Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, điện thần kinhcơ ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Đánh giá tác động của phương pháp thẩm tách máu thường qui HD và phương pháp thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp OL-HDF xen kẽ với thẩm tách máu thường qui lên đặc điểm lâm sàng và

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THỊ THU HẢI

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, ĐIỆN THẦN KINH - CƠ Ở BỆNH NHÂN

THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

Chu n ng nh : Nội Thận - Tiết niệu

M s : 62.72.01.46

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS Lê Quang Cường

2 PGS TS Lê Việt Thắng

Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Văn Thông

Phản biện 2: PGS.TS Lê Thu Liên

Phản biện 3: TS Nguyễn Thị Thu Hương

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp tại Học viện Quân Y

vào hồi: giờ ng tháng năm 2016.1

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Qu c gia

2 Thư viện Học viện Quân Y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thần kinh ngoại vi (TKNV) là một biến chứng thường gặp

ở bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) nói chung và bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo (TNT) chu kỳ nói riêng Bệnh được phát hiện và chẩn đoán chủ yếu thông qua hai kỹ thuật l ghi điện cơ (electrom ograph ) v đo t c độ dẫn truyền thần kinh (nerve conduction studies) Theo nhiều nghiên cứu, độ nhạy chẩn đoán bằng thăm dò điện sinh lý cao hơn so với thăm khám lâm s ng v có những biến đổi các chỉ s dẫn truyền thần kinh xuất hiện rất sớm, ngay khi bệnh nhân còn chưa có biểu hiện lâm sàng Sự tích lũ các độc t có nguồn g c ure có trọng lượng phân tử trung bình gây nhiễm độc thần kinh là một trong các giả thuyết về

cơ chế bệnh sinh của tổn thương TKNV ở bệnh nhân STMT Dựa trên giả thuyết này, một s tác giả nước ngo i đ sử dụng các màng lọc dòng đ i lưu cao (high-flux membranes) kết hợp với thẩm tách siêu lọc máu nhằm làm giảm sự tích tụ các phân tử trung bình trong máu, do đó cải thiện tình trạng bệnh Ở nước ta hiện nay, do giá th nh điều trị cao, mới chỉ một s trung tâm lọc máu lớn bắt đầu sử dụng màng lọc high-flux trong điều trị bệnh nhân STMT giai đoạn cu i và tiếp cận với các phương pháp lọc máu hiện đại, trong đó có phương pháp thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp Câu hỏi đặt ra là ở những bệnh nhân STMT TNT chu kỳ sử dụng quả lọc có hệ

s siêu lọc thấp, mức độ tổn thương thần kinh ra sao v phương pháp thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp có thực sự giúp cải thiện tổn thương TKNV ?

Để trả lời vấn đề này, nhóm nghiên cứu đ thực hiện đề t i: “Nghiên cứu

biến đổi lâm sàng, điện thần kinh-cơ ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ”

với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh ngoại vi và một số chỉ số điện dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

2 Đánh giá tác động của phương pháp thẩm tách máu thường qui (HD) và phương pháp thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (OL-HDF) xen kẽ với thẩm tách máu thường qui lên đặc điểm lâm sàng và một số chỉ

số điện dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1 N u được tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNV và tỷ lệ biến đổi các chỉ s điện dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân TNT chu kỳ

2 Tìm thấy m i liên quan giữa một s chỉ s điện dẫn truyền thần kinh với một s yếu t đặc trưng của STMT: thiếu máu, nồng độ albumin,

β2-microglobulin máu, hiệu quả lọc máu (chỉ s Kt/V)

3 Điều trị xen kẽ phương pháp thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp với thẩm tách máu thường qui đ cải thiện được các triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNV và một s các chỉ s điện dẫn truyền thần kinh

ở bệnh nhân TNT chu kỳ

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Luận án gồm 137 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), với 4 chương, 41 bảng, 11 biểu đồ, 9 hình, 19 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 136 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 34 trang, đ i tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết quả nghiên cứu 37 trang, bàn luận

35 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh ngoại

vi do suy thận mạn tính

Bệnh đa dâ TNNV do STMT là tổn thương nhiều dây thần kinh, hỗn hợp cảm giác, vận động, đ i xứng, chủ yếu ở ngọn chi (distal sensorimotor pol neuropath ), thường xuất hiện v o giai đoạn cu i của quá trình suy thận Trong phân loại các bệnh TKNV nói chung, bệnh đa dâ TKNV do STMT thuộc nhóm bệnh TKNV do r i loạn chuyển hóa STMT l ngu n nhân đứng hàng thứ hai sau đái tháo đường gây ra bệnh thần kinh do r i loạn chuyển hóa

1.1.1 Lịch sử và dịch tễ

Bệnh được phát hiện từ cu i thế kỷ XIX Vào những năm 1962-1963, Asbury A.K., Victor M và Adams R.S đ mô tả các triệu chứng lâm sàng Năm 1971, Dyck P.J v cs đ tiến hành các nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh và các nghiên cứu mô bệnh học Tỉ lệ mắc bệnh dao động từ 10-83% ở bệnh nhân STMT theo các nghiên cứu khác nhau Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi khác nhau và không phải là nguyên nhân tử vong của bệnh nhân STMT nhưng có ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc s ng

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh và tổn thương mô bệnh học

* Cơ chế bệnh sinh: đến nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ Giả thuyết về nhiễm độc thần kinh và các phân tử trung bình ra đời v o năm

1965 được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu Theo thuyết này, các chất

gâ độc thần kinh có trọng lượng phân tử khoảng từ 500- 2000 Da được

đ o thải rất chậm khi lọc bằng các màng lọc thông thường thông qua việc

ức chế các men (đặc biệt là transketolase, pyridoxal phosphate kinase và sodium-potassium ATP-ase) cần cho quá trình tạo năng lượng ở sợi thần kinh đ phá hủy việc cung cấp năng lượng cho các sợi trục, dẫn đến thoái hóa sợi trục nguyên phát và tiêu myelin thứ phát

* Tổn thương mô bệnh học:

Tổn thương thần kinh ở bệnh nhân STMT được mô tả bằng thuật ngữ

“bệnh thần kinh chết ngược” (“d ing-back neuropath ”) h m ý chỉ quá trình thoái hóa xả ra trước tiên từ phần ngọn của các sợi trục dài nhất, lớn nhất, rồi tiến triển lan dần lên Nghiên cứu mô bệnh học dưới kính hiển vi thường và kính hiển vi điện tử thấy có sự co ngắn và giảm đường kính của các sợi trục thần kinh, teo sợi trục, sắp xếp lại myelin, tiêu myelin,

cu i cùng là thoái hóa hoàn toàn sợi trục

1.1.3 Các triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh đa dâ thần kinh bao gồm các r i loạn cảm giác, r i loạn phản xạ, r i loạn vận động và r i loạn dinh dưỡng

+ Các rối loạn cảm giác gồm r i loạn cảm giác chủ quan, r i loạn cảm

giác nông và cảm giác sâu

Các rối loạn cảm giác chủ quan có thể gồm giảm hay mất cảm giác,

cảm giác bất thường (dị cảm) hay cảm giác đau và có thể biểu hiện ở một

s hội chứng sau: Hội chứng chân không yên (restless leg syndrome), hội chứng bàn chân bỏng rát ( burning foot syndrome), cảm giác nhiệt nghịch thường (paradoxical heat sensation), loạn cảm ở ngọn chi (distal dysesthesias)

Các rối loạn cảm giác nông và sâu: r i loạn cảm giác nông gồm cảm

giác xúc giác, cảm giác đau, cảm giác về nhiệt độ hay còn gọi là cảm giác nóng lạnh, r i loạn cảm giác sâu gồm cảm giác rung, cảm giác về tư thế, vị trí Các r i loạn biểu hiện chủ yếu là giảm hay mất cảm giác Mất cảm giác thường

đ i xứng và ở phần ngọn nhiều hơn phần g c Người ta hay sử dụng thuật ngữ

“mất cảm giác kiểu mang găng ha bít-tất” (stocking and glove sensor loss)

Sự phân b này phản ánh bệnh lý đa dâ thần kinh

+ Rối loạn phản xạ: Giảm phản xạ gân xương cùng với giảm cảm giác

rung là hai dấu hiệu sớm của bệnh TKNV ở bệnh nhân STMT Phản xạ gân gót là phản xạ đầu tiên bị mất, sau đó đến phản xạ gân g i

+ Rối loạn vận động: Triệu chứng thường gặp là yếu cơ hay liệt do

tổn thương thần kinh chi ph i Vì bệnh đa dâ thần kinh trong STMT là

bệnh sợi trục “chết ngược” n n các cơ ngọn chi bị ảnh hưởng trước tiên và yếu cơ thường l đ i xứng

+ Rối loạn dinh dưỡng: Các biểu hiện r i loạn dinh dưỡng ở da (khô

da, lông, tóc rụng, móng ta nhăn nheo, dễ nứt, đau xương, khớp…), thường không đặc hiệu Cần lưu ý đến teo cơ do tổn thương các dâ thần kinh Teo cơ do nguyên nhân thần kinh thường ở ngọn chi, không mất phản

xạ cơ, thường kèm theo có r i loạn phản xạ gân xương, r i loạn cảm giác

và giật sợi cơ, các men cơ trong máu bình thường

1.2 Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh trong chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi do suy thận mạn tính

Chẩn đoán bệnh TKNV do STMT dựa vào các triệu chứng lâm sàng

mô tả ở trên Nghiên cứu điện sinh lý các dây TKNV bao gồm nghiên cứu dẫn truyền thần kinh v ghi điện cơ l phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán Phương pháp không những cho phép đánh giá mức độ tổn thương, đặc điểm của tổn thương m còn định vị, phân loại được tổn thương

Các nguyên tắc nghiên cứu dẫn truyền thần kinh

Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh bao gồm: đo thời gian tiềm vận động

và cảm giác, đo t c độ dẫn truyền vận động và cảm giác, đo bi n độ sóng đáp ứng, nghiên cứu sóng F, nghiên cứu phản xạ H Trong chẩn đoán bệnh TKNV ở bệnh nhân STMT, thường đo dẫn truyền vận động và cảm giác của các dây thần kinh chi trên (dây giữa, dây trụ, dây quay), chi dưới (dây mác sâu hay còn gọi là dây hông khoeo ngoài, dây chày sau hay còn gọi là dây hông khoeo trong, dây hiển ngoài) Giảm bi n độ điện thế hoạt động nghĩ tới tổn thương sợi trục, còn kéo dài thời gian tiềm và giảm t c độ dẫn truyền nghĩ đến tổn thương m elin

* Đo thời gian tiềm vận động (distal motor latency- DML) và tốc độ dẫn truyền vận động (motor conduction velocity- MCV)

+ Phương pháp này dựa trên nguyên tắc kích thích hai điểm khác nhau

tr n đường đi của dây thần kinh: một điểm phần ngọn chi, một điểm phần

g c chi với cường độ tăng dần để đạt được điện thế hoạt động cực đại + Điện cực ghi đặt ở bắp cơ ghi hoạt động điện do co cơ sinh ra gọi l điện thế hoạt động cơ to n phần (compound muscle action potential- CMAP) + Thời gian tính từ khi kích thích dây thần kinh đến khởi điểm của CMAP được gọi là thời gian tiềm vận động

+ Bi n độ được tính từ điểm thấp nhất đến điểm cao nhất của điện thế vận động

+ Công thức tính t c độ dẫn truyền vận động: V = D/ (L2- L1)

V: t c độ dẫn truyền vận động (m/giây); D: khoảng cách giữa hai điểm kích thích (mm); L2- L1: thời gian xung thần kinh đi giữa hai điểm kích thích (mili giây); L2: thời gian tiềm g c chi (mili giây); L1: thời gian tiềm ngọn chi (mili giây)

* Đo thời gian tiềm cảm giác và tốc độ dẫn truyền cảm giác

+ Thời gian tiềm tàng cảm giác là thời gian tính từ lúc kích thích điện cho đến lúc thu được điện thế đáp ứng

+ Khác với dây thần kinh vận động, giữa các thụ thể cảm giác và dây thần kinh cảm giác không có một s nap n o ngăn cách Vì vậ , để đo t c

độ dẫn truyền cảm giác, chỉ cần kích thích điện tại một vị trí Bi n độ được tính từ điểm thấp nhất đến điểm cao nhất của điện thế cảm giác

+ Công thức tính t c độ dẫn truyền cảm giác: V= d/t

V: t c độ dẫn truyền cảm giác (m/giây); d: khoảng cách từ điện cực ghi đến điện cực kích thích (mm); t: thời gian tiềm cảm giác (mili giây)

1.3 Điều trị bệnh thần kinh ngoại vi trong suy thận mạn tính

1.3.1 Điều trị nội khoa bệnh thần kinh ngoại vi trong suy thận mạn tính

1.3.2 Vai trò của thận nhân tạo trong điều trị bệnh thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân suy thận mạn tính

* Vai trò của lọc máu thường qui:

Lọc máu TNT thường qui có thể giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh TKNV ở đại đa s bệnh nhân STMT giai đoạn cu i, nhưng hiệu quả của phương pháp này đ i với dẫn truyền thần kinh vẫn còn là vấn

đề bàn luận Nhiều tác giả nhấn mạnh việc chỉ định lọc máu sớm và lọc máu đầ đủ có vai trò quan trọng trong điều trị cũng như dự phòng sự tiến triển của bệnh Lọc máu không đủ liều có thể là một nguyên nhân khiến tổn thương TKNV tiến triển nặng lên

* Hiệu quả của phương pháp thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp:

Thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp l phương pháp thẩm tách siêu lọc máu hiệu quả cao do có sự gia tăng vận chuyển đ i lưu, dẫn đến gia tăng sự thanh thải các phân tử lớn và trung bình, bao gồm cả các độc chất uremic gắn với protein Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này sẽ giảm đáng kể được các chất độc có phân tử lượng trung bình, làm hạn chế lắng đọng các chất gây các biến chứng dài hạn ở bệnh nhân TNT chu kỳ trong đó có tổn thương TKNV

1.4 Tình hình nghiên cứu về bệnh thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân suy thận mạn tính trong nước và trên thế giới

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Các nghiên cứu ngo i nước hết sức phong phú, đa dạng, không những mô tả các triệu chứng lâm sàng, các bất thường điện sinh lý, mà còn

đi sâu vào tìm hiểu cơ chế bệnh sinh, tìm kiếm các phương pháp điều trị hiệu quả Hegstrom R.M v cs đ lần đầu tiên mô tả bệnh TKNV ở bệnh nhân STMT giai đoạn cu i TNT chu kỳ vào 1961 Preswick G., Jeremy D (1964) và một s tác giả khác cho rằng ở giai đoạn sớm, bệnh TKNV thường không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ thấy biến đổi tr n thăm dò điện thần kinh-cơ Theo Laaksonen S và cs (2002), Krishnan A.V và cs (2005), các chỉ s có độ nhạy chẩn đoán cao nhất l bi n độ điện thế hoạt động của dây thần kinh hiển ngoài, t c độ dẫn truyền cảm giác và vận động của các dây thần kinh ngoại vi tứ chi Tilki H.E và cs (2009) khi nghiên cứu

30 bệnh nhân TNT chu kỳ thấy 100% bệnh nhân có biến đổi các chỉ s điện dẫn truyền thần kinh và các biến đổi thường gặp nhất là giảm bi n độ điện thế hoạt động của các dây thần kinh cảm giác và vận động, giảm t c độ dẫn truyền cảm giác, vận động và kéo dài thời gian tiềm sóng F Tác giả cho rằng, các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh

lý TKNV ở bệnh nhân TNT chu kỳ, đặc biệt trong các trường hợp chưa có triệu chứng lâm sàng Năm 1991, Malberti F v cs đ nghi n cứu so sánh vai trò của lọc máu thường qui với thẩm tách siêu lọc máu (hemodiafiltration- HDF) trong điều trị bệnh TKNV ở bệnh nhân TNT chu kỳ Sau 1 năm điều trị, tác giả nhận thấy các chỉ s dẫn truyền ở

nhóm 21 bệnh nhân lọc máu thường qui bằng màng cuprophane biến đổi xấu đi: giảm t c độ dẫn truyền vận động dây trụ, giảm bi n độ điện thế hoạt động dây trụ, giảm t c độ dẫn truyền cảm giác dây giữa, giảm biên

độ điện thế hoạt động dây hông khoeo ngoài Còn ở nhóm 21 bệnh nhân điều trị thẩm tách siêu lọc máu bằng màng lọc polysulfone, các chỉ s điện sinh lý có giá trị ổn định Tác giả đi đến kết luận l phương pháp thẩm tách siêu lọc máu có thể ngăn ngừa sự tiến triển nặng lên của tổn thương TKNV ở bệnh nhân TNT chu kỳ

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu trong nước nói chung đ rút ra được các kết quả nêu bật l n đặc điểm về biểu hiện lâm s ng cũng như biến đổi các chỉ s điện thần kinh cơ của bệnh TKNV vi ở bệnh nhân STMT, đánh giá vai trò của nghiên cứu dẫn truyền thần kinh trong chẩn đoán tổn thương TKNV Theo N.T.Hưng (2008), biểu hiện lâm sàng của bệnh TKNV chiếm 83,3% ở nhóm bệnh nhân STMT giai đoạn cu i chưa lọc máu và 86,3% ở nhóm lọc máu chu kỳ, 100% bệnh nhân có các chỉ s dẫn truyền thần kinh bất thường

v đa s các chỉ s này ở người STMT giai đoạn cu i không tha đổi có ý nghĩa th ng kê, thậm chí còn tiến triển nặng lên theo thời gian lọc máu chu

kỳ ngắn hạn và dài hạn Theo L.Q.Hải (2010) trong các triệu chứng lâm sàng của bệnh TKNV, r i loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao nhất 79,5%, bất thường các chỉ s điện thần kinh-cơ gặp ở 100% bệnh nhân Tại Việt Nam, chưa có nghi n cứu n o đề cập đến hiệu quả điều trị tổn thương thần kinh ngoại vi của các loại

màng lọc khác nhau v các phương thức lọc khác nhau

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đ i tượng nghiên cứu bao gồm 173 người, chia làm hai nhóm:

+ Nhóm nghiên cứu: là 131 bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu

kỳ Chọn bệnh nhân ngẫu nhi n điều trị theo 2 phương thức, sau 12 tháng còn 92 bệnh nhân, đảm bảo đủ tiêu chuẩn nghiên cứu của 2 hai phân nhóm như sau:

- Phân nhóm thứ nhất gồm 61 bệnh nhân được lọc máu thường qui

bằng quả lọc có hệ s siêu lọc thấp, gọi tắt là phân nhóm HD

- Phân nhóm thứ hai gồm 31 bệnh nhân được lọc máu thường qui bằng quả lọc có hệ s siêu lọc thấp, xen kẽ 2 tuần 1 lần thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (5 lần lọc HD xen kẽ 1 lần OL-HDF) trong 12 tháng,

gọi tắt là phân nhóm (HD+OL-HDF)

+ Nhóm chứng: gồm 42 người lớn bình thường khỏe mạnh có tuổi và giới

tương đồng nhóm nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng

2.1.1.1 Nhóm chứng

+ 42 người bình thường, là cán bộ nhân vi n đang công tác tại khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai, tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt nam, nữ + Có phân b tuổi và giới tương đương với nhóm bệnh nhân nghiên cứu + Tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.1.1.2 Nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

+ Là 131 bệnh nhân STMT giai đoạn cu i TNT chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch mai, không phân biệt nam, nữ

+ Tuổi từ 18 trở lên

+ Thời gian lọc máu chu kỳ ≥ 3 tháng Chúng tôi chọn các bệnh nhân lọc máu chu kỳ từ 3 tháng trở l n vì thông thường chỉ sau ít nhất 3 tháng lọc máu đầ đủ 3 lần x 4 giờ/ tuần, tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân mới tương đ i ổn định, cầu n i thông động-tĩnh mạch cũng đủ trưởng

th nh v đạt lưu lượng máu mong mu n (≥250 ml/phút)

+ Bệnh nhân đều đang được lọc máu bằng một loại quả lọc có hệ s siêu lọc thấp, điều trị các triệu chứng và biến chứng của suy thận mạn tính theo khuyến cáo của Hội thận học qu c tế và tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.1 Nhóm chứng

Đ i tượng bị loại trừ khi:

+ Trong tiền sử đ từng được chẩn đoán bệnh lý thận tiết niệu, các bệnh lý thần kinh gây ảnh hưởng đến dẫn truyền ngoại vi (như hội chứng tổn thương các rễ và dây thần kinh, thoát vị đĩa đệm,…), các bệnh chuyển hóa (đái tháo đường, thoái hóa dạng tinh bột), bệnh hệ th ng (lupus ban đỏ

hệ th ng, vi m quanh động mạch nút), xơ gan

+ Nghiện rượu mạn tính

+ Đ v đang sử dụng vitamin B6, B12, các thu c ch ng động kinh, thu c ức chế cholinesterase, các thu c hướng thần

+ Từ ch i tham gia vào nghiên cứu

2.1.2.2 Nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:

+ Được chẩn đoán STMT do đái tháo đường, bệnh hệ th ng hoặc có bệnh TKNV li n quan đến di truyền

+ Đ điều trị các thu c ch ng động kinh, các thu c hướng thần, thu c

ức chế cholinesterase, vitamine B6, B12 trong thời gian 1 tháng gần đâ hoặc hiện tại đang điều trị các thu c này

+ Có tiền sử mắc bệnh đa rễ và dây thần kinh

+ Hiện đang mắc bệnh am loidosis li n quan đến lọc máu nặng, bệnh mạch máu ngoại vi, su dinh dưỡng nặng, nhiễm khuẩn nặng, các bệnh máu ác tính, ung thư, porph rin niệu, tai biến mạch máu não

+ Các bệnh nhân lọc máu không đều, không đủ 3 lần/ tuần hoặc lọc máu qua các đường vào tạm thời, hay có vấn đề li n quan đến đường vào mạch máu + Từ ch i tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh với nhóm

chứng khỏe mạnh, tiến cứu, kết hợp theo dõi dọc có can thiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

2.2.1.1 Đối với nhóm chứng khỏe mạnh

Đ i tượng phải qua đợt kiểm tra sức khỏe bao gồm các nội dung: hỏi về tiền sử sức khỏe, bệnh tật; khám lâm sàng; xét nghiệm cận lâm sàng (công thức máu, sinh hóa máu: định lượng ure, creatinin, glucose, axit uric, AST/ALT, lipid máu) Sau khi được tuyển chọn v đưa vào nghiên cứu, đ i tượng được tiến hành nghiên cứu dẫn truyền thần kinh (nerve conduction studies - NCS)

2.2.1.2 Đối với nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu gồm các bước sau:

Bước 1: Hỏi bệnh: khai thác tiền sử để loại trừ t i đa những đ i tượng đ

hoặc đang mắc những bệnh thần kinh hay bệnh nội khoa khác có thể gây tổn thương thần kinh ngoại vi mà không phải do suy thận mạn tính Các câu hỏi để phát hiện các triệu chứng r i loạn cảm giác chủ quan của bệnh lý thần kinh ngoại vi dựa vào bộ câu hỏi lượng giá đau do bệnh lý thần kinh của Galer B.S và cs (Neuropathic Pain Scale)

Bước 2: Khám lâm sàng bao gồm khám nội khoa và khám thần kinh

 Khám nội khoa: theo mẫu bệnh án th ng nhất lần lượt từng hệ cơ quan

bao gồm đánh giá to n trạng, cân khô, khám hệ tim mạch, hô hấp, ti u hóa, cơ xương khớp, tiết niệu, huyết học, tình trạng dinh dưỡng v đường vào mạch máu

 Khám thần kinh

+ Khám cảm giác nông và sâu theo hai chiều: dọc cơ thể hoặc chi thể cũng như khám theo chu vi của các chi Khám cảm giác nông gồm cảm giác xúc giác, cảm giác đau v cảm giác nóng lạnh Khám cảm giác sâu

gồm cảm giác rung và cảm giác về tư thế Kết quả khám có thể thấ tăng, giảm, mất cảm giác

+ Khám vận động gồm 3 bước: yêu cầu bệnh nhân làm một s động

tác vận động chủ động, các nghiệm pháp khám sức cơ (Barre chi trên, Barre chi dưới, Raimiste, Mingazzini), yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động ch ng lại sức cản do thầy thu c gây ra Đánh giá sức cơ dựa vào thang điểm đánh giá sức cơ MRC (Medical research council (MRC)- Muscle Grading Scale)

+ Khám phản xạ: phản xạ gân cơ chi trên: phản xạ gân cơ nhị đầu

cánh tay, phản xạ trâm quay, phản xạ gân cơ tam đầu; phản xạ gân cơ chi dưới: phản xạ gân gót, phản xạ g i

+ Khám dinh dưỡng: da, lông, tóc, móng, loét, teo cơ

Bước 3: Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm huyết học v sinh hóa được làm tại khoa Huyết học và Sinh hóa - Bệnh viện Bạch Mai Lấ máu v o trước và sau buổi lọc máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0), sau 6 tháng nghiên cứu (T6) và sau 12 tháng nghiên cứu (T12)

Bước 4: Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh được tiến hành vào giữa

hai kỳ lọc máu kế tiếp (vào ngày không lọc máu) tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0), sau 6 tháng nghiên cứu (T6) và sau 12 tháng nghiên cứu (T12) trên cùng một má ghi điện cơ NEUROPACK- S1 của hãng NHON KOHDEN- Nhật Bản tại khoa Tâm Thần kinh - Bệnh viện Lão khoa Trung ương Các phương pháp ghi điện sinh lý dựa theo kỹ thuật của Delisa do cùng một bác sĩ chu n khoa Thần kinh l m v đọc kết quả

Các dây TKNV trong nghi n cứu: mác, ch , hiển ngo i, trụ, giữa Mỗi

dâ thần kinh đều đo ba chỉ s gồm t c độ dẫn tru ền, bi n độ đáp ứng v thời gian tiềm Nghi n cứu sóng F các dâ thần kinh vận động, nghi n cứu phản xạ

H khi kích thích dâ thần kinh ch sau tại h khoeo

Bước 5: Các biện pháp điều trị

* Điều trị lọc máu thận nhân tạo

Phương tiện và chương trình lọc máu thận nhân tạo

Rửa lại quả lọc bằng tay

2.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu

+ Chẩn đoán v phân chia mức độ thiếu máu theo Hội thận học qu c tế

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chân không yên theo Nhóm nghiên cứu hội chứng chân không yên qu c tế 2007 (IRLSSG - International Restless Legs Syndrome Study Group)

+ Chẩn đoán có tổn thương thần kinh ngoại vi theo Dyck (1988)

+ Chẩn đoán các loại tổn thương thần kinh ngoại vi qua thăm dò điện

sinh lý theo Laaksonen S và cs (2002)

+ Chẩn đoán còn chức năng thận tồn dư theo NKF-K/DOQI 2006

+ Đánh giá hiệu quả cuộc lọc dựa vào chỉ s Kt/V

Công thức tính Kt/V: công thức Daugirdas J.T (1996)

Kt/V= - ln (R- 0,008 t) + (4- 3,5R) X UF/ W Trong đó R: ure sau lọc/ ure trước lọc; t: thời gian lọc (giờ);

UF: siêu lọc (kg); W: cân nặng bệnh nhân sau lọc máu (kg)