Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm đa dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường theo thang điểm anh tại bệnh viện việt tiệp hải phòng năm 2012

Biến chứng này là yếu tố nguy cơ ngang hàng với biến chứng vi mạch, mạch vành, mạch não [27].Trong đó viêm đa dây thần kinh thường gặp nhất [7], khoảng 60 - 70% người đái tháo đường có b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm

là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [41]

Năm 2000, theo Tổ chức Y tế Thế giới, ít nhất 2,8% dân số thế giới (151triệu người) bị bệnh đái tháo đường, tỷ lệ này ngày càng tăng và ước tính vào năm 2030 con số này sẽ tăng gấp đôi Tại Việt Nam, qua số liệu thống kê

ở một số các bệnh viện lớn cho thấy đái tháo đường là bệnh hay gặp nhất và

có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết [35] Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong phương pháp điều trị cũng như các biện pháp phòng ngừa tích cực, bệnh nhân đái tháo đường vẫn có nhiều biến chứng gây tử vong và tàn phế Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế, trên thế giới mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh đái tháo đường (cứ 1 phút có 6 người chết do đái tháo đường) [36] [73]

Bệnh đái tháo đường thường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, đặc biệt là ĐTĐ typ2 do loại này thường được phát hiện muộn Một trong số đó là biến chứng thần kinh ngoại vi Biến chứng này là yếu tố nguy

cơ ngang hàng với biến chứng vi mạch, mạch vành, mạch não [27].Trong đó viêm đa dây thần kinh thường gặp nhất [7], khoảng 60 - 70% người đái tháo đường có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi [77] Theo nghiên cứu của tác giả Lê Quang Cường, có tới 84% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi trên lâm sàng [10] Tổn thương này có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trong quá trình tiến triển bệnh đái tháo đường, thường tăng theo nồng độ đường máu và thời gian mắc ĐTĐ [10], [82],[86] Biến

chứng viêm đa dây thần kinh không gây tử vong cho bệnh nhân nhưng gây khó chịu, giảm chất lượng cuộc sống và là cơ sở để phát sinh biến chứng khác như viêm loét bàn chân dẫn đến cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng và tiềm ẩn, do đó ít được chú ý khám xét

để chẩn đoán và vì vậy quyết định điều trị thường muộn [36] Ở các nước phát triển, biến chứng này được quản lý và dự phòng khá tốt ở các đơn vị chăm sóc bàn chân bệnh nhân đái tháo đường Tại Việt Nam biến chứng này chưa được chú ý nhiều Nghiên cứu này nhằm đánh giá đúng mức viêm đa dây thần kinh cho bệnh nhân đái tháo đường và có thể làm cơ sở để phát triển đơn vị chăm

sóc bàn chân trong tương lai Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu

lâm sàng, tỷ lệ viêm đa dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường theo thang điểm Anh tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012” với hai mục

tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ viêm đa dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường theo thang điểm Anh tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012

2 Nhận xét mối liên quan của viêm đa dây thần kinh với: thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, kiểm soát đường máu, tăng huyết áp, BMI, rối loạn Lipid máu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh đái tháo đường:

Đái tháo đường (ĐTĐ) là nhóm của các bệnh chuyển hoá, có đặc điểm tăng đường huyết do thiếu hụt về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai Tăng đường huyết kéo dài kéo theo những tổn thương, rối loạn chức năng, suy giảm các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim

và mạch máu [40], [41]

1.1.1 Dịch tễ học:

Bệnh ĐTĐ đang có tốc độ phát triển nhanh, chiếm 60 - 70% các bệnh nội tiết Theo tài liệu của Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế ( IDF), năm 1985 có

30 triệu người trên thế giới bị ĐTĐ, năm 1994 là 98,9 triệu người, năm 2007

là 246 triệu người, thì năm 2010 con số này lên đến 284,6 triệu người nắc ĐTĐ [73] Thống kê tại Mỹ năm 2003 cho thấy có 18,2 triệu người mắc ĐTĐ, tới năm 2005, số người mắc ĐTĐ đã lên đến 20,8 triệu người tức là tăng 14% Ở Châu Phi: Mali 0,9%, Tunisia 3,8% thành phố, 1,3% nông thôn mắc ĐTĐ

Theo thống kê của liên đoàn ĐTĐ quốc tế (1991), tỷ lệ mắc bệnh của

một số nước châu Á như sau: Thái Lan 3,58%, Philippin 4,27%, Malaysia

3,01%, Nam Triều Tiên 2,08%, Đài Loan 1,6%, Hồng Kông 3% [41]

Ở Việt Nam, theo tài liệu nghiên cứu thống kê của ba nhóm tác giả nghiên cứu trên ba vùng khác nhau của đất nước cho thấy: ở Hà Nội theo Lê Huy Liệu và cộng sự, năm 1991, tỷ lệ ĐTĐ từ 15 tuổi trở lên là 1,1%, nội thành 1,44%, ngoại thành 0,63%, tỷ lệ giảm dung nạp glucose là 1,6%

Ở Thành phố Hồ Chí Minh theo Mai Thế Trạch và cộng sự ,năm 1993, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở thành phố Hồ Chí Minh ở người trên 15 tuổi: ở nội thành là 2,52

± 0,4%, tỷ lệ giảm dung nạp glucose là 0,96 ± 0,2% Tại Huế, theo kết quả nghiên cứu của Trần Hữu Dàng, năm 1996, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người trên 15 tuổi là 0,96 ± 0,14%, tỷ lệ giảm dung nạp glucose là 1,45 ± 0,17% [14], [41] Năm 1999 - 2000, kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỷ lệ

ĐTĐ đã gia tăng đến 2,42% trong số dân trên 15 tuổi [11], [12]

Theo điều tra của Tạ Văn Bình và cộng sự, năm 2001, tỷ lệ ĐTĐ ở các thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Hồ Chí Minh là 4,9% [5] Năm 2002, lần đầu tiên một cuộc điều tra trên qui mô toàn quốc được bệnh viện Nội Tiết tiến hành, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ trong toàn quốc là 2,7%,

ở khu vực thành phố là 4,4%, ở miền núi và trung du là 2,1% và 2,2% và ở đồng bằng là 2,7% [4] Các công trình nghiên cứu đều cho thấy rằng tuổi càng lớn thì Tỷ lệ mắc bệnh càng cao, từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ bệnh lên tới 16% Tỷ

lệ mắc bệnh cao ở những người béo phì [3], [49], [53] Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ thì cứ 15 năm tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần và được xếp vào một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất, gây tàn phế

và tử vong cao nhất hiện nay [40], [41]

1.1.2 Phân loại đái tháo đường

- Đái tháo đường týp 1: Do bẩm tố di truyền hoặc tác động của môi

trường sống dẫn đến viêm đảo tuỵ hoạt hoá hệ thống miễn dịch phá hoại tế bào bêta, đưa đến thiếu insulin tuyệt đối Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ, khởi phát đột ngột, diễn biến không ổn định, hay có tăng ceton máu khi không được điều trị [15], [60]

- Đái tháo đường týp 2: Thường gặp ở người lớn tuổi, béo phì, khởi

phát từ từ, diễn biễn âm thầm, gặp rất nhiều biến chứng như tim mạch, não, thận, mắt Bệnh do kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin [11], [41]

- Đái tháo đường trong thai kỳ: Là bệnh ĐTĐ xảy ra ở người phụ nữ

đang mang thai, tỷ lệ gặp khoảng 3% Bệnh do nhu cầu cung cấp năng lượng của người mẹ tăng lên khi thai phát triển đòi hỏi lượng insulin nhiều hơn để đưa đường từ máu vào tế bào Mặt khác, trong khi có thai, nhất là 3 tháng cuối, nhau thai sinh ra các nội tiết tố kháng insulin [41], [36]

- Các týp ĐTĐ đặc biệt khác: Giảm khả năng tiết insulin của tế bào

bêta do khiếm khuyết gen ( thể MODY), giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý tụy ngoại tiết ( phẫu thuật do chấn thương, viêm tuỵ cấp phải cắt bỏ tụy, các khối u lành, u ác tính, xơ sỏi tụy, tụy đa nang…), bệnh nội tiết khác (to đầu chi, hội chứng Cushing, u tiết glucagon, cường giáp ), tăng đường huyết do thuốc, hoá chất, nhiễm trùng [33], [57]

Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập tới đái tháo đường týp

1 và týp 2

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường:

1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 1:

Vào thời điểm đái tháo đường týp 1 xuất hiện, hầu hết các tế bào bêta trong tuyến tụy đã bị thương tổn Quá trình này thực chất là một quá trình tự

miễn dịch, trải qua 6 bước sau:

Bước 1: Tính mẫn cảm di truyền đối với bệnh

Bước 2: Môi trường sống thường khởi xướng quá trình bệnh ở những cá thể

có mẫn cảm di truyền

Bước 3: Phản ứng viêm trong tuyến tụy gọi là “ insulintis”

Bước 4: Sự biến đổi hay biến chất bề mặt tế bào bêta

Bước 5: Phát triển các phản ứng miễn dịch, phá hủy các tế bào bêta

Bước 6: Xuất hiện bệnh đái tháo đường [24], [26], [40]

1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2:

Hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là rối loạn tiết insulin và kháng insulin, tương tác lẫn nhau trong quá trình phát triển của bệnh, cuối cùng là suy giảm tiết insulin do suy kiệt tế bào bêta Ngoài ra còn có sự tương tác giữa yếu tố gen và môi trường

- Rối loạn tiết insulin: Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết, về

số lượng và chất lượng của insulin Ở người bình thường, khi đường máu tăng, insulin sẽ được bài tiết thành 2 pha rõ rệt: Pha sớm và pha muộn đủ để kiểm soát nồng độ đường máu Ở người bệnh rối loạn dung nạp glucose sẽ giảm phóng thích insulin ở pha đầu kèm theo đáp ứng insulin trễ và kéo dài Mất bài tiết pha đầu của insulin thực tế có thể làm đường máu sau ăn tăng lên Việc không kiểm soát được glucose máu trong giai đoạn đầu thúc đẩy vòng lẩn quẩn do độc tính của glucose gây thêm sự bất thường về tác động, về bài tiết insulin và dẫn đến ĐTĐ thực sự

- Kháng insulin: Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng

thực hiện được những tác động của mình như ở người bình thường

+ Kháng insulin ở cơ:

Bình thường glucose từ máu vào tổ chức cơ thì 35% được tổng hợp thành glycogen, 15% phân huỷ thành lactat, 50% được oxy hoá, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, hai quá trình tổng hợp glycogen và oxy hoá bị rối loạn, chỉ còn quá trình phân huỷ glucose để thành lactat là còn nguyên vẹn

+ Kháng insulin ở gan:

Có 2 yếu tố được đề cập đến là vai trò tăng glucagon và tăng hoạt tính men Phosphoenol pyruvat carboxy kinase ( PEP - CK)

- Vai trò của di truyền và môi trường:

+ Đái tháo đường týp 2 xảy ra khi có đột biến một gen: Loại này thường chỉ chiếm 5 - 15% tổng số bệnh nhân ĐTĐ Gen đột biến thường là

gen trội, ví dụ: đột biến gen của receptor tiếp nhận insulin có liên quan đến tình trạng kháng insulin Một số đột biến khác gây nên một số thể bệnh “đái tháo đường” týp 2 ở người trẻ - MODY (Maturity onset diabetes of the young)

+ Đái tháo đường do đột biến nhiều gen: Chiếm tới 85 - 95% bệnh ĐTĐ týp 2 Kiểu hình thường gặp nhất là” hội chứng X” Nhiều tác giả cho rằng gen kháng insulin cùng tồn tại với các gen khác như tăng huyết áp, tăng lipid Nếu như chỉ đột biến một gen có thể không đủ gây bệnh ĐTĐ thì sự kết hợp nhiều gen đột biến xảy ra là yếu tố thuận lợi làm xuất hiện bệnh ĐTĐ [41], [45], [61]

1.1.4 Chẩn đoán ĐTĐ:

 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của tổ chức y tế thế giới (WHO) -

1999, chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [89], [90]:

1 Glucose huyết tương lúc đói (8 - 12h sau ăn) ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) lặp lại 2 - 3 lần

2 Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl), có thêm dấu hiệu lâm sàng (uống nhiều, đái nhiều, sút cân không rõ nguyên nhân) và đường niệu dương tính

3 Glucose huyết tương sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp Glucose theo đường uống ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

 Tiêu chuẩn phân loại týp đái tháo đường:

Dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới, vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam theo Lê Huy Liệu và Thái Hồng Quang [41]:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 1:

- Khởi bệnh < 20 tuổi, rầm rộ với hội chứng 4 nhiều: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều

- Thể trạng gầy hoặc bình thường

- Xu hướng nhiễm toan ceton

- Nồng độ insulin máu giảm

- Kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn, tập luyện và thuốc uống hạ đường huyết không hiệu quả

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2:

- Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường sau 30 tuổi

- Khởi phát bệnh thường từ từ, diễn biến tiềm tàng, phát hiện tình cờ hoặc nhân có biến chứng

- Thể trạng béo hoặc quá khứ béo

- Không có xu hướng nhiễm toan ceton

- Nồng độ insulin máu bình thường hoặc tăng

- Kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn, tập luyện và hoặc thuốc uống hạ đường huyết có đáp ứng

1.2 Bệnh lý viêm đa dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh lý viêm đa dây thần kinh là một biến chứng mạn tính quan trọng,

nằm trong biến chứng thần kinh ngoại vi của bệnh ĐTĐ Biến chứng thần kinh ngoại vi là biến chứng nguy hiểm và phổ biến thường dẫn đến rối loạn nặng nề về các chức năng vận động, cảm giác, thực vật, dinh dưỡng Nếu tổn thương kéo dài có thể gây thoái hoá dây thần kinh Thống kê tại bệnh viện Việt Đức (năm 2005) gần 60% người bị cắt cụt chi dưới là bệnh nhân ĐTĐ, không phải do tai nạn Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là một biến chứng thường gặp và xuất hiện khá sớm Tỷ lệ bệnh ngày càng tăng theo thời gian mắc ĐTĐ Ở người ĐTĐ typ 1 bệnh lý thần kinh thường có sau 5 năm kể từ

khi được chẩn đoán Nhiều khi có các triệu chứng của tổn thương bắt đầu từ khi có liệu pháp insulin Người bệnh ĐTĐ typ 2 thường có biểu hiện tổn bệnh

lý thần kinh ngay tại thời điểm bệnh được chẩn đoán Thực tế bệnh có khi còn

có trước đó nhiều năm [7]

Bệnh thần kinh ngoại vi là yếu tố nguy cơ ngang hàng với biến chứng mạch vành, mạch não cũng như các bệnh lý mạch máu khác nhất là ở chi dưới Nhiều nghiên cứu cho thấy biến chứng thần kinh ngoại vi là một trong nững yếu tố dễ đưa đến bệnh mạch máu lớn làm bệnh nhân dễ trở thành người tàn phế như tắc mạch chi Biến chứng này thường phối hợp với bệnh lý thần kinh tự động và nhiễm trùng gây hoại tử và loét bàn chân người ĐTĐ

1.2.1 Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ

Bệnh lý thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện lâm sàng rất khác nhau, dẫn tới có nhiều cách phân loại khác nhau Dưới đây là cách phân loại

đơn giản, dễ hiểu, được nhiều tác giả sử dụng [7]

* Bệnh lý viêm đa dây thần kinh (Polyneuropathy)

* Bệnh lý tổn thương một dây thần kinh (Mononeuropathy)

- Bệnh lý các dây thần kinh sọ

- Bệnh lý đám rối thần kinh

- Tổn thương từng dây thần kinh ở nhiều nơi

- Các tổn thương một sợi thần kinh khác

* Bệnh lý thần kinh tự động (Automaticneuropathy)

- Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch

- Bệnh lý thần kinh tự động đường tiêu hóa

- Bệnh lý thần kinh đường niệu sinh dục

- Bệnh lý thần kinh tiết mồ hôi

Các thể bệnh lý có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp với nhau

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ

Cho đến nay, người ta vẫn cho rằng hai yếu tố bệnh lý vi mạch và rối loạn chuyển hóa là căn nguyên chính gây tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ Trong đó, viêm đa dây thần kinh gặp nhiều nhất [10]

- Guo (1991) trong khi nghiên cứu vi thể 8 trường hợp tổn thương thần kinh ngoại vi do ĐTĐ nhận thấy không những có tổn thương mất myelin mà

có cả thoái hóa sợi trục Đồng thời các mạch máu bị dày lên ở các mức độ khác nhau và cả 8 trường hợp đều có biểu hiện hẹp đường kính mạch máu Một trường hợp thấy mạch máu nuôi các bó sợi thần kinh tắc do huyết khối [71]

- Gần đây có tác giả nhận thấy khi giảm cung cấp oxy cho tế bào thần kinh sẽ gây giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh và nếu cung cấp oxy trở lại, tốc

độ dẫn truyền sẽ hồi phục sau một thời gian ngắn [68], [72]

Nghiên cứu huyết đồ cho thấy ở giai đoạn tổn thương vi mạch, độ nhớt của máu tăng cao Nguyên nhân là do tăng tập trung và biến dạng hồng cầu, tăng sức cản thành mạch, giảm dòng máu chảy trong mao mạch dẫn đến thiếu máu nuôi thần kinh Bản thân các vi mạch bị tổn thương cũng tham gia làm cho các quá trình bệnh lý nêu trên trở nên trầm trọng hơn Tế bào nội mô tăng sinh kích thước làm tăng tính thấm nội mô, từ đó làm các phân tử ức chế men phân giải chất keo (collagenase) trong huyết tương đi qua Điều này cản trở sự

thoái triển của màng đáy làm nó càng dày thêm Ngày nay, người ta nói nhiều đến vai trò của heparan sulfat trong việc làm dày màng đáy mao mạch Các tế bào nội mô bị tổn thương dẫn đến kém tổng hợp heparan sulfat và prostacyclin (những chất có tác dụng giãn mạch và chống kết dính tiểu cầu) Trong tiểu cầu, quá trình peroxyl hóa lipid tạo nên các gốc tự do hoạt hóa men phospholipase A2 và tổng hợp thromboxan A2 là các yếu tố co mạch và ngưng tập tiểu cầu Hai quá trình này phối hợp với nhau ở tế bào nội mô và tiểu cầu của người ĐTĐ gây xuất hiện các huyết khối nhỏ Ngoài ra, giảm heparan sulfat còn làm các protein trong huyết thanh tăng vận chuyển đến màng đáy làm tăng tổng hợp các mạng glycoprotein Tất cả các quá trình rối loạn trên sẽ gây tắc mạch nuôi thần kinh và dẫn đến tổn thương sợi trục không hồi phục

Younger, sau đó là Lewelyn, Thomas và King đã nhận thấy có thêm yếu tố viêm nhiễm tham gia vào biến chứng thần kinh do ĐTĐ Đặc biệt các tác giả nhấn mạnh vai trò của tế bào lympho T trong hiện tượng viêm thứ phát mạch nuôi thần kinh ở người ĐTĐ góp phần tạo nên cơ chế vi mạch của tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ [70], [92]

1.2.2.2 Cơ chế rối loạn chuyển hóa

- Hoạt hóa quá trình đa chức rượu (polyol pathway activation)

Thuật ngữ “đa chức rượu” được dùng để nói về sản phẩm được tạo ra

từ quá trình giáng hóa của glucose Men aldose reductase với sự tham gia của NADPH+ sẽ khử glucose thành sorbitol Sorbitol có thể oxy hóa tạo thành fructose dưới tác dụng của sorbitol-dehydrogenase và NADH Aldose reductase là loại men có hoạt tính mạnh nhưng ái lực với glucose lại yếu Do vậy, trong điều kiện bình thường, lượng glucose chuyển thành sorbitol ít và quá trình này chỉ hoạt động mạnh ở điều kiện tăng đường huyết

Ở người ĐTĐ, môi trường đường huyết tạo điều kiện thuận lợi cho men aldose reductase hoạt động mạnh, lượng sorbitol được tạo ra nhiều Trong khi

đó, quá trình chuyển hóa thành fructose có hạn nên dẫn đến hiện tượng nồng

độ sorbitol tăng cao Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bào làm thay đổi

áp lực thẩm thấu dẫn đến hậu quả là vận chuyển Na+, K+ trở nên bất thường Hiện tượng này xảy ra trong tế bào Schwann sẽ gây mất myelin từng đoạn [65] Mặt khác, hoạt hóa quá trình đa chức rượu sẽ cạnh tranh với tổng hợp myoinositol gây ứ đọng quá mức Na+ trong tế bào, làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh Cuối cùng, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa đường

và các protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp sợi thần kinh [70], [88]

- Thiếu myoinositol

Myoinositol là một chức rượu nhân vòng gồm 6 nguyên tử cacbon

Do có cấu trúc giống glucose nên thành phần này cùng tranh chấp với glucose một chất vận chuyển Tăng đường huyết sẽ làm giảm độ tập trung của myoinositol ở một số tổ chức, bao gồm cả tổ chức thần kinh Thêm vào đó, tổng hợp myoinositol trong tế bào cần có glucose 6 phosphat, chất này lại giảm ở bệnh nhân ĐTĐ nên những người này lượng myoinositol giảm đi Trong tế bào thần kinh, lượng myoinositol cao hơn trong huyết tương 30 - 90 lần Chất này đón vai trò chủ đạo trong dẫn truyền các xung thần kinh và vận chuyển các ion Na+, K+, Ca++ trong sợi trục [80] Giảm myoinositol ở người ĐTĐ dẫn đến giảm hoạt động men Na+- K+ - ATPase, gây tăng Na+ trong tế bào Cơ chế này phối hợp với các yếu tố khác làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn chức năng của tế bào thần kinh

- Liên kết đường với protein

Thuật ngữ “liên kết” dùng để chỉ phản ứng giữa một nhóm amin và một aldehyd Nếu quá trình này xảy ra với glucose thì gọi là liên kết đường Hiện

tượng liên kết xảy ra theo hai giai đoạn Quá trình liên kết đường phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng đường huyết tăng kéo dài và tính nhạy cảm của các nhóm amin Liên kết đường xảy ra đối với cả các protein trong và ngoài tế báo gây biến đổi các tính chất lý hóa cũng như các hoạt động sinh học của tế bào đó

- Liên kết đường với men

Trong bệnh lý vi mạch, cơ chế liên kết đường với các men tác động đến lysyl hydroxylase, aglucosyltransferase và galactosetransferase Đường huyết tăng sẽ thúc đẩy quá trình liên kết này và do vậy, tham gia vào quá trình làm dày màng đáy các mao mạch

- Hoạt hóa quá trình oxy hóa

Gốc tự do là các tiểu phân không vững bền do có một điện tử đơn độc ở quỹ đạo ngoài cùng Các gốc tự do được tạo nên sẽ gây peroxy hóa lipid làm tổn thương màng tế bào Để đối phó với tình trạng trên, cơ thể tạo ra hệ thống

“dọn dẹp” để duy trì các tác nhân oxy hóa ở nồng độ rất thấp [87]

Ở người ĐTĐ, tình trạng tăng đường huyết làm tăng cao các gốc tự do Hơn nữa, các protein bị liên kết đường và các lipid không bão hòa bị tự oxy hóa gây tăng tác hại của quá trình oxy hóa [87]

- Tạo các phức hợp miễn dịch

Do các kháng thể kháng insulin giống cấu trúc của insulin nên có thể phản ứng với yếu tố gây tăng trưởng thần kinh nên gây loạn dưỡng thần kinh Gần đây người ta thấy rằng giảm hoạt động insulin và các yếu tố tăng trưởng IGF-1, IGF-2 góp phần tạo ra các triệu chứng thần kinh ở người ĐTĐ [88]

Nghiên cứu về tế bào học của sợi thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ cho thấy những vùng của tế bào Schowann bị mất myelin rải rác cùng với hiện tượng thoái hoá sợi trục Trong một số trường hợp xuất hiện cảm giác đau buốt do bệnh lý thần kinh ĐTĐ, các tác giả thấy có tổn thương chon lọc lên các sợi

thần kinh nhỏ Trong những bệnh lý thần kinh điển hình, ngoài tổn thương dây thần kinh còn kèm theo giảm đáng kể các vi mạch nuôi dưỡng dây thần kinh Những trường hợp ĐTĐ không được điều trị hoặc điều trị không hiệu quả cho thấy Tỷ lệ mắc bệnh lý tổn thương thần kinh ngoại biên nhiều hơn những trường hợp quản lý tốt Glucose huyết Mặc dù cơ chế chuyển hóa của Glucose không có sự tham gia của Enzym (có bản chất protein của sợi thần kinh) chưa rõ ràng nhưng các tác giả đều thấy rõ Glucose huyết tăng cao không được kiểm soát tốt làm rối loạn tốc độ dẫn truyền của sợi thần kinh, tăng nồng độ HbA1c làm rối loạn tốc độ dẫn truyền thần kinh của sợi trục

1.2.3 Các nghiên cứu viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ

1.2.3.1 Các nghiên cứu trong nước

* Năm 1989, nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ của Thái Hồng Quang, tác giả thấy 88,8% có rối loạn cảm giác, 47,85%

có biểu hiện yếu, teo cơ, đau cơ và 27,7% có giảm phản xạ gân xương [38]

* Năm 1991, Lê Huy Liệu và cộng sự nhận thấy có 9,89% bệnh nhân ĐTĐ ở Hà Nội có biểu hiện tổn thương thần kinh [25]

* Năm 1995, Thái Hồng Quang, Phạm Hồng Hoa và cộng sự tiến hành nghiên cứu nhận xét về tình hình bệnh nhân ĐTĐ ở các bệnh viện lớn tại Hà Nội, trong số các biến chứng thường gặp các tác giả thấy biến chứng thần kinh chiếm 44,6% với các dấu hiệu lâm sàng: rối loạn cảm giác, yếu cơ, teo cơ…[37]

* Năm 1996, Trần Đình Toán, Nguyễn Trung Chính khoả sát về bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị trong 2 năm 1994, 1995 nhận thấy nhóm bệnh thần kinh chiếm 6,4% các bệnh nhân nghiên cứu [51]

* Năm 1999, nghiên cứu của Lê Quang Cường: 84% bệnh nhân có biểu hiện tổn thương đa dây thần kinh trên lâm sàng [10]

* Năm 2007, Viện Đại học Y dược Huế tổ chức chuyên đề nghiên cứu

về bệnh viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán về bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ của hiệp hội thần kinh Anh năm 2001, Nguyễn Thị Nhạn cho thấy có 52,23% bệnh nhân bị biến chứng theo thang điểm triệu chứng, trong đó có 13,39% là nặng Theo thang điểm khám lâm sàng có 48,21% bệnh nhân có biến chứng trong đó loại nặng là 14,28% Bệnh thần kinh sau khi đã lọc cả triệu chứngcơ năng và lâm sàng là 37,5% có biến chứng thần kinh [31]

* Nguyễn Duy Mạnh năm 2008 trong nghiên cứu về tổn thương đa dây thần kinh do ĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhận thấy giảm phản xạ gân xương (71,25%) và rối loạn cảm giác (67,5%) là nhóm triệu chứng thường gặp nhất,

ít gặp hơn là yếu cơ (33,75%), teo cơ (32,5%) Đặc điểm chung của những rối loạn này là đối xứng hai bên, ưu thế ngọn chi hơn gốc chi, ưu thế chi dưới hơn chi trên [29]

* Tháng 5 năm 2010, nghiên cứu tổn thương thần kinh ở bàn chân bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bằng khám monofilament của Phùng Hữu Dũng thấy bệnh nhân có tổn thương thần kinh là 60,6%, giảm PXGX chiếm 48,75%, tổn thương mạch máu và bàn chân lần lượt là 37,5%, 17,5% [16]

1.2.3.2 Các nghiên cứu trên thế giới

* Năm 1798, Rollo lần đầu tiên nhận thấy có những biểu hiện tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ [75] Nhưng đến tận ba mươi hai năm sau, người ta vẫn cho rằng ĐTĐ là hậu quả của một bệnh hệ thần kinh trung ương

* Năm 1864, Marchal de Calvi là người đầu tiên đưa ra quan niệm ĐTĐ là nguyên nhân gây ra các biểu hiện tổn thương thần kinh [76] Tiếp theo sau tác giả này, một loạt các công trình nghiên cứu khác đã mô tả một bệnh cảnh khá chi tiết và ngày càng hoàn thiện hơn về biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ

* Pirart(1978) qua nghiên cứu 4.400 bệnh nhân đái tháo đường cho thấy triệu chứng lâm sàng của tổn thương đa dây thần kinh phát hiện được ngay ở thời điểm chẩn đoán đái tháo đường là 7,5%, tỷ lệ này tăng lên 40% sau 20 năm và 50% sau 25 năm bị bệnh Điều đó cho thấy bệnh lý viêm đa dây thần kinh xuất hiện ngay ở giai đoạn đầu khi chẩn đoán xác định đái tháo đường và tỷ lệ tổn thương tăng dần theo thời gian Theo Pirart và cộng sự, với những bệnh nhân ngay cả khi có đường máu cân bằng hoàn hảo cũng có tới 10% bi biến chứng thần kinh [79] Tương tự, Cambier cho rằng không có sự liên quan giữa thời gian, mức độ mắc bệnh ĐTĐ với sự trầm trọng của tổn thương thần kinh Bệnh xuất hiện sớm Do đó, tác giả coi tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ là một triệu chứng hoặc là một bệnh xảy ra đồng thời với ĐTĐ chứ không đơn thuần là hậu quả [95].

* TheoVenik (1987) thì bệnh lý thần kinh do đái tháo đường chiếm tới 90% Trong các y văn trước năm 1980, các nghiên cứu thông báo tỷ lệ bệnh lý viêm đa dây thần kinh do đái tháo đườngtừ 10-100% các trường hợp, cả hai thể đái tháo đường type 1 và type 2 có tỷ lệ biến chứng này tương đồng nhau Biến chứng này thường phát hiện rõ nhất sau một năm chẩn đoán đái tháo đường với biểu hiện lâm sàng giảm dẫn truyền xung động thần kinh - cơ bàn chân (Terkidsen 1971) Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, rối loạn chuyển hoá thường xuất hiện trước khi chẩn đoán đái tháo đường lâm sàng và khó phát hiện bệnh lý thần kinh trong những lần khám đầu tiên Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rất dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý thần kinh trong biến chứng bàn chân đái tháo đường

* Năm 1991 Pambianco nghiênn cứu bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ thấy rối loạn âm xuất hiện sớm hơn là rối loạn nhiệt [78]

* Năm 1993, Thomson FJ nghiên cứu thấy ngưỡng cảm nhận rung bằng

âm thoa ở bệnh nhân ĐTĐ ở chân cao hơn ở tay, không có khác nhau giữa bên trái và bên phải [85]

* Năm 2003, Macleod A.F và cộng sự nghiên cứu 664 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng là 75,8% rối loạn cảm giác, 45% mất phản xạ gân xương, 21,1% có tổn thương bàn chân [76]

* Năm 2005, Boulton và cộng sự nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng

là 64,3% [60]

1.3 Triệu chứng lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đa dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh lý viêm đa dây thần kinh

Bệnh lý viêm đa dây thần kinh là một biến chứng mạn tính thường gặp

ở bệnh nhân ĐTĐ Tỷ lệ bệnh tăng lên theo tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ Đối với người ĐTĐ typ 1 viêm đa dây thần kinh thường có sau 5 năm kể từ khi được chẩn đoán Người bệnh ĐTĐ typ 2 thường có biểu hiện viêm đa dây thần kinh ngay từ khi bệnh được chẩn đoán

Bệnh lý viêm đa dây thần kinh là yếu tố nguy cơ liên quan đến loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ và có thể dẫn đến cắt đoạn chi Nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cắt đoạn chi ở người bệnh ĐTĐ cao gấp 15 lần so với người bình thường, khoảng 50% các trường hợp cắt đoạn chi có nguyên nhân do ĐTĐ gây ra

Ở những bệnh nhân ĐTĐ có sự kiểm soát đường máu không tốt hoặc

có rối loạn lipid máu thì tỷ lệ mắc viêm đa dây thần kinh tăng lên đáng kể

1.3.1.1 Tổn thương ở chi dưới

* Thể không điển hình

- Tê bì, dị cảm như kiến bò, kim châm, tăng lên về đêm kèm theo giảm cảm giác

- Tiến triển có xu hướng tăng dần và không hồi phục

- Do tính chất chủ quan của người bệnh nên loại tổn thương này dễ làm các thầy thuốc bỏ qua Đây là vấn đề khá nguy hiểm vì không những là loại tổn thương hay gặp mà hội chứng này kèm giảm cảm giác làm bệnh nhân không cảm nhận được những chấn thương nhỏ, điều này dẫn đến bệnh cảnh trầm trọng của “bàn chân người ĐTĐ” Mặt khác hội chứng này có thể gây loét do bệnh thần kinh và dẫn đến biến dạng khớp bàn chân (khớp Charcot)

* Thể có đau

- Hai dấu hiệu nổi bật: đau và dị cảm

+ Đau có thể âm ỉ hoặc đau như chuột rút, đau rát bỏng, cóng buốt, đau như dao cắt, điện giật và thường xuất hiện theo các vùng chi phối của rễ thần kinh [64]

+ Đau thường tăng lên về đêm và giảm khi đi bộ

+ Bệnh nhân có thể tăng nhạy cảm của da đến mức không chịu được cọ sát của quần áo và vải trải giường Đôi khi bệnh nhân có cảm giác như chân bị chết, đi như giẫm trên bông hoặc trên không khí

- Khám lâm sàng ta có thể thấy giảm một số loại cảm giác, đặc biệt là

cảm giác rung Theo một số tác giả, giảm cảm giác rung thường gặp nhiều ở người ĐTĐ typ2 [85] Theo tác giả này, mất phản xạ gân xương, đặc biệt là phản xạ gân gót, là triệu chứng hay gặp ở viêm đa dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ, điều này cũng phù hợp với nhiều tác giả trên thế giới [70], [80] Cảm nhận về nhiệt, về đau cũng bị giảm hoặc giai đoạn muộn có thể mất

* Bàn chân người ĐTĐ

Các tổn thương ở bàn chân của người ĐTĐ đặt ra cho nền kinh tế xã hội một vấn đề lớn, khoảng 5 - 15% bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời của họ [86]

- Sinh lý bệnh:

Biến đổi về thần kinh và mạch máu đóng vai trò chủ đạo gây ra các thay đổi về dinh dưỡng ở bàn chân người ĐTĐ, trong đó yếu tố nhiễm khuẩn đóng vai trò khá quan trọng Ở người trẻ ĐTĐ typ1, yếu tố thần kinh đóng vai trò chính Ngược lại, ở người ĐTĐ cao tuổi, typ2 không được điều trị đúng thì vai trò các tổn thương mạch máu và thần kinh là ngang nhau [86] Bệnh thần kinh vận động - cảm giác gây tổn thương nhận cảm bản thể và làm yếu các cơ ở trong sâu bàn chân dẫn đến biến dạng cấu trúc của bàn chân (các ngón chân hình búa, sập cung gan chân, bàn chân hình vuốt chim) [60] Các biến chứng chính do tổn thương thần kinh ngoại vi gây ra ở bàn chân người ĐTĐ là bệnh khớp Charcot, loét do thần kinh Những tổn thương này tiến triển phụ thuộc chặt chẽ vào quá trình nhiễm khuẩn

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Khớp Charcot: là biến chứng hiếm gặp Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng này ngày càng nhiều hơn ở người ĐTĐ Dấu hiệu nổi bật là khớp không đau, bàn chân như sưng to nhưng không có dịch, không có biểu hiện nhiễm khuẩn Bàn chân có xu hướng xoay ra ngoài và toàn bộ các bất thường trên làm cho

ta có cảm giác nó ngắn và to ra, mu chân bẹt xuống Bệnh nhân đi lại khó khăn và chính do bàn chân biến dạng nên có thể gây loét không đau ở một số điểm tỳ bất thường Tất nhiên trong trường hợp này mạch máu ở chân vẫn đập bình thường và chân vẫn ấm Loại khớp Charcot chỉ xuất hiện khi tổn thương cảm giác bản thể Trên X - quang thấy có tiêu xương và khuynh hướng gây quá phát các khớp, vôi hóa quanh khớp Bệnh khớp này sẽ hình thành một số điểm tỳ bất thường trong khi đi và gây loét Các ổ loét này có thể nhiễm khuẩn và gây viêm xương

+ Loét do thần kinh: loét gan bàn chân xảy ra do khi tỳ ép vào các vùng giảm cảm giác Loét do bệnh thần kinh ngoại vi không đau, mạch máu

mu chân vẫn bắt được, chân vãn ấm Ổ loét thường có dạng tròn và đáy ổ loét thấy có các tổ chức hạt mọc

1.3.1.2 Tổn thương ở chi trên

- Giảm cảm giác kiểu đi găng ở hai bàn tay, điển hình là bệnh nhân hay bị bỏng và chấn thương mà người bệnh không thấy đau Cũng giống chi dưới, bệnh nhân cũng có thể dị cảm hoặc rối loạn cảm giác hai bàn tay Giảm hoặc mất cảm giác rung hai chi trên cũng thường gặp ở người ĐTĐ typ 2 [85]

- Mỏi cơ hay gặp ở chi trên Nhiều khi bệnh nhân mệt đến mức viết, chải tóc…cũng thấy mỏi Cần phân biệt với nhược cơ

- Teo cơ thường gặp ở khoang gian cốt 1 bàn tay, các ô mô cái và mô

út, teo cơ cẳng tay ở cả hai bên

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sàng lọc bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ của Hiệp hội thần kinh Anh năm 2001

Ở Việt Nam, một số tác giả đã đề cập đến biểu hiện lâm sàng và viêm

đa dây thần kinh ở người đái tháo đường từ năm 1989 Hiện nay, chẩn đoán viêm đa dây thần kinh ở người ĐTĐ chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và thăm

dò điện sinh lý thần kinh Một số tác giả áp dụng phương pháp đo tốc độ dẫn truyền thần kinh, dùng sợi đơn, âm thoa hay thang điểm Michigan để chẩn đoán viêm đa dây thần kinh ở người đái tháo đường

Ở nước ta, không phải nơi nào cũng có các thiết bị thăm dò điện sinh

lý nên việc khám lâm sàng rất quan trọng để phát hiện viêm đa dây thần kinh

ở người ĐTĐ, đặc biệt là typ 2 có nhiều biến chứng nặng và biến chứng viêm

đa dây thần kinh hay bị bỏ qua Mặt khác, trong quá trình điều trị, nếu kiểm soát tốt đường máu thì liệu mức độ tổn thương viêm đa dây thần kinh có được cải thiện hay không? Trả lời được câu hỏi trên sẽ giúp phát hiện, điều trị sớm

và theo dõi được hiệu quả của quá trình điều trị để tránh biến chứng viêm đa dây thần kinh trong ĐTĐ

Theo nghiên cứu tại 118 phòng khám bệnh tiểu đường ở Anh Quốc bằng cách sử dụng test sàng lọc gồm một bảng câu hỏi chuẩn hoá và khám lâm sàng trên 6487 bệnh nhân tiểu đường năm 1993 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm đa dây thần kinh là 28,5% [91], [69]

Test sàng lọc của Anh còn là một trong những phương pháp giúp chẩn đoán như các phương pháp trên, tuy nhiên phương pháp này đơn giản hơn, thuận lợi hơn Test bao gồm phần cho điểm triệu chứng cơ năng và phần cho điểm khám lâm sàng với cách khám và phương tiện khám có thể thực hiện được ở bất kỳ trung tâm y tế nào [30] Trong điều kiện kinh tế còn khó khăn như hiện nay, việc ứng dụng một loại test sàng lọc đơn giản, thuận lợi như thế

là cần thiết

Test chẩn đoán gồm có: cho điểm triệu chứng cơ năng và cho điểm khám lâm sàng sau đó sàng lọc giữa hai điểm chẩn đoán này để có chẩn đoán viêm đa dây thần kinh sàng lọc sau cùng [30],[69], [91]

* Cho điểm triệu chứng cơ năng:

- Cảm nhận cảm giác như thế nào? (Tối đa là: 2 điểm):

 Nóng rát, tê bì hay châm chích : 2 điểm

 Mỏi, co rút hay đau nhức : 1 điểm

- Triệu chứng ở đâu? (Tối đa là: 2 điểm):

- Triệu chứng đau đánh thức bệnh nhân về đêm không? : 1 điểm

- Thời điểm có triệu chứng đau? (Tối đa là: 2 điểm):

- Triệu chứng giảm khi nào? (Tối đa là: 2 điểm):

 Lúc ngồi, nằm hay lúc nghi ngơi : 0 điểm

Cho điểm triệu chứng cơ năng có thể được xác định như sau:

- Không có triệu chứng: 0 – 2 điểm (bình thường)

 Mất: 2 điểm cho mỗi chân

 Có: 1 điểm cho mỗi chân

 Giảm: 1 điểm cho mỗi chân

Cho điểm khám lâm sàng có thể được xác định như sau:

- Không có triệu chứng: 0 – 2 điểm (bình thường)

- Có triệu chứng:

3 – 5 điểm: mức độ nhẹ

6 – 8 điểm: mức độ trung bình

9 – 10 điểm: mức độ nặng

* Bệnh lý viêm đa dây thần kinh được xác định nếu:

- Điểm khám lâm sàng có mức độ vừa và nặng (≥ 6 điểm), ngay khi

1.3.3 Vài nét về điều trị viêm đa dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ

Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về các phương pháp mới cho việc điều trị viêm đa dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ như liệu pháp miễn dịch, yếu tố tăng trưởng thần kinh, ức chế men aldose reductase, ức chế Protein-kinase C beta…[62] Tuy nhiên, vấn đề cơ bản và khả thi nhất được nhiều tác giả nhấn mạnh đến là việc kiểm soát đường máu tốt Đường máu nên hạn chế dao động vì điều này có thể làm tổn thương viêm đa dây thần kinh trầm trọng hơn [62], [63], [79] Song song với nó là điều trị các triệu chứng trên lâm sàng Dựa vào mức độ biểu hiện trên lâm sàng, việc điều trị đa dây thần kinh sẽ được cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể Mục tiêu điều trị nhằm ngăn chặn hoặc hạn chế các dấu hiệu đa dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ Các biện pháp điều trị triệu chứng bao gồm:

- Chăm sóc bàn chân: Khi bệnh nhân có các triệu chứng tê bì, giảm cảm giác ở bàn chân, nếu không được theo dõi hoặc điều trị tốt có thể dẫn đến chai cứng, loét và nhiễm khuẩn bàn chân Hậu quả là người bệnh có thể phải cắt cụt chi Bàn chân phải thường xuyên được xoa bóp, khô ráo, sạch sẽ

- Điều trị đau: kiểm soát đường máu chặt chẽ cũng hạn chế mức độ đau Ngoài ra bệnh nhân có thể phải sử dụng các thuốc sau:

+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitriptylin, Nortriptylin

+ Các thuốc kháng động kinh: Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin…

+ Giảm đau cục bộ: Lidocain, kem Capsaicin…

- Châm cứu, điện châm cũng có thể làm bệnh nhân giảm đau

- Chế độ dinh dưỡng: hạn chế đường nhưng giàu vitamin và chất khoáng

- Vật lý trị liệu, tập luyện, kiểm soát cân nặng, huyết áp

- Phẫu thuật: Ghép tuỵ có thể được áp dụng với những bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh thận giai đoạn cuối Điều này có thể cải thiện tốt các triệu chứng tổn thương vận động, cảm giác trên lâm sàng

- Bệnh nhân cần được tư vấn thường xuyên của chuyên gia về thần kinh

và nội tiết

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước

- Bệnh nhân lần đầu phát hiện được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn sau:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của tổ chức y tế thế giới (WHO) - 1999, chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [89], [90]:

1 Glucose huyết tương lúc đói (8 - 12h sau ăn) ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) lặp lại 2 - 3 lần

2 Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl), có thêm dấu hiệu lâm sàng (uống nhiều, đái nhiều, sút cân không rõ nguyên nhân) và đường niệu dương tính

3 Glucose huyết tương sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp Glucose theo đường uống ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

* Tiêu chuẩn phân loại týp đái tháo đường

Dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới, vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam theo Lê Huy Liệu và Thái Hồng Quang [41]:

 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 1:

- Khởi bệnh < 20 tuổi, rầm rộ với hội chứng 4 nhiều: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều

- Thể trạng gầy hoặc bình thường

- Xu hướng nhiễm toan ceton

- Nồng độ insulin máu giảm

- Kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn, tập luyện và thuốc uống hạ đường huyết không hiệu quả

 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2:

- Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường sau 30 tuổi

- Khởi phát bệnh thường từ từ, diễn biến tiềm tàng, phát hiện tình cờ hoặc nhân có biến chứng

- Thể trạng béo hoặc quá khứ béo

- Không có xu hướng nhiễm toan ceton

- Nồng độ insulin máu bình thường hoặc tăng

- Kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn, tập luyện và hoặc thuốc uống

hạ đường huyết có đáp ứng

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh trung ương: u não, chấn thương sọ não, bệnh lý tuỷ sống…: loại trừ qua hỏi, khám lâm sàng kỹ và có thể bệnh nhân có chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ sọ não

- Bệnh nhân nặng, có nhiều biến chứng

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: từ 11/2011 – 08/2012

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Tiết - Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu, cách chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong suốt thời gian nghiên cứu và chúng tôi thu được 102 bệnh nhân ĐTĐ đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

+ Triệu chứng thực thể: tỷ lệ Bn có triệu chứng thực thể, mức độ nặng của triệu chứng thực thể, đặc điểm về PX gân Achille, cảm giác rung, cảm giác đau, cảm giác nhiệt

Test chẩn đoán gồm có: cho điểm triệu chứng cơ năng và cho điểm khám lâm sàng sau đó sàng lọc giữa hai điểm chẩn đoán này để có chẩn đoán viêm đa dây thần kinh sàng lọc sau cùng

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm xét nghiệm ngay ngày vào viện theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

* Hỏi bệnh để tính điểm triệu chứng cơ năng:

Được thực hiện bởi học viên bằng cách dùng câu hỏi có/không

- Cảm nhận cảm giác như thế nào? (Tối đa là: 2 điểm):

 Nóng rát, tê bì hay châm chích : 2 điểm

 Mỏi, co rút hay đau nhức : 1 điểm

- Triệu chứng ở đâu? (Tối đa là: 2 điểm):

- Triệu chứng đau đánh thức bệnh nhân về đêm không? : 1 điểm

- Thời điểm có triệu chứng đau? (Tối đa là: 2 điểm):

- Triệu chứng giảm khi nào? (Tối đa là: 2 điểm):

 Lúc ngồi, nằm hay lúc nghi ngơi : 0 điểm

Cho điểm triệu chứng cơ năng có thể được xác định như sau:

- Không có triệu chứng: 0 – 2 điểm (bình thường)

- Có triệu chứng:

3 – 4 điểm: mức độ nhẹ

5 – 6 điểm: mức độ trung bình

7 – 9 điểm: mức độ nặng

* Khám để tính điểm thực thể

 Cảm giác rung:

- Cách khám: dùng âm thoa 128Hz, thầy thuốc gõ nhẹ nhánh âm thoa

vào lòng bàn tay để cho âm thoa rung, sau đó đặt gốc âm thoa vào các đầu xương lần lượt từ ngọn chi đến gốc chi Quan sát đầu hai nhánh âm thoa (có chia vạch) và xem khi vạch số mấy nhìn rõ thì bệnh nhân không còn nhận biết được cảm giác rung nữa

- Kết quả: người bình thường khi nhìn rõ số 8 mới thấy hết cảm giác rung Giảm cảm giác rung khi bệnh nhân thấy âm thoa không còn rung nữa trong khi chưa nhìn thấy hết được tất cả các chữ số trên đầu âm thoa

- Cho điểm:

+ Mất hoặc giảm cảm giác rung: 1 điểm cho mỗi chân

+ Bình thường: 0 điểm

 Phản xạ gân Achille

- Tư thế: người bệnh nằm ngửa, ngả đùi ra phía ngoài, đầu gối hơi thấp

Có thể người bệnh quỳ gối để thả hai chân ra khỏi giường (áp dụng tư thế này khi phản xạ yếu, không rõ)

- Vị trí gõ: thầy thuốc nắm đầu bàn chân, hơi kéo ra phía trên cho duỗi

ra, dùng búa phản xạ gõ vào gân Achille

- Phản xạ xuất hiện: giật cơ tam đầu cẳng chân, mũi bàn chân như đạp xuống tay thầy thuốc

- Cho điểm:

+ Mất: 2 điểm cho mỗi chân

+ Có: 1 điểm cho mỗi chân

 Khám cảm giác đau

- Cách khám: châm kim nhẹ nhàng hoặc vạch mũi kim trên các vùng da đối xứng giữa hai bên cơ thể

- Kết quả: có thể thấy tăng Giảm hoặc mất cảm giác đau ở một vùng da nào đó hoặc thấy loạn cảm giác đau

 Cho điểm khám lâm sàng có thể được xác định như sau:

- Không có triệu chứng: 0 – 2 điểm (bình thường)

- Có triệu chứng:

3 – 5 điểm: mức độ nhẹ

6 – 8 điểm: mức độ trung bình

9 – 10 điểm: mức độ nặng

 Bệnh lý viêm đa dây thần kinh được xác định nếu:

- Điểm khám lâm sàng có mức độ vừa và nặng (≥ 6 điểm), ngay khi

* Bàn chân:

- Không tổn thương: bàn chân lành lặn hoàn toàn

- Có tổn thương: bàn chân bệnh nhân có loét, hoại tử, cắt cụt bàn ngón chân

* Đo HA, tính BMI

- Đo huyết áp (HA): + Cho bệnh nhân nghỉ ngơi hoàn toàn 10 phút Đo

bằng huyết áp kế đồng hồ của Nhật đã được hiệu chỉnh với áp kế thủy ngân

+ Cách đo: Bệnh nhân ở tư thế nằm và đo ở cánh tay trái, nhận định kết quả theo tác giả Koroskov: Huyết áp tâm thu lấy ở lúc nghe được tiếng đập đầu tiên, huyết áp tâm trương lấy ở lúc nghe tiếng đập cuối cùng Đo huyết áp

2 lần, cách nhau 5 phút Nếu 2 số đo chênh lệch nhau quá 5 mmHg thì phải đo lại 1 - 2 lần nữa rồi lấy trung bình cộng

- Đo cân nặng (kg):

+ Đo cân nặng của bệnh nhân lúc đói bằng cân đồng hồ

+ Cách cân: Tất cả các đối tượng đều được cân lúc chưa ăn, ở tư thế

đứng và chỉ mặc quần áo mỏng

- Đo chiều cao (m):

+ Đo chiều cao của bệnh nhân bằng thước dây Trung Quốc

+ Cách đo: Đối tượng được đo ở tư thế đứng thẳng tự nhiên, chẩm, lưng, mông và hai gót chân tiếp xúc với cùng một mặt phẳng đứng của thước

Xét nghiệm sinh hoá: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào lúc sáng

sớm của ngày đầu tiên vào viện, xét nghiệm được làm trên máy tự động

Hitachi 704 của hãng Boeringer Mannheim - Đức, tại khoa Sinh Hoá -

Bệnh Viện Việt Tiệp Hải Phòng:

+ Định lượng glucose tĩnh mạch lúc đói dựa trên kỹ thuật phân tích đo quang dùng hệ enzym GOD - POD (Glucoseoxidase - Peroxidase)

+ Định lượng HbA1c bằng phương pháp sắc ký lỏng cột với máy Diastat

+ Định lượng lipid máu: định lượng các thành phần cholesterol, triglycerid, HDL - C, LDL - C

2.2.5 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

* Tăng huyết áp:

Bảng 2.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII 2003 [54], [74]

Phân độ HA HA tâm thu

( mmHg)

HA tâm trương ( mmHg)

Bình thường < 120 Và < 80 Tiền THA 120 - 139 Hoặc 80 - 90

THA độ 1 140 - 159 Hoặc 90 - 99

THA độ 2 ≥ 160 Hoặc ≥ 100

* Kiểm soát glucose máu:

Tiết và ĐTĐ Việt Nam 2009 [22]

KSĐM

Glucose máu đói ( mmol/l) HbA1c

Đạt

Tốt 4,4 - 6,1 Và/ hoặc < 6,5%

Chấp nhận được 6,2 - 7 Và/ hoặc

6,5% - 7,5%

Không đạt Kém > 7 Và/ hoặc > 7,5%

* Rối loạn lipid máu:

Bảng 2.3 Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của Hội Tim Mạch

Việt Nam năm 2006 [7]

Lipid máu Bình thường

(mmol/l)

Rối loạn (mmol/l) Tăng Giảm Cholesterol < 5,2 ≥ 5,2

Triglycerid < 1,7 ≥ 1,7

LDL-C < 3,1 ≥ 3,1

* BMI:

Bảng 2.4 Phân loại chỉ số BMI theo tiêu chí của WHO năm 2000 áp dụng

cho người châu Á - Thái Bình Dương [2], [59]

Mức độ

BMI

Thiếu cân

Bình thường

Thừa cân

Béo phì

độ 1

Béo phì

độ 2 BMI < 18,5 18,5 - 22,9 23 - 24,9 25 - 29,9 ≥ 30

2.3 Phân tích và xử lý số liệu

Các số liệu thu được phân tích và tính toán dựa trên phần mềm thống

kê y học SPSS 13.0

- Các tỷ lệ được so sánh bằng kiểm định khi bình phương

- Tính tỷ suất chênh để xác định mối liên quan

- Mọi khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ về mục tiêu, nội dung nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích

- Những thông tin trả lời chỉ công bố dưới dạng thông tin chung chứ không chỉ rõ nội dung trả lời của từng cá nhân

- Nghiên cứu chỉ mô tả, không can thiệp nên mọi chỉ định điều trị hoàn toàn do các bác sỹ điều trị quyết định theo tình trạng bệnh nhân

- Các xét nghiệm phục vụ cho nghiên cứu mà không cần thiết cho quá trình điều trị của bệnh nhân sẽ được người nghiên cứu chi trả

2.5 Khống chế sai số trong nghiên cứu

- Cán bộ tham gia nghiên cứu được tập huấn chuyên môn kỹ càng, học viên trực tiếp khám bệnh nhân

- Các xét nghiệm hóa sinh được chuẩn hoá tại khoa Hóa Sinh - bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu

20 - 29(n=4)

30 - 39(n=2)

40 - 49(n=12)

50 - 59(n=28)

60 - 69(n=26)

≥ 70 (n=29)

30.4%

Nội thành (n=71) Ngoại thành (n=31)

3.1.4 Thời gian mắc đái tháo đường

Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc đái tháo đường

Nhận xét: Thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình là 8,1 ± 6,8 năm Nhóm

có thời gian phát hiện ĐTĐ ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất: 31,4%, thấp nhất

1 – 5 năm (n=21)

5 – 10 năm (n=26)

≥10 năm (n=32)