Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vè kết quả điều trị viêm phổi ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

Xác định một số nguyên nhân vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ ở những bệnh nhân trên... - Vi khuẩn "không đi n hình" bao g m: Legionella sp

 C pneumoniae: Chlamydia pneumonia

 Ch violacum: Chromobacterium violacum

 CMV: Cytomegalovirus

 CHMP: Committee on the drug use : y ban thuốc sử d ng trên người

 De-Escalation Therapy:Liệu pháp xu ng thang

 E faecalis: Enterococcus faecalis

 EMA: Pharmaceutical management agencies in Europe :cơ quan quản lý dược phẩm châu âu

 HSV: Herpes Simplex virus

 H influenzae: Hemophylus influenzae

 HAP:Hospital acquired pneumonia or Nosocominal pneumonie: Viêm ph i mắc

 K pneumoniae: Klebsiella pneumoniae

 NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) Hệ th ng giám sát nhiễm khuẩn qu c gia Hoa Kỳ

 M Pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae

 P aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa(Trực khuẩn m xanh)

 P.putida: Pseudomonas putida

 RSV: Respiratory syncytial virus

 S pneumoniae: Streptococcus pneumoniae

 VK: Vi khuẩn

 VAP (Ventilator- associated pneumoniae): Viêm ph i liên quan tới th máy

 XN: Xét nghiệm

1.4 Hệ th ng b o vệ, đ ng vƠo vƠ c ch bệnh sinh c a viêm ph i 8 1.5 Đ nh nghĩa vƠ phơn lo i lơm sƠng viêm ph i 11

1.11 Tình hình bệnh nhơn viêm ph i suy th n m n lọc máu chu kỳ th giới

2.3 Xử lỦ s liệu 46

3.2 Đ c đi m lơm sƠng c a đ i t ng nghiên c u 51

3.4 Nguyên nhơn vi sinh c a viêm ph i bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc

4.4 Nguyên nhơn vi sinh c a viêm ph i bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc

4.8 BƠn lu n v lọc máu tích cực bệnh nhơn viêm ph i 93

B ng 3.9 Phơn lo i suy hô h p theo PaO2 vƠ PaCO2 60

B ng 3.10 Đánh giá tình tr ng lúc nh p viện theo FINE 61

B ng 3.11 Tỷ lệ phơn l p đ c vi khuẩn các m u bệnh phẩm 62

B ng 3.14 Tỷ lệ kháng kháng sinh c a các ch ng vi khuẩn gơy viêm ph i 65

B ng 3.15 Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a A.baumannii 66

B ng 3.16 Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a K.pneumoniae 67

B ng 3.17 Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a P aeruginosa 68

B ng 3.18 Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a E.coli 69

B ng 3.19 Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a S.aureus 70

B ng 3.20 Nhóm kháng sinh đ c sử d ng khi ch a có kháng sinh đ 72

B ng 3.22 Các ph ng th c lọc máu bệnh nhơn viêm ph i 75

DANH M C CÁC BI U Đ

Bi u đ 3.1: Phơn b bệnh theo giới 49

Bi u đ 3.2: Triệu ch ng ph i 54

Bi u đ 3.3: Các d ng t n th ong trên Xquang ph i, CT-scanner ngực 55

Bi u Đ 3.4: V trí t n th ng trên Xquang ph i vƠ CT-scanner ngực 56

Bi u Đ 3.5: Các ch s th hiện tình tr ng viêm c p 57

Bi u Đ 3.6: Ch ng vi khuẩn phơn l p đ c 63

Bi u Đ 3.7: Tỷ lệ kháng kháng sinh c a ch ng vi khuẩn phơn l p đ c 71

Bi u đ 3.8: Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a A.baumannii 73

Bi u đ 3.9: Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a K.pneumonia 74

Bi u đ 3.10: Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a P.aeruginosa 76

Đ T V N Đ

Viêm ph i bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc máu chu kỳ lƠ một v n đ

đ c y học quan tơm từ lơu Khi b viêm ph i, bệnh nhơn th ng r t n ng, có th

ph i n m trong các đ n v chăm sóc đ c biệt, viêm ph i g p các khoa H i s c c p

c u th ng cao h n các khoa khác từ 2-5 lần, chi m 75-80% trong s các nhiễm trùng bệnh viện

Sự phát tri n c a khoa học kỹ thu t nói chung vƠ chuyên ngƠnh lọc máu nói riêng đƣ đem l i c hội s ng cho nhi u ng i bệnh Trong hai th p kỷ gần đơy, sự

ra đ i c a nhi u th hệ máy mới, sự nắm bắt, lƠm ch đ c kỹ thu t nƠy c a đội ngũ nhơn viên y t với sự ng d ng c a thu c t o máu, chuyên ngƠnh lọc máu đƣ phát tri n m nh, những bệnh nhơn suy th n m n giai đo n cu i t ng chừng nh

vô vọng, gi đơy n u tuơn th ch độ đi u tr đúng có th có cuộc s ng gần nh bình th ng [3], [6], [28]

Do hai th n không còn ch c năng, bệnh nhơn suy th n m n giai đo n cu i

ph i s ng trong một c th có nguy c thừa n ớc, ph i luôn trong tình tr ng phù k nên r t dễ b t n th ng khi có một tác nhơn gơy bệnh

M t khác, bệnh nhơn suy th n m n giai đo n cu i ph i lọc máu chu kỳ n m trong tình tr ng chung c a nhóm bệnh m n tính, đó lƠ suy gi m ch c năng miễn

d ch, họ r t dễ b viêm nhiễm đ c biệt lƠ ph i

Theo th ng kê: t i Mỹ hƠng năm có 4.8%, Anh hƠng năm có 5.3 % bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc máu chu kỳ b viêm ph i

T i Việt Nam theo th ng kê c a Chu Văn ụ, Bùi Xuơn Tám vƠ HoƠng Minh hƠng năm có 12% bệnh nhơn b viêm ph i, trong s đó tỷ lệ suy th n m n chi m tới 15.4% [7], [9], [28]

T i Khoa th n nhơn t o Bệnh viện Việt Tiệp H i Phòng hiện có kho ng h n

200 bệnh nhơn đang ph i lọc máu chu kỳ, tuần 3 lần, mỗi lần 4-4,5 gi , có bệnh nhơn đƣ có th i gian lọc máu h n 10 năm, nguy c viêm ph i lƠ r t lớn

Đi u tr bệnh nhơn viêm ph i có suy th n m n ph i lọc máu chu kỳ, bên c nh việc lọc máu ngắt quƣng, thì việc lựa chọn lo i kháng sinh, li u kháng sinh vƠ ph i

h p giữa các lo i kháng sinh với nhau lƠ ph ng th c hữu hiệu góp phần rút ngắn

th i gian đi u tr cũng nh đem l i sự s ng cho ng i bệnh

Mong mu n hi u bi t h n v viêm ph i bệnh nhơn suy th n m n có lọc máu chu kỳ, chúng tôi m nh d n đ t v n đ nghiên c u đ tƠi:

“Nghiên c u đ c đi m lơm sƠng, c n lơm sƠng vƠ k t qu đi u tr viêm

ph i b nh nhơn suy th n m n có l c máu chu kǶ t i B nh vi n Vi t Ti p H i Phòng”

Nhằm 2 m c tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ ở bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2014

2 Xác định một số nguyên nhân vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ ở những bệnh nhân trên

đo n gan hóa xám vƠ giai đo n gan hóa vƠng Năm 1882-1883, Friedlande lƠ

ng i đầu tiên xác đ nh viêm ph i do vi khuẩn, sau đó Fraenkel vƠ Weichselbaum

đƣ nghiên c u toƠn diện h n vi sinh v t gơy viêm ph i Năm 1938-1939, Alexander Fleming đƣ tìm ra kháng sinh Penixilin vƠ đ c sử d ng trong đi u tr viêm ph i Cùng với sự phát tri n c a khoa học kỹ thu t, năm 1972 G.N Hounsfield giới thiệu kỹ thu t ch p cắt lớp vi tính đ chẩn đoán bệnh lƠ kỹ thu t không xơm l n, dùng tia X kh o sát r t t t các bệnh lỦ c th , khắc ph c r t nhi u các h n ch c a kỹ thu t Xquang th ng [21],[69]

Từ đó đ n nay đƣ có nhi u sự kiện mới lƠm thay đ i hình thái vƠ tiên l ng bệnh nh : Sự phơn chia chuyên biệt viêm ph i do virus, có tính ch t khác với viêm

ph i do vi khuẩn, t ng tự cũng phơn lo i chuyên biệt vi khuẩn Gram d ng vƠ vi khuẩn Gram ơm đ ph c v cho công tác chẩn đoán vƠ đi u tr chuyên sơu.Với sự

ra đ i c a nhi u lo i kháng sinh, nhi u th hệ kháng sinh, thì sự kháng kháng sinh cũng tăng lên; v n đ viêm ph i không đi n hình, với các tác nhơn gơy bệnh mới

n i lên cũng r t đáng ph i quan tơm T t c những đi u nƠy lƠm cho chẩn đoán vƠ

đi u tr viêm ph i ngƠy một khó khăn [28]

1.2 D ch t h c viêm ph i

Viêm ph i lƠ một v n đ s c kh e đang đ c quan tơm hƠng đầu trên toƠn

th giới T i Mỹ hƠng năm có kho ng 2 đ n 3 triệu tr ng h p viêm ph i vƠ c 10.000.000 ng i đ c khám bệnh thì có 500.000 ng i ph i vƠo viện vƠ có 45 bệnh nhơn tử vong, tỷ lệ tử vong do viêm ph i đi u tr viện đ ng hƠng th sáu trong các nguyên nhơn gơy tử vong, chi phí hƠng năm cho đi u tr viêm ph i ớc tính kho ng 9.7 tỷ Dollar [24] Th ng kê năm 2005, tỷ lệ mắc viêm ph i Anh lƠ 4,7

ng i/1.000dơn/năm, Tơy Ban Nha lƠ 1,6 ng i/1.000dơn/năm, ụ lƠ 1,7

ng i/1000 dơn /năm T lệ tử vong do viêm ph i Canada lƠ l.6%, Anh l.13% vƠ Tơy Ban Nha l.2% [6],[18] Nhìn chung, tần su t mắc bệnh viêm ph i thay đ i từ: 2.6 - 16.8 bệnh nhơn/1.000 dơn /năm vƠ t lệ tử vong từ 2 - 30% bệnh nhơn đ c

nh p viện vƠ d ới 10% bệnh nhơn không nh p viện Tỷ lệ mắc bệnh thay đ i tùy thuộc vƠo tu i, giới, ch ng tộc vƠ tình tr ng kinh t Viêm ph i có th g p mọi

l a tu i, tỷ lệ mắc bệnh từ 1 ậ 65 tu i lƠ: 1 ứ 5 ng i/1000 dơn/năm vƠ trên 65 tu i lƠ: 11,6 ng i/1000 dơn/năm, viêm ph i g p nam nhi u h n nữ [28]

Qua theo dõi vƠ th ng kê trong những năm gần đơy, tỷ lệ bệnh viêm ph i đƣ gia tăng r t nhi u do các y u t : sự thay đ i dơn s , đi u kiện kinh t , môi tr ng

s ng ô nhiễm (nhi u khói b i, hóa ch t độc h i…), thay đ i khí h u, th i ti t, bệnh

lỦ nội khoa đi kèm (nh bệnh ph i tắc ngh n m n tính, đái tháo đ ng, suy tim sung huy t, suy th n m n, bệnh lỦ gan m n, suy gi m miễn d ch ) vƠ do sự xu t hiện những tác nhơn gơy bệnh mới, cũng nh sự thay đ i độ nh y c m c a những

vi khuẩn th ng g p

T i Việt Nam, m c dù viêm ph i lƠ một trong những bệnh nhiễm khuẩn

th ng g p nh t trên lơm sƠng, nh ng hiện nay ch a có một t ng k t mang tính toƠn diện Ch có vƠi s liệu nghiên c u riêng lẻ một s bệnh viện đ c ghi nh n

nh sau: trong s 3606 bệnh nhơn đi u tr t i khoa hô h p bệnh viện B ch Mai từ

1996 ậ 2000 có 345 bệnh nhơn viêm ph i (9.57%), đ ng hƠng th t trong s bệnh nhơn đi u tr t i khoa [18]

1.3 Nguyên nhơn gơy viêm ph i

ơm hi u khí (K pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P aeruginosa, Acinetobacter spp)

- Vi khuẩn "không đi n hình" bao g m: Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila tr ớc đơy lƠ Chlamydia pneumonia vƠ Chlamydophila psittaci

Việt Nam qua nghiên c u c a Bùi Xuơn Tám (1999) có 5 nguyên nhơn chính gơy viêm ph i 80 ậ 90% các tr ng h p đó lƠ: S.pneumoniae, H.influenza, Legionella, M.pneumoniae vƠ virus cúm [1],[28]

Theo HoƠng Long Phát vƠ cs (1991) trong t ng s 64 bệnh nhơn viêm ph i

c p có k t qu vi khuẩn d ng tính, g p nhi u nh t lƠ liên cầu tan máu 43.7%, sau

đó lƠ t cầu vƠng 23.4%, Neisseria 12.5%, Proteus 4.6%, H.influenza 1.6%, K.pneumoniae 1.6%, P.aeruginosa 1.6% [9],[15]

Tuy v y theo báo cáo c a nhi u tác gi , Streptococcus pneumoniae v n lƠ vi khuẩn ph bi n nh t đ c tìm th y trong trong viêm ph i, th ng kê c a Mandell

LA vƠ cs (2003) cho th y các vi sinh v t gơy viêm ph i theo tỷ lệ nh sau:

PathogenVi sinh v t gơy b nh Cases (%) Tỷ l (%)

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae 3-10 3 - 10

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 3-5 3 - 5

Gram-negative bacilliTrực khuẩn Gram ơm 3-10 3 - 10

Các vi khuẩn gơy viêm ph i nh : S.pneumoniae; H.influenza vƠ virus cúm

th ng gơy viêm ph i vƠo những tháng mùa đông, trong khi C.pneumoniae lƠ nguyên nhơn gơy viêm ph i quanh năm, những v d ch do Legionella th ng x y

ra vƠo mùa hè, những tr ng h p lẻ tẻ c a bệnh x y ra với tỷ lệ t ng tự t t c các mùa còn l i trong năm

Viêm ph i do hít: xu t hiện sau hít ph i các vi khuẩn c trú vùng miệng họng, hay g p những bệnh nhơn b hôn mê, sa sút trí tuệ, tai bi n m ch máu nƣo

ho c những bệnh nhơn b m t ph n x ho khi đ c đ t nội khí qu n, mask thanh

qu n, th máy…[43]

1.3.2 Virus

Virus đ c ớc tính lƠ nguyên nhơn c a viêm ph i trong 11.9% các tr ng

h p ng i lớn, hầu h t các virus đ ng hô h p đ u có th gơy viêm ph i nh ng virus h p bƠo hô h p RSV (respiratory syncytial virus) lƠ virus cúm th ng g p

nh t, ngoƠi ra còn có th g p những nguyên nhơn khác nh : s i, á cúm, virus Herpes…[48]

Mỹ, mùa hè 1993 bùng phát một d ch viêm ph i do virus Muerto Canyon

có bệnh c nh gi ng viêm ph i do virus cúm với d u hiệu lơm sƠng lƠ tình tr ng suy

hô h p không gi i thích đ c nguyên nhơn [53]

Một tác nhơn mới gơy hội ch ng hô h p c p tính n ng (SARS) lƠ Coronavirus

đƣ bùng n năm 2003 d n đ n 8.096 tr ng h p mắc bệnh với 774 ca tử vong vƠ tỷ

lệ tử vong 9.6% [38] Data regarding this virus and its associated syndrome, SARS,

7 can be found on the SARS page of the website of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), available at http://www.cdc.gov/ncidod/sars

Influenza continues to be a prevalent seasonal disease in the United States, causing considerable morbidity, loss of productivity, and mortality.Recently, a strain of H5N1 influenza has spread rapidly through avian flocks in Asia and Europe.Gần đơy, WHO xác nh n một ch ng cúm gia cầm H5N1 gơy bệnh trên con

ng i xu t hiện Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, H ng Kông, Trung Qu c, Th Nhĩ Kỳ, Pakistan, Myanmar Theo báo cáo c a WHO năm 2010 thì có h n 500

tr ng h p mắc bệnh vƠ tỷ lệ tử vong lên tới 60%

Virus cúm A (H1N1) lƠ nguyên nhơn gơy bệnh ph bi n nh t năm 2009 Theo thông báo s 89 c a WHO đ n ngƠy 21/02/2010, toƠn th giới đƣ có h n 213 qu c gia vƠ vùng lƣnh th ghi nh n bệnh nhơn d ng tính với virus cúm A(H1N1) trong

đó có ít nh t 16.226 tr ng h p tử vong [24].Some strains of H1N1 are endemic in

humans and cause a small fraction of all influenza-like illness and a small fraction

of all seasonal influenza H1N1 strains caused a few percent of all human flu infections in 2004ậ2005 [ 1 ] Other strains of H1N1 are endemic in pigs ( swine influenza ) and in birds ( avian influenza ).In June 2009, the World Health Organization declared the new strain of swine-origin H1N1 as a pandemic

1.3.3 N m

Viêm ph i do n m th ng g p những ng i suy gi m miễn d ch HIV/AIDS, những ng i đi u tr ung th ho c bệnh máu ác tính (ví d : bệnh b ch cầu, lymphoma đ c đi u tr b ng hóa ch t, những ng i dùng thu c c ch miễn

d ch sau khi c y ghép nội t ng, t y x ng ho c dùng corticoid kéo dƠi) Lo i n m gơy viêm ph i có tên gọi lƠ Pneumocystis jirovecii (tr ớc đơy lƠ Pneumocystis carinii) [50]

Các tác nhơn gơy viêm ph i do n m thay đ i theo từng vùng đ a lỦ, thay đ i theo mùa, ph thuộc vƠo các y u t nguy c , liên quan đ n m c độ n ng c a bệnh

vƠ việc chẩn đoán vi sinh v t gơy viêm ph i còn ph thuộc vƠo độ nh y vƠ độ đ c hiệu c a xét nghiệm PCP is a life-threatening pneumonia (infection of the lungs) that predominantly affects persons with medical conditions that compromise the immune system , especially persons who are infected with human immunodeficiency virus (HIV) and who have the acquired immune deficiency syndrome (AIDS)

1.4 H th ng b o v , đ ng vƠo vƠ c ch b nh sinh c a viêm ph i

1.4.1 Cách b o v b máy hô h p

1.4.1.1 B o v c h c

- Lông chuy n: g p hầu nh khắp đ ng th , trừ vùng tr ớc mũi, sau họng,

vƠ m t trên dơy thanh ơm, chúng n m trên b m t bi u mô ph , mỗi t bƠo có

200 lông chuy n, chuy n động nhanh v phía tr ớc, chuy n động lông chuy n

đ ng hô h p d ới từ th p lên cao theo hình xoắn c, thu n chi u kim đ ng

h , tới phần trên khí qu n, chuy n động ra sau vƠ lên trên Sự ph i h p nh p nhƠng, đ u đ n c a bộ lông chuy n giúp th ng xuyên lƠm s ch đ ng hô

- Lysozym: đ c ti t ra 10 - 20 mg/ngƠy trong đ ng th , ch ng l i sự xơm

nh p c a vi khuẩn vƠ n m Đ c biệt, lysozym trong đ m c a ng i có kh năng ly gi i S.pneumoniae vƠ gơy độc cho một s lo i n m bao g m Cryptococcus neoformans vƠ Coccidioides immitis

- Lactoferrin: có trên b m t niêm m c, c ch vai trò c a vi khuẩn vƠ b o vệ t

ch c kh i t n th ng do hydroxyl gơy ra

- Peroxidase: có vai trò oxy hóa một s ch t

- Surfactan: có 4 lo i A, B, C, D vừa đ m b o s c căng b m t ph nang, vừa có vai trò b t ho t vi khuẩn, kích thích b ch cầu gi i phóng các lysozym, tăng

c ng kh năng c a b ch cầu trong việc bắt vƠ diệt vi khuẩn

- Các y u t khác nh b th , transferrin… góp phần vƠo việc b t ho t, lƠm tan các tác nhơn gơy bệnh [28]

1.4.1.3 B o v t bƠo

- ThƠnh phần bao g m đ i thực bƠo ph nang, lymphocyte T- CD4, T-CD8,…

- Kháng nguyên vi khuẩn, virus khi xơm nh p vƠo đ ng th , b các đ i thực bƠo bắt giữ, sau đó trình diện kháng nguyên cho T-CD4, đ ng th i ti t IL1 kích thích s n xu t T-CD4 vƠ IL2 đ kh i x ớng đáp ng miễn d ch d ch th

vƠ miễn d ch t bƠo

- D ới tác động c a IL2 các t bƠo lympho B tăng s n vƠ chuy n d ng thƠnh các plasmocyte bƠi ti t kháng th ng ng k t với kháng nguyên Một s t bƠo lympho B tr thƠnh t bƠo nhớ, mang kỦ c miễn d ch đ lần sau khi có sự xơm nh p c a kháng nguyên t ng tự s có đáp ng miễn d ch nhanh h n vƠ

1.4.2 Các đ ng vƠo ph i c a vi sinh v t gơy b nh

1.4.2.1 Đ ng hô h p

Các vi khuẩn c trú vùng hầu họng, khi g p đi u kiện thu n l i chúng đ c hít vƠo đ ng th , ng i lớn kh e m nh 1ml d ch hầu họng có ch a kho ng 108

vi khuẩn kỵ khí vƠ 107vi khuẩn ái khí, trong đó các vi khuẩn Gram d ng chi m

đa s , đ ng hƠng đầu lƠ ph cầu khuẩn chi m 40%, sau đó lƠ t cầu vƠng, liên cầu, K.pneumoniae

Khi ho, hắt h i, các h t n ớc bọt bắn vƠo không khí, chúng nhanh chóng m t

n ớc tr thƠnh nhơn n ớc bọt có đ ng kính 1-2 µm, khi ng i lƠnh hít ph i chúng, vi khuẩn s xơm nh p vƠo trong ph qu n t n, ph nang

Các vi khuẩn, virus khi xơm nh p vƠo ph i, g p đi u kiện thu n l i s v t qua hƠng rƠo b o vệ c a c th phát tri n nhơn lên, hình thƠnh viêm ph i [15], [23]

1.4.2.2 Đ ng máu

Th ng xu t hiện sau nhiễm khuẩn huy t do t cầu vƠng, trực khuẩn m xanh

x y ra ng i viêm nội tơm m c nhiễm khuẩn, những bệnh nhơn ph i mang ng thông tĩnh m ch (catheter) b nhiễm khuẩn, tiêm chích ma túy…

1.4.2.3 Đ ng b ch huy t

Một s vi khuẩn nh Pseudomonas, K.pneumoniae, S.aureus có th tới ph i theo con đ ng b ch huy t, chúng th ng gơy viêm ph i ho i tử vƠ áp xe ph i NgoƠi ra vi khuẩn vƠo ph i theo con đ ng nhiễm khuẩn trực ti p qua đ t nội khí qu n ho c qua v t th ng ngực nhiễm khuẩn theo con đ ng k c n

1.4.3 C ch b nh sinh

- Do sự khi m khuy t c a hƠng rƠo b o vệ bộ máy hô h p

- Các vi sinh v t ti t protease có kh năng phơn h y IgA: Myxovirus, đ c biệt virus cúm gơy phá h y niêm m c t bƠo ph qu n, dễ dƠng xơm nh p gơy viêm ph i

- Ch ng gi m b ch cầu h t lƠm h n ch s n sinh b ch cầu đa nhơn, bệnh nhơn

dễ b mắc viêm ph i do Gram ơm

- Sự suy gi m miễn d ch do nhiễm HIV, suy dinh d ng, c y ghép c quan… lƠm tăng nguy c viêm ph i do trực khuẩn lao ho c Legionella pneumophila

vƠ n m

- Các t n th ng c a hƠng rƠo b o vệ đ ng hô h p nh thi u oxy, tan máu, phù ph i, nghiện r u, hút thu c lá, suy gi m miễn d ch, thi u h t ch c năng

c a lông chuy n vƠ khuy t t t c u trúc c quan hô h p, đ u có th d n đ n nhiễm khuẩn ph i

- Sự thay đ i s l ng vi khuẩn vƠ độc t vi khuẩn cũng nh h ng đ n kh năng viêm ph i ho c s l ng vi khuẩn quá lớn, v t quá kh năng lƠm s ch

Viêm ph i không do nhiễm trùng: do tác nhơn v t lỦ, hoá học vƠ những nguyên nhơn ít g p khác, th ng có t n th ng thƠnh ph nang, diễn bi n tuỳ

m c độ, th ng không h i ph c hoƠn toƠn nh viêm ph i nhiễm trùng

1.5.2 Phơn lo i lơm sƠng

1.5.2.1 Viêm ph i m c ph i c ng đ ng

Có 3 th lơm sƠng chính:

- Viêm ph i thùy c p (th ng do ph cầu khuẩn)

- Ph qu n ph viêm (viêm ph i đ m - th ng do liên cầu) hay g p ng i giƠ suy gi m miễn d ch, ho c trẻ nh còi x ng suy dinh d ng

- Viêm ph i không đi n hình: do Mycoplasma, Chlamydiae, Coxiella Burnetti…

NgoƠi ra còn có các th khác ít g p h n nh ng khi mắc ph i th ng n ng: viêm ph i do t cầu vƠng, viêm ph i do Klebsiella pneumoniae, viêm ph i do trực khuẩn m xanh… [15],[28]

l u Ủ, viêm ph i xu t hiện những bệnh nhơn sau xu t viện 5 - 7 ngƠy th m chí tới

30 ngƠy v n đ c coi lƠ viêm ph i bệnh viện [39], [40]

1.6.1 Đánh giá nhi m khuẩn ph i theo Pugin J

B ng đi m đánh giá nhiễm khuẩn ph i CPIS do Pugin J đ xu t năm 1991

vƠ sửa đ i b xung năm 2002 [71]

B ng 1.1 B ng đi m đánh giá nhi m khuẩn ph i c a Pugin J

N u CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) ≥ 6 đi m, cho chẩn đoán xác

đ nh viêm ph i Tuy nhiên độ nh y 72%, độ đ c hiệu 85% vƠ độ chính xác chung 79% cho sự hiện diện c a viêm ph i

1.6.2 Đánh giá nhi m khuẩn ph i theo Schurink

B ng đi m đánh giá nhiễm khuẩn ph i c a Pugin có nh c đi m lƠ cần có

k t qu vi sinh ngay từ đầu lƠ r t khó khăn M t khác, trong đ ng gi p ph i thì CPIS không ph i lƠ b ng đ phơn biệt t t viêm ph i do nhiễm trùng hay do ch n

th ng ph i Do v y Schurink CA vƠ cộng sự đƣ đ xu t b ng chẩn đoán viêm

ph i ch dựa vƠo triệu ch ng lơm sƠng vƠ c n lơm sƠng Tuy v y khi Schurink ≥ 5

đi m thì độ nh y lƠ 83% vƠ độ đ c hiệu lƠ 17% [73]

B ng 1.2 B ng đi m đánh giá nhi m khuẩn ph i c a Schurink

≤ 240 vƠ không có ARDS

5 Thơm nhiễm

mới trên XQ ph i Không

Lan t a, nhi u

1.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá nhi m khuẩn ph i c a Hi p h i l ng ngực Mỹ

Hiệp hội l ng ngực Mỹ - ATS (American Thoracic Society) năm 2005 đ a ra

7 tiêu chuẩn đ chẩn đoán, lúc đầu ch áp d ng cho bệnh nhơn th máy sau đ c áp

d ng cho c viêm ph i bệnh viện [39],[40]

1 Đ t nội khí qu n, th máy > 48 gi (nh p viện sau 48 gi )

2 X-quang ph i có hình nh thơm nhiễm mới, ti n tri n ho c kéo dƠi

- Dùng đ li u đ đ t đ c n ng độ đ vƠ n đ nh, không dùng li u tăng dần

- Dùng đ th i gian: N u sau 2 ngƠy dùng kháng sinh, s t không gi m,

cần thay ho c ph i h p kháng sinh, khi đƣ h t s t v n ph i dùng kháng sinh thêm 2-3 ngƠy nữa Th òng dùng trong vòng 10 ngƠy, một s tr ng h p có

th kéo dƠi tới 14 ngƠy, khi có kháng sinh đ mƠ dùng 2 kháng sinh cùng nh y

c m với một lo i vi khuẩn thì có th dùng kháng sinh trong vòng một tuần n u bệnh nhơn đƣ h t s t N u vi khuẩn gơy bệnh lƠ trực khuẩn m xanh thì ph i dùng kháng sinh trên 10 ngƠy [1],[2],[4]

- Chọn thu c theo d c động học (h p thu, phơn b , chuy n hoá, th i trừ) đ có tác động t t nh t tới vi khuẩn gơy viêm ph i

- Cần ph i h p với các biện pháp khác nh : lỦ liệu pháp ngực, vỗ rung, kích

thích ho, [7], [23],[77]

1.7.2 Lựa ch n kháng sinh khi ch a xác đ nh đ c căn nguyên

1.7.2.1 B nh nhơn đi u tr ngo i trú

ứ Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gơy bệnh, kinh nghiệm lơm sƠng, y u t

d ch tễ, m c độ n ng c a bệnh, tu i c a bệnh nhơn, các bệnh kèm theo vƠ tác

d ng ph c a thu c

ứ Kháng sinh lựa chọn: Cephalosphorin III, Macrolide ho c Quinolone II (Levofloxacin, Moxifloxacin có kh năng diệt ph cầu )

ứ Lựa chọn thay th : Amoxicillin ứ clavulanic vƠ một s Cephalosporin th hệ

II (Cofactor, Cefuroxime, Cepodoxim) thích h p đ diệt ph cầu ho c các vi

khuẩn Gr (-) khác

ứ Một s tác gi khuyên dùng Macrolide với bệnh nhơn d ới 50 tu i, không có

bệnh kèm theo, vƠ dùng Quinolone II cho những bệnh nhơn trên 50 tu i ho c

có bệnh kèm theo [17]

1.7.2.2 B nh nhơn đi u tr n i trú

ứ Tr ớc khi đi u tr cần l y bệnh phẩm hô h p, máu vƠ các bệnh phẩm khác lƠm

chẩn đoán vi sinh vƠ kháng sinh đ

ứ K t h p nhóm β-lactam III (Cefotaxime ho c Ceftriaxone) với nhóm Macrolide

(Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin) ho c nhóm Quinolone II

(Levofloxacin, Moxifloxacin ho c một Quinolone khác có kh năng diệt ph

cầu)

ứ Với bệnh nhơn viêm ph i do trực khuẩn m xanh dùng kháng sinh: Piperacillin, Piperacillin ứ Tazobactam, Carbapenem hay Cefepim, Aminoside, Ciprofloxacin Khi d ng với β-lactam thì dùng Quinolone II, có

ho c không k t h p với Clindamycin Khi nghi ng viêm ph i do hít ph i nên dùng Fluoroquinolone có kèm hay không Clindamycin, Metronidazole, hay ß-lactam/ c ch men ß-lactamase

ứ Bệnh nhơn đi u tr t i khoa đi u tr tích cực: Cephalosporin ph rộng ho c ß- lactam/ c ch men ß-lactamase k t h p với Macrolide, ho c Fluoroquinolone [17],[19]

1.7.3 L ựa ch n kháng sinh khi có k t qu kháng sinh đ

Theo Antoni Torses vƠ cs (2009) [41]:

Ch ng Kháng sinh u tiên Kháng sinh thay th

Streptococcus pneumonia

Nh y

Penicillin Penicillin G,

Amoxicillin

Cephalosporin viên hay tiêm; Macrolide;

Clindamycin; Fluoroquinolone; Doxycyclin; Ampicillin ± Sulbactam

ß- lactam/ c ch men ß-lactamase; Azithromycin;

Cotrimoxazol

Fluoroquinolone; Clarithromycin

Moraxella catarrhalis Cephalosporin (th hệ II hay III); Doxycycline;

ß-lactam/ c ch men ß-lactamase; Cotrimoxazol

Fluoroquinolone

Staphylococcus aereus

Nh y

Methicillin Nafcillin/Oaxcillin ±

Rifampin hay Gentamycin

Cefazolin hay Cefuoxim; Vancomycin; Clindamycin; Cotrimoxazol

Kháng

Methicillin Vancomycin ± Rifampin hay Gentamycin

Pseudomonas aeruginosa Aminoside + β-lactam

Ticarcillin; Piperacillin; Mezlocillin;

Ceftazidime, Cefepime; Carbapenem

Aminoside + Ciprofloxacin; Ciprofloxacin + β-lactam

1.7.4 Tình hình kháng kháng sinh c a vi khuẩn gơy viêm ph i

Những k t qu thu đ c trong việc sử d ng kháng sinh trong đi u tr đƣ thúc đẩy m nh m việc nghiên c u, s n xu t vƠ sử d ng kháng sinh trên th giới Tuy nhiên đƣ n i lên một v n đ lớn lƠ tính kháng thu c c a vi khuẩn, v n đ nƠy đang

lƠ m i lo ng i lớn vƠ gơy ra nhi u khó khăn trong việc sử d ng kháng sinh đ phòng ngừa vƠ đi u tr các bệnh nhiễm khuẩn, đ c biệt lƠ nhiễm khuẩn bệnh viện Ngay từ năm 1939, ng i ta đƣ phát hiện ra nhi u lo i vi khuẩn có kh năng

b n vững với các thu c Sulfanilamide Đ n năm 1941, ngay sau khi phát hiện ra Penicillin có tác d ng diệt khuẩn khá m nh, cũng chính lƠ lúc tìm th y một s vi khuẩn đƣ dần kháng l i Penicillin [19] Những th p kỷ gần đơy nh sự phát minh ra kính hi n vi điện tử, ng i ta đƣ bi t t ng t n h n v gen vƠ nhiễm sắc th vƠ đƣ chia sự kháng kháng sinh c a vi khuẩn lƠm hai lo i: kháng tự nhiên vƠ kháng mắc

ph i

* Kháng tự nhiên

Vi khuẩn đƣ có tính kháng từ tr ớc khi ti p xúc với kháng sinh nh đƣ s n xu t

ra men β-lactamin, c u trúc thƠnh vi khuẩn không th m với kháng sinh

 Kháng Plasmid: có nhi u d ng, th ng lƠ các enzym lƠm b t ho t kháng sinh,

ho c gi m ái lực c a kháng sinh với “protein đích” ho c thay đ i đ ng chuy n hoá

Các báo cáo v men -lactamase ph rộng lần đầu tiên đ c công b chơu

Ểu, sau đó chúng nhanh chóng đ c bi t đ n Mỹ vƠ các n ớc trên th giới ESBL lƠ một lo i enzym có kh năng phơn h y nhóm oxymino c a các kháng sinh

-lactam ph rộng, những ch ng ti t enzym nƠy lƠ các trực khuẩn Gram ơm,

th ng g p nh t K.pneumoniae vƠ E.coli Trong th p kỷ gần đơy, tính kháng thu c thông qua ESBL c a các vi khuẩn Gram ơm ngƠy cƠng tr nên m nh m [12]

Hiện nay, các vi khuẩn kháng thu c ngƠy cƠng gia tăng, xu t hiện thêm các

ch ng vi khuẩn đa kháng, đ c biệt trong viêm ph i, vì v y cần thi t ph i giám sát

th ng xuyên nh m phát hiện các ch ng vi khuẩn vƠ theo dõi sự đ kháng kháng sinh c a chúng [42],[43],[44]

Trên th gi i:

T i Mỹ theo báo cáo c a NNIS năm 2000, tỷ lệ Enterococci kháng Vancomycin lƠ 25.2%, S.aureus kháng Methicillin lƠ 52.3%, K.pneumoniae kháng Cephalosporin th hệ III lƠ 10%, P.aeruginosa kháng Imipenem lƠ 21,4% vƠ kháng Quinolone lƠ 23.2%, vƠ Enterobacter spp kháng Cephalosporin th hệ 3 lƠ 34.0% [67]

T i Vi t Nam:

K t qu đi u tra tình hình kháng thu c c a vi khuẩn gơy bệnh th ng g p t i 9 bệnh viện, đ i diện cho ba mi n: Bắc, Trung, Nam ậ Việt Nam năm 2003, m c độ kháng kháng sinh c a P.aeruginosa cao nh t với các kháng sinh thuộc Cephalosporin

th hệ III (>50%), tỷ lệ kháng th p nh t với Imipenem (12.5%)

Theo báo cáo ho t động “Theo dõi sự đ kháng kháng sinh c a vi khuẩn gơy bệnh th ng g p Việt Nam” năm 2006 thực hiện trên 8 c s đi u tr lớn c a c

n ớc cho th y, tỷ lệ t cầu vƠng kháng Oxacillin m c cao: 41.2%, cao h n so với năm 2004: 38.1% Tỷ lệ kháng Vancomycin r t th p: 1.8% Với Acinetobacter spp., các kháng sinh nh Ceftazidime, Cefotaxim, Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin đ u đƣ kháng m c cao trên 60% Tỷ lệ kháng Imipenem cũng gia tăng giữa các năm 2004 - 2005 ậ 2006 (10.0% - 18.3% - 20.9%)

T i Bệnh viện B ch Mai năm 2003, tỷ lệ S.aureus kháng Methicillin lƠ 15.6%, S.aureus kháng Vancomycin chi m 2.,2%, K.pneumoniae có kh năng sinh -lactamase kháng Ceftazidime với tỷ lệ 25.0% Trực khuẩn m xanh lƠ vi khuẩn đa kháng kháng sinh, tỷ lệ đ kháng với kháng sinh cao nh t với Cotrimoxazol (93.4%), th p nh t với Imipenem (23.0%) [1],[2],[15]

Bệnh viện Việt Tiệp H i Phòng, theo báo cáo c a Nguyễn Thắng To n v

“Đánh giá tình hình nhiễm khuẩn hô h p bệnh viện t i khoa H i s c tích cực ngo i Bệnh viện Viện Tiệp từ tháng 2/2009 tới tháng 9/2009”, với 34 bệnh nhơn đƣ th y:

vi khuẩn gơy bệnh viêm ph i bệnh viện đ c biệt viêm ph i liên quan tới th máy

th ng kháng với ít nh t hai, ba, b n hay nhi u kháng sinh tiêu bi u nh : Cefepime, Imipenem, Ciprofloxacine, Piperacillin-Tazobactam với 5 lo i vi khuẩn hay g p vƠ tỷ lệ kháng thu c t ng ng lƠ: P.aeruginosa g p 23.33%, kháng 64.29% với Imipenem; A.baumanii g p 18.34%, kháng Imipenem lƠ 44.44%; Klebsiella g p 15%, kháng Ertapenem 100%; E.coli g p 15%, kháng 100% với Imipenem; Enterococus g p 6.67%, kháng 100% với Ciprofloxacine, 92.4% với Imipenem [31]

1.7.5 Các y u t tiên l ng b nh viêm ph i

Đ đánh giá m c độ n ng c a viêm ph i, Fine vƠ cs đƣ đ a ra b ng 20 y u t

đ đánh giá viêm ph i [54]:

B ớc1: Đánh giá phơn nhóm nguy c I vƠ các lo i khác ( II, III, IV, V)

Suy tim sung huy t Có / Không

Bệnh m ch máu nƣo Có / Không

N u t t c "Không" thì x p vƠo nhóm nguy c I (Fine I), n u có b t kỳ d u hiệu nƠo trên thì ti n hƠnh b ớc 2

B ớc 2: Phơn lo i nhóm nguy c II, III, IV, V

/creatinin máu > 145µmol/l +20

FineIV 91-130

Fine V

≥130

Fine I, II, III có thể điều trị ngoại trú; Fine IV, V điều trị nội trú

1.8 Đ i c ng v suy th n m n

Th n tham gia vƠo c hai ch c năng nội ti t vƠ ngo i ti t c a c th

- Khi m c lọc cầu th n b gi m sút các nit phi protein (urê, creatinin, acid uric…) tăng lên trong máu gơy lên hội ch ng urê huy t cao

- Tái h p thu vƠ bƠi ti t ng th n b r i lo n d n đ n r i lo n n ớc vƠ điện

gi i: Na+ máu gi m, Na+ niệu tăng do gi m h p thu ng th n d n tới m t

n ớc ngoƠi t bƠo, m t khác i-on H+ tăng lƠm pH máu gi m, do không đƠo

th i đ c các acid c đ nh nh : H3PO4, H2SO4, HCl… bệnh nhơn luôn s ng trong tình tr ng toan máu

- S n xu t 1.25 Dihydroxycholecanxiefron c a ng th n gi m: lƠ một ch t chuy n hóa vitamin D, khi ch t nƠy gi m thì h p thu Ca++ t i ruột b c n tr ,

h u qu lƠ Ca++ máu h vƠ Phospho máu tăng, bệnh nhơn b lo n d ng

x ng vƠ c ng c n giáp tr ng th phát [5],[11]

- Erythropoietin b n ch t lƠ Glucoprotein 90% đ c s n xu t t i th n, 10% s n

xu t t i gan do các t bƠo nội m c m ch máu bao quanh ng th n ti t ra, ETP kích thích t y x ng ti t ra CFU.E đ lƠm tăng s n xu t h ng cầu non bệnh nhơn suy thơn m n ETP gi m nên bệnh nhơn thi u máu mƣn tính

- Khi suy th n, các cầu th n vƠ k th n b x hóa lƠm gi m l ng máu đ n th n, khi l ng máu đ n th n b gi m các t bƠo h t n m trên thƠnh động m ch đ n

c a cầu th n ti t ra Renin đ lƠm tăng huy t áp [7],[9]

1.9 Th n trong m t s b nh n i khoa

1.9.1 Các giai đo n suy th n

Theo Nguyễn Văn Xang vƠ cộng sự, suy th n m n đ c chia lƠm 4 giai đo n [9]

Suy

th n

độ III

lƠ

ph i xét ch

y th n chu kỳ

1.9.2 nh h ng t i ch c năng tim b nh nhơn suy th n m n ph i l c máu chu kǶ

Bệnh tim lƠ nguyên nhơn gơy tử vong hƠng đầu những ng i lọc máu chu

kỳ, theo th ng kê c a CORR (T ch c đi u tr thay th th n Canada) th y bệnh tim

m ch chi m 44.7% các tr ng h p tử vong, các dữ liệu từ “Hệ th ng dữ liệu th n

Mỹ - USRDS” cũng cho k t qu t ng tự Những bệnh tim th ng g p lƠ: r i lo n

ch c năng th t trái, dƠy th t trái, suy tim huy t, r i lo n nh p tim vƠ t t huy t áp liên quan tới ch y th n nhơn t o Theo CHMS (Nghiên c u tỷ lệ tử vong các trung tơm lọc máu Canada) thì sự hiện diện c a bệnh tim lúc bắt đầu đi u tr suy

Ure máu mg/100 ml

Tỷ lệ Hb g/100 ml

Độ I 60 - 40 < 130 27 ậ 50 9 - 10

Độ II 39 - 20 130 - 299 51 ậ 100 7 - 8

Độ III 19 - 5 300 - 900 101 ậ 250 5 - 6

Độ IV < 5 ml/ph > 900 > 250 < 5

th n m n giai đo n cu i lƠ y u t độc l p tiên l ng tử vong c a bệnh nhơn, nghiên

c u cũng ch ra r ng tỷ lệ bệnh nhơn nh p viện hƠng năm bệnh nhơn lọc máu chu

kỳ vì suy tim huy t vƠ thi u máu c tim lƠ 20% [5],[81]

Theo nghiên c u c a John D.Harnett vƠ Patrick S.Parfrey trong 350 bệnh nhơn lọc máu chu kỳ thì sự suy tim xung huy t, r i lo n nh p tim lƠ những y u t độc l p gơy tử vong sớm, m c độ suy tim huy t vƠ r i lo n nh p tim cũng gia tăng những ngƠy bệnh nhơn ph i lọc máu chu kỳ

T i Việt Nam theo báo cáo một s trung tơm lọc máu (Bệnh viện Nhơn Dơn

115, Bệnh viện Th ng Nh t thƠnh ph H Chí Minh ) thì nguyên nhơn tử vong do tim m ch các bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc máu chu kỳ chi m tỷ lệ từ 46% - 49.4% Nh v y bệnh tim m ch có tác động chính trên tử vong vƠ bi n ch ng n m viện c a các bệnh nhơn ch y th n nhơn t o chu kỳ [5],[59],[61]

1.9.3 nh h ng t i ch c năng ph i b nh nhơn suy th n m n ph i l c máu chu kǶ

Nhi u nghiên c u cho th y: ch c năng ph i cũng b nh h ng lớn trong th i

đi m bệnh nhơn ph i lọc máu, có l nhóm bệnh nhơn nƠy n m trong bệnh c nh c a suy tim xung huy t, ch c năng th t ph i b suy gi m, dòng máu tr v b c n tr nên bệnh nhơn có c m giác n ng ho c t c ngực, m c độ n ng h n có th phù ph i

c p D u hiệu khó th ho c phù ph i c p s tăng lên nhóm bệnh van tim [5], [30]

Bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc máu chu kỳ cũng n m trong nhóm bệnh m n tính nói chung, t c có suy gi m ch c năng nhi u c quan, d u hiệu thi u máu luôn hiện diện, hệ miễn d ch suy gi m, nên r t dễ b viêm nhiễm mƠ khi x y ra th ng trầm trọng

Bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc máu chu kỳ, lúc lọc máu luôn ph i can thiệp

th thu t „„xơm l n‟‟ nh đ t catheter, chọc kim c lớn (12G-14G) nguy c vi khuẩn vƠo c th r t cao, bệnh nhơn dễ b viêm nhiễm [30]

1.9.4 H i ch ng ph i - th n

Hội ch ng ph i th n (Pulmonarry ậ Renal syndrome) còn gọi lƠ hội ch ng Goodpasture, lƠ một lo i bệnh tự miễn gơy t n th ng c ph i vƠ th n N u không đ c chẩn đoán vƠ đi u tr sớm, bệnh dễ gơy tử vong

Các y u t nguy c gơy bệnh: cho đ n nay, nguyên nhơn gơy ra hội ch ng ph i

ậ th n ch a đ c bi t rõ Ng i ta cho r ng hội ch ng nƠy x y ra do ph n ng quá

m n type II giữa kháng th kháng mƠng đáy cầu th n (anti ậ GBM) với kháng nguyên Goodpasture trên mƠng đáy cầu th n vƠ ph nang Các y u t nguy c gơy bệnh g m: nhiễm virus, nh t lƠ virus cúm, ph u thu t th n, di truy n, ti p xúc với hóa ch t độc h i nh dung môi Hydrocarbon, thu c diệt c Paraquat, thu c trừ sơu…

Đi u tr : đơy lƠ một bệnh tự miễn d ch nên đi u tr cần dùng liệu pháp c ch miễn d ch Các thu c đ c lựa chọn: Corticosteroid, Cyclophosphamide ho c Azathoprin N ng h n thì lo i b ph c h p miễn d ch b ng thay th huy t t ng với l ng plasma thay th kho ng 50ml/kg/lần thay, kéo dƠi đ n 14 ngƠy hay đ n khi kháng th kháng mƠng đáy cầu th n không còn l u hƠnh trong máu [11]

kali (bên khoang máu) khuy ch tán sang bên có n ng độ th p (bên khoang d ch) theo c ch chênh lệch Gradient n ng độ, nh v y các

ch t: ure, creatinin, K+… đ c lo i b từ máu sang d ch lọc qua các lỗ mƠng bán th m nƠy vƠ các thƠnh phần hữu hình trong máu nh h ng cầu, ti u cầu, albumin đ c giữ l i [61]

- Nguyên lỦ siêu lọc: do sự chênh lệch áp lực giữa khoang máu vƠ khoang d ch hai phía c a mƠng lọc, n ớc vƠ một phần các ch t hòa tan di chuy n từ n i áp lực cao sang n i áp lực th p nh áp lực xuyên mƠng (TMP), c ch nƠy lo i b n ớc lƠ ch y u Hiện nay, nh có sự

ti n bộ v khoa học kỹ thu t mƠ có nhi u th hệ máy mới ra đ i, theo dõi một cách liên t c vƠ chính xác áp lực xuyên mƠng cũng nh l ng

n ớc vƠo ra, nh đó có th thay th một l ng d ch lớn tới 5-10 lít/gi , qua đó lo i b đ c các ch t có trọng l ng phơn tử lớn, đó lƠ c ch

Dựa vƠo ch t liệu c u t o nên mƠng lọc, diện tích mƠng lọc, s lỗ vƠ kích

th ớc lỗ trên mƠng, ng i ta chia lƠm 2 lo i mƠng lọc d ới đơy:

- MƠng lọc tính th m cao: lƠ những mƠng lọc có hệ s siêu lọc cao lớn h n 20ml/h/mmHg vƠ hệ s thanh th i β2 ậ microglobulin lớn

h n 20ml/phút (mƠng lọc High Flux - HF)

- MƠng lọc tính th m th p: lƠ những mƠng lọc có hệ s siêu lọc

th p, nh h n 20ml/h/mmHg vƠ hệ s thanh th i β2 ậ microglobulin

nh h n 20ml/phút (mƠng lọc Low Flux ậ LF vƠ Medium Flux - MF)

1.11 Tình hình b nh nhơn viêm ph i suy th n m n ph i l c máu chu kǶ trên

th gi i vƠ Vi t Nam

1.11.1 Trên th gi i

Cùng với sự phát tri n c a khoa học kỹ thu t thì môi tr ng s ng vƠ ngu n

th c ăn, n ớc u ng đang b ô nhiễm trầm trọng, những bệnh m n tính vƠ suy th n

m n ngƠy một gia tăng, theo “Incidence of ESRD by year - 2010” t i Anh hƠng năm có 136 ng i bệnh/một triệu ng i/năm, trong đó viêm ph i chi m tỷ lệ 5.3%

T ng tự t i Canada hƠng năm có 168 ng òi bệnh trong đó viêm ph i chi m tỷ lệ 6.1% T i Nh t có 208 ng òi bệnh/, trong đó viêm ph i chi m tỷ lệ 5.8%, t i Thái Lan có 146 ng i bệnh trong đó viêm ph i chi m tỷ lệ 7.4% [5], [14], [30]

Một nhóm nghiên c u Tơy Ban Nha thực hiện trên 3800 bệnh nhơn viêm

ph i ph i nh p viện đi u tr trong kho ng th i gian từ 2/1995 tới 4/2010, trong đó

có 230 bệnh nhơn (5.3%) b suy th n vƠ 46 bệnh nhơn (1.21%) đang lọc máu chu

kỳ, ng i cao tu i nh t lƠ 77 tu i, trong s bệnh nhơn nƠy có tới 63.3% có các bệnh kèm theo nh : đái đ ng, tăng huy t áp, suy vƠnh Các triệu ch ng kinh

đi n c a viêm ph i v n lƠ ho s t, kh c đ m đ c vƠ tiêu chuẩn Xquang, nh ng triệu

ch ng diễn ra th ng thầm l ng ch không rầm rộ nh những bệnh nhơn ch có viêm ph i đ n độc

Những bệnh nhơn nƠy cũng đ c xác đ nh nguyên nhơn vi sinh qua các bệnh phẩm lƠ máu ho c d ch ph qu n, th y nguyên nhơn vi khuẩn hƠng đầu gơy bệnh viêm ph i lƠ ph cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) với tỷ lệ 34.7%, ti p theo

lƠ Pseudomonas aeruginosa chi m tỷ lệ 28%, Klebsiella 16% vƠ cu i cùng lƠ H.influenza chi m tỷ lệ lƠ 15%

M t khác nghiên c u nƠy cũng ch ra khi bệnh nhơn ch y th n nhơn t o có viêm ph i mƠ s l ng b ch cầu trong máu ngo i vi gi m (d ới 4 G/L) thì xu

h ớng viêm ph i có nguy c tăng h n, có l lƠ hệ miễn d ch c a bệnh nhơn đƣ suy

gi m vƠ hầu h t s bệnh nhơn tử vong r i vƠo nhóm nƠy

V kháng sinh liệu pháp, các tác gi cũng t ng k t: n u dùng kháng sinh đ n độc thì thu c đ c chọn đầu tiên lƠ Ceftriaxon sodium, sau đó lƠ nhóm kháng sinh Amoxicillin/Clavulanic (Augmentin) Ch k t h p thêm một kháng sinh khác khi

các d u hiệu lơm sƠng không c i thiện (không đ s t, còn ti t nhi u đ m…), vƠ kháng sinh nhóm Quinolone th hệ II (Levofloxacine) th ng đ c chọn M c dù

v y k t qu tử vong lƠ 8.3% vƠ cũng ch rõ s bệnh nhơn tử vong x y ra nhóm cao tu i vƠ có nhi u bệnh ph i h p [79]

Một nghiên c u khác c a Shorr vƠ cộng sự (Anh) th y bệnh nhơn lọc máu chu kỳ t i bệnh viện thì tỷ lệ nhiễm khuẩn ph i cao h n nhóm bệnh có chăm sóc v

y t khác (m khí qu n, h u môn nhơn t o…) mƠ khi đƣ b viêm ph i vi khuẩn gơy bệnh th ng lƠ lo i vi khuẩn đa kháng kháng sinh, vi khuẩn phơn l p đ c đ ng đầu cũng lƠ ph cầu khuẩn, th hai lƠ t cầu vƠng [74]

1.11.2 T i Vi t Nam

Việt Nam hiện có 125 trung tơm lọc máu chu kỳ đ c phơn b cho mi n Bắc

có 63 trung tơm, mi n Trung có 20 trung tơm vƠ mi n Nam có 32 trung tơm th n nhơn t o [30]

Theo th ng kê ch a đầy đ c a Nguyễn T t Thắng tháng 9 năm 2013, tỷ lệ bệnh nhơn b suy th n m n Việt Nam chi m 1% dơn s , với dơn s h n 92 triệu

ng i( theo th ng kê c a c c th ng kê dơn s Việt Nam), v y hƠng năm chúng ta

có kho ng 92000 ng i b suy th n m n, trong đó thì viêm ph i chi m tỷ lệ kho ng 15.4% [30]

Theo Bùi Xuơn Tám, viêm ph i mắc từ 0.5% đ n 5% s bệnh nhơn tới n m viện, chi m 10% đ n 15% t ng s nhiễm khuẩn bệnh viện, nguyên nhơn do Gram (-) chi m h n 50% (Klebsiella spp, Pseudomonas spp, E.coli, Proteus spp), vi khuẩn Gr (+) chi m tỷ lệ từ 10% đ n 18% (Staphylococcus aureus), vi khuẩn y m khí chi m tỷ lệ 9% Các y u t lƠm tăng n ng bệnh cũng nh tăng tỷ lệ tử vong lƠ

tu i giƠ, đái tháo đ ng, có chăm sóc v y t (ch y th n nhơn t o, thay van tim nhơn t o, m thông bƠng quang trên x ng mu vĩnh viễn ) Cũng theo Bùi Xuơn Tám vƠ cộng sự, những bệnh nhơn h n ch v n động, hôn mê do tai bi n m ch máu nƣo, th máy với ng nội khí qu n ho c máy th nhiễm khuẩn, ho c lọc máu chu kỳ với kim l y máu, catheter nhiễm khuẩn đ u lƠ những y u t thu n l i cho nhiễm khuẩn ph i [28]

Báo cáo c a Trần Thanh C ng tháng 10/2009 v tình hình sử d ng kháng sinh vƠ sự kháng kháng sinh t i các vùng mi n, đƣ nghiên c u v viêm ph i liên quan tới chăm sóc y t (HACP) Những bệnh nhơn đƣ đ c nh p viện c p c u trong h n 2 ngƠy trong vòng 90 ngƠy; đƣ l u trú trong nhƠ d ng lƣo ho c c s chăm sóc dƠi h n; đƣ đ c tr liệu kháng sinh tiêm tĩnh m ch gần đơy; hóa tr liệu

ho c đ c chăm sóc v t th ng trong vòng 30 ngƠy tr ớc đó; ho c đƣ n m viện

ho c c s lọc máu (ch y th n nhơn t o) vƠ có các triệu ch ng nh : s t, ho kh c

đ m đ c, tăng ho c gi m b ch cầu, Xquang ph i có hình nh t n th ng, đ c coi lƠ viêm ph i liên quan tới chăm sóc y t (HACP)

Khi bƠn v tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ph i bệnh viện, tác gi cũng khuy n cáo trong đi u kiện Việt Nam ch cần ch p X-quang DIA kỹ thu t s lƠ đ , ch

ch p CT ngực đ giúp phơn biệt bệnh khác ho c bệnh nhơn có hình nh X-quang

ph c t p Tác gi đ a ra khuy n cáo khi c y bệnh phẩm có mọc vi khuẩn nên hội

chẩn với các nhƠ vi sinh đ chọn ra kháng sinh t i u nh t vƠ k t lu n r ng: Không

ph i t t c vi khuẩn phơn l p đ c trong đ ng th c a bệnh nhơn đ u lƠ tác nhơn gơy bệnh vƠ cần ph i đi u tr ; khi ch a có kháng sinh đ đi u tr viêm ph i nên dùng kháng sinh sớm, li u cao ph rộng theo kinh nghiệm vƠ đi u ch nh kháng sinh theo lơm sƠng vƠ xét nghiệm, khi có kháng sinh đ thì đi u tr theo kháng sinh

sự phơn tuy n, các bệnh nhơn nƠy phần lớn có th tr ng y u, có nhi u bệnh ph i

h p, có nhi u bệnh nhơn đƣ có th i gian lọc máu trên 10 năm Hiện ch a có một s liệu th ng kê đầy đ , nh ng trên thực hƠnh lơm sƠng chúng tôi nh n th y: s

tr ng h p b viêm ph i x y ra trên các bệnh nhơn lọc máu chu kỳ chi m một tỷ lệ đáng k trong s các bệnh nhơn đi u tr t i khoa H i s c tích cực vƠ khoa Hô h p