Nghiên cứu về thai nghén ở thai phụ từ 35 tuổi trở lên mang thai lần đầu tại bệnh viện phụ sản hải phòng từ 1 1 2011 đến 31 12 2013

Đó là những thai nghén có khả năng bị biến cố nguy hại cho thai nhi: dọa sảy thai, suy dinh dưỡng, chết trước, trong và sau đẻ cũng như tính mạng người mẹ trong quá trình mang thai và

LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Dược Hải Phòng

Ban Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư tiến sĩ

Ngô Văn Tài và bác sĩ chuyên khoa II Trần Việt Phương, những người thầy

đã tận tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Với tất cả tấm lòng kính trọng tôi xin gửi lời cám ơn tới các thầy cô

trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm để đề tài

đi đến đích

Tôi xin cám ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bộ môn Phụ Sản

trường Đại học Y Dược Hải Phòng, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng và các phòng ban đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn

Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn này là sự khích lệ, giúp đỡ quan tâm sâu sắc của Cha mẹ, Chồng con, Anh chị, Bạn bè đồng nghiệp và những người thân trong gia đình

Hải Phòng, ngày 6 tháng 12 năm 2014

Bác sĩ: Nguyễn Thị Duyên Hải

8 RTĐ : Rau tiền đạo

9 UXTC : U xơ tử cung

10 RBN : Rau bong non

17 OR : Odd- radio – Tỷ suất chênh

18 95 % CI : 95% Confidence interval – Khoảng tin cậy

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm mẹ lớn tuổi đẻ con so 3

1.2 Tỷ lệ thai nghén và sinh đẻ của mẹ lớn tuổi đẻ con so 3

1.3 Nguyên nhân sinh con muộn của mẹ lớn tuổi đẻ con so 4

1.4 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của phụ nữ từ 35 tuổi trở lên 5

1.5 Mang thai bất thường ở mẹ con so lớn tuổi 7

1.5.1 Thai chết lưu 7

1.5.2 Chửa ngoài tử cung 8

1.5.3 Chửa trứng 9

1.6 Thực trạng về nạo phá thai ở mẹ ≥ 35 tuổi 11

1.7.Các phương pháp phá thai 11

1.7.1 Phá thai bằng phương pháp nội khoa: 11

1.7.2 Phá thai bằng phương pháp ngoại khoa : 12

1.8 Mẹ lớn tuổi mang thai con so và các nguy cơ 12

1.8.1 Mẹ lớn tuổi mang thai với nguy cơ tiền sản giật 13

1.8.2 Mẹ lớn tuổi mang thai với nguy cơ rau tiền đạo 15

1.8.3 Mẹ lớn tuổi mang thai với nguy cơ U xơ tử cung 16

1.9 Mẹ lớn tuổi đẻ con so với các nguy cơ khi sinh 17

1.9.1 Các nguy cơ đối với mẹ khi sinh 17

1.9.2 Các nguy cơ đối với con khi sinh 18

1.9.3 Các xử trí sản khoa đối với mẹ lớn tuổi đẻ con so 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu : 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : 22

2.2.2 Mẫu nghiên cứu : 22

2.3 Các biến số nghiên cứu 23

2.3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 23

2.3.2 Thực trạng thai nghén của đối tượng nghiên cứu 23

2.3.3 Cách xử trí sản khoa và một số yếu tố liên quan 24

2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu 25

2.5 Xử trí số liệu 26

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu y học: 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Thực trạng thai nghén của ĐTNC mang thai lần đầu 30

3.2.1 Thực trạng thai nghén bệnh lý của ĐT NC 30

3.2.2 Thực trạng phá thai của đối tượng nghiên cứu 36

3.2.3 Thực trạng sinh đẻ của phụ nữ  35 tuổi có thai lần đầu 39

3.3 Cách xử trí sản khoa và yếu tố liên quan 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Thực trạng thai nghén ở những thai phụ ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu 52

4.2.1 Thực trạng thai nghén bệnh lý của ĐTNC 52

4 3 Cách xử trí trong chuyển dạ và một số yếu tố liên quan của những sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi 64

4.3.1 Các cách xử trí trong chuyển dạ 64

4.3.2 Phân tích các chỉ định mổ lấy thai 65

4.3.3 Kết quả của mẹ sau sinh 65

4.3.5 Mối liên quan giữa mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so với các biến chứng thai nhi 67

4.3.6 Mối liên quan giữa bệnh mẹ lúc mang thai và sơ sinh mắc bệnh 68

4.3.7 Mối liên quan giữa ngạt sơ sinh và sơ sinh mắc bệnh 69

4.3.8 Mối liên quan giữa mẹ mắc bệnh lúc mang thai với tử vong sơ sinh 69

43.9 Dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh của sản phụ ≥ 35 tuổi 70

KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ MLT đẻ con so của một số nghiên cứu trên thế giới 3

Bảng 1.2 Tỷ lệ MLT đẻ con so của một số nghiên cứu tại BVPSTƯ 4

Bảng 1.3 Tỷ lệ nguyên nhân MLT đẻ con so của một số nghiên cứu 5

tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 5

Bảng 2.1 Chỉ số Apga 25

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.3 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.4 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.5.Thực trạng thai nghén nhóm ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu 30

Bảng 3.6 Tỷ lệ thai lưu của nhóm ≥ 35 tuổi/ tổng thai lưu qua các năm 30

Bảng 3.7 Phân bố thai chết lưu theo tuổi thai 31

Bảng 3.8 Các phương pháp xử trí thai chết lưu 32

Bảng 3.9 Tỷ lệ CNTC của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng CNTC qua các năm 33

Bảng 3.10 Các phương pháp xử trí chửa ngoài tử cung 34

Bảng 3.11 Tỷ lệ chửa trứng của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng chửa trứng qua các năm 34

Bảng 3.12 Các hình thái lâm sàng chửa trứng 35

Bảng 3.13 Các phương pháp điều trị chửa trứng 36

Bảng 3.14 Tỷ lệ phá thai của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng phá thai qua các năm 36

Bảng 3.15 Nguyên nhân phá thai của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.16 Phân bố tuổi thai khi phá 38

Bảng 3.17 Phương pháp phá thai của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.18 Nguyên nhân mẹ  35 tuổi có thai lần đầu 39

Bảng 3.19 Tỷ lệ đẻ của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng đẻ qua các năm 40

Bảng 3.20 Thực trạng bệnh lý khi mang thai của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.21 Các cách thức đẻ 42

Bảng 3.22 Phân bố các chỉ định mổ lấy thai 43

Bảng 3.23 Kết quả của mẹ trong và sau sinh 44

Bảng 3.24 Cân nặng trẻ sơ sinh 45

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa cân nặng sơ sinh và bệnh mẹ lúc mang thai 46

Bảng 3.26 Một số đặc điểm liên quan của sơ sinh sau sinh 47

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa bệnh mẹ lúc mang thai và sơ sinh bệnh lý 48

Bảng 3.28 Mối liên quan chỉ số Apga và sơ sinh bệnh lý 49

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa mẹ mắc bệnh lúc mang thai với 49

tử vong sơ sinh 49

Bảng 3.30 Dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh của thai phụ ≥ 35 tuổi 50

Bảng 4.1 Nguyên nhân của mẹ lớn tuổi đẻ con so 60

Bảng 4.2: Tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ con so qua các năm 61

Bảng 4.3: Tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ con so của một số tác giả khác 61

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 28

Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thai lưu của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng thai lưu qua các năm 31

Biểu đồ 3.4 Phân bố thai chết lưu theo tuổi thai 32

Biểu đồ 3.5.Tỷ lệ CNTC của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng CNTC qua các năm 33

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ chửa trứng của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng chửa trứng qua các năm 35

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ phá thai của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng phá thai qua các năm 37

Biểu đồ 3.8 Phương pháp phá thai của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.9 Nguyên nhân mẹ  35 tuổi có thai lần đầu 40

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ đẻ của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng đẻ qua các năm 41

Biểu đồ 3.11 Các cách thức đẻ 42

Biểu đồ 3.12 Cân nặng trẻ sơ sinh 45

Biểu đồ 3.13 Biến chứng sơ sinh 47

Biểu đồ 3.14 Dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh của thai phụ ≥ 35 tuổi 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai nghén và sinh đẻ là thiên chức lớn lao mà tạo hóa đã trao cho người phụ nữ Công việc này càng cao cả hơn đối với những người lần đầu tiên làm mẹ

Thai nghén có nguy cơ cao là trường hợp có thai trong tình huống không thuận lợi cho sự phát triển bình thường của thai và diễn biến bình thường của cuộc đẻ [1] Đó là những thai nghén có khả năng bị biến cố nguy hại cho thai nhi: dọa sảy thai, suy dinh dưỡng, chết trước, trong và sau đẻ cũng như tính mạng người mẹ trong quá trình mang thai và lúc sinh đẻ [2]

Các nguy cơ cao của mẹ lớn tuổi đẻ con so đã được chứng minh và tổng kết bằng nhiều công trình nghiên cứu khác nhau trên thế giới và trong nước Khi bà mẹ lớn tuổi mang thai và sinh đẻ thường tăng cao các hậu quả như: TSG, trẻ nhẹ cân, trẻ suy dinh dưỡng, trẻ ngạt và trong cuộc chuyển dạ thường phải có sự hỗ trợ của y tế như sử dụng thuốc tăng co bóp tử cung và thường phải kết thúc cuộc đẻ bằng thủ thuật lấy thai [ 46,47]

Nguyên nhân của các bà mẹ lớn tuổi đẻ con so là rất khác nhau, có thể

do lập gia đình muộn, sau điều trị vô sinh hoặc tiền sử nạo phá thai Xu hướng những năm gần đây do xã hội phát triển, một số phụ nữ do ưu tiên cho học vấn và nghề nghiệp nên quyết định lấy chồng muộn và chậm có con [3, 48,49]

Tỷ lệ biến chứng do thai nghén ở mẹ con so  35 tuổi nguy cơ tử vong, đẻ non và những nguy cơ khác do nạo phá thai, chửa ngoài tử cung, thai trứng, thai bất thường, vô sinh, tỷ lệ vòng kinh không phóng noãn cũng cao hơn so với các lứa tuổi trưởng thành khác Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu về tình trạng thai nghén ở mẹ con so  35 tuổi tại Việt Nam

Nhằm đánh giá một cách tổng quan tình trạng thai nghén của những bà

mẹ từ 35 tuổi trở lên mang thai lần đầu được điều trị tại BVPSHP về nguy cơ

khi có thai và khi sinh, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu về thai nghén ở thai phụ từ 35 tuổi trở lên mang thai lần đầu tại BVPSHP từ 1/1/2011 đến 31/12/2013” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu thực trạng thai nghén ở những thai phụ  35 tuổi mang thai lần đầu tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 01/01/2011 – 31/12/2013

2 Mô tả cách xử trí trong chuyển dạ và một số yếu tố liên quan tới sinh

đẻ của các sản phụ con so ≥ 35 tuổi được điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản

Hải Phòng trong thời gian trên

Hội nghị Sản phụ khoa quốc tế năm 1958 giới hạn rằng: một phụ nữ 

35 tuổi đẻ con so được coi là mẹ lớn tuổi [49,50,51]

Gần đây, một số nước phát triển nghiên cứu về giới hạn tuổi muộn hơn như trong nghiên cứu của Spellacy [44], của Scholz [45], Gilbert [46] cho rằng mẹ  40 tuổi đẻ con so là mẹ lớn tuổi hoặc trong nghiên cứu của Duliztki [47] và Hansan[48] gần đây cũng nghiên cứu với giới hạn mẹ  40 tuổi

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Văn Thắng và CS [7] thấy rằng tuổi sinh đẻ tốt nhất của người phụ nữ là 25-35 tuổi và theo Phạm Thị Hoa Hồng [8] mẹ đẻ con so  35 tuổi được coi là mẹ lớn tuổi

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng giới hạn tuổi của hội sản phụ khoa quốc tế: mẹ đẻ con so  35 tuổi được gọi là mẹ lớn tuổi đẻ con so

1.2 Tỷ lệ thai nghén và sinh đẻ của mẹ lớn tuổi đẻ con so

Tỷ lệ thai nghén và sinh đẻ của MLT đẻ con so trong mỗi nghiên cứu

có khác nhau

Bảng 1.1 Tỷ lệ MLT đẻ con so của một số nghiên cứu trên thế giới

Bảng 1.2 Tỷ lệ MLT đẻ con so của một số nghiên cứu tại BVPSTƯ

1.3 Nguyên nhân sinh con muộn của mẹ lớn tuổi đẻ con so

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến MLT đẻ con so Trong khi nghiên cứu các tác giả đã chú ý đến nguyên nhân, đặc biệt là các nguyên nhân chính

Morrison nghiên cứu năm 1975 trên 19.681 cuộc đẻ tại Winnipeg ở Canada cho thấy một trong những nguyên nhân của MLT đẻ con so là vô sinh

Bảng 1.3 Tỷ lệ nguyên nhân MLT đẻ con so của một số nghiên cứu

tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Năm Tác giả

Tỷ lệ (%) nguyên nhân

Kết hôn muộn Vô sinh

Tiền sử nạo, sẩy thai

Không rõ nguyên nhân

2001 Tô Thị Thu Hằng [10] 68,9 13,9 3,7 13,5

1.4 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của phụ nữ từ 35 tuổi trở lên

Từ tuổi 35 người ta thấy có những thay đổi về giải phẩu và sinh lý của người phụ nữ , đặc biệt là sự thay đổi ở hệ thống sinh dục, làm khả năng sinh

đẻ của người phụ nữ trong lứa tuổi này giảm hẳn

Người ta thấy rằng những vòng kinh không phóng noãn thường gặp ở lứa tuổi dưới 20 hoặc trên 35, điều này làm người ta liên tưởng đến lý do vô sinh ở những năm cuối của tuổi sinh đẻ [59] Theo nhận xét của Nguyễn Khắc Liêu [12] vòng kinh không phóng noãn của phụ nữ Việt Nam thường gặp ở lứa tuổi dậy thì và lứa tuổi tiền mãn kinh Tuổi mãn kinh trung bình của người Việt Nam là 44- 45, trước đó là giai đoạn tiền mãn kinh có thể kéo dài một vài năm hoặc hơn Vào tuổi tiền mãn kinh buồng trứng không còn đủ nhạy cảm

để trả lời thích đáng hormon của tuyến yên, nên nang noãn không chín và không phóng noãn do vậy nồng độ estrogen giảm và làm giảm khả năng sinh sản của người phụ nữ trong lứa tuổi này Đặc biệt, theo Phạm Thị Minh Đức [5] khoảng 45 tuổi buồng trứng của người phụ nữ, số nang noãn có đáp ứng với kích thích của FSH và LH còn rất ít, vì vậy lượng estrogen giảm dần đến mức thấp nhất, đưa đến những biểu hiện là:

 Buồng trứng teo nhỏ, các nang noãn thoái hoá

 Teo bộ phận sinh dục ngoài như: âm đạo trở nên mỏng hơn, hẹp hơn, ngắn hơn và kém đàn hồi hơn

 Tử cung và cổ tử cung nhỏ lại

 Dễ mắc bệnh xơ vữa động mạch …

Tất cả những yếu tố trên làm cho quá trình thai nghén và sinh đẻ của người phụ nữ trong lứa tuổi này không thuận lợi

Năm 1983, Naeye [51] nghiên cứu các dữ liệu trên 12 bệnh viện ở

Mỹ cho thấy tỷ lệ những động mạch trong tử cung bị xơ hoá tăng dần theo lứa tuổi:

Theo nhận xét của Trần Ngọc Can [13], ở người con so lớn tuổi có âm

hộ hẹp, tầng sinh môn dài và rắn nên kém giãn nở, góp phần làm cho cuộc đẻ của người con so lớn tuổi không được thuận lợi so với các lứa tuổi khác Điều này được khẳng định trong nghiên cứu của Huỳnh Thúc Quỵ [9] cho thấy chỉ định mổ đẻ do cổ tử cung không tiến triển ở các bà mẹ lớn tuổi đẻ con so là 11.8% và tỷ lệ này theoTô Thị Thu Hằng [10] là 16.5%

Tóm lại qua một số công trình nghiên cứu và một số nhận xét trên cho thấy qua tuổi 35 khả năng sinh sản kém hơn so với lứa tuổi dưới 35 do khả

năng phóng noãn kém,nội tiết tố buồng trứng giảm sút nhất là sự giảm sút của estrogen làm cho hệ thống sinh dục thay đổi không còn thích ứng tốt với khả năng thai nghén và sinh đẻ Hơn nữa những mạch máu bị xơ hoá trong tử cung tăng dần theo lứa tuổi làm khả năng dẫn truyền máu từ mẹ đến thai giảm

dễ đem đến hậu quả không tốt cho sự phát triển bình thường của thai nhi

1.5 Mang thai bất thường ở mẹ con so lớn tuổi

1.5.1 Thai chết lưu

* Khái niệm

- Thai chết lưu là những thai bị chết mà còn lưu lại buồng tử cung > 48 giờ [14]

- Trong nhiều trường hợp nguyên nhân gây thai chết khó xác định được

- Sau khi thai chết, người mẹ có thể đứng trước 2 nguy cơ lớn:

+ Các sản phẩm thoái hóa của thai đi vào tuần hoàn mẹ gây nên tình trạng rối loạn đông máu gây chảy máu, đe dọa tính mạng của người mẹ

+ Nguy cơ nhiễm trùng cao, tiến triển nhanh và nặng nề, đặc biệt là sau khi ối vỡ

- Ngoài ra, thai chết còn gây ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, tình cảm của người mẹ

* Nguyên nhân :

- Nguyên nhân về phía mẹ:

+ Cao huyết áp trong thai kỳ, sản giật đều có thể gây chết thai nếu không được điều trị hay điều trị không đúng Khi tiền sản giật càng nặng tỷ lệ thai chết càng cao

+ Các bệnh mạn tính: viêm thận, xơ gan, suy tim…

+ Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp, đái tháo đường, thiểu năng hay cường tuyến thượng thận

+ Các bệnh nhiễm khuẩn ( bệnh lậu, giang mai…), nhiễm ký sinh trùng, nhiễm virus Trong các trường hợp thai chết có thể là do tác động trực tiếp của

nguyên nhân gây bệnh lên thai, bánh rau hoặc do tình trạng sốt của mẹ ( vì hệ thống điều hòa nhiệt của thai chưa hoạt động, khả năng điều hòa nhiệt kém)

- Nguyên nhân do thai

+ Đa thai

+ Dị tật bẩm sinh

+ Dị tật di truyền

+ Nhiễm khuẩn

- Nguyên nhân do phần phụ của thai

+ Bất thường của dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, dây rốn quấn

cổ, dây rốn bị chèn ép hoặc bị xoắn quá mức

+ Bệnh lý bánh rau: phù rau thai, bánh rau xơ hóa, bánh rau bị bong + Vỡ ối sớm

Có một tỷ lệ thai chết không rõ nguyên nhân

1.5.2 Chửa ngoài tử cung

* Nguyên nhân

Gồm tất cả những nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm quá trình di chuyển của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi tử cung:

- Viêm vòi tử cung ( hay gặp nhất)

- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài chèn ép, ngăn cản sự di chuyển của trứng

- Dị dạng vòi tử cung hoặc vòi tử cung bị co thắt bất thường

- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước đó trên vòi tử cung, các phẫu thuật vùng bụng, hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung

- Thuốc ngừa thai chứa Progestin đơn thuần

- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích phóng noãn bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm…

- Tiền sử vô sinh

* Tình hình CNTC :

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Anh Động tại Bệnh viện Phụ Sản Nam Hà tỷ

lệ CNTC cao nhất ở độ tuổi 30 -34, thấp nhất ở độ tuổi 15-19 và 45 – 49 [16]

Theo Đặng Thị Thành, tại khoa sản Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Lai Châu từ năm

- Chửa trứng là bệnh của tế bào nuôi, do sự tăng sinh của các hợp bào

và lớp trong lá nuôi của gai rau, tạo thành những túi chứa dịch, dính vào nhau như chùm nho

- Chửa trứng là một bệnh bắt nguồn từ thai nghén Trong phần lớn các trường hợp, chửa trứng là một dạng lành tính của nguyên bào nuôi do thai nghén

* Tỷ lệ

Trên thế giới, tỷ lệ chửa trứng rất khác biệt, tỷ lệ này khá cao ở các nước Đông Nam Á

Quốc gia/ Vùng Tỷ lệ

* Các yếu tố nguy cơ

- Điều kiện sống: Dinh dưỡng kém và điều kiện sống thiếu thốn, điều này có thể lý giải tình trạng mắc bệnh cao ở Châu Á

- Tuổi: Khi so sánh những người phụ nữ mang thai ở các độ tuổi khác nhau cho thấy nguy cơ mắc bệnh tương đối khác nhau, chẳng hạn như: khi mang thai trước tuổi 20 thì tỷ lệ này là 1,5%, nhưng sau tuổi 40 thì tỷ lệ là 5,2% Theo Nguyễn Thị Lan Anh tỷ lệ biến chứng ác tính của nhóm > 40 tuổi tăng 9.3 lần [19]

46 nhiễm sắc thể với giới tính XY

+ Chửa trứng bán phần: Có cả thai nhi và rau thai Trên phương diện di truyền đó là một tam bội thể do hai tinh trùng thụ tinh với một tế bào noãn

bình thường, có kiểu gen là 69 XXY, XXX hay XYY Khả năng ác tính của chửa bán phần thấp hơn chửa trứng toàn phần

- Suy giảm miễn dịch [20]

1.6 Thực trạng về nạo phá thai ở mẹ ≥ 35 tuổi

- Phụ nữ ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu ngoài ý muốn phải phá thai chiếm

tỷ lệ rất thấp (Năm 2011 theo số liệu của khoa Sinh đẻ kế hoạch BVPSHP, mẹ con so lớn tuổi tỷ lệ phá thai chiếm 3 %) Quan hệ tình dục khi chưa được chuẩn bị đầy đủ những hiểu biết về sức khỏe sinh sản dẫn đến những hậu quả khó lường Các trường hợp không thể giữ thai vì lý do đặc biệt sẽ phải sử dung biện pháp đình chỉ thai nghén thông thường áp dụng cho mọi lứa tuổi

- Nạo phá thai sẽ khiến thai phụ chịu rất nhiều áp lực về mặt tâm lý lẫn thể chất, làm cho tâm trí của người mẹ không những bị ám ảnh sợ hãi, đau đớn về thể xác, căng thẳng tâm lý mà còn phải đối mặt với rất nhiều rủi ro và phải chịu nỗi đau tinh thần suốt cả cuộc đời nhất là ở lứa tuổi ≥ 35 và tuổi vị thành niên Nghiêm trọng hơn hậu quả về sau có thể tắc hai vòi trứng, dính buồng tử cung, vô kinh, vô sinh, nếu có thai dễ chửa ngoài tử cung, sảy thai,

đẻ non, sang chấn đường sinh dục , có nguy cơ tử vong mẹ

- Ngoài ra biến chứng về tâm thần và tâm lý cũng có thể xảy ra sau nạo phá thai vì bệnh nhân thường có cảm giác tội lỗi sau phá thai

1.7.Các phương pháp phá thai

1.7.1 Phá thai bằng phương pháp nội khoa:

- Mifepristone là một chất kháng progestin, được sáng chế năm 1988 tại Pháp Có tác dụng ức chế hoạt động của progesterone, tạo cơn coTC, làm TC tăng nhậy cảm với prostaglandine, làm mềm cổ TC

- Misoprostol là loại prostaglandine E1 Các prostaglandine E1, E2, E2α đều có tác dụng gây chuyển dạ và sẩy thai, ứng dụng trong sản chuyển

dạ và duy trì cơn co TC, ngoài ra cũng làm mềm cổ TC

- Phối hợp tác dụng của 2 loại Mifepristone và Misoprostol đã cho tác dụng hơn hẳn khi dùng đơn độc một loại thuốc trên

 Phá thai bằng thuốc đến hết tuần thứ 9

Là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng phối hợp 2 loại Mifepristone và Misoprostol gây sảy thai, cho các thai đến hết 9 tuần

 Phá thai bằng thuốc từ tuần thứ 13 đến hết tuần thứ 22

Sử dụng Misoprostol đơn thuần hoặc sử dụng Mifepristone kết hợp với

Misoprostol để phá thai từ tuần thứ 13 đến hết tuần thứ 22

1.7.2 Phá thai bằng phương pháp ngoại khoa :

- Phá thai bằng hút chân không: Từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 12

- Phá thai bằng phương pháp nong và gắp từ tuần 13 đến hết tuần 18

- Phá thai bằng phương pháp cắt tử cung cả khối (Áp dụng cho bệnh tim và thai nghén)

- Phương pháp đặt túi nước (Kovac cải tiến)

1.8 Mẹ lớn tuổi mang thai con so và các nguy cơ

Sinh đẻ là một thiên chức của người phụ nữ và trong trường hợp bình thường thì không có ảnh hưởng gì xấu đến sức khỏe nói chung của người phụ

nữ Tuy nhiên nếu nhiều tuổi mà còn sinh đẻ thì đó là hoàn cảnh không tốt có thể gây ra bệnh mới và làm nặng thêm những bệnh có từ trước khi có thai [8]

Theo nhận xét của Thatcher thì một người phụ nữ càng có cuộc sống kéo dài thì càng có nhiều yếu tố gây bệnh và khi mang thai sẽ là điều kiện để

lộ ra những rối loạn tiềm ẩn bấy nay [60]

Tình trạng thai nghén có thể làm sức khỏe của người mẹ xấu đi hay ngược lại, tình trạng sức khỏe và bệnh tật của người mẹ có thể ảnh hưởng đến

sự phát triển của thai nhi nằm trong tử cung người mẹ Nếu người mẹ có thể trạng yếu thì thai có thể bị yếu do kém phát triển, đồng thời người mẹ cũng

khó chịu đựng được một cuộc chuyển dạ hao tốn sức lực để tới đích một cách

- Sự trao đổi chất của người mẹ phải duy trì hoặc tăng lên để bảo vệ cơ thể sẽ làm giảm năng lượng cung cấp cho thai

- Có thể do giảm dòng máu đến nuôi dưỡng cho tử cung, bánh rau, màng ối làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng dẫn đến trẻ đẻ nhẹ cân

Các triệu chứng bệnh tật liên quan đến thai nghén như: tiền sản giật, sản giật, thiếu máu…sẽ làm cản trở sự phát triển của thai gây đẻ non và chậm phát triển trong tử cung [8]

1.8.1 Mẹ lớn tuổi mang thai với nguy cơ tiền sản giật

Tiền sản giật (TSG) là bệnh lý toàn thân thường xảy ra ở 3 tháng cuối

của thời kỳ thai nghén TSG gồm 3 triệu chứng chính: phù, protein niệu và tăng huyết áp Nguyên nhân và bệnh sinh của bệnh chưa rõ rệt nên thái độ

xử trí, điều trị còn có điểm chưa thống nhất Bệnh lý này có tầm quan trọng

vì các lý do:

- Tỷ lệ thai phụ mắc bệnh này cao 5 - 10%

- Là nguyên nhân gây tử vong mẹ, tử vong chu sinh cao

- Là nguyên nhân gây thai chậm phát triển trong tử cung [20]

Về ảnh hưởng của TSG đối với mẹ và thai nhi người ta thấy:

- Đối với mẹ: bị đe doạ bởi các biến chứng sản giật, rau bong non, xuất huyết não, có thể tử vong trong các biến chứng này Ngoài ra có thể gặp xuất

huyết võng mạc, gây mù tạm thời hay vĩnh viễn Có những trường hợp để lại

di chứng mạch thận (viêm thận mạn, suy thận)

- Đối với con: thai nhi thường là những thai suy dinh dưỡng, nhẹ cân

so với thai cùng tuổi, có khi làm thai chết trong tử cung, đẻ non Hoặc có biểu hiện giảm glucose huyết thanh, giảm calci huyết thanh, có những bệnh lý về phổi, não [20,21,22,23]

Theo Kessler nghiên cứu năm 1980 trên 98 phụ nữ đẻ con so từ 35 tuổi trở lên tại Israel thấy tỷ lệ TSG tăng gấp 3 lần so với nhóm phụ nữ trẻ tuổi đẻ con so [58]

Spellacy và cộng sự nghiên cứu năm 1986 trên 13 bệnh viện của Hoa

Kỳ về các trường hợp mẹ từ 40 tuổi trở lên mà sinh đẻ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp của lứa tuổi này là 9,6%, trong khi đó tỷ lệ mắc của mẹ ở lứa tuổi 20 - 30 chỉ có 2,7% [52]

Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng nghiên cứu năm 1998 trên 249 trường hợp TSG tại VBVBMTSS khi mẹ từ 35 tuổi trở lên là 33,3%, đặc biệt các sản phụ đẻ con so có tỷ lệ TSG là 53% trong số bị TSG nói chung Tuy nhiên trong nghiên cứu này không tổng kết tỷ lệ MLT đẻ con so mắc TSG [21]

Theo Phan Trường Duyệt nhận xét tuổi mẹ có ảnh hưởng đến sự phát sinh bệnh TSG, tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi từ 35 trở lên gần gấp đôi lứa tuổi dưới 35 Các thai phụ lớn tuổi đẻ con so tỷ lệ bệnh tăng cao gấp 4 lần so với các thai phụ ít tuổi đẻ con so [1]

Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu tình hình các bà mẹ đẻ con so tại VBVBMTSS từ năm 1996 - 2000 cho thấy bệnh lý TSG ở nhóm bà mẹ lớn tuổi chiếm 11,9% nhiều gấp 7 lần so với nhóm tuổi mẹ 25 - 29 [10]

Lê Thị Thu Hương tìm hiểu tình hình đẻ con so ở các sản phụ lớn tuổi tại BVPS TƯ trong 2 năm 2002 - 2003 cho thấy tỷ lệ mắc TSG ở các sản phụ này chiếm 13,5% [11]

Đặng Văn Pháp, Võ Văn Đức nghiên cứu ở Huế cho thấy TSG là nguyên nhân chủ yếu gây đẻ non và trẻ nhẹ cân [22]

Walker BR và cộng sự nghiên cứu ở Edinburgh cho thấy trẻ nhẹ cân có liên quan với mức độ huyết áp của mẹ trong thời gian mang thai [61]

1.8.2 Mẹ lớn tuổi mang thai với nguy cơ rau tiền đạo

Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước và cản trở đường ra của thai khi chuyển dạ đẻ RTĐ là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí rau bám Nó gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ RTĐ có khả năng gây tử vong và mắc bệnh cho mẹ hoặc cho con do chảy máu và đẻ non RTĐ còn có khả năng gây khó khăn cho sự bình chỉnh của ngôi thai, vì vậy làm tăng tỷ lệ MLT ở những bà mẹ bị RTĐ [20]

Về nguyên nhân sinh ra RTĐ chưa tìm hiểu đầy đủ, nhưng người ta thấy tần suất RTĐ tăng lên theo những người có nguyên nhân làm tổn thương niêm mạc tử cung dẫn đến sự hình thành màng rụng và làm tổ ở vùng đáy tử cung không đầy đủ nên dẫn đến RTĐ Ngoài ra vì một lý do nào đó, gây co thắt động mạch tử cung và thiếu oxy dẫn đến cường phát rau thai nhưng bánh rau lại rộng, mỏng hơn và hình thành RTĐ [20]

Nghiên cứu của Edge và Laros khi tìm hiểu về hậu quả thai nghén của những sản phụ từ 35 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ mắc RTĐ ở nhóm sản phụ lớn tuổi đẻ con so cao gấp 4 lần so với nhóm sản phụ dưới 35 tuổi [62]

Nghiên cứu của Prysak và Lorentz cho thấy tỷ lệ mắc RTĐ ở nhóm tuổi MLT đẻ con so nhiều gấp 2,8 lần so với nhóm mẹ tuổi trẻ hơn [63]

Theo Đỗ Trọng Hiếu tỷ lệ RTĐ ở những người con so lớn tuổi cao gấp

4 lần so với những người đẻ con so ở lứa tuổi khác [24]

Theo nhận xét của Phan Trường Duyệt thì người mẹ từ 35 tuổi trở lên

có tỷ lệ RTĐ tăng gấp 3 lần so với tuổi người mẹ 25 tuổi [1]

Nghiên cứu của Tô Thị Thu Hằng cho thấy bệnh lý RTĐ ở nhóm

mẹ lớn tuổi đẻ con so chiếm 3,1% cao hơn gấp 7,6 lần so với nhóm tuổi

mẹ 25 - 29 đẻ con so [10]

Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hương cho thấy tỷ lệ mắc RTĐ ở nhóm

mẹ lớn tuổi đẻ con so chiếm 2.5% [11]

1.8.3 Mẹ lớn tuổi mang thai với nguy cơ U xơ tử cung

U xơ tử cung (UXTC) là loại u phần lớn lành tính thường thấy nhất

ở cơ tử cung Người ta ước lượng có khoảng 20% phụ nữ trên 35 tuổi có UXTC nhưng rất nhiều trường hợp trong số đó không có triệu chứng lâm sàng [20]

UXTC còn được gọi là u xơ cơ tử cung vì cấu tạo mô liên kết và cơ trơn tử cung Đã có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của UXTC, giả thuyết về cường Estrogen được nhiều tác giả ủng hộ

Theo Đỗ Bình Dương sự kết hợp của UXTC và thai nghén hiện nay tăng lên U xơ tác động đến thai nghén và thai nghén làm thay đổi cấu trúc, thể tích của u xơ Bệnh sinh của những khối u lành tính này gắn liền với sự tăng của Estrogen và tỷ lệ của sự kết hợp này là 0.5-1% ở những phụ nữ có thai [25]

Theo Đỗ Trọng Hiếu biến chứng của UXTC và tử cung xơ hóa ở những phụ nữ trên 35 tuổi có thai lần đầu chiếm 6.5-8% [24]

Edge và Laros nghiên cứu năm 1993 tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc UXTC của các bà mẹ lớn tuổi đẻ con so nước này là 7.6 % cao gấp 9.5 lần

so với nhóm tuổi mẹ trẻ hơn [62]

Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu năm 2001 trên 1192 bà mẹ lớn tuổi đẻ con so cho thấy tỷ lệ mắc UXTC là 6.7 % cao hơn nhóm mẹ 25-29 tuổi là

13 lần [10]

Lê Thị Thu Hương nghiên cứu năm 2004 trên 475 bà mẹ lớn tuổi đẻ con so cho thấy tỷ lệ mắc UXTC là 10.3 % [11]

1.9 Mẹ lớn tuổi đẻ con so với các nguy cơ khi sinh

1.9.1 Các nguy cơ đối với mẹ khi sinh

1.9.1.1 Mẹ lớn tuổi đẻ con so với ngôi thai bất thường

Thatcher [60] thấy khi mẹ lớn tuổi đẻ con so thì có một tỷ lệ không nhiều ngôi thai bất thường Khi nhận xét khái quát về thai nghén và sinh đẻ của mẹ lớn tuổi Đỗ Trọng Hiếu [24] kết luận rằng: một trong những nguy cơ thường gặp là ngôi thai bất thường

Theo nghiên cứu của Kirz và CS [64] thấy rằng ở những mẹ lớn tuổi đẻ con so có tỷ lệ ngôi mông là 7.8% cao gấp 2 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi

Tô Thị Thu Hằng [10] tổng kết thấy tỷ lệ ngôi mông của nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con so là 7.2% cao hơn 1.58 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi

1.9.1.2 Rối loạn cơn co tử cung ( CCTC)

Một cuộc chuyển dạ muốn tiến triển bình thường thì CCTC phải nhịp nhàng, phải đều đặn, nhịp độ và cường độ của các cơn co phải tăng dần, khoảng cách giữa 2 cơn co càng ngắn lại theo tiến triển của cuộc chuyển dạ, nghĩa là tần số cơn co ngày càng tăng lên

Đối với sản phụ  35 tuổi do tâm lý quá lo lắng, kém chịu đựng cơn đau của CCTC trong chuyển dạ cũng dẫn tới tăng co bóp tử cung hơn Do chất lượng cơ tử ở tuổi 35 TC bị xơ hóa, TC có u xơ gây rối loạn cơn co, có thể tăng , có thể giảm

Các rối loạn CCTC thường gặp:

+ Rối loạn tăng CCTC: Cơn co mạnh (Tăng cường độ), Cơn co mau (Tăng tần số), Cơn co mạnh và mau (CCTC tăng toàn bộ cả về tần số và cường độ)

+ Rối loạn giảm CCTC : Cơn co yếu ( giảm cường độ), cơn co thưa (giảm tần số), cơn co yếu và thưa (CCTC giảm toàn bộ cả về tần số

và cường độ)

+ Rối loạn tăng trương lực cơ bản tử cung: gặp trong rau bong non đặc biệt thể phong huyết tử cung rau, do đa ối, đa thai, các trường hợp có cản trở

cơ học như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi thai bất thường, lạm dụng Oxytocin

1.9.2 Các nguy cơ đối với con khi sinh

1.9.2.1 Tuổi thai lúc đẻ

Theo nhận xét của Phan Trường Duyệt [1] các bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ thai già tháng cao gấp 4 lần so với các bà mẹ dưới 35 tuổi Tuổi càng cao tỷ lệ mắc thai già tháng càng cao

Bên cạnh đó, Morrison [57] khi nghiên cứu 19.681 sản phụ thấy rằng những bà mẹ lớn tuổi đẻ con so thì đẻ non chiếm 14% so với nhóm chứng (5%) Prysak và CS [63] khi nghiên cứu về hậu quả và biến chứng của mẹ lớn tuổi đẻ con so cho thấy tỷ lệ đẻ non chiếm 8.9% so với nhóm chứng là 4.6% tỷ lệ đẻ non con so mẹ ≥ 35 tuổi

Theo Lại Nguyệt Hằng tỷ lệ đẻ non con so mẹ ≥ 35 tuổi và < 18 tuổi cao gấp 2 lần con so trong độ tuổi sinh đẻ bình thường [26]

Trong nghiên cứu của Tô Thị Thu Hằng [10] thông báo tỷ lệ đẻ non ở

mẹ lớn tuổi đẻ con so là 15.8% nhiều gấp 7 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi.Đặc biệt trong nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ đẻ non với tuổi thai 28-32 tuần là 2.9% nhiều gấp 2.5 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi

Trong nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Thủy tại BVPSHP mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so, tỷ lệ thai kém phát triển trong tử cung cao gấp 1.76 lần so với mẹ con so trong độ tuổi sinh đẻ [27]

1.9.2.2 Cân nặng trẻ sơ sinh

Theo nghiên cứu của Kessler [58] trọng lượng trẻ sơ sinh thấp cân (1000-2500 gam) của các bà mẹ lớn tuổi đẻ con so là 12.2% so với ở những

bà mẹ trẻ tuổi đẻ con so là 6.9% và so với các bà mẹ đẻ con rạ là 5.9%

Yuan và CS [65] nghiên cứu trên 14.676 phụ nữ đẻ con so thấy tỷ lệ đẻ trẻ nhẹ cân ở các bà mẹ trên 35 tuổi cao gấp 2.2 lần so với mẹ trẻ tuổi

Tại Việt Nam , nghiên cứu của Huỳnh Thúc Quỵ [9] cho thấy tỷ lệ trẻ

đẻ nhẹ cân của mẹ lớn tuổi đẻ con so tương đối cao chiếm 2.6 lần Tô Thị Thu Hằng [10] nghiên cứu trong 5 năm cho biết tỷ lệ này là 17.6% nhiều hơn 2.8 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi đẻ con so

1.9.2.3 Một số nguy cơ khác của con

Theo nhận xét của tác giả Dương Thị Cương [28] các bà mẹ lớn tuổi không còn thích ứng với cuộc đẻ vì cơ thể lúc này đã suy yếu, chưa kể đẻ muộn dễ đưa đến những bất thường về phía thai nhi

Tác giả Cordier [66] khuyến cáo các bà mẹ trước khi sinh về nguy cơ sinh

ra những đứa trẻ mắc chứng ba nhiễm sắc thể 21 có liên quan tỷ lệ thuận với các

bà mẹ lớn tuổi đẻ con so:

Tuổi mẹ  20 20-29 30-34 35-36 37 38-39  40 Nguy cơ 1/1000 1/1300 1/800 1/300 1/225 1/150 1/75

Scholz và CS [53] thông báo tỷ lệ trẻ dị dạng sinh ra từ mẹ lớn tuổi đẻ con so là 5% so với 1% ở nhóm chứng Khi điều tra tỷ lệ mắc bệnh Down trong cộng đồng tạị13 phòng xét nghiệm tế bào di truyền học cho biết tỷ lệ trẻ mắc hội chứng Down được phát hiện qua cuộc điều tra sinh ra từ mẹ lớn tuổi

tử vong do đẻ non chiếm 38.6%

Trong nghiên cứu của Prysak [63] nhận thấy ở mẹ lớn tuổi đẻ con so hay gặp trẻ sơ sinh mắc bệnh và có mối liên quan với mẹ mắc UXTC , đẻ non

và trẻ sơ sinh dị dạng Ante và Akeredolu [67] thông báo có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm mẹ lớn tuổi và nhóm mẹ trẻ tuổi đẻ con so về tỷ lệ

sơ sinh mắc bệnh (26.7% so với 12.9%) Blanc.B và CS [68] cho thấy tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ở mẹ  35 tuổi đẻ con so là 29.6%, trong đó thường gặp trẻ sinh ra có chỉ số Apgar thấp

1.9.3 Các xử trí sản khoa đối với mẹ lớn tuổi đẻ con so

Các công trình nghiên cứu khác nhau của nhiều tác giả trên thế giới đã thông báo tỷ lệ mổ đẻ tăng cao ở các bà mẹ lớn tuổi đẻ con so

Kessler và CS [58] cho biết tỷ lệ mổ đẻ ở mẹ lớn tuổi đẻ con so là 26,5% Những chỉ định mổ đẻ có liên quan đến động lực của cuộc đẻ hoặc do ngôi bất thường là chủ yếu Kirz, Dorchester và CS [55] công bố tỷ lệ này là 40,7% gấp 2 lần so với mẹ trẻ tuổi đẻ con so (20,5%)

Yuan và CS [65]cho thấy nguy cơ đẻ có can thiệp, kích thích cơn co tử cung, giác hút… tăng 1,3-1,7 lần ở mẹ lớn tuổi so với mẹ trẻ tuổi đẻ con so và

tỷ lệ mổ đẻ của nhóm mẹ lớn tuổi cao gấp 2,1 lần so với nhóm chứng

Tại Mỹ, các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mổ đẻ của mẹ lớn tuổi đẻ con so tăng dần qua các năm:

1993 Edge và Laros [62] 40%

1995 Prysak và cs [63] 43%

1999 Gillber [54] 47%

Bên cạnh đó tỷ lệ can thiệp khi đẻ đường âm đạo ở các bà mẹ lớn tuổi

đẻ con so cũng tăng cao hơn ở các bà mẹ trẻ tuổi Kesler và CS [58] cho biết

tỷ lệ giác hút tăng gấp 7 lần ở mẹ lớn tuổi đẻ con so so với mẹ đẻ con dạ cùng tuổi Blanc.B và CS [68] thông báo tỷ lệ này chiếm 33.2% trong các cách đẻ của mẹ lớn tuổi đẻ con so

Ở Việt Nam, theo Huỳnh Thúc Quỵ [9] tỷ lệ can thiệp forceps là 43% tăng gấp 2.5 lần so với tỷ lệ chung và mổ đẻ chiếm 19% Tô Thị Thu Hằng [10] tỷ lệ mổ đẻ là 65.4%, forceps và giác hút là 10.6%

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả các trường hợp mang thai con so từ 35 tuổi trở lên vào điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng ( nạo hút thai, thai lưu, CNTC, chửa trứng,

đẻ, mổ lấy thai ), có hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp từ tháng 1/1/2011 đến 31/12/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Nhóm nghiên cứu: hồ sơ bệnh án của thai phụ ≥ 35 tuổi có thai lần 1 điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ tháng 1/1/2011 đến 31/12/2013

- Nhóm chứng: : hồ sơ bệnh án của thai phụ < 35 tuổi có thai lần 1 điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ tháng 1/1/2011 đến 31/12/2013

- Các hồ sơ bệnh án phải có đầy đủ các thông tin cần thiết theo mục tiêu của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp sản phụ sau đẻ, mổ chửa ngoài tử cung, nạo thai trứng

từ nơi khác chuyển đến Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng vì bất cứ lý do gì

- Các hồ sơ bệnh án không đầy đủ các dữ liệu cần thiết theo mục tiêu nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu :

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu :

Theo phương pháp mô tả hồi cứu có so sánh

2.2.2 Mẫu nghiên cứu :

Chọn phương pháp dùng cỡ mẫu thuận tiện không xác suất

Cách chọn mẫu như sau: lấy 1 hồ sơ ngay trước và sau hồ sơ của nhóm nghiên cứu Như vậy tổng số hồ sơ nhóm nghiên cứu và nhóm chứng sẽ có tỷ

lệ 1: 2 Tổng số hồ sơ của nhóm nghiên cứu: 355 hồ sơ và hồ sơ nhóm chứng:

710 hồ sơ Những hồ sơ này phải đủ tiêu chuẩn lựa chon trên đây

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Tuổi

Nghề nghiệp

Địa dư

Trình độ học vấn

2.3.2 Thực trạng thai nghén của đối tượng nghiên cứu.

2.3.2.1 Thai ngừng phát triển trong tử cung:

Tỷ lệ thai lưu

Tuổi thai lưu

Cách xử trí thai ra ngoài

2.3.2.2 Chửa ngoài tử cung:

Tỷ lệ chửa ngoài tử cung

Hóa chất đơn thuần

Cắt tử cung cả khối

Cắt tử cung + hóa chất

2.3.2.4 Thực trạng phá thai ở phụ nữ  35 tuổi có thai lần đầu

- Tỷ lệ phá thai

- Tuổi thai khi phá

- Cách xử trí: Điều trị nội khoa (đặt thuốc gây sảy thai)

- Chưa muốn sinh

- Vô sinh ( Lý do: bệnh lý toàn thân, tại chỗ ở cơ quan sinh dục)

2.3.2.6 Một số bệnh lý thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi đẻ con so:

- Tiền sản giật

- Rau tiền đạo

- Rau bong non

- U xơ tử cung

- Đa ối, thiểu ối

- Bệnh tim, hen phế quản, đái tháo đường

2.3.3 Cách xử trí sản khoa và một số yếu tố liên quan

2.3.3.1 Cách đẻ : - Đẻ thường (Ngôi chỏm, ngôi mông)

- Tai biến: Chảy máu phải truyền máu

Sang chấn đường sinh dục dưới

Vỡ tử cung

Cắt tử cung

Tử vong

- Mối liên quan giữa cân nặng sơ sinh và bệnh mẹ lúc mang thai

Chảy máu phổi

Phổi thai nhi chưa trưởng thành

- Dị tật bẩm sinh

2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu

Tuổi thai: Tuổi thai được tính từ ngày đầu tiên kỳ kinh cuối cùng đến

ngày đẻ Tuổi thai nhớ theo kinh cuối cùng phải phù hợp với kết quả siêu âm

quý 1 của thời kỳ thai nghén

Thai non tháng: Tuổi thai < 37 tuần

Thai đủ tháng: Tuổi thai từ 37 tuần đến 41 tuần

Trọng lượng thai: Trẻ đẻ nhẹ cân có trọng lượng < 2500gram

Chỉ số Apga: Tình trạng sau đẻ đánh giá bằng chỉ số Apga ở phút thứ nhất

và phút thứ năm

Bảng 2.1 Chỉ số Apga Điểm

Tổng số điểm:

Chỉ số Apga > 7 điểm: Tình trạng sơ sinh tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức

Chỉ số Apga = 6 – 7 điểm: Sơ sinh ngạt nhẹ

Chỉ số Apga = 4 -5 điểm: Sơ sinh ngạt nặng

Chỉ số Apga < 4 điểm: Sơ sinh nguy kịch cần được hồi sức tích cực Chỉ số Apga = 0: Sơ sinh tử vong

Tử vong sơ sinh: Trẻ tử vong trong vòng 28 ngày đầu sau sinh

Đẻ có can thiệp: Trong chuyển dạ hoặc giai đoạn sổ thai cần can thiệp Forcep

hoặc giác hút hoặc mổ lấy thai

Chảy máu sau đẻ: Là tình trạng chảy máu đường sinh dục với lượng máu mất

sau đẻ > 500ml trong vòng 24 giờ đầu

2.5 Xử trí số liệu

- Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0

- Dùng thuật toán thống kê, để tính các biến số nghiên cứu theo tỷ lệ phần trăm So sánh các tỷ lệ phần trăm theo Test χ².Sự so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Sử dụng test T để so sánh 2 giá trị trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 và có làm OR để làm rõ vấn đề có giá trị trong nghiên cứu

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu y học:

- Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng chấm luận văn bác sĩ chuyên khoa II của trường Đại học Y Dược Hải Phòng thông qua và được Hội đồng khoa học của Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng cho phép nghiên cứu

- Tất cả các thông tin đều được mã hoá và giữ bí mật

- Người tiến hành nghiên cứu đảm bảo tính khách quan, khoa học và trung thực trong nghiên cứu

- Nghiên cứu nhằm cung cấp thực trạng về thai nghén của những thai phụ con so  35 tuổi trong 3 năm tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng, nhằm cung cấp cho việc xây dựng và dự phòng tốt hơn trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản của mẹ con so lớn tuổi hiện nay

Tuổi Thấp nhất

Tuổi trung bình của nhóm  35 tuổi: 37,57 tuổi, tuổi trung bình của nhóm

< 35 tuổi: 22,09 tuổi Sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05)

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu

Địa dư Đối tượng

Nhóm ≥ 35 tuổi và nhóm < 35 tuổi, cùng có đối tượng ở thành thị chiếm tỷ

lệ cao hơn so với đối tượng ở nông thôn

Bảng 3.4 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu

3.2 Thực trạng thai nghén của ĐTNC mang thai lần đầu

Bảng 3.5.Thực trạng thai nghén nhóm ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu Thực trạng thai nghén

Bảng 3.6 Tỷ lệ thai lưu của nhóm ≥ 35 tuổi/ tổng thai lưu qua các năm

Năm Tổng số TL Nhóm ≥ 35 tuổi Tỷ lệ %

2,28%

2,87%

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thai lưu của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng thai lưu qua các năm Nhận xét:

Năm 2011, tổng số ca thai lưu của Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng nhiều hơn

so với năm 2012 và năm 2013 Trong 801 ca thai lưu của năm 2011 có 23 ca sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi chiếm tỷ lệ 2,84% Tỷ lệ thai lưu ở sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi có xu hướng giảm, năm 2013 chiếm tỷ lệ thấp nhất: 1,47% và tổng số ca thai lưu ở sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi của 3 năm là 51 ca chiếm tỷ lệ 2,22%

Bảng 3.7 Phân bố thai chết lưu theo tuổi thai Đối tượng

Trong 3 năm, tuổi thai chết lưu < 22 tuần của nhóm ≥ 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao 70,59% so với tuổi thai chết lưu ≥ 22 tuần Sự khác biệt về tuần thai chết lưu giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05)

Bảng 3.8 Các phương pháp xử trí thai chết lưu Đối tượng

Nhận xét:

Phương pháp xử trí hút thai với thai chết lưu ở nhóm ≥ 35 tuổi và nhóm

< 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất so với các phương pháp khác, sự khác biệt về cách xử trí ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05)

Bảng 3.9 Tỷ lệ CNTC của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng CNTC qua các năm Năm Tổng số ca CNTC Nhóm ≥ 35 tuổi Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.5.Tỷ lệ CNTC của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng CNTC qua các năm Nhận xét :

Năm 2011, tổng số ca chửa ngoài tử cung của BVPSHP là 1139 ca, trong

đó tổng số ca sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi là 15 ca chiếm 1,32% Số

ca chửa ngoài tử cung ở sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi có xu hướng giảm dần, năm 2013 chiếm tỷ lệ thấp nhất: 0,79% và tỷ lệ sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi của 3 năm : 1,09%

Bảng 3.10 Các phương pháp xử trí chửa ngoài tử cung

Mổ nội soi trong xử trí chửa ngoài tử cung ở cả 2 nhóm ≥ 35 tuổi và nhóm

< 35 tuổi đều chiếm tỷ lệ cao, không có bệnh nhân chửa ngoài tử cung nào điều trị nội khoa Sự khác biệt về phương pháp xử trí chửa ngoài tử cung ở 2 nhóm có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05)

Bảng 3.11 Tỷ lệ chửa trứng của nhóm ≥ 35 tuổi / tổng chửa trứng qua

các năm Năm Số ca chửa trứng Nhóm ≥ 35 tuổi Tỷ lệ %

Tổng số ca chửa trứng ở BVPSHP trong 3 năm là 205 ca, trong đó có 16 ca

là những sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi , chiếm tỷ lệ 7,80%

Năm 2012 số ca thai trứng thấp hơn ( 64 ca) đồng thời số ca thai trứng ở những sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi cũng chiếm tỷ lệ thấp nhất trong 3 năm: 6,25% Điều đó thể hiện rõ nhất qua biểu đồ 3.6 dưới đây