HỌC VIỆN QUÂN YPHẠM TRẦN LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 627
Trang 1HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM TRẦN LINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO
Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62720141
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2016
Trang 2HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1 GS.TS Nguyễn Lân Việt
2 TS Phạm Quốc Khánh
Phản biện 1: PGS.TS Đoàn Văn Đệ
Phản biện 2: GS.TS Đỗ Doãn Lợi
Phản biện 3: PGS.TS Trần Văn Riệp
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Học viện, họp tại Học viện Quân y
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2016
CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI :
- Thư viện Quốc Gia Việt Nam
- Thư viện Học Viện Quân Y
- Thư viện Bệnh viện Bạch Mai
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1 Phạm Trần Linh, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Lân Việt (2015),
"Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp triệt đốt cơn rung
nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio", Tạp chí Y học Việt Nam, 429(2), tr 144-150.
2 Phạm Trần Linh, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Lân Việt (2015),
"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý tim trên bệnh
nhân rung nhĩ kịch phát", Tạp chí Y học Việt Nam, 430(1), tr
159-165
Trang 5BMI: Chỉ số khối cơ thể RF: Năng lượng sóng có tần số
ESC: Hiệp hội Tim mạch
Châu Âu TMP: Tĩnh mạch phổi
HATT: Huyết áp tâm thu TGCK: Thời gian chu kỳ
HATTr: Huyết áp tâm trương TGTr: Thời gian trơ có hiệu quả INR: Chỉ số chuẩn quốc tế tỷ
lệ Prothrombin
tPHNX: Thời gian phục hồi nút
xoang MSCT: Chụp cắt lớp vi tính đa
dãy tPHNXđ: Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhấttrong cộng đồng và thường gây ra những biến chứng nặng nề Rungnhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵmỗi năm Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ thì tỷ lệ tử vongtăng đến 34% Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mớimắc khoảng 0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới1,5 – 2% ở người trên 60 tuổi
Năm 1994, Haissenguerre M đã lần đầu tiên ứng dụng nănglượng sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rungnhĩ, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ 33 –60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5-6giờ Từ năm 1996, Pappone C đã sử dụng hệ thống định vị buồngtim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng
có tần số Radio Việc ứng dụng hệ thống CARTO đã giúp cho việc
Trang 6điều trị rung nhĩ được hiệu quả hơn với tỷ lệ thành công cao và hạnchế được nhiều biến chứng Từ đó đến nay, hệ thống CARTO đãnhiều lần được nâng cấp và hiện đại hoá giúp cho việc điều trị rungnhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio trở nên phổ biến và trởthành một phương pháp tiên tiến nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệthành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp
Ở Việt Nam từ năm 1998, phương pháp điều trị một số rối loạnnhịp tim bằng năng lượng có tần số radio đã được tiến hành ở ViệnTim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, rồi từ đó được triển khai ở một sốtrung tâm tim mạch trên cả nước, đã mở ra bước khởi đầu tốt đẹp chongành Tim mạch Can thiệp về nhịp học ở Việt Nam Tuy nhiên, canthiệp điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần sốradio đến nay vẫn chưa được thực hiện thường quy tại nước ta Vấn
đề đặt ra đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát có
gì đặc biệt?, khả năng áp dụng và hạn chế của phương pháp triệt đốtcơn rung nhĩ kịch phát ở Việt Nam?, những chỉ định nào là tối ưu chongười Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời và theo dõi bệnh nhânsau triệt đốt rung nhĩ theo thời gian ra sao ? đó là những vấn đề rấtcần được làm sáng tỏ
Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phươngpháp mới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiệnđại này trở thành phương pháp điều trị phổ biến, chúng tôi tiến hành
đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio" với 2 mục
* Đóng góp mới của luận án:
- Rung nhĩ kịch phát thường khởi phát từ 4 tĩnh mạch phổitrong đó từ tĩnh mạch phổi trái chiếm 83,3%, và hiếm gặp từnhĩ phải (4,8%)
- Khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ AA trung bình196,8ms và VV trung bình 574,4ms
Trang 7- Triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần
số Radio có tỉ lệ thành công cao: duy trì nhịp xoang ngay saucan thiệp được 88,1% và 74,3% qua thời gian theo dõi 12tháng Tỉ lệ tái phát thấp 11,4% và tỷ lệ biến chứng thấpchiếm 4,7% (do tràn máu màng tim) và không có bệnh nhân
nào tử vong
* Bố cục của luận án: Luận án gồm 136 trang (chưa kể phụ lục
và tài liệu tham khảo) Ngoài phần đặt vấn đề: 03 trang, kết luận:
03 trang và kiến nghị: 01 trang, còn có 4 chương bao gồm:Chương 1: Tổng quan: 36 trang; Chương 2: Đối tượng và phươngpháp nghiên cứu: 21 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 33trang; Chương 4: Bàn luận: 39 trang Luận án có 50 bảng, 10 biểu
đồ và 33 hình và 132 tài liệu tham khảo ( 12 tài liệu tiếng Việt và
120 tài liệu tiếng Anh)
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM
1.1.1 Giải phẫu nhĩ trái
Nhĩ trái được giới hạn bởi 4 thành phần: phần tĩnh mạch phổi
đổ về nhĩ trái, phần eo cấu tạo vòng van hai lá, tiểu nhĩ trái và váchliên nhĩ
- Các thành của nhĩ trái và vách liên nhĩ: Các thành của nhĩ
trái ngoại trừ tiểu nhĩ trái, được gọi là thành trước, thành trên, thành
tự do (thành bên), vách liên nhĩ và thành sau
- Lớp cơ nhĩ trái: Giữa lớp nội tâm mạc nhĩ trái và lớp thượng
tâm mạc là các thớ cơ nhĩ trái tạo thành những bó cơ đan xếp chồngchéo cài răng lược
- Tĩnh mạch phổi và lỗ đổ vào nhĩ trái: Bốn tĩnh mạch phổi
đổ về thành sau nhĩ trái, phần lớn 4 tĩnh mạch phổi đồ về nhĩ tráiriêng rẽ
Trang 81.1.2 Hệ thống dẫn truyền của tim
Nút xoang, Đường liên nút, Nút nhĩ thất, Bó His và các nhánh bóHis, Mạng Purkinje
1.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN
Bao gồm: Điện thế hoạt động, tính chịu kích thích, tính tự động,tính dẫn truyền, tính trơ
1.3 SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ
1.3.1 Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ có 3 cơ chế của rung
nhĩ được giải thích:
- Do vòng vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ
- Do vòng vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định
- Do ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn
1.3.2 Cơ chế gây rối loạn huyết động của rung nhĩ Các yếu tố ảnh
hưởng lên huyết động bệnh nhân rung nhĩ bao gồm: mất vận độngnhĩ, đáp ứng thất không đều, tần số thất nhanh và tổn thương tướimáu động mạch vành
1.3.3 Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ
Sinh bệnh học của huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ thườngphức tạp Sự hình thành huyết khối bắt đầu với tam chứng Virchow:
ứ đọng máu, rối loạn chức năng nội mô, và tình trạng tăng đông
1.4 CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ
1.4.1 Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng.
- Cơn rung nhĩ kịch phát: Rung nhĩ có thể tự chuyển về nhịp
xoang, thường trong 48 giờ
- Rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng): rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày và
chuyển về nhịp xoang được bằng thuốc hoặc sốc điện
- Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ bền bỉ không thể chuyển về nhịp
xoang bằng thuốc hay sốc điện
1.4.2 Nguyên nhân của rung nhĩ Bệnh van tim (Hẹp, hở van hai
lá), bệnh lý động mạch vành, đặc biệt những bệnh nhân có suy giảm
Trang 9chức năng thất trái, tăng huyết áp, đặc biệt những trường hợp có phìđại cơ thất trái, một số bệnh tim bẩm sinh như: thông liên nhĩ, đảogốc động mạch…, cường tuyến giáp, Rung nhĩ vô căn,…
1.4.3 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định rung nhĩ dựa vào điện tâm đồ
thường quy Để tìm nguyên nhân gây rung nhĩ và đánh giá mức độrung nhĩ có thể tiến hành thêm một số xét nghiệm như xét nghiệmhormon tuyến giáp, siêu âm tim, chụp XQ tim phổi, Nghiệm phápgắng sức, Holter điện tâm đồ 24h, Máy ghi biến cố, Thăm dò điệnsinh lý tim
1.4.4 Nguyên tắc điều trị Điều trị bệnh nhân rung nhĩ bao gồm điều
trị rối loạn nhịp và dự phòng huyết khối Tùy vào phân loại rung nhĩ
để có hướng điều trị như dùng thuốc, can thiệp điện học,…
1.5 ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG CATHETER
CÓ TẦN SỐ RADIO
1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên Thế giới Năm 1994,
Haissenguerre M ứng dụng năng lượng sóng có tần số radio để điềutrị cho những bệnh nhân rung nhĩ đầu tiên, tuy nhiên kết quả còn hạnchế, tỷ lệ thành công thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thờigian làm can thiệp kéo dài đến 5-6 giờ Từ năm 1996, Pappone C đã
sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trịrung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số Radio
1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Cuối năm 2009, lần đầu
tiên tại Viện Tim mạch Việt Nam mới ứng dụng phương pháp điều trịtriệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF)
1.5.3 Lựa chọn bệnh nhân theo khuyến cáo điều trị rung nhĩ năm
2010 của ACC/AHA/ESC
1.5.4 Kết quả triệt đốt rung nhĩ bằng RF Nghiên cứu ở Cleveland
Clinic với kinh nghiệm triệt đốt hơn 4.000 bệnh nhân, tỷ lệ thànhcông sau khi triệt đốt là khoảng 80%
1.5.5 Các biến chứng của phương pháp triệt đốt rung nhĩ bằng
RF bao gồm các biến chứng mạch máu thứ phát do đường vào tĩnh
mạch, thủng tim/ép tim cấp, tổn thương van tim, tắc mạch nãohoặc tắc mạch hệ thống, tổn thương thực quản, hẹp tĩnh mạch
phổi
Trang 10CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 42 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là cơn rung nhĩkịch phát Tất cả bệnh nhân này đều được nằm điều trị nội trú tạiViện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2009 đếntháng 3 năm 2014
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Theo tiêu chuẩn của trường
môn Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Timmạch Châu Âu ACC/AHA/ESC 2010: Bệnh nhân được chẩn đoánxác định cơn rung nhĩ kịch phát có triệu chứng từ mức độ EHRA ≥
II và điều trị nội khoa không thành công bao gồm kiểm soát tần số
và kiểm soát nhịp (Chỉ định mức IIa với mức bằng chứng A)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân suy tim nặng (Suy tim độ IV), rung nhĩ trên bệnhnhân mắc bệnh lý van tim có chỉ định phẫu thuật tim hở, nhiễmkhuẩn cấp, rối loạn đông máu, huyết khối trong buồng tim, rung nhĩbền bỉ và rung nhĩ mãn tính
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian
2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựachọn theo trình tự thời gian
2.2.3 Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản Tất cả các đối
tượng nghiên cứu được thăm khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ, ghiHolter Điện tâm đồ 24 giờ, xét nghiệm máu, chụp X quang tim-phổi,siêu âm Doppler tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản,chụp MSCT 64 dãy nhĩ trái và tĩnh mạch phổi trước khi can thiệp vàđược ghi vào mẫu "Bệnh án nghiên cứu"
Trang 112.2.4 Thăm dò điện sinh lý học tim
+ Địa điểm tiến hành Đơn vị Tim mạch can thiệp thuộc Viện
Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai
+ Phương tiện Bao gồm: Hệ thống chụp mạch, máy kích thích
tim có chương trình, hệ thống thăm dò điện sinh lý, máy phát nănglượng sóng có tần số radio, hệ thống máy định vị ba chiều CARTO
và các loại điện cực chẩn đoán và điều trị
+ Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật bệnh nhân được giải
thích đầy đủ về mục đích, hiệu quả cũng như là các tai biến có thểxảy ra trong thủ thuật
- Các phương pháp tiến hành nghiên cứu điện sinh lý học tim
Đặc điểm điện sinh lý tim khi nhịp xoang: chúng tôi tiến hành
đo các khoảng dẫn truyền trong nhĩ (PA), nhĩ – nút nhĩ thất (AH),dẫn truyền trong bó His (HH), dẫn truyền His – thất (HV), thời gianQRS, QT và thời gian chu kỳ nhịp cơ sở
Các phương pháp kích thích tim có chương trình: Kích thích
nhĩ với tần số tăng dần, kích thích nhĩ với mức độ sớm dần, kíchthích thất với tần số tăng dần, kích thích thất với mức độ sớm dần
- Đặc điểm điện sinh lý tim khi rung nhĩ
Đánh giá vị trí ngoại tâm thu nhĩ khởi phát cơn rung nhĩ: ghi lại
điện thế hoạt động tại các vùng khác nhau trong buồng nhĩ, ngoại tâmthu ở vùng khởi phát cơn rung nhĩ sẽ xuất hiện sớm hơn hoạt độngđiện ở các vùng khác
Đo các thời khoảng hoạt động điện thế trong rung nhĩ: Khoảng
AA: Thời khoảng hoạt động nhĩ trong rung nhĩ Khoảng VV: Thời
Trang 12khoảng hoạt động thất trong rung nhĩ, phụ thuộc dẫn truyền qua nútnhĩ thất.
2.2.5 Quy trình kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio
+ Chọc vách liên nhĩ qua lỗ bầu dục đưa các điện cực chẩn
đoán và điện cực triệt đốt vào nhĩ trái
+ Ghi điện thế gốc 4 tĩnh mạch phổi bằng điện cực LASSO + Dựng hình 3D buồng nhĩ trái.
+ Triệt đốt cô lập nhĩ trái và tĩnh mạch phổi và những vị trí khởi phát cơn rung nhĩ trong nhĩ trái và nhĩ phải
+ Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt cơn rung nhĩ thành công.
- Chuyển được rung nhĩ về nhịp xoang
- Không còn mối liên hệ giữa điện thế từ tĩnh mạch phổi vàđiện thế trong buồng nhĩ trái
- Kích thích tim có chương trình không gây được cơn rungnhĩ
2.2.6 Theo dõi sau điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số Radio
- Tất cả bệnh nhân (BN) sau khi được điều trị bằng RF đều được
theo dõi về các thông số huyết động tại giường hồi sức tích cực trong24giờ, kiểm tra siêu âm tim và điện tâm đồ sau can thiệp
- Các bệnh nhân được triệt đốt thành công tiếp tục dùng thuốcchống loạn nhịp trong 3 tháng
- Sau khi được xuất viện bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1tháng, 3 tháng, 6 tháng, và 12 tháng Ở các thời điểm đó bệnh nhânđược ghi Holter điện tâm đồ 24giờ
- Sau can thiệp bệnh nhân cũng được tiếp tục điều trị dựphòng huyết khối bằng kháng Vitamin K để duy trì INR: 2-3 hoặcnhóm NOAC (kháng đông thế hệ mới đường uống) trong 3 tháng
Trang 13Sơ đồ: Quy trình nghiên cứu 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo cácthuật toán thống kê y học bằng chương trình phần mềm SPSS 17.2-2007
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 3 năm 2014,chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 42 bệnh nhân có cơn rung nhĩkhông đáp ứng với điều trị nội khoa được chỉ định điều trị rung nhĩbằng năng lượng sóng có tần số radio (RF)
3.1.1 Tuổi và giới
42 BN nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 36 nam (85,7%)nhiều hơn đáng kể so với nữ chỉ có 6 người (14,3%)
Trang 14Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính
Nhóm
tuổi
Số lượng Tỷ lệ (%) lượng Số Tỷ lệ (%) lượng Số Tỷ lệ (%)
Bảng 3.3 Đặc điểm cơn rung nhĩ của bệnh nhân (n=42)
Trang 153.1.5 Một số thông số Holter 24 giờ của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.4 Một số chỉ số Holter Điện tâm đồ của bệnh nhân (n=42)
Nhịp tim trung bình (ck/phút) 82,6 ± 13,5 64 – 115 Tổng thời gian nhịp tim chậm <
3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN
3.2.1 Điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản
Các kết quả này thu được khi thăm dò ĐSL tim cho các BN đượcduy trì nhịp xoang
3.2.1.1 Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản
Khi đánh giá về các khoảng điện đồ cơ bản đo được trên điện đồ
bó His, chúng tôi thu được kết quả thể hiện ở bảng 3.6
Bảng 3.5 Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản ở BN nghiên cứu
ĐSL tim cơ bản ≤ 60 tuổi (n=25) > 60 tuổi (n=17) p Chung
TGCK nhịp cơ bản
(ms) 760,2±188,8 886,7±113,5 0,021 810,8±172,9Khoảng PA(ms) 21,0 ± 5,1 23,9 ± 5,2 0,124 26,7 ± 8,6
