Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, tiến triển qua nhiều năm tháng, hậu quả của các bệnh thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng dẫn đến giảm dần mức lọc cầu thận [6], [21], [31]. Theo Hội thận học Thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người suy thận mạn trên thế giới, cho thấy bệnh lý đang ngày càng phổ biến và có tính chất toàn cầu. Ở Việt Nam ước có khoảng gần 6 triệu người bị suy thận mạn (chiếm 6,72% dân số), trong đó 80.000 người đã chuyển sang giai đoạn cuối - thông tin đáng báo động này được đưa ra trong Hội nghị “Thận nhân tạo và chất lượng trong lọc máu” vào năm 2009 [7], [16]. Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối phải điều trị thay thế thận bằng lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận để duy trì sự sống. Ghép thận không phổ biến vì phải có người hiến thận nên lọc máu ngoài thận là phương pháp điều trị chủ yếu. Có hai phương pháp lọc máu ngoài thận phổ biến là điều trị thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng/ thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú [6], [21], [31]. Điều trị thận nhân tạo chu kỳ là việc sử dụng máy có chức năng như một quả thận để thực hiện việc lọc máu cơ thể qua một màng lọc nhân tạo. Bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ sẽ phải đến cơ sở y tế từ 1 đến 3 lần mỗi tuần để lọc máu, mỗi lần kéo dài khoảng 4 giờ và gắn liền với việc điều trị này suốt đời. Tuân thủ điều trị thận nhân tao có nhiều khó khăn và khi không thể là đồng nghĩa với tử vong sớm, nhất là đối với những bệnh nhân sống ở vùng xa nên khó tiếp cận các trung tâm điều trị thận nhân tạo. Lọc màng bụng là phương pháp điều trị thay thế thận thông qua chức năng lọc của màng bụng. Phương pháp có thể thực hiện tại nhà và trở thành cơ hội sống cho những bệnh nhân không thể đến các trung tâm chạy thận thường xuyên [6], [21], [53]. Ở Việt Nam, ngay từ những năm 70, Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành kỹ thuật lọc màng bụng cho bệnh nhân cấp cứu suy thận cấp. Tuy nhiên, lọc màng bụng liên tục ngoại trú được quản lý thì mới chỉ phổ biến gần đây. Khoa Nội Thận - Miễn dịch ghép - Bệnh viện Nhân dân 115 – Thành phố Hồ Chí Minh tiến hành thực hiện và quản lý lọc màng bụng liên tục ngoại trú cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ 2005 và là một trong những cơ sở y tế đầu tiên trong cả nước áp dụng phương pháp điều trị này. Đến nay, lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà ngày càng phổ biến ở Việt Nam với gần 30 trung tâm thực hiện phương pháp điều trị này do tính đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp nhưng vẫn chỉ là một lựa chọn bên cạnh điều trị thận nhân tạo chu kỳ có chi phí cao do thực hiện tại cơ sở y tế chuyên sâu [91], [92]. Việc đánh giá kinh tế của lọc màng bụng ngoại trú tại nhà là cần thiết, giúp cung cấp bằng chứng ưu tiên phương pháp này trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối không có chống chỉ định tương đối với lọc màng bụng, khi nguồn lực quốc gia cho y tế còn hạn hẹp. Đề tài “Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú” được triển khai với các mục tiêu sau: 1.Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí Minh (2011-2012).

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

-

PHAN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

-

PHAN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ

Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả luận án

Phan Văn Báu

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn

Tổ chức Chỉ huy Quân y - Học viện Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Nguyễn Tùng Linh, PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt, PGS.TS Lê Văn Bào là những người Thầy đã dành nhiều thời gian trực tiếp hướng dẫn và quan tâm, giúp đỡ tôi suốt quá trình hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Khoa Thận nội - lọc máu & miễn dịch ghép Bệnh viện Nhân dân 115 đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ và các cán bộ viên chức của các khoa phòng trong Bệnh viện Nhân dân 115 đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin cảm ơn vợ, các con tôi, anh,chị, em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi về vật chất, tinh thần để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Một lần nữa tôi xin được trân trọng cám ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2016

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Khái quát về suy thận mạn

1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn

1.1.2 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn

1.1.4 Các biến chứng thường gặp trong suy thận mạn

1.1.5 Chẩn đoán suy thận mạn

1.1.6 Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối

1.2 Phương pháp phân tích chi phí

1.2.1 Phân loại chi phí

1.2.2 Quan điểm chi phí

1.2.3 Các bước phân tích chi phí bệnh viện

1.2.4 So sánh chi phí ở những thời điểm khác nhau

1.3 Đánh giá kinh tế Y tế

1.3.1 Thế nào là đánh giá kinh tế y tế?

1.3.2 Các phương pháp đánh giá kinh tế Y tế

1.3.3 Sử dụng mô hình trong đánh giá kinh tế y tế

1.4 Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế trong

điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng trên thế giới

1.5 Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế trong

điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng

tại Việt Nam

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, chất liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng và chất liệu nghiên cứu

3

3

3

3

4

5

7

7

9

10

13

13

17

17

17

20

22

26

34

38

38

38

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

2.2.3 Mô hình lọc màng bụng tại nhà thực hiện tại Bệnh viện Nhân dân 115

2.2.4 Nội dung và các chỉ số nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin

2.3 Khống chế sai số

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

2.5 Tổ chức nghiên cứu

2.6 Đạo đức nghiên cứu

2.7 Một số hạn chế của kết quả nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại nhà

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng bệnh nhân

3.1.2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế từ phía người bệnh

3.1.3 Chi phí gián tiếp từ phía người bệnh

3.1.4 Chi trả trực tiếp cho y tế và cân đối thu chi hộ gia đình

3.1.5 Chi phí từ phía bệnh viện

3.2 Phân tích chi phí - hiệu quả của trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bùng ngoại trú tại nhà

3.2.1 Hiệu quả của lọc màng bụng trong điều trị suy thận mạn giai

38

39

39

39

40

42

44

54

55

56

57

57

58

59

59

59

63

65

69

71

78

78

đoạn cuối

3.2.2 Phân tích chi phí – hiệu quả của lọc màng bụng

3.2.3 Vị trí điều trị lọc màng bụng so với thận nhân tạo trong cung

phần tư chi phí hiệu quả

3.2.4 Phân tích độ nhậy của mô hình

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận

nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại nhà

4.1.1 Sự phát triển của lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà

4.1.2 Chi phí từ phía người bệnh

4.1.3 Chi phí từ phía bệnh viện

4.1.4 Chi phí từ quan điểm xã hội

4.1.5 Chi trả trực tiếp cho y tế và cân đối thu chi hộ gia đình

4.1.6 Chi phí từ phía bệnh viện

4.1.7 Chi phí từ quan điểm xã hội

4.2 Phân tích chi phí - hiệu quả của trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bùng ngoại trú tại nhà

4.2.1 Hiệu quả của lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà

4.2.2 Xu hướng đánh giá kinh tế cứu cho ra ra quyết định lượt chọn điều trị lọc màng bụng

4.2.3 Phân tích chí phí – hiệu quả của lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

82

84

84

85

89

89

89

92

93

94

96

98

104

105

105

107

110

113

115

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ACER Average Cost Effectiveness Rate (Chi phí trên

một đơn vị hiệu quả)

APD Automated Peritoneal Dialysis (Lọc màng bụng

tự động)

CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

(Lọc màng bụng liên tục ngoại trú) CBA Cost Benefit Analysis (Phân tích chi phí lợi ích)

CDC Center for Disease Control (Trung tâm kiểm

DALY Disability Adjusted Life Year (Số năm sống

được điều chỉnh bởi mức độ tàn tật)

EuroQol European Quality of Life (Bộ câu hỏi đo lường

chất lượng cuộc sống châu Âu) FAV La fistule artério veineuse (Kim cầu tay)

ICER Incremental Cost Effectiveness Ration

(Tỷ suất chi phí hiệu quả tăng thêm)

KDQOL Kidney Disease Quality of Life (Chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận)

QALY Quality Adjusted Life Years (Số năm sống được

điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống)

SF12-Physical Composite Điểm tổng hợp sức khỏe thể chất

SF12-Mental Composite Điểm tổng hợp sức khỏe tinh thần

giới) WHO-QoL WHO – Quality of Life (Bộ câu hỏi đo lường

chất lượng cuộc sống của WHO)

DANH MỤC BẢNG

1.1 Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới 4

3.1 Giới tính bệnh nhân nghiên cứu theo điều trị 59 3.2 Chi trực tiếp ngoài y tế của hai nhóm bệnh nhân lọc màng bụng

3.3 Các loại chi phí gián tiếp của hai nhóm bệnh nhân 65 3.4 Cân đối thu nhập và chi phí giữa hai nhóm bệnh nhân 69 3.5 Công suất Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2011 và 2012 71 3.6 Chi tiêu cho hoạt động của Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2011

3.7 Chi tiêu cho hoạt động của Khoa Nội thận – Miễn dịch ghép

3.8 Chi phí đơn vị một bệnh nhân điều trị lọc màng bụng và thận

nhân tạo được hoàn chi trong năm 2011 và 2012 75 3.9 Chi phí năm cho một bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

điều trị lọc màng bụng và thận nhân tạo từ các quan điểm chi

phí khác nhau

77

3.10 Điểm chất lượng cuộc sống của hai nhóm bệnh nhân lọc màng

Bảng Tên bảng Trang 3.11 Số năm sống còn lại không và có điều chỉnh bởi chất lượng

4.2 Một số nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả lọc màng bụng

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

1.1 Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Urê máu cao 5

2.4 Nội dung và chỉ số chi phí từ phí người bệnh 44 2.5 Nội dung và chỉ số chi phí trực tiếp từ phí bệnh viện 47

2.6 Mô hình đánh giá hiệu quả kinh tế lọc màng bụng trong điều trị

2.7 Cung phần tư trong mặt phẳng chi phí – hiệu quả 53 2.8 Mong muốn chi trả trong mặt phẳng chi phí – hiệu quả 53 4.1 Mô hình Markov trong đánh giá kinh tế lọc máu ngoài thận 109

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.2 Số lần đến viện trong tháng của hai nhóm bệnh nhân 61 3.3 Thời gian trung bình (phút) từ nhà tới bệnh viện của hai nhóm

3.5 Chi phí – hiệu quả của lọc màng bụng so với thận nhân tạo 84 3.6 Can thiệp lọc màng bụng so với thận nhân tạo trong mặt phẳng

3.7 Chi phí trên một đơn vị hiệu quả theo tỷ lệ chuyển điều trị từ

3.8 Chi phí trên một đơn vị hiệu quả theo chi phí hàng năm điều trị

3.9 Tỷ lệ chấp nhận là chi phí – hiệu quả theo mong muốn chi trả 88 4.1 Phát triển về số trung tâm và số bệnh nhân lọc màng bụng ở

4.2 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị lọc màng bụng so với các phương pháp

lọc máu ngoài thận khác ở các nước châu Á trong năm 2008 90 4.3 So sánh chất lượng cuộc sống bệnh nhân suy thận mạn của

nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 với nghiên cứu tại

Nepal, 2008

105

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, tiến triển qua nhiều năm tháng, hậu quả của các bệnh thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng dẫn đến giảm dần mức lọc cầu thận [6], [21], [31] Theo Hội thận học Thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người suy thận mạn trên thế giới, cho thấy bệnh lý đang ngày càng phổ biến và có tính chất toàn cầu Ở Việt Nam ước có khoảng gần 6 triệu người bị suy thận mạn (chiếm 6,72% dân số), trong đó 80.000 người đã chuyển sang giai đoạn cuối - thông tin

đáng báo động này được đưa ra trong Hội nghị “Thận nhân tạo và chất lượng trong lọc máu” vào năm 2009 [7], [16]

Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối phải điều trị thay thế thận bằng lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận để duy trì sự sống Ghép thận không phổ biến vì phải có người hiến thận nên lọc máu ngoài thận là phương pháp điều trị chủ yếu Có hai phương pháp lọc máu ngoài thận phổ biến là điều trị thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng/ thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú [6], [21], [31] Điều trị thận nhân tạo chu kỳ là việc sử dụng máy có chức năng như một quả thận để thực hiện việc lọc máu cơ thể qua một màng lọc nhân tạo Bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ sẽ phải đến cơ sở y tế từ 1 đến 3 lần mỗi tuần để lọc máu, mỗi lần kéo dài khoảng 4 giờ và gắn liền với việc điều trị này suốt đời Tuân thủ điều trị thận nhân tao có nhiều khó khăn

và khi không thể là đồng nghĩa với tử vong sớm, nhất là đối với những bệnh nhân sống ở vùng xa nên khó tiếp cận các trung tâm điều trị thận nhân tạo Lọc màng bụng là phương pháp điều trị thay thế thận thông qua chức năng

lọc của màng bụng Phương pháp có thể thực hiện tại nhà và trở thành cơ hội sống cho những bệnh nhân không thể đến các trung tâm chạy thận thường xuyên [6], [21], [53]

Ở Việt Nam, ngay từ những năm 70, Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành kỹ thuật lọc màng bụng cho bệnh nhân cấp cứu suy thận cấp Tuy nhiên, lọc màng bụng liên tục ngoại trú được quản lý thì mới chỉ phổ biến gần đây Khoa Nội Thận - Miễn dịch ghép - Bệnh viện Nhân dân

115 – Thành phố Hồ Chí Minh tiến hành thực hiện và quản lý lọc màng bụng liên tục ngoại trú cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ 2005 và là một trong những cơ sở y tế đầu tiên trong cả nước áp dụng phương pháp điều trị này Đến nay, lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà ngày càng phổ biến

ở Việt Nam với gần 30 trung tâm thực hiện phương pháp điều trị này do tính đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp nhưng vẫn chỉ là một lựa chọn bên cạnh điều trị thận nhân tạo chu kỳ có chi phí cao do thực hiện tại cơ sở y

tế chuyên sâu [91], [92] Việc đánh giá kinh tế của lọc màng bụng ngoại trú tại nhà là cần thiết, giúp cung cấp bằng chứng ưu tiên phương pháp này trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối không có chống chỉ định tương đối với lọc màng bụng, khi nguồn lực quốc gia cho y tế còn hạn hẹp

Đề tài “Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú” được triển khai với các mục tiêu sau:

1 Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng

thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí Minh (2011-2012)

2 Phân tích chi phí - hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai

đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái quát về suy thận mạn

Suy thận mạn (STM) là một bệnh lý mạn tính ngày càng phổ biến và có tính chất toàn cầu Bên cạnh cơ hội ghép thận hiếm hoi, cơ hội sống sót duy nhất của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là điều trị lọc máu ngoài thận qua máy với màng lọc nhân tạo (điều trị thận nhân tạo – TNT) hoặc qua phúc mạc của bản thân người bệnh (lọc màng bụng – thẩm phân phúc mạc – LMB) Người bệnh phải gắn liền với can thiệp nhiều lần trong tuần tới hàng ngày, đến cuối đời với điều trị, tạo gánh nặng bệnh tật đáng kể của STM đối với cộng động, đặc biệt ở Việt Nam khi tỷ lệ STM chiếm tới 6,72% [7], [15], [92]

1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn

Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm thường xuyên và cố định dưới mức bình thường Đây là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính lâu dài, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến tình trạng tăng Nitơ phi protein máu như urê, creatinin máu, acid uric [6], [21], [31]

1.1.2 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam

Theo Hội thận học Thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người (chiếm 10%) người trưởng thành trên thế giới bị bệnh thận mạn tính ở các mức độ khác nhau Trong đó, trên 4,5 triệu người được điều trị thay thế bằng TNT chu kỳ, LMB liên tục ngoại trú hoặc ghép thận Số bệnh nhân lọc máu tăng

trung bình 8% hàng năm, không đồng đều giữa các quốc gia: Hoa Kỳ chiếm 25% bệnh nhân, tăng 5% hàng năm; Châu Âu 24% bệnh nhân, tăng 4% hàng năm; Nhật Bản 20% bệnh nhân, tăng 5% hàng năm Ở Việt Nam, theo điều tra năm 1990, tỷ lệ STM dao động khoảng từ 0,60% đến 0,81% tùy từng vùng Trong các năm từ 2002 - 2005, Aileen Grassmann, Stephen Moeller, Simona Gioberge cùng cộng sự sau phân tích số liệu ở 122 quốc gia đã đưa ra một bức tranh toàn cầu về thực trạng STM giai đoạn cuối như sau:

Bảng 1.1 Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới

(Đơn vị: Số bệnh nhân/1 triệu dân)

Theo thống kê của Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh, từ 1990 -1995 tại Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai, không có sự khác biệt tỷ lệ STM giữa nam và nữ Tuy nhiên, riêng độ tuổi 16 – 24, thấy nam STM nhiều hơn

nữ Một số nghiên cứu lại chỉ ra rằng, suy thận có liên quan tới giới tính và nam mắc bệnh cao hơn nữ hai lần Theo một thống kê của Pháp, STM giai đoạn cuối chủ yếu là ở người lớn, có độ tuổi trung bình là 55 tuổi (thống kê 1987) và 61 tuổi (thống kê năm 1998) Ở Châu Á và Việt Nam, tuổi trung bình mắc bệnh STM thấp hơn nhiều với 43 - 45 tuổi, chủ yếu trong độ tuổi lao động Điều đó ảnh hưởng hết sức nặng nề không chỉ tới cuộc sống bản thân người bệnh mà còn đến phát triển kinh tế xã hội [6], [7]

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn do hội chứng urê máu cao được trình bày trong hình sau:

Sơ đồ 1.1 Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Urê máu cao

Hội chứng U rê máu cao làm giảm khả năng lọc thận, dẫn đến rối loạn cân bằng sinh hóa, tăng đường máu, tăng protein niệu, tăng trụ niệu; tác động đến hệ tiêu hóa gây chán ăn, xuất huyết tiêu hóa, táo bón; giảm sức đề kháng gây nhiễm khuẩn; tác động đến hệ hô hấp làm thở mùi khai, viêm phổi; tác động đến hệ tuần hoàn gây thiếu máu, suy tim và viêm màng tim và tác động đến niêm mạc gây phù nề và xuất huyết niêm mạc cục bộ [1], [12], [13], [21], [26], [32], [45], [50]

1.1.4 Các biến chứng thường gặp trong suy thận mạn

Hội chứng urê máu cao

Chán ăn

Buồn nôn, nôn, nấc

Xuất huyết tiêu hóa

Táo bón hoặc đi lỏng

Urê, creatinin máu tăng

Cô đặc nước tiểu giảm Rối loạn cân bằng Na+,K+, Ca++, PO4 -

Tăng đường máu

Thiếu máu, xanh bủng Tăng huyết áp

Suy tim Viêm màng ngoài tim Tổn thương đáy mắt

Protein niệu + Trụ niệu +

Nhiễm khuẩn

Thận mủ

Thận teo đều 2 bên

Hoặc không teo

Bệnh nhân suy thận mạn có thể có nhiều biến chứng khác nhau cùng xuất hiện Suy thận càng nặng, biến chứng càng nhiều Có những biến chứng liên quan trực tiếp đến sự giảm sút chức năng thận, nhưng cũng có những biến chứng lại do các phương pháp điều trị thay thế gây ra [6], [45], [50]:

- Biến chứng tim mạch: Những biến chứng tim mạch bao gồm các bệnh

lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim do urê máu cao (myocardiopathie uremica), tăng huyết áp, phì đại thất trái trong suy thận mạn, bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân suy thận, bệnh lý van tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và rối loạn nhịp tim

- Rối loạn cân bằng nước, điện giải (Natri, Kali) và kiềm toan: Tiểu

nhiều và tiểu đêm, cơ thể giữ muối, tăng kali máu và toan máu

- Thay đổi về huyết học trong suy thận mạn: Thiếu máu, rối loạn đông

máu và xuất huyết tiêu hóa

- Biến chứng tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa,

viêm loét dạ dày và tăng tiết gastrin

- Biến chứng ở phổi: Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi và tràn dịch

màng phổi

- Loạn dưỡng xương ở bệnh nhân suy thận mạn: Loạn dưỡng xương có

nguồn gốc chuyển hóa, hậu quả của sự phá hủy nhu mô thận và thay đổi cân bằng về calci-phospho và xuất hiện ở giai đoạn sớm của suy thận mạn

- Biến chứng thần kinh: Tổn thương thần kinh trung ương như phù não,

tai biến mạch não do tăng huyết áp; rối loạn ý thức, lú lẫn thứ phát sau rối loạn điện giải nặng nề như hạ natri máu và tổn thương thần kinh ngoại biên như viêm đa dây thần kinh Triệu chứng lâm sàng thường là mệt mỏi toàn thân, cảm giác nóng bỏng chân, chuột rút và teo cơ, có thể cả 2 bên, thường gặp nhất ở chi dưới

- Rối loạn về chuyển hóa: Kháng Insulin, rối loạn lipid máu và rối loạn

dinh dưỡng

- Rối loạn về nội tiết: Ở nam giới có thể có bất thường về tạo tinh trùng

Ở bệnh nhân nữ có thể rối loạn vùng dưới đồi, rối loạn chức năng buồng trứng là nguyên nhân trực tiếp của vô sinh, rong kinh hoặc mất kinh

1.1.5 Chẩn đoán suy thận mạn

Suy thận mạn được phát hiện qua khám định kỳ để theo dõi bệnh lý thận tiết niệu mạn tính của suy thận, hay khi tìm kiếm nguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp, tai biến mạch não xảy ra [6], [45], [50]

- Chẩn đoán xác định: Có hai bước gồm chẩn đoán có suy thận và chẩn

đoán tính chất mạn tính Tiến triển của suy thận mạn có thể từ 5-10 năm hoặc lâu hơn và có thể chia suy thận mạn thành 4 giai đoạn như bảng sau:

Bảng 1.2 Các giai đoạn suy thận Mức độ

suy thận

Mức lọc cầu thận (ml/phút)

Creatinin máu (mg/dl)

Creatinin máu (μmol/l) Chỉ định điều trị

Suy thận độ I 60 - 41 < 1,5 < 130 Bảo tồn

Suy thận độ II 40 - 21 1,5 - 3,4 130 - 299 Bảo tồn

Suy thận độ IIIa 20 - 11 3,5 - 5,9 300 - 499 Bảo tồn

Suy thận độ IIIb 10 - 5 6,0 - 10 500 - 900 Lọc máu

Suy thận độ IV < 5 > 10 > 900 Lọc máu bắt buộc

hoặc ghép thận

* Nguồn: theo Nguyễn Văn Xang [21], [35]

- Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn

- Chẩn đoán nguyên nhân: Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào hỏi kỹ tiền

sử, tiến triển bệnh, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, X quang, siêu âm tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng

1.1.6 Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối

Nếu bệnh nhân không được ghép thận, với một tỷ lệ rất thấp trong đa

số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do hạn chế nguồn hiến, bên cạnh điều trị nguyên nhân nếu được xác định, điều chỉnh chế độ ăn uống, điều trị triệu chứng thì lọc máu ngoài thận là biện pháp duy trì sự sống của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Có 2 phương pháp lọc máu ngoài thận [44],[94]

1.1.6.1 Điều trị thận nhân tạo (TNT)

Điều trị thận nhân tạo là việc sử dụng máy có chức năng như một quả thận để thực hiện việc lọc máu trong cơ thể Trong quá trình thực hiện, máu

sẽ đi qua một ống dẫn đến bộ lọc nhân tạo, lọc hết chất thải và nước thừa ra ngoài Sau đó, máu sạch sẽ được đưa lại cơ thể thông qua một ống dẫn khác Bệnh nhân điều trị bằng phương pháp này phải mổ cầu tay, nối động mạch quay với tĩnh mạch quay để tạo áp lực lớn ở tay để lấy máu ra để lọc Lúc lọc bệnh nhân được chọc kim FAV vào cầu tay để lấy máu lọc chảy vào những ống dẫn của máy lọc thận Máu sẽ tiếp xúc với dung dịch lọc được máy tuần hoàn qua một màng nhân tạo, để thẩm phân chất độc Máu lại được tiêm trả lại cho bệnh nhân Máy lọc cũng tự động rút khỏi cơ thể một lượng nước nhất định Mỗi lần chạy thận kéo dài 4-5 giờ Nếu suy thận mạn giai đoạn cuối, bệnh nhân phải lọc máu 3 lần mỗi tuần

Chạy thận nhân tạo thường chỉ được thực hiện tại cơ sở y tế, cần cán

bộ y tế có chuyên môn thực hiện và giám sát Do vậy, nơi cư trú của người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối nhằm duy trì sự sống bằng chạy thận nhân tạo phải dễ dàng tiếp cận cơ sở y tế có chạy thận nhân tạo [35], [44]

1.1.6.2 Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc)

Thay vì sử dụng màng lọc trong chạy thận nhân tạo, một phương pháp lọc máu ngoài thận khác dùng ngay màng bụng của bệnh nhân để lọc được

gọi là lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) Phương pháp này được Wegner

và Ganter thử nghiệm từ 1877 và tiến hành ca đầu tiên vào năm 1923 [63]

Bệnh nhân được bơm 1-3 lít dịch lọc chứa Glucose vào trong khoang màng bụng qua ống thông được phẫu thuật cố định vĩnh viễn vào thành bụng

và lại rút dịch ra sau 2- 4 giờ Cũng như chạy thận nhân tạo (TNT), các chất độc được lấy đi qua màng bụng bởi siêu lọc và khuếch tán do độ chênh nồng

độ Tốc độ lọc giảm dần theo thời gian giữ dịch lọc trong ổ bụng và ngừng hẳn khi có cân bằng các thành phần giữa huyết tương và dịch lọc Các chất tan, nước hấp thụ từ khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao mạch màng bụng

Có nhiều loại nhưng ở lâm sàng hay áp dụng 2 kỹ thuật sau:

- Lọc màng bụng liên tục (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis- CAPD): Trong kỹ thuật CAPD, người ta đưa vào ổ bụng dịch lọc và rút ra 3-

4 lần/ngày (thao tác bằng tay)

- Lọc màng bụng tự động (Automated Peritoneal Dialysis – APD: Dịch lọc được đưa vào ổ bụng và thay đổi tự động bằng máy chạy tuần hoàn dịch lọc vào ban đêm, bệnh nhân vẫn ngủ Máy tự động thay dịch chu kỳ 4-5 lần/đêm Lần thay dịch mới về sáng sẽ được giữ lại trong ổ bụng [35]

1.2 Phương pháp phân tích chi phí

Chi phí hay còn gọi là giá thành (cost) của một loại hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động là giá trị (thường quy ra tiền) của tất cả các nguồn lực cần thiết

để tạo ra hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động đó

Phương pháp tính toán chi phí: Tùy theo sự sẵn có của số liệu, thời

gian, kinh phí và kỹ năng tính toán, chúng ta có thể thực hiện việc tính toán chi phí theo một trong hai hoặc kết hợp cả hai phương pháp dưới đây:

- Phương pháp từ dưới lên (bottom-up, micro costing, ingredient): Được tiến hành bằng việc: 1) Xác định các loại nguồn lực cần thiết; 2) Xác định số lượng đơn vị từng nguồn lực; 3) Xác định chi phí đơn vị từng nguồn lực; 4) Xác định chi phí từng loại nguồn lực; và 5) Xác định chi phí chung Phương pháp từ dưới lên sẽ giúp việc ước tính chi phí chính xác hơn nhưng thường phức tạp và tốn thời gian hơn

- Phương pháp từ trên xuống (top-down, gross, average costing): Được tiến hành bằng việc: 1) Xác định tổng chi phí; 2) Số lượng đơn vị sản phẩm/ dịch vụ; và 3) Xác định chi phí trung bình Phương pháp từ trên xuống đơn giản, tốn ít thời gian nhưng ít chính xác hơn phương pháp từ dưới lên

Thông tin chi phí bệnh viện được xác định từ nguồn lực tính bằng đơn

vị tiền tệ được sử dụng để cung cấp dịch vụ bệnh viện Đây là một phần thông tin cơ bản cho nhà quản lý và hoạch định chính sách ra quyết định là làm thế nào để tăng cường hoạt động bệnh viện, phân bổ nguồn lực giữa các khoa phòng bệnh viện hoặc so sánh hoạt động giữa các bệnh viện khác nhau Một số lý do cơ bản cần thiết thông tin bệnh viện là nâng cao hiệu suất, hiệu quả, tăng cường tính bền vững và cải thiện chất lượng của dịch vụ y tế [9], [10], [19], [20]

1.2.1 Phân loại chi phí

Trong phân tích chi phí bệnh viện, chi phí được thể hiện bằng đơn vị tiền, nhưng thành phần các chi phí có thể khác nhau một cách đáng kể khi xác định tổng chi phí gồm những chi phí nào Trong phân tích chi phí cho các chương trình/ hoạt động chăm sóc sức khỏe, các chi phí có thể được nhóm theo các nhóm như sau: 1) chi phí trực tiếp cho y tế; 2) chi phí trực tiếp không cho y tế và 3) chi phí gián tiếp [9], [10]

1.2.1.1 Chi phí trực tiếp cho y tế

Trong các tổng quan về đánh giá kinh tế, những chi phí thành phần trong mỗi loại chi phí được phiên giải theo các cách khác nhau Chi phí trực tiếp cho điều trị được xác định là những nguồn lực được người cung cấp dịch

vụ sử dụng trong cung cấp chăm sóc sức khỏe Ví dụ chi phí y tế trực tiếp cho bệnh viện là : 1) vắc xin, thuốc ; 2) xét nghiệm ; 3) các vật tư y tế ; 4) sử dụng các thiết bị chẩn đoán - chẩn đoán từ ; CT scan và Xquang ; 5) thời gian của cán bộ y tế cho nhân sự như bác sĩ ; y tá, kỹ thuật viên ; 6) phòng ốc, chi phí cho vật tư và trang thiết bị và nhân sự cần thiết cho các bệnh nhân nằm lâu-và những chi phí của các dịch vụ có liên quan như đồ ăn, giặt là và vệ sinh Những chi phí này có thể có liên quan trực tiếp đến điều trị cho bệnh nhân Những chi phí khác để bệnh viện hoạt động gồm duy tu và bảo dưỡng, điện nước, tiền điện thoại, kế toán, phí trả luật sư, bảo hiểm, thuế [12], [14], [19], [33], [85]

1.2.1.2 Chi phí trực tiếp không cho y tế

Những tài liệu kinh tế đã đưa ra định nghĩa chung cho chi phí không cho y tế là tiền chi trả từ túi người bệnh cho các khoản chi không cho khám chữa bệnh Loại chi phí này gồm : 1) chi phí đi lại từ nhà đến bệnh viện, phòng khám và ngược lại ; 2) chi phí đi lại và ở trọ của người nhà bệnh nhân, cho những thành viên ở nơi khác đến ; 3) chi phí cho các dịch vụ chăm sóc tại nhà ; 4) chi phí cho đóng bảo hiểm ; chi phí cho điều trị mà không do cơ quan thứ ba chi trả

Mặc dù những chi phí này thường được định nghĩa là ‘‘chi phí không cho y tế’’ nhưng đó là chi phí thực tế và là khoản phải trả cố định cho chăm sóc y tế Sở dĩ gọi các chi phí này như vậy là do khoản chi này không do người cung cấp dịch vụ chi trả Nếu bệnh nhân không có khả năng chấp nhận

sự theo dõi hoàn chỉnh tại nhà thì có thể bị biến chứng với các thuốc điều trị

và thậm chí là điều trị thất bại Điều này sẽ dẫn đến việc bệnh nhân phải hoặc đến khám ngoại trú hoặc kéo dài thời gian nằm viện Hoặc khi bệnh nhân không có khả năng gánh chịu những khoản chi phí cho điều trị thì có thể bị biến chứng và thậm chí có thể bị biến chứng nặng nề và rất tốn kém Chi phí

đi lại cao khiến cho người bệnh có thể bỏ các buổi khám theo dõi sau đó và điều này có thể dẫn những biến chứng và tất cả các tình trạng trên đều dẫn đến việc tăng chi phí điều trị cho người cung cấp dịch vụ Mặc dù vậy những chi phí này có thể không do người cung cấp dịch vụ gánh chịu trực tiếp Những chi phí này có thể được sử dụng trong những tình huống để cảnh báo cho người cung cấp dịch vụ những ảnh hưởng kinh tế tiềm ẩn của những chi phí đó [42], [56], [85]

1.2.1.3 Chi phí gián tiếp

Chi phí gián tiếp được định nghĩa là ảnh hưởng kinh tế chung với cuộc đời người bệnh Những chi phí này gồm: 1) mất thu nhập do tạm thời hoặc một phần hoặc vĩnh viễn thương tật; 2) sự giúp đỡ không được chi trả của người nhà bệnh nhân trong chăm sóc người bệnh ; 3) mất thu nhập cho thành viên trong gia đình do phải nghỉ việc ở nhà chăm sóc người bệnh Cũng như chi phí không cho y tế, chi phí gián tiếp là một khoản thực tế bệnh nhân phải chi trả, tách khỏi người cung cấp dịch vụ - nhưng có thể có ảnh hưởng đến chi phí điều trị của người cung cấp dịch vụ Ví dụ bệnh nhân không có việc làm có thể họ sẽ không có khả năng chi trả cho điều trị Sự khó khăn về kinh

tế có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị, dẫn đến những biến chứng nặng nề

do dùng thuốc điều trị không đúng liều vì bệnh nhân tự giảm liều hoặc sử dụng không đủ liều theo đơn thuốc của bác sỹ để tiết kiệm tiền Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể phải chịu những chi phí thêm để giải quyết các biến chứng Sự khó khăn về kinh tế có thể dẫn đến việc bệnh nhân bỏ

không đến khám lại, dẫn đến vấn đề cho người cung cấp dịch vụ như đã mô

tả ở phần trước ở chi phí không cho điều trị [30], [38], [60], [84]

1.2.2 Quan điểm chi phí

Quan điểm chi phí (Cost perspective) đề cập đến người, cơ quan, tổ chức, hệ thống chịu trách nhiệm các khoản chi phí của hàng hóa, dịch vụ, hoạt động (Ai phải chi trả?)

Phân tích chi phí được thực hiện trên các quan điểm khác nhau, quan điểm chi phí của người bệnh còn gọi là người sử dụng dịch vụ y tế và quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế, bệnh viện/ chương trình y tế và khi cơ

sở cung cấp dịch vụ thuộc hệ thống y tế công thì gọi là quan điểm của hệ thống y tế Mục đích của đánh giá kinh tế là xem xét tất cả các loại chi phí nảy sinh cho cá nhân và xã hội do bị mắc bệnh Quan điểm chi phí có vai trò rất quan trọng trong tính chi phí Quan điểm chi phí sẽ là cơ sở cho việc đưa loại chi phí nào vào tính toán

- Trước hết từ quan điểm người bệnh: Những chi phí được xem xét đến dựa trên quan điểm của người bệnh được gọi là chi phí cá nhân hay những chi phí do người bệnh phải gánh chịu Những chi phí này gồm những chi tiêu từ túi người bệnh và gia đình của họ cho điều trị bệnh

- Thứ hai là chi phí dựa trên quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế Phân tích này thường tập trung vào chi phí nảy sinh cho các cơ sở y tế nhà nước trong cung cấp các dịch vụ điều trị bệnh

- Cuối cùng là quan điểm xã hội: Một phân tích dựa trên quan điểm xã hội, sẽ xem xét đến chi phí nảy sinh cho cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ và bệnh nhân, người sử dụng dịch vụ y tế [9], [14], [42]

1.2.3 Các bước phân tích chi phí bệnh viện

Thông tin chi phí của các bệnh viện ở một vùng miền hay một quốc gia

sẽ được sử dụng bởi các nhà quản lý cấp tỉnh, vùng và quốc gia đó để so sánh hoạt động các bệnh viện cùng cấp, giúp xác định tiêu chuẩn hoạt động cũng như hiệu suất của bệnh viện Cán bộ quản lý bệnh viện còn sử dụng thông tin chi phí bệnh viện cho quản lý và điều phối trong phạm vi bệnh viện, giúp đo lường hoạt động giữa các phòng ban và đơn vị trong bệnh viện, xem xét cấu phần chi phí như nhân lực, vật tư tiêu hao và đánh giá thu so với chi phí cho

các dịch vụ khác nhau Phân tích chi phí bệnh viện gồm các bước sau:

Bước 1: Xác định những lĩnh vực hoạt động bệnh viện

Bước này bắt đầu bằng việc xác định những lĩnh vực hoạt động bệnh viện cho tính toán chi phí Những yếu tố cần được xem xét là: (1) tầm quan trọng và mức độ của hoạt động đến đầu ra của bệnh viện, (2) mức độ chi tiết của thông tin chi phí hiện có và (3) mức độ chi tiết của thông tin dịch vụ

Những lĩnh vực chi phí cơ bản của một bệnh viện bao gồm:

- Điều trị nội trú: Khoa nội, khoa ngoại, khoa sản, khoa tự nguyện chất lượng cao

- Phòng khám ngoại trú

- Các đơn vị dịch vụ hỗ trợ: Khoa dược, khoa xét nghiệm, khoa chẩn đoán hình ảnh

- Đơn vị dịch vụ cộng đồng; Đơn vị đào tạo

Bước 2: Thu thập thông tin về dịch vụ hoặc đầu ra của bệnh viện

Thông tin cần thu thập từ những lĩnh vực hoạt động bệnh viện dựa trên

đo lường mức độ hoạt động Đối với điều trị nội trú là tổng số ngày giường

và tổng số lượt điều trị nội trú Các chỉ số được dùng là mẫu số xác định đầu

ra của mô hình, giúp tính toán không chỉ chi phí/ ngày điều trị nội trú (tổng chi phí/ tổng số ngày giường) mà còn cả chi phí trung bình cho một lượt điều

trị nội trú (tổng chi phí/ tổng số lượt bệnh nhân) Đặc biệt, kết quả đầu ra thứ

2 giúp xác định chi trả hoặc mức phí bảo hiểm trên cơ sở định xuất

Đối với phòng khám ngoại trú, chỉ số hay sử dụng là tổng số lượt điều trị ngoại trú trong một khoảng thời gian xác định Chỉ số xác định các dịch vụ

hỗ trợ là số lượt xét nghiệm cho từng loại, số ca chẩn đoán hình ảnh cho từng loại và số đơn thuốc được kê Chỉ số cho các hoạt động cộng đồng như số lần xuống cộng đồng, số lượt bệnh nhân được khám hoặc số lần giám sát Hoạt động đào tạo có thể là một cam kết nguồn lực Số lượng học viên/ sinh viên đăng ký đào tạo có thể là một chỉ số hữu dụng cho đánh giá mức độ hoạt động của đơn vị

Bước 3: Xác định chi phí nhân công và các chi phí thường xuyên khác

Bước này xác định những cấu phần chi phí cơ bản được xác định trong bước 1 Những cấu phần chi tiêu được cụ thể trong bản tính gồm: Nhân công, lương, phụ cấp (đồng phục, nhà công vụ, đào tạo, nghỉ phép, chi trả khác ), Hoạt động tình nguyện, thuốc, vật tư tiêu hao y tế, vận chuyển (xăng và chi phí duy tu bảo dưỡng xe và xe cấp cứu), duy tu bảo dưỡng (cho tất cả các cơ

sở và trang thiết bị khác xe cộ), thực phẩm (tổng chi phí thực phẩm cho bệnh nhân và nhân viên), viễn thông, chi phí văn phòng và chi phí khác

Bước 4: Xác định chi phí đầu tư

- Xây dựng cơ bản: Xây dựng và sửa chữa, nhưng không bao gồm chi phí duy tu bảo dưỡng vì được tính vào chi thường xuyên

- Trang thiết bị: Trang thiết bị được tính vào chi phí đầu tư có giá trị trên 4 triệu đồng và có thời hạn sử dụng trên 1 năm Trang thiết bị không thuộc những điều kiện kể trên được tính vào chi phí thường xuyên

- Xe cộ: Xe cộ gồm ô tô, xe cứu thương, xe máy, xe đạp

Bước 5: Phân bổ chi phí gián tiếp

Bước này phân bổ các chi phí gián tiếp đối với sản phẩm/ dịch vụ y tế quan tâm Đó là các chi phí hành chính, nhân sự, dịch vụ y tế khác phục vụ cho sản phẩm/ dịch vụ y tế quan tâm Phương pháp phân bổ từng bước xuống (the Step-down allocation method) là phù hợp cho phân bổ chi phí gián tiếp thông qua tỷ lệ phân bổ chi phí trực tiếp liên quan đến sản phẩm/ dịch vụ y tế

Bước 6: Tập hợp và sử dụng kết quả phân tích chi phí bệnh viện

Kết quả phân tích chi phí bệnh viện được sử dụng trong nội bộ bệnh viện cũng như làm cơ sở so sánh các cơ sở với nhau để đảm bảo:

1) Tính giải trình thông qua báo cáo cho ban giám đốc bệnh viện, Sở Y

tế cũng như cấp trên về việc sử dụng nguồn lực tài chính có đúng mục đích hay hiệu quả như thế nào Thông tin cũng là cơ sở để huy động ngân sách cho bệnh viện

2) Đánh giá hiệu suất: Hiệu suất đạt được khi dịch vụ y tế (kết quả bệnh viện) được cung cấp nhiều hơn với nguồn lực hạn chế (bao gồm nhân lực, tài chính cũng như trang thiết bị) hoặc một khối lượng tương tự của nguồn lực được sản xuất với ít nguồn lực hơn Nếu các bệnh viện có thông tin chi phí để

so sánh với nhau, sẽ giúp nhà quản lý có cơ sở tự đánh giá hiệu suất công việc của đơn vị mình

3) Xác định tiêu chuẩn: Nếu tất cả các bệnh viện đều cung cấp một loại sản phẩm/ dịch vụ y tế quan tâm có thông tin chi phí để so sánh, sẽ dẫn tới xác định tiêu chuẩn của các bệnh viện cùng cấp có thể cung cấp sản phẩm/ dịch vụ đó ở mức tương đương với một lượng nguồn lực xác định

4) Thu bù chi - xác định giá: Nắm rõ về chi phí của sản phẩm/ dịch vụ, nhà quản lý sẽ xác định giá dịch vụ cũng như xác định mức độ bao cấp nếu giá dịch vụ quy định mức trần

5) Dự báo chi phí cho công tác lập kế hoạch: Khi bệnh viện có kế hoạch tăng số lượng sản phẩm / dịch vụ y tế quan tâm, sẽ xác định được nhu cầu nguồn lực cần thiết để đảm bảo khối lượng sản phẩm/ dịch vụ yêu cầu [14], [30], [38], [56], [60], [84]

1.2.4 So sánh chi phí ở những thời điểm khác nhau

Vì so sánh các chương trình và dịch vụ phải được thực hiện ở cùng một thời điểm, chi phí và kết quả lại không xảy ra ở thời điểm đánh giá và cũng không xảy ra ở cùng một thời điểm, trong khi đó cả chi phí và kết quả cần phải được tính toán, do vậy cần chuyển chi phí và kết quả về giá trị hiện tại (giảm đi) Như vậy, chi phí và lợi ích trong quá khứ hoặc tương lai thường được chiết khấu để phản ánh thực tế rằng, tiền được sử dụng hoặc tiết kiệm cho một chương trình trong quá khứ/ tương lai không được tính là có giá trị lớn tương đương với số tiền đã sử dụng hoặc tiết kiệm ngày hôm nay Điều này khởi đầu xuất phát từ sự lựa chọn thời gian Đó là mỗi cá thể và toàn xã hội đều mong muốn có tiền hoặc nguồn lực ngày hôm nay hơn là nhận nó sau này Điều này được thể hiện rõ qua tỷ lệ lãi suất Hơn thế nữa sự lựa chọn thời gian không tách khỏi khái niệm về tài chính [9], [12], [19]

Công thức tính giá trị hiện tại của chi phí dựa vào tỉ lệ chiết khấu như sau [9], [10], [33]:

PV là giá trị hiện tại

Fn là giá trị trước đây cho năm n

r tỉ lệ chiết khấu được tính dựa trên chỉ số giá tiêu dùng được

công bố bởi Tổng cục thống kê/ Bộ Kế hoạch và Đầu tư

n là thời gian (năm)

1.3 Đánh giá kinh tế Y tế

1.3.1 Thế nào là đánh giá kinh tế y tế?

Ở bất kỳ quốc gia nào, cơ sở hạ tầng của y tế công cũng là một mạng lưới gồm y tế tuyến cơ sở, y tế khu vực và y tế trung ương và những cơ sở này chịu trách nhiệm triển khai các chương trình/ hoạt động điều trị và dự phòng, trong đó có cả cấp cứu và xây dựng các chiến lược nhằm tăng cường

và bảo vệ sức khỏe cho toàn dân Như vậy, một lượng nguồn lực nhất định (ví dụ tài chính) sẽ phải phân bổ cho các cấp chăm sóc sức khỏe khác nhau Các chương trình và can thiệp y tế có thể được coi là một qui trình sản xuất

mà chuyển từ đầu vào (nguồn lực) thành đầu ra (thay đổi tình trạng sức khỏe) như được biểu diễn trong hình sau đây:

Sơ đồ 1.2 Mối quan hệ giữa đầu vào và đầu ra

* Nguồn: Theo Drummond M., O’Brien B., Stoddart G.L & Torrance GW (2008)

[1], [9], [47], [62]

Để có thể phân bổ các nguồn lực và triển khai các chương trình/ can thiệp y tế công một cách hiệu quả, các nhà quản lý, các nhà hoạch định chính sách cần hiểu rõ mối quan hệ giữa nguồn lực được sử dụng và kết quả đạt được từ các chương trình và can thiệp đó

Dựa trên nguyên lý kinh tế phúc lợi, một tiểu lĩnh vực trong kinh tế thăm dò câu hỏi làm thế nào để tối đa hóa phúc lợi cho người sử dụng với một ngân sách hạn hẹp, đánh giá kinh tế là phương pháp phân tích so sánh

Chương trình hoặc can thiệp của y tế công

Thay đổi về tình trạng sức khoẻ

các phương án tương đương cho các hoạt động, xem xét đến cả kết quả (những ảnh hưởng) và cả chi phí cho các hoạt động đó Đánh giá kinh tế là công cụ phân tích rất hữu hiệu cho các nhà quản lý lựa chọn phương án/ hoạt động Kết quả đánh giá kinh tế sẽ là những bằng chứng cho các nhà hoạch định chính sách và các nhà quản lý phân bổ nguồn lực

Mục tiêu của đánh giá kinh tế là đánh giá cách sử dụng hiệu quả nhất nguồn lực sẵn có, được xác định dựa vào mối quan hệ giữa chi phí và kết

quả Tất cả các phương pháp đánh giá kinh tế đều mang hai đặc tính mà ít

nhiều có quan hệ đến hoạt động mà nó đánh giá

Thứ nhất là: Các phương pháp đó xem xét cả đầu vào (hoặc các nguồn

lực) cần thiết để thực hiện can thiệp và sản phẩm của can thiệp đó Ít ai trong chúng ta sẽ trả tiền cho một vật gì đó mà chúng ta không biết vật đó là gì Ngược lại cũng ít ai trong chúng ta sẽ chấp nhận một gói quà mà không biết giá của chúng Cả hai trường hợp trên cho thấy chúng ta quan tâm tới mối quan hệ giữa chi phí và kết quả để chúng ta đi đến quyết định

Thứ hai là: đánh giá kinh tế tự nó gắn với sự chọn lựa Nguồn lực khan

hiếm, chúng ta không có khả năng tạo ra được những sản phẩm mong muốn (ngay cả với những phương pháp có hiệu lực), do vậy cần phải có sự lựa chọn Sự lựa chọn thường dựa trên rất nhiều tiêu chuẩn, đôi khi thì rõ ràng còn thường không rõ ràng Phân tích kinh tế là để xác định và đưa ra một tiêu chuẩn có ích trong việc quyết định sử dụng nguồn lực

Hai đặc tính này của phân tích kinh tế là cơ sở để đưa ra định nghĩa đánh giá kinh tế Đánh giá kinh tế là phân tích so sánh các phương án hoạt động tương đương nhau về chi phí và kết quả Nói cách khác đánh giá kinh tế

là sự đánh giá và phiên giải về lượng, và có hệ thống hiệu quả thực sự (hoặc giá trị thực) của các phương án can thiệp tương đương, bằng cách xem xét

mối quan hệ giữa cả chi phí và hiệu quả của các can thiệp đó Như vậy, chức năng cơ bản của đánh giá kinh tế là xác định, đo lường, định giá trị, so sánh chi phí và kết quả của phương án đang được xem xét đến và những chức năng này qui định các đặc tính của đánh giá kinh tế

1.3.2 Các phương pháp đánh giá kinh tế

Có 4 phương pháp đánh giá kinh tế:

- Phân tích chi phí tối thiểu

- Phân tích chi phí - hiệu quả

- Phân tích chi phí - thỏa dụng

- Phân tích chi phí - lợi ích

1.3.2.1 Phân tích chi phí tối thiểu (CMA)

Bản chất của Phân tích chi phí - tối thiểu là so sánh sự khác nhau về

chi phí giữa các chương trình/ phương thức điều trị khác nhau mà kết quả như nhau Với hai chương trình/ phương thức như vậy người ta xem xét xem cái nào có chi phí rẻ hơn thì lựa chọn cái đấy Trong thực tế, Phân tích chi phí tối thiểu được coi đồng nghĩa với Phân tích chi phí [62]

1.3.2.2 Phân tích chi phí - hiệu quả (CEA)

Phương pháp Phân tích chi phí-hiệu quả là một phương pháp đánh giá kinh tế toàn diện, giúp quá trình ra quyết định, bước đầu tránh những tranh luận về định giá đầu ra sức khỏe trên đơn vị tiền tệ Khởi đầu phân tích chi phí - hiệu quả được áp dụng trong lĩnh vực lâm sàng, nhưng rồi đã được sử dụng để đánh giá chính sách, chương trình và các can thiệp y tế Bản chất của Phân tích chi phí - hiệu quả là đo lường cả chi phí tăng lên giữa các phương

án tương đương và sự khác nhau về lợi ích sức khỏe đạt được của các phương

án đó Kết quả trong Phân tích chi phí - hiệu quả không được chuyển thành tiền tệ mà được thể hiện bằng các đơn vị dịch tễ học tự nhiên Nếu một hệ

thống thông tin dịch tễ học tồn tại một cách đầy đủ, nghiên cứu có thể chuyển đổi các đơn vị dịch tễ học tự nhiên đó thành những năm sống được tiết kiệm

mà thường hay được sử dụng nhất trong nghiên cứu về Phân tích chi phí - hiệu quả (chi phí cho một năm sống tiết kiệm được) Thông thường chỉ số đánh giá được biểu thị bằng chi phí/ một đơn vị hiệu quả của từng phương án,

và chi phí - hiệu quả của các phương án này được so sánh với nhau Phân tích chi phí - hiệu quả có thể chỉ ra rằng, một lựa chọn đặc biệt nổi trội lên thì nó

sẽ mang lại lợi ích nhiều hơn với chi phí thấp hơn hoặc chi phí tương đương Chi phí tăng thêm/ hiệu quả tăng thêm được coi là tỷ suất của "sự nổi trội"

Ưu việt của Phân tích chi phí - hiệu quả là không đòi hỏi chuyển đổi kết quả sức khỏe thành đơn vị tiền tệ và do vậy đã tránh được việc tính toán lợi ích cũng như là những khó khăn khác trong định giá trị lợi ích Điểm hạn chế của phương pháp là nó không cho phép sự so sánh giữa các chương trình mà có các kết quả cuối cùng khác nhau và không tính đến yếu tố chất lượng cuộc

sống trong kết quả [25], [37], [48], [52], [80]

1.3.2.3 Phân tích chi phí - thỏa dụng (CUA)

Phân tích chi phí - thỏa dụng được tính toán như CEA Bản chất của Phân tích chi phí - thỏa dụng là kết quả của can thiệp phản ánh sự lựa chọn đối với các trạng thái sức khỏe Kết quả được thể hiện bằng sự lựa chọn của người bệnh mà thường được mô tả bằng một mức độ nào đó của tình trạng khỏe mạnh hoàn toàn Phân tích chi phí - thỏa dụng là phương pháp duy nhất

mà đưa ra mức độ cho sự lựa chọn của người bệnh đối với các kết quả tương đương

Một đơn vị thường được sử dụng để đo lường hiệu quả trong Phân tích chi phí - thỏa dụng được gọi là những năm sống được điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống (QALY) Một QALY là một đơn vị tương đương với một

năm khỏi bệnh mà hoàn toàn khỏe mạnh QALY đo lường cả số lượng và chất lượng của cuộc sống Phân tích chi phí - thỏa dụng thể hiện kết quả một cách đặc trưng thành chi phí/ QALY đạt được [37], [39]

1.3.2.4 Phân tích chi phí - lợi ích (CBU)

Phân tích chi phí - lợi ích là một kỹ thuật đánh giá kinh tế đo lường tất

cả những kết quả có lợi (lợi ích) và những hậu quả không có lợi (đắt đỏ) của một can thiệp hay chương trình y tế dưới dạng tiền tệ Đây là một hình thức đánh giá kinh tế thích hợp để đánh giá hiệu suất kinh tế được tạo ra từ mức đầu vào nhất định của các can thiệp y tế khi kết quả sức khỏe không giống nhau Phân tích cho phép nhà quản lý so sánh trực tiếp kết quả về sức khỏe giữa các can thiệp y tế khác nhau và giữa các can thiệp liên quan đến sức khỏe với các can thiệp khác trong nền kinh tế

Áp dụng trong lĩnh vực y tế, Phân tích chi phí - lợi ích đo lường tất cả chi phí đầu vào và lợi ích đầu ra của các phương pháp điều trị/ các chương trình đều ở đơn vị tiền tệ Mục đích là xác định liệu lợi ích của can thiệp/ chương trình có vượt quá chi phí của chương trình, và liệu lợi ích ròng có cho thấy chương trình có đáng được thực hiện rộng trong toàn quốc gia hay không Thách thức của phân tích chi phí - lợi ích là khó khăn trong việc tiền

tệ hóa các kết quả đầu ra, gây mâu thuẫn đạo đức nghiên cứu trong phiên giải kết quả Tuy nhiên, nếu kinh phí bị hạn hẹp và có câu hỏi can thiệp/ chương trình nào sẽ đạt được tối đa cho toàn xã hội, thì phân tích chi phí – lợi ích là lựa chọn phù hợp [36], [39]

1.3.3 Sử dụng mô hình trong đánh giá kinh tế y tế

Phân tích ra quyết định là một bộ công cụ khác với đánh giá kinh tế nhưng lại bổ sung cho đánh giá kinh tế Phân tích ra quyết định cần công cụ

và một công cụ quan trọng hay được sử dụng là mô hình hóa Mô hình giúp

cho quá trình ra quyết định trở nên rõ ràng và có thể đưa ra mối liên hệ tổng thể giữa đầu vào và đầu ra theo từng phương án

Mô hình là sự thu nhỏ của thế giới thực, giúp mô phỏng thế giới thực ở một hoặc một số nội dung, trong đó chỉ bao gồm những thành phần quan trọng nhất cần được quan tâm Người ta thường sử dụng mô hình trong các trường hợp sau: (i) khi cần đưa ra các quyết định quan trọng mà không có đầy

đủ số liệu theo như dự kiến; (ii) khi ngoại suy dựa trên các thông tin từ các thử nghiệm ngẫu nhiên; (iii) khi liên kết các kết quả lâm sàng với kết quả cuối cùng; (iv) khi nhân rộng kết quả sang các bối cảnh khác; (v) khi cần so sánh trực tiếp các phương án không dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên; (vi) khi cần chỉ ra nhu cầu cần nghiên cứu thêm

Một mô hình tốt sẽ giúp xác định mức độ chắc chắn/ không chắc chắn điều xảy ra theo từng quyết định cụ thể Mô hình có đầu vào (inputs), thường không chắc chắn (uncertainty), do đó kết quả thường được biểu hiện dưới dạng xác suất (probability) Do vậy, mô hình ra thường sử dụng các công thức toán học để đưa ra được các kết quả có thể từ những phương án lựa chọn khác nhau, giúp cho các nhà hoạch định chính sách ra quyết định Mô hình còn có giá trị về mặt thống kê vì cho phép kiểm tra nhiều giả định bằng các phép thử thống kê Trong đánh giá kinh tế, mỗi phương án cần một chi phí (cost) và cho ra một hiệu quả (outcome) Với mỗi phương án được phân tích, chi phí (hay hiệu quả) là tổng của những chi phí (hay hiệu quả) của những kết quả dựa vào tần suất xuất hiện của chúng

Hai hình thức thông thường nhất của mô hình được dùng trong phân tích ra quyết định ở đánh giá kinh tế là cây quyết định và mô hình Markov

Cây quyết định là hình thức đơn giản nhất của mô hình quyết định, thể hiện dưới dạng một sơ đồ bao gồm các chuỗi lô-gic của vấn đề (Sơ đồ 1.1)

Người ta sử dụng thuật ngữ "cây quyết định" bởi vì các phương án được sắp xếp dưới dạng hình cây Các bước cơ bản trong mô hình quyết định hình cây là: (i) Hình thành câu hỏi nghiên cứu; (ii) Phát triển mô hình quyết định hình cây; (iii) Xác định các xác suất; (iv) Gán giá trị cho kết quả (cho chi phí và kết quả đầu ra); (v) Ước tính kết quả dự kiến và tổng hợp các đo lường; (vi) Kiểm tra kết quả bằng phân tích độ nhạy

Sơ đồ 1.3 Mô hình "cây quyết định"

* Nguồn: theo Nguyễn Hoàng Lan, Nguyễn Thị Bạch Yến (2013) [13], [100]

Mô hình "cây quyết định" được vẽ từ trái qua phải Trình tự của các nút thường theo trình tự của các sự kiện theo thời gian Nút quyết định hình vuông - đặc trưng tại điểm bắt đầu của cây - chứng tỏ một điểm quyết định giữa những phương án Một nút cơ hội hình tròn chứng tỏ một điểm mà hai hay nhiều sự kiện có thể xảy ra cho một bệnh nhân, những điểm này được biểu thị như những nhánh cây đi từ nút Ở mỗi một bệnh nhân sự kiện xảy ra với họ không chắc chắn Những đoạn thẳng là những kết quả loại trừ lẫn

Nút cơ hội

Nút kết thúc