Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị dọa sảy thai tại bệnh viện phụ sản hải phòng năm 2014

Hiện tượng đông đặc c a tinh dịch là nhằm b o vệ tinh trùng tr nh những t c động bất lợi trong môi trư ng âm đ o đồng th i giúp tinh trùng di chuyển thuận lợi qua cổ tử cung và vào vòi t

IVF : In vitrro fertilization ( thụ tinh ng nghiệm)

M C C

Trang

Đ t v n đ : ……… 1

Ch ng 1: T ng quan ……… 3

1.1 u tr h th ti h……… 3

1.1.1 Qu tr nh thụ tinh trong t nhiên ……… 3

1.1.2 Thụ tinh nhân t o……….… 7

1.2 h h sà g và hữ g guyê h g y s y thai…… 9

1.2.1 Định nghĩa……… 9

1.2.2 Những nguyên nhân gây s y thai……… 10

1.2.2.1 Do bất thư ng NST thai nhi……… 10

1.2.2.2 Do bất thư ng về gi i phẫu đư ng sinh dục ngư i mẹ……… 11

1.2.2.3 Nguyên nhân nội tiết……… 12

1.2.2.4 Nguyên nhân nhiễm khuẩn……… 13

1.2.2.5 Nguyên nhân miễn dịch……… 15

1.2.2.6 Nguyên nhân nhiễm độc……… 17

1.2.2.7 Bệnh lý c a mẹ gây s y thai……… 18

1.2.2.8 Chửa đa thai……… 18

1.2.2.9 Do chấn thương……… 18

1.2.2.10 Những nguyên nhân kh c……… 18

1.3 C tri u hứ g ủa dọa s y thai và s y thai……… 18

1.3.1 Dấu hiệu lâm sàng……… 18

1.3.2 C c thăm dò cận lâm sàng……… 19

1.4 Một số ghiê ứu tro g ướ và goài ướ về dọa s y thai 20 1.5 M ột số thuố để điều trị dọa s y thai dù g trong nghiên cứu 23 Ch ng 2 : Đ i t ng vƠ ph ng pháp nghiên c u………. 25

2.1 Đối tượ g ghiê ứu……… 25

2.1.1 Tiêu chuẩn thai phụ c a đ i tượng nghiên c u……… 25

2.1.2 Tiêu chuẩn lo i trừ……… 25

2.2 Phươ g ph p ghiê ứu……… 26

2.2.1 Thiết kế nghiên c u……… 26

2.2.2 Th i gian, địa điểm nghiên c u……… 26

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên c u……….……… 26

2.2.4 C c biến s nghiên c u……… 27

2.2.5 C c bước tiến hành nghiên c u……… ……… 28

2.2.5.1 Thành viên nhóm nghiên c u……….……… 28

2.2.5.2 C c tiêu chuẩn chẩn đo n dọa s y thai……… 28

2.2.5.3 Lập hồ sơ mẫu thiết kế……… 29

2.2.5.4 Quy tr nh tiến hành điều trị……… 32

2.2.5.5 Tiêu chuẩn đ nh gi phân tích kết qu ……… 32

2.2.6 Phân tích s liệu……… 34

2.2.7 Vấn đề đ o đ c trong nghiên c u……… 35

Ch ng 3: K t qu nghiên c u……… 36

3.1 Đặ điể đối tượ g ghiê ứu……… 36

3.2 C tri u hứ g sà g , ậ sà g ủa đối tượ g ghiê ứu 39 3.3 C phươ g ph p điều trị của đối tượ g nghiên cứu……… 43

3.4 Kết qu điều trị của đối tượ g nghiên cứu……… 44

Ch ng 4: BƠn lu n………….……… 52

4.1 Đặ điể đối tượ g ghiê ứu……… 52

4.1.1 Tuổi mang thai c a mẹ 52

4.1.2 Nghề nghiệp c a thai phụ……… 52

4.1.3 Tiền sử s n khoa c a đ i tượng nghiên c u……… 53

4.1.4 Tiền sử sinh con c a đ i tượng nghiên c u……… 54

4.1.5 Tiền sử s y thai……… 54

4.1.6 Tiền sử thai ngừng ph t triển c a đ i tượng nghiên c u……… 55

4.1.7 Tiền sử n o hút thai c a đ i tượng nghiên c u……… 55

4.2 C tri u hứ g sà g, ậ sà g ……… 56

4.2.1 Phân b tuổi thai c a đ i tượng nghiên c u……… 56

4.2.2 C c triệu ch ng lâm sàng c a đ i tượng nghiên c u 56 4.2.3 H nh nh siêu âm c a đ i tượng nghiên c u 57 4.2.4 C c phương ph p điều trị c a đ i tượng nghiên c u 58 4.3 Kết qu điều trị……… 59

4.3.1 Kết qu điều trị chung……… 59

4.3.2 Kết qu điều trị theo tuổi ngư i mẹ……… 60

4.3.3 Kết qu điều trị theo tiền sử s n khoa……… 61

4.3.4 Kết qu điều trị theo s lần có thai……… 61

4.3.5 Kết qu điều trị theo tiền sử s y thai……… 61

4.3.6 Kết qu điều trị theo tiền sử thai ngừng ph t triển……….…… 61

4.3.7 Kết qu điều trị theo tuổi thai……… 62

4.3.8 Kết qu điều trị theo triệu ch ng cơ năng……… 62

4.3.9 Kết qu điều trị theo triệu ch ng th c thể……… 63

4.3.10 Kết qu điều trị theo kết qu siêu âm… ……… 64

4.3.11 Kết qu điều trị theo nồng độ ßhCG……… 65

4.3.12 Kết qu điều trị theo phương ph p điều trị……… 67

K t lu n ……… 72

Ki n ngh ……… 74

T Ơi li u tham kh o ………

Phi u theo dõi ………

Ph l c: Danh sách b nh nhơn tham gia nghiên c u

D H M C C C B

Trang B ng 3.1.1 Tuổi c a đ i tượng nghiên c u………

B ng 3.1.2 Nghề nghiệp c a đ i tượng nghiên c u……… …

B ng 3.1.3 Tiền sử thai nghén c a đ i tượng nghiên c u………

B ng 3.1.4 Tiền sử sinh con c a đ i tượng nghiên c u…………

B ng 3.1.5 Tiền sử s y thai c a đ i tượng nghiên c u………

B ng 3.1.6 Tiền sử thai ngừng ph t triển c a đ i tượng nghiên c u

B ng 3.1.7 Tiền sử n o hút thai c a đ i tượng nghiên c u…………

B ng 3.2.1 Phân b tuổi thai c a đ i tượng nghiên c u………

B ng 3.2.2 C c triệu ch ng lâm sàng c a đ i tượng nghiên c u……

B ng 3.2.3 H nh nh siêu âm c a đ i tượng nghiên c u…………

B ng 3.2.4 S lượng thai c a đ i tượng nghiên c u………

B ng 3.2.5 Xét nghiệm nồng độ βhCG sau 48 gi ………

B ng 3.2.6 Xét nghiệm nồng độ Progesteron huyết thanh…………

B ng 3.3 C c phương ph p điều trị……… ……… …

B ng 3.4.1 Kết qu điều trị theo tuổi c a mẹ………

B ng 3.4.2 Kết qu điều trị theo tiền sử s n khoa………

B ng 3.4.3 Kết qu điều trị theo s lần có thai………

B ng 3.4.4 Kết qu điều trị theo tiền sử s y thai………

B ng 3.4.5 Kết qu điều trị theo tiền sử thai ngừng ph t triển.………

B ng 3.4.6 Kết qu điều trị theo tuổi thai………

B ng 3.4.7 Kết qu điều trị theo triệu ch ng cơ năng………

B ng 3.4.8 Kết qu điều trị theo triệu ch ng th c thể………

B ng 3.4.9 Kết qu điều trị theo kết qu siêu âm………

B ng 3.4.10 Kết qu điều trị theo xét nghiệm ßhCG sau 48 gi ……

B ng 3.4.11 Kết qu điều trị theo phương ph p điều trị………

36

36

37

37

38

38

39

39

40

40

41

42

42

43

44

45

45

46

47

47

48

49

49

50

51

Đ T V Đ

Mang thai và sinh đẻ là niềm h nh phúc lớn lao c a ngư i phụ nữ Để sinh

được một đ a con kh e m nh, trong qu tr nh mang thai ngư i phụ nữ bị rất

nhiều r i ro và nguy cơ r nh rập Một trong những nguy cơ thư ng gặp là dọa s y

thai Dọa s y thai nếu không được chẩn đo n và điều trị sớm có thể dẫn đến s y

thai

S y thai là hiện tượng thai nhi bị t ng ra kh i buồng tử cung trước khi

thai có thể s ng được Việt Nam, th i điểm đ là trước 22 tuần lễ c a thai kỳ

hoặc trọng lượng thai <500gr (theo tiêu chuẩn qu c gia và WHO) [1] Trước khi

s y thai, bao gi cũng có giai đo n dọa s y Việc chẩn đo n sớm c c triệu ch ng

c a dọa s y thai và điều trị tích c c sẽ giúp làm gi m đ ng kể tỷ lệ s y thai [1]

sinh dục, bệnh lý ngư i mẹ, nhiễm khuẩn, r i lo n nội tiết Đ ng đầu là c c

nguyên nhân về dị d ng và r i lo n nhiễm sắc thể thai nhi [3] c c nước ph t

triển, chẩn đo n trước sinh được nghiên c u, ng dụng rộng rãi và đã đ t được

nhiều thành công to lớn góp phần nâng cao chất lượng dân s [4] [5]

Hàng năm, trên thế giới có kho ng 7 triệu trẻ em tử vong chưa sinh trong

đó 98% c c nước đang ph t triển [6] Có tới kho ng 6.000 dị tật bào thai cần

được sàng lọc và ph t hiện [7] [5] [4]

Chẩn đo n trước sinh góp phần sàng lọc c c bệnh lý c a bào thai để c c

thầy thu c tư vấn cho c c thai phụ hoặc sửa chữa c c khuyết tật nhẹ hoặc đ nh

chỉ thai nếu khuyết tật qu lớn, đa dị tật [8] [9]

Việt Nam, c c nghiên c u về lĩnh v c dọa s y thai chưa nhiều, ít tập

trung Ngoài c c dấu hiệu lâm sàng cổ điển như đau bụng, ra m u âm đ o, cổ tử

cung ngắn, chúng tôi tập trung nghiên c u c c dấu hiệu như bóc t ch màng i

(qua chẩn đo n siêu âm), thay đổi nồng độ nội tiết c a cơ thể (Progesteron)

Điều trị dọa s y thai là vấn đề còn nhiều nan gi i, tỷ lệ thành công dao

động kh nhiều tùy thuộc nghiên c u c a c c t c gi kh c nhau Đa s điều trị

d a vào c c nguyên nhân gây s y thai kh c như: h eo tử cung, r i lo n nội tiết,

viêm nhiễm sinh dục…

T i Bệnh viện Phụ s n H i Phòng có rất ít đề tài nghiên c u về dọa s y

thai nên chúng tôi tiến hành nghiên c u đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị dọa sảy thai tại Bệnh viện Phụ sản

Hải Phòng năm 2014 ” với mục tiêu:

1 Nghiên c u c c triệu ch ng lâm sàng, c c xét nghiệm, thăm dò cận lâm

sàng trong chẩn đo n dọa s y thai từ 3/2014- 8/2014

2 Đ nh gi kết qu điều trị dọa s y thai t i Bệnh viện Phụ s n H i Phòng

c a đói tượng nghiên c u trên

Chương 1

T QU

1.1 Quá trình th tinh:

Thụ tinh là s kết hợp c a một tế bào đ c (tinh trùng) và một tế bào c i

(noãn) để t o thành một hợp tử gọi là tr ng Tr ng ph i được làm tổ trong buồng

tử cung để ph t triển thành thai và phần phụ c a thai [12] [11]

1.1.1 u tr h th thai tro g tự hiê :

Sau khi xuất tinh, tinh dịch được tập trung quanh lỗ ngoài c a cổ tử cung

và c ng đồ sau c a âm đ o Ngay lúc này, tinh dịch sẽ đông đặc và chuyển sang

tr ng th i “vón cục” Hiện tượng đông đặc c a tinh dịch là nhằm b o vệ tinh

trùng tr nh những t c động bất lợi trong môi trư ng âm đ o đồng th i giúp tinh

trùng di chuyển thuận lợi qua cổ tử cung và vào vòi tr ng Không ph i tất c c c

tinh trùng di động t t và h nh d ng b nh thư ng đều có kh năng thụ tinh với

noãn Trước khi tiếp xúc với noãn, tinh trùng ph i tr i qua qu tr nh trư ng thành

về mặt ch c năng, được gọi là “ kh năng hóa” Trong điều kiện in vivo, qu

tr nh này chỉ x y ra trong đư ng sinh dục nữ Trong điều kiện in vitro, ph n ng

kh năng hóa có thể x y ra trong qu tr nh nuôi cấy chuyên dùng [13] Trong chu

kỳ t nhiên, quanh th i điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cung có t c dụng như

một hàng rào ngăn c n s xâm nhập c a b ch cầu, Prostaglandin và c c t c nhân

gây nhiễm kh c có trong tinh dịch

S c s ng và năng l c ho t động c a tinh trùng biểu lộ bằng s chuyển

động nh đuôi c a nó Nh đuôi, tinh trùng có thể t chuyển động trong đư ng

sinh dục nữ (âm đ o, tử cung, vòi tr ng) ngư i, những tinh trùng kh e là

những tinh trùng còn chuyển động 50 gi sau khi xuất tinh

Trong buồng tr ng có c c nang noãn nguyên th y Trẻ sơ sinh g i từ khi

mới lọt lòng có từ 1.200.000 – 1.500.000 nang noãn nguyên th y Tuy vậy từ

dậy th đến mãn kinh chỉ có kho ng 400 – 500 nang trư ng thành, s còn l i

tho i hóa và teo đi [13] [14]

Nang nguyên th y ph t triển thành nang Degraff Trong nang Degraff có

noãn và c c tế bào h t

Noãn trư ng thành ph i có đư ng kính từ 100 – 150 µm, nó được phóng ra

từ nang Graff với nhiều tế bào h t bao quanh

Khi giao hợp, tinh trùng từ túi tinh, c c ng sinh tinh đổ xu ng và được

trộn vào với dịch c a túi tinh, tuyến tiền liệt vào ng dẫn tinh, hỗn dịch này được

gọi là tinh dịch ch a tinh trùng Tinh dịch được phóng vào âm đ o, đọng cùng

đồ sau âm đ o pH tinh dịch = 7 – 7,28 trong khi pH âm đ o thư ng <5.0, do đó

ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông, vón cục nh c c enzym đông đặc c a

dịch tuyến tiền liệt t c dụng vào fibrinogen có trong tinh dịch để b o vệ tinh

trùng kh i môi trư ng axit c a âm đ o và giữ tinh trùng vị trí gần cổ tử cung,

tr nh ch y ngược ra ngoài Môi trư ng âm đ o sau đó bị kiềm hóa do pH kiềm

c a tinh dịch S ly gi i bắt đầu x y ra, nh t c động c a fibrinolysin có trong

dịch tuyến tiền liệt và gi i phóng tinh trùng C c cơ chế này làm tăng t i đa s

lượng tinh trùng vào được đến cổ tử cung

Trong giai đo n phóng noãn, do nh hư ng c a estrogen, chất nhầy cổ tử

cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho s di chuyển c a tinh trùng vào cổ tử

cung

S di chuyển c a tinh trùng trong buồng tử cung nh vận động c a đuôi và

được s hỗ trợ b i nhiều yếu t : S co giãn c a cơ trơn tử cung, dịch trong lòng

tử cung và c c nếp gấp nội m c tử cung, s co giãn c a cơ trơn vòi tử cung, c c

nhung mao c a biểu mô vòi tử cung và môi trư ng vòi tử cung

Đo n đư ng đi c a noãn ngắn hơn tinh trùng, nhưng noãn không t di

chuyển được, nó ph i phụ thuộc vào c c yếu t xung quanh Khi vỡ nang Graff,

noãn tho t ra và nằm bề mặt buồng tr ng ( giai đo n noãn bào cấp II) Trước

khi phóng noãn một chút, những tua c a loa vòi tử cung chuyển động m nh Khi

được phóng thích ra kh i buồng tr ng, noãn được bọc b i một màng trong su t

và tế bào h t [15] [16] Sau đó noãn được hút về phía vòi tử cung Khi tới lỗ c a

loa vòi tử cung noãn sẽ vượt qua và di chuyển vào trong vòi kh nhanh, chỉ vài

gi sau là tới chỗ gặp tinh trùng (1/3 ngoài c a vòi tử cung)

Ngoài ra, nồng độ estrogen cao trong giai đo n phóng noãn đã kích thích

s co bóp c c cơ trơn nên đã đẩy noãn đi nhanh hơn

Sau khi phóng tinh, nh s di động c a tinh trùng cùng với s co bóp c a

cơ tử cung và vòi tử cung dưới t c dụng c a Prostaglandin, tinh trùng di động

qua tử cung đến vòi tử cung Sau mỗi lần giao hợp, có kho ng vài trăm triệu tinh

trùng nhưng chỉ có vài ngàn tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi tử cung để gặp

noãn S thụ tinh diễn ra đo n bóng c a vòi tử cung Tinh trùng mu n xâm

nhập vào trong noãn, trước hết ph i xuyên qua lớp tế bào h t bao quanh noãn để

tiến tới v ngoài c a noãn Sau đó tinh trùng ph i gắn và xuyên qua được màng

trong su t

Trong qu tr nh thụ tinh, thư ng chỉ có một tinh trùng xâm nhập vào noãn

Lý do t i sao cho đến nay vẫn chưa thật rõ Tuy nhiên ngư i ta cho rằng có thể

có 3 lý do sau đây:

- Một vài tinh trùng di chuyển đến vòi tử cung nhưng t c độ di chuyển rất

kh c nhau Tinh trùng đến sớm nhất có thể đến trước tinh trùng th 2 là 10, 20

hoặc 30 phút

- Vài phút sau khi tinh trùng đã xuyên qua lớp màng trong, ion Ca++ thấm

qua màng noãn và làm cho nhiều h t v là những h t nằm s t ngay lớp màng

trong xuất bào, c c h t này gi i phóng ra c c chất có t c dụng ngăn c n không

cho tinh trùng gắn vào màng trong thậm chí còn đẩy tinh trùng ra xa màng

tinh trùng kh c ra xa noãn

* C c điều kiện cần ph i có để thụ tinh và làm tổ: Mu n có s kết hợp giữa noãn

và tinh trùng cần ph i có c c điều kiện sau đây:

- Ph i có giao tử c i, đó là noãn chín, đã được phóng ra kh i v nang

- Ph i có giao tử đ c, đó là tinh trùng, với s lượng đ và chất lượng t t

- Ph i có s tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng, hoặc bằng giao hợp xuất tinh

t nhiên, hoặc bằng c c phương ph p hỗ trợ sinh s n

- Ph i có s đâm xuyên c a tinh trùng vào noãn và có s kết hợp giữa hai

tiền nhân đ c và c i để thành tr ng, có kh năng ph t triển nhanh thành phôi,

thành thai S đâm xuyên này có thể t nhiên có thể qua phương ph p tiêm tinh

trùng vào bào tương noãn ( ICSI) [16] [17]

* Những điều kiện để có noãn chín:

- Ph i có s kích thích đầy đ c a FSH

- Ph i có đ kh năng nh y c m c a nang noãn đ p ng với FSH

- Ph i có s nh y trội c a chỉ một vài nang noãn để có đ kh năng đ p

ng với s kích thích c a FSH

- Ph i có t c dụng c a LH hoặc hCG để nang noãn thật chín được phóng ra

* Những điều kiện để có nang noãn phóng:

- Nang noãn ph i chín

- Nồng độ LH ph i đột ngột đ t đỉnh cao ( gấp ả 10 lần)

- Những điều kiện giúp tr ng làm tổ:

- Nội m c tử cung ph i được chuẩn bị trước để sẵn sàng đón nhận tr ng

làm tổ

- Tr ng ph i giai đo n phôi nang để có những nguyên bào nuôi bao

quanh bên ngoài tiết enzym tiêu protein, làm h y tế bào nội m c tử cung, vùi

sâu vào nội m c tử cung và b m chắc được vào nội m c tử cung

nguyên bào nuôi ph i tiếp tục làm l ng được c c tế bào c a nội m c tử cung,

biến chúng thành chất dinh dưỡng ban đầu cho tr ng, đồng th i giúp cho tr ng

lún sâu được vào lòng c a nội m c tử cung và làm tổ [18]

* nh hư ng c a chất nhầy cổ tử cung đ i với s thâm nhập c a tinh trùng:

Chất nhầy CTC là một chất l ng có hai thành phần: thành phần có độ nhớt

cao (d ng gel) và thành phần có độ nhớt thấp (được t o b i c c chất điện gi i,

c c hợp chất hữu cơ và protein d ng hòa tan)

S thay đổi có chu kỳ về độ đậm đặc c a chất nhầy CTC có thể nh

hư ng đến kh năng và s s ng còn c a tinh trùng [3] [16] [19]

Qu tr nh thụ thai và làm tổ diễn ra một c ch tuần t , hài hòa nếu một

khâu nào đó bị trục trặc sẽ gây ra bất thư ng cho qu tr nh thụ thai và làm tổ c a

tr ng: không thể hoặc khó có thai, thai bị s y, ngừng ph t triển, gây nên những

vào âm đ o, tinh trùng bơi qua chất nhầy CTC vào buồng tử cung và gặp noãn

1/3 ngoài c a vòi tử cung Trong những trư ng hợp v một lý do nào đó hiện

tượng này không thể th c hiện được ngư i ta sẽ dùng c c biện ph p hỗ trợ sinh

s n giúp cho s thụ tinh còn gọi là thụ tinh nhân t o

* C c phương ph p hỗ trợ sinh s n:

Trong tr ng th i sinh lý, khi giao hợp có từ vài chục đến vài trăm triệu tinh

trùng được phóng vào âm đ o để đ m b o có được một tinh trùng thụ tinh với

noãn Do đó, nếu s lượng tinh trùng trong mỗi lần xuất tinh bị gi m nhiều th

kh năng có thai sẽ rất thấp hoặc không có Mục đích c a c c kỹ thuật hỗ trợ

sinh s n là t o điều kiện thuận lợi để qu tr nh thụ tinh và làm tổ có thể diễn ra

trong điều kiện s lượng, chất lượng tinh trùng cũng như noãn bị suy gi m hoặc

đư ng đi bị tắc ( tắc vòi TC) [20] [13] [18] Kho ng 1/6 c c cặp vợ chồng có vấn

đề trong thụ thai Có một s trư ng hợp may mắn, c c vấn đề có thể tr l i b nh

thư ng trong một th i gian ngắn và c c cặp vợ chồng này có thể có thai b nh

thư ng Đ i với c c cặp vợ chồng không may mắn, cần thiết ph i có s hỗ trợ

c a y khoa.Tùy theo c c nguyên nhân, c c cặp vợ chồng sẽ được điều trị bằng

c c kỹ thuật thích hợp

* C c kỹ thuật hỗ trợ sinh s n thư ng dùng:

Mọi phương ph p hỗ trợ sinh s n đều nhằm 3 mục đích:

- T o chất lượng noãn và tinh trùng t t

- T o điều kiện để noãn và tinh trùng gặp nhau

- Chuẩn bị niêm m c tử cung phù hợp với điều kiện làm tổ c a phôi [21] [13]

Thư ng dùng c c phương ph p sau:

+ Kích thích buồng tr ng

+ Thụ tinh trong ng nghiệm ( IVF)

+ Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ( ISCI)

+ Lọc rửa, bơm tinh trùng vào buồng tử cung ( IUI)

1.2 B nh c nh lơm sƠng vƠ những nguyên nhơn gơy s y thai:

1.2.1 Đị h ghĩa:

Theo tiêu chuẩn qu c gia Việt Nam hiện nay: s y thai là hiện tượng thai

nhi bị t ng ra kh i buồng tử cung trước 22 tuần lễ, khi mà thai nhi có thể s ng

độc lập ngoài cơ thể mẹ

Theo tiêu chuẩn Hoa Kỳ điểm m c đó là dưới 20 tuần lễ hoặc thai nhi cân

nặng dưới 500 gram Còn theo tiêu chẩn Châu Âu định nghĩa này bao gồm trọng

lượng thai nhi dưới 1000 gram và tuổi thai là dưới 22 tuần hoặc theo kinh cu i

cùng là dưới 24 tuần [19]

Có thể nói trong c c loài động vật có vú, con ngư i là lo i động vật có kh

năng sinh s n kém nhất C 1000 lần mang thai chỉ có 370 đ a trẻ được ra đ i,

s còn l i bị mất do s y thai, đẻ non hoặc ngừng ph t triển [22]

80% c c cuộc s y thai t nhiên s y ra trong 12 tuần đầu c a thai nghén,

một nửa trong s đó là có nguyên nhân bất thư ng c a nhiễm sắc thể Nguy cơ

s y thai cao những ông b bà mẹ lớn tuổi: 12% những bà mẹ dưới 20 tuổi và

26% những bà mẹ trên 40 tuổi [23]

S y thai t nhiên ph t hiện trên lâm sàng được hầu hết c c t c gi ghi nhận

từ 15-20% phụ nữ có thai và s y thai liên tiếp được ghi nhận trên lâm sàng

kho ng ả 1% Theo t c gi Glass R và Hatasaka H th nguy cơ s y thai lần th

2 là 24%, lần th 3 là 26% và lần th 4 là 32 – 33% hoặc cao hơn nữa Do vậy

những ngư i con d chửa đẻ nhiều lần tiềm ẩn nguy cơ s y thai cao hơn hẳn

những ngư i con so[24]

Đa s c c cuộc s y thai đều qua giai đo n dọa s y với những dấu hiệu lâm

sàng hết s c nghèo nàn: ra m u âm đ o hoặc không, đau t c bụng dưới hay chỉ

c m gi c nặng h vị rất dễ bị b qua ngay chính c ngư i bệnh cũng không t

c m nhận được Do đó họ thư ng đến với thầy thu c giai đo n đã muộn hoặc

qu muộn: hiện tượng s y thai đã hoặc đang diễn ra

1.2.2 Nhữ g guyê h g y s y thai:

1.2.2.1 Do bất thư ng nhiễm sắc thể thai nhi:

Đây là nguyên nhân đ ng đầu, chiếm 60% c c nguyên nhân gây s y thai

Bất thư ng nhiễm sắc thể thai nhi thư ng gây s y thai sớm ngay trong những

tuần lễ đầu c a thai kỳ Theo Houwert-Dejong M.H (1988), có từ 9,5 – 15,4 %

những cặp vợ chồng bị s y thai liên tiếp có nhiễm sắc thể bất thư ng

Theo những b o c o gần đây c a nhiều t c gi kh c th tỷ lệ mang nhiễm

sắc thể bất thư ng chiếm kho ng 2- 3% những cặp vợ chồng s y thai liên tiếp

[25] [14] [22]

Trong nhóm s y thai do nguyên nhân di truyền tế bào, ngu i ta thư ng

thấy những bất thư ng về s lượng nhiễm sắc thể gặp ph i trong qu tr nh thụ

tinh, phân chia t o phôi như hiện tượng lệch bội lẻ hay đa bội nhiễm sắc thể… là

nguyên nhân gây s y thai t ph t và s y thai sớm trước tuần lễ th 8 c a thai kỳ

Trong khi những bất thư ng về cấu trúc c a nhiễm sắc thể thư ng là nguyên

nhân liên quan nhiều đến s y thai liên tiếp và gây s y thai muộn sau 12 tuần

Những bất thư ng về cấu trúc nhiễm sắc thể bao gồm: mất đo n nhiễm sắc

thể, nhân đôi một đo n nhiễm sắc thể, đ o đo n nhiễm sắc thể, chuyển đo n

nhiễm sắc thể [25] [15] [26]

này thư ng s y rất sớm

Tam bội thể (69 NST), t bội thể (92 NST) đều làm s y thai [27]

Phùng Như Toàn, Đặng Ngọc Kh nh (2004), qua kh o s t 21 cặp vợ

chồng có tiền căn s y thai ≥ 2 lần được lấy m u ngo i vi và phân tích nhiễm sắc

thể đồ từ 1/1 đến 5/2 phòng xét nghiệm Bệnh viện Từ Dũ, bằng kỹ thuật

nhuộm băng G đã ph t hiện 18 trư ng hợp r i lo n cấu trúc nhiễm sắc thể với tỷ

lệ như sau: Hợp quần nhiễm sắc thể tâm đầu chiếm tỷ lệ cao 66,7%: 12 trư ng

hợp, chuyển đo n tương hỗ: 2 trư ng hợp, chuyển đo n hòa nhập tâm: 4 trư ng

hợp [6]

Năm 1999 Houwert-Dejong.M.H và cộng s đã nghiên c u 350 trư ng

hợp s y thai liên tiếp BaLan trong vòng 5 năm (1994-1999) những thai phụ

này đều có tiền sử s y thai 3 lần liên tiếp tr lên Ông đã làm xét nghiệm nhiễm

sắc thể cho c vợ và chồng trước khi có thai và rút ra kết luận có từ 9,5-15,4%

c c cặp vợ chồng bị s y thai liên tiếp có nhiễm sắc thể bất thư ng Đồng th i

ông đã so với 43750 phụ nữ có thai t i thành ph , kết luận tỷ lệ s y thai liên tiếp

là 0,8% [28]

Phân tích nhiễm sắc thể đồ c c cặp vợ chồng s y thai liên tiếp là một xét

nghiệm quan trọng, thư ng quy Chúng ta có thể đưa ra l i tham vấn di truyền

cho c c cặp vợ chồng có r i lo n nhiễm sắc thể để giúp họ có con kh e m nh

trong thai kỳ tới

1.2.2.2 Do bất thư ng về gi i phẫu đư ng sinh dục ngư i mẹ:

Bất thư ng về gi i phẫu tử cung gây s y thai là nguyên nhân đã được

biết

C c d ng bất thư ng về gi i phẫu tử cung bao gồm: tử cung 2 buồng, tử

cung đôi, v ch ngăn tử cung, tử cung gấp, h eo tử cung [24]

Tổn thương mắc ph i cũng gây biến đổi gi i phẫu tử cung : u xơ tử cung ,

dính buồng tử cung, l c nội m c tử cung [29]

Trên lâm sàng ghi nhận c c bất thư ng về tử cung thư ng s y thai vào

những th ng giữa c a thai kỳ [22] [7]

thai liên tiếp [30]

1.2.2.3 Nguyên nhân nội tiết:

- Suy gi p: không tăng tỷ lệ s y thai ngư i suy gi p

- Đ i đư ng nếu được điều trị ổn sẽ không tăng tỷ lệ s y thai

- Yếu t nội tiết t sinh dục được xem có liên quan đến s y thai là t nh

tr ng thiểu năng hoàng thể [18] [21] [10]

- S thiếu hụt Progesteron do hoàng thể hoặc b nh rau tiết ra sẽ nh hư ng

đến chất lượng c a màng rụng làm suy gi m s nuôi dưỡng rau thai gây ra s y

thai Tuy nhiên s thiếu hụt nội tiết này trong đa s trư ng hợp là hậu qu ch

không ph i là nguyên nhân gây ra tổn thương nặng không hồi phục cho tổ ch c

rau thai [31]

Để chẩn đo n thiểu năng hoàng thể có thể d a vào c c yếu t :

+ Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít pha hoàng thể, d ng biểu

đồ có đỉnh thấp hay th i gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày gợi ý thiểu năng

hoàng thể [16] [20]

+ Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thư ng dưới 10 µg/ml

+ Sinh thiết niêm m c tử cung m ng ( <5 mm)

+ C c nguyên nhân gây thiểu năng giai đo n hoàng thể có thể là:

- Bất thư ng trục dưới đồi - tuyến yên - buồng tr ng do thiếu nội tiết t

hướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH

- S tăng cao nội tiết t nam như testosteron, đặc biệt là Dehydro epiandrosteron (DHEA) C c nội tiết t nam tăng cao vừa t c động làm

tho i triển hoàng thể vừa t c động làm c chế s ph t triển c a nội m c tử cung

Biểu hiện lâm sàng c a s tăng cao nội tiết t nam thư ng là ch ng rậm lông,

mụn tr ng c , thiếu kinh hay vô kinh

Trên th c nghiệm ngư i ta thấy rằng nếu cắt b hoàng thể trước tuần lễ vô

kinh th 7 sẽ gây ra s y thai Hoàng thể bị suy không bài tiết đ Progesteron,

niêm m c tử cung trư ng thành không đ sẽ nh hư ng đến s làm tổ c a tr ng

thụ tinh hoặc làm tử cung tăng co bóp v không có đ Progesteron để c chế bớt

kích thích c a estrogen

Năm 1987 Check và cộng s đã b o c o hiệu qu việc sử dụng

Progesteron đơn thuần trong trư ng hợp noãn t trư ng thành và estrogen được

s n xuất đ T c gi cũng ch ng minh không gia tăng tỷ lệ thai dị d ng

Năm 2007 Salaza, Caldaza L đã nghiên c u vai trò c a Progesteron thấy

hàm lượng Progesteron trong m u phụ nữ có kh năng mang thai b nh thư ng

cao gấp 2 lần phụ nữ phụ nữ s y thai liên tiếp mô nội m c tử cung hàm lượng

Progesteron cao gấp 200 lần những phụ nữ có kh năng mang thai so với

những ngư i bị s y thai liên tiếp [32]

S y thai do nguyên nhân nội tiết có nguy cơ tăng dần theo s lần thai

nghén: nếu nguy cơ s y lần có thai đầu tiên là 22% th tỷ lệ này là 38% lần

thai th 2 và đến 75% những lần có thai th 3, th 4 [33]

1.2.2.4 Nguyên nhân nhiễm khuẩn

Một s t c nhân vi sinh vật được xem là có liên quan đến s y thai:

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealytism, Toxoplasmagondi, Listeria

monocytogens, Cytomegalovirus, Herpes Simplex, Chlamydia trachomatis

[34] [33][32]

- Virus: Herpes Simplex: tăng tỷ lệ s y thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục

trong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 th ng sau khi bị nhiễm

Parovirus B19 cũng được t m thấy là yếu t gây viêm phụ nữ s y thai [34]

- Vi khuẩn: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealytism đã có bằng

ch ng về huyết thanh cho thấy có gây s y thai Điều trị bằng Erythromyxin

thành công 85% [35]

Virus cúm, Rubeon, Rickettsia , tr c khuẩn E.coli hay Toxoplasma gây

nhiễm bệnh toàn thân

Nguy cơ s y thai thư ng chỉ tăng lên khi c c t c nhân này đi kèm với một

s yếu t kh c gặp ngư i mẹ như t nh tr ng r i lo n suy gi m miễn dịch mắc

ph i, sử dụng c c thu c Corticosteroid, thu c c chế miễn dịch, l m dụng một s

lo i thu c đặc biệt là kh ng sinh trước đó hoặc ngư i phụ nữ đã mắc bệnh lây

truyền qua đư ng t nh dục [33]

Kulcsar và cộng s (1991) t m thấy có Adenovirus và Herpes simplex

virus tinh dịch những ngư i vô sinh nam và những mô s y thai

Trần Thị Phương Mai và cộng s cho rằng: Một t c nhân nhiễm trùng

được coi là nguyên nhân gây s y thai liên tiếp khi ph i có đ 3 điều kiện:

- Vi khuẩn hiện diện ít nhất từ một đến nhiều năm trong cơ thể ngư i

Một nghiên c u c a Elsayed Zaki M, Gado H năm 2007 t i Bệnh viện phụ

khoa Mansoura Ai Cập, so s nh giữa hai nhóm có s y thai liên tiếp và không s y

thai liên tiếp Hai ông nhận thấy tần s xuất hiện Parovirus IgM là 84%, Herpes

simplex IgM chiếm 40%, Parovirus B19 chiếm 48%, Herpes simplexvirus 2

chiếm 32% và Cyto megalovirus chiếm 12% c c trư ng hợp s y thai liên tiếp

(p < 0,01) [36][37]

1.2.2.5 Nguyên nhân miễn dịch

- Nghiên c u miễn dịch học và thai kỳ đã chỉ ra rằng ho t động c a hệ

th ng miễn dịch phụ nữ mang thai là một qu tr nh vận động ph c t p, thay đổi

tùy theo giai đo n c a thai kỳ và còn nhiều điều chưa hiểu rõ Tuy nhiên đã ghi

nhận s biến động song hành c a hai hệ th ng trong qu tr nh thai nghén [37]

* Thay đổi đ p ng miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho s ph t

triển c a tổ ch c tử cung – rau thai, t o điều kiện thuận lợi cho tr ng đã thụ tinh

có điều kiện làm tổ và ph t triển sau này Thay đổi này có vai trò quan trọng c a

c c b ch cầu đơn nhân và c c tế bào limpho thông qua c c Cytokin mà chúng

s n xuất ra

ng th i lo i giúp cho s duy tr , tồn t i c a thai trong tử cung gi ng như một

mô ghép [38] [39]

- Yếu t t miễn có liên quan được đề cập nhiều đến s y thai là c c kh ng

thế kh ng Phospholipid (Antiphospholipid antibodies APA) [40][41][35]

Branch D.W và cộng s sử dụng kh ng thể igG kh ng phosphotidylserin

tiêm cho chuột mang thai thấy tăng tỷ lệ s y thai, thai chậm ph t triển, trọng

lượng b nh rau thấp [42][43]

Một s t c gi ghi nhận khi APA xuất hiện với nồng độ tăng cao ngư i

phụ nữ mang thai th 90 - 95% sẽ dẫn đến s y thai hay thai chết trong tử cung

[36][45][44]

Một nghiên c u ghi nhận tần suất huyết kh i những trư ng hợp sinh non

và s y thai liên tiếp có kh ng thể antiphospholipid

Bach KH (2007) nhận thấy gi m bổ thể m u với không có t kh ng thể

phụ nữ bị s y thai liên tiếp [10]

Chế độ điều trị cho đến hiện nay vẫn là:

+ Ch ng t nh tr ng đông m u, huyết kh i như sử dụng liên tiếp Aspirin,

Heparin… đơn trị liệu hay ph i hợp

+ Gi m viêm, gi m s s n xuất c c kh ng thể bằng c c thu c gi m viêm

non-steroid hay steroid [46] [47]

Vai trò c a kh ng nguyên trong s y thai liên tiếp:

gi đều cho rằng có s gi m xuất hiện kh ng nguyên HLA tế bào l nuôi [48]

Có 2 xu hướng cho rằng:

làm tăng kh năng s y thai liên tiếp Mc Intyre J.A và cộng s cho rằng s xuất

hiện c c kh ng thể gây độc tế bào lympho là biểu hiện đ p ng miễn dịch bất

thư ng đ i với kh ng nguyên có nguồn g c từ b và dễ dẫn đến s y thai [49]

Quan điểm này được khẳng định qua một s nghiên c u cho thấy s xuất hiện

c c kh ng thể gây độc tế bào lympho này tăng cao những phụ nữ s y thai liên

tiếp

ngo i lai này c a ngư i phụ nữ khi có thai l i rất cần thiết cho s ph t triển c a

thai [50]

- Yếu t phong bế: là c c kh ng thể thuộc lớp IgG và yếu t tuần hoàn

trong m u rất cần thiết cho một thai nghén có kết qu C c yếu t xuất hiện

cu i ba th ng đầu c a thai kỳ, đ t đỉnh cao ba th ng giữa và kết thúc sau đẻ

- Yếu t gây độc cho phôi và rau thai: Ghi nhận tổn thương nổi bật tổ

ch c rau thai là t nh tr ng viêm nội m c và huyết kh i c c m ch m u nhung

mao cũng như màng rụng Điều này đã gợi ý có một t nh tr ng đ p ng miễn

dịch bất thư ng vùng tử cung - rau thai trong những trư ng hợp s y thai

trong những lần đẻ sau th nguy cơ tăng lên rất cao

Năm 2007 Hattori Y và cộng s nghiên c u chất nhầy cổ tử cung và huyết

tương được lấy thai kỳ 4-5 tuần trên tổng s 59 thai phụ s y thai liên tiếp trên 2

lần chưa rõ nguyên nhân, được làm xét nghiệm miễn dịch Kết qu có 13 trư ng

hợp s y thai (22%) Ông nhận thấy Interleukin 6 và inerleukin 8 chất nhầy cổ

tử cung cao hơn một c ch có ý nghĩa bệnh nhận bị s y thai so với những s n

phụ đã đẻ con s ng b nh thư ng Không có m i tương quan nào giữa hai nhóm

về nồng độ Interleukin 6 và interleukin 8 trong huyết thanh Kết luận

Interleukin 6 và interleukin 8 cổ tử cung có gi trị d đo n trong những trư ng

hợp s y thai liên tiếp [39]

1.2.2.6 Nguyên nhân nhiễm độc:

Thư ng gặp những bà mẹ và ông b làm việc lâu dài trong môi trư ng

độc h i do hóa chất hoặc tia x … Việt Nam điển h nh gặp những vùng nhiễm

độc chất Dioxin do Mỹ r i xu ng trong chiến tranh Việt Nam gây ra nhiều dị tật

bẩm sinh, tử vong chu sinh cao bất thư ng [51]

1.2.2.7 Bệnh lý c a mẹ gây s y thai

C c bệnh toàn thân c a mẹ như: tim m ch, cao huyết p, đ i th o đư ng,

yếu t Rh âm tính… đều có nguy cơ s y thai thậm chí s y thai liên tiếp

1.2.2.8 Chửa đa thai

Trong t nhiên, tỉ lệ chửa đa thai rất thấp (dưới 1%) Trong hỗ trợ sinh

s n, tỷ lệ này cao hơn nhiều Chửa đa thai dễ bị s y thai, thai ngừng ph t triển,

đẻ non cũng như ngôi bất thư ng hoặc thai dị d ng… b i yếu t cơ học hoặc nội

tiết, dinh dưỡng… trong những trư ng hợp này qu t nh mang thai có nhiều trục

trặc đặc biệt trong song thai một noãn, một buồng i, một b nh rau, có thể gặp

hai thai dính nhau, qu i thai…[52]

1.2.2.9 Do chấn thương gây s y thai

Chấn thương th c thể: tai n n giao thông, tai n n sinh ho t, b o hành trong

gia đ nh, tai n n lao động, …

Chấn thương tinh thần: do p l c công việc, cuộc s ng, cư ng độ lao

động, mâu thuẫn trong gia đ nh,…

1.2.2.10 Những nguyên nhân kh c:

Ngày nay dù khoa học đã đ t được nhiều tiến bộ nhưng để chẩn đo n

chính x c nguyên nhân để s y thai vẫn còn là vấn đề khó khăn Có đến gần 50%

c c vụ s y thai chưa t m được nguyên nhân Ngư i ta thấy s y thai gặp nhiều

c c ông b , bà mẹ trên 35 tuổi, c c bà mẹ có hút thu c l , lao động nặng nhọc,

làm việc lâu trong môi trư ng phóng x , tia X, m y tính [53]

1.3 Các tri u ch ng c a d a s y thai vƠ s y thai

1.3.1 u hi u sà g

Dọa s y thai và s y thai có triệu ch ng lâm sàng rất nghèo nàn, đôi khi

không có triệu ch ng g b o trước, nhất là trong trư ng hợp s y thai liên tiếp do

h eo tử cung

Thư ng th c c dấu hiệu lâm sàng hay gặp là:

- Nặng hoặc t c h chậu

Đôi khi gây bí đ i nhất là trong trư ng hợp tử cung tư thế bất thư ng

qu gập trước hoặc gập sau

- Có thể có những cơn đau bụng vùng h vị không liên quan đến tiêu hóa

hoặc tiết niệu

- Có thể ra m u đ âm đ o, hoặc ra m u t i diễn nhiều lần

thấy c rau, thai

với tuổi thai

- Thăm âm đ o có thể thấy nguyên nhân th c thể bộ phận sinh dục: u xơ

tử cung, u nang buồng tr ng…

Để đ nh gi t nh tr ng thai còn s ng hay đã ngừng ph t triển, thai đang

ph t triển hoặc ngừng ph t triển, thư ng đ nh gi so s nh sau 48 gi : nếu βhCG

không tăng hoặc gi m đi : thai kém ph t triển hoặc ngừng ph t triển Nếu tăng

gấp đôi sau 48 gi th thai ph t triển b nh thư ng

* Progesteron huyết thanh :

phụ nữ không có thai, trong giai đo n nang noãn, nồng độ

progesteron < 1 ng/ml Khi qu tr nh thụ thai x y ra, progesteron tăng dần

từ 1- 2 ng/ml kể từ ngày phóng noãn và nhanh chóng đ t nồng độ 10 - 35 ng/ml

sau 7 ngày Sau 10 tuần đầu, hàm lượng c a progesteron tiếp tục tăng đến khi

thai đ th ng, đ t nồng độ c c đ i 100 - 300 ng/ml

- Siêu âm: x c định thai còn ph t triển hay ngừng ph t triển Một h nh nh

siêu âm túi thai đang ph t triển là có túi noãn hoàng, có phôi và ho t động c a

tim thai màng nuôi còn dầy và đều

- Những h nh nh c a siêu âm đe dọa đến s s ng c a thai nhi như hiện

tượng có dịch dưới màng nuôi, không thấy túi noãn hoàng, b túi i không tròn

đều, có bóc t ch màng i

- Những h nh nh sêu âm ch ng t nguy cơ s y thai còn đang tồn t i: cổ tư

cung ngắn, h eo tử cung, túi thai tụt xu ng s t lỗ trong cổ tử cung

Theo nghiên c u c a Nguyễn Thị Thúy (2005) trên 330 bệnh nhân có tiền

sử s y thai liên tiếp từ 2 lần tr lên t i Bệnh viện Phụ s n Trung ương Kết qu

nghiên c u cho thấy tỷ lệ thành công nhóm bệnh nhân có dấu hiệu dọa s y thai

(chiếm 76,8%) thấp hơn nhóm bệnh nhân không có dấu hiệu dọa s y thai (97%)

Trog nhóm có triệu ch ng dọa s y thai với triệu ch ng chỉ có ra m u âm đ o th

tỷ lệ điều trị thành công chiếm 81,4%, với triệu ch ng đau bụng h vị th tỷ lệ

thành công chiếm 85,6% Khi có c 2 triệu ch ng trên th tỷ lệ thành công chỉ

còn là 59,1% Kết qu điều trị thành công nghiên c u này là 87,9%[54]

Theo nghiên c u c a Phan Thị Lưu (2008), nghiên c u hồi c u 90 bệnh

nhân dọa s y thai t i Khoa Phụ Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương trong 3

năm (2005-2007), kết qu điều trị thành công là 80,6% Trong đó, tỷ lệ điều trị

thành công nhóm chỉ có đau bụng h vị là 66,7%, nhóm chỉ có ra m u âm đ o

là 82,1% và đau bụng h vị cộng với ra m u âm đ o là 82,9%[55]

Theo nghiên c u c a Trần Dương Thị Mỹ Dung (2008), nghiên c u về

điều trị s y thai liên tiếp t i Bệnh viện Phụ s n Trung ương trong 2 giai đo n

(1996-1997) và (2006-2007), tỷ lệ thành công giai đo n 1996-1997 là 71,4%,

giai đo n 2006-2007 là 80,5% Trong đó hiệu qu bằng phương ph p khâu vòng

cổ tử cung + gi m co tử cung + kh ng sinh + hormone sinh dục nữ đ t tỷ lệ 98%

trong giai đo n 1996-1997 và đ t 98,8% trong giai đo n 2006-2007 So s nh

hiệu qu giữa khâu vòng cổ tử cung và không khâu vòng cổ tử cung, th hiệu qu

c a nhóm khâu vòng cổ tử cung thành công cao c 2 giai đo n 96,8% và

97,2% [56]

Theo nghiên c u c a Nguyễn Thị Thu Hà (2009) trên 112 bệnh nhân t i

Khoa Phụ 2 Bệnh viện Phụ s n Trung ương trong 6 th ng đầu năm 2009, với kết

qu thành công thai phụ có thai dọa s y đ t 79,4%, chỉ đau bụng là 82,3%, đau

bụng kèm theo ra m u âm đ o đ t 75%[57]

Theo nghiên c u c a Dương Văn Trư ng (2009), so s nh kết qu điều trị

dọa s y thai ≤ 12 tuần Bệnh viện Phụ s n Trung ương 2 th i kỳ 1998 và

2008 cho thấy: kết qu điều trị dọa s y thai thành công giai đo n 1998 đ t

86,1%, giai đo n 2008 đ t 84,9%[58]

Theo nghiên c u c a Nguyễn Ngọc Minh (2009) nghiên c u trên 90 thai

phụ điều trị dọa s y thai t i Khoa Phụ II Bệnh viện Phụ s n Trung ương được

ngẫu nhiên chia vào 2 nhóm điều trị bằng Utrogestan và Progesfik, kết qu điều

trị thành công 2 nhóm là 77,8% và 73% Tuy s lượng thành công có đôi chút

kh c nhau nhưng không có ý nghĩa th ng kê [59]

Theo Qureshi NS và CS (2005), nghiên c u kết qu điều trị hCG liều cao

kết hợp Progesteron cho dọa s y thai do pha chế tiết yếu (giai đo n Progesteron)

hCG 10.000 UI, Progesteron 20 mg tiêm bắp trong 2 tuần, sau đó tiệm hCG 5000 UI, Progesteron 10 mg cho tới tuần th 14 Nhóm ch ng có 49 bệnh

nhân được tiêm lần đầu : tiêm 2000 UI hCG, Progesteron 10 mg, liên tục hàng

ngày đến 14 tuần Kết qu thu được có tỷ lệ thành công nhóm nghiên c u là

91,38%, cao hơn nhóm ch ng 75,51% S kh c biệt này có ý nghĩa th ng kê

( p<0,05) [60]

Theo c c t c gi Laurent.SL và Lunley.WC (1994), c c kết qu định lượng

hCG và Progesteron huyết thanh có kh năng d bào nguy cơ dọa s y thai c c

thai phụ mang thai 3 th ng đầu [61]

Một nghiên c u c a Bennet GL và CS (1996) trên 516 thai phụ có biểu

hiện ra m u âm đ o, siêu âm có m u tụ dưới màng nuôi, kết qu nghiên c u cho

thấy s thai phụ bị s y thai chiếm 9,3%, s thai phụ có tụ m u dưới màng nuôi

rộng có tỷ lệ s y thai 18,8% cao ả 2 lần so với nhóm có tụ m u nh và vừa (lần

lượt là 7,7% và 9,2%) C c t c gi cũng nhận xét rằng rau bong rộng có thể làm

tăng nguy cơ s y thai lên gấp 3 lần [62]

* Progesteron :

chu kỳ kinh nguyệt Progesteron được h nh thành tà c c tiền chất Steoid trong

buồng trững, tinh hoàn v thượng thận và rau thai

Chuyển hóa : trong huyết tương, c c chất chuyển hóa chính gồm 20α –

qua nước tiểu dưới d ng liên hợp glucuronic trong đó ch yếu là 3α, 5ß

pregnandiol C c chất chuyển hóa trong huyết tương và nước tiểu tương t với

c c chất được t m thấy trong qu tr nh chế tiết sinh lý c a hoàng thể buồng

tr ng

Nồng độ thu c sau khi đặt âm đ o đ t t i đa từ 2 - 6 gi và duy tr 24 gi

với nồng độ 9,7 ng/ml với liều 200 mg đặt chia 2 lần vào buổi s ng và buổi t i

Do thu c có th i gian lưu l i trong mô nên ph i chia liều c ch nhau 12 gi

để đ t tr ng th i bão hòa trong 24 gi

D ng thu c : thu c tiêm bắp 25 mg ; viên nang Utrogestan 100mg,

200 mg ; viên nén Duphaston 10 mg [63]

* Pregnyl :

T c dụng: Ch ng co thắt cơ trơn tử cung, ruột, d dày

phữn đang cho con bú

D ng thu c: viên nén 40 mg, ng tiêm 40 mg

Đư ng dùng: u ng, tiêm bắp, tiêm tĩnh m ch

* Axit aspergic:

Là dẫn chất c a Aspirin Đây là lo i thu c được dùng từ th i cổ xưa từ

năm 1853 Thu c có t c dụng ch ng viêm h s t, gi m đau

liều thấp (0,3 – 1g) thu c làm c chế m nh cyclooxygenase c a tiểu

Ch ng 2

2.1 Đ i t ng nghiên c u

Đ i tượng nghiên c u là những thai phụ được chẩn đo n là dọa s y thai,

tuổi thai ≤ 22 tuần được nằm điều trị t i Khoa Phụ nội Bệnh viện Phụ s n H i

Phòng từ th ng 3/ 2014 đến th ng 8/ 2014

2.1.1 Tiêu hu thai ph họ vào h ghiê ứu

Là những thai phụ t nguyện tham gia vào nghiên c u th a mãn c c điều

kiện sau:

* Thai dưới 7 tuần : là c c thai phụ có c c dấu hiệu c a thai s ng

- Kh m lâm sàng : tử cung to hơn tuổi thai, cổ tử cung đóng kín hoặc chỉ

*Thai > 7 tuần đến 22 tuần: C c dấu hiệu c a thai s ng rõ rệt hơn :

- Kh m lâm sàng : tử cung to tương x ng với tuổi thai

- Siêu âm : thấy ho t động c a tim thai, thấy h nh nh c a thai nhi theo

tuổi thai

2.1.2 Tiêu hu oại tr

* Thai < 7 tuần:

Lo i trừ c c thai < 7 tuần có dấu hiệu c a thai ngừng ph t triển :

Siêu âm có :

- Túi i có kích thước nh hơn tuổi thai, b túi i không đều

- Màng rau rất m ng, phôi thai khó quan s t, túi noãn hoàng biến d ng

- C c thai đang s y hoặc dọa s y thai đang tiến triển (ra m u âm đ o ngày

càng nhiều, cổ tử cung hé m hoặc đã lọt ngón tay khi kh m lâm sàng)

muộn, nằm dưỡng thai)

- Những thai phụ có thai nhưng có chỉ định đ nh chỉ thai nghén v bệnh lý

toàn thân như: cao huyết p nặng, bệnh tim nặng, c c bệnh ung thư

- Trong qu tr nh nghiên c u v lý do nào đó thai phụ xin thôi không tiếp

tục tham gia đều lo i ra kh i đề tài nghiên c u

2.2 Ph ng pháp nghiên c u

2.2.1 Thiết ế ghiê ứu

Đây là lo i h nh nghiên c u tiến c u mô t cắt ngang Tất c c c thai phụ

được chọn vào nhóm nghiên c u theo tiêu chuẩn đã chọn một c ch ngẫu nhiên

theo tr nh t th i gian trong qu tr nh nghiên c u

2.2.2 Th i gian, địa điểm ghiê ứu

C c thai phụ đến kh m v dọa s y thai và đang được điều trị t i Khoa Phụ

nội Bệnh viện Phụ s n H i Phòng từ 3/2014 đến 8/2014

2.2.3 C u ghiê ứu :

Đây là nghiên c u tiến c u mô t cắt ngang, lấy theo mẫu thuận tiện Tất

c bệnh nhân dọa s y thai vào điều trị t i Khoa phụ nội, Bệnh viện Phụ s n H i

Phòng từ th ng 3 năm 2014 đến th ng 8 năm 2014, đ tiêu chuẩn nghiên c u đều

được l a chọn, tổng s là 450 bệnh nhân

2.2.4 C iế số ghiê ứu

Nghiên c u thai phụ có thai bị dọa s y theo chỉ tiêu và mẫu bệnh n th ng

nhất như sau:

* C c đặc điểm chung:

- Tuổi c a thai phụ

- Nghề nghiệp

- Tiền sử kinh nguyệt

- Tiền sử s n khoa: s lần bị thai chết lưu, s lần s y thai, s lần đẻ

- Những biện ph p sinh đẻ đã sử dụng

- Tiền sử b n thân và gia đ nh

- Những bệnh lý kèm theo: Basedow, đ i th o đư ng

- Có thai t nhiên hay có thai ngoài ý mu n

- Có thai nh c c biện ph p hỗ trợ sinh s n: IUI, IVF,…

c c ph c đồ đã được chọn l a

2.2.5.2 C c tiêu chuẩn chẩn đo n dọa s y thai :

Chẩn đo n dọa s y thai d a vào:

* Triệu ch ng cơ năng:

- Đau bụng, đau t c, đau từng cơn vùng h vị, đôi khi chỉ t c nặng vùng h

vị

- Ra m u âm đ o: có thể ra ít một, đ hoặc đ loãng, có thể rong huyết kéo

dài…

* Triệu ch ng th c thể:

kín, có thể thấy cổ tử cung ngắn hoặc hé m lỗ ngoài

* Siêu âm:

- Thai < 7 tuần:

+ Thấy túi thai trong tử cung, kích thước tương x ng với tuổi thai

+ B túi i đều, thấy túi noãn hoàng chưa có h nh nh bất thư ng

- Thai > 7 tuần:

+ Thấy có phôi thai, có tim thai

+ Thai lớn có thể thấy rõ c c bộ phận c a phôi thai

* Xét nghiệm βhCG :

Với thai < 7 tuần, xét nghiệm để đ nh gi s ph t triển c a thai thư ng sau

48 gi nồng độ βhCG tăng gấp 2 lần

2.2.5.3 Lập hồ sơ mẫu thiết kế cho nghiên c u:

Lập phiếu thu thập s liệu d a vào c c chỉ tiêu:

- Tuổi mẹ

- Nghề nghiệp

- Tuổi thai ( tính theo kỳ kinh cu i)

- Tiền sử s n khoa: s lần có thai, s y, thai lưu, đẻ non, n o hút thai

cung, viêm nội m c tử cung, dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung đôi, tử

cung hai sừng

- Tiền sử c c bệnh nội khoa: đ i th o đư ng, tăng huyết p, bệnh tim, gan,

tuyến gi p…

- C c triệu ch ng cơ năng: đau bụng, ra m u âm đ o

- Triệu ch ng th c thể: cơn co tử cung, cổ tử cung ngắn, cổ tử cung hé m

- Siêu âm: kích thước túi i, kích thước phôi, tim thai, dịch, m u dưới

màng nuôi, đo chiều dài cổ tử cung

- Định lượng βhCG: làm ít nhất 2 lần, c ch nhau 48 gi , nếu thai dưới 10

tuần

- Định lượng nồng độ Progesteron huyết thanh bệnh nhân dọa s y thai :

+ Làm ngay khi bệnh nhân nhập viện, khi lấy m u làm c c xét nghiệm cơ

b n thư ng quy

+ Chỉ làm khi bệnh nhân chưa được dùng Progesteron ( hoặc c c biệt dược

có ch a Progesteron) trước đó 24 gi

* C c ph c đồ điều trị: theo hướng dẫn chuẩn qu c gia

C c ph c đồ điều trị trong nghiên c u này đã được Ban Gi m đ c và Hội

đồng Khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ s n H i Phòng thông qua, p dụng t i

Khoa Phụ nội từ đầu năm 2014

Có 4 ph c đồ được dùng trong nghiên c u

a/ Ph c đồ 1: Thuố gi o (Spas a veri , us opa …) + thuố ội tiết

( Progesteron).

Chỉ định:

- Thai dọa s y có tuổi thai < 13 tuần

- Có thai lần đầu hoặc có tiền sử s y thai, thai ngừng ph t triển 1 lần

Liều dùng:

- Thu c gi m co: Spasmalverin 40mg x 4 viên/ngày

hoặc Buscopan 10mg x 2-3 viên/ngày

Dùng đến khi hết cơn co th ngừng

- Thu c nội tiết: Duphaston 10 mg x 2 viên/ngày

hoặc Utrogestan 200 đặt âm đ o 1 viên/ngày

Dùng đến khi hết triệu ch ng dọa s y từ 5 đến 7 ngày mới ngừng thu c

gi m co tiêm: Spasmalverin 40mg tiêm 1-2 ng/ngày

Dùng thu c tiêm dến khi cơn co tử cung gi m th chuyển l i thu c u ng

và khi hết cơn co tử cung th ngừng thu c

Khi cơn co tử cung nhiều hoặc dung thu c nội tiết u ng mà vẫn ra m u

nhiều, dai dẳng th chuyển dung thu c nội tiết tiêm:

Progesteron 25 mg x 2-4 ng/ngày

Tiêm đến khi c c triệu ch ng gi m th dùng l i thu c nội tiết u ng hoặc

đặt âm đ o

b/ Ph c đồ 2: Thuố gi o + thuố ội tiết + A.aspergic

Dùng cho nhóm bệnh nhân dọa s y thai có:

- Tiền sử s y thai hoặc thai ngừng ph t triển từ 2 lần tr lên

- Siêu âm Doppler được chẩn đo n có gi m tuần hoàn tử cung

- Thai dưới 13 tuần

aspergic 1-2 viên/ngày, liên tục 2-3 tuần

c/ Ph c đồ 3: Gi o + h u v g ổ tử u g

Dùng cho nhóm bệnh nhân dọa s y thai có tuổi thai > 13 tuần, có chỉ định

khâu vòng cổ tử cung

C c chỉ định khâu vòng cổ tử cung:

- Bệnh nhân có h eo tử cung đã được chẩn đo n trước khi có thai lần này

- Bệnh nhân có tiền sử đẻ non hoặc s y thai trên 13 tuần

- Kh m lâm sàng thấy cổ tử cung ngắn, siêu âm thấy ng cổ tử cung dưới

26 mm

- Bệnh nhân song thai, siêu âm và lâm sàng thấy cổ tử cung ngắn

Trước khi khâu vòng cổ tử cung, dùng thu c gi m co 1-2 ngày và sau khâu

viên/ngày

Sau khâu vòng cổ tử cung cho kh ng sinh d phòng:

Céfalexin 2 g /ngày x 5 ngày (u ng)

d/ Ph c đồ 4: Thuố gi o + ghỉ gơi

Dùng cho nhóm bệnh nhân thai trên 13 tuần, không h eo tử cung

Dùng Spasmalverin 40 mg x 4 viên/ngày

Dùng khi hết cơn co tử cung th ngừng thu c

Kèm theo c c ph c đồ trên thư ng bổ sung thêm sắt, a.folic, magie,

vitamin… ph i hợp

2.2.5.4 Quy tr nh điều trị:

Điều trị theo c c ph c đồ đã được thiết kế, nếu sau 2-3 ngày c c triệu

ch ng bệnh không gi m hoặc gi m chậm, thay đổi ph c đồ Nều dùng thu c

u ng th chuyển thành thu c tiêm hoặc kết hợp thu c

sàng được th c hiện khi đi kh m bệnh hàng ngày, kh m trong khi vào viện, khi

Xét nghiệm βhCG được làm sau 48 gi cho thai < 7 tuần

Siêu âm được làm khi vào viện, trong qu tr nh điều trị 5-7 ngày/lần Nếu

có nghi ng thai ngừng ph t triển hoặc s y thai th được làm ngay

2.2.5.5 Tiêu chuẩn đ nh gi kết qu điều trị:

a/ Thà h ô g:

* Thai < 7 tuần: được đ nh gi là thành công khi có c c triệu ch ng sau:

- Triệu ch ng cơ năng:

Bệnh nhân hết đau bụng, hết ra m u âm đ o

- Sau khi cho xuất viện, bệnh nhân được hẹn kh m l i sau 1 tuần/lần, sau

đó c 2 tuần/lần cho đến khi qua 22 tuần

* Thai > 7 tuần đến < 22 tuần:

Triệu ch ng cơ năng và th c thể như c c thai dưới 7 tuần

Siêu âm: c c dấu hiệu bóc t ch màng đệm, đọng dịch dưới màng đệm

gi m dần và hết hẳn

- Thai ngày càng ph t triển, tim thai (+) c c bộ phận cơ thể thai nhi ph t

triển tương ng với tuổi thai, không có c c dị tật, dị d ng c a thai nhi

Sau khi ra viện cũng kh m định kỳ lần đầu sau 1 tuần, c c lần sau 2 tuần

kh m 1 lần cho đến hết 22 tuần

b/ Th t ại:

Được coi là thất b i trong điều trị khi có c c dấu hiệu sau:

- Thai < 7 tuần : có thai s y và thai ngừng ph t triển

* S y thai:

- Triệu ch ng cơ năng:

+ Ra m u âm đ o: m u đ lẫn m u cục, s lượng nhiều

+ Đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng lên

- Triệu ch ng cơ năng:

+ Có thể đau bụng âm ỉ hoặc không có đau bụng

+ Có thể ra m u âm đ o rất ít hoặc không ra m u âm đ o, đôi khi có rong

huyết màu đen

- Triệu ch ng th c thể:

+ Kh m thấy tử cung nh hơn tuổi thai, cổ tử cung thư ng đóng kín, có

thể có m u đen ch y ra qua lỗ cổ tử cung, s lượng ít có khi không có m u ch y

ra qua lỗ cổ tử cung

- Siêu âm:

Thấy túi i nh hơn tuổi thai, b i không đều, có thể có bóc t ch, tụ m u

dưới màng đệm

* Thai > 7 tuần đến 22 tuần:

- S y thai:

C c triệu ch ng như thai dưới 7 tuần, tuy nhiên ra m u thư ng nhiều hơn,

có thể băng huyết gây thiếu m u nặng, c c cơn đau bụng thư ng dữ dội, quằn

qu i

- Thai ngừng ph t triển:

C c triệu ch ng cơ năng, th c thể gần gi ng như thai dưới 7 tuần, tuy

nhiên dấu hiệu siêu âm rất quan trọng:

Siêu âm không thấy ho t động c a tim thai, phôi thai teo nh , không ph t

triển tương x ng với tuổi thai, b i thư ng méo mó, không tròn đều

C c thai phụ sau khi xuất viện mà s y thai hoặc thai ngừng ph t triển khi

thai dưới 22 tuần dều được coi là thất b i

2.2.7 V đề đạo đứ tro g ghiê ứu

- Tất c c c ho t động nghiên c u này đều được tiến hành t i BVPSHP và

đều tuân th nghiêm ngặt c c quy định, nguyên tắc chuẩn m c về đ o đ c

nghiên c u y sinh học c a Việt Nam, phù hợp với c c chuẩn m c chung c a

qu c tế

- Tất c c c s liệu thu thập đều được mã hóa và được giữ bí mật tuyệt đ i

II c a Trư ng Đ i học Y H i Phòng thông qua và được Hội đồng khoa học c a

Bệnh viện Phụ s n H i Phòng cho phép nghiên c u

- Tất c c c trư ng hợp thất b i (s y thai, thai ngừng ph t triển) đều được

n o hút thai an toàn, s c kh e c a thai phụ hoàn toàn ổn định khi ra viện và được

t i kh m, tư vấn chu đ o cho lần mang thai sau