Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện tim hà nội giai đoạn 2008 2010

Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu Tại Việt Nam, ngày 01/02/2008 BYT đã ban hành danh mục thuốc chủ yếu DMTCY kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT với mục tiêu: - Đảm bảo sử dụng thuốc hợ

ĐẢT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và là nguồn lực quan trọng cho

sự phát triển kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia Việt Nam cũng như hầu hết các nướctrên thế giới coi việc chăm sóc sức khỏe toàn dân trở thành một trong các chiến lược

y tế hàng đầu Việc đảm bảo cung ứng thuốc thường xuyên và sử dụng thuốc hợp lý

là một trong các yếu tố quan trọng góp phần vào việc nâng cao chất lượng chăm sócsức khỏe con người

Sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho ngườibệnh [32], tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, mà còn gây ra những hậu quả lớn vềsức khỏe trong cộng đồng, đặc biệt là đối với những bệnh mãn tính phải sử dụngthuốc trong một thời gian dài và thường xuyên phải kết hợp nhiều thuốc như cácbệnh về tim mạch Ngày nay, bệnh tim mạch đã và đang là một gánh nặng cho xã hộivới tỷ lệ tử vong và tàn phế cao Theo tổ chức Y tế thế giới, năm 2005 đã có khoảng

17 triệu người chết vì các bệnh tim mạch [40] Ở Việt Nam, theo các thống kê gầnđây, số ca đột quỵ ở nước ta tăng gấp 3 lần so với 10 năm trước, tỷ lệ nhồi máu cơtim tăng gấp 6 lần so với những năm 1960 Do đó, việc thuốc tim mạch được sử dụnghợp lý, an toàn, hiệu quả là điều cần thiết

Việt Nam là một trong những quốc gia đang phát triển với mô hình bệnh tậtngày càng phức tạp, nhu cầu chăm sóc sức khỏe đòi hỏi cao với nguồn lực lại hạnhẹp Vì vậy, việc đảm bảo nguồn lực và nâng cao hiệu quả hoạt động của các bệnhviện là những vấn đề rất được quan tâm Chính sách giao quyền tự chủ theo Nghịđịnh 10/2002/NĐ-CP và sau này là Nghị định 43/2006/NĐ-CP cho các bệnh việncông lập được hy vọng sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồnthu cho bệnh viện, đồng thời nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Với mục đích đó,năm 2001, bệnh viện tim Hà Nội ra đời - là bệnh viện hạng I chuyên khoa về timmạch, đồng thời cũng là bệnh viện đầu tiên của Sở y tế Hà Nội thí điểm mô hình đơn

vị sự nghiệp y tế có thu tự hạch toán Đã ra đời và hoạt động gần 10 năm với sốlượng người bệnh đến khám và điều trị ngày càng đông nhưng tại bệnh viện chưa có

1

đề tài nào nghiên cứu đánh giá về công tác sử dụng thuốc Vì vậy, chúng tôi chon đề

tài “Phân tích hoat đông sử dung thuốc tai bênh viên tim Hà Nôi, giai đoạn 2008

- 2010”, với mục tiêu:

1 Mô tả hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện tìm Hà Nội, giai đoạn 2008

- 2010 dựa trên một số chỉ tiêu.

2 Phân tích tác động của cơ chế tự quản tới hoạt động sử dụng thuốc.

Từ đó đưa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và quản lý sử dụng thuốc hiệu quả tại bệnh viện tim Hà Nội

2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT số KHÁI NIỆM cơ BẢN

1.1.1 MÔ hình bênh tât

• •

Mô hình bệnh tật (MHBT) của một xã hội, một cộng đồng, một quốc gia nào

đó sẽ là tập hợp tất cả những tình trạng mất cân bằng về thể xác, tinh thần dưới tácđộng của những yếu tố khác nhau, xuất hiện trong cộng đồng đó, xã hội đó trongnhững khoảng thời gian nhất định [7]

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển và là một nước nhiệt đới MHBT ởViệt Nam hiện nay là song song tồn tại 2 loại bệnh, đó là các bệnh nhiễm trùng vẫnchiếm tỷ lệ cao, đồng thòi các bệnh không do nhiễm trùng như tăng huyết áp, ung thư,bệnh tâm thần, các tai nạn trong đời sống ngày càng tăng, các bệnh do thiếu dinhdưỡng, di chứng do chiến tranh, tật nguyền vẫn còn tồn tại

Không giống như MHBT ở cộng đồng, bệnh viện là nơi chữa bệnh (và khámbệnh) cho người mắc bệnh ữong cộng đồng Ở Việt Nam cũng như ưên thế giới có 2loại MHBT bệnh viện:

’ _

Mô hình - bệnh tật

thường

và bệnh chuyên khoa)

Mô hình bệnh tật của bệnhviện chuyên khoa, viện cógiường bệnh(gồm chủ yếu là bệnh chuyênkhoa và bệnh thông thường)

Do nhận thức được các mặt hạn chế của việc sử dụng thuốc kém an toàn, hợp

lý, việc lựa chọn thuốc còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt ở các nước đang phát triển.Năm 1977, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra một danh mục mẫugọi là danhmục thuốc thiết yếu (DMTTY)

Danh mục thuốc thiết yếu là danh mục những loại thuốc thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho đa số nhân dân Những loại thuốc này luôn sẵn có bất cứ lúc nào với số lượng cần thiết, dạng bào chế thích hợp, giá cả hợp lý

Trong đó thuốc thiết yếu (TTY) là những thuốc cần thiết cho chăm sóc sứckhỏe (CSSK) của đa số nhân dân, được nhà nước đảm bảo bằng chính sách thuốcquốc gia, gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân phối với nhu cầu thực thế CSSK củanhân dân, được lựa chọn và cung ứng để luôn sẵn có với số lượng đầy đủ, dạng bàochế phù hợp, chất lượng tốt, an toàn và giá cả phù hợp

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 150 nước đã áp dụng và có DMTTY Năm

2005, Bộ Y tế (BYT) đã ban hành DMTTY lần V kèm theo quyết định số17/2005/QĐ/BYT gồm 355 thuốc tân dược của 314 hoạt chất, 94 thuốc y học cổtruyền, 60 cây thuốc nam và 215 vị thuốc [14]

1.1.3 Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu

Tại Việt Nam, ngày 01/02/2008 BYT đã ban hành danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT với mục tiêu:

- Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả;

- Đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh;

- Đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế;

- Phù hợp vói khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi ưả của quỹ bảo hiểm y tế

DMTCY xây dựng trên cơ sở DMTTY của Việt Nam và của WHO hiện hành;

Có hiệu quả trong điều trị; Không đưa vào danh mục các thuốc nằm trong diệnkhuyến cáo không nên sử dụng của WHO, của Bộ Y tế Việt Nam hay thuốc lạc hậu

và có nhiều tác dụng phụ; Thuốc Y học cổ truyền (YHCT): ưu tiên lựa chọn thuốc sảnxuất tại Việt Nam, các chế phẩm cổ phương, thuốc có công thức trong Dược điển Việt

Nam, thuốc giữ được phương pháp bào chế truyền thống đồng thời bảo đảm dạngdùng thích họp cho sử dụng, bảo quản và lưu thông phân phối [15].

DMTCY lần thứ V bao gồm 750 hoạt chất, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu, 95 thuốc chế phẩm YHCT xếp theo 11 nhóm tác dụng, 237 vị thuốc

YHCT Căn cứ vào Danh mục thuốc, đồng thòi căn cứ vào MHBT và kinh phí củabệnh viện, giám đốc bệnh viện lựa chọn cụ thể tên thành phẩm của thuốc theo nguyêntắc đã nêu trên

1.1.4 Danh mục thuốc bệnh viện

Danh mục thuốc bệnh viện (DMTBV) là danh mục những loại thuốc cần thiếtthỏa mãn nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện y học dự phòng của bệnh việnphù họp với MHBT, kỹ thuật điều trị và bảo quản, khả năng tài chính của từng bệnhviện và khả năng chi trả của người bệnh Những loại thuốc này trong phạm vi thờigian, không gian, trình độ xã hội, khoa học kỹ thuật luôn sẵn có bất cứ lúc nào với sốlượng cần thiết, chất lượng tốt, dạng bào chế thích hợp, giá cả họp lý [25],

- DMTBV phải đáp ứng được thuốc cho điều trị tại bệnh viện

DMTBV là danh mục đặc thù cho mỗi bệnh viện Danh mục này được xemxét cập nhật diều chỉnh từng thời kỳ theo yêu cầu diều trị Việc bổ sung hoặc loại bỏthuốc ra khỏi danh mục cần phải được cân nhắc thận trọng Danh mục thuốc phản ánh

sự thay đổi trong thực hành sử dụng thuốc để điều trị nhằm đạt hiệu quả cao

1.2 CHU TRÌNH CUNG ỨNG THUỐC

Trong thời gian vừa qua, các bệnh viện đã có nhiều cố gắng trong việc cungứng thuốc cho người bệnh, đặc biệt từ năm 1997 đến nay, các Hội đồng thuốc và diềutrị (HĐT-ĐT) bệnh viện đã hoạt động tích cực, góp phần cung cấp đủ thuốc đảm bảo

chất lượng và sử dụng thuốc họp lý, an toàn, chất lượng điều trị ngày một nâng cao.Chu trình cung ứng thuốc được mô tả như ở hình 1.2

Hình 1.2: Sơ đồ chu trình cung ứng thuốc

Cung ứng thuốc là một chu trình khép kín gồm 4 nhiệm vụ: lựa chọn thuốc,mua sắm thuốc, phân phối thuốc, sử dụng thuốc Mỗi nhiệm vụ này được xây dựngnên từ nhiệm vụ trước và tạo tiền đề cho nhiệm vụ sau Tại trung tâm của chu trình làcác yếu tố ảnh hưởng đến quản lý cung ứng thuốc: thông tin, khả năng tài chính,nguồn nhân lực, MHBT Các yếu tố này đảm bảo gắn kết các nhiệm vụ trong chutrình Ngoài ra, toàn bộ chu trình dựa ưên chính sách và khuôn khổ pháp lý và cácchính sách hỗ trợ cung ứng thuốc thiết yếu [35]

1.2.1 Lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc là công việc đầu tiên trong chu trình cung ứng thuốc Lựachọn thuốc liên quan đến việc xem xét MHBT, phác đồ điều trị, khả năng tài chính,chọn thuốc với số lượng, đường dùng và loại thuốc phù họp với từng cơ sở y tế.WHO đã xây dựng một số tiêu chí lựa chọn thuốc:

- Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an toàn

- Thuốc lựa chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản nhất định

- Khi có 2 thuốc hoặc nhiều hơn 2 thuốc tương đương nhau về 2 tiêu chí fren cần phải lựa chọn trên cơ sở giá cả, khả năng cung ứng

Lựa chọn thuốc

- Trong một số trường hợp việc lựa chọn thuốc còn phụ thuộc vào một số yếu tốkhác như: đặc tính dược động học, trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho tàng, nhàcung ứng tại địa phương đó.

- Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung quốc tế (INN), tránh đề cập tên biệt dược hoặctên nhà sản xuất cụ thể [35]

HĐT-ĐT cần phải thống nhất rõ ràng các tiêu chí lựa chọn thuốc dựa trên cáctiêu chí đã có của WHO để đảm bảo quy trình lựa chọn thuốc được khách quan, có cơ

sở khoa học và phù hợp với từng bệnh viện

1.2.2 Mua sắm thuốc

Quá trình mua thuốc có hiệu quả mới đảm bảo cung cấp đúng thuốc, đúng sốlượng với giá cả họp lý và với tiêu chuẩn chất lượng được thừa nhận Quá trình nàybao gồm các bước sau:

- Tập họp các thông tin tiêu dùng về thuốc: tác dụng dược lý, dược động học, tácdụng không mong muốn, liều dùng

- Xác định nhu cầu thuốc, cân đối với kinh phí hiện có của bệnh viện

- Lựa chọn phương thức mua thuốc: đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chỉ địnhthầu, chào hàng cạnh tranh

1.2.4 Sử dụng thuốc

Thuốc là một yếu tố quan trọng trong việc chăm sóc và điều trị bệnh cho ngườibệnh Neu sử dụng thuốc không hợp lý trên một diện rộng sẽ gây nên những hậu quảlớn về kinh tế, xã hội Trước tiên, nó làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh

và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị, tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại(ADR), trong một số trường hợp làm cho người bệnh lệ thuộc quá mức vào thuốc.Ngoài ra, sử dụng thuốc không đúng còn làm tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ củangười bệnh cũng như làm lãng phí nguồn lực tài chính bệnh viện

Vậy sử dụng thuốc hợp lý là gì?

Theo Tổ chức y tế thế giói WHO (1998) thì: “ Sử dụng thuốc hợp lý là người bệnh phải nhận được thuốc thích hợp với đòi hỏi của lâm sàng và liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh trong một khoảng thời gian thích họp và với chi phí ít gây tổn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng” [35].

Các yếu tố dẫn đến việc sử dụng thuốc không họp lý

Hình 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hợp lý

Hệ thống cung cấp dịch vụ

+ Sai thuốc + Thuốc quá hạn

+ Thiếu thuốc + Cung cấp

không đảm bảo

Người kê đon

f Thiếu đào tạo f Chưa xây dựng rõ nvụ f Thông tin không đầy đủ f Quan tâm đến tài chính

Sử dụng thuổc không hop lyBệnh nhân và cộng đồng

+ Văn hoá và niềm tin + Thời

gian tư vấn ngắn + Thái độ

người kê đơn + Thiếu thông

tín được in ấn

Nhà phân phối

+ Đào tạo kém + Không có giám sát + Thiếu phương tiện + Quá nhiều bệnh nhân + Áp lực của doanh số

Hình 1.4: Chu trình quản lý sử dụng thuốc 1.1.4.1 Kê đơn đúng quy định

Kê đơn là hoạt động xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liềudùng cùng với liệu trình diều trị phù hợp

Đe kê đơn thuốc đúng quy định, người kê đơn cần tuân thủ quy chế kê đơn,

mà bắt đầu bằng việc chẩn đoán để xác định rõ những vấn đề phải can thiệp, sau đóxác định mục đích điều trị Người kê đơn dựa fren các thông tin được cập nhật vềđiều trị bệnh và thuốc, để lựa chọn cách điều trị phù hợp với cá thể người bệnh.Thuốc tốt để điều trị cho người bệnh là thuốc được lựa chọn theo tác dụng, độ antoàn, tính sẵn có và giá cả Sau đó thuốc phải được hướng dẫn để người bệnh hiểu rõliều, thời gian, đường dùng thuốc Người kê đơn nên cung cấp thông tin phù hợp vềthuốc và tình trạng bệnh cho người bệnh Người kê đơn cũng cần theo dõi người bệnh

để có can thiệp kịp thời khi các biến cố có thể xảy ra trong quá trình điều trị

> Giám sát kê đon thuốc trong điều trị ngoại trú Chỉ thị 05/2004/CT-BYT

về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện đã yêu cầu:

“Tăng cường kiểm tra việc thực hiện qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnhviện” [13], Giám sát việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú củabác sỹ theo quyết định 04/2008/QĐ-BYT như: qui định về ghi đơn thuốc, thuốchướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc, thuốc gây nghiện, kê đơn thuốc trongdiều trị mãn tính [9]

Chu trình quản lý sử dụng thuốc được mô tả như sau

> Giám sát chỉ định thuốc trong hồ Stf bệnh án

Thực hiện đúng các quy định về sử dụng thuốc, quy định chẩn đoán bệnh, làm

hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị

• Ghi đầy đủ họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh của bệnh nhân, trẻ em dướimột năm phải ghi tháng tuổi

• Y lệnh dùng thuốc ghi đầy đủ, rõ ràng vào hồ sơ bệnh án gồm: tên thuốc,hàm lượng, liều dùng, đường dùng và thời gian dùng

• Thuốc sử dụng có trong DMTB V, ghi đầy đủ và rõ ràng tên thuốc

• Ghi y lệnh dùng thuốc theo trình tự thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước tiếpđến các phương pháp điều trị khác

• Dùng thuốc gây nghiện, kháng sinh phải theo dõi ngày dùng, liều dùng,tổng liều [11]

> Giám sát thực hiện danh mục thuốc

Hoạt động giám sát thực hiện DMT là giám sát việc tuân thủ theo DMTBV.Tuân thủ DMTBV bao gồm việc thực hiện các quy định của DMTBV và sự thích ứngvới thực tế của DMT Nếu xây dựng DMT dùng trong bệnh viện không dựa trênnhững căn cứ khoa học, thì ngay từ yếu tố ban đầu để sử dụng thuốc hợp lý đã khôngđạt được Hàng năm DMT cần được bổ sung, điều chỉnh cho phù hợp với tình hìnhthực tế của diều trị, phù hợp với khả năng ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuậttrong điều trị

1.1.4.2 Đóng gói, dán nhãn

Những thuốc được chuẩn bị để cấp phát theo đơn cho người bệnh cần đượcđóng gói cẩn thận sao cho người bệnh có thể cất giữ đảm bảo chất lượng thuốc vàhiểu rõ cách sử dụng Việc dán nhãn có vai trò quan trọng vì thuốc được sử dụngthường xuyên không đúng cách sẽ không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn.Nhãn thuốc cần phải được viết rõ dễ đọc, đảm bảo cung cấp thông tin tên thuốc vớinồng độ hàm lượng, số lượng, liều dùng, thời gian dùng, cách dùng

1.1.4.3 Giám sát việc giao phát

Giao phát thuốc tốt đảm bảo rằng thuốc được đưa cho đúng người bệnh, vớiliều dùng và chất lượng thuốc tốt, có hướng dẫn rõ ràng và thuốc được đựng trongbao bì duy trì được hiệu lực của thuốc Bất kỳ sai sót trong quá trình giao phát đều cóthể ảnh hưởng đến sự an toàn của người bệnh [35]

Bước 1: Nhận và xác nhận đơn thuốc: điều này rất quan trọng đặc biệt đối với

các bệnh viện có lượng bệnh nhân đông để đảm bảo tránh nhầm lẫn

Bước 2: Kiểm ưa lại đơn thuốc: xác nhận liều dùng đã phù hợp với bệnh nhân

chưa (tuổi, giới tính, bệnh nhân suy gan, thận ), kiểm tía các tương tác thuốc-thuốcphổ biến

Bước 3: Chuẩn bị bao bì và nhãn: lựa chọn bao gói, đếm số lượng thuốc bằng

các dụng cụ sạch sẽ và an toàn, đóng gói và dãn nhãn có đầy đủ các thông tin: tênbệnh nhân, tên thuốc, hàm lượng, thời gian, cách sử dụng

Bước 4: Ghi lại các hoạt động đã thực hiện vào sổ theo dõi.

Bước 5: Giao phát thuốc cho bệnh nhân và hướng dẫn rõ ràng: khi nào dùng

thuốc, cách dùng thuốc (nhai, nuốt, uống với lượng nước khoảng bao nhiêu ), cáchbảo quản thuốc Ngoài ra, cần tư vấn thêm cho bệnh nhân những tác dụng khôngmong muốn khác có thể gặp phải khi sử dụng thuốc

Trong bệnh viện, cấp phát do khoa dược và điều dưỡng của các khoa lâm sàngđảm nhiệm Đe đảm bảo việc phát thuốc cần:

- Thực hiện đúng quy trình giao phát thuốc

- Trước khi giao thuốc dược sỹ phải thực hiện 3 kiểm tía, 3 đối chiếu

- Y tá (điều dưỡng) tại các khoa phòng:

+ Công khai thuốc được dùng hàng ngày cho từng bệnh nhân

+ Phải có sổ thuốc điều trị, mỗi khi thực hiện xong phải đánh dấu vào sổ + Phải có khay thuốc, lọ đựng thuốc uống sáng, chiều, tối cho từng người bệnh

Hình 1.5: Quy trình giao phát thuốc cho người bệnh

+ Khi gặp thuốc mới hoặc y lệnh sử dụng thuốc quá liều qui định phải thận trọng, hỏi lại bác sỹ điều trị.

+ Trước khi tiêm thuốc, cho người bệnh uống thuốc phải thực hiện 3 kiểm tra,

5 đối chiếu

+ Bàn giao thuốc còn lại của người bệnh cho kíp trực sau

+ Khoa điều trị có sổ theo dõi sai sót và tai biến do thuốc

1.2.4.4 Giám sát tuân thủ hướng dẫn sử dụng thuốc

Theo WHO, quá trình từ kê đơn, cấp phát đến theo dõi dùng thuốc chính làquá trình chăm sóc bằng thuốc Trong quá trình này cần xây dựng mối quan hệ chặtchẽ giữa bác sỹ-dược sỹ-điều dưỡng- bệnh nhân [12]

Hình 1.6: Mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sị điểu dưỡng, bệnh nhân

Với dược sĩ:

Người dược sĩ có trách nhiệm cung cấp thông tin và tư vấn về sử dụng thuốccho bác sĩ, bệnh nhân đồng thời giám sát việc thực hiện các quy chế dược trong toànbệnh viện

Vói bác sĩ:

Bác sĩ là người chịu trách nhiệm thăm khám, kê đơn cho bệnh nhân, đồng thờitheo dõi hiệu quả điều trị để có những điều chỉnh kịp thời Khi có những nghi ngờ vàchưa rõ về thuốc định kê đơn, bác sĩ cần trao đổi với dược sĩ

Vói điều dưỡng:

Điều dưỡng là người trực tiếp thực hiện y lệnh của bác sĩ nhưng cần chủ độngphát hiện những nhầm lẫn trong y lệnh điều trị hoặc tác dụng có hại của thuốc đối vớibệnh nhân và thông báo kịp thời với bác sĩ

Với bệnh nhân:

Cần tuân thủ theo sự hướng dẫn của bác sĩ, dược sĩ, y tá

Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc bằng lời nói dễ hiểu, rõ ràng về liềudùng, số lần dùng thuốc, thời gian điều trị Có sự tư vấn thích hợp để giúp ngườibệnh tuân thủ điều trị như: khi nào thì uống thuốc, uống thuốc như thế nào (nhai,nuốt, uống với nhiều nước ) và cách bảo quản giữ gìn thuốc Ngoài ra, cũng đề cậpđến các tác dụng phụ có thể có, tuy nhiên với mức độ thích hợp để người bệnh không

sợ hãi mà ngừng điều trị Chỉ nên nói đến tác dụng phụ nghiêm trọng với người kêđơn để cân nhắc yếu tố nguy cơ/lợi ích khi sử dụng thuốc Khi hướng dẫn tư vấn sửdụng thuốc cho người bệnh cần đảm bảo họ đã hiểu rõ cách sử dụng thuốc để tránhsai sót khi sử dụng

Theo dõi giám sát sử dụng thuốc của người bệnh trong suốt quá trình điều trị,đồng thời theo dõi các phản ứng có hại, những tương tác bất lợi của thuốc

1.3 VÀI NÉT VỀ SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM TRONG NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY

Cùng với sự phát triển kinh tế, các cơ sở chăm sóc sức khỏe liên tục được hìnhthành và phát triển, chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại các bệnh viện ở nước takhông ngừng được nâng cao Đồng thời, nhu cầu sử dụng thuốc cũng tăng nhanhchóng, nếu như tiền thuốc bình quân đầu người năm 1997 là 5,2 USD/người thì đếnnăm 2007 đã là 13,4 USD/người tăng 157,7% so với năm 1997 Bên cạnh nhữngthành tựu đã đạt được, chúng ta cũng gặp phải nhiều bất cập trong vấn đề sử dụngthuốc hiện nay [17]

Tại Mỹ, thống kê cho thấy hằng năm những sai sót về thuốc dẫn đến khoảng 1,3triệu người bị ảnh hưởng và 180.000 người tử vong Tuy nhiên không có thống kê vềmức độ sai sót của các bệnh viện tại Việt Nam Năm 2006, Bộ Y tế Việt Nam đã cảnhbáo về chứng xơ hóa cơ delta Ước tính khoảng 16.000 trẻ đã bị teo cơ delta là minhchứng đã có sự xuất hiện của các sai sót về thuốc và phản ứng phụ Nhiều cơ sở y tế

đã từ chối thừa nhận có sai sót về thuốc vì các cán bộ y tế lo sợ bị khiển trách và phạtnếu xảy ra sai sót Cũng chính vì thế, việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc hợp lý là vấn

đề được rất nhiều người quan tâm

Một bộ phận không nhỏ bác sĩ có “thói quen” kê đơn thuốc biệt dược Theonghiên cứu của Lê Thùy Trang tại bệnh viện E cho thấy tỷ lệ thuốc theo tên generictrong đơn chỉ chiếm 30,9% Bên canh đó là tình hạng lạm dụng kháng sinh, vitamin

và kê quá nhiều thuốc trong một đơn Cục Quản lý khám chữa bệnh vừa công bố vềtình hình sử dụng thuốc tại một số bệnh viện tuyến trung ương có 41% bệnh án sửdụng kháng sinh kết hợp, chủ yếu là kết hợp hai kháng sinh, số thuốc trong từng bệnh

án rất cao, chủ yếu 6 - 1 0 thuốc/bệnh án, có tới 7,7% bệnh án chỉ định kết hợp bakháng sinh; fren 10% bệnh án sử dụng 1 1 - 1 5 thuốc và 1,7% bệnh án sử dụng trên

16 thuốc Hiện nay, tỷ lệ sử dụng thuốc nội tại các bệnh viện đã tăng lên nhưng vẫnchiếm tỷ trọng rất nhỏ so với thuốc ngoại Do đó, cần phải thay đổi thói quen tiêudùng, đặc biệt là tâm lý chuộng hàng ngoại

Việc người bệnh có thể dễ dàng mua các thuốc bán theo đơn tại các nhà thuốclàm gia tăng đáng kể tình trạng dùng thuốc theo kinh nghiệm, tự ý hiệu chỉnh liềuthuốc gây nguy hại đến sức khỏe người bệnh Trong một nghiên cứu cộng đồng vềviệc tiêu thụ kháng sinh, các nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng có tới 78% kháng sinhđược mua tại các hiệu thuốc tư nhân mà không có đơn thuốc Trong đó 67% ngườimua có tham khảo ý kiến dược sỹ và 11% trường hợp tự quyết định việc sử dụngkháng sinh Thực trạng về việc bán thuốc không đơn đã chỉ ra rõ ràng có sự thất bạitrong việc tuân thủ các quy định đề ra [37]

Hơn nữa, thực trạng hướng dẫn sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế của cán bộ y tếcho người bệnh cũng là một vấn đề cần xem xét Tại tỉnh Bắc Cạn, hướng dẫn dùngthuốc của cán bộ y tế còn tới 93,33% số cán bộ được phỏng vấn cho là gặp khó khăntrong việc ghi tên thuốc, liều dùng [22] Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nhândân 115, thời gian phát thuốc trung bình cho bệnh nhân là 19,02 giây Khi mà thòigian hướng dẫn quá ít, chỉ tính bằng giây thì việc người bệnh sử dụng thuốc sai làkhông tránh khỏi Bởi vì ngoài tác dụng điều trị, bất kỳ thuốc nào cũng có những tácdụng không mong muốn Khi gặp những tác dụng không mong muốn của thuốc màkhông được sự nhắc nhở trước của các cán bộ y tế thì có thể gây tâm lý hoang mangcho người bệnh và việc tự ý ngừng thuốc rất có thể xảy ra Thêm vào đó, nhữngtương tác giữa các loại thuốc khi sử dụng cùng nhau hoặc tương tác giữa thuốc và đồuống, thức ăn có thể gây nguy hiểm cho người bệnh nếu họ không có sự hướng dẫn

của những nhà chuyên môn Theo báo cáo của bệnh viện Bạch Mai, hầu như tuần nàoTrung tâm chống độc (bệnh viện Bạch Mai) cũng tiếp nhận bệnh nhân bị ngộ độc do

sử dụng thuốc thiếu an toàn

Ở các bệnh viện đã thành lập tổ Dược lâm sàng (DLS) và thông tin thuốc thựchiện công tác quản lý sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và cập nhật thông tín cho bác sĩđiều trị Cho đến nay trừ một số bệnh viện trung ương và một số bệnh viện lớn ở HàNội, thành phố Hồ Chí Minh, khoa dược đã triển khai công tác DLS phát huy nhiệm

vụ hướng dẫn sử dụng thuốc, còn lại hầu hết các nơi khác chức năng này còn khá mờnhạt Hầu hết ở các bệnh viện cán bộ DLS còn thiếu và chưa được đào tạo thườngxuyên về DLS Do thiếu dược sĩ có tay nghề nên 73% đơn thuốc hiện nay của bác sĩkhông được giám sát Thống kê tại 245 bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh, với gần52.000 giường bệnh nhưng chỉ có gần 470 dược sĩ (đạt tỉ lệ 0,009 dược sĩ/giườngbệnh) trong khi tỷ lệ theo quy định là 1/15 [37]

Bên cạnh đó, hoạt động theo dõi và giám sát ADR tại nước ta chưa thực sự pháttriển Kinh phí đầu tư cho công tác này không nhiều là một trong những nguyên nhânkhiến hoạt động theo dõi ADR chưa thường xuyên và hiệu quả, vẫn còn tình trạng chỉlàm báo cáo cho qua và chưa quan tâm đến theo dõi ADR ở nhiều bệnh viện Cụcquản lý dược cho biết, năm 2007 có 1284 báo cáo về ADR của thuốc, năm 2008 có

1778 báo cáo, trong đó nhóm kháng sinh chiếm gần một nửa, vitamin và khoáng chấtchiếm 3,5%

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH TIM MẠCH VÀ TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC

TIM MẠCH

1.4.1 Bệnh tim mạch

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế lớn nhất trên thế giới hiện nay

và chiếm một tỷ lệ khá cao nhất là ở những người đứng tuổi và người già.Bệnh tim mạch biểu hiện dưới các thể khác nhau như suy tim, tăng huyết áp, rối loạnnhịp, đau thắt ngực, rối loạn tuần hoàn não, tăng lipid- huyết Tổ chức Y tế Thế giớiước tính, hằng năm có đến 17 triệu người tử vong do các bệnh liên quan đến timmạch chiếm khoảng 30% trường hợp tử vong và số bệnh nhân tích lũy ngày mộtnhiều Giữa năm 2006 và năm 2015, tử vong do bệnh không truyền nhiễm (một nửatrong số đó là do bệnh tim mạch) được dự kiến sẽ tăng 17%, trong khi tử vong do các

bệnh truyền nhiễm được dự đoán sẽ suy giảm [40] Tại Mỹ, ước tính có khoảng 5triệu người mắc bệnh suy tim và con số này ở châu Âu là khoảng 10 triệu người [21].Tại Viện Tim Mạch Việt Nam-Bệnh viện Bạch Mai, từ nhiều năm nay, bệnh nhân timmạch đến khám và diều trị cũng như tử vong do bệnh tim mạch luôn đứng vị trí hàngđầu, theo số liệu từ 1992-1996 của Ngô Văn Thành và Nguyễn Thị Hương thì tử vongtim mạch chiếm 33,1% trong tổng số tử vong tại bệnh viện Bạch Mai, chỉ đứng sau tửvong do tất cả các loại bệnh nhiễm trùng cộng lại (37,2%), vượt xa tử vong do ungthư (8,87%) và tử vong do các bệnh khác (20,1%) Gần đây nhất theo thống kê của

GS Trần Quỵ và TS Nguyễn Chí Phi thì bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú trongnăm 1998 là 2.220 người, chiếm 12,42% tổng số điều trị nội trú trong năm, đứnghàng đầu trong các nhóm bệnh Tại Việt Nam năm 1980, bệnh Tim mạch là bệnh gây

tử vong cao đứng ở hàng thứ tư, còn từ năm 2000 thì bệnh này gây tử vong hàng đầu.Nếu như những năm 1970, chỉ có khoảng 2% số người lớn bị tăng huyết áp thì nhữngnăm 1990 là 11% và những năm đầu 2001 là 16% [38]

1.4.2 Tình hình sử dụng thuốc tim mạch ở Việt Nam

Bệnh tim mạch là một bệnh chuyên khoa mãn tính, kết hợp nhiều yếu tố nguy

cơ nguy hiểm đến sức khỏe người bệnh Tình hình sử dụng thuốc tim mạch ở ViệtNam trong vài chục năm gần đây, có thể dễ dàng nhận thấy một số đặc điểm như:

Việc sử dụng thuốc tim mạch phụ thuộc hoàn toàn vào sự lựa chọn của cácbác sĩ tim mạch, những người có trình độ chuyên môn cao, thường đi đào tạo ở nướcngoài, ý thức được tầm quan trọng của chất lượng thuốc nên có tâm lý thích dùngthuốc ngoại, ít dùng thuốc sản xuất trong nước Đó là lý do dẫn đến hiện tượng thuốcđược kê đơn theo tên biệt dược đang diễn ra phổ biến

Bảng 1.1 Những bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất tại Việt Nam

2000

Tim mạch Ung thư

Các nguyên nhânkhác

Nhiễm khuẩn

(Nguồn: Viện tim mạch quốc gia)

Người bệnh mắc bệnh tim mạch thường có các bệnh kết hợp khác (các bệnh

về rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, mỡ máu ), phải điều trị lâu dài, sử dụngthuốc thường xuyên, vì vậy việc sử dụng thuốc và tuân thủ diều trị thường gặp khókhăn và yếu tố kinh tế ảnh hưởng rất lớn đến việc điều trị của người bệnh sau khi raviện Một nghiên cứu của GS.Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002 cho biết trong 818người được phát hiện có tăng huyết áp chỉ có 94 (11,49%) người là có dùng thuốc và

tỷ lệ huyết áp được khống chế tốt là 19,1% (18/94)

Bên cạnh việc gia tăng nhanh chóng số bệnh nhân mắc các bệnh về tim mạch,chi phí cho chăm sóc, điều trị bệnh tim mạch cũng là gánh nặng đáng kể trên thế giớivới hàng trăm tỷ USD/năm Tại Việt Nam, kinh phí cho nhóm thuốc tim mạch tại cácbệnh viện luôn chiếm tỷ lệ cao: 20,53% tại bệnh viện Bạch Mai, 19,5% tại bệnh việnXanh Pôn [29], 19,6% tại bệnh viện Thanh Nhàn [24], Mặc dù bệnh tim mạch chỉxếp thứ tư tíong các bệnh mắc nhiều nhất tại bệnh viện Thanh Nhàn nhưng kinh phí

sử dụng thuốc tim mạch lại đứng hàng thứ hai

Thực tế từ một nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân 115 cho thấy số thuốctrung bình trên nhóm bệnh huyết áp - tim mạch là cao nhất (4,08 thuốc), tiếp theo lànhóm bệnh nhiễm khuẩn (3,96 thuốc) Cùng với những bất cập trong việc sử dụngthuốc nói chung, bệnh tim mạch là bệnh mạn tính đòi hỏi dùng thuốc lâu dài, thườngxuyên, các thuốc tim mạch chủ yếu là thuốc ngoại nên yếu tố kinh tế là một trongnhững nguyên nhân khiến việc tuân thủ điều trị gặp khó khăn

Ở một số tỉnh, người bệnh có thể mua khá dễ dàng thuốc tìm mạch tại các cơ

sở bán lẻ dược phẩm, mặc dù thuốc tim mạch là thuốc bán theo đơn, điều này gópphần làm cho người bệnh sử dụng thuốc theo “kinh nghiệm”, “tự điều trị”, tự điềuchỉnh liều, tự ngưng thuốc kết quả nhiều người phải nhập viện do tai biến từ sửdụng thuốc Một khảo sát tình hình mua thuốc ở một số tình phía Bắc cho biết trong

số 828 lượt bán thuốc được khảo sát, chỉ có 23,67% người dân đến mua có đơn củathầy thuốc, còn lại là mua không đơn Đối với số thuốc của một lần mua có đơn thì sốđơn có từ 3 thuốc trở lên chiếm tới 93,88% [34];

Thêm vào đó, người bệnh tìm mạch cũng không nhận được hướng dẫn, tư vấnthích hợp để hiểu về bệnh của mình cũng như thuốc phải sử dụng hay tầm quan trọngcủa việc thực hiện quá trình diều trị liên tục kéo dài Theo nghiên cứu tại bệnh việnXanh Pôn có 75,8% đơn không ghi hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ [20], tại bệnhviện E số đơn không ghi rõ liều dùng, cách dùng chiếm 22%, số đơn không ghi rõthời gian dùng chiếm 40% [30].

Nhằm tăng cường chất lượng kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc, Bộ Y tế vàcác bệnh viện đã có những biện pháp can thiệp phù hợp và đã thu được những kết quảban đầu Cụ thể, tại bệnh viện Xanh Pôn, hiệu quả của các biện pháp can thiệp làmgiảm tỷ lệ đơn không ghi hướng dẫn sử dụng thuốc giảm từ 75,8% xuống còn 48,4%[18] Năm 1992, Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam (Vietnam National HeartAssociation, viết tắt VNHA) được thành lập Nhiều buổi hội thảo truyền thông được

tổ chức để phòng chống bệnh tìm mạch với nhiều chuyên đề về tăng huyết áp (THA)

và bệnh lý liên quan đã thu hút được cộng đồng người bệnh tim mạch cũng như cácthầy thuốc chuyên khoa

1.5 MÔ HÌNH Tự CHỦ, Tự QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CÔNG VÀ MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

1.5.1 Mô hình tự chủ về tài chính, tự quản tại các bệnh viện công lập của Việt Nam

Ở Việt Nam, trước giai đoạn đổi mới, cho đến những năm 1980, hầu hết cácbệnh viện công lập có nguồn tài chính duy nhất là ngân sách nhà nước (NN) Theo cơchế bao cấp, cùng vói việc NN giao chỉ tiêu giường bệnh, quy định biên chế lao động,giao kế hoạch hàng năm, các bệnh viện công lập được NN cấp kinh phí cho hoạtđộng Trong điều kiện nguồn ngân sách hạn hẹp, mặc dù người dân được khám chữabệnh miễn phí nhưng chất lượng khám chữa bệnh không cao cả về kỹ thuật chẩnđoán, điều trị bệnh cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị, cách thức bệnh viện chămsóc người bệnh, quy trình khám chữa bệnh do đó các bệnh viện tại Việt Nam hầunhư không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh ngày cao của người dân Cho đếnnay, hệ thống bệnh viện công vẫn được xem như xương sống của hệ thống y tế Cảnước có khoảng 13.051 cơ sở y tế, với khoảng 900 bệnh viện, trong đó có 700 bệnh

viện đa khoa và 71 bệnh viện chuyên khoa nhưng hiện mới có 43 bệnh viện tư nhân

và bán công, (chiếm tỷ lệ 4,6% so với bệnh viện Nhà nước) Trong tổng chi y tế năm

2005, chi tiêu trong khu vực bệnh viện chiếm 35,8% [39],

Chính sách giao quyền tự chủ theo Nghị định (NĐ) 10/2002/NĐ-CP và saunày là NĐ 43/2006/NĐ-CP cho các bệnh viện công lập được hy vọng sẽ làm tănghiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu cho bệnh viện đồng thời nângcao tính đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu khám chữa bệnh thực tế của địaphương Việc thực hiện chính sách tự chủ tạo ra những tác động nhất định trong cungứng, sử dụng và chi trả dịch vụ y tế

Theo đó, mô hình hoạt động bệnh viện đang định ra 2 hướng là mô hình bệnhviện tự chủ và tự quản với vai trò quản lý của Nhà nước đang được cho là có nhiều ưuđiểm Thực hiện giao quyền tự chủ tài chính đối với các bệnh viện là tạo điều kiệncho các đơn vị tự chịu trách nhiệm, chủ động sử dụng nguồn kinh phí được cấp, đadạng hóa các loại hình cung cấp dịch vụ y tế, đa dạng hóa nguồn tài chính, để hoànthành chức năng, nhiệm vụ được giao Đến nay, gần 100% bệnh viện trung ương vàkhoảng 70% bệnh viện tỉnh, huyện thực hiện tự chủ, trong đó có 4 đơn vị trung ươngthực hiện tự chủ toàn bộ chi phí thường xuyên, số còn lại tự chủ một phần Tính đếnnăm 2008, các bệnh viện công đã huy động được khoảng 3000 tỷ đồng để triển khaicác kỹ thuật cao

Còn mô hình bệnh viện tự quản, bệnh viện tự cân đối thu chi và tự phát triểnnhưng dưới sự giám sát của Nhà nước Bệnh viện hoạt động theo các mô hình này

sẽ đảm bảo được tính công ích, phi thương mại khi tiến hành các dịch vụ khámchữa bệnh cho người dân Bệnh viện tự quản sẽ được Nhà nước bố trí đất, giao cơ

sở hạ tầng, trang thiết bị và vốn ban đầu cho bệnh viện Hiện Bệnh viện tim Hà

Nội và bệnh viện trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh đang thực hiện

mô hình bệnh viện tự quản Các chuyên gia y tế hy vọng mô hình bệnh viện tựquản sẽ khắc phục được mặt yếu kém của hệ thống y tế NN [39]

1.5.2 Bênh viên tim Hà Nôi • • •

Bệnh viện tim Hà Nội thành lập theo quyết định số 6863/QĐ-UB ngày 15tháng 11 năm 2001 của UBND thành phố Hà Nội Là đơn vị sự nghiệp y tế có thu

hoạt động theo cơ chế riêng do UBND thành phố phê duyệt, có dấu và tài khoản tạiKho Bạc Nhà nước và ngân hàng theo quy định hiện hành Năm 2005 bệnh việnchuyển sang hoạt động theo mô hình đơn vị sự nghiệp có thu tự hạch toán Quy môban đầu 50 giường bệnh, sau đó tăng 70 vào năm 2008, 110 giường năm 2010, bệnhviện tim Hà Nội hiện nay là bệnh viện chuyên khoa tim mạch hạng I cấp thành phố,trực thuộc Sở y tế Hà Nội, với nguồn nhân lực - nguồn lực từ 126 cán bộ nhân viênnăm 2005 đến năm 2010 là 257 cán bộ nhân viên, góp phần đáp ứng nhu cầu khám và

điều trị ngày càng gia tăng của người dân trong cả nước [1] [2] [3] Hoàn cảnh ra❖

đời và các sư kiên hoat đông chính của bênh viên tim Hà Nội:

o Năm 1939 - 1956: Tại vị trí 92 Trần Hưng Đạo (cạnh ngõ Vạn Kiếp) là bệnh viện tư nhân mang tên bác sĩ Đặng Vũ Lạc o Năm 1956: Bệnh viện Đặng Vũ Lạc bàn giao cho ngành y tế Thủ đô trở thành phòng khám đa khoa khu vực Hàng cỏ

o Ngày 1/1/1962: Nhân dịp Quốc khánh nước Cộng hòa Cu Ba, bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hữu nghị được khánh thành, bao gồm việc sát nhập Phòng khám đakhoa khu vực Hàng cỏ 92 Trần Hưng Đạo và phòng khám đa khoa khu vực Hai

Bà Trưng tại 37 Hai Bà Trưng

o Tháng 2/1991: Địa điểm 92 Trần Hưng Đạo chính thức tách ra khỏi bệnh việnViệt Nam - Cu Ba, thành lập bệnh viện Hoàn Kiếm, được đầu tư, cải tạo nângcấp thành cơ sở y tế khám chữa bệnh theo yêu cầu Sau 3 năm cải tạo hạ tầng

cơ sở vì không có vốn cho trang thiết bị toàn bộ nên bệnh viện Hoàn Kiếmkhông triển khai hoạt động được

o Ngày 15/11/2001: UBND TP Hà Nội có quyết định số 6863/QĐ-UBND thành lập Bệnh viện tim Hà Nội trên cơ sở sắp xếp lại bệnh viện Hoàn Kiếm, o Từ cuối năm 2001 đến đầu năm 2004: bệnh viện tim Hà Nội tiến hành nâng cấp, lắp đặt vận hành thử toàn bộ trang thiết bị o Tháng 4/2003: Triển khai điều trị nội khoa oNgày 28/7/2004: Thực hiện ca phẫu thật đầu tiên o Ngày 1/1/2005: Bệnh viện bắt đầu hoạt động theo mô hình tự quản o Tháng 4/2009: Kỹ thuật tim mạch can thiệpđược thực hiện o Ngày 19/8/2010: Ca mổ thứ 5000 được hoàn thành để chào đón

Lễ kỷ niệm 1000 năm Thăng Long-Hà Nội

❖Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện

Là bệnh viện chuyên khoa sâu, sử dụng các kỹ thuật cao trong chẩn đoán vàđiều trị, bệnh viện có nhiệm vụ khám, điều trị nội, ngoại khoa các bệnh về tim, vớiđiều trị ngoại khoa là chủ yếu Bắt đầu hoạt động năm 2003, đến nay, bệnh viện đãthực hiện gần 5000 ca phẫu thuật tim, (trung bình 6-8 ca/ngày) Điều trị nội, bệnhviện khám, cấp cứu, điều trị cho người bệnh đến từ các tỉnh thành trong cả nước, chủyếu khám phát hiện bệnh, khám sau phẫu thuật các bệnh về tim (bệnh về van tim, timbẩm sinh - thông liên nhĩ, thất, còn ống động mạch, fallo 4 ), bệnh mạch vành có vàkhông có kèm theo các bệnh rối loạn chuyển hóa Bệnh viện thực hiện kỹ thuật mới

về can thiệp tim mạch vào tháng 4/2009, hoàn chỉnh vòng tròn khép kín việc chẩnđoán, khám và điều trị nội, ngoại khoa các bệnh về tim mạch - sự khác biệt vượt ữộivới các trung tâm tim mạch khác trong cả nước

Bệnh viện chú trọng hợp tác với các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoàinước để nghiên cứu, ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị Trong nước, bệnhviện hợp tác với bệnh viện tim TP Hồ Chí Minh, Bạch Mai, Việt Đức, Nhi, Quân đội

108 Hiện nay, bệnh viện tim Hà Nội cùng bệnh viện quân đội 103 thực hiện đề tàinghiên cứu cấp nhà nước về ghép tim tại Việt Nam Ở ngoài nước, bệnh viện hợp tácchặt chẽ với bệnh viện trường Đại học Clermont Ferrand (Pháp), Viện tim mạch Quốcgia Malaixia (Malaixia), trung tâm phẫu thuật tim Berlin (Đức)

Các công tác phòng chống dịch bệnh (phòng chống lụt bão, tiêu chảy cấp,cúm A(H5N1), công tác đảm bảo y tế (phục vụ mùa thi đại học hàng năm, Hội nghịASEAN, Hội nghị Năm Chủ tịch ASEAN ) được bệnh viện quan tâm thực hiện

Điểm khác biệt của bệnh viện tim Hà Nội so vói các bệnh viện công lập khác

là việc thực hiện mô hình bệnh viện tự quản Từ năm 2005 bệnh viện chuyển sanghoạt động theo mô hình đơn vị sự nghiệp có thu tự hạch toán Doanh thu của bệnhviện tăng vượt bậc qua các năm, tạo diều kiện để bệnh viện dành khoản kinh phí lớntái đầu tư cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị y tế hiện đại, đào tạo chuyên môn,đồng thời tăng thu nhập của cán bộ bệnh viện Tim Hà Nội

Ngoài ra, bệnh viện cũng thực hiện công tác quản lý cán bộ, công chức theoquy định của nhà nước.

Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện

❖

Số lượng bệnh nhân điều trị tại bệnh viện được thể hiện qua bảng 1.2

Số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại viện ngày một tăng, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú năm 2009 tăng lên 214% so với năm 2007 số lượng bệnh

nhân tăng nhanh cũng kéo theo số lượng thuốc, kinh phí sử dụng thuốc tăng lên đểđáp ứng được yêu cầu điều trị

♦í* Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược bệnh viện

• Vị trí:

Khoa Dược bệnh viện tim Hà Nội là một khoa cận lâm sàng, do giám đốcbệnh viện trực tiếp quản lý Trong bệnh viện, đây là tổ chức cao nhất đảm nhiệm mọicông tác về dược nhằm góp phần nâng cao hiệu quả và đảm bảo an toàn trong khámchữa bệnh, nhất là trong sử dụng thuốc

• Chức năng, nhiệm vụ:

- Lập kế hoạch, cung cấp và bảo đảm số lượng, chất lượng thuốc thôngthường và thuốc chuyên khoa, hóa chất, vật dụng cụ y tế tiêu hao: bông, băng, gạccho điều trị nội và ngoại trú, đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý

- Pha chế một số thuốc dùng trong bệnh viện

- Tồn trữ, bảo quản thuốc

- Kiểm fra, theo dõi việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong toàn bệnh viện

- Kiểm tra, giám sát quy chế dược tại các khoa phòng bệnh viện

Bảng 1.2 Sổ lượng bệnh nhân điều trị tại viện Tỉm Hà Nội

người

khám

Tỷ trọng %(So với năm2007)

Số BN nộitrú (So với nămTỷ trọng %

2007)

Số BNphẫu thuậttim

Tỷ

trọng % (So

với năm2007)

- Tham gia quản lý kinh phí thuốc, thực hiện tiết kiệm đạt hiệu quả cao trongphục vụ người bệnh.

- Tham gia công tác nghiên cứu khoa học, thông tin về thuốc [10]

Tóm lại:

Hiện nay, đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về cung ứng thuốc trong bệnh viện

đa khoa cũng như chuyên khoa: bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Saint Paul, bệnh việnPhụ sản Tmng ương, bệnh viện K Tuy nhiên chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sâu vềviệc sử dụng thuốc tại các bệnh viện mặc dù vấn đề sử dụng thuốc tại Việt Nam cònrất nhiều bất cập Hơn nữa, việc sử dụng thuốc tim mạch đang là vấn đề được rấtnhiều người quan tâm khi mà bệnh tim mạch không ngừng gia tăng tại các thành phốlớn như hiện nay Bệnh viện tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng I về timmạch, trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, nhưng lại chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề

sử dụng thuốc tại đây Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích hoạt động

sử dụng thuốc tại bệnh viện tim Hà Nội, giai đoạn 2008- 2010” với mong muốn

nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc tại bệnh viện Tim Hà Nội nói riêng và tại các bệnhviện ở nước ta nói chung

CHƯƠNG 2

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu

Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện tim Hà Nội giai đoạn 2008-2010, thông qua:

• Các báo cáo về bệnh tật lun tại phòng Kế hoạch tổng hợp

• Sổ sách xuất nhập, thống kê sử dụng thuốc lun tại khoa Dược và phòng Tài chính kế toán

• Danh mục thuốc của bệnh viện

• Các tài liệu có liên quan đến cung ứng thuốc tại bệnh viện

• Biên bản họp, tài liệu liên quan hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị

• Tài liệu liên quan hoạt động của Đơn vị thông tin thuốc

• Hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh, sổ điều trị ngoại trú bệnh mạn tính

• Các báo cáo vế nhân lực, tài chính của bệnh viện lưu tại phòng Tổ chức cán

bộ, Tài chính kế toán

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN cứu

- Địa điểm: Bệnh viện tim Hà Nội

- Thòi gian nghiên cứu: từ 1/1/ 2008 đến 31/12/ 2010

2.3 TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN cứu

Tóm tắt nội dung nghiên cứu theo hình 2.1

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.4.1 Phương pháp mô tả hồi cứu

Thu thập các số liệu, tài liệu liên quan mục tiêu nghiên cứu các hoạt động tại bệnh viện giai đoạn 2008- 2010 :

v' Các báo cáo về bệnh tật lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp s Sổ sách xuất

nhập, thống kê sử dụng thuốc lưu tại khoa Dược và phòng Tài chính kế toán

s Danh mục thuốc của bệnh viện.

v' Các tài liệu có liên quan đến cung ứng thuốc tại bệnh viện.

■S Biên bản họp, tài liệu hoạt động của HĐT-ĐT.

v' Hồ sơ bệnh án, đơn thuốc BHYT ngoại trú, sổ khám bệnh

■S Các báo cáo vế nhân lực, tài chính của bệnh viện lưu tại phòng Tổ chức

cán bộ, Tài chính kế toán

2.4.2 Phương pháp mô tả tiến cứu

s Tiến cứu sổ khám bệnh ngoại trú

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.3.3 Phương pháp thu thập số liệu qua tài liệu sổ sách

2.4.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

❖ Cỡ mẫu

Chúng tôi định hướng chọn 100 hồ sơ bệnh án, 100 đơn thuốc BHYT ngoạitrú và 100 sổ khám bệnh, 50 bệnh nhân lấy thuốc tại khoa dược bệnh viện

❖ Phương pháp chọn mẫu

• 100 hồ sơ bệnh án được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên theo tháng

trong tổng số hồ sơ bệnh án 2008- 2010 được lưu tại phòng KHTH: lấy ngẫunhiên 4 bệnh án mỗi tháng từ năm 2008-2010 đến khi đủ số lượng

• 100 đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu

ngẫu nhiên theo tháng trong tổng số đơn thuốc được lưu tại kho phát thuốcBHYT: lấy ngẫu nhiên 4 đơn mỗi tháng từ năm 2008-2010 đến khi đủ sốlượng

• 100 sổ khám bệnh được tiến cứu tại nhà thuốc bệnh viện vào chiều các ngày

2,4,6 đến khi đủ số lượng

• 50 bệnh nhân: phỏng vấn vào chiều các ngày 2, 4, 6 đến khi đủ số lượng.

2.4.5 Phương pháp phân tích số liệu

- Phương pháp tỷ trọng: Là phương pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số

liệu của một hoặc một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trong tổng số

- Phương pháp phân tích ABC : các bước tính toán

• Gọi đơn giá của một thuốc là gi (trong đó i chỉ một loại thuốc, i=l,2,3 N).

qi là số lượng thuốc sử dụng Cịlà tiền thuốc sử dụng ==> Ci= giX

qi-• Tổng giá trị của tất cả các thuốc đó là C=XCị, N là tổng số thuốc sử dụng

■=> Phần trăm giá trị là: Pi= Ci/C*100

• Dựa vào phần trăm giá trị pi sắp xếp thứ tự các thuốc theo pi cao nhất đếnthấp nhất, và từ đó ước tính phần trăm tích lũy gọi là k

• Bước tiếp theo là phân loại theo tiêu chuẩn có tên là ABC

+ Hạng A gồm các thuốc có k từ 0% -T- 80% (khoảng 80% ngân sách thuốc).+ Hạng B gồm các thuốc có k từ 80% -T- 95% (khoảng 15% ngân sáchthuốc) + Hạng c gồm các thuốc có k > 95% (khoảng 5% ngân sách thuốc)

2.4.6 Phương pháp xử lý sổ liệu

- Các số liệu được trình bày bằng : Bảng biểu, đồ thị, biểu đồ và sơ đồ

- Xử lý số liệu và kết quả thu được bằng phần mềm Microsoft Excel

Hình 2.7 Sơ đô tóm tãt nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

3.1 MÔ TẢ HOẠT ĐỘNG sử DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘIGIAI ĐOẠN 2008- 2010 DựA TRÊN MỘT SỐ CHỈ TIÊU

3.1.1 Sổ lượng, chủng loại, và kinh phí thuốc sử dụng tại bệnh viện tim

Hà Nội giai đoạn 2008-2010.

Việc sử dụng các nhóm thuốc phù hợp với MHBT của bệnh viện không chỉ đảmbảo sử dụng thuốc hợp lý mà còn hạn chế được tình trạng lãng phí thuốc, tiết kiệm chiphí cho bệnh viện, số lượng và tỷ trọng của các nhóm thuốc sử dụng trong bệnh việnđược thể hiện qua bảng sau:

Bảng 3.3 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống

viêm không steroid, thuốc điều

Dung dịch điều chỉnh nước,

điện giải, cân bằng acid base và

các dung dịch tiêm truyền khác

12 Thuốc chống rối loạn tâm thần 4 2,1 2 0,9 2 1,0 1,3

13 Thuốc tác dụng lên quá trình

Bảng số liệu cho thấy nhóm thuốc tim mạch có số lượng nhiều nhất, số lượng

và tỷ trọng thuốc tim mạch tăng dần qua các năm: 26,6% (năm 2008) đến 29,4% (năm2009) và năm 2010 là 32,5% Điều này phù hợp với MHBT của bệnh viện và thực tếngười bệnh đến khám, điều trị tại bệnh viện tăng qua các năm với mô hình bệnh timmạch ngày càng phức tạp

Đứng thứ hai là nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn, chống nấm và ký sinh trùngchiếm tỷ lệ TB 3 năm là 13,9% Bệnh viện thực hiện điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu

do vậy kháng sinh được dùng nhiều trong dự phòng phẫu thuật, trong phác đồ điều trịbệnh viêm màng trong tim bán cấp loét sùi (bệnh Osler), các bệnh tim kèm nhiễmkhuẩn khác

Cũng vì số lượng bệnh nhân phẫu thuật tim nhiều, nên đứng thứ 3 là các nhómthuốc gây tê, mê chiếm tỷ lệ TB 3 năm 8,2%, nhóm thuốc giảm đau 8,1%, vitamin vàkhoáng chất 8,1% Nhóm vitamin và khoáng chất chiếm tỷ lệ cao bằng nhóm thuốc tê,

mê và giảm đau là do các ca phẫu thuật tim thường kéo dài 3-4 giờ, nên ảnh hưởng đếncác chu trình chuyển hóa chất trong cơ thể, vì vậy người bệnh sau phẫu thuật cần bổsung các vitamin và khoáng chất, đặc biệt là sắt Ngoài ra, phải sử dụng kèm các thuốc

bổ sung kali, magie cho người bệnh khi các thuốc lợi tiểu đào thải kali được kê đơn

Bên cạnh việc phân loại thuốc theo nhóm tác dụng dược lý thì việc phân tích cơcấu thuốc theo quy chế chuyên môn giúp việc quản lý nhổm thuốc gây nghiện, hướngtâm thần được thuận lợi hơn

Là bệnh viện chuyên khoa phẫu thuật tim nên các nhóm thuốc kê đơn nhưnhóm thuốc tim mạch, gây mê, tê, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều Qua bảng số

Bảng 3.4: Cơ cấu thuốc theo quy chế chuyên môn

3 Thuốc kê đơn khác 151 78,6 171 81,0 171 81,8 80,5

liệu cũng cho thấy: tỷ lệ thuốc kê đơn chiếm tỷ lệ lớn, TB 3 năm 80,5% ( chưa bao gồmthuốc gây nghiện và hướng tâm thần), số thuốc gây nghiện và hướng tâm thần chiếm tỷ

lệ nhỏ và hầu như không thay đổi qua các năm, trung bình ba năm lần lượt 2,3% và2,9%

giai đoạn 2008-2010

Tại Việt Nam, BYT đã ban hành DMTTY lần V năm 2005 (kèm theo quyếtđịnh số 17/2005/QĐ/BYT) và DMTCY năm 2008 (kèm theo Quyết định số05/2008/QĐ-BYT) vói mục tiêu đảm bảo sử dụng thuốc họp lý, an toàn, hiệu quả vàđáp ứng yêu cầu điều tộ cho người bệnh Việc sử dụng các TTY và thuốc chủ yếu trongDMTBV sẽ giúp các cơ sở y tế thuận lọi trong việc lựa chọn thuốc, thông tin thuốc, hạnchế lãng phí, tốn kém trong dùng thuốc

Khi xây dựng danh mục thuốc, bệnh viện tim Hà Nội đã dựa trên Danh mụcthuốc chủ yếu và Danh mục thuốc thiết yếu do BYT ban hành Tỷ lệ thuốc chủ yếuchiếm 89,5%, còn lại là các thuốc chuyên khoa sâu cần cho nhu cầu diều trị đặc biệt của

bệnh viện Tỷ lệ thuốc thiết yếu trung bình ba năm là 42,6% Do MHBT của bệnh viện

là chuyên khoa tim mạch nên nhu cầu sử dụng thuốc thiết yếu không cao

tàn Hà Nội giai đoạn 2008-2010

Bảng 3.5: Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu sử dụng tại bệnh viện

TT Nhóm thuốc Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010 TLTB %

Bảng 3.6: Tỷ lệ thuốc mang tên gốc và tên biệt dược

TT Nhóm thuốc Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010 TLTB%

1 Thuốc mang tên gốc 66 34,4 70 33,2 70 33,5 33,7

2 Thuốc mang tên biệtdược 126 65,6 141 66,8 139 66,5 66,3

dược10

Hình 3.8: Biểu đồ tỷ lệ thuốc mang tên gốc và tên biệt dược

Từ bảng số liệu cho thấy tại bệnh viện tim Hà Nội số thuốc mang tên gốc có xuhướng tăng qua ba năm nhưng không nhiều Tỷ lệ thuốc mang tên biệt dược cao gấp 2lần so vói tỷ lệ thuốc mang tên gốc và tỷ lệ này hầu như không thay đổi qua các năm.Việc sử dụng các thuốc mang tên gốc sẽ tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân nhưng

do đặc thù là bệnh viện chuyên khoa tim mạch, tập trung các trường hợp bệnh nặngđồng thời các thuốc tim mạch chủ yếu đều mang tên biệt dược nên thuốc biệt dượcchiếm tỷ lệ 66,3% tổng số thuốc

giai đoạn 2008-2010

Bảng 3.7: Tỷ lệ thuốc nội và thuốc ngoại sử dụng tại bệnh viện

Hình 3.9: Biểu đồ tỷ lệ thuốc nội và thuốc ngoại Từ bảng số liệu nhận

thấy, số lượng thuốc ngoại có xu hướng tăng, năm 2008 là 131 thuốc đến 149 thuốcnăm 2009 và năm 2010 là 158 thuốc Tỷ lệ thuốc ngoại TB 3 năm cao gấp khoảng 2,5lần so với thuốc nội Các thuốc nhập khẩu từ nước ngoài được sử dụng nhiều nhất lànhóm thuốc tê, mê Trong nước, việc sản xuất nhóm thuốc gây mê, tê hầu như khôngphát triển, và để đảm bảo cho cuộc phẫu thuật tim thành công, thuốc tê, mê phải có khảnăng gây mê sâu, thời gian phù hợp, người bệnh tỉnh nhanh, do đó 95 - 98% thuốc tê,

mê sử dụng tại bệnh viện có nguồn gốc từ các hãng thuốc chuyên sản xuất các thuốc tê

mê uy tín trên thế giới như Abbott, Astrazenica Nhóm kháng sinh và nhổm thuốc tim

mạch cũng có tỷ lệ thuốc ngoại cao Thuốc nội có xu hướng giảm qua 3 năm Thuốc nộichủ yếu là các thuốc vitamin, khoáng chất, dịch truyền không bổ sung đạm, thuốc giảmđau chống viêm.

Bảng 3.8: Giá trị tiền thuốc mang tên gốc và tên biệt dược

Đơn vị: triệu đồng

Hình 3.10: Bỉẩi đồ tỷ lệ giá trị tiền thuốc mang tên gốc và tên biệt dược

TT Nhóm thuốc Số tiền Năm 2008 TL% Số tiền Năm 2009 TL%Số tiền TL% Năm 2010 TLTB%

1 Thuốc mang tên gốc 2021,6 31,4 1706,6 19,3 2076,0 18,1 22,9

2 Thuốc mang tên biệtdược 4409,3 68,6 7127 80,7 9372,9 81,9 77,1

Tổng số 6430,9 100 8833,6 100 11448,9 100 100

Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ giá trị tiền thuốc mang tên biệt dược TB cả

3 năm cao gấp 3,3 lần tỷ lệ giá trị tiền thuốc mang tên gốc mặc dù tỷ lệ thuốc mang tênbiệt dược chỉ cao gấp 2 lần tỷ lệ thuốc mang tên gốc ( Bảng 3.8) Trong khi giá trị tiềnthuốc mang tên gốc có xu hướng không thay đổi qua 3 năm nhưng giá tộ tiền thuốc biệtdược có xu hướng tăng, từ 4409,3 triệu đồng năm 2008 đến 7127 triệu đồng năm 2009

và 9372,9 triệu đồng năm 2010 Giá tiền của các thuốcbiệt dược thường đắt hơn 2-3 lầngiá tiền thuốc mang tên gốc cố cùng hoạt chất nên bệnh viện cần cân nhắc, lựâ chọnnhững thuốc mang tên gốc cố hiệu quả điều trị tốt để tránh lãng phỉ nguồn kỉnh phí muathuốc

3.1.1.7 So sánh giẩ trị tiền thuốc nội, thuốc ngoại

Bảng 3.9: Giá trị tim thuốc nội, thuốc ngoại sử đụng tại bệnh viện

Hình 3.11: Biầí đổ tỷ lệ giá trị tiền thuốc nội và thuốc ngoại Mặc dù thuốc

nội chiếm tỷ lệ khoảng 30% trong DMTBV (bảng 3.9) nhưng giá trị tiền thuốc nội chỉchiếm khoảng 7%, đa số các thuốc nội là thuốc không kề đơn Những thuốc điều trị timmạch hầu hết đều là thuốc ngoại và chiếm tỷ trọng lớn trong giá trị tiền thuốc của bệnhviện Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện ở Hà Nội thì số lượng thuốc nội tiêu

Đơn vị: triệu đồng

Số tiền TL% Số tiền TL% Số tiền TL%

thụ là 40,1% nhưng giá trị tiền thuốc chỉ chiếm 6,7% thì cố thể thấy rằng ở hầu hết cácbệnh vỉện giá trị tiền thuốc nội còn thấp so với số lượng thuốc được dùng.

3.1.1.8 Phân tích kỉnh phí của nhóm thuốc điều trị tim mạch thông qua phương pháp phân tích ABC

Trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện tim Hà Nội, nhóm thuốc tim mạch

là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất (29,5% trên tổng số thuốc) Việc đánh giá tìnhhình sử dụng ngân sách đối vói nhóm thuốc tim mạch thông qua phương pháp phân tíchABC giúp có cách nhìn cụ thể, rõ ràng về sự phân bổ kinh phí mua thuốc của bệnh việnđối với các thuốc trong nhóm tim mạch Áp dụng phương pháp phân tích ABC, đề tàithu được kết quả ở bảng sau:

Bảng 3.10: Kinh phí của nhóm thuốc điều trị tỉm mạch năm 2010 qua phương

Qua kết quả bảng trên, số lượng thuốc hạng A thấp nhất chỉ có 17 thuốc (chiếm

tỷ lệ 24,64%) nhưng chiếm 78,53% kinh phí, trong khi đó nhóm c có số lượng thuốccao nhất 32 thuốc (chiếm tỷ lệ 47,83%) nhưng chỉ chiếm 5,11% kinh phí (như vậy vớikinh phí không lớn nhưng lại mua được nhiều thuốc giúp giảm bớt gánh nặng chi phí vềthuốc khi mà các thuốc tim mạch đều là những thuốc phải dùng lâu dài)

Nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp có số lượng thuốc ở cả 3 hạng là lớn nhất( chiếm 36/68 thuốc tim mạch) trong đó Telmisartal 40mg (biệt dược là Micardis40mg) chiếm 7,74% kinh phí, cao nhất trong nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Cácthuốc trong nhóm điều trị tăng huyết áp được sử dụng nhiều nhất do các bệnh nhân chủyếu là người cao tuổi đều mắc bệnh cao huyết áp và kèm theo một số bệnh tim mạchkhác Ngoài ra, để nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp, thường phối hợp các nhómthuốc như: thuốc lợi niệu với thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi niệu với thuốc chẹn padrenergic, thuốc chẹn p adrenergic vói thuốc chẹn kênh Ca

1 Thuốc điều trị tăng huyết áp 5 25,73 11 10,67 20 2,48

Trong hạng A, các thuốc hạ lipid máu gồm 4 thuốc chiếm 16,83% kinh phíđứng thứ hai sau nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp và đều là thuốc của nước ngoài

(Anh, Pháp, Tây Ban Nha), trong khi 2 thuốc hạng B và c là của Ấn Độ và Việt Nam.

Tỷ lệ tăng huyết áp, mỡ máu cao ngày càng có chiều hướng gia tăng tại Việt Nam vàcũng là nguyên nhân dẫn đến những bệnh tim mạch khác Chính vì vậy, 2 nhóm thuốcđiều trị tăng huyết áp và thuốc hạ lipid máu chiếm 56,58% kinh phí ttong nhóm thuốctìm mạch

Như vậy, số lượng thuốc, cơ cấu các nhóm thuốc đã có những thay đổi đảm bảođáp ứng được phần lớn nhu cầu điều trị của bệnh nhân Bên cạnh việc xây dựngDMTBV phù hợp với MHBT, khả năng chi trả của người bệnh thì việc thực hiện kêđơn của bác sĩ cũng là một trong những nhân tố quyết định đến việc sử dụng thuốc hợp

lý, an toàn

3.1.2 Một số chỉ số kê đơn và việc thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đon thuốc tại bệnh viện tim Hà Nội, giai đoạn 2008- 2010

Chỉ số kê đơn đánh giá việc thực hiện kê đơn của thầy thuốc tại các cơ sở y tế

về một số vấn đề quan trọng liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý an toàn Đề tài đã tiếnhành nghiên cứu một số chỉ số kê đơn thông qua khảo sát 100 đơn thuốc BHYT và 100

sổ khám bệnh ngoại trú và thu được kết quả như sau:

Sổ thuốc trung bình trong một đon

❖

Chỉ số thuốc trung bình trong 1 đom tại bệnh viện tim Hà Nội là 4,36 Các bệnhnhân đến khám và điều trị tại bệnh viện thường mắc bệnh tim có kèm các bệnh khác,hay bệnh tim đã diễn biến nặng do không được phát hiện kịp thòi như hẹp hở van tim -suy tim; thông liên nhĩ, thông liên thất - tăng áp lực động mạch phổi; tăng huyết áp kèmcác bệnh về rối loạn chuyển hóa do đó bác sỹ thường phải kê 4-5 thuốc để điều trịcho bệnh nhân Tuy nhiên, việc sử dụng cùng một lúc nhiều loại thuốc có thể dẫn đếncác tưomg tác làm giảm tác dụng điều trị hoặc tăng độc tính của thuốc Vì vậy, cần cân

Bảng 3.11: số thuốc trung bình trong một đơn

m Á Á 1 Á

nhắc giữa yếu tố nguy cơ và lợi ích để thuốc được kê là thực sự cần thiết, giảm thiểu sốthuốc trong một đơn mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị, tiết kiệm chi phí cho ngườibệnh và ngân sách Nhà nước.

Tỷ

❖ lệ thuốc được kê bằng tên gốc

Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc tại bệnh viện là 19,9%, phần lớn các thuốc được kêdưới dạng biệt dược Một trong các lý do dẫn đến tình trạng này là phần lớn các bác sĩtại bệnh viện thường xuyên đi học tập tại nước ngoài, ý thức được tầm quan trọng củachất lượng thuốc nên có tâm lý thích dùng thuốc của các hãng thuốc có uy tín trên thếgiới Ngoài ra, số lượng người bệnh đến khám và điều trị rất đông khiến các bác sĩthường chỉ kê tên biệt dược mà không có kèm tên chung quốc tế trong ngoặc đơn Mộtnguyên nhân khác dẫn đến tình trạng trên là thuốc tim mạch chủ yếu là các thuốc nướcngoài, đa số là tên biệt dược nên các thuốc được kê tên gốc chủ yếu là digoxin 0,25mg,íurosemide 40mg

Tỷ

❖ lệ số đơn thuốc có kê vitamỉn

Tỷ lệ đom thuốc có kê vitamin là 35% Các bác sĩ thường kê các vitamin nhóm

B có phối hợp với khoáng chất như kali, mangie, sắt và hầu như không có tình trạngbác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đom Có thể đây là thói quen kê đom củabác sĩ hoặc do bệnh nhân lớn tuổi thường yêu cầu bác sĩ kê thêm thuốc bổ đặc biệt lànhững bệnh nhân có khả năng chi trả Tuy nhiên việc kê nhiều vitamin cho bệnh nhân

có thể gây ra tình trạng lãng phí hoặc có thể gây ra tác dụng phụ vì bất kỳ một loạithuốc nào đều có tác dụng điều trị và tác dụng không mong muốn

Khảo sát 100 đom thuốc BHYT tại khoa dược và 100 sổ khám bệnh ngoại trútại nhà thuốc bệnh viện Tim Hà Nội thu được kết quả như sau:

Bảng 3.14: Nội dung thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn ngoại trú

Bảng 3.12: Tỷ lệ thuốc được kê bằng tên gốc (%)

rn Ẫ Ấ il Ấ

Bảng 3.13: Tỷ lệ số đơn thuốc có kê vitamin(%)

Thưc hiên quy chế kê đơn thuốc về măt thủ tue hành chính:

Trong số các đơn và sổ khám bệnh khảo sát thì hầu hết địa chỉ bệnh nhân chỉghi đường phố hoặc thôn xã mà không ghi địa chỉ chính xác đến số nhà, tỷ lệ ghi đúngchỉ chiếm 43,5% Đặc biệt là có 9 đơn thuốc cho trẻ dưới 72 tháng tuổi nhưng tất cả đềukhông ghi rõ số tháng tuổi và ghi tên bố mẹ bệnh nhân Các bác sĩ thường chỉ ký tên màkhông ghi đầy đủ họ tên, thậm chí có bác sĩ chỉ ký tên Tỷ lệ ghi họ tên đầy đủ là 35,5%( chủ yếu là sử dụng con dấu thay cho ghi họ tên bác sĩ ) Các bác sĩ thực hiện việc đánh

số khoản và gạch chéo phần đơn còn trống tương đối đầy đủ, chiếm tỷ lệ 98,5% Mặc

dù tất cả các đơn đều ghi chuẩn đoán nhưng còn viết tắt khá nhiều

Thưc hiên quy chế kê đơn thuốc về viêc ghi tên thuốc:

Qua khảo sát, chỉ có 1% trường họp thực hiện đúng quy chế Hai đơn này đềuchỉ kê một thuốc, trong đó tất cả đều ghi theo tên chung quốc tế đối với thuốc một

Số lượng đon

Tỷ

lệ %

l.Thủ tục hành

chính

1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân. 200 100,0

2 Ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính xác sốnhà, đường phố hoặc thôn, xã 87 43,5

3 Trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi

6 Gạch chéo phần đom còn giấy trắng 197 98,5

2.Ghi tên thuốc

8 Ghi theo tên chung quốc tế vói thuốc

9 Ghi theo tên biệt dược có tên chungquốc tế trong ngoặc đom vói thuốc mộtthành phần

10 Ghi đầy đủ hàm lượng, số lượng 200 100

0,5

4.Quy định thuốc

điều trị mãn tính

14 Thuốc điều trị tim mạch được kê vào sổ

15 Ghi diễn biến bệnh mỗi lần khám 100 100

16 Đúng số ngày được kê (tối đa 1 tháng) 190 95,0

( Ghi chú: Trong 100 đơn BHYT và 100 sổ khám bệnh không có trường hợp sửa chữa đơn, kê thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc)