HỌC VIỆN QUÂN Y ---PHAN VĂN BÁU NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ Chuyên ngành : V
Trang 1HỌC VIỆN QUÂN Y -
PHAN VĂN BÁU
NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG
BỤNG NGOẠI TRÚ Chuyên ngành : Vệ sinh Xã hội học và Tổ chức y tế
Mã số : 62 72 01 64
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Trang 2CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Phản biện 1: GS.TS Lê Hoàng Ninh
Phản biện 2: PGS.TS Hoàng Trung Vinh
Phản biện 3: PGS.TS Phạm Lê Tuấn
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấpTrường Họp tại Học viện Quân y vào hồi: giờ ngàytháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện:
1 Thư viện quốc gia
2 Thư viện Học viện Quân y
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam ước có khoảng gần 6 triệu người bị suy thậnmạn (chiếm 6,72% dân số), trong đó 80.000 người đã chuyểnsang giai đoạn cuối Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuốiphải điều trị thay thế thận bằng lọc máu ngoài thận hoặc ghépthận để duy trì sự sống Có hai phương pháp lọc máu ngoàithận phổ biến là điều trị thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụngliên tục ngoại trú Bệnh nhân điều trị phải đến cơ sở y tế từ 1đến 3 lần mỗi tuần, mỗi lần kéo dài khoảng 4 giờ và suốt đời đểlọc máu Việc tuân thủ điều trị có nhiều khó khăn và khi khôngthể là đồng nghĩa với tử vong sớm, nhất là đối với những bệnhnhân sống ở vùng xa Lọc màng bụng là phương pháp điều trị
có thể thực hiện tại nhà và trở thành cơ hội sống cho nhữngbệnh nhân không thể đến các trung tâm chạy thận thườngxuyên Mặc dù vậy, phương pháp điều trị này vẫn chỉ là mộtlựa chọn bên cạnh thận nhân tạo chu kỳ có chi phí cao do phảithực hiện tại cơ sở y tế chuyên sâu Việc đánh giá kinh tế củalọc màng bụng ngoại trú tại nhà là cần thiết, giúp cung cấpbằng chứng ưu tiên phương pháp này trong điều trị bệnh nhânsuy thận mạn giai đoạn cuối ở Việt Nam, khi nguồn lực quốcgia cho y tế còn hạn hẹp Xuất phát từ những lý do trên, chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú” với mục tiêu:
1. Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115, TP Hồ Chí Minh (2011- 2012).
2 Phân tích chi phí - hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115.
Trang 5NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Ý nghĩa khoa học của đề tài: Đề tài phân tích chi phí và
đánh giá kinh tế của điều trị lọc màng bụng (LMB) liên tụcngoại trú so với điều trị thận nhân tạo (TNT) chu kỳ của bệnhnhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Nhân dân 115.Kết quả nghiên cứu bổ sung thêm dữ liệu khoa học kinh tế y tếcủa các phương pháp điều trị lọc máu ngoài thận trong cộngđồng bệnh nhân châu Á và các quốc gia đang phát triển vào yvăn thế giới
Ý nghĩa thực tiển của đề tài: Nghiên cứu chỉ rõ chi phí
thấp hơn cũng như chi phí hiệu quả hơn của LMB liên tụcngoại trú tại nhà so với TNT chu kỳ tại bệnh viện Kết quả có
độ tin cậy cao và có ý nghĩa thực tiễn, có giá trị tham khảo và
có tính ứng dụng cao Kết quả là cơ sở cho việc ưu tiên phươngpháp điều trị LMB có chi phí thấp vì thực hiện được tại nhà sovới TNT có chi phí cao vì phải thực hiện tại cơ sở y tế chuyênsâu, đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở Việt Namkhi nguồn lực quốc gia cho y tế còn hạn hẹp
Điểm mới của đề tài: Nghiên cứu xác định được thực trạng
chi phí và chất lượng cuộc sống của điều trị LMB và TNT vàkhẳng định chi phí hiệu quả hơn của LMB so với TNT Đây làmột nghiên cứu kinh tế y tế tiên phong so sánh giữa các canthiệp lâm sàng ở Việt Nam, giúp cung cấp cơ sở cho việc raquyết định dựa vào bằng chứng
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 115 trang không kể tài liệu tham khảo và phụlục, có 17 bảng, 9 sơ đồ và 12 biểu đồ Đặt vấn đề 2 trang.Tổng quan: 35 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20trang; kết quả nghiên cứu: 29 trang; bàn luận: 24 trang; kếtluận: 2 trang và kiến nghị 1 trang
Trang 6CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Khái quát về suy thận mạn
1.1.1.Định nghĩa suy thận mạn
Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận(MLCT) giảm thường xuyên và cố định dưới mức bình thường.Đây là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tínhlâu dài, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảmsút từ từ mức lọc cầu thận
1.1.2.Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam
Hiện nay có trên 500 triệu người (chiếm 10%) ngườitrưởng thành trên thế giới bị bệnh thận mạn tính ở các mức độkhác nhau Ở Việt Nam, theo điều tra năm 1990, tỷ lệ STM daođộng khoảng từ 0,60% đến 0,81% tùy từng vùng
1.1.3.Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn
Hội chứng U rê máu cao làm giảm khả năng lọc thận, dẫnđến rối loạn cân bằng sinh hóa, tăng đường máu, tăng proteinniệu, tăng trụ niệu; tác động đến các hệ cơ quan
1.1.4.Các biến chứng thường gặp trong suy thận mạn
Bệnh nhân suy thận mạn có thể có nhiều biến chứng khácnhau và càng nhiều khi suy thận càng nặng Biến chứng liênquan trực tiếp đến sự giảm sút chức năng thận, nhưng cũng docác phương pháp điều trị thay thế gây ra
1.1.5.Chẩn đoán suy thận mạn
Suy thận mạn được phát hiện qua khám định kỳ để theo dõibệnh lý thận tiết niệu mạn tính của suy thận, hay khi tìm kiếmnguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp, tai biến mạch não xảyra
Trang 71.1.6.Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối
Nếu bệnh nhân không được ghép thận, bên cạnh điều trịnguyên nhân nếu được xác định, thì lọc máu ngoài thận là biệnpháp duy trì sự sống của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạncuối Có hai phương pháp lọc máu ngoài thận là điều trị thậnnhân tạo và lọc màng bụng
1.2 Phương pháp phân tích chi phí
1.2.1.Phân loại chi phí
Trong phân tích chi phí cho các chương trình/ hoạt độngchăm sóc sức khỏe, các chi phí có thể được nhóm theo cácnhóm như sau: 1) chi phí trực tiếp cho y tế; 2) chi phí trực tiếpkhông cho y tế và 3) chi phí gián tiếp
1.2.2.Quan điểm chi phí
Có 3 quan điểm trong phân tích chi phí Quan điểm củangười bệnh còn gọi là người sử dụng dịch vụ Quan điểm củangười cung cấp dịch vụ, bệnh viện/chương trình y tế và khi cơ
sở cung cấp dịch vụ thuộc hệ thống y tế công thì gọi là quanđiểm của hệ thống y tế Quan điểm xã hội sẽ xem xét đến chiphí nảy sinh cho cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ và bệnh nhân,người sử dụng dịch vụ y tế
1.2.3.Các bước phân tích chi phí bệnh viện
Phân tích chi phí bệnh viện gồm 6 bước là: Xác địnhnhững lĩnh vực hoạt động bệnh viện, thu thập thông tin về dịch
vụ hoặc đầu ra của bệnh viện, xác định chi phí nhân công vàcác chi phí thường xuyên khác, xác định chi phí đầu tư, phân
bổ chi phí gián tiếp, tập hợp và sử dụng kết quả phân tích chiphí bệnh viện
1.2.4.So sánh chi phí ở những thời điểm khác nhau
Chi phí và lợi ích trong quá khứ hoặc tương lai thườngđược chiết khấu về cùng một thời điểm
Trang 81.3 Đánh giá kinh tế Y tế
Đánh giá kinh tế là phương pháp phân tích so sánh cácphương án tương đương cho các hoạt động, xem xét đến cả kếtquả (những ảnh hưởng) và cả chi phí cho các hoạt động đó Có
4 phương pháp đánh giá kinh tế Y tế là: Phân tích chi phí tốithiểu (CMA), phân tích chi phí - hiệu quả (CEA), phân tích chiphí - thỏa dụng (CUA) và phân tích chi phí - lợi ích (CBU).Phân tích ra quyết định là một bộ công cụ khác với đánh giákinh tế nhưng lại bổ sung cho đánh giá kinh tế Một mô hình raquyết định sử dụng các công thức toán học để đưa ra được cáckết quả có thể từ những phương án lựa chọn khác nhau, giúpcho các nhà hoạch định chính sách ra quyết định
1.4. Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế lọc máu ngoài thận trên thế giới
Nghiên cứu chi phí và chi phí hiệu quả của LMB phongphú trong y văn quốc tế Đến thời điểm 2013, tổng cộng có 78bài báo so sánh chi phí trung bình điều trị hàng năm của LMB
so với TNT, đến từ 46 quốc gia, trong đó 20 quốc gia phát triển
và 26 đang phát triển Chi phí TNT cao hơn từ 1,25 đến 2,35lần so với LMB ở 22 quốc gia (17 phát triển và 5 đang pháttriển) và từ 0,90 đến 1,25 lần ở 15 quốc gia (2 phát triển và 13đang phát triển) và từ 0,22 đến 0,90 lần ở 9 quốc gia (1 pháttriển và 8 đang phát triển)
1.5 Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế lọc máu ngoài thận tại Việt Nam
Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu phân tích chi phí vàđánh giá kinh tế y tế các can thiệp y tế Đây là nghiên cứu tiênphong về phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế của lọc máungoài thận
Trang 9CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân STM giai đoạn cuối,
có chỉ định lọc máu ngoài thận, được điều trị LMB liên tụcngoại trú tại nhà và TNT chu kỳ tại bệnh viện, Khoa Nội Thận– Miễn dịch ghép - Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minhtrong năm 2011-2013
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại
Bệnh viện Nhân dân 115, TP Hồ Chí Minh
2.1.3.Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2011 đến 6/2013
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt
ngang giai đoạn, mô tả phân tích trên mô hình máy tính.Nghiên cứu gồm 3 nghiên cứu phụ với những thiết kế sau:
- Nghiên cứu phụ 1: Phân tích chi phí từ phía người bệnhsuy thận mạn giai đoạn cuối
- Nghiên cứu phụ 2: Nghiên cứu chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
- Nghiên cứu phụ 3: Phân tích chi phí Bệnh viện phân bổcho điều trị LMB liên tục ngoại trú tại nhà và TNT chu kỳ tạibệnh viện Bệnh viện xây dựng hệ thống quản lý chi phí chođiều trị STM là một can thiệp của nghiên cứu vào Hệ thốngQuản lý thông tin tài chính Bệnh viện Trung tâm Đánh giákinh tế - Đại học Y Hà Nội đã hỗ trợ Bệnh viện đào tạo về phântích chi phí từ phía người cung cấp dịch vụ và thiết lập hệ thốnghạch toán chi phí đơn vị điều trị STM giai đoạn cuối tại Bệnhviện
Trang 102.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
- Nghiên cứu phụ 1 và 2: Tất cả các bệnh nhân điều trịLMB liên tục ngoại trú tại nhà và TNT chu kỳ tại bệnh việnđược Bệnh viện quản lý vào thời điểm tháng 1-2011
- Nghiên cứu phụ 3: toàn bộ sổ sách kế hoạch, thực hiệndịch vụ và tài chính của Bệnh viện được thu thập cho phân tích
2.2.3 Nội dung và các chỉ số nghiên cứu
- Nghiên cứu phụ 1: Tiền phải trả cho điều trị bệnh, cho đilại, cho ăn uống và cho thu nhập mất đi do phải nằm viện và chiphí cho những người đi cùng chăm sóc người bệnh và nhữngngười làm thay công việc của người bệnh, chi phí do đau đớn,phiền muộn
Nghiên cứu phụ 2: Các khia cạnh sau đây của chất lượngcuộc sống: Sức khỏe tổng quát, triệu chứng/ vấn đề sức khỏe,ngủ, đau, sức lực/ mệt mỏi, hoạt động thể chất, chức năng nhậnthức, chức năng cảm xúc, chức năng tình dục, chức năng xãhội, chất lượng các mối quan hệ xã hội, hỗ trợ xã hội, động viêncủa nhân viên y tế, mức độ hài lòng của người bệnh, tình trạnglao động, tác động của bệnh thận, gánh nặng của bệnh thận,điểm tổng hợp sức khỏe thể chất (SF12-Physical Composite) ,điểm tổng hợp sức khỏe tinh thần chất (SF12-MentalComposite), Chất lượng cuộc sống = (SF12-Physical Comp +SF12-Mental Comp.)/2, QALYs = Chất lượng cuộc sống x(Tuổi kỳ vọng – Tuổi bệnh nhân)
- Nghiên cứu phụ 3: Chi thường xuyên (chi phí lương,phụ cấp, chi phí thuốc, chi phí vật tư tiêu hao, chi phí điện vànước), chi phí đầu tư (chi phí đất đai, chi phí xây dựng nhà cửa
và cơ sở hạ tầng, chi phí trang thiết bị y tế, chi phí trang thiết bịngoài y tế)
Các chỉ số đánh giá kinh tế y tế:
Trang 11- Chi phí từ quan điểm xã hội (người bệnh, bệnh viện)
- Hiệu quả đo lường bằng QALY
- Chi phí tăng thêm = Chí phíLMB - Chí phíTNT
- Hiệu quả tăng thêm = Hiệu quảLMB - Hiệu quảTNT
Hiệu quảLMB - Hiệu quảTNT
2.2.4 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin: Phỏng vấn
đối tượng với bộ câu hỏi soạn sẵn Nghiên cứu tiếp cận hệthống ngân hàng dữ liệu của Bệnh viện chiết suất thông tin cầnthiết, được thu thập tự động mà không có trên sổ sách giấy tờ
2.5 Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu định lượng được nhập bằng phần mềm Epi Data 6 và
xử lý bằng phần mềm SPSS 21 Thống kê mô tả tính giá trịtrung bình các loại chi phí ± khoảng tin cậy 95% Kiểm định t-Student và Chi2 được sử dụng trong thống kê phân tích biến sốliên tục và biến số tỷ lệ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khigiá trị p < 0,05 Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê khi p <0,001 Chương trình KDQOL-SF™ Version 1.3 ScoringProgram (v 2.0) sẽ chuyển đổi kết quả trả lời của người bệnhsang điểm số và mức độ tỷ lệ % trong thang điểm 100 về cáckhía cạnh của chất lượng cuộc sống Chương trình cũng tínhtoán giá trị trung bình và khoảng tin cậy 95% của tất cả nhữngkhía cạnh chất lượng cuộc sống liệt kê trên theo nhóm bệnhnhân Giá trị trung bình của điểm tổng hợp sức khỏe thể chất vàđiểm tổng hợp sức khỏe tinh thần được sử dung là mức độ chất
Trang 12lượng cuộc sống Giá trị QALYs được tính bằng số năm sốngcòn lại của bệnh nhân tới tuổi kỳ vọng nhân với chất lượngcuộc sống Các chỉ số đánh giá kinh tế y tế được tính trong môhình cây quyết định, được xây dựng trên phần mềm TreeAge.
2.6 Đạo đức nghiên cứu: Bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, y
bác sĩ và các cán bộ của Bệnh viện được giải thích rõ ràng vềmục đích và nội dung của nghiên cứu Nghiên cứu chỉ lấy vàodanh sách những đối tượng tự nguyện tham gia Nếu bệnhnhân/ người nhà bệnh nhân từ chối hoặc bỏ cuộc thì loại trừ rakhỏi nghiên cứu Các thông tin nghiên cứu, đặc biệt thông tin
cá nhân hoặc thông tin xác định danh tính bệnh nhân được bảomật
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí Minh (2011-2012).
3.1.1 Thông tin chung về đối tượng bệnh nhân
Bảng 3.1 Giới tính bệnh nhân nghiên cứu theo điều trị
Trang 13Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 595, trong đó,
235 được điều trị bằng LMB và 360 được điều trị bằng TNT,
318 là nam giới và 277 là nữ giới Tỷ suất nam/ nữ của nhómbệnh nhân LMB là 1,024 Sự khác biệt về tỷ suất giới tính giữahai nhóm bệnh nhân với p=0,267 là không có ý nghĩa thống kê Tuổi trung bình với 49,18 (± 2,05) ở nhóm bệnh nhânLMB liên tục ngoại trú tại nhà thấp hơn có ý nghĩa thống kê sovới tuổi trung bình là 51,76 (± 1,62) ở nhóm bệnh nhân TNTchu kỳ tại bệnh viện (p=0,052)
Số lần đến Bệnh viện trung bình trong tháng của nhómbệnh nhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà là 2,65 ± 0,36 và củanhóm bệnh nhân TNT chu kỳ tại bệnh viện là 11,77 ± 0,13 (p <0,001)
Thời gian trung bình từ nhà đến bệnh viện của nhóm bệnhnhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà lâu hơn 2,5 lần so vớinhóm bệnh nhân điều trị TNT chu kỳ tại bệnh viện Sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Điều đó cho thấy bệnhnhân LMB sống ở xa hơn bệnh nhân TNT Họ cần nhiều thờigian hơn để tới bệnh viện so với bệnh nhân TNT chu kỳ Nhóm bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà có tỷ lệlàm việc tại nhà với 40,4%, cao gần gấp đôi tỷ lệ này với23,9% ở nhóm bệnh nhân TNT chu kỳ tại bệnh viện Ngược lại,
tỷ lệ không có việc làm của nhóm bệnh nhân LMB với 39,1%thấp hơn 61,1% bệnh nhân không có việc ở nhóm bệnh nhânTNT Tỷ lệ làm việc ở cơ quan của nhóm bệnh nhân LMB vàTNT lần lượt là 9,8% và 8,3% Tỷ lệ làm nghề buôn bán, kinhdoanh của nhóm bệnh nhân LMB với 6,4% cũng cao hơn 3,6%
ở nhóm bệnh nhân TNT Sự khác biệt về nghề nghiệp giữa hainhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê với p<0,001
Trang 143.1.2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế từ phía người bệnh
Bảng 3.2 Chi trực tiếp ngoài y tế của hai nhóm bệnh nhân
lọc màng bụng và thận nhân tạo chu kỳ
(Đơn vị: nghìn Việt Nam đồng)
bụng
Thận nhân tạo
p
1 Chi phí trung bình mỗi lần đi lạicủa bệnh nhân 341,31 ±109,31 74,67 ±10,63 0,001<
2 Chi phí trung bình cho ăn uống mỗi lần của bệnh nhân 34,23 ±6,80 39,33 ±2,29 0,107
3 Tỷ lệ % bệnh nhân có người
4 Chi phí trung bình mỗi lần đi lại
của người đi cùng
187,89 ± 140,23
25,20 ±
5 Chi phí trung bình cho ăn uống
mỗi lần của người đi cùng
31,07 ± 7,96
76,00 ± 48,65
< 0,001
4 Tổng chi phí trực tiếp ngoài y tế hàng tháng 1.402,36 ± 76,63 1.733,47 ± 2,32 0,001 <
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ở chi phítrung bình mỗi lần đi lại của bệnh nhân và của người đi cùng,
tỷ lệ % bệnh nhân phải ngủ nghỉ lại ở thành phố và chi phítrung bình cho ngủ nghỉ Tổng chi phí trực tiếp ngoài y tế củanhóm bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà là 1,402 triệuđồng, thấp hơn mức của nhóm bệnh nhân TNT chu kỳ tại bệnhviện là 1,733 triệu đồng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kêvới p<0,001
