Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, nồng độ transferrin, ferritin, sắt huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan do rượu và xơ gan do virus viêm gan b tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng

Do đó thiếu sắt sẽ gây ra tình trạng thiếu máu, thiếu sắt ảnh hư ng đến hoạt động chuyển hóa của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt Việt Nam đã có một số nghiên cứu trong những năm gầ

HBV : Hepatitis B virus (virus viªm gan B)

HCV : Hepatitis C virus (virus viªm gan C)

MCH : Hemoglobin trung b×nh hång cÇu

(Mean corpuscular Hemoglobine) MCV : ThÓ tÝch trung b×nh hång cÇu (Mean corpuscular Volume)

PLT : Sè l-îng tiÓu cÇu ( Platelet)

Đ t v năđ 1

Ch ngă1:ăT ng quan tài li u 3

1.1 Những vấn đề chung về xơ gan 3

1.1.1 Đại cương về xơ gan 3

1.1.2 Dịch tễ học xơ gan 3

1.1.3 Tình hình xơ gan trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.4 Nguyên nhân gây xơ gan 6

1.1.5 Lâm sàng của xơ gan 13

1.1.6 Cận lâm sàng 14

1.1.7 Giải phẫu bệnh xơ gan 16

1.1.8 Các biến chứng của xơ gan 17

1.2 Thiếu máu 20

1.2.1 Đại cương thiếu máu 20

1.2.2 Vấn đề thiếu máu trong xơ gan 21

1.2.3 Quá trình sinh hồng cầu ngư i trư ng thành 21

1.3 Transferrin, ferritin, sắt huyết thanh 23

1.3.1 Đặc điểm của transferrin 23

1.3.2 Đặc điểm của ferritin 24

1.3.3 Đặc điểm của sắt huyết thanh 24

1.3.4 Transferrin, ferritin, sắt huyết thanh tham gia vận chuyển sắt trong cơ thể 24

1.3.5 Mối quan hệ giữa chuyển hóa sắt trong xơ gan 26

1.4 Một số nghiên cứu về transferrin, ferritin, sắt huyết thanh bệnh nhân xơ gan 28

Ch ngă2: Đ i t ng và ph ng pháp nghiên c u 29

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 31

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp xác định 31

2.2.5 Các tiêu chuẩn và một số kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 37

2.2.6 Đánh giá mức độ nặng của xơ gan 38

2.3 Phân tich sử lý số liệu và kỹ thuật khống chế sai sót 39

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Ch ngă3: K t qu nghiên c u 40

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 42

3.2.1.Tiền sử uống rượu 42

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 43

3.2.3 Đặc điểm huyết học và sinh hoá máu 46

3.3 Sự thay đổi nồng độ transferrin, ferritin, sắt huyết thanh 2 nhóm 49

Ch ngă4: Bàn lu n 58

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 58

4.2 Về đặc điểm lâm sàng 62

4.3 Kết quả một số xét nghiệm về huyết học và sinh hóa 65

4.4 Nồng độ transferrin, sắt và ferritin huyết thanh bệnh nhân xơ gan 68

K t lu n 75

1.Về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm huyết học và sinh hóa của xơ gan do rượu 75

2 Đặc điểm về transferrin, sắt và ferritin huyết thanh 75

Ki n ngh 77

Tài li u tham kh o 78

Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

Arthur 5

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ nặng của xơ gan theo phân loại Child - Pugh 1991 38

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 41

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo th i gian uống rượu 42

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng cơ năng 43

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.7 Phân loại bệnh nhân theo Child - Pugh 45

Bảng 3.8 Số lượng HC, hemoglobin và hematocrit của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.9 Phân loại mức độ thiếu máu theo Child - Pugh 46

Bảng 3.10 Prothrombin theo mức độ xơ gan (Child - Pugh) 47

Bảng 3.11.Tỷ lệ bilirubin máu theo mức độ xơ gan (Child - Pugh) 47

Bảng 3.12 Kết quả albumin máu theo mức độ xơ gan (Child - Pugh) 48

Bảng 3.13 Kết quả xét nghiệm transferrin 2 nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.14 Nồng độ transferrin theo Child – Pugh 49

Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm ferritin 2 nhóm 50

Bảng 3.16 Phân loại feritin huyết thanh theo Child – Pugh 50

Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm sắt huyết thanh 2 nhóm 51

Bảng 3.18 Kết quả xét nghiệm sắt huyết thanh theo Child – Pugh 51

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với biểu hiện thiếu máu 52

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa nồng độ ferritin với biểu hiện thiếu máu 52

Bảng 3.23 Nồng độ sắt huyết thanh 2 nhóm theo giới 54

Bảng 3.24 Nồng độ ferrintin huyết thanh theo giới 54

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa nồng độ tranferrin với nồng độ albumin máu 55

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa nồng độ ferritin với nồng độ albumin máu 55

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với albumin máu 56

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa nồng độ tranferrin với nồng độ prothrombin 56

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với nồng độ prothrombin

57

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với Prothrombin 57

Sơ đồ 1.1 Biểu hiện tỷ lệ % những giai đoạn khác nhau của bệnh gan do

rượu 8

Sơ đồ 1.2 Các giai đoạn phát triển của dòng hồng cầu 22

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ vận chuyển sắt trong cơ thể 25

Hình 2.1 Hitachi 912 của hãng Roche 35

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo th i gian uống rượu 42

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo Child - Pugh 45

Đ TăV NăĐ

Gan là một cơ quan lớn nhất trong cơ thể, đảm nhận nhiều chức năng quan trọng và phức tạp Gan tích lũy và chuyển hóa hầu hết các chất được hấp thu ruột và cung cấp những chất cần thiết cho cơ thể Các chức năng của gan được thực hiện nh hai loại tế bào: các loại tế bào nhu mô gan và tế bào Kupffer thuộc hệ thống võng nội mô Nh có một lượng máu qua gan rất lớn,

mỗi phút gan nhận 150 ml máu, vì vậy các chức năng của gan có mối liên quan chặt chẽ, rối loạn chức năng này sẽ kéo theo rối loạn chức năng khác và làm cho bệnh lý của gan thêm phức tạp [17]

Hiện nay xơ gan là một bệnh thư ng gặp Việt Nam cũng như trên thế

giới, xơ gan chiếm 19% trong các bệnh về gan mật [46] ngoài những biến

chứng nặng nề có thể dẫn tới tử vong như hôn mê gan, XHTH, ung thư, hội

chứng gan thận khoảng 90% bệnh nhân tử vong trong vòng 10 tuần [48]

Bệnh nhân xơ gan thư ng có biểu hiện thiếu máu Theo nghiên cứu của Đặng

Thị Kim Oanh 100 bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện

Bạch Mai, tỷ lệ thiếu máu chiếm 83% [27]

Sắt là một chất cần thiết cho sự sống của con ngư i nhưng đồng th i nó cũng là chất gây độc khi cơ thể chứa một lượng sắt vượt quá nhu cầu cần thiết Sắt là một nguyên tố có hàm lượng rất ít trong cơ thể Tổng lượng sắt trong cơ thể là khoảng 4,5g ngư i bình thư ng Trong cơ thể sắt được sử

dụng trước tiên cho mục đích tổng hợp hemoglobin một chất có chức năng

vận chuyển oxy từ phổi tới các mô trong cơ thể đồng th i thải trừ cacbonic [24] nơi chứa nhiều nhất là gan và gan được coi là kho dự trữ sắt lớn nhất của

cơ thể

Transferrin được tổng hợp tại gan tham gia vận chuyển sắt và rất cần thiết cho quá trình tổng hợp Hemoglobin Sắt được dự trữ nhiều nhất gan dưới dạng ferritin và sẽ được giải phóng theo nhu cầu của cơ thể Nh cơ chế điều hoà ngược gan dự trữ một lượng sắt đủ cho nhu cầu cơ thể Vì một lý do nào đó sắt tập trung quá nhiều tại gan có thể gây tổn thương tế bào gan, xơ hoá và xơ gan hình thành Ngược lại một số bệnh nhân xơ gan, đặc biệt là

xơ gan rượu có tình trạng dư thừa sắt tại gan Từ đó tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình xơ gan tiến triển nhanh hơn [30]

Ferritin là Protein dự trữ sắt trong cơ thể, được sản xuất gan, lách, tủy xương, là một dạng hòa tan có mặt nhiều các mô khác nhau đặt biệt là gan

hệ thống võng nội mô và niêm mạc ruột, nó phản ánh dự trữ sắt trong cơ thể Khi ferritin tăng cao có thể là dấu hiệu viêm hoại tử từ tổn thương gan

Sắt huyết thanh là một thành phần quan trọng trong tổng hợp hemoglobin và myoglobin, sắt cũng tham gia vào thành phần một số enzym oxy hóa khử Nó đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất ra năng lượng oxy hóa, vận chuyển oxy hô hấp của ty lạp thể và bất hoạt các gốc oxy có hại

Do đó thiếu sắt sẽ gây ra tình trạng thiếu máu, thiếu sắt ảnh hư ng đến hoạt động chuyển hóa của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt

Việt Nam đã có một số nghiên cứu trong những năm gần đây nhưng nghiên cứu của các tác giả còn chưa đề cập tới sự thay đổi nồng độ của transferrin, ferritin, sắt huyết thanh bệnh nhân xơ gan Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, nồng độ

transferrin, ferritin, s ắt huyết thanh bệnh nhân xơ gan do rượu và xơ gan

do virus Viêm gan B t ại khoa Nội Tiêu Hoá Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp

H ải Phòng " nhằm 2 mục tiêu

1 Mô t ả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân xơ gan do rượu

và xơ gan do virus viêm gan B tại khoa Nội Tiêu hoá Bệnh Viện Hữu Nghị

Vi ệt Tiệp Hải Phòng

2 Nh ận xét sự thay đổi nồng độ transferin, ferritin, sắt huyết thanh

nh ững bệnh nhân trên

Chương 1

T NG QUAN

1.1 Nh ững vấn đề chung về xơ gan

1.1.1 Đại cương về xơ gan

- Xơ gan là hậu quả tổn thương mạn tính dẫn đến hủy hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc tiểu thuỳ gan và hình thành xơ gan Các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thư ng với mạng lưới mạch máu và đư ng

mật nên gan không đảm bảo chức năng bình thư ng của nó [46] Đây là tổn thương không hồi phục, nếu được điều trị đúng đắn, quá trình xơ sẽ ngừng

tiến triển nhưng không bao gi tr về bình thư ng

1.1.2 D ịch tễ học xơ gan

- Xơ gan được công bố lần đầu tiên năm 1819 do Laennec, nhà lâm sàng

học ngư i Pháp khi mổ tử thi ngư i lính nghiện rượu Ông mô tả hình ảnh

bệnh lý, một số đặc điểm lâm sàng của bệnh và cho rằng xơ gan là một bệnh

mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch

cửa (ALTMC) Từ đó đến nay khoa học kỹ thuật phát triển, ngư i ta càng

hiểu rõ hơn về bệnh căn, bệnh sinh của xơ gan [15], [46]

- Xơ gan là bệnh thư ng gặp Việt Nam cũng như trên thế giới, theo tài

liệu của tổ chức Y tế thế giới (1978) thì tỷ lệ tử vong do xơ gan các nước dao động từ 10 - 20/100000 dân Việt Nam và các nước đang phát triển chủ

yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử tế bào gan, thư ng xảy ra sau viêm gan virus, đặc biệt là virus B và C Ngoài ra còn gặp một số loại xơ gan khác như xơ gan mật, xơ gan do rượu, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan do nhiễm độc, hóa

chất, do ký sinh trùng

1.1.3 Tình hình xơ gan trên thế giới và Việt Nam

- Xơ gan là bệnh phổ biến trên toàn thế giới Nó là một trong mư i nguyên nhân tử vong hàng đầu, là kết quả từ nghiện rượu, bệnh gan mạn tính, bệnh

đư ng mật cũng như viêm gan mạn tính tùy thuộc theo từng vùng địa lý, sự

hiểu biết về y học khác nhau mà tỷ lệ về các nguyên nhân cũng khác nhau

+ Có tới 20 - 30% tổng số những ngư i nhiễm virus viêm gan C mạn tính

tr thành xơ gan

+ Và 8 - 20% tổng số những ngư i uống rượu thư ng xuyên tr thành xơ gan [49]

+ 25 - 40% viêm gan B mạn tính sẽ dẫn đến xơ gan [73]

- Pháp xơ gan 80% nguyên nhân là do rượu, không chỉ Pháp mà các nước châu Âu, Mỹ nguyên nhân do rượu cũng chiếm tỷ lệ cao và là nguyên nhân phổ biến nhất của các bệnh gan [78] Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO

- 1978) các nước này tỷ lệ tử vong do xơ gan dao động từ 10 - 20/100.000 ngư i dân [60]

- Mỹ hàng năm có tới 27.000 ngư i chết vì xơ gan, và đứng thứ 9 trong các nguyên nhân gây tử vong Nó chiếm khoảng 10% các bệnh nhân cho về

từ các bệnh viện không thuộc liên bang tuổi từ 15 tr lên

- Hàng năm Mỹ tiêu tốn trên 1,6 tỷ đôla cho bệnh xơ gan do rượu, chiếm 44% tử vong do xơ gan Mỹ [60] Trong các nguyên nhân gây xơ gan miền tây nước Mỹ thuộc nhóm tuổi từ 35 - 54 thì rượu chiếm phần lớn và xơ gan rượu đứng thứ 4 trong nguyên nhân tử vong đàn ông, thứ 5 phụ nữ

- Một nghiên cứu khác Mỹ cho thấy tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan như sau [79]

- Australia nghiên cứu của Bird và cộng sự cho thấy xơ gan do virus viêm gan C năm 1987 là 8.500 ca và ước tính đến năm 2010 sẽ là 17.000 ca [65]

- Theo nghiên cứu của Esteban Mezey xơ gan xảy ra với tỷ lệ cao lứa tuổi

từ 45 - 64 và 2 loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơ gan do virus: 63% ngư i > 60 tuổi, 27% ngư i trẻ

- Theo Gary L Davis, Johnson Y.N Lau nghiên cứu 306 bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính thì 39% tr thành xơ gan những ngư i trên 50 tuổi và 19% những ngư i dưới 50 tuổi [68]

- Theo nghiên cứu của Arthur sự sống sót của xơ gan sau 5 năm và 10 năm

- Việt Nam: xơ gan nguyên nhân chủ yếu là do virus, ngoài ra rượu cũng

là nguyên nhân phải kể đến mặc dù tỷ lệ không cao như các nước châu Âu,

Mỹ, nhưng tỷ lệ tăng trong những năm gần đây Theo Nguyễn Xuân Huyên

xơ gan do rượu Trung Quốc là 11,6%, Việt Nam vào khoảng 6% [15]

- Theo một nghiên cứu của Bùi Văn Lạc, Mai Hồng Bàng cho thấy tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan như sau [4]

Do virus viêm gan B : 55%

Do virus viêm gan C : 5%

Do rượu + virus viêm gan B : 5%

Do nguyên nhân khác : 15%

1.1.4 Nguyên nhân gây xơ gan

- Hiện nay ngư i ta đã xác định được khá nhiều các nguyên nhân dẫn tới

bệnh xơ gan có nhiều và đa dạng Tùy theo từng vùng địa lý, khả năng nền kinh tế và trình độ hiểu biết về y học mà có sự khác nhau về nguyên nhân hay

gặp, chính là các nguyên nhân sau

- Xơ gan do viêm gan virus: Trong 6 loại viêm gan do virus A, B, C, D, E,

G đã biết hiện nay thì viêm gan virus B, C gây viêm gan mạn tính và xơ gan

- Xơ gan rượu: hay gặp Châu Âu, Việt Nam tỷ lệ này ngày càng tăng

- Xơ gan do ứ mật kéo dài, nguyên nhân gây ứ mật thư ng là sỏi: sỏi mật, giun chui ống mật, viêm chít đư ng mật, hội chứng Hanot

- Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài như trong các bệnh: Suy tim, viêm tắc tĩnh

mạch trên gan, bệnh hồng cầu hình liềm

- Xơ gan do ký sinh trùng: sán máng, sán lá gan

- Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và thuốc: DDT, INH

- Xơ gan do rối loạn chuyển hóa: nhiễm sắc tố sắt, rối loạn chuyển hóa đồng

- Xơ gan di truyền

+ Thiếu hụt Anpha - 1 - antitrypsin

+ Thiếu hụt bẩm sinh enzym: 1- phosphat - aldolase

+ Bệnh tích glycogen trong các tổ chức do thiếu máu

- Việt Nam nguyên nhân chủ yếu hay gặp là do virus, ngoài ra hiện nay nguyên nhân do rượu cũng ngày càng gia tăng Các nguyên nhân đó có thể đơn độc hay phối hợp như: virus viêm gan B + rượu, virus viêm gan C + rượu, virus viêm gan B + virus viêm gan C, virus viêm gan B + virus viêm gan C + rượu [45], [46]

1.1.4.1 Vai trò c ủa rượu trong viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan

* Định nghĩa nghiện rượu

- Nghiện rượu là một nguyên nhân thư ng gặp của các bệnh gan mạn tính Nhưng thế nào là nghiện rượu

- Theo Viện Hàn lâm y học Pháp năm 1945 xác định nghiện rượu là những ngư i sử dụng thư ng xuyên, hàng ngày vượt quá 1ml Anchol cho 1 kg cân

nặng tương đương 3/4 lít vang cho một ngư i đàn ông nặng 70 kg [74]

Về mặt xã hội: Ngư i ta xác định nghiện rượu là những trư ng hợp uống rượu vượt quá mức sử dụng thông thư ng và truyền thống [74]

- Còn Davis cho rằng: ngư i nghiện rượu là ngư i uống liên tục hoặc từng lúc, dẫn tới phụ thuộc rượu và kéo theo những hậu quả xấu [74]

- Tổ chức y tế thế giới, trong sách phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm

1992, định nghĩa: Ngư i nghiện rượu là ngư i luôn có sự thèm muốn lên đòi

hỏi thư ng xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hư ng đến sức khoẻ

- Nhưng uống rượu số lượng bao nhiêu và th i gian bao lâu thì ảnh hư ng đến gan và gây ra các bệnh gan mạn tính Đó là câu hỏi đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu

+ Theo James Crowford và Kewin Walsh thì lượng rượu > 80 g/ngày, uống liên tục 7 - 10 năm sẽ gây ra bệnh gan mạn tính [72], [75]

+ Theo Thomasd: lượng rượu là 40 - 80g/ngày, uống liên tục 5 - 15 năm gây

ra bệnh gan mạn tính

+ Theo Kevin Walsh và Graeme Alexander lượng rượu là 40 đơn vị/tuần (tương đương khoảng 400g/tuần) sẽ gây bệnh gan mạn tính [75]

+ Theo Kurt và cộng sự một bệnh nhân uống rượu điển hình bị bệnh gan

mạn tính thì có lượng rượu tiêu thụ hàng ngày lớn hơn khoảng 1/2 lít [70]

- Một số tác giả khác cũng nhận xét lượng rượu tiêu thụ trong ngày từ 40 - 80g và

uống liên tục trong 3 - 10 năm sẽ gây bệnh gan mạn tính Và bệnh sẽ phát triển nhanh

mạnh hơn nếu có sự kết hợp của các virus viêm gan nhất là virus viêm gan C [75]

- Cách tính số gram Anchol trong 100ml rượu theo công thức tính của Gregory Eestwood và Canan Avunduk [69]

- Nồng độ rượu x 0,78 = gram Anchol/100ml

- Các tác giả đều cho rằng th i gian và số lượng rượu là yếu tố quan trọng

để gây tổn thương gan, th i gian tỷ lệ nghịch với số lượng rượu uống hàng ngày (uống ít trong th i gian dài hoặc uống nhiều trong th i ngắn) [69]

- Tổn thương của gan do rượu gây ra là gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn tính,

xơ gan, ung thư gan [49]

Sơ đồ 1.1: Biểu hiện tỷ lệ % những giai đoạn khác nhau của bệnh gan

do rượu [60]

1.1.4.2 Sinh b ệnh học của viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan do rượu [64]

- Gan nhiễm mỡ do rượu xảy ra đa số ngư i uống rượu nhiều, nhưng có

thể hồi phục khi thôi tiêu thụ rượu Khi bị gan nhiễm mỡ: gan to, vàng có mỡ

và rắn chắc Tế bào gan bị phồng do các hốc đầy mỡ giống các túi lớn trong bào tương đẩy nhân tế bào gan về phía màng tế bào Mỡ tích lũy trong gan do ngư i nghiện rượu là do sự phối hợp của oxy hóa acid béo bị tổn hại, tăng vận chuyển và este hóa và acid béo để tạo thành triglycerid, giảm sinh tổng hợp lipoprotein và bài tiết

- Viêm gan do rượu khi bị gan nhiễm mỡ nếu tiếp tục đưa rượu vào cơ thể các tế bào gan sẽ bị tổn thương Hình thái học gồm có thoái hóa và hoại tử tế bào gan Thư ng có các tế bào căng phồng, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân và

tế bào lympho Bạch cầu đa nhân bao quanh các tế bào gan bị tổn thương

chứa những thể Mallory hoặc thể trong do rượu Đó là những đám chất bắt màu eosin sẫm, xung quanh nhân tương ứng với các sợi trung gian đã tập

kết lại

Gan bình thư ng Rượu 90-100%

Gan nhiễm mỡ 10-35% 8-20%

Viêm gan do rượu Xơ gan do rượu

Ung thư gan

5-15%

S ự chuyển hóa của rượu khi trong gan [81]

- Chính chất Acetal dehyde có thể làm tổn thương hoặc làm chết tế bào gan

dẫn đến viêm gan do rượu

- Xơ gan do rượu: Nếu vẫn tiếp tục đưa rượu vào cơ thể và phá hủy các tế bào gan, các nguyên bào sợi xuất hiện vùng tổn thương và kích thích tạo thành chất tạo keo Các vách ngăn giống màng da của tổ chức liên kết xuất

hiện vùng xung quanh

- Ung thư gan do rượu: Khi sử dụng rượu nhiều và liên tục, lúc đó rượu sẽ gây

tổn thương tế bào gan từ từ, gây ức chế gen bằng cách gây đột biến, biến đổi nhiễm sắc thể gây rối loạn phân chia sợi nhiễm sắc sẽ gây ung thư gan

1.1.4.3 Vai trò c ủa virus viêm gan B và xơ gan

Nh ững hiểu biết về viêm gan virus B (HBV )

 Lịch sử nghiên cứu tìm ra virus viêm gan B [44], [65]

- Bệnh viêm gan được mô tả từ th i Hypocrat Tuy nhiên mãi tới đầu thế kỷ XIX ngư i ta mới thấy các dịch viêm gan lớn có liên quan đến ăn uống

- Tới những năm 40 của thế kỷ XX ngư i ta mới chính thức tìm ra được hai loại viêm gan: viêm gan nhiễm trùng lây qua đư ng tiêu hóa (HAV) và viêm gan huyết thanh (HBV) truyền qua đư ng máu

- Năm 1970 Dane và cộng sự đã phân lập được virus viêm gan B hoàn

chỉnh gọi là thể Dane Từ đó ngư i ta phát hiện được nhiều dấu ấn khác của HBV như HBeAg, HBcAg, Anti - HBC, Anti - HBe

- Năm 1977 ngư i ta phát hiện được kháng nguyên delta bệnh nhân viêm gan B mạn tính, kháng nguyên này được xác nhận là khác với kháng nguyên HBV, đó là kháng nguyên virus viêm gan D (HDV)

CH 3 CH 2 OH

Ethanol

Alcohol dehydrogenase NAD + NADH + H +

CH 3 CHO Acetal dehyde

- Tới năm 1980 nh thực nghiệm trên khỉ ngư i ta đã chứng minh sự truyền nhiễm của HDV phụ thuộc HBV, sau này xác định được HDV có genome là RNA và vỏ HBsAg

Phần nhân và kháng nguyên của nó được ký hiệu là HBcAg (Hepatitis B Core Antigen) Lớp vỏ bọc bên ngoài có cấu tạo b i Lipoprotein có tính kháng nguyên đặc hiệu là HBsAg Virus này gây nhiễm một cách lặng lẽ mạn tính,

dần dần dẫn tới xơ gan và ung thư gan [73]

 Hệ thống kháng nguyên của HBV

- Kháng nguyên bề mặt của HBV, HbsAg được cấu tạo b i lớp vỏ bọc ngoài cùng của HBV bản chất là Lipoprotein HBsAg là dấu ấn đầu tiên của virus xuất hiện trong huyết thanh khoảng từ 2 - 6 tuần trước khi có triệu

chứng lâm sàng rồi giảm dần và biến mất sau 4 - 8 tuần sau Nếu HBsAg tồn

tại trên 6 tháng là mang virus mạn tính

- Trong viêm gan mạn tính HBsAg tồn tại nhiều năm hoặc suốt đ i, HBsAg

có thể tìm thấy trong máu, trong nước bọt, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và các

dịch tiết khác của cơ thể

- Kháng nguyên HBcAg: Kháng nguyên này chỉ có trong nhân của tế bào gan, không xuất hiện trong huyết thanh, chỉ thấy khi làm sinh thiết gan HBcAg là kháng nguyên có cấu trúc của một phần Lucleo capsid Khi có HBcAg dương tính trong tế bào gan thì luôn luôn có HBsAg dương tính Trong viêm gan mạn tính tấn công thư ng thấy HBcAg trong nhân tế bào gan

và HBsAg trên màng tế bào gan

- Kháng nguyên HBeAg (Hepatitis B "e" Antigen)

- Nó được tổng hợp vượt trội qua giai đoạn nhân đôi của virus Nó xuất

hiện trong huyết thanh sau HBsAg HBeAg tồn tại tự do trong huyết thanh, có

nó thì thể hiện mức độ lây nhiễm cao khi huyết thanh có HBsAg (+) Kháng nguyên này đặc hiệu cho HBV vì ngư i ta chỉ phát hiện nó trong huyết thanh ngư i bệnh có HbsAg dương tính HBeAg kéo dài trên 4 tuần là dấu hiệu của

khả năng diễn biến mạn tính của viêm gan cấp

 Hệ thống kháng thể của HBV [39], [68]

- Kháng thể Anti - HBs: Là kháng thể kháng HBsAg, xuất hiện muộn trong

th i kỳ bình phục của bệnh Kháng thể xuất hiện trong máu khoảng 2-16 tuần sau khi HBsAg biến mất Sự có mặt của Anti - HBs mà sự biến mất của HBsAg chứng tỏ bệnh nhân có miễn dịch với viêm gan Trong viêm gan mạn tính mà HBsAg tồn tại kéo dài thư ng không thấy Anti - HBs Nó được dùng

để xác định sự nhiễm HBV trong quá khứ

- Kháng thể Anti - HBc: Là kháng thể kháng kháng nguyên nhân, thư ng

xuất hiện sớm, và tồn tại nhiều năm, có khi suốt đ i Anti - HBc không có tác

dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV

- Kháng thể Anti - HBe: Xuất hiện th i kỳ bình phục trước khi HBsAg

biến mất và khi có Anti - HBe xuất hiện là dấu hiệu của thuyên giảm và sau

đó HBsAg giảm dần xuống Nó cũng chứng tỏ tình trạng nhiễm HBV trong quá khứ

 Chuyển đổi huyết thanh ở người nhiễm HBV

- Virus viêm gan B sống gửi tế bào gan, nhưng HBsAg có mặt trong hầu

hết các dịch cơ thể, trong máu Diễn biến của HBsAg trong huyết thanh khác nhau bệnh nhân nhiễm HBV cấp, mạn tính, ngư i lành mang trùng

- Diễn biến huyết thanh bệnh nhân viêm gan cấp : Th i kỳ ủ bệnh kéo dài

50 - 180 ngày, chia 3 th i kỳ

+ Th i kỳ nhiễm cấp: Trong huyết thanh có thể có HBsAg, Anti - HBc, anti - HBe + Th i kỳ hồi phục: Xuất hiện Anti - HBs, Anti - HBc - IgG, HBsAg sẽ biến mất + Bệnh nhân khỏi hoàn toàn thì chỉ còn Anti - HBs, Anti - HBc trong huyết thanh

- Diễn biến huyết thanh bệnh nhân viêm gan virus mạn: Trong huyết thanh có

thể có các dấu ấn miễn dịch HBsAg, HBcAg, Anti - HBc tồn tại kéo dài

- Diễn biến huyết thanh ngư i lành mang kháng nguyên HBsAg kéo dài

- Trong huyết thanh có HBsAg, không có biểu hiện lâm sàng nhưng có khả năng lây bệnh cho ngư i khác

 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam

- Theo thống kê gần đây nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1990), hiện nay toàn thế giới có khoảng 2 tỷ ngư i nhiễm virus viêm gan B, trong đó có khoảng 280 triệu ngư i tr thành viêm gan mạn tính, số ngư i mang virus viêm gan B tr thành viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan khá cao [39]

- Dựa vào tỷ lệ HBsAg và Anti - HBs các quần thể dân cư, WHO chia ra

10 - 15% Châu Phi và miền xa của các nước Đông Âu

- một vài cộng đồng sống cách ly tỷ lệ ngư i mang HBsAg rất cao: 45% Alaska Eskimos: 85% thổ dân châu Úc

- Một nghiên cứu khác Canada cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV là 12% [73] + Đài Loan là [11] : 8,2%

+ Rumani (1998 - 2000) [78] :19%

+ Scotland (1989 - 1999) [77] : 3,7%

+ Brazin (1994) : 68,1%

- Cũng theo Sheila và James thì tỷ lệ ngư i mang HBsAg những ngư i cho máu là khác nhau các quốc gia [79]

1.1.5 Lâm sàng c ủa xơ gan [15], [31], [46]

- Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai đoạn

tiến triển của bệnh Giai đoạn còn bù hầu như không có triệu chứng lâm sàng

hoặc các triệu chứng chưa rõ rệt, giai đoạn này chưa có các biến chứng của xơ gan Giai đoạn mất bù có thể xuất hiện các biến chứng của xơ gan như: XHTH, hôn mê gan, ung thư gan Giai đoạn này thư ng biểu hiện rõ bằng 2

hội chứng là: H/C suy tế bào gan và H/C tăng ALTMC

1.1.5.1 H ội chứng suy tế bào gan

- Mệt mỏi, ăn kém, rối loạn tiêu hóa, giảm sút khả năng làm việc

- Phù: thư ng phù hai chi dưới, phù mềm trắng, ấn lõm Đôi khi có phù toàn thân, kèm theo cổ trướng nhiều

Các biểu hiện ngoài da

+ Vàng da

+ Da xạm đen

+ Sao mạch hoặc lòng bàn tay son

Có thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng

Có thể có thiếu máu nhẹ, thiếu máu nặng trong trư ng hợp XHTH

1.1.5.2 H ội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa - chủ: xuất hiện vùng trên rốn, nhìn rõ khi

bệnh nhân ngồi dậy

- Cổ trướng: thư ng cổ trướng trung bình hoặc nhiều, dịch thấm Nước cổ trướng tái phát nhanh, ít đáp ứng với thuốc lợi tiểu do suy tế bào gan nặng

- Lách to: thông thư ng chỉ mấp mé b sư n, nếu xơ gan do nguyên nhân

từ lách thì lách rất to

- XHTH: xuất huyết tiêu hóa cao thư ng do biến chứng của tăng ALTMC gây vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản Một số trư ng hợp chảy máu từ các tổn thương tại niêm mạc dạ dày

- Có thể gặp trĩ nội, XHTH thấp do vỡ các búi trĩ

1.1.6 C ận lâm sàng

1.1.6.1 Các xét nghi ệm sinh hóa máu

*Xét nghi ệm đánh giá khả năng vận chuyển anion hữu cơ và chuyển hóa thu ốc

* Các xét nghi ệm đánh giá khả năng tổng hợp của tế bào gan

- Albumin: được tổng hợp duy nhất gan

+ Bình thư ng: 35 - 50 g/L

+ Trong xơ gan: albumin giảm nhiều hay ít tùy thuộc mức độ tổn thương tế bào Tuy nhiên albumin máu không phải xét nghiệm đặc hiệu đối với các

bệnh gan mạn tính vì nó có thể do suy dinh dưỡng, do mất albumin qua

đư ng tiêu hóa (các bệnh gây rối loạn hấp thu hoặc ung thư), hoặc qua đư ng nước tiểu (bệnh thận hư)

- Tỷ lệ prothrombin: quá trình đông máu là kết quả của một loạt các phản ứng enzym phức tạp, liên quan ít nhất 13 yếu tố đông máu mà gan tổng hợp 11

yếu tố Tỷ lệ prothrombin được sử dụng nhiều nhất để đánh giá chức năng

tổng hợp các yếu tố đông máu của gan Tỷ lệ prothrombin giảm tương đương

với th i gian Quick kéo dài

+ Bình thư ng: tỷ lệ prothrombin > 70% tương đương với th i gian Quick từ

9 - 11 giây

+ Xơ gan: tỷ lệ prothrombin < 70 % tương đương th i gian Quick > 13 giây

* Các xét nghi ệm phát hiện sự hủy hoại tế bào gan [16]

- Enzym transaminase giúp cho sự chuyển vận những nhóm amin của acid

 - amin sang những acid  - cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển hóa protein và glucid

SGOT (Seric - glutamo - oxalo - transaminase còn gọi là ASAT (aspartat

- amino - transferase)

- SGPT còn gọi là ALAT (analin - amino - transferase)

- Trong xơ gan các enzym này có thể tăng hoặc bình thư ng

1.1.6 2 Các thăm dò hình ảnh

* Siêu âm

- Trong xơ gan cơ thể có những hình ảnh bất thư ng như

+ Gan: kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thư ng, đặc biệt phân thùy đuôi thư ng phì đại B gan không đều hoặc mấp mô, gan tăng sáng với đậm độ siêu âm đều hoặc không đều, có thể có giảm âm phía sau [46]

+ Tĩnh mạch cửa: giãn to > 12 mm

+ Lách to > 12 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm

* Soi ổ bụng và sinh thiết gan

- Đây là một trong những xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan, đặc biệt giai đoạn xơ gan còn bù

- Hình ảnh xơ gan khi soi ổ bụng: gan có thể to hoặc teo nhỏ, mật độ chắc, màu sắc thay đổi từ hồng nhạt đến vàng nhạt Mặt gan mất tính chất nhẵn bóng, tr nên lần sần hoặc mấp mô

- Sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy tổ chức xơ

1.1.7 Gi ải phẫu bệnh xơ gan

- Mô bệnh học: xơ gan được hình thành phải có 3 quá trình phát triển của 3

loại tổn thương phối hợp và tác động lẫn nhau, tạo thành một vòng xoắn làm cho xơ gan ngày càng nặng lên

+ Tổn thương tế bào gan: mọi trư ng hợp xơ gan đều bắt đầu từ tổn thương

tế bào gan: các tổn thương khác chỉ là hậu quả thứ phát Tổn thương tế bào

tồn tại trong suốt quá trình xơ gan, có thể do nhiều nguyên nhân ban đầu (virus, tắc mật, nghiện rượu) tiếp tục công kích, nhưng còn do sự chèn ép của

xơ tăng sinh, sự đảo lộn tuần hoàn trong gan gây nên Ngày nay ngư i ta còn nói đến yếu tố tự miễn dịch: gan bị tổn thương do phức hợp kháng nguyên kháng thể Phản ứng kháng nguyên kháng thể làm gan tiếp tục bị tổn thương

có tầm quan trọng chủ yếu như một "cơ chế thúc đẩy" tạo hình thành xơ gan [13], [14]

+ Tăng sinh mô liên kết

- Khi một phần của gan bị tổn thương đều có phản ứng xơ để bảo vệ và sửa

chữa Đặc điểm của tăng sinh mô liên kết bệnh xơ gan và lan tỏa toàn gan, tạo nên những dải xơ vòng, quây quanh những hạt mô gan Vách các huyết quản

và các ống mật trong các bãi xơ liên kết cũng bị xơ hóa và dày Khi các tế bào

gan bị hoại tử, các sợi liên võng khoảng Diss giữa các bè gan bị xẹp xuống

và dần dần bị biệt hóa thành những sợi tạo keo, đồng th i các tế bào Kupffer các mô bào biến thành những huyết quản trư ng thành, tạo thành những mạch

nối gan cửa đưa các mạch máu từ động mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy

thẳng về TM trên gan mà không qua các xung huyết quản làm cho tuần hoàn trong gan bị đảo lộn, nhu mô gan nhất là các tiểu thùy giả ít được tưới máu, thiếu oxy, thiếu chất dinh dưỡng, dần dần bị thoái hóa, hoại tử

+ Tái tạo tế bào gan

- Đ i sống tế bào gan thư ng kéo dài từ 200 - 300 ngày, có khả năng tái tạo nhanh Khi các lưới liên võng bị phá hủy, các tế bào gan tái tạo và quá sản thành hạt hay cục không xếp theo trật tự cũ, các bè gan mới không xếp theo hình nan hoa hướng tâm và cũng không có huyết quản trung tâm Những hạt tái tạo còn được gọi là tiểu thùy giả giữa vành đai xơ nguyên sinh chất kiềm tính nhân to nhỏ không đều, có tế bào nhiều nhân hoặc tự biến dạng đó là dấu

hiệu tiền ung thư

- Ba quá trình trên tồn tại, tác động lẫn nhau làm cho cấu trúc gan bị đảo

lộn, xơ tiếp tục phát triển khiến tuần hoàn bị rối loạn nặng thêm, dòng máu từ tĩnh mạch cửa qua gan về tĩnh mạch chủ ngày càng khó khăn, tế bào gan bị

huỷ hoại ngày càng nhiều, cuối cùng dẫn tới hai hội chứng lâm sàng của xơ gan: hội chứng suy gan và hội chứng tăng ALTMC

1.1.8 Các bi ến chứng của xơ gan

* Xu ất huyết tiêu hoá

- Đây là biến chứng thư ng gặp trong xơ gan có tỷ lệ tử vong cao Nguyên nhân gây XHTH do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày, hoặc

dạ dày xung huyết, loét dạ dày, giảm các yếu tố đông máu nhưng hay gặp hơn

cả là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, nghiên cứu xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan trong 2 năm chiếm 32% [23], [58]

- Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản Cách phân loại của Hội

nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến

+ Độ 0: Không giãn

+ Độ 1: Búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi

+ Độ 2: Các búi gãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, chiếm chưa hết < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các tĩnh

* Hôn mê gan

- Hôn mê gan còn gọi là hội chứng não - gan, là nguyên nhân gây tử vong thư ng gặp nhất bệnh xơ gan Hôn mê gan thư ng xảy ra sau các yếu tố thuận lợi như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, XHTH gây tăng NH3 máu, hoặc là giai đoạn cuối cùng của suy gan

* Các giai đoạn của hôn mê gan

- Giai đoạn 1: Rối loạn ý thức không đáng kể, th i gian chú ý ngắn, cộng trừ

chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ

- Giai đoạn 2: Ngủ lịm hoặc th ơ xác định mất phương hướng, hành vi không phù hợp, nói líu nhíu

- Giai đoạn 3: Mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc

- Giai đoạn 4: Hôn mê

+ Bệnh nhân hôn mê rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng dịch cổ trướng, nhiễm khuẩn đư ng ruột

* Nhi ễm trùng

- Bệnh nhân xơ gan có sự suy giảm quá trình bảo vệ của cơ thể chống lại vi khuẩn và giảm sức đề kháng của cơ thể là do

+ Rối loạn chức năng đại thực bào của tế bào Kuffer

+ Giảm năng lực hoá ứng động và quá trình opsonin hoá của bạch cầu, hậu

quả của giảm bổ thể và các fibronectin

+ Hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ làm giảm chức năng

chống đỡ vi khuẩn của hệ thống võng nội mô trung gian

+ Nhiễm trùng thư ng gặp đư ng tiêu hoá, đư ng hô hấp hoặc không phát hiện được ổ nhiễm trùng, bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan Do đó khi có

biểu hiện nhiễm trùng bệnh nhân xơ gan, nhiều tác giả đề nghị nên dùng kháng sinh sớm, không độc cho gan để dự phòng hôn mê gan

* Ung thư hoá

- Đây là biến chứng của xơ gan, có đến 70% - 80% bệnh nhân ung thư gan trên nền gan xơ, hiện nay nh có thăm dò siêu âm có thể phát hiện khối ung thư còn nhỏ, tuy nhiên trên siêu âm dễ nhầm giữa khối ung thư và các cục u (nodule) lớn của xơ gan giai đoạn muộn

* H ội chứng gan thận

- Hội chứng gan thận, là suy thận chức năng gặp bệnh nhân suy gan nặng, suy thận thư ng làm cho suy gan nặng lên rất nhiều và liên quan đến tiên lượng bệnh, tỷ lệ tử vong cao

- Theo định nghĩa của câu lạc bộ cổ trướng quốc tế năm 2007 thì hội chứng gan thận là một hội chứng có thể đảo ngược được đặc trưng b i tình trạng suy

giảm chực năng thận do sự thay đổi đáng kể tuần hoàn, hoạt động quá mức

của hệ thần kinh giao cảm và hệ renin - angiotensin [63]

- Hội chứng gan thận biểu hiện b i sự suy tuần hoàn toàn thận gây ra do

bệnh cảnh xơ gan nặng làm giảm sút tuần hoàn nuôi dưỡng thận dẫn đến suy

thận cùng với suy gan Như vậy hội chứng gan thận thư ng xuất hiện khi xơ gan mất bù, với tiên lượng dè dặt hoặc xấu ( Chid – Pugh B,C ), tỷ lệ tử vong đến 90% [63 ]

* Tiêu chu ẩn chẩn đoán hội chứng gan thận ( HRS ) của câu lạc bộ cổ trướng quốc tế năm 2007 [63]

- Xơ gan có cổ trướng

- Nồng độ creeatinin huyết thanh >133µmol/l

- Không cải thiện nồng độ creatinin huyết thanh sau ít nhất 2 ngày điều

trị bằng lợi tiểu và bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân nặng/ ngày tối đa 100g/ ngày

- Không có tình trạng sốc

- Gần đây hoặc hiện tại không dùng thuộc độc với thận

- Không có bệnh lý nhu mô thận ( protein niệu > 50g/24h, HC niệu > 50TB/ vi trư ng hoặc có bất thư ng trên siêu âm )

1.2 Thi ếu máu

1.2.1 Đại cương thiếu máu

- Máu là một tổ chức đảm nhận nhiều chức năng của cơ thể Nồng độ các

chất trong máu các chất vô cơ và hữu cơ tương đối hằng định mặc dù hàng ngày có rất nhiều chất được đưa vào máu từ cơ quan tiêu hoá (ngoại sinh) và

từ các tổ chức của cơ thể (nội sinh) cũng như các chất được đưa ra khỏi máu như các chất dinh dưỡng đến các tổ chức, các chất cặn bã đến thận, da, phổi,

nồng độ các chất bị thay đổi, điều đó chứng tỏ rối loạn chức phận của các cơ quan tương ứng [2]

- Thiếu máu là sự giảm hemoglobin lưu hành dưới mức bình thư ng so với ngư i cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trư ng sống Thiếu máu

là thiếu hồng cầu Hồng cầu có đ i sống từ 100 - 120 ngày và hàng ngày khoảng 1/100 - 1/200 số lượng hồng cầu bị tiêu huỷ do thực bào lách đó là điều kiện sinh lý bình thư ng Mặc dù việc định lượng hemoglobin là một trong những xét nghiệm lâu đ i nhất và cũng là một trong những định lượng

có độ chính xác cao hiện nay, nhưng cơ chế sinh lý kiểm soát hemoglobin máu ngoại vi cũng chỉ được hiểu phần nào, những thay đổi về thể chất và lối

sống ảnh hư ng đến hemoglobin ra sao cũng chưa được biết hết [8], [56]

- Vai trò chính của hồng cầu là vận chuyển oxy đi khắp cơ thể để nuôi sống các tế bào và vận chuyển khí cabonic (CO2) thải từ các tế bào qua phổi để

thải ra ngoài nhằm đáp ứng đ i sống của con ngư i Vận chuyển oxy hay CO2

là do huyết sắc tố của hồng cầu Huyết sắc tố là thành phần cơ bản của hồng

cầu Nó chiếm 1/3 trọng lượng hồng cầu và có khoảng 300 triệu phân tử Hb trong hồng cầu [17]

- Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1972, thiếu máu được xác định bằng hemoglobin < 13 g/dl nam và < 12 g/dl nữ

1.2.2 V ấn đề thiếu máu trong xơ gan

- Thiếu máu bệnh nhân xơ gan thư ng là thiếu máu nhẹ, trư ng hợp xuất huyết tiêu hoá thì có thiếu máu nặng Do đó trong điều trị ngư i ta thư ng dùng + Truyền máu: Trư ng hợp thiếu máu nặng

- Từ lâu ta đã biết sắt là một chất không thể thiếu đối với sự sống của con ngư i mặc dù nhu cầu về sắt hàng ngày là rất nhỏ Bình thư ng cơ thể có thể

sử dụng nguồn sắt một cách có hiệu quả: Hầu như toàn bộ lượng sắt cần thiết

để sản xuất hồng cầu (HC) đều được lấy từ sự quay vòng sắt giải phóng ra từ các HC già bị vỡ Chỉ 5% lượng sắt cần để tổng hợp HC (1mg/ngày) là được

hấp thu từ đư ng tiêu hoá để cân bằng với lượng sắt mất đi qua phân, nước

tiểu, mồ hôi và bong da [18] Do đó, trong thiếu máu do thiếu sắt ta có thể

dựa vào nhu cầu sắt cần để tổng hợp HC mà bù nếu thiếu máu nhẹ và vừa, còn thiếu máu nặng thì bắt buộc phải truyền máu ngay lập tức để tránh nguy

cơ tử vong do giảm khối lượng tuần hoàn, sau đó dùng thêm sắt bổ xung Nhưng bệnh nhân xơ gan, ngư i ta thấy có sự tăng vận chuyển sắt từ các

mô khác tới gan ngay cả khi lượng sắt trong cơ thể không vượt quá giới hạn bình thư ng, hậu quả làm tăng lượng sắt trong gan gây độc cho gan và thúc đẩy bệnh tiến triển nhanh [18] Vì vậy, những bệnh nhân xơ gan thiếu máu

mà điều trị bằng sắt hoặc truyền máu toàn phần nhiều lần sẽ có nguy cơ làm tăng lượng sắt trong gan, làm bệnh không những không đỡ mà còn nặng hơn thêm Từ đây đặt ra một vấn đề là: Có nên điều trị thiếu máu bệnh nhân xơ gan bằng sắt hoặc truyền máu toàn phần không? Và nếu cần phải điều trị thì điều trị như thế nào?

1.2.3 Quá trình sinh h ồng cầu ngư i trư ng thành

- Các tế bào dòng hồng cầu xuất sứ từ một tiền thân chưa biệt hóa, gọi là tế bào gốc toàn năng (CFU - S: Colony Forming Units Spleen) Những tế bào

biệt hóa thành tế bào gốc đa năng định hướng dòng tủy gồm CFU - GEMM (Colony Forming Units - Granulocyte/Erythroid/Monocyte/Megakaryocyte mixed) Từ những tế bào CFU - GEMM sẽ cho những đơn vị tạo quần thể

hồng cầu phụ thuộc erythropoietin: CFU - E (Colony Forming Units Erythropoietin Gần đây ngư i ta đã phát hiện ra những tế bào tiền thân non hơn gọi là BFU - E (Burst Forming Units Dependent Erythropoietin) và cho

rằng BFU - E và CFU - E là hai giai đoạn biệt hóa của tế bào tiền thân của

hồng cầu [10], [11], [26]

Sơ đồ 1.2 Các giai đoạn phát triển của dòng hồng cầu [26]

- Về bản chất, sinh hồng cầu là quá trình bao gồm các hiện tượng nhằm duy trì số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố ( máu ngoại vi) trong giới

hạn sinh lý Trong điều kiện bình thư ng các biến động của hai thông số này

nằm trong "giới hạn cho phép" ngư i khoẻ mạnh Quá trình sinh hồng cầu ngư i trư ng thành bình thư ng xảy ra trong tuỷ xương [11]

- Trong quá trình tăng sinh và biệt hóa của dòng hồng cầu, có hai hiện tượng xảy ra đồng th i là tổng hợp DNA và tổng hợp huyết sắc tố bào tương Hai quá trình này xảy ra đồng bộ sao cho mỗi giai đoạn biệt hóa của nhân sẽ tương ứng về hình thái với một giai đoạn biệt hóa của bào tương Cho đến nay cơ chế đồng bộ chưa rõ nhưng ngư i ta nhận thấy khi nồng độ huyết

sắc tố bào tương đạt đến mức 340 g/l (bão hòa) thì sự phân bào dừng lại Về nguyên tắc, từ một tế bào gốc sinh hồng cầu (CFU - E) có thể cho 32 hồng

cầu trư ng thành nhưng trên thực tế bao gi cũng có một tỷ lệ các nguyên

hồng cầu không đạt đến trư ng thành và bị chết sớm trong tủy xương Bằng cách dùng đồng vị phóng xạ, ngư i ta ước tính trung bình từ một tế bào gốc

sẽ sinh ra 29 hồng cầu trư ng thành với th i gian khoảng 1 tuần máu ngoại

vi, số lượng hồng cầu trư ng thành của ngư i khoẻ mạnh bình thư ng trong khoảng 4,0 - 6,0 x 1012/l tương ứng với huyết sắc tố 120 - 180 g/l [5]

1.3 Transferrin, ferritin, s ắt huyết thanh

1.3.1 Đặc điểm của transferrin

- Gồm một chuỗi polypeptid với 2 dãy Nglycosid nối với chuỗi oligoscocaid, fransferrin tổng hợp tại gan và có nửa đ i sống khoảng 8 - 10 ngày Một phân tử fransferrin có thể gắn với 2 phân tử sắt, sau khi được hấp thu từ ruột non vào máu sắt kết hợp ngay với globulin của huyết tương gọi là apotransferrin để tạo thành fransferrin và được vận chuyển vào trong huyết tương Sau khi sắt tách ra fransferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt

mới Bình thư ng có khoảng 1/3 transferrin bão hoà sắt, tỷ lệ này có thể thay đổi trong các bệnh lý thiếu hoặc quá tải sắt, ngư i ta đã biết 19 dạng tranferrin khác nhau vận chuyển sắt trong huyết tương cùng với ferittin và haptoglobin điều hoà cân bằng sắt trong cơ thể Sắt trong hemosidetin ít có khả năng được

sử dụng cho tổng hợp Hb hơn sắt trong ferritin [26], [28], [54]

- Những ngư i có nồng độ transferrin thấp, chất này không cung cấp được

sắt cho nguyên hồng cầu nên bị thiếu máu thiếu sắt [53]

1.3.2 Đặc điểm của ferritin

- Ferritin là một khối nhỏ sắt hoà tan trong nước gọi là sắt hydroxit và có gắn oxy bên trong tạo nên apoferrtin, mỗi hạt nhỏ có chứa hơn 400 nguyên tử sắt

- Ferritin thể hiện sắt dưới dạng dự trữ đo bằng thông số ferritin dạng này được cất giữ trong các kho TIDC hay CTF cũng gọi là khoang dự trữ của sắt

và giá trị này thay đổi theo từng ngư i

1.3.3 Đặc điểm của sắt huyết thanh

- Sắt dự trữ chủ yếu trong ferritin là một protein có cấu trúc đa phân tử,

trọng lượng 48KD4 chứa trong bình khoảng 2500 nguyên tử sắt dưới dạng hydroxit sắt 3 Qúa trinh hấp thu sắt bắt đầu tại dạ dày nhưng chủ yếu diễn ra

tại hành tá tràng và mức độ ít hơn tại đoạn đầu ruột non Để có thể hấp thu

sắt phải chuyển từ dạng Feric (Fe3+) sang dạng Ferrous (Fe2+) Pepsin tách

sắt khỏi các hợp chất hữu cơ và chuyển thành dạng gắn với các Axitsamin

hoặc đư ng Axitsclohydric khử Fe3+ thành Fe2+ để dễ hấp thu

- Sắt là một nguyên tố trong tự nhiên, quan trọng trong trao đổi điện tử

Nó là yếu tố kiểm soát quá trình tổng hợp DNA.Trong trư ng hợp thiếu sắt

một lượng lớn hơn được hấp thu qua riềm bàn chải vào tế bào niêm mạc ruột

và vào máu đi về tĩnh mạch cửa Ngược lại trong trư ng hợp cơ thể quá tải

sắt, lượng sắt được hấp thu vào tế bào niên mạc ruột sẽ giảm đi, một yếu tố khác ảnh hư ng đến quá trình hấp thu sắt là sự điều hòa, hấp thu ngay tại

riềm bàn chải của ruột non Lượng sắt được hấp thu thừa sẽ kết hợp với apoterritin để hình thành ferritin nằm trong bào tương tế bào niêm mạc ruột, ferritin sẽ được thải vào lòng ruột khi tế bào biểu mô ruột bị bong ra

1.3.4 Transferrin, ferritin, s ắt huyết thanh tham gia vận chuyển sắt trong

cơ thể [16]

- Bình thư ng các hồng cầu chết bị thực bào tại các tế bào của đại thực bào

hệ thống võng nội mô Một phần nhỏ của sắt giải phóng ra từ sự phân huỷ Hb

sẽ đi vào huyết tương và phần lớn được dự trữ trong các đại thực bào dưới

dang ferritin và hemosiderin Lượng dự trữ này nhiều hay ít tuỳ thuộc vào tình trạng và lượng sắt trong cơ thể và nhu cầu của cơ thể

- Sau khi hồng cầu chết đi, sắt được chuyển từ Hb sang đại thực bào (khoảng 20mg/ngày) Sau đó transferrin lấy sắt từ đại thực bào chuyển đến

tuỷ xương cho các nguyên hồng cầu tổng hợp Hb ( khoảng 20mg/ngày) lượng

sắt mất đi hàng ngày là không đáng kể (khoảng 1mg/ngày) và được bù lại

bằng lượng sắt hấp thu được trong thức ăn [26] Nguồn cung cấp sắt hàng ngày cho cơ thể chủ yếu từ các thức ăn có nguồn gốc động vật và thực vật

Thức ăn chứa lượng sắt trên 5 mg trong 100 gam như: gan, tim, trứng, thịt

nạc, giá, đậu, hoa quả

Sơ đồ 1.3: Sơ đồ vận chuyển sắt trong cơ thể [16]

* d ạ dày: Sắt từ nguồn thức ăn có thể dạng ion Fe2+ hoặc Fe3+ Fe2+ được

hấp thu dễ dàng qua niêm mạc dạ dày, ruột còn Fe3+ sẽ kết hợp với albumin niêm mạc đư ng tiêu hoá, nên không hấp thu được, gây kích thích niêm mạc ống tiêu hoá Muốn hấp thu được Fe3+ phải được chuyển thành Fe2+ nh tác

dụng của acid hydrocloric dạ dày

* T ại ruột: Fe2+ được gắn với một protein tế bào niêm mạc là apoferritin để

tạo thành ferritin đi vào máu Apoferritin là chất mang sắt, có nhiệm vụ đưa

sắt vào máu xong quay tr lại niêm mạc ruột để vận chuyển tiếp sắt Khi cơ

thể thiếu sắt thì số lượng apoferrtin tăng lên để làm tăng hấp thu sắt và ngược

lại Một số chất như vitamin C, protein có chứa nhóm - SH làm Fe3+ chuyển thành Fe2+ dễ hấp thu

* Trong máu

- Ferritin nhả sắt ra và được gắn với  - glycoprotein chất vận chuyển sắt đặc

hiệu gọi là transferritin, sắt được chuyển đến các mô như tuỷ xương, có một

phần dạng dự trữ còn một phần để tạo ra hồng cầu và các enzym

* mô: Sắt đi vào trong tế bào được phải thông qua transferritin receptor màng tế bào Nh quá trình nhập bào, phức hợp transferritin recptor đi vào trong tế bào giải phóng ra ion sắt Sau khi giải phóng sắt trong nội bào, transferritin quay lại màng tế bào để làm nhiệm vụ vận chuyển sắt tiếp Khi thiếu hụt sắt thì số lượng transferritin - receptor tăng, giảm ferritin (giảm dự

trữ sắt) và ngược lại, khi lượng sắt trong cơ thể tăng cao thì số lượng transferritin - receptor giảm xuống và tăng dạng dự trữ sắt lên (ferritin) và tăng thải trừ sắt qua phân, mồ hôi và nước tiểu

1.3.5 Mối quan hệ giữa chuyển hóa sắt trong xơ gan

1.3.5.1 T ổn thương gan do dư thừa sắt

- Sắt là một nguyên tố thư ng thấy trong tự nhiên và là chất không thể thiếu cho chức năng của các tế bào sống, bao gồm cả tế bào gây bệnh Vai trò của

sắt quan trọng như vậy nhưng lượng sắt trong cơ thể ngư i bình thư ng là rất

nhỏ, chỉ khoảng 2 - 6 g Nếu vì một nguyên nhân nào đó mà lượng sắt trong

cơ thể tăng cao vượt quá giới hạn bình thư ng sẽ gây ra tình trạng lắng đọng

sắt trong các mô đặc biệt là gan nơi dự trữ sắt chính của cơ thể, gây tổn thương tế bào gan, xơ hoá và xơ gan [18], [24]

1.3.5.2 B ệnh nhiễm sắc tố sắt di truyền

- Là một bệnh rối loạn chuyển hoá sắt với đặc điểm tăng dự trữ sắt trong cơ

thể do hấp thu sắt quá mức Hậu quả là gây lắng đọng sắt trong các cơ quan

và tổn thương các cơ quan trong đó thư ng gặp nhất là tổn thương gan [18]

- Bình thư ng do chuyển hoá sắt trong cơ thể là một vòng tròn khép kín nên

sắt được hấp thu từ đư ng tiêu hoá là rất ít Trong bệnh nhiễm sắc tố sắt di truyền, do đột biến gen làm cho lượng sắt được hấp thu từ đư ng tiêu hoá tăng cao gấp 2 - 3 lần ngư i bình thư ng Hậu quả là tổng lượng sắt trong cơ

thể ngư i bệnh tăng cao vượt quá khả năng bão hoà của transferrin, sắt không được bão hoà sẽ tự do di chuyển trong cơ thể hình thành các gốc tự do trong các tế bào, gây oxy hoá lipid màng tế bào và tổn thương tế bào, tổn thương các cơ quan Có rất nhiều cơ quan bị tổn thương trong bệnh nhiễm sắc tố sắt

di truyền nhưng hay gặp nhất là tổn thương xơ hoá tế bào gan, xơ gan do sự

lắng đọng sắt trong gan quá mức

1.3.5.3 R ối loạn chuyển hoá sắt trong các bệnh lý về máu

- những ngư i mắc bệnh về máu mà sự sống duy trì được là nh vào truyền máu như: Bệnh Thalassemia, bệnh suy tuỷ xương ngư i ta thấy có sự

lắng đọng sắt dư thừa từ sự truyền máu trong các mô cơ thể đặc biệt là gan, gây tổn thương các mô [18]

- Bình thư ng, chuyển hoá sắt trong cơ thể là một vòng khép kín, cơ thể

cần rất ít lượng sắt đưa vào từ bên ngoài Khi bị bệnh về máu, lượng sắt trong

cơ thể không được sử dụng để tổng hợp hồng cầu, trong khi đó để duy trì sự

sống cho bệnh nhân thì một lượng máu được truyền vào cơ thể hàng ngày, làm cho lượng sắt trong cơ thể tăng lên nhiều Hậu quả là sắt lắng đọng hầu

hết các mô trong cơ thể và gây tổn thương các mô đó Vì gan là nơi dự trữ sắt chính của cơ thể nên gan bị tổn thương đầu tiên biểu hiện bằng xơ hoá tế bào gan, xơ gan

1.3.5.4 S ự rối loạn dự trữ sắt và mức độ tổn thương tế bào gan trong xơ gan

- Trong xơ gan, cấu trúc gan bị đảo lộn, do đó gan không thể hoàn thành được các chức năng mà nó đảm nhận, dẫn đến sự rối loạn hàng loạt các chức năng khác nhau trong đó có rối loạn chức năng dự trữ sắt của cơ thể Các nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân xơ gan thư ng có tình trạng tăng lượng sắt

dự trữ cả trong gan và trong máu Nguyên nhân gây tăng lượng sắt trong gan là do sự tái tạo và tăng sinh các cục tân tạo, gây ra hiện tượng sắt di chuyển từ các mô dự trữ khác trong cơ thể về gan ngay cả khi lượng sắt dự trữ trong các mô đó không cao, làm cho lượng sắt dự trữ trong gan tăng nhanh

gây độc cho gan và thúc đẩy bệnh nhanh nặng lên [46]

1.4 M ột số nghiên cứu về transferrin, ferritin, sắt huyết thanh bệnh nhân

- N Ioannoke, Noels, Weiss and Kris V, Kowdey [54]: Nghiên cứu nồng

độ transferrin bệnh nhân xơ gan

- Intragumtornchai T, Rojnukkarin P, Swasdikul D, Israsena S [79]: Nghiên cứu mối liên quan nồng độ ferritin huyết thanh với biểu hiện thiếu máu bệnh nhân xơ gan

Ch ngă2

2.1 Đối tượng, địa điểm, th i gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và th i gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa nội Tiêu hóa bệnh viện Hữu nghị

Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Bao gồm tất cả các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa nội Tiêu hóa Bệnh

Viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng được chẩn đoán xơ gan do rượu HbsAg (-) và xơ gan không do rượu có HbsAg (+)

2.1.3 Tiêu chu ẩn lựa chọn bệnh nhân

* Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan khi có 2 hội chứng

 Hội chứng tăng ALTMC: có 3/5 tiêu chuẩn sau [20], [31]

- Cổ trướng : là dịch tự do, dịch thấm, protein < 30 g/l, phản ứng Rivanta (-)

số lượng bạch cầu đa nhân trung tính < 250/mm3

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: tĩnh mạch giãn thành bụng, vùng từ rốn lên

- Lách to: trong xơ gan, lách thư ng to theo chiều dọc

- Siêu âm: TMC giãn > 13mm hoặc tĩnh mạch lách giãn > 9mm, trục dọc

của lách > 12mm

- Soi dạ dày thực quản: Có giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn tĩnh mạch

dạ dày hoặc cả hai

 H ội chứng suy tế bào gan [31], [46]

* Lâm sàng

+ Mệt mỏi, ăn đầy bụng, chậm tiêu

+ Có thể vàng da, vàng củng mạc mắt và niêm mạc dưới lưỡi

+ Có thể có sao mạch hoặc lòng bàn tay son hoặc cả hai

+ Có thể xuất huyết dưới da và niêm mạc: thư ng xuất huyết sau khi va chạm

hoặc tại những chỗ tiêm chọc, xuất huyết thành những vệt hoặc mảng, đám + Phù hai chi dưới, phù trắng, phù mềm, ấn lõm

* Cận lâm sàng

+ Protin toàn phần huyết thanh giảm < 65 g/l

+ Glubulin huyết thanh tăng > 35 g/l

+ Albumin máu giảm < 35 g/l

+ Tỷ lệ prothrombin giảm < 70 % hoặc th i gian Quick kéo dài >13 giây

* Tiêu chu ẩn chẩn đoán xơ gan do rượu, HbsAg (-)

- Được chẩn đoán xơ gan

- Có lạm dụng rượu: Theo tiêu chuẩn của ICD – 10 và DMS – VI, lạm dụng rượu là sử dụng nhiều rượu đủ để gây hại cho cơ thể ( > 40g ethanol/ ngày, kéo dài từ 1 năm tr lên )

+ Có hiện tượng thoái hóa mỡ gan trên siêu âm

+ GOT/GPT ≥ 2, < 400 U/L

+ Không có các yếu tố khác gây xơ gan, HbsAg (-), Anti HCV(-)

- Không có tiền sử dùng thuốc kéo dài

* Tiêu chu ẩn chẩn đoán xơ gan không do rượu, HbsAg (+)

- Được chẩn đoán xơ gan

- Không lạm dụng rượu

- Anti HCV (-), không có tiền sử dùng thuốc kéo dài

- HbsAg (+)

2.1.4 Tiêu chu ẩn loại trừ bệnh nhân

- Xơ gan có biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa

- Xơ gan có mắc thêm bệnh khác gây thiếu máu

- Tiền sử truyền máu (< 120 ngày)

- Đang dùng thuốc có chế phẩm sắt

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thi ết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 C ỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lấy mẫu thuận tiện, chọn

tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trong th i gian nghiên cứu, đưa vào mẫu nghiên cứu Chúng tôi nghiên cứu 150 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được thu thập qua quá trình hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.4 Các ch ỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp xác định

2.2.4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Địa dư: Nội thành, ngoại thành, hải đảo

2.2.4.2 Ti ền sử uống rượu

- Th i gian lạm dụng rượu: < 10năm, 10 - 15năm, 16 - 20năm, > 20năm

- Lượng rượu uống hàng ngày: < 10g, 100 – 150g, > 150g

2.2.4.3 Lâm sàng và phương pháp xác định

- Hỏi và khám

- Cổ trướng: Có hay không có

+ Có ít: Không phát hiện được bằng thăm khám lâm sàng, mà phát hiện

bằng siêu âm

+ Có vừa là: Gõ đục vùng thấp

+ Có nhiều là: Gõ đục khắp bụng

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: Biểu hiện là các tĩnh mạch nổi rõ từ rốn đi lên hạ sư n phải, tới thượng vị và từ rốn đi xuống hạ vị

- Lách to chia làm 4 độ: Theo đư ng nối từ rốn đến điểm cắt đư ng giữa xương đòn trái thẳng xuống song song đư ng trắng giữa cắt cung sư n trái + Lách to độ 1: quá b sư n trái 2 cm

+ Lách to độ 2: quá b sư n trái 4 cm

+ Lách to độ 3: đến rốn

+ Lách to độ 4: quá rốn

- Vàng da, niêm mạc dư i lưỡi, củng mạc mắt vàng

- Sao mạch: Giãn mạch dưới da thư ng gò má, sống mũi, vùng cổ ngực,

có các nhánh tỏa ra xung quanh, trung bình đư ng kính từ 0,5 - 1cm, căng da

+ Tỉnh: BN hoàn toàn tỉnh táo: Glasgow: 15 điểm

+ Lơ mơ, tiền hôn mê: Rối loạn ý thức, phản ứng thức tỉnh và nhăn mặt khi kích thích đau: Glasgow: 8 - 12 điểm

+ Hôn mê: Không còn phản ứng hay đáp ứng với kích thích đau, phản xạ giác mạc mất: Glasgow < 8 điểm

2.2.4.4 Xét nghi ệm và phương pháp xác định

* Các ch ỉ số huyết học: Theo các hằng số sinh lý của ngư i Việt Nam [16]

- Số lượng hồng cầu: Bình thư ng : ≥ 4 T/l

+ Công thức máu và xác định tỷ lệ prothrombin

+ Chuẩn bị BN và giải thích cho BN biết và đồng ý lấy máu làm xét nghiệm

+ Lấy máu vào lúc BN mới vào viện khi đói hoặc sáng hôm sau khi vào viện + Dụng cụ lấy máu

- Tube đựng máu chống đông Lithium heparin