NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI

Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, các phẫu thuậtviên thường e ngại khi phải mổ nội soi cho các trường hợp viêm túi mật cấp vì tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật, nguyênnhân thường gặp là do sỏi túi mật, ngoài ra còn do nhiều nguyên nhân khácnhư thiếu máu cục bộ, rối loạn vận động của túi mật và ống túi mật, tổnthương hóa học trực tiếp, nhiễm trùng hay ký sinh trùng [82] 90%-95% cáctrường hợp viêm túi mật cấp có sự hiện diện của sỏi, 5%-10% còn lại là viêmtúi mật cấp không do sỏi [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127]

Bệnh lý sỏi đường mật rất phổ biến ở Việt Nam, về vị trí sỏi: trước đâysỏi túi mật có tỷ lệ thấp 10%, sỏi ống mật chủ rất cao 80% và sỏi đường mậttrong gan khá cao 30-50% Các tỷ lệ này hiện nay đang thay đổi với ưu thế làbệnh lý sỏi túi mật [17] và người ta cũng nhận thấy tỷ lệ viêm túi mật cấp dosỏi ngày càng tăng [82]

Jean-Louis Petit là người đề xuất ra phẫu thuật túi mật vào năm 1733 đã

đề nghị lấy sỏi mật và dẫn lưu túi mật Sau đó John Stough Bobbs năm 1867

đề nghị mổ lấy sỏi túi mật mà không dẫn lưu túi mật Năm 1882, CarlLangenburch một phẫu thuật viên người Đức đã tiến hành thành công trườnghợp cắt túi mật mở đầu tiên để điều trị bệnh lý sỏi túi mật và trong 100 nămsau đó cắt túi mật mở đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý sỏitúi mật [119]

Với sự ra đời của phẫu thuật nội soi, năm 1985 tại Đức, Erich Muhe đã

mổ thành công trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới [92],[100], và năm 1987 tại Lyon (Pháp), Philip Mouret đã tiến hành thành côngtrường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên của mình [102] Phẫu thuật nội soimang lại nhiều ưu điểm cho bệnh nhân so với phẫu thuật mở như: ít đau sau

mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, nhanh trung tiện trở lại, thời gian nằm viện ngắn,sớm quay trở lại lao động, tính thẩm mỹ cao nên nó nhanh chóng được chấp

nhận và trở thành tiêu chuẩn vàng mới trong điều trị các bệnh lý của túi mậtcũng như dược áp dụng trên rất nhiều loại bệnh lý khác [8], [10], [11], [12],[16].

Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu tiênbởi Nguyễn Tấn Cường vào năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố HồChí Minh, sau đó là Bệnh viện Việt Đức (1993), Bệnh viện Quân Y 103 - HọcViện Quân Y (1996) và Bệnh viện Trung ương Huế (1999),… Ngày nay nó đãđược áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh Đã có nhiều công trìnhnghiên cứu về cắt túi mật nội soi trên thế giới cũng như Việt Nam [12], [16],[28]

Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bao gồm các phương pháp nội khoa vàngoại khoa Điều trị nội khoa được ưu tiên cho các trường hợp không có chỉđịnh mổ như các bệnh nhân trong tình trạng quá nặng, có các bệnh lý kết hợpkhác không đảm bảo an toàn cho cuộc mổ và để điều trị chuẩn bị trước phẫuthuật Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là một phương pháp điều trị ngoại khoacủa bệnh lý này mà đã là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh lý túi mật chưabiến chứng Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, các phẫu thuậtviên thường e ngại khi phải mổ nội soi cho các trường hợp viêm túi mật cấp

vì tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân Về toàn thân là hội chứngnhiễm trùng rầm rộ, nguy cơ gây ra các biến chứng nặng nề như nhiễm trùngmáu hay sốc nhiễm trùng Tại chỗ là sự viêm nhiễm của túi mật làm biến đổicủa các cấu trúc giải phẫu dẫn đến khó khăn cho việc phẫu tích và làm giatăng nguy cơ gây ra những tai biến nghiêm trọng cũng như làm gia tăng tỷ lệchuyển mổ mở nên trong giai đoạn đầu của phẫu thuật nội soi viêm túi mậtcấp do sỏi được xem là một chống chỉ định Viêm túi mật cấp do sỏi đượcđiều trị nội khoa và cắt túi mật nội soi được tiến hành sau 6 – 8 tuần khi tìnhtrạng viêm nhiễm đã ổn định [55], [68], [84], [85], [88]

Cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật, trang thiết bị, máy móc và kinh nghiệmcủa phẫu thuật viên, cắt túi mật nội soi ngày càng được áp dụng để điều trịbệnh lý viêm túi mật cấp do sỏi [10], [39], [47], [56] tuy nhiên đây vẫn là mộtphẫu thuật khó, tỷ lệ tai biến và chuyển mổ mở còn cao đòi hỏi phẫu thuậtviên nhiều kinh nghiệm và các thay đổi kỹ thuật cần thiết Chính vì vậy, việcnghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi là một vấn đềcấp thiết Vấn đề là: mổ vào thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các yếu

tố nào ảnh hưởng đến kết quả và dẫn đến phải thay đổi kỹ thuật mổ thông

thường là vấn đề cần nghiên cứu do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT

1.1.1.Giải phẫu

Hình 1.1 Giải phẫu của túi mật

* Nguồn: theo Netter F H (2011) [31]

1.1.1.1 Túi mật

Túi mật là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng Túi mật nằm

ép sát vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật Túi mật hình quả lê, dài từ8-10cm và rộng nhất là 3 cm, dung tích khoảng 30-50 ml Gồm 3 phần: đáy,thân và cổ [24], [29]

- Đáy của túi mật: là đầu tận phình to của túi, ở phía trước, nhìn ngay

thấy ở chỗ khuyết của bờ gan trước (khuyết túi mật); đối chiếu ra thành bụng,đáy túi mật tương ứng với chỗ bờ dưới sườn bên phải gặp bờ ngoài cơ thẳngto

- Thân của túi mật: hướng lên trên, ra sau và sang trái nối tiếp với cổ túi

mật Thân dính vào gan và có phúc mạc phủ lên

- Cổ của túi mật: phình ở giữa thành một bể con, hai đầu thì hẹp: đầu

trên gấp vào thân tạo thành góc mở ra trước, đầu dưới gấp vào ống túi mật.Cổtách xa gan độ 5-10 mm,còn thân thì dính vào gan Có một mạc treo trong đó

có động mạch túi mật Phía trên bể có hạch bạch huyết (mascagni) Hạch làmốc phẫu thuật quan trọng [21], [24], [29] để tìm động mạch túi mật trongphẫu thuật CTMNS

- Ống túi mật: dẫn mật từ túi mật đến ống mật chủ Dài độ 3-4 cm rất hẹp

ở đầu, chỉ rộng có 2,5 mm và ở cuối rộng 4-5mm Chạy chếch xuống dưới,sang trái và hơi ra sau Vậy đi ngược hướng với hướng chiều của cổ túi mậtnên cổ và ống túi mật gấp thành một góc mở ra sau Khi tới ống gan thì chạysát nhau và dính nhau trên một đoạn 2-3mm [24], [29]

1.1.1.2 Mạch máu và thần kinh của túi mật

- Động mạch túi mật: là một nhánh của nghành phải động mạch gan

riêng, song cũng có thể xuất phát từ các nguyên ủy bất thường khá khác nhau

ở thấp hơn, đôi khi ở cao hơn

- Tĩnh mạch túi mật: đổ vào mặt trước của thân tĩnh mạch cửa, thứ yếu

bởi những tĩnh mạch đi từ phần dính của mặt trên túi mật chui vào trong gan,tạo thành những tĩnh mạch cửa phụ, đổ vào các tĩnh mạch trong gan [116]

- Thần kinh túi mật: tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng

và 1 phần từ nhánh gan của thân X trước [29]

1.1.1.3.Tam giác gan mật

Năm 1890, Jean-Francois Calot, phẫu thuật viên người Pháp đã xácđịnh một vùng giải phẫu hình tam giác được gọi là tam giác túi mật gan (tamgiác Calot) Tam giác này giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong

là ống gan chung, cạnh trên là động mạch túi mật

Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnhngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên là thùygan phải.

Trong 2 tam giác trên, tam giác gan mật được quan tâm nhiều hơn, làchìa khóa quan trọng của các nhà phẫu thuật vùng gan mật [21]

1.1.1.4 Các thay đổi về giải phẫu của túi mật và động mạch túi mật

* Các thay đổi về giải phẫu của túi mật

- Không có túi mật: không có túi mật rất hiếm gặp với tần suất ước tính

khoảng 0,02% [59], [79] Các trường hợp này thường đi kèm với các dị dạngkhác như: thận đa nang, không có đại tràng lên, dò khí quản thực quản, hởhàm ếch và các bệnh tim bẩm sinh

- Nhiều túi mật: tỷ lệ ước tính khoảng 1/3800 với nhiều báo cáo trong y

văn về 2 túi mật, trường hợp có 3 túi mật rất hiếm gặp Nhiều túi mật đượcchia làm 2 nhóm [79]:

+ Nhóm thứ nhất là nhóm tách đôi của mầm túi mật với nhiều dạng 2 túimật nhưng chỉ có một ống túi mật đổ vào ống mật chủ (hình 1.2)

Hình 1.2 Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm

* Nguồn: theo Karaliotas C C (2006) [79]

+ Nhóm thứ hai là nhóm có nhiều mầm TM Nhóm này biểu hiện bởi có

2 hay 3 TM riêng biệt, mỗi TM có một ống TM riêng đổ vào ống mật chủmột cách độc lập

Hình 1.3 Dạng 2 túi mật xuất phát từ nhiều mầm

* Nguồn: theo Karaliotas C C (2006) [79]

* Các ống khác thường

Các ống khác thường này gặp 85% trong tam giác gan mật Các ống nàythường được gọi là ống phân thuỳ hay hạ phân thuỳ Thuỳ phải của gan màhầu hết là phân thuỳ sau sinh ra các ống khác thường này [21], [79] Chúngthường đổ vào ống gan chung hay ống túi mật nhưng cũng có thể đổ vào ốngmật chủ hay túi mật Ống mật dẫn mật trực tiếp từ gan vào túi mật cũng được

mô tả và là nguyên nhân của rò mật sau mổ (hình 1.4)

Hình 1.4 Các ống khác thường

* Nguồn: theo Karaliotas C.C (2006) [79]

* Các thay đổi về giải phẫu của ống túi mật

Chỉ có 33% các bệnh nhân có vị trí và đường đi của ống túi mật cũngnhư mối quan hệ với các cơ quan lân cận bình thường Chiều dài của ống túimật cũng thay đổi Theo Toouli J., 20% các trường hợp, ống túi mật ngắndưới 2cm, phần lớn là từ 2cm - 4cm [79] (hình 1.5)

a Hướng đi song song thấp và hợp với ống gan chung

b Dính với ống gan chung

c Hướng bình thường của ống túi mật

d Ống túi mật ngắn hay không có

e Hướng đi hình xoắn ốc phía trước đổ vào bờ trái ống gan chung

f Hướng đi hình xoắn ốc phía sau đổ vào bờ phải ống gan chung

Hình 1.5 Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của ống túi mật và ống gan chung

* Nguồn: theo Karaliotas C C (2006)[30], [79]

* Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật

- Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác ganmật Thông thường chia làm hai nhánh; một nhánh trước cho mặt tự do củatúi mật và một nhánh sau cho mặt giường của túi mật Khoảng 20% độngmạch này xuất phát từ động mạch gan trái hay động mạch gan giữa ngoài tamgiác gan mật và hiếm gặp hơn là xuất phát từ ĐM gan chung (hình 1.6 a→d)

a ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan phải ngoài tam giác gan mật.

b ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan giữa- có thể từ ĐM gan trái.

c ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan chung- chạy trước ống gan chung.

d Xuất phát từ ĐM vị tá tràng - đi trước ống mật chủ.

e Xuất phát từ ĐM thân tạng- hay trực tiếp từ ĐM chủ bụng.

f Xuất phát từ ĐM gan phải khác thường xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên.

g Xuất phát từ tam giác gan mật từ ĐM gan phải khác thường.

h→k: 2 ĐM túi mật.

Hình 1.6 Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật

* Nguồn: theo Karaliotas C C (2006) [79]

- Các thay đổi của động mạch túi mật bao gồm xuất phát từ động mạch

vị tá tràng, động mạch thân tạng, hay trực tiếp từ động mạch chủ bụng là hiếmgặp Động mạch gan phải khác thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràngtrên cũng cho nhánh động mạch túi mật (hình 1.6 e→g)

- Hai động mạch túi mật gặp khoảng 25% các trường hợp, mặc dầu xuấtphát của 2 động mạch túi mật này rất khác nhau (hình 1.6 h→k)

1.1.2 Chức năng của túi mật

Gan bài tiết ra mật, khoảng 500-1000ml trong vòng 24 giờ [40], [107].Giữa 2 bữa ăn mật được dự trữ trong túi mật Túi mật có vai trò lưu trữ và côđặc mật trước khi chảy vào tá tràng Chức năng cơ bản của túi mật là cô đặcmật bằng cách hấp thụ nước và natri Túi mật có khả năng cô đặc các chất hòatan có trong mật gan 10 lần hay hơn và làm giảm thể tích mật gan 90% [116].Mặc dù chức năng chủ yếu của túi mật là hấp thu, niêm mạc của túi mật cũngtiết ra những chất nhầy khác nhau gọi là mucins, mucoprotiens Khoảng20ml Mucin được tiết ra trong vòng 24 giờ, những chất này tạo nên mật trắng

mà tìm thấy trong các túi mật mà ống cổ túi mật bị tắc bởi viên sỏi Mật trongcác túi mật bệnh lý nhầy hơn mật trong túi mật bình thường phần lớn là docác chất nhầy này

Gan bài tiết mật một cách liên tục, mật được dẫn xuất theo các ống mậttrong và ngoài gan tập trung ở túi mật Sự tiêu hoá thức ăn và phóng thíchcholecystokinin tạo nên kích thích chủ yếu để làm túi mật co bóp đổ mật từtúi mật vào tá tràng Dịch mật vào tá tràng theo đường tiêu hóa đến đoạn cuốihồi tràng được hấp thu 95%, còn 5% được thải theo phân.

1.2 BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI

1.2.1 Định nghĩa

Viêm túi mật cấp do sỏi (VTMCDS) là một tình trạng viêm nhiễm cấptính của túi mật Túi mật cương huyết, phù nề, vi khuẩn và bạch cầu đa nhânxâm nhập vào lớp niêm mạc, dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành túi mật [36].Nguyên nhân do sỏi túi mật

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Người ta cho rằng, sự kiện đầu tiên trong chuỗi các sự kiện gâyVTMCDS là tắc nghẽn đường bài xuất của túi mật Điều này dẫn đến tăng áplực trong lòng túi mật, túi mật to lên, thành phù nề mà có thể tiến triển thànhtắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch và bạch mạch của thành túi mật làm cho túi mậttrở nên phù nề, tăng áp lực trong túi mật Các thay đổi hoá học của mật tùđọng trong túi mật và thỉnh thoảng là nhiễm khuẩn đã gây ra tổn thương thànhtúi mật Khi túi mật phù nề, một số vùng của thành túi mật không nhận đủmáu và thiếu oxy gây chết tế bào Một số các chất trung gian tiềm tàng đãđược nhận biết bao gồm: mật bão hoà cholesterol, lysolecithin, phospholipase

A và prostaglandin Tăng sản xuất prostaglangdin được xem là vai trò mấuchốt làm tăng qua trình viêm nhiễm và các yếu tố làm giảm sản xuấtprostaglangdin đã chứng tỏ khả năng ngăn chặn phản ứng viêm và giảm đau

do VTMCDS [48], [51], [114], [127]

Mật là vô khuẩn trong giai đoạn đầu của VTMCDS và nhiễm khuẩnđược cho là thứ phát Trong thực tế, mặc dù VTMCDS được xem là một

nhiễm khuẩn, cấy dịch mật chỉ dương tính với tỷ lệ từ 20%-75% Các vikhuẩn thường nuôi cấy được là các vi khuẩn ruột bao gồm: Escherichia coli,Klebsiella và Enterococcus [48], [51], [127].

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng

1.2.3.1 Triệu chứng toàn thân

- Sốt thường sốt nhẹ khoảng 380C, nếu sốt cao phải nghĩ đến biến chứngcủa VTMCDS [25], [93] Tỷ lệ sốt cao > 380C chiếm khoảng 30%[125]

- Mạch nhanh thường trên 80 lần/phút, có khi mạch nhanh nhỏ khó bắtnếu bệnh nhân bị choáng nhiễm trùng

- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

1.2.3.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau quặn gan:

+ Khởi phát ở vùng hạ sườn phải (HSP) hay thượng vị Triệu chứngđau bụng là hay gặp nhất, nó chiếm khoảng 72- 93% các trường hợp ( đauHSP hay thượng vị) trong đó đau HSP dao động từ 38- 93%, còn đau thượng

vị dao động từ 11- 34% [125]

+ Lan ra vùng xương bả vai bên phải hay ra sau lưng

+ Xuất hiện đột ngột,thường xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt bữa

ăn nhiều mỡ

+ Đau liên tục, kéo dài trên 6 giờ [6]

+ Hầu hết các bệnh nhân đều có tiền sử cơn đau quặn gan,một số người

đã biết mình bị sỏi túi mật

+ Ở người già, có thể không có đau quặn gan mà chỉ có dấu hiệu đaukhu trú

- Buồn nôn và nôn: là các triệu chứng thường gặp Buồn nôn dao động

từ 31- 80%, trong khi nôn mửa gặp với tần suất dao động từ 60- 83% [125]

- Rối loạn tiêu hóa, đi cầu phân lỏng [25]

1.2.3.3 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng nhẹ.

- Đôi khi thấy vùng HSP gồ, di động theo nhịp thở

- Sờ nắn thấy túi mật lớn trong khoảng 30-40% các trường hợp [6], trơnláng như quả trứng gà, ấn rất đau

- Dấu hiệu Murphy (trong trường hợp đến sớm, túi mật chưa lớn): nhẹnhàng đặt tay ở vùng HSP trên đường trung đòn (vị trí của túi mật), bảo bệnhnhân hít sâu, túi mật viêm bị cơ hoành đẩy xuồng gặp các ngón tay của ngườikhám khiến cho bệnh nhân rất đau nên bệnh nhân phải ngừng thở, dấu hiệunày cũng có thể phát hiện bởi đầu dò siêu âm khi thăm khám siêu âm ổ bụng.Dấu hiệu này dao động từ 48- 65% giữa các nghiên cứu [125]

- Vàng da: là dấu hiệu không điển hình của viêm túi mật cấp Khoảng15% các trường hợp viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da Da bệnh nhânthường vàng nhẹ (Bilirubin máu < 4mg%) [6] Nguyên nhân của vàng da cóthể là:

+ Viêm túi mật kết hợp với sỏi đường mật

+ Viêm gan kết hợp với viêm túi mật

+ Hội chứng Mirizzi

+ Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật

- Cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúcmạc mật

1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

- Công thức máu: bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái [25].

Nhìn chung tỷ lệ bạch cầu tăng >10G/L dao động từ 50,9% - 90,8 % giữa cácnghiên cứu [5], [27], [45], [58], [68]

- Siêu âm bụng: hiện nay siêu âm là phương pháp hữu hiệu để chẩn

đoán viêm túi mật cấp nói riêng và bệnh lý gan mật nói chung Siêu âm có độnhạy 97% và độ đặc hiệu 76% trong chẩn đoán viêm túi mật cấp [74]

Dấu hiệu của viêm túi mật cấp do sỏi trên siêu âm bao gồm [83]:

+ Kích thước túi mật lớn (≥ 8cm chiều dọc, ≥ 4cm chiều ngang) Tỷ lệnày dao động từ 84,6%-100% giữa nghiên cứu [1], [5], [13], [27].

+ Thành túi mật dày (≥ 4mm) Tỷ lệ này dao động từ 85-100% giữa cácnghiên cứu [1], [5], [13], [27]

+ Dịch quanh túi mật Tỷ lệ này dao động từ 9,2-54,7% giữa các nghiêncứu [1], [5], [13], [45], [68]

+ Sỏi túi mật

+ Dấu hiệu Sono-Murphy (+)

Nếu viêm túi mật mủ, dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bìnhthường Khi túi mật hoại tử thành túi mật dày nhưng phản âm không đều, cólớp phản âm kém trong thành túi mật, có hơi trong thành túi mật Khi túi mậtthủng, có dịch dưới gầm gan, dưới cơ hoành hay dịch tự do trong ổ bụng [22].Thành túi mật dày cũng có thể gặp trong một số trường hợp như: suy timxung huyết, viêm gan, bệnh lý nhu mô gan, hạ albumine máu và bụng báng…cho nên với dấu hiệu thành túi mật dày cần kết hợp thêm với: hỏi bệnh, thămkhám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác để xác minh chẩn đoánviêm túi mật cấp [110]

Sự hiện diện của dịch quanh túi mật gợi ý viêm túi mật cấp nặng, có haykhông có biến chứng thủng túi mật

Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp do sỏi

* Nguồn Strasberg S M (2008) [114]

- Xạ hình gan mật:

Xạ hình gan mật với một đồng phân của Iminodiacetic acid được đánhdấu bằng Technetium Tc 99m (99 Tc-HIDA) là phương tiện chẩn đoán ít đượcchỉ định mặc dầu có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy và độ đặc hiệu 95%) Túimật không hiện hình sau 1 giờ tiêm thuốc là dấu hiệu đặc hiệu của viêm túimật cấp Hiện nay 99Tc-HIDA được dùng để chẩn đoán bệnh lý rối loạn vậnđộng đường mật hay viêm túi mật không do sỏi [6]

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) gan mật:

Giá trị chẩn đoán của CLVT không cao hơn siêu âm trong VTMCDS,nhưng cao hơn trong các biến chứng của viêm túi mật CLVTcũng được chỉđịnh khi cần loại trừ một bệnh lý khác có bệnh cảnh tương tự VTMC [6] Ưuthế của chụp CLVT trong VTMCDS là có thể xác định tình trạng ngấm thuốccản quang của thành túi mật Trong VTMCDS chưa hoại tử thành túi mật dàyngấm thuốc cản quang mạnh, đồng nhất Ở giai đoạn hoại tử, thành túi mậtngấm thuốc không đều và có khi thấy kèm theo hình ảnh bọt khí [18] Hình

ảnh CLVT của VTMCDS bao gồm [83]: túi mật lớn, thành túi mật dày, dịchquanh túi mật, các đường kẻ sọc tăng âm ở lớp mỡ quanh túi mật.

1.2.5 Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi

1.2.5.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo

Guidelines 2007 [83] bao gồm:

* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt tăng bạch cầu.

* Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng HSP, vùng HSP sờ có

khối, ấn đau hoặc có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi mật không lớn

* Dấu hiệu hình ảnh của VTMCDS.

Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi:

- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ

- Hoăc chẩn đoán hình ảnh xác định VTMCDS

- Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định khi có đầy đử cả 3 dấu hiệu

[73]

1.2.5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm đường mật cấp: BN biểu hiện sốt cao, vàng da, vàng mắt, siêu

âm thấy có dãn đường mật và có sỏi đường mật

- Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng: BN thường có tiền sử đau loét, đau đột

ngột dữ dội vùng TV, X-quang bụng đứng có liềm hơi dưới cơ hoành

- Viêm tuỵ cấp: đau toàn bụng, bụng chướng, các điểm (đầu, thân, đuôi)

tụy đau Xét nghiệm Amylase máu tăng

- Áp xe gan: bệnh sử thường kéo dài hơn với sốt, gan to và đau, rung

gan (+), siêu âm phát hiện áp xe gan

- Viêm gan: đau âm ỉ, chán ăn, mắt vàng nhẹ, xét nghiệm SGOT, SGPT

tăng rất cao

- Viêm ruột thừa cấp (ở vị trí cao): đau cao ở HSP, sốt, siêu âm thấy

cấu trúc hình ống, ấn không xẹp

1.2.6 Tiến triển của viêm túi mật cấp do sỏi

* Giai đoạn 1

Thức ăn gây co bóp TM, tống hòn sỏi vào cổ hay ống TM, gây tắc ống

TM và làm căng TM BN cảm thấy đau ở TV và sẽ bị nôn mửa do phản xạ

Ở giai đoạn này điều trị có kết quả tốt vì chưa ảnh hưởng đến toàn thân,hòn sỏi chưa bị kẹt ở ống TM Chỉ cần để BN nghỉ ngơi sỏi sẽ tự rơi trở lạilòng TM, vách TM sẽ bớt căng và bệnh nhân đỡ đau sau vài giờ [22]

* Giai đoạn 2

Hòn sỏi bị kẹt ở cổ hay ống túi mật, dịch túi mật không thoát ra được.Niêm mạc túi mật tiết ra thêm chất nhầy, cộng với sự sinh sôi của vi trùng vàkích ứng của hóa chất Khi vách túi mật bị viêm, vị trí đau sẽ chuyển sangHSP Cơn đau quặn gan sẽ trở thành liên tục Nếu túi mật nằm sâu trong nhu

mô gan, bệnh nhân có thể thấy đau sau lưng Nếu nhánh thần kinh hoành phảiphân bố cho cho túi mật bị kích thích, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau ở bả vai

Có thể sốt nhẹ và tăng số lượng bạch cầu Khám bụng sẽ thấy đề khángthành bụng ở vùng HSP, muộn hơn sẽ có dấu hiệu viêm phúc mạc

Tiên lượng: VTMDS có thể diễn tiến từ giai đoạn 2B tiếp tục sang giaiđoạn 3 hoặc có thể lui dần nếu hòn sỏi rơi trở trở lại trong lòng TM (giai đoạn2A) [22]

* Giai đoạn 3

Ống túi mật tiếp tục bị tắc nghẽn làm cho vách túi mật luôn căng Vitrùng phát triển và triệu chứng viêm phúc mạc xuất hiện

Phản ứng thành bụng, co cứng và cảm ứng dội xuất hiện rõ ở HSP BN

có thể sốt cao, bạch cầu tăng Các vùng khác của bụng mềm khi sờ nắn, tuynhiên tình trạng toàn thân nặng, với dấu hiệu nhiễm độc

Tiên lượng: VTMC có thể lui dần hay tiến triển đến thủng túi mật

* Giai đoạn 4

Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch TM và đôi khi bởi các nhánhnhỏ của động mạch gan ở vùng giường TM Đây là các nhánh động mạch tận,

do đó khi TM căng quá mức, máu động mạch không đến được, những đốmhoại tử sẽ xuất hiện trên thành TM, qua đó mật, mủ và vi trùng bắt đầu vào ổbụng Khi TM thủng, dịch có thể chảy tự do vào ổ phúc mạc gây viêm phúcmạc, hoặc khu trú lại bởi ruột, mạc nối và gan tạo nên ổ mủ khu trú

Trung bình TM sẽ bị thủng sau 48–72 giờ bị tắc nghẽn hoàn toàn Tuynhiên nếu lòng động mạch đã hẹp sẵn do bệnh, các bệnh tạo keo, viêm tắcđộng mạch (thường gặp ở người lớn tuổi) thì có thể thủng sớm hơn Do đócác bệnh nhân lớn tuổi, hoặc bị VTMCDS thì cần điều trị phẫu thuật sớm hơn.Kháng sinh không ngăn được sự căng dãn và thủng TM vì không đến được bêntrong TM bị tắc nghẽn [22]

1.2.7 Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

1.2.7.1 Điều trị nội khoa

* Điều trị nội khoa bao gồm:

- Bồi phụ nước và điện giải

- Kháng sinh phổ rộng, liều cao: thường sử dụng kháng sinh cefalosporinthế hệ thứ III, trong trường hợp nặng có thể phối hợp với nhóm Immidazone

- Cho thuốc giảm đau, hạ sốt

- Nếu bệnh nhân nôn mửa, có biểu hiện của tắc ruột thì cho đặt sonde dạdày, nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

* Chỉ định của điều trị nội khoa:

- Điều trị nội khoa để chuẩn bị mổ

- Điều trị nội khoa trong các trường hợp bệnh nhân có tình trạng toànthân chưa cho phép để phẫu thuật

- Điều trị nội khoa tạm thời ở các cơ sở không có điều kiện phẫu thuật.Tuy nhiên chi được thực hiện với giai đoạn 1 và 2 [22].

1.2.7.2 Phẫu thuật cắt túi mật

* Chống chỉ định của phẫu thuật mở cắt túi mật điều trị VTMCDS:

- Đang điều trị nhồi máu cơ tim

- Không thể gây mê

- Thực hiện ở các bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao, những bệnh nhân

mà lợi ích của phẫu thuật không bằng nguy cơ

- Các bệnh nhân có chống chỉ định cắt túi mật mở và nội soi

- Dễ thực hiện, có thể thực hiện tại giường dưới hướng dẫn siêu âm

- Cải thiện về mặt lâm sàng ở 75% đến 90% các trường hợp

- Đáp ứng kém sau 48 giờ thì cần khảo sát các nguồn nhiễm khuẩn khác,xảy ra biến chứng hay ống thông không đúng vị trí

- Sau khi bệnh nhân ổn định thì mổ cắt túi mật, nếu vẫn không thể mổđược thì lấy sỏi hay tán sỏi qua da [127]

Biểu đồ 1.1 Thái độ điều trị viêm túi mật cấp

* Nguồn: Yusoffi F (2003) [127]

1.2.8 Các chỉ số đánh giá mức độ nặng và thái độ xử trí viêm túi mật cấp

do sỏi theo Tokyo guidelines 2007 và cập nhật năm 2013

1.2.8.1 Các chỉ số đánh giá mức độ nặng

Tokyo guidelines 2007 chia mức độ nặng của VTMCDS thành 3 mức:nhẹ (Grade I), trung bình (Grade II) và nặng (Grade III) [74], [126]

* Mức độ nhẹ (Grade I): VTMCDS ở người khỏe mạnh, không có suy

tạng, mức độ viêm nhiễm của túi mật ở mức độ nhẹ kiến cho có thể dễ dàngcắt túi mật an toàn và dễ dàng Khi không có các chỉ số của mức độ trungbình và nặng

* Mức độ trung bình (Grade II): Khi có bất cứ 1 trong các dấu hiệu sau:

- Bạch cầu ≥ 18 000/mm3

- Sờ thấy túi mật lớn

- Thời gian khởi bệnh > 72 giờ

- Tình trạng viêm nhiễm tại chỗ nặng nề (viêm phúc mạc mật, áp xequanh túi mật, áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật khí thũng).

* Mức độ nặng (Grade III): có kèm theo suy chức năng bất cứ 1 trong

- Rối loạn về huyết học (tiểu cầu giảm < 100 000/mm3)

1.2.8.2 Thái độ xử trí viêm túi mật cấp do sỏi

- Mức độ nhẹ: cắt TM ngay sau khi có chẩn đoán Nếu ban đầu lựachọn điều trị bảo tồn ở mức độ này mà BN không đáp ứng với điều trị trong

24 giờ đầu thì cân nhắc cắt TM nếu vẫn còn trong vòng 72 giờ khởi bệnhhoặc dẫn lưu mật

- Mức độ trung bình: dẫn lưu mật ngay hoặc dẫn lưu mật khi không đápứng với điều trị ban đầu (có điều kiện và kinh nghiệm thì cắt TM) Nếu cóbiến chứng tại chỗ trầm trọng như: viêm phúc mạc mật, áp xe gan, áp xequanh TM hoặc các trường hợp xoắn TM, viêm túi mật mủ, khí thũng, hoại tửthì phải mổ cấp cứu (mở hay nội soi tùy khả năng) kết hợp với điều trị nộikhoa tích cực Chuyển tuyến nếu không có điều kiện phẫu thuật hoặc kinhnghiệm

- Mức độ nặng hay trung bình mà BN có nguy cơ phẫu thuật cao thì dẫnlưu TM ngay kết hợp với điều trị các bệnh toàn thân, kháng sinh, giảm đau…cắt TM sẽ thực hiện sau 3 tháng khi tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định[99]

1.3 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi

1.3.1.1 Chỉ định

- Sỏi túi mật có triệu chứng, có các biểu hiện của [128]:

+ Cơn đau quặn gan

+ Viêm túi mật cấp

+ Viêm tụy cấp do sỏi túi mật

- Sỏi túi mật không triệu chứng, ở các người có các tình trạng sau (mổ cótính chất dự phòng):

+ Bệnh hồng cầu hình liềm

+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kéo dài

+ Suy giảm miễn dịch mạn tính (dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghéptạng)

+ Không thể đến ngay cơ sở phẫu thuật (ở hải đảo xa xôi )

+ Cắt túi mật nội soi kết hợp khi có chỉ định PTNS vì các bệnh lý khác

- Viêm túi mật không do sỏi

- Polyp túi mật có kích thước trên 1cm

- Túi mật sứ hóa

1.3.1.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối [128]:

+ Không thể gây mê

+ Rối loạn đông máu, xơ gan nặng

+ Nghi ngờ ung thư túi mật

- Chống chỉ định tương đối [128]:

+ Đang bị viêm tụy cấp

+ Phụ nữ trong thời kỳ mang thai

+ Xơ gan có/ hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Dò túi mật ruột

+ Béo phì.

1.3.2 Các nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

1.3.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Ngày nay, PTCTMNS đã được công nhận là phẫu thuật lựa chọn để điềutrị bệnh lý sỏi túi mật với các ưu điểm so với phẫu thuật mở như: thời gian mổngắn, ít đau sau mổ, sớm có nhu động ruột trở lại, rút ngắn thời gian nằmviện, sớm quay trở lại công việc và tính thẩm mỹ cao [8], [16], [39], [71],[96] Tuy nhiên, trong thời gian đầu, VTMCDS được xem là một chống chỉđịnh của phẫu thuật CTMNS vì viêm dính trầm trọng cộng với phù nề làmbiến đổi giải phẫu vùng tam giác gan mật khiến cho việc phẫu tích ống túimật và động mạch túi mật trở nên khó khăn dẫn đến tỷ lệ biến chứng vàchuyển mổ mở của phẫu thuật này cao một cách đáng kể [84], [85], [96], [98],[102] Tuy nhiên khi kinh nghiệm tăng lên cùng với sự cải tiến của phươngtiện, dụng cụ, phẫu thuật CTMNS đã được dần sử dụng để điều trị VTMCDS.Trước đây VTMCDS được điều trị qua 2 giai đoạn: giai đoạn 1 điều trịbảo tồn trong lần nhập viện đầu cho quá trình viêm nhiễm nguội đi và sẽ cắttúi mật mở sau 6-8 tuần [84], [55], [85], [88] Sau đó người ta thấy rằng trongthời gian nghỉ này có nhiều bệnh nhân phải nhập viện lại vì viêm tái diễn,viêm tụy cấp, viêm đường mật cấp và có bệnh nhân phải mổ cấp cứu vì viêmphúc mạc mật Nếu so sánh tỷ lệ biến chứng và tử vong của cắt túi mật mởsớm với mổ muộn điều trị VTMCDS thì không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê, ngược lại mổ sớm sẽ rút ngắn thời gian nằm viện toàn bộ và giảmchi phí cho bệnh nhân Quan niệm cắt túi mật sớm trong VTMC đã trở nênphổ biến cuối thập niên 80 của thế kỷ XX [84] và trong giai đoạn đầu củaPTNS, phẫu thuật cắt túi mật mở sớm trong lần nhập viện đầu vẫn là phẫuthuật lựa chọn để điều trị VTMCDS

Các báo cáo ban đầu về ứng dụng PTNS điều trị VTMC đã chứng minhtính an toàn hiệu quả của nó so với phẫu thuật mở [85].

Đa số các nghiên cứu so sánh PTNS và phẫu thuật mở điều trị VTMCDSchỉ ra rằng thời gian mổ nội soi lâu hơn, nhưng hồi phục sau mổ của các bệnhnhân nhanh hơn nhóm mổ mở [62], [89] Thời gian mổ nội soi của các nhómcũng khác nhau, có lẽ do cách định bệnh và có hay không có áp dụng chụpđường mật trong mổ và kinh nghiệm của PTV

* Các nghiên cứu về thời điểm cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

Việc thực hiện phẫu thuật CTMNS vào thời điểm nào là một vấn đề cònbàn cãi Thực hiện phẫu thuật này trong giai đoạn sớm ngay cả với PTV cókinh nghiệm cũng đưa lại tỷ lệ mổ mở cao [82], [98], [109] Tỷ lệ này là 6%-35% [88], [102]

Bảng 1.1 Tỷ lệ chuyển mổ mở của các nghiên cứu

Johansson M (2005) [77] 23 / 74 (31) 20 / 69 (29)Kolla S B (2004) [84] 5 / 20 (25) 5 / 20 (25)

Gurusamy K.(2009) đã phân tích các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cóđối chứng trước đó về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật CTMNS sớm

và muộn trong điều trị VTMCDS cho kết quả như sau (bảng 1.1 và bảng 1.2):

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ chuyển mổ mở củanhóm sớm (20,3% ) và nhóm muộn (23,5%.) với p= 0,74

- Về tỷ lệ biến chứng và tử vong: nghiên cứu nhận thấy không có trườnghợp tử vong nào Về tổn thương đường mật cần mổ lại không thấy có sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm Tỷ lệ này ở nhóm sớm là 0,5%, nhómmuộn là 1,4% (p=0,54) Có khuynh hướng hay gặp biến chứng rò mật sau mổcần phải điều trị bằng nội soi cắt cơ thắt ở nhóm sớm nhưng không đạt mức

có ý nghĩa thống kê (3,2% và 0%, p<0,05)

Chuyển mổ mở sẽ làm mất đi các lợi ích của tiềm tàng của PTNS Tráilại điều trị bảo tồn ban đầu sau đó cắt túi mật sau 6-8 tuần khi quá trình viêmnhiễm đã nguội đi có làm cho PTCTMNS dễ dàng hơn? giảm tỷ lệ chuyển mổ

mở và cho kết quả tốt hơn hay không? Có nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫunghiên đã được tiến hành để so sánh kết quả của phẫu thuật CTMNS sớm vàsau vài tuần đã cho kết quả không ủng hộ ý kiến trên

Các biến chứng khác cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

2 nhóm với: nhiễm trùng sâu trong ổ bụng đòi hỏi can thiệp (p=0,31), nhiễmtrùng vết mổ nông (p=0,48), nhiễm trùng vết mổ sâu (p=0,28)

Như vậy, có thể thấy rằng PTCTMNS sớm hay muộn không có sự khácbiệt về tỷ lệ chuyển sang mổ mở, tử vong và các biến chứng trong và sau mổthể hiện tính an toàn và hiệu quả của nó trong cả 2 nhóm Tuy nhiên nghiêncứu cho thấy nhóm mổ sớm có thời gian nằm viện toàn bộ thấp hơn nhómmuộn (4,1-7,6 ngày và 8-11,6 ngày), thêm vào đó có 40 trường hợp trongnhóm muộn (17,5%) thất bại trong điều trị ban đầu và BN phải mổ cấp cứuvới tỷ lệ chuyển sang mổ mở cao (18 trường hợp) Vì vậy phẫu thuật CTMNStrong giai đoạn sớm của VTMCDS là điều trị được khuyến cáo

Khi quan điểm điều trị VTMCDS là phẫu thuật CTMNS sớm được chấpnhận thì câu hỏi đặt ra ở đây là: thế nào là sớm? Trong 5 nghiên cứu đượckhảo sát bởi Gurusamy K (2009) [72] thì sớm trong 3 nghiên cứu là trongvòng 7 ngày từ khi xuất hiện triệu chứng, 2 nghiên cứu còn lại thời gian này

là 3 ngày Vậy thời điểm nào là thời điểm lý tưởng tiến hành phẫu thuậtCTMNS điều trị VTMCDS đạt kết quả tốt nhất?

Nhiều tác giả cho rằng: thời gian cửa sổ vàng để thực hiện phẫu thuậtnày là trong vòng 72 giờ xuất hiện triệu chứng và đã có nhiều nghiên cứu sosánh kết quả của Phẫu thuật CTMNS điều trị VTMCDS trước và sau mốc thờigian 72 giờ xuất hiện triệu chứng đã cho kết quả ủng hộ quan điểm này Phẫuthuật CTMNS trong vòng 72 giờ đầu sẽ làm giảm tỷ lệ chuyển sang mở bụng,giảm biến chứng cũng như thời gian nằm viện [44], [96], [98]

Bảng 1.3 So sánh phẫu thuật cắt túi mật nội soi sớm và muộn trong điều trị

viêm túi mật cấp do sỏi

Tác giả Chuyển mổ mở (%) Tỷ lệ biến chứng (%) Thời gian nằm viện (ngày)

≤ 72 > 72 p ≤ 72 > 72 p ≤ 72 > 72 p Abozied

[43]

8,3 n=12

41 n=22 - 1/12 2/22 - 1,3 3 -MulhimA.

[45]

2,4 n=82

7 n=114 0,3 0 6 0,02 5 12 0,001González

[66] 7,8 18,4 0,02 6,5 9,5 0,01 8,8 17,7 0,02Qureshi A.

[101]

2,9 n=105

13,6 n=59 0,012 1,9 10,2 0,026

2,34 (+0,718)

3,93 (+1,230) <0,001Sakran I.F.

[105]

0 n=14

0 n=26 ns 7,1 8,3 1,0

5 (4-5,2)

9 (7-11) <0,001

Người ta cho rằng trong những giờ đầu của VTMCDS Phẫu thuậtCTMNS trở nên dễ dàng vì phù nề do viêm nhiễm sẽ tạo nên những ranh giớibóc tách rõ ràng và dính trong giai đoạn này rất dễ gỡ [41], [43], [44] Giaiđoạn sau thì dính sẽ chặt hơn khiến cho phẫu tích trở nên khó khăn và tăng

khả năng chuyển mổ mở, biến chứng phẫu thuật và thời gian nằm viện saumổ.

* Các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật

Trong VTMCDS, túi mật căng to phù nề viêm dính với các tạng xungquanh và sự biến đổi giải phẫu của các thành phần trong tam giác gan mậtkhiến cho phẫu thuật CTMNS điều trị VTMCDS là một phẫu thuật khó với tỷ

lệ biến chứng và chuyển mổ mở cao, đòi hỏi nhiều về kỹ thuật và sự biến đổi

kỹ thuật mổ thông thường [10], [28], [41], [109], [44] Đã có nhiều thay đổi

về kỹ thuật như:

- Chọc hút bớt các thành phần trong túi mật

- Sử dụng những kẹp phẫu tích có mấu

- Phẫu tích bằng ống hút

- Buộc ống túi mật bằng chỉ thay vì dùng clip

- Thêm kênh thao tác

- Cắt túi mật từ đáy

- Cắt túi mật không hoàn toàn (để lại phần TM ở giường TM hay phần

TM dính vào ống gan chung sau đó đốt niêm mạc của phần TM để lại này)

- Sử dụng chụp đường mật trong mổ khi không rõ về giải phẫu

- Chuyển mổ mở khi các phương pháp trên thất bại và phẫu tích khôngthể thực hiện

Việc tìm hiểu các yếu tố dẫn đến khó khăn trong phẫu thuật và nguy cơchuyển mổ mở là vấn đề cần thiết Các yếu tố nguy cơ được đề xuất là: tuổicao, giới nam, mức độ viêm nhiễm của túi mật nhiều, mổ sau thời gian 72 giờ,dịch quanh túi mật trên siêu âm, tiền sử mổ bụng trên [50], [53], [78], [115],[52], [87], [124]

Trong nghiên cứu của Botaitis S và CS (2012) [50] thì các yếu tố như,tuổi >65, tiền sử mổ bụng trên và tình trạng viêm nhiễm nhiều là các yếu tốnguy cơ chuyển mổ mở Giới nam mặc dù tỷ lệ chuyển mổ cao hơn nhưng

khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ cắt túi mật khó và tỷ lệ chuyểnsang mở bụng tăng lên theo mức độ viêm nhiễm của túi mật và viêm túi mật

mủ là loại VTMCDS cần sự thay đổi kỹ thuật và chuyển mở cao nhất

Về yếu tố tuổi cao (>65) thì có các nghiên cứu của Kama N A và CS(2001) [78], Tayeb M và CS (2005) [115], Chandio A và CS (2009) [53] chothấy đây là 1 yếu tố nguy cơ, còn Lipman J M (2007) [87], Rosen M (2002)[103] thì không nhận thấy tuổi cao là yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở

Về giới Brodsky S (2000) [52], Kama N A [78], Lipman J M [87]nhận thấy giới nam là một yếu tố tiên lượng của chuyển mổ mở còn RosenM., Tayeb M., Chandio A thì không thấy giới nam là một yếu tố nguy cơ Yetkin G (2009) [124] nhận thấy tuổi >65 (p=0,029), béo phì (p=0,024),dịch quanh túi mật trên siêu âm (p=0,009) là các yếu tố tiên lượng mổ hở

Bảng 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ chuyển mổ mở

* Nguồn: theo Botaitis S (2012) [50]]

Tiền sử mổ bụng trên rốn (p=0,0026) và kinh nghiệm của PTV(p=0,0014) là 2 yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu của Gholipour (2009) [63]

Tiền sử đau bụng nhiều lần với VTMCDS, viêm tụy cấp và viêm đườngmật cấp cũng là yếu tố nguy cơ nhất là khi cơn đau xảy ra trong vòng 2-4tháng gần đây Viêm nhiễm lặp nhiều lại khiến cho quá trình viêm dính tănglên ở quanh túi mật và tam giác gan mật khiến cho phẫu tích khó khăn và tỷ lệ

chuyển mở tăng lên Nhìn chung các yếu tố nguy cơ rất đa dạng nhưng chưathống nhất giữa các nghiên cứu.

Bảng 1.5 Các yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở

Tác giả (năm)

Yếu tố nguy cơ

Chandio, (2009) [53] có Không Không Không

* Nguồn: theo Chandio A (2009) [53]

1.3.2.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Vào ngày 23 tháng 9 năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy trường hợpCTMNS đầu tiên của Việt Nam đã thực hiện thành công bởi kíp mổ của bác

sỹ Nguyễn Tấn Cường Phẫu thuật này nhanh chóng được chấp nhận và đượctriển khai ở các bệnh viện lớn Ngày nay nó đã trở nên phổ biến ở các bệnhviện tuyến tỉnh và bắt đầu áp dụng ở các bệnh viện tuyến huyện

Sau 7 năm triển khai, tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ X đã cónhững báo cáo đầu tiên về kết quả phẫu thuật CTMNS với kết quả đáng khích lệ

Bảng 1.6 Kết quả triển khai phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại các

bệnh viện lớn

Tác giả

(n)

Thời gian mổ (phút)

Năm viện (ngày)

Tai biến Biến chứng (%)

Chuyển

mổ mở (%)

Tử vong (%)

10,98(22)

0,49(1)

Phạm Như Hiệp [16]

(n=33)

62(34- 124)

3,5(2- 14)

18(6)

12(4)

0(0)

Lê Văn Nghĩa [32]

(n=474)

95(40- 180) -

2,9(14)

8,4(40)

0(0)

Nhìn chung thời gian mổ dao động từ 52,8-95 phút, thời gian nằm viện3,5- 5,3 ngày, tỷ lệ tai biến chung dao động từ 0,8%-8%, chuyển mổ mở1,2%-12%, tử vong từ 0%-0,49%

Các nghiên cứu này chủ yếu báo cáo các kết quả ban đầu của phẫu thuậtCTMNS và khẳng định tính an toàn, hiệu quả của nó trong điều trị bệnh lý sỏi

và polyp túi mật VTMCDS vẫn đang còn là một chống chỉ định Trongnghiên cứu của Phạm Duy Hiển [14] có 20 trường hợp viêm túi mật đợt cấpthì số trường hợp chuyển mổ mở là 11 ca chiếm 55%

Các nghiên cứu với số lượng lớn hơn càng khẳng định tính ưu việt củaphẫu thuật CTMNS Trong các nghiên cứu này đã gặp nhiều trường hợpVTMCDS

Bảng 1.7 Sự xuất hiện của viêm túi mật cấp do sỏi trong các nghiên cứu

Tác giả

(n)

Thời gian mổ (phút)

Nằm viện (ngày)

Tai biến Biến chứng (%)

Chuyển

mổ mở (%)

VTMC (%)

Lê Trung Hải [11]

Nguyễn Cường

Thịnh

(n=1231) [42]

41,4(20-180)

Nghiên cứu sớm nhất về tính an toàn và hiệu quả của PTNS điều trịVTMCDS phải nói đến nghiên cứu của Đỗ Trọng Hải (2003) [10] Tác giảnghiên cứu 68 trường hợp CTMNS điều trị VTMCDS tại Bệnh viện TrườngĐại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong đó có 49 trường hợp viêmcấp, 19 trường hợp viêm mủ hay hoại tử túi mật Kết quả: thời gian phẫu thuậttrung bình là 85 phút, nằm viện sau mổ trung bình 4,3 ngày, tỷ lệ biến chứngchung là 7,3%, không có tử vong Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật CTMNS là

an toàn và hiệu quả, tuy nhiên thời gian mổ có lâu hơn trong trường hợp viêmcấp Ngoài ra nghiên cứu còn cho thấy với các trường hợp viêm nhiễm nặngcủa túi mật (viêm mủ, hoại tử) cũng có thể mổ nội soi thành công và thời gian

mổ các trường hợp này lâu hơn các trường hợp viêm cấp (100 phút so với 80phút)

Trong nghiên cứu chưa nói rõ thời điểm nào mổ sẽ cho kết quả tốt nhất,các yếu tố nào có thể là yếu tố tiên lượng khó trong mổ và các thay đổi về kỹthuật cần thiết trong các trường hợp khó

Đỗ Trọng Hải (2004) [9] qua nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 50trường hợp phẫu thuật CTMNS điều trị VTMCDS từ 2001 đến 2005 tại bệnhviện đại học Y Dược và Nhân Dân Gia Định nhận thấy PTNS điều trịVTMCDS mặc dù tai biến, biến chứng và tỷ lệ chuyển mổ mở đã giảm nhưngthời gian mổ còn dài Điều này cần cân nhắc ở các bệnh nhân già yếu và cónguy cơ do bệnh kèm theo Khó khăn trong mổ chủ yếu là do tình trạng viêmnhiễm nặng của túi mật và tình trạng viêm dính làm khó nhận biết các cấutrúc giải phẫu (p=0,004), các yếu tố dự đoán trước mổ những khó khăn này làđau và đề kháng vùng HSP (p=0,008) Các yếu tố khác như thời gian đau

trước mổ 3 ngày, dùng kháng sinh trước mổ, sờ thấy túi mật, sỏi kẹt cổ hayphễu cũng là các lý do gây khó (p<0,1) và là các yếu tố cần nghiên cứu tiếp.Nguyễn Văn Hải (2005) [12] tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 66 bệnhnhân VTMCDS được phẫu thuật CTMNS giai đoạn 2001-2004 đã nhận thấy:

tỷ lệ thành công là 92,4%, chuyển mổ mở là 7,6%, thời gian mổ là 108 ± 41phút, tỷ lệ biến chứng sau mổ là 10,6% So sánh với các tác giả nước ngoàitác giả nhận thấy đây là tỷ lệ có thể chấp nhận được và rút ra kết luận đây làmột phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả trong VTMCDS và khuyến cáonên ưu tiên làm phẫu thuật CTMNS trong trường hợp túi mật viêm cấp Trongnghiên cứu có 12 trường hợp VTM hoại tử (18,2%) chứng tỏ VTM hoại tử cóthể điều trị thành công bằng phẫu thuật CTMNS tuy nhiên trong 5 trường hợpchuyển mổ mở đã có đến 4 trường hợp VTM hoại tử Tác giả còn giới thiệucác thay đổi về kỹ thuật nhằm phòng tránh tổn thương đường mật trong phẫuthuật CTMNS (phẫu tích tỷ mỷ không nôn nóng, tránh đốt điện nhiều, cắt túimật từ đáy khi khó phẫu tích vùng tam giác gan mật) tuy nhiên chưa thấynhắc đến kỹ thuật cắt túi mật không hoàn toàn trong các trường hợp khó nhưVTM hoại tử Phải chăng vì vậy mà tỷ lệ chuyển mổ hở trong các trường hợpVTM hoại tử còn cao (33,3%) Cũng như nghiên cứu trước tác giả cũng chưađưa ra được thời điểm mổ tốt nhất

Nguyễn Cường Thịnh (2006) [41] đã tiến hành nghiên cứu trên 74 bệnhnhân VTMC được phẫu thuật CTMNS tại Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 trong giai đoạn 1/2003- 7/2006 nhận thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuậtCTMNS là 81,1%, thời gian mổ là 149 phút (62-313), biến chứng sau mổ là12,2% [9] trong đó biến chứng trong ổ bụng là 6,8%, thời gian nằm viện trungbình là 7,04 ngày Nghiên cứu chứng minh phẫu thuật CTMNS đã đem lại kếtquả tốt trong điều trị VTMCDS với tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian nằmviện ngắn Nghiên cứu còn nêu ra được các nguyên nhân chủ yếu dẫn đếnchuyển mổ mở là khó khăn về kỹ thuật và chảy máu và giới thiệu kỹ thuật cắt

túi mật không hoàn toàn giúp giảm tỷ lệ biến chứng tổn thương đường mật vàchuyển mổ mở Tuy nhiên trong nghiên cứu chưa giới thiệu các thể lâm sàngcủa VTMCDS để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của phẫu thuật CTMNStrên từng thể lâm sàng khác nhau, chưa nêu ra được thời điểm lý tưởng củaphẫu thuật CTMNS điều trị VTMCDS.

Lê Quang Minh (2009) [28] báo cáo 104 trường hợp phẫu thuậtCTMNS điều trị VTMC tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giai đoạn1/2003-6/2009 cho kết quả tỷ lệ thành công là 82%, thời gian mổ 93 ± 42phút, tỷ lệ chuyển mổ mở là 18,9%, biến chứng sau mổ là 12,2% trong đóbiến chứng trong ổ bụng là 6,8%, thời gian nằm viện trung bình là 6,7 ngày.Tất cả các bệnh nhân này đều được mổ cấp cứu trong vòng 72 giờ nhập viện

và tác giả kết luận: phẫu thuật CTMNS cấp cứu trong điều trị VTMC an toàn

và hiệu quả tốt, đây là phương pháp nên được lựa chọn để điều trị VTMC

Võ Hồng Sở (2010) [37] tiến hành nghiên cứu trên 369 trường hợp phẫuthuật CTMNS điều trị VTMCDS từ 01/01/2004 đến 31/12/2008 tại bệnh việnChợ Rẫy nhận thấy: tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 94,4%, trong đó tỷ lệVTMC hoại tử là 15,4%, VTMC không hoại tử là 84,6%, thời gian mổ trungbình 93,3 phút, thời gian nằm viện trung bình 4,2 ngày, chuyển mổ hở 5,6%,

tỷ lệ biến chứng chung của phẫu thuật CTMNS là 17,1%, biến chứng sau mổ

là 12,3% Mặt thành công của nghiên cứu là đã chứng minh được PTNS cótính khả thi trong cắt túi mật với tỷ lệ thành công 94,4%, tỷ lệ tai biến phẫuthuật tuy cao (17,1%) nhưng chủ yếu là các tai biến nhỏ không quan trọng(thủng túi mật là 11,2%), tai biến tổn thương đường mật chỉ 1 trường hợpchiếm 0,8% Tỷ lệ chuyển mổ hở là 5,6% chứng minh được tính an toàn củaphẫu thuật Ngoài ra nghiên cứu còn cho chúng ta thấy tầm quan trọng củakinh nghiệm PTV trong kết quả điều trị VTMCDS bằng phẫu thuật CTMNS,

cụ thể là thời gian mổ, chuyển mổ mở, tai biến biến chứng giảm dần theo thời

gian Tuy nhiên tác giả chưa đưa ra được thời điểm nào phẫu thuật sẽ cho kếtquả tốt nhất, các yếu tố tiên lượng khó khăn của phẫu thuật.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi và đượcđiều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Huếtrong thời gian từ tháng 12/2007 đến tháng 12/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Các bệnh nhân được lựa chọn để nghiên cứu phải đảm bảo các điều kiện:

- Được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận là viêm túi mật cấp do sỏi

- Được tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong quá trình điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Viêm túi mật cấp do sỏi có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi

- Viêm túi mật cấp do sỏi có biến chứng đám quánh hay áp xe túi mậtxác định bằng lâm sàng và siêu âm

- Viêm túi mật cấp do sỏi kèm sỏi đường mật trong và ngoài gan

- Viêm túi mật cấp do sỏi có kèm u đường mật, u tụy, u dạ dày

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi

Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp do sỏi dựa vào các tiêu chuẩn chẩnđoán của Tokyo Guidelines 2007 [74] bao gồm:

* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân

- Khối vùng HSP, ấn đau hoặc có phản ứng vùng HSP.

* Hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp do sỏi:

- Có sỏi túi mật

- Kích thước túi mật căng lớn (≥ 4cm chiều ngang)

- Thành túi mật dày phù nề (≥ 4mm nếu BN không có bệnh gan mạn tínhvà/hoặc bụng báng hoặc suy tim phải)

- Các dấu hiệu khác: dấu hiệu Sono-Murphy (+), dịch xung quanh túimật, thành túi mật dày nhiều lớp, thành túi mật có các mảng giảm hồi âm vàtăng sinh mạch máu Càng nhiều dấu hiệu thì giá trị chẩn đoán viêm túi mậtcấp do sỏi của siêu âm càng cao

*Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp do sỏi khi:

- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ

- Hoặc chẩn đoán hình ảnh (siêu âm) là viêm túi mật cấp do sỏi

* Giải phẫu bệnh lý của viêm túi mật cấp do sỏi [20]:

- Đại thể: túi mật lớn, căng, thành túi mật phù nề, đỏ sáng không đồngnhất xen lẫn với những mảng đỏ đậm hoặc xanh đen do xuất huyết dưới thanhmạc đôi khi có các điểm hoại tử xám đen Niêm mạc túi mật màu đỏ đậm, cónhững ổ loét hay loét tróc toàn bộ niêm mạc Lòng túi mật có chứa sỏi vàchứa chất vàng nhầy dính giống như mủ

- Vi thể sau mổ: viêm túi mật cấp thường xảy ra trên nền viêm mạn.Phản ứng mô trong hầu hết các trường hợp bao gồm phù nề, xung huyết, xuấthuyết, tăng sản các nguyên bào sợi lan tỏa,có sự hiện diện của bạch cầu đanhân trung tính (BCDNTT) ở niêm mạc

Trong nghiên cứu chúng tôi phân giải phẫu bệnh của túi mật thành 2 nhóm:nhóm viêm túi mật cấp chưa hoại tử (xung huyết, mưng mủ) và nhóm viêm túi mật cấp hoại tử khi 1 phần hay toàn bộ thành túi mật có những ổ hoại tử

* Các xét nghiệm cận lâm sàng: bilirubin, men gan, đường máu, chức

năng đông máu giúp chẩn đoán bệnh phối hợp và tiên lượng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có phân tích

2.2.2 Thiết kế mẫu nghiên cứu

- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu theo tỷ lệ

2

2 ) 2 / 1 (

) 1 (

d

p p Z

Trong đó: n là cỡ mẫu

Chọn α = 0,05 ta có Z = 1,96, chọn d = 0,06Đây là công thức ước tính cỡ mẫu theo tỷ lệ Trong phẫu thuật CTMNSđiều trị VTMCDS có 3 tỷ lệ thường được quan tâm đó là tỷ lệ tai biến, biếnchứng và chuyển mổ mở Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải [12] thì tỷ lệchuyển mổ mở là 7,6%, biến chứng sau mổ là 10,6%, tai biến trong mổ là 6%

Với p = 6%, 7,6% và 10,6% ta tính được các n tương ứng là 60, 75 và

101, chọn n = 103

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ

Tất cả những bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn trên được theo dõi theomột bệnh án thống nhất từ lúc vào viện đến khi ra viện Các tiêu chí nghiêncứu như sau:

2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng

2.3.1.1 Nghiên cứu về đặc điểm chung

- Tuổi: chia làm 7 nhóm tuổi:

+ > 80 tuổi

- Giới tính: nữ, nam Tỷ lệ Nữ/nam

- Địa dư: nông thôn, thành thị

- Tiền sử bệnh:

+ Tiền sử các bệnh ngoại khoa: mổ cũ (lưu ý đường mổ trên rốn), viêmhay sỏi túi mật, viêm tụy cấp Tiền sử về cơn đau quặn gan trong 3 tuần nay.+ Tiền sử các bệnh nội khoa: tim mạch, hô hấp, đông máu

- Lý do vào viện

2.3.1.2 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân:

+ Hội chứng nhiễm trùng: môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi

+ Nhiệt độ: sốt hay không sốt ? Sốt là khi nhiệt độ đo ở miệng ≥ 3708[33], [58], [61], [117]

+ Mạch: <80l/p hay ≥ 80l/p

+ Huyết áp: Tăng hay không tăng

+ Tần số thở: < 25l/p hay ≥25l/p

+ Tìm dấu hiệu mất nước

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: thời gian xuất hiện cơn đau, vị trí đau, hướng lan, đau dữdội hay âm ỉ, triệu chứng kèm theo đau, buồn nôn hay nôn

+Tính chất phân của bệnh nhân: bình thường, lỏng hay bón

- Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn toàn bụng: có vết mổ cũ không? HSP có gồ hơn hạ sườn trái?+ Sờ nắn: xem túi mật lớn không, ấn đau không? Có phản ứng thànhbụng không?

2.3.1.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:

- Công thức máu: bạch cầu: <10G/L; 10-15G/L;>15G/L

- Tỷ prothrombin: < 70% ; ≥ 70- 100 %

- Các xét nghiệm thường quy khác như:

+ Ure, creatinin máu

+ Đường máu lúc đói: ≤ 7mmol/l hay > 7mmol/l

+ SGOT, SGPT: ≤ 80UI/l hay > 80UI/l (bình thường từ 0 - 40 UI/l chúngtôi lấy mốc 80UI/L - 2 lần chỉ số bình thường trên – là mức tăng có ý nghĩa ).+ Bilirubin: ≤ 19 mol/l hay >19 mol/l

+ Điện tim: bình thường, không bình thường (suy vành, thiếu máu cơtim, block nhánh…)

+ Xquang phổi: bình thường, không bình thường (viêm phổi, viêm phếquản, bệnh phổi tắc nghẽn, lao phổi…)

- Siêu âm: 2 lần trở lên,trên siêu âm đánh giá các yếu tố sau:

+ Túi mật có căng lớn không: chia làm 2 nhóm lớn hay không lớn

+ Độ dày của túi mật: < 4mm, ≥ 4mm

+ Sỏi túi mật: số lượng (1 viên, nhiều viên), vị trí (đáy, thân, cổ hoặcống); kích thước sỏi (≤ 10mm hay >10mm)

+ Có sỏi ống mật chủ, ống gan chung, trong gan không?

+ Có bất thường đường mật không?

+ Dịch quanh túi mật: có hay không có

+ Các bất thường khác trong ổ bụng

- Giải phẫu bệnh lý:

+ Viêm túi mật cấp chưa hoại tử

+ Viêm túi mật cấp hoại tử

2.3.1.4 Nghiên cứu bệnh kết hợp và đánh giá phân loại bệnh nhân:

- Bệnh kết hợp: tim mạch, hô hấp, đông máu, tiết niệu, tiêu hóa

- Đánh giá tình trạng thể chất của bệnh nhân để phân loại điều trị theotiêu chuẩn ASA của hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ - The American Society

of Anesthesiologists [2], [121]:

+ ASA 1: những người có sức khỏe bình thường

+ ASA 2: bệnh nhân có bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởng đến sứckhỏe và công việc hàng ngày: đái tháo đường được kiểm soát bằng chế độ ănuống, cao huyết áp ổn định, hen phế quản đã được điều trị ổn định, nhồi máu

cơ tim cũ

+ ASA 3: bệnh nhân có tình trạng toàn thân nặng ảnh hưởng tới sức khỏe

và sinh hoạt: suy vành với cơn đau thắt ngực, đái tháo đường phụ thuộcInsulin, suy hô hấp vừa đến nặng

+ ASA 4: bệnh nhân có bệnh thường xuyên đe dọa đến tính mạng: suytim nặng, cơn đau thắt ngực không đáp ứng với thuốc, suy thận nặng, rối loạnđông máu nặng

+ ASA 5: bệnh nhân hấp hối không có hy vọng sống quá 24 giờ dù cóphẫu thuật hay không: vỡ phình động mạch chủ bụng trong tình trạng sốc

Chỉ định mổ cắt túi mật nội soi với các bệnh nhân có phân loại ASA 1

và ASA 2, các bệnh nhân ASA 3 chỉ mổ khi đã điều trị ổn định các bệnh đikèm, các bệnh nhân có phân loại ASA 4 và ASA 5 không có chỉ định phẫuthuật

2.3.2 Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật

2.3.2.1 Thời điểm phẫu thuật: thời điểm phẫu thuật được tính từ lúc xuất

hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được phẫu thuật Các bệnh nhân nhập việnđược chẩn đoán xác định và làm các xét nghiệm cần thiết, được phẫu thuậtngay khi có chẩn đoán xác định và đầy đử các xét nghiệm cơ bản Thời điểmphẫu thuật được chia làm ba nhóm:

- Nhóm 1: các bệnh nhân VTMCDS được chỉ định phẫu thuật CTMNS

trong vòng 24 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên

- Nhóm 2: các bệnh nhân VTMCDS được chỉ định phẫu thuật CTMNS

từ 25 - 72 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên