Phân tích thực trạng nhập khẩu các thuốc kháng khuẩn trong giai đoạn 2006 2010

Trong giai đoạn 2006 - 2008 các thuốc kháng khuẩnnhập khẩu chiếm tỷ lệ hơn 20% tổng kim ngạch nhập khẩu thuốc thành phẩm; trong đó có rấtnhiều thuốc kháng khuẩn ngành công nghiệp dược tr

ĐẬT VÃN ĐEViệt Nam có mô hình bệnh tật đặc trưng của nước đang phát triển vùng nhiệt đới, các bệnhnhiễm khuẩn, kí sinh trùng chiếm tỷ lệ cao do đó nhu cầu sử dụng các thuốc kháng khuẩn làcần thiết Các doanh nghiệp dược trong nước đã có hơn 100 dây truyền sản xuất kháng sinhđạt nguyên tắc, tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP) [7] Các kháng sinh trong nướcchiếm 23,93% tổng số đăng ký (SDK) thuốc sản xuất ưong nước, đây cũng là nhóm đượcnhập khẩu vào nước ta vói tỷ lệ cao nhất Trong giai đoạn 2006 - 2008 các thuốc kháng khuẩnnhập khẩu chiếm tỷ lệ hơn 20% tổng kim ngạch nhập khẩu thuốc thành phẩm; trong đó có rấtnhiều thuốc kháng khuẩn ngành công nghiệp dược trong nước sản xuất được vói nhiều SDK

có nguồn gốc từ những nước có nền kinh tế đang phát triển như Ấn Độ, Hàn Quốc [11], [12].Giá một số mặt hàng thuốc nhập khẩu trong một số năm gần đây có sự điều chỉnh, trong đóbao gồm cả các thuốc kháng sinh Giá nhập khẩu (giá CIF) chiếm tỷ lệ 90% trong cơ cấu giácủa thuốc nhập khẩu Từ năm 2009, Liên Bộ Y tế hạn chế tối đa việc điều chỉnh tăng giáthuốc nhập khẩu , chỉ trường hợp kinh doanh thua lỗ mới cho điều chỉnh để thực hiện chỉ đạocủa Chính phủ về việc bình ổn thị trường và kìm chế lạm phát Vậy sự biến động giá CIF ảnhhường như thế nào trong sự biến động giá trúng thầu thuốc kháng sinh, liệu có nhiều doanhnghiệp thua lỗ không? Và sự biến động giá nhập khẩu thuốc kháng sinh có phù họp với sựbiến động chung của thị trường hay không?

Đe đánh giá thực trạng nhập khẩu thuốc kháng sinh, cần có những nghiên cứu xem xét việc nhập khẩu thuốc có phù họp với mô hình bệnh tật của Việt Nam và khả năng sản xuất của các doanh nghiệp trong nước, sự biến động về giá thuốc kháng sinh có hợp lý hay không để làm cơ sở cho cơ quan quản lý có những giải pháp quản lý phù hợp cũngnhư định hướng cho doanh

nghiệp điều chỉnh chiến lược sản xuất, kinh doanh phù hợp để góp phần thực hiện mục đíchnhập khẩu thuốc (nhập bổ sung các mặt hàng thuốc tíong nước chưa sản xuất được hoặc sảnxuất được nhưng chưa đáp ứng đủ nhu cầu điều trị và thay thế những mặt hàng sản xuất trongnước không có lợi bằng nhập khẩu) đồng thời có định hướng để doanh nghiệp sản xuất trongnước có những điều chỉnh phù họp thúc đẩy sự phát triển của công nghiệp dược trong nước.

Đề tài “Phân tích thực trạng nhập khẩu các thuốc kháng khuẩn trong giai đoạn 2006

-2010” được thực hiện với hai mục tiêu sau:

1. Phân tích xu hướng nhập khẩu thuốc kháng sinh giai đoạn 2006- 2010 theo một số nhóm phân loại

2. Phân tích sự biến động giá nhập khẩu và giá trúng thầu một số thuốc kháng sinh trong giai đoạn 2006-2010

Chương 1 TỔNG QUAN1.1. Thực trạng sản xuất và nhập khẩu thuốc kháng sinh tại Việt Nam

1.1.1. Vài nét về thị trường dược phẩm Việt Nam

Theo phân loại của UNIDO và của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ngành công nghiệp dượcViệt Nam được đánh giá ở mức đang phát triển Cho đến nay, Việt Nam đã có nền côngnghiệp dược nội địa, sản xuất thuốc generic và đã đáp ứng gần 50% nhu cầu sử dụng thuốccủa nhân dân, nhưng vẫn phải nhập khẩu hơn 90% nguyên liệu làm thuốc [10]

Giá trị thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu đều tăng qua các năm Nhưng trong giaiđoạn 2007 - 2010, tỷ trọng thuốc sản xuất ương nước đang có xu hướng giảm (bảng 1.1 vàhình 1.1)

Bảng 1.1 Giá trị thuốc sx trong nước và nhập khẩu giai đoạn 2001-2010

■ Tiị má thuốc tions Ìrtĩớc

■ Tn ajá thuốc nhập kliằu

Thị trường các thuốc còn hạn bảo hộ tại Việt Nam chiếm tỷ lệ tương đối ổn định so vói tổngtrị giá tiền thuốc (bảng 1.2)

Trong giai đoạn 2005 - 2007, tỷ ttọng của các thuốc bảo hộ có tăng nhẹ Tuy nhiên, trong giaiđoạn 2007 - 2008 tỷ trọng này đã giảm đi và được dự báo sẽ tiếp tục giảm trong những nămtiếp theo, đến năm 2019, tỷ ứọng của nhóm thuốc này dự báo sẽ có giá trị 1,06 tỷ USD nhưngchỉ chiếm 18,8% tổng giá trị tiền thuốc [30]

1111 11

1 1 1 1 1 1

1

Bảng 1.2 Trị giá các thuốc bảo hộ độc quyền tại Việt Nam

2005 2006 2007 2008 2009f 2010Í 201 lf 2012ÍTrị giá (triệu

USD)

202 232 272 337 366 396 443 502

Tỷ lệ (%) 24,1 24,3 24,4 24,1 23,8 23,4 23,0 22,5

Nguôn [31]

Trong giai đoạn 2000-2010, có nhiều kháng sinh hết hạn bảo hộ bằng sáng chế Đây là cơ hộicho ngành công nghiệp dược thế giói cũng như công nghiệp dược trong nước tiếp cận để sảnxuất thuốc generic Danh sách các kháng sinh này được thể hiện tại bảng 1.3

Sau khi hết hạn bảo hộ, số lượng SDK thuốc trong nước và thuốc nước ngoài của các thuốcnày hên tục tăng (bảng 1.4 và bảng 1.5) số lượng SDK thuốc trong nước của hoạt chấtamoxicillin và acid clavulanic tăng từ 30 SDK năm 2006 lên 85 SDK năm 2010, củalevoíloxacin tăng từ 6 SDK lên 44 SDK, ngay cả các hoạt chất mói hết hạn ừong năm 2009 và2010; công ty Pymepharco cũng sản xuất được hai thuốc Pythinam (imipenem & cilastatin) vàPinemem (meropenem) số lượng SDK thuốc nước ngoải của các thuốc hết hạn bảo hộ tăngvói tốc độ nhanh, số lượng SDK thuốc nước ngoài của hoạt chat amoxicillin và acidclavulanic từ 42 SDK lên 183 SDK; của imipenem & cilastatin tăng từ 7 SDK (2006) lên 32SDK (2010); của meropenem tăng từ 2 SDK (2006) lên 33 SDK (2010)

Băng 1.3 Các KS hết hạn bảo hộ bằng sáng chế giai đoạn

Nguôn [37],[38],[39],[40],[41].

TT Hoạt chất 2006 2007 2008 2009 2010

SLSDK Tổng còn hiệu SL

lực

SLSDK Tổng còn hiệu SL

lực

SLSDK Tổng SLcòn hiệu

lực

SLSDK Tổng SLcòn hiệu

lực

SLSDK Tổng SLcòn hiệu

TT Hoạt chất 2006 2007 2008 2009 2010

SLSDK Tong SLcòn hiệulực

SLSDK Tong SLcòn hiệu

lực

SLSDK Tống còn hiệu SL

lực

SLSDK Tống SLcòn hiệu

lực

SLSDK Tống SLcòn hiệu

Nguôn: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tê Ghi chú: SL SĐK( thể hiện sổ đăng ký được cấp năm khảo sát)

STT Hoạt chất

SLSDKđượccấp

Tổng

SL cònhiệu lực

SLSDKđượccấp

Tổng SLcòn hiệulực

SLSDKđượccấp

Tổng

SL cònhiệu lực

SLSDKđượccấp

Tổng

SL cònhiệu lực

SLSDKđượccấp

Tổng

SL cònhiệu lực

1 Amoxicillin clavulanic & acid 25 42 61 94 41 128 32 167 26 193

STT Hoạt chất 2006 2007 2008 2009 2010

SLSDKđượccấp

Tổng

SL cònhiệu lực

SLSDKđượccấp

Tổng SLcòn hiệulực

SLSDKđượccấp

Tổng

SL cònhiệu lực

SLSDKđượccấp

Tổng

SL cònhiệu lực

SLSDKđượccấp

Tổng

SL cònhiệu lực

Nguồn: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế

Trái ngược với xu thế tiêu thụ thuốc bảo hộ, giá trị và tỷtrọng của nhóm thuốc generic tăng trong giai đoạn 2005 -

2008 và dự báo sẽ tiếp tục tăng trong những năm tiếp theo(bảng 1.6)

Tỷ trọng các thuốc generic tăng từ 46,9% năm 2005 lên48,2% năm 2008 Theo dự báo, tỷ ưọng các thuốc generictại thị trường Việt Nam sẽ tăng từ 48,8% năm 2009 lên 55%năm 2019 vói giá trị khoảng 3,09 tỷ USD

Trong giai đoạn 2006 - 2008, tỷ trọng KNNK thuốc thànhphẩm nhập khẩu theo tên thương mại gấp t ừ l 2 - 1 5 1ầntỷtrọng KNNK thuốc thành phẩm nhập khẩu theo tên gốc Cóthể nói đây dường như là thực trạng chung của các nước cóthị trường dược phẩm phụ thuộc vào nhập khẩu Ví dụ,Philippine - một quốc gia có quy mô thị trường dược phẩmtương tự Việt Nam, sự chênh lệch giữa tỷ ữọng thuốc biệtdược và thuốc mang tên gốc lên tới 24 lần năm 2006 (tỷ lệthuốc mang tên gốc chỉ chiếm 4% thị trường dược phẩm)[33] Đối vói các nước có nền công nghiệp dược phát triển,

tỷ trọng thuốc thành phẩm mang tên gốc rất cao: theo kếtquả nghiên cứu Patricia M Danzón, Michael F Furukawa

Báng 1.6 Giá trị và tỷ trọng nhóm thuốc generic tại Việt Nam

2005 2006 2007 2008 2009Í 2010Í 201 lf 2012ÍGiá trị (triệu

USD)

394 451 520 675 751 834 961 1127

Tỷ trọng (%) 46,9 47,2 47,5 48,2 48,8 49,4 50,0 50,6

Nguân[30]

& cs (2003), tỷ trọng thuốc mang tên gốc năm 1999 của

Pháp (28 %), Ý (34%), Nhật Bản (40%), Mỹ (58%), Anh

(49%), Canada(59%) và cao nhất là Đức (61%) [35] Cũng

theo số liệu thống của IMS Health, cho thấy tỷ trọng thuốc

mang tên gốc tại thị trường Mỹ đã tăng lên đến 63,7% (năm

2008) và 72% (năm 2009) tổng giá trị thị trường dược phẩm

Mỹ [31], [32],

1.1.2. Mô hình bệnh tật và tính kháng thuốc của vi

khuẩn tại Việt Nam 1.1.2.1, Mô hình bệnh tật

Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật nước ta đang

dần “phương tây hóa” [8], xu hướng gia tăng các bệnh

không truyền nhiễm như bệnh tuần hoàn (tim mạch, huyết

áp ), bệnh khối u, chữa đẻ và sau đẻ Tuy nhiên các bệnh

nhiễm khuẩn vẫn nằm trong danh sách 10 bệnh có tỷ lệ mắc

cao nhất [2],[3],[4],[8]

Các bệnh nhiễm khuẩn có tỷ lệ mắc cao nhất trong giai đoạn 2003-2008 bao gồm: các bệnh viêm phổi, viêm họng, viêm amidan, viêm tiểu phế quản và viêm phế quản, ỉa chảy-viêm dạ dày-ruột non có nguồn gốc nhiễm khuẩn, viêm dạ dày-tá tràng, viêm đường hô hấp trên Năm 2003 các bệnh nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 4/10 bệnh mắc cao nhất, năm 2004 tỷ lệ này là 5/10, năm 2005 chiếm tỷ lệ 5/10, năm 2006 chiếm tỷ lệ 4/10, năm 2007 và năm 2008 chiếm tỷ lệ 6/10 Do các bệnh nhiễm khuẩn vẫn chiếm tỷ lệ lớn trong 10 bệnh mắc cao nhất một số năm gần đây, nên việc sử dụng kháng sinh trong điều trị vẫn là nhu cầu cần thiết

TT 2003 2004 2005 2006 2007 2008

1 Sỏi tiết niệu Các bệnh viêm phối Các viêm phổi bệnh Các bệnh viêm phổi Các bệnh viêm phối Các bệnh viêm phổi

2 Các bệnh viêm phối Viêm họng và viêm Amidan

cấp

Viêm họng và viêm Amidan cấp

Viêm họng

Amidan cấp

Viêm họng và viêm Amidan cấp

Viêm họng và viêm Amidan cấp

Viêm phế quản và viêm tiểu phế quản cấp

Viêm phê quản và viêm

quản cấp

Viêm phế quản

và viêm tiểu phế quàn cấp

Viêm phề quản

và viêm tiểu phế quàn cấp

nhiễm khuẩn

áp nguyên phát

la chảy, viêm

dạ dày, một non có nguồn

khuẩn

la chảy, viêm

dạ dày, một non có nguồn

Viêm dạ dày

và tá bàng sốt virus khác do tiết túc

truyền và sốt virus xuất

sốt virus khác

do tiết túc truyền và sốt virus xuất

7 Tăng huyết áp

nguyên phát Viêm dạ dày và tá tràng Tăng huyết áp nguyên phát Cúm Viêm dạ dày và tá bàng Viêm dạ dày và tá bàng

8 Bệnh của một thừa Cúm Viêm dạ dày và tá tràng Bệnh một thừa Tai nạn giao thong viêm đường hô hấp cấp

Tai nạn giao thông

I.I.2.2. Tính kháng thuổc kháng sinh của vỉ khuẩn tại Việt Nam

Theo báo cáo của chương trinh hợp tác toàn cầu về kháng

kháng sinh (GARP) tại Việt Nam, nhiều chủng vi khuẩn gây

bệnh ngày càng trở nên kháng thuốc kháng sinh Các kháng

sinh thế hệ một của các nhóm kháng sinh nói chung gần như

không được lựa chọn trong nhiều trường hợp Các kháng

sinh thế hệ mới, đắt tiền thậm chí một số kháng sinh thuộc

lựa chọn cuối cùng đang mất dần hiệu lực Sự kháng kháng

sinh của vi khuẩn tại Việt Nam ở mức độ cao Có 42% vi

khuẩn Gr(-) kháng ceftazidim, 63% kháng gentamicin trong

các bệnh viện và cộng đồng Theo một nghiên cứu khác về

nhiễm khuẩn trong bệnh viện, tỷ lệ kháng các cephalosporin

thế hệ in, IV khá cao, trong đó ceftizoxim có tỷ lệ kháng

cao nhất 83,2%; cefoperazone là 76% và thấp nhất là

cefepim 66% Tỷ lệ kháng gentamycin, tobramycin là 70%,

Ciprofloxacin, Levofloxacin là 50% Tỷ lệ kháng

Vancomycin và Carbapenem thấp hơn khoảng 15-40% [19]

1.1.3 Ctf cấu thuốc kháng sinh sản xuất trong nước

Với việc hoàn thiện cơ sở cơ sở pháp lý quản lý sản xuất và

kinh doanh dược phẩm và triển khai quản lý chất lượng toàn

diện với việc triển khai các tiêu chuẩn thực hành tốt (GPs)

đã góp một phần thúc đẩy sự phát triển của ngành công

nghiệp dược trong nước, ngày càng có nhiều nhà máy đạt

đạt tiêu chuẩn thực hành sản xuất thuốc theo khuyến cáo

của WHO (GMP-WHO)

Tính đến tháng 6/2011, Việt Nam có 103 nhà máy sản xuất

thuốc trong nước đạt GMP, tuy nhiên cơ cấu các các dây

truyền khá trùng lắp

Hình 1.2 Ctf cấu dây chuyền sản xuất thuốc trong nước đạt GMP Bảng 1.8 Cơ cấu dây chuyền sẳn xuất thuốc KS trong nước đạt GMP

Các dây chuyền sản xuất thuốc viên, bột non-betalactamnhiều nhất với 79 dây chuyền, đứng sau đó là các số lượngcác dây chuyền thuốc nước, kem mỡ non-betalactam Cácdây chuyền sản xuất thuốc tiêm kháng sinh có số lượng khákhiêm tốn (1 dây chuyền thuốc tiêm bột non-betalactam; 4dây chuyền tiêm bột penicillin và 8 dây chuyền tiêm bộtCephalosporin).

1 Dây chuyền thuốc viên, bột non-ß lactam 79

3 Dây chuyền kem mỡ non-ß lactam 27

8 Dây chuyền thuốc tiêm bột non-ß lactam 1

9 Dây chuyền tiêm bột Penicillin 4

10 Dây chuyền tiêm bột Cephalosporin 8

11 Dây chuyền thuốc viên Penicillin 11

12 Dây chuyền thuốc viên Cephalosporin 20

Nguồn [10]

Do công nghiệp hóa dược trong nước chưa phát triển nênphần lớn nguyên liệu làm thuốc phải nhập ngoại Hiện nay,mới có 01 nhà máy sản xuất nguyên liệu kháng sinh nhómPenicillin (bán tổng hợp Ampicillin và Amoxicillin từ 6.A.P.A) đã triển khai qua 2 giai đoạn: Giai đoạn 1: Côngsuất 200 tấn/năm, Giai đoạn 2: Công suất 400 tấn/năm đápứng hàng trăm tấn nguyên liệu kháng sinh cho công nghiệpbào chế thuốc Nhà máy sản xuất kháng sinh nhómPenicillin về cơ bản đã đáp ứng đủ nhu cầu kháng sinh phục

vụ sản xuất thuốc thành phẩm Các nguyên liệu kháng sinhđược nhập khẩu với tỷ trọng cao là các kháng sinh nhómCephalosporin - chủ yếu là các hoạt chất: Cefuroxim,Cefaclor, Cephalexin, Cephadroxin, Cefixim [10]

Các thuốc kháng sinh được sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ

số đăng ký (SDK) cao nhất trong tổng số SDK thuốc ưongnước (có 869 SDK, chiếm tỷ lệ 20.76% tổng số đăng kýthuốc năm 2010) [9] Các kháng sinh có nhiều SDK là cáckháng sinh nhóm betaclatam (Amoxicillin, cácCephalosporin thế hệ 1 như Cephalexin, Cefadroxil , thế hệ

2 như Cefuroxime và thế hệ 3 như Cefixime), các khángsinh nhóm macrolid như erythromycin, azithromycin,roxithromycin, và các kháng sinh nhóm quinolon Danhsách các kháng sinh có nhiều SDK được thể hiện tại bảng1.9

Trong số 20 hoạt chất trong nước được cấp SDK nhiều nhất

trong giai đoạn 2005 -2010 có 11 hoạt chất là kháng sinh

Đó là các hoạt chất Amoxicillin với 198 SDK, Cefuroxim

với 187 SDK, Cefalexin với 168 SDK, Cefixim với 156

SDK Các kháng sinh này cũng là các kháng sinh có nhiều

SDK qua mỗi năm và cũng là các kháng sinh nhóm

1 Kháng sinh nhóm betalactam

betalactam, Cephalosporin thế hệ 1, thế hệ 2 và thế hệ 3; các

kháng sinh nhóm macrolid và Ciprofloxacin Danh sách các

kháng sinh này được thể hiện tại bảng 1.10 Các kháng sinh

Cephalosporin có nhiều SDK trong nước nhất cũng là các

kháng sinh mà các doanh nghiệp dược trong nước vẫn phải

nhập khẩu nguyên liệu

Trong giai đoạn 2006 - 2010, số lượng SDK của các mặt hàng thuốc tăng dần qua các năm số lượng SDK một số hoạt chất trong giai đoạn này được thể hiện tại bảng 1.4 số lượng SDK của các hoạt chat: amoxicillin và acid clavulanic, Cefadroxil, cefalexin,

Cefixime, cefuroxime, ciprofloxacin, spiramycin tăng khá nhanh qua các năm Các hoạt chất mà công nghiệp dược Việt Nam sản xuất vói số lượng rất ít hoặc vẫn chưa sản xuất

được là các kháng sinh mói hết hạn bảo hộ, đó là meropenem và daptomycin Các hoạtchất kháng sinh mà công nghiệp dược trong nước đã có SDK tuy nhiên số lượng vẫn còn rất hạn chế đó là Cefepime, imipenem & cilastatin, cefoperazone, cefoperazone & sulbactam

1.1.4 Cơ cấu thuốc kháng sinh nhập khẩu

Tính đến hết năm 2010, có tổng số 13.253 SDK thuốc nướcngoài được cấp phép còn hiệu lực tại Việt Nam, ưong đó cácthuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ khá cao (Năm 2010 có 885SDK thuốc kháng sinh được cấp phép chiếm tỷ lệ 48,18%tổng SDK thuốc nước ngoài vào Việt Nam) [9]

Các nước có nhiều SDK thuốc nước ngoài vào Việt Namđược thể hiện tại bảng 1.11

Hai nước có số lượng SDK thuốc nước ngoài nhiều nhất tạiViêt Nam là Ấn Độ và Hàn Quốc với tỷ lệ SDK lần lượt là32,28% và 16,11% Các nước có công nghiệp dược pháttriển như Đức, Pháp, Anh., chiếm tỷ lệ SDK thấp hơn

Bảng 1.11 20 nước cố SDK nhiều nhất vào Việt Nam năm 2010

Nguôn: Cục Quản lý Dược -Bộ Y tê [9]

Trong số 20 hoạt chất nước ngoài có SDK nhiều nhất vào

Việt Nam giai đoạn từ năm 2005 đến 2010 có tới 12 hoạt

chất là các kháng sinh, trong đó: có 7 thuốc kháng sinh

nhóm cephalosporin (5 hoạt chất cephalosporin thế hệ 3 là

cefixime, ceftazidime, cefpodoxime, ceftriaxone,

cefotaxime; 2 hoạt chat cephalosporin the hệ 1 là cefadoxil,

cefaclor), 3 hoạt chat thuộc nhóm quinolone (levofloxacin,

ciprofloxacin, ofloxacin) và 2 kháng sinh nhóm macrolid

(azithromycin, clarithromycin) [8]

Bảng 1.12 20 hoạt chất nước ngoài đăng kí nhiều nhất giai đoạn

2005Số lượng SDK một số hoạt chất trong giai đoạn 2006

2010 được thể hiện tại bảng 1.5 Trong giai đoạn 2006

-2010, số lượng SDK các thuốc kháng sinh nước ngoài

cũng tăng dần Các kháng sinh có số lượng lớn SDK là các kháng sinh nhóm Cephalosporin như: cefuroxime, Cefixime, Cefadroxil Các kháng sinh mới hết hạn bảo

hộ độc quyền cũng có số lượng SDK tăng dần.

Từ năm 2005 đến nay, tình hình vi phạm chất lượng thuốcnhập khẩu có xu hướng tăng lên Hai nước Ấn Độ và HànQuốc có số lượng thuốc vi phạm chất lượng nhiều nhất (tỷ

lệ thuốc vi phạm chất lượng của cả hai nước Ấn Độ và HànQuốc năm 2007 và năm 2008 lần lượt tương ứng là 73,08%

và 90,70% tổng số thuốc nhập khẩu vi phạm chất lượng),trong đó các thuốc kháng sinh có tỷ lệ vi phạm chất lượngnhiều nhất Năm 2008, ưong số 20 kháng sinh nhập khẩu viphạm chất lượng thì 16 kháng sinh là của Ấn Độ, 3 khángsinh của Hàn Quốc và 1 kháng sinh của Mỹ Các kháng sinh

bị phát hiện vi phạm chất lượng là Cefixime, Cefaclor,Rifampicin, Ofloxacin [5],[6],[7],[11] Năm 2010, Ấn Độ

và Hàn Quốc vẫn là hai quốc gia có tỷ lệ vi phạm chấtlượng thuốc cao nhất Trong số 15 thuốc vi phạm của Ấn

Độ có 6 thuốc kháng sinh và có 3 thuốc kháng sinh vi phạmchất lượng trong số 5 thuốc vi phạm của Hàn Quốc [9]

1.2.Sự biến động giá thuốc kháng sinh một sế năm gần đây

1.2.1 Sự biến động của nhóm hàng dược phẩm, y tế

Bảng 1.13 Các chỉ sổ giá qua các năm 2006,2007,2008,2009 và 2010

2006 2007 2008 2009 2010

Chỉ số giá tiêu dùng

6,60 12,63 19,89 6,52 11,75(CPI)

Clii

sò eiá tiêu

đủng (CPĨ) "

- Dược pliầni, y tố

Lưcdis tliục

Hình 1.3 Sự biến động chỉ số giá qua các năm giai đoạn 2006 -2010

Chỉ số giá tiêu dung chung của xã hội (CPI) có xu hướng

tăng trong giai đoạn 2006 2008 , giảm trong năm 2008

-2009 và tăng trong giai đoạn -2009 -2010 Chỉ số giá tiêu

dùng tăng cao năm 2007, 2008 và năm 2010 vượt hai con

số Chỉ số giá nhóm hàng dược phẩm, y tế có xu hướng tăng

trong giai đoạn 2006 2008 và giảm ừong giai đoạn 2008

-2010 Tuy nhiên so với mức độ tăng giá hàng hóa tiêu dùng

chung của xã hội, mức độ tăng giá nhóm hàng dược phẩm, y

tế thấp hơn nhiều và có xu hướng giảm hơn so vói mức tăng

CPI (tỷ lệ chỉ số giá dược phẩm, y tế/CPI giảm từ 65,15%

năm 2006 xuống còn 35,40% năm 2010)

Theo ngân hàng nhà nước Việt Nam, tỷ giá bình quân liên

ngân hàng tăng trong giai đoạn 2007-2010 Năm 2007 tỷ giá

bình quân liên ngân hàng (USD : VNĐ) là 1 : 16.127; năm

2008 tỷ giá này là 1 : 16.328; năm 2009 là 1: 17069 và năm

2010 là 1:18.626

Tlụre phẩm

Bảng 1.14 Tỷ giá bình quân liên ngân hàng qua các năm 2007 - 2010

Tỷ lệ USD : VNĐ 1:16.127 1:16.328 1:17.069 1:18.626

Nguồn: Ngân hàng nhà nước Việt Nam

Theo một nghiên cứu năm 2004, giá nhập khẩu của thuốc

-thông thường là giá CIF chiếm tỷ lệ 90% cấu thành nên giá

thuốc [20] Giá CIF thường được tính bằng ngoại tệ (USD)

Như vậy, trước bối cảnh nền kinh tế có nhiều biến động,

yếu tố đầu vào phục vụ việc nhập khẩu như tỷ giá ngoại tệ

tăng cao tạo sức ép tăng giá mặt hàng thuốc nhập khẩu Đe

đạt được kết quả như vậy là nỗ lực rất lớn của Bộ Y tế phối

hợp vói các bộ, ngành liên quan trong việc bình ổn thị

trường thuốc chữa bệnh

1.2.2 Sự biến động về giá của thuốc nhập khẩu một sắ năm gần đây

I.2.2.I. Các yếu tắ ảnh hưởng đến sự hình thành giá thuốc nhập khấn

Thuốc là một loại hàng hóa được sản xuất, trao đổi & mua

bán trên thị trường nên thuốc chịu sự chi phối của các yếu

tố ưên thị trường như: yếu tố giá cả, yếu tố cạnh tranh, yếu

tố lợi nhuận Tuy nhiên, khác với các loại hàng hóa khác,

thuốc ảnh hưởng trực tiếp tới tính mạng & sức khỏe con

người đồng thòi bệnh nhân không phải là người quyết định

sử dụng thuốc; do đó thuốc & giá thuốc có những đặc thù

Lợi nhuận

Giá hàng hóa nhập khẩu được tính bắt đầu bằng giá nhậpkhẩu dựa vào thỏa thuận về điều kiện giao hàng của bên bán

và bên mua, giá này thường là giá CIF hoặc giá FOB, cộngthêm các chi phí mà người phân phối phải trả đểđưa hàng vềđến công ty nhập khẩu, sau đó cộng với tất cả các chi phí

mà người phân phối phải chi trả để có thể phân phối hàng rathị trường, cộng với một tỉ lệ lợi nhuận của người phân phối[13], [16]

Giá CIF là một trong 5 loại giá nhập khẩu dùng trong ngoạithương Theo điều kiện CIF, người bán phải chịu các phítổn, cước phí cần thiết và mua bảo hiểm hàng hóa để đưahàng đến cảng quy định nhưng rủi ro về mất mát hay hưhỏng của hàng hóa cũng như mọi như chi phí do những sự

cố xảy ra sau khi giao hàng được chuyển từ người bán sangngười mua Người bán hoàn thành nghĩa vụ khi hàng đã qualan can tàu tại càng quy định này Tuy nhiên người bán cònphải mua bao hiểm những rủi ro về mất mát hay hư hỏngcủa hàng hóa mà người mua phải chịu ưong quá trinh vậnchuyển hàng bằng đường biển và bảo hiểm mà ngưòi bánphải mua chỉ cần ở mức tối thiểu, mức này theo quy định là10% giá CIF Nếu người mua muốn mua bảo hiểm ở mứccao hơn, thì người mua cần thỏa thuận rõ ràng với ngườibán hoặc tự mua bảo hiểm bổ sung Ngoài ra, điều kiện CIFđòi hỏi người bán phải thông quan hàng xuất khẩu [15],[23], [28]

Thông thường giá CIF chiếm 90% sự cấu thành giá nhậpkhẩu và có ảnh hưởng tói sự hình thành giá nhập khẩu

Ngoài ra, còn có các yếu tố khác ảnh hưởng tói giá thuốcnhập khẩu đó là ảnh hưởng của biến động tỷ giá ngoại tệ, sựtăng giá của nguyên liệu, tình ừạng qua nhiều nhà phân phốitrung gian của thuốc, hoạt động tiếp thị thuốc và công tácquản lý của nhà nước [20].

Các nhà nhập khẩu phải thanh toán bằng các ngoại tệ khácnhau khi nhập khẩu thuốc do đó mà giá thuốc còn chịu ảnhhưởng của tỷ giá ngoại tệ Vài năm gần đây sự biến độngcủa ngoại tệ có diễn biến phức tạp, do đó mà giá CIF củathuốc nhập khẩu cũng có những ảnh hưởng nhất định tới giáthuốc nhập khẩu, [14], [27]

1.2.2.2. Sự biến động giá thuốc kháng sinh nhập khẩu

Giai đoạn từ 2001-2004, hầu hết các thuốc kháng sinh

generìc cổ mức độ tăng giá trung bình (5-20%), các thuốc

tim mạch cổ mức độ tăng giá cao từ 50-300% so với thời

điểm trước khi tăng giá [15], [20],[27]

Trong khoảng thời gian từ 5/2005 đến 3/2007, giá thuốc nhập khẩu tương đối ổn định Tuy nhiên từ tháng 3/2007 giá thuốc nhập khẩu có sự biến động theo chiều hướng gia tăng với biên độ 4% so với thời điểm trước đố & duy trì đến 5/2008, trong đó các thuốckháng sinh cố giá biến động ít nhất so với thuốc tiêu hốa, tim mạch & hô hấp [14],[26]

Hình 1.5 Sự biến động giá một số nhổm thuốc nhập khẩu

thuốc KK thuôc tiêu hoa

-*-thuốc hô hằp -*-thuốc tim mach

1.2.3 Chênh lệch giá trúng thầu và giá CIF thuốc kháng sinh tại bệnh viện

Với các thuốc nhập khẩu, cấu trúc giá được bắt đầu bằng giá CIF Giá tăng thêm từ giá CIFđến giá tiêu thụ khác nhau giữa các quốc gia Điều này một phần bỏi vì các chính sách khácnhau của chính phủ các nước đối với việc nhập khẩu, thuế và giới hạn giá cộng thêm chophép Đồng thời cũng khác nhau do cấu trúc thị trường từng nước khác nhau, ví dụ có baonhiêu mắt xích trong hệ thống phân phối, các đối thủ cạnh ưanh, lọi nhuận kinh doanh, vàcác yếu tố khác Theo Tổ chức y tế thế giói, mức chênh lệch giữa giá bán lẻ và giá CIFkhông nên vượt quá 35% [35],[36]

Tại Việt Nam, theo báo cáo kết quả thanh tra giá thuốc (từ ngày 25/03 đến 06/04/2003) củaThanh tra Bộ Y tế cho thấy, giá thuốc nhập khẩu tăng lên tới 50% so với giá CIF, một sốmặt hàng thuốc còn tăng lên đến 300-400% [1] Kết quả khảo sát 42 mặt hàng thuốc nhậpkhẩu được tiêu thụ tại các bệnh viện giai đoạn 2006-2007 cho thấy giá trúng thầu tăng lên

so với giá CIF từ 1,02% đến 85,21% [1],

Bảng 1.15 Mức chênh lệch giữa giá trúng thầu và giá CIF của 42 mặt

Hiện tại ở nước ta có nhiều văn bản pháp quy quy định quản lý giá thuốc, tuy nhiên chưa cóquy định cụ thể về mức chênh lệch cho phép giữa giá thuốc tiêu thụ và giá thuốc nhậpkhẩu Do đó, việc đặt ra một mức chênh lệch nhất định, phù hợp là một yêu cầu cấp thiết đểtránh tình trạng giá thuốc nhập khẩu tăng lên quá cao [29]

hàng thuốc được khảo sát

Các thuốc trong nhóm thuốc điều trị kí sinh trùng, chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện BạchMai có mức chênh lệch dao động từ 2% đến 534%, có 53 trong tổng số 118 mặt hàng thuốcnhập khẩu trong nhóm có mức chênh lệch lớn hơn 35% Các thuốc có mức độ chênh lệchlớn hơn 200% ừong nhóm được thể hiện trong bảng 1.16

Bảng 1.16 Các thuốc tại bệnh viện Bạch Mai có mức chênh lệch gia trúng

thầu và giá CIF lớn hơn 200%

để cung cấp thêm thông tin cho các nhà quản lý trong quản lý giá thuốc đấu thầu

1.3 Đề tài đã nghiên cứu liên quan

Hai nghiên cứu năm 2005 về sự biến động giá một số loại thuốc nhập khẩu giai đoạn 2001

-2004, nhóm tác giả đã chỉ ra được giá thuốc kháng sinh nhập khẩu có xu hướng tăng trên địa

lệch (%)

Lydoceflg Cefoperazon +

Sulbactam Cephalosporin in 534Supercef lg Cefepime Cephalosporin

Như vậy, cần có thêm những nghiên cứu theo dõi mức khác biệt

giữa giá trúng thầu và giá CIF tại một số bệnh viện ừong một giai

đoạn nhất định

bàn Hà Nội trong giai đoạn từ 2001- T3/2004 [26], [27].Trong hai nghiên cứu khác năm 2008

về sự biến động giá thuốc nhập khẩu tại một số nhà thuốc trên địa bàn Hà Nội, hai nhóm tácgiả đã tiếp tục đưa ra được sự biến động giá một số nhóm thuốc trong giai đoạn từ 2005 đến

2008 [21], [26] Tuy nhiên cả bốn nghiên cứu trên chưa chỉ rõ ra được sự tăng giá của cácthuốc nghiên cứu có phải do tăng giá nhập khẩu thuốc (CIF) hay không và sự tăng giá CIFảnh hưởng như thế nào tói sự tăng giá các thuốc này

Nghiên cứu năm 2008 về tình hình nhập khẩu thuốc thành phẩm năm 2007 thông qua số liệunhập khẩu thực tế do Tổng cục Hải quan cung cấp, nhóm tác giả đã phân tích tình hình nhậpkhẩu thuốc theo doanh nghiệp nhập khẩu, tình hình nhập khẩu thuốc quản lý đặc biệt (thuốcđộc, thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần& tiền chất), theo mã ATC Tuy nhiên, do hạnchế thòi gian, nhóm nghiên cứu chưa khảo sát hết toàn bộ các thuốc thành phẩm nhập khẩulưu hành trên thị trường năm 2007 và chưa đi sâu vào phân tích tình hình nhập khẩu thuốckháng sinh Mặt khác, phương pháp xử lý số liệu chủ yếu trên cơ sở phần mềm Mứosoít Excelnên việc việc phân tích, tra cứu số liệu gặp nhiều khó khăn [18]

Năm 2009, nhóm tác giả đã tiếp tục tiến hành hành khảo sát tình hình nhập khẩu năm 2008thông qua số liệu nhập khẩu thực tế do Tổng cục Hải quan cung cấp Bên cạnh những kết quảthu được như nghiên cứu trên, nghiên cứu này đã xây dựng chương trình quản lý thông tinthuốc nhập khẩu trên hệ cơ sở dữ liệu SQL Server 2005 và ngôn ngữ lập trình VB.net Ngoài

ra, nghiên cứu cũng bổ sung nội dung so sánh trị giá thuốc nhập thành phẩm nhập khẩu theothuốc mang tên gốc và biệt dược, theo danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu (CBCY) Tuynhiên nhóm tác giả cũng chưa đi sâu vào phân tích tình hình nhập khẩu thuốc kháng sinhtrong năm 2008 [17]

Năm 2010, nhóm đã tiếp tục tiến hành hành phân tích cơ cấu nhập khẩu thuốc thành phẩmgiai đoạn 2006-2008 thông qua số liệu nhập khẩu thực tế do Tổng cục Hải quan cung cấp.Nghiên cứu đã phân tích cơ cấu thuốc nhập khẩu theo doanh nghiệp nhập khẩu, thuốc quản lýđặc biệt (thuốc độc, thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần& tiền chất), theo mã ATC, theohoạt chất, theo thuốc generic và biệt iiược, theo danh mục thuốc CBCY theo giai đoạn góp

phần đánh giá xu hướng nhập khẩu thuốc và hỗ trợ trong công tác quản lý nhập khẩu thuốc[24],

Theo nghiên cứu này, từ năm 2006 đến 2008, các thuốc kháng sinh nhập khẩu chiếm tỷ trọngcao nhất là các kháng sinh thuộc nhóm beta lactam Trong đó 10 hoạt chất đứng đầu vềKNNK trong 3 năm là amoxicillin & kali clavulanate, các hoạt chất còn lại chủ yếu là cáckháng sinh cephalosporrin thế hệ cao như cefuroxim, ceftriaxone, cefotaxime, cefixime,ceftazidime, cefaclor, cefoperazone, cefadroxil, cefoperazone & sulbactam Tiếp đến là cáckháng sinh thuộc nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) Ngoài ra, còn có một số khángsinh nhóm macrolid như clarithromycin, spiramycin [24],

Thuốc kháng sinh có xuất xứ từ các quốc gia có nền công nghiệp dược phát triển (Pháp, Đức,Ý) chủ yếu là các thuốc thông thường của các nhà phát minh và kháng sinh thế hệ 3 Ngượclại, hầu hết các thuốc kháng sinh xuất xứ từ các quốc gia đang phát triển (Ấn Độ, Hàn Quốc)

là các kháng sinh thế hệ 2 và 3 và kháng sinh thông thường (Bảng 1.12) [25]

Tuy nhiên, nghiên cứu chưa đưa được ra xu hướng nhập khẩu các thuốc kháng sinh cũng như

sự biến động về giá nhập khẩu của các thuốc này như thế nào

Băng 1.17 10 hoạt chất cố KNNK đứng đầu nhóm kháng

khuẩn

Stt

Nhóm quốc gia có nềnCND phát triển (Pháp, Đức,Italy)

Nhóm quốc gia có nền kinh tếđang phát triển (Ấn Độ, Hàn

Như vậy, để chỉ ra được xu hướng nhập khẩu thuốc thành phẩm kháng sinh vào Việt Nam vàchỉ ra được sự biến động của giá nhập khẩu của các thuốc cũng như ảnh hưởng của sự biếnđộng giá CIF tới sự biến động của giá thuốc kháng sinh nhóm nghiên cứu tiếp tục tiến hànhnghiên cứu phân tích thực trạng nhập khẩu thuốc kháng khuẩn trong giai đoạn 2006 - 2010

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1. ĐỐÌ tượng nghiên cứu

Toàn bộ các thuốc kháng sinh thành phẩm được các doanh nghiệp nhập khẩu qua các cửakhẩu Hải quan vào Việt Nam qua từng năm giai đoạn 2006 - 2010 do Tổng cục Hải quan cungcấp số lượng thuốc khảo sát năm 2006 là 3.576 thuốc, năm 2007 là 4.030 thuốc, năm 2008 là4.396 thuốc, năm 2009 là 6.033 thuốc và năm 2010 là 6.101 thuốc

Giá trúng thầu tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2007 - 2010 của các thuốc sau:

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thỉết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả hồi cứu

Bảng 2.18 Danh sách các thuốc khảo sát giá trúng thầu

2 Amoksiklav lOOOmg;

625mg

Viênnén 13 Sulperazone lOOOmg Tiêm

g;

625mg

Viênnén 14 Bcccctrax lOOOmg Tiêm

4 Augmex 625mg Viên

nén 15 Rocephin lOOOmg Tiêm

5 Tienam 500mg Tiêm 16 Zinnat 500mg,

250mg Viên nén

6 Teonam 500mg Tiêm 17 Xorimax 500mg,250mg Viên nén

7 Choongwa

eprepenem

500mg Tiêm 18 Tavanic 500mg,5mg/mlViên nén,

2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu

Các dữ liệu (thông tin) về thuốc nhập khẩu vào thị trường Việt Nam của từng năm, giaiđoạn năm 2006 - 2010 được do Tổng cục Hải quan cung cấp được thống kê và lưu trữ dướidạng Microsoft Excel bao gồm thuốc thành phẩm, bán thành phẩm, nguyên liệu làm thuốc

và thuốc thú y

2.2.3. Phương pháp xử lý sổ liệu

Dữ liệu thuốc nhập khẩu được lọc thô để thu được được dữ liệu thuốc thành phẩm (khôngloại trừ thuốc viện trợ, vaccine và sinh phẩm chẩn đoán) Các dữ liệu (thông tin) về thuốcthành phẩm nhập khẩu bao gồm:

Bổ sung thêm mục “hoạt chất” bằng cách tra cứu phần mềm “quản lý đăng kí thuốc”, phầnmềm “quản lý thông tin giá thuốc trúng thầu bệnh viện” hoặc tra cứu trên mạng internet.Các dữ liệu về thuốc nhập khẩu từ Tổng cục Hải quan sau khi được bổ sung thêm mục “hoạtchất” lưu trữ dạng Microsoft Excel được đưa vào “Chương trinh quản lý nhập khẩu thuốc”

đã được xây dựng Chương trinh tự động phân loại thuốc thành phẩm nhập khẩu theo cácnhóm phân loại: (1) nguồn gốc xuất xứ; (2) mã ATC (Anatomical

Therapeutic Chemical Classifìcatìon- hệ phân loại dựa theo tính chất hốa học, tác đụng điềutrị và bộ phận giải phẫu mà thuốc tác động đến) từ bậc 1 đến bậc 5; (3) các nhóm thuốc quản

lý đặc biệt (thuốc gây nghiện, thuốc hưởng tâm thần, tiền chất, thuốc hiểm và thuốc phóngxạ); và (4) Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh

Sốlượng

GiáCIF

Trịgiá Nướcxuấtxứ

Doanhnghiệpnhậpkhẩu

Mãhànghóa

Têncửakhẩu

“Chương trình quản ỉý nhập khẩu thuốc” có giao diện như Hình 2.4 đề xử lý dữ liệu về thuốcthành phẩm nhập khẩu vào thị trường Việt Nam giai đoạn 2006 - 2010 do Tổng cục Hải quancung cấp

Hình 2.6 Mô hình Chương trình quản lý nhập khẩu thuốc

Chương trình sẽ phân tích, xử lý và gán mã ATC cho các hoạt chất, đồng thời phân loại cácthuốc nhập khẩu trong bảng dữ liệu theo các nhóm phân loại, từ đố thu được dữ liệu về cácthuốc kháng sinh thành phẩm

2.2.4. Phương pháp phân tích số liệu

* Phân tích xu hưóng nhập khẩu thuốc kháng sinh theo xuất xứ Lựa chọn các quốc gia cổ kim ngạch nhập khẩu đứng đầu, tổng KNNK cắc quốc gia này chiếm trên 50% tổng kim ngạch nhập khẩu từng năm Phân

chia các nước này thành 2 nhóm quốc gia: nhóm quốc gia có nền công nghiệp dược phát triển

và nhóm quốc gia có nền kinh tế đang phát triển

So sánh xu hướng nhập khẩu thuốc kháng sinh giữa nhóm quốc gia có công nghiệp dược pháttriển và quốc gia đang phát triển thông qua phân tích xu hướng nhập khẩu các hoạt chất cóKNNK nhiều nhất, số lượng hoạt chất và mặt hàng thuốc nhập khẩu từ hai nhóm quốc gia

này Kết quả xu hướng nhập khẩu của hai nhóm quốc gia được đem so sánh với nhau để đưa

ra sự khác biệt trong xu hướng nhập khẩu các thuốc kháng sinh vào nước ta của hai nhómquốc gia này Đồng thời kết quả này cũng được so sánh vói 20 hoạt chất có SDK trong nướcnhiều nhất giai đoạn 2005 - 2010 và số lượng SDK thuốc trong nước của các hoạt chất này đểđánh giá tính hợp lý của việc nhập khẩu thuốc

* Phân tích xu hướng nhập khẩu các thuốc bảo hộ bằng sáng chế

Phân tích xu hướng nhập khẩu các thuốc trong 3 trường họp: trường hợp các thuốc hết hạnbảo hộ giai đoạn 2000 - 2005, hết hạn bảo hộ giai đoạn 2006 - 2010 và chưa hết hạn bảo hộthông qua phân tích tỷ trọng KNNK, số lượng mặt hàng thuốc nhập khẩu của thuốc phát minh

và các thuốc generic có cùng hoạt chất; so sánh sự thay đổi giá nhập khẩu (theo ngoại tệ, theoVNĐ) và giá trúng thầu tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2007 - 2010 của thuốc phát minh vàmột số thuốc generic có cùng hoạt chất vói thuốc phát minh Kết quả của 3 trường hợp nàyđược so sánh với nhau để đưa ra sự khác biệt trong việc nhập khẩu 3 nhóm thuốc này; đồngthòi số lượng các mặt hàng thuốc generic của các thuốc phát minh được so sánh với số lượngSDK thuốc trong nước của các hoạt chất này để đánh giá mức độ tiếp cận với các thuốc hếthạn bảo hộ của các doanh nghiệp dược trong nước

* Phân tích xu hướng nhập khẩu thuốc mang tên gốc và tên thương mại Phân tích sựkhác biệt trong tỷ lệ nhập khẩu và số lượng mặt hàng

thuốc mang tên gốc và thuốc mang tên thương mại giữa hai nhóm quốc gia: quốc gia đangphát triển và quốc gia có nền công nghiệp dược phát triển Ket quả được so sánh với tình hình

sử dụng thuốc mang tên gốc và thuốc mang tên thương mại của Việt Nam và một số nướctrong khu vực, trên thế giới

Sử dụng phương pháp biểu đồ hóa để thể hiện xu hướng nhập khẩu thuốc theo một số nhómphân loại

Sử dụng phương pháp quản trị học PEST (P: Chính trị, E: Kinh tế, S: Văn hóa-Xã hôi, T:Công nghệ) để lập luận về xu hướng nhập khẩu thuốc đồng thời cũng lập luận về những tồntại, bất cập trong việc nhập khẩu thuốc của Việt Nam