Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng nặng trong viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện trẻ em hải phòng từ 8 2013 7 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là một bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong giai đoạn chu sinh [49].. Theo Wiek MJ và cộng sự nghiên cứu tại bệ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong giai đoạn chu sinh [49] Theo báo cáo 6/2013 của trung tâm Khoa học Y tế Dân số và học viện Y tế toàn cầu:

“Trong giai đoạn 2000- 2010, ước tính tỷ lệ viêm phổi, bệnh nặng, tỷ lệ tử vong- mặc dù số liệu bắt nguồn từ những tài liệu khác nhau, dữ liệu độc lập

và nội dung phù hợp - viêm phổi vẫn tiếp tục là nguyên nhân hàng đầu của hai tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho trẻ nhỏ” [91] Ở Ấn Độ tỷ lệ tử vong do

viêm phổi sơ sinh chiếm 29‰ trẻ đẻ sống [27]

Theo Wiek MJ và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện ở Dallas (Mỹ), năm

2000 cho thấy: “Viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp

ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất” [108]

Ở Việt Nam, theo tác giả Khu Khánh Dung và cộng sự nghiên cứu tại khoa

Sơ sinh Viện Nhi Trung Ương (Hà Nội) trong 10 năm (từ 1979- 1989) cho thấy

tỷ lệ viêm phổi sơ sinh chiếm 17,6% trong tổng số sơ sinh vào điều trị tại và tỷ lệ

tử vong là 29,5% so với tử vong chung của trẻ sơ sinh vào viện [6]

Do đặc điểm giải phẫu, chức năng trao đổi khí và chức năng hô hấp ở phổi của trẻ sơ sinh còn chưa phát triển đầy đủ so với trẻ lớn nên triệu chứng lâm sàng của viêm phổi sơ sinh thường không điển hình Trong những trường hợp viêm phổi rất nặng triệu chứng toàn thân như bỏ bú, ngủ lịm, da xanh tái nhiều khi nổi bật hơn cả triệu chứng của phổi

Virus, vi khuẩn và nấm là nguyên nhân gây viêm phổi sơ sinh Tuy nhiên căn nguyên gây viêm phổi sơ sinh ở những nước đang phát triển chủ yếu vẫn

là vi khuẩn, phổ biến là các gram âm Các vi khuẩn thường gặp trong giai

đoạn chu sinh là E.coli, K.pneumoniae, Listeria, thường lây nhiễm qua đường

sinh dục của mẹ Đặc biệt, Streptococcus B thường gây viêm phổi sớm ở trẻ

sơ sinh Viêm phổi do tụ cầu vàng, Pseudomonas aeruginosa, nấm thường

gặp 1-2 tuần sau sinh

Ngày nay, cùng với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh việc điều trị viêm phổi đã đạt được những tiến bộ nhất định Tuy nhiên sự kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng đặc biệt là các vi khuẩn gram âm làm cho tỷ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh vẫn còn cao

Việc nghiên cứu một cách hệ thống bệnh viêm phổi sơ sinh đã được các tác giả trong nước đề cập đến nhiều Để phân biệt viêm phổi sơ sinh với các bệnh gây suy hô hấp cấp tính khác ở trẻ sơ sinh vẫn còn là vấn đề khó khăn cho các thầy thuốc lâm sàng đặc biệt bệnh xuất hiện trong vòng 24-48h sau sinh

Để giúp kinh nghiệm cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh chứng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở sơ sinh tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 8/2013-7/2014

2 Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng của sơ sinh viêm phổi nặng xin về hoặc tử vong tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòngtừ 8/2013-7/2014

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và chức năng phổi sơ sinh

Những hiểu biết đầy đủ về giải phẫu và chức năng phổi sơ sinh góp phần vào thành công trong điều trị và giảm thấp tỷ lệ tử vong do viêm phổi trong giai đoạn chu sinh

1.1.1 Đặc điểm đường dẫn khí

Mũi là bộ phận đầu tiên của đường dẫn khí Ở sơ sinh mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp nên sự hô hấp bằng mũi còn hạn chế Khi bị nhiễm khuẩn ở mũi họng, chất xuất tiết dễ gây tắc mũi, phù nề, ảnh hưởng đến hô hấp của trẻ Mặt khác, ở sơ sinh, kích thước đường

hô hấp nhỏ, sức cản của đường hô hấp lớn làm tăng áp lực trong lồng ngực, làm giảm thể tích phổi, dung tích cặn chức năng ở cuối thì thở ra giảm do vậy phổi sơ sinh rất dễ bị xẹp [54], [57]

1.1.2 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh

Theo Thomas quá trình hình thành phổi chia thành 5 giai đoạn:

- Giai đoạn giả tuyến từ tuần 7-17

- Giai đoạn ống từ tuần 16-25

- Giai đoạn túi từ tuần 25 đến khi đẻ

- Giai đoạn phế nang từ tuần 30 tuổi thai đến 1 tuổi

- Giai đoạn tăng trưởng của phổi: giai đoạn này chia làm 2 thời kỳ, thời

kỳ đầu là sự trưởng thành của các mạch máu phổi từ lúc đẻ đến 3 tuổi, giai đoạn sau là giai đoạn tăng trưởng của phổi từ 3-8 tuổi

Khi mới sinh chỉ có 24.000.000 phế nang, số lượng này tăng dần đến 8 tuổi sẽ có 300.000.000 phế nang Phế quản và phế nang tiếp tục phát triển cho đến 10 tuổi, sau đó phế nang không tăng thêm về số lượng mà chỉ tăng về kích thước Theo Langston C và cộng sự (1984), phổi sơ sinh đủ tháng có 50.000.000 phế nang [68] Theo A.A Hislop [57] và cộng sự, phổi sơ sinh có 150.000.000 phế nang sự khác biệt này phụ thuộc vào cách đánh giá thế nào

là phế nang trong mỗi nghiên cứu

Hình dáng và kích thước phế nang thay đổi tùy thuộc vào thể tích khí trong phế nang Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phế nang Biểu mô phế nang gồm 2 loại tế bào:

Tế bào typ I: Chiếm 8% các tế bào phế nang nhưng lại phủ lên 93-95%

bề mặt phế nang, có tác dụng quan trọng trong quá trình khuyếch tán khí từ phế nang vào mao mạch

Tế bào typ II: Sản xuất chất surfactant, là chất lót trong lòng phế nang,

làm giảm sức căng bề mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi giảm thông khí, giúp cho phế nang không bị xẹp hoàn toàn khi thở ra

Chức phận chính của surfactant là giảm sức căng bề mặt, giữ cho phổi không bị xẹp ở cuối thì thở ra, bảo vệ tế bào biểu mô và nội mô của phổi không bị tổn thương và là hàng rào chống nhiễm khuẩn ở phổi Surfactant còn góp phần vào việc hấp phụ dịch phế nang nhanh chóng ngay sau khi sinh, giúp cho trao đổi khí tại phế nang dễ dàng hơn [45]

Ở trẻ đẻ non surfactant chưa được sản xuất đầy đủ, đường kính phế nang nhỏ, nhu mô phổi chắc đàn hồi kém, phổi dễ bị xẹp Tổn thương phế nang do viêm làm giảm sản xuất surfactant, đó chính là lý do khi bị viêm phổi, thể tích lồng ngực giảm và dễ bị xẹp Mặt khác lồng ngực sơ sinh mềm độ co giãn tăng nên trẻ rất dễ bị biến dạng lồng ngực khi suy hô hấp kéo dài [28]

Trên lâm sàng, khó phân biệt giữa viêm phổi sớm ở trẻ sơ sinh với bệnh màng trong do thiếu surfactant Vì những trẻ này đều bị suy hô hấp rất sớm (2-3 giờ sau sinh) Việc phân biệt phải dựa vào một số xét nghiệm khác và tiền sử nhiễm khuẩn của mẹ

Theo Thomas H, “ở phổi người trưởng thành biểu mô phế nang gồm có

tế bào týp I chiếm 8% tế bào phế nang và chiếm 93% diện tích phế nang Tế

bào týp II chiếm 16% tế bào phế nang, chiếm 7% diện tích phế nang” [103]

1.1.3 Dịch trong phổi

Phổi bào thai không bị xẹp mà chứa đầy dịch, khoảng 20- 30ml/kg bằng dung tích cặn chức năng của phổi khi hô hấp ở phổi bắt đầu hoạt động Dịch này trao đổi thường xuyên từ tổ chức kẽ vào phế nang Sau nhịp thở đầu tiên, phần lớn dịch được hấp thu vào tổ chức kẽ và hệ thống bạch huyết Phổi chứa đầy khí và lượng máu qua phổi tăng 8-10 lần so với phổi bào thai làm cho việc hấp thu dịch phổi vào hệ tuần hoàn tăng lên Thường sau 2-3 ngày lượng dịch sẽ được hấp thu hoàn toàn [104] Khi trẻ bị suy hô hấp, việc hấp thu dịch phổi sẽ bị chậm lại, làm cản trở quá trình hô hấp và càng làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp, thường gặp trong ngạt, bệnh màng trong và các trường hợp viêm phổi sớm khác [60]

1.1.4 Các chức năng của phổi

1.1.4.1 Điều hòa hô hấp

Chức năng điều hòa hô hấp của phổi chính là điều hòa nhịp thở cơ bản, thông qua hai cơ chế thần kinh và thể dịch dưới sự điều khiển của trung tâm

hô hấp Ở sơ sinh nhịp thở là 40-60 lần/ phút, càng lớn nhịp thở càng chậm lại, chỉ còn 30- 35 lần/phút ở trẻ 7-12 tháng [5]

Trung tâm hô hấp sơ sinh chưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn, thở không đều lúc nhanh lúc chậm, lúc nông lúc sâu đặc biệt ở trẻ đẻ non Trẻ

lớn đáp ứng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở và điều hòa hô hấp thông qua

bộ phận nhạy cảm hóa học ngoại biên Ở sơ sinh, bộ phận nhạy cảm này còn chưa hoàn chỉnh vì vậy việc điều hòa hô hấp bị hạn chế [62] Những biến đổi của nhiệt độ, PO2, pH ảnh hưởng rất lớn đến điều hòa hô hấp qua bộ phận nhạy cảm ở xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ [5]

1.1.4.2 Các chức năng miễn dịch của phổi

Chức năng miễn dịch của phổi chính là hoạt động của hàng rào phế quản

và phế nang Tại phần lớn các phân tử xâm nhập vào phế nang Miễn dịch dịch thể, miễn dịch tế bào và đại thực bào làm nhiệm vụ tiêu diệt kháng nguyên [5] Tuy nhiên, các chức năng này của sơ sinh chưa hoàn chỉnh Khả năng sinh kháng thể đặc hiệu của sơ sinh thiếu hụt, IgA không có trong lớp dịch nhày phế nang vì vậy vi khuẩn có thể dễ dàng bám dính vào niêm mạc đường hô hấp và phát triển Ngoài ra, hoạt động của bổ thể, đại thực bào, tế bào diệt còn kém hiệu quả, vi khuẩn không bị phân giải, dễ dàng nhân lên đủ lớn để xâm nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh [32], [45]

1.1.5 Thăng bằng kiềm toan

Các rối loạn thăng bằng toan kiềm thường gặp trên lâm sàng là toan

hô hấp, toan chuyển hóa, toan hỗn hợp Kiềm hô hấp và chuyển hóa ít gặp

ở sơ sinh

+ Toan hô hấp thường gặp trong những trường hợp rối loạn thông khí phế nang như ngạt, hội chứng màng trong Đó là kết quả của quá trình thông khí phế nang không hiệu quả, CO2 tăng, Oxy giảm Vì vậy điểm mấu chốt trong điều trị là nhanh chóng làm tăng thông khí phế nang bằng cách làm thông thoáng đường thở, cung cấp đầy đủ oxy và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết + Toan chuyển hóa là pH thấp, PCO2 bình thường và HCO3- thấp, gặp trong bệnh lý ở sơ sinh Toan chuyển hóa thường gặp trong bệnh lý của phế

nang, do tăng axit lactic thứ phát, do thiếu Oxy tổ chức vì vậy thường có tăng khoảng trống ion

+ Toan hỗn hợp thường có pH giảm, PaCO2 tăng, PaO2 giảm, HCO3- có thể bình thường gặp trong bệnh lý của viêm phổi, ngạt do hít [38]

1.2 Hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh

Hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh chưa trưởng thành ngay khi đẻ, đó là một trong những yếu tố làm nặng lên tình trạng nhiễm khuẩn trong thời kỳ này Hệ thống thực bào tiêu diệt vi khuẩn kém hơn ở người lớn do miễn dịch

tế bào, miễn dịch dịch thể chưa phát triển

Hệ thống miễn dịch được chia thành hai loại:

Miễn dịch không đặc hiệu bao gồm hệ thống thực bào, mono, đại thực

bào, bạch cầu đa nhân trung tính Những thành phần này tham gia rất sớm vào đáp ứng miễn dịch Đây chính là hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể, nó có tác dụng phá vỡ các vi khuẩn Hệ thống miễn dịch không đặc hiệu ở trẻ sơ sinh đã có nhưng chưa hoàn thiện ngay sau khi sinh, có khả năng thực nhưng quá trình diệt vi khuẩn bằng thực bào kém Hoạt tính của bạch cầu đa nhân trung tính giảm, hoạt động thực bào kém, khả năng bám dính và thay đổi hình dáng kém, di chuyển về phía yếu tố hóa ứng động chậm đặc biệt là ở sơ sinh non tháng [32]

-Miễn dịch đặc hiệu bao gồm limpho B và limpho T tham gia vào quá

trình sản xuất các kháng thể đặc hiệu chống lại kháng nguyên của vi khuẩn Nồng độ các globulin miễn dịch ở trẻ sơ sinh rất thấp, phụ thuộc vào tuổi thai, cân nặng và nồng độ globulin của mẹ [2]

Bảng 1.1 Nồng độ globulin miễn dịch ở trẻ sơ sinh [2]

của E.coli và các loại vi khuẩn gram âm khác IgM đóng vai trò rất quan trọng

đối với nhiễm khuẩn sơ sinh vì IgM hoạt động có hiệu quả nhất so với các loại globulin miễn dịch khác theo con đường hoạt hóa bổ thể, ngoài ra nó còn

có vai trò kích thích hoạt động của các tế bào miễn dịch khác Do đặc điểm về cấu trúc rất dễ biến dạng nên IgM có khả năng kết dính cao, lưu hành trong mạch máu và diệt vi khuẩn Ngay sau khi sinh, sơ sinh dễ bị nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn chủ yếu là vi khuẩn gram âm [32], [45]

Sự phân bố các loại tế bào limpho giống người lớn nhưng hoạt động của các tế bào này còn hạn chế ở sơ sinh Miễn dịch đặc hiệu thiếu hụt do không

có tế bào nhớ Nồng độ C1, C4, C2, C3 và C5 bổ thể của mẹ qua rau thai ít, khả năng tổng hợp bổ thể của trẻ sơ sinh giảm kéo dài, thiếu men đảm bảo hoạt động của chúng chính vì vậy hoạt động của hệ thống bổ thể kém hiệu quả [94]

1.3 Đặc điểm viêm phổi sơ sinh

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng viêm phổi sơ sinh không điển hình, thường khó phân biệt với bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh khác Viêm phổi sơ sinh gồm 3 loại [92]: + Viêm phổi trong tử cung

+ Viêm phổi trong trong khi sinh

+ Viêm phổi sau khi sinh

Viêm phổi trong tử cung lây qua đường rau thai hoặc do nhiễm trùng bẩm sinh trong tử cung (nhiễm khuẩn chủ yếu là do TORCH: Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus và Herpes Simplex), thường có kết hợp ngạt thai

nhi Viêm phổi trong tử cung gọi là viêm phổi sớm, dấu hiệu lâm sàng rất nặng giống như nhiễm khuẩn huyết, có các triệu chứng của ngạt trước sinh, suy hô hấp, ngừng thở và tử vong sớm trong vòng 24h đầu [40] Đôi khi suy

hô hấp xuất hiện muộn chỉ có dấu hiệu thở nhanh trong ngày đầu tiên [27] Một số trường hợp có thể gặp bụng chướng, nhiệt độ không ổn định, toan chuyển hóa, vàng da kéo dài Phổi có thể bị chảy máu, rối loạn đông máu

Viêm phổi trong khi sinh: dấu hiệu viêm phổi có thể xuất hiện một vài

ngày sau đẻ, nhiễm khuẩn thường do vi khuẩn khu trú tại đường sinh dục của mẹ Viêm phổi do hít thường gặp ở những trẻ ngạt trước, trong hoặc sau đẻ Thường gặp ngạt do hít ối phân su, hít dịch ối trong trường hợp đa

ối, hít phải máu mẹ Viêm phổi do hít ối phân su chiếm tỷ lệ 10- 26% trường hợp đẻ sống Viêm phổi dạng này liên quan chặt chẽ đến tuổi thai, trẻ sinh dưới 37 tuần tỷ lệ này khoảng 2%, và tăng 44% ở những trẻ sinh trên 42 tuần thai Viêm phổi thường rất nặng khi ối nhiễm phân su hoặc nhiễm bẩn [51]

Viêm phổi sau sinh thường xuất hiện 2-3 tuần sau sinh, thường do tụ cầu vàng, vi khuẩn gram âm Có thể lây nhiễm qua tiếp xúc hoặc nhiễm khuẩn

bệnh viện [103]

Một số tác giả nghiên cứu cho thấy viêm phổi trong và sau khi sinh có thể là viêm phổi sớm hoặc muộn, thường xuất hiện các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân sớm như li bì, bú kém, sốt Suy hô hấp có thể xuất hiện ngay sau khi bị bệnh hoặc xuất hiện muộn hơn Các dấu hiệu suy hô hấp thường gặp là thở nhanh, thở rên, ho, cánh mũi phập phồng, nhịp thở không đều, tím tái, co kéo cơ liên sườn hoặc hõm ức, có thể thấy ran ẩm hoặc rì rào phế nang giảm [107]

Trong những trường hợp viêm phổi rất nặng có thể ngừng thở, sốc và suy thở Dấu hiệu phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khí màng phổi thường

gặp trong viêm phổi do tụ cầu vàng, Klebsiella Pneumoniae Có tác giả đã

nghiên cứu: Dấu hiệu thở nhanh >50 lần/ phút; Thở chậm< 40 lần/ phút (Với

độ nhạy 75%, > 80%) Đặc biệt, triệu chứng thở nhanh và co kéo cơ hô hấp có

độ đặc hiệu rất cao [97]

Viêm phổi muộn là vấn đề thường gặp ở trẻ đẻ non và đủ tháng đặc biệt

ở những trẻ có can thiệp hô hấp hỗ trợ Tỷ lệ mắc và tử vong rất cao ở các khoa hồi sức tích cực sơ sinh [83] Bệnh nhân có đặt nội khí quản là yếu tố hàng đầu dẫn đến viêm phổi sơ sinh Nguy cơ viêm phổi ở nhóm này cao gấp

4 lần so với nhóm không đặt nội khí quản và thậm chí còn cao hơn nhóm mở khí quản

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

+ Xét nghiệm máu

Trong viêm phổi sơ sinh, bạch cầu đa nhân trung tính có thể trong giới hạn bình thường nhưng tỷ lệ bạch cầu non/bạch cầu trung tính (I:T) >0,2,(giá

trị bình thường của I:T< 0,2) [40], [66] Tỷ lệ I:T> 0,2 có giá trị gợi ý chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn Bạch cầu chưa trưởng thành cao phản ánh sự đáp ứng của tủy xương với tình trạng nhiễm khuẩn [29]

Bảng 1.2 Bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ sơ sinh

BCĐN trung tính 1800- 5400 4200- 9000 1800- 5400 Bạch cầu non (ATI) ≤ 1.200 ≤ 1280 < 5000 ATI/ ATN (I:T) < 0,16 < 0,13 < 0,12 ANT (absolute total neutrophil count): Số lượng bạch cầu trung tính ATI (absolute total immature neutrophil count): Số lượng bạch cầu chưa trưởng thành

+ CRP (C- reactive protein): là một globulin miễn dịch, thường để phân

biệt chẩn đoán giữa nhiễm trùng do vi khuẩn hay do virus CRP ở sơ sinh < 1mg/dl CRP tăng cao trong vòng 6-18h sau khi bị nhiễm khuẩn, cao nhất là 8-18h sau khi nhiễm khuẩn khởi phát [85]

+ X- quang

Hình ảnh X- quang của viêm phổi sớm thường khó phân biệt với hình ảnh tổn thương trong bệnh màng trong, 1/2 trường hợp hội chứng bệnh màng

trong có kèm theo viêm phổi do Streptococcus B và 1/3 trường hợp có nốt mờ

lan tỏa ở hai phổi [36]

Hình ảnh ứ khí ở nhánh phế quản thường gợi ý nhiễm trùng phổi do hít Trong một số trường hợp viêm phổi, hình ảnh X- quang trong ngày đầu có thể bình thường nhưng thường biến đổi sau một vài ngày, những trường hợp này

gợi ý trên lâm sàng là viêm phổi lây qua đường nhau thai [37]

Hình ảnh viêm tiết dịch ở màng phổi có thể xảy ra trong viêm phổi do

Klebsiella Pneumoniae [36] Hình ảnh nhiều ổ áp xe nhỏ và các bóng khí di

chuyển chỗ, hình thành các ổ áp xe lớn, các túi khí, bóng khí thường thấy

trong viêm phổi do tụ cầu vàng Biến chứng hay gặp là tràn dịch, tràn khí

màng phổi, có thể tràn khí trung thất và tràn mủ màng tim [14], [36] Tuy

nhiên cũng có thể thấy hình ảnh này trong viêm phổi do E.coli và Klebsiella Pneumoniae

Hình ảnh X-quang có nốt mờ rải rác lan tỏa ở hai bên phổi, có thể có tràn

dịch hoặc ổ áp xe nhỏ, thường gặp do Pseudomonas Aeruginosa [19], [36] Viêm phổi do E.coli hình ảnh X- quang phổi thường đa dạng, có thể thấy

các bóng mờ cạnh rốn phổi và xung quanh phế quản do viêm làm dày thành phế quản hoặc các đường mờ xung quanh rốn phổi và đáy phổi

+ Xét nghiệm vi khuẩn

Cấy dịch nội khí quản dương tính đặc biệt là vi khuẩn gram âm trong vòng 8h sau khi sinh rất có giá trị chẩn đoán vì khí quản thường vô khuẩn Tuy nhiên tỷ lệ cấy dương tính đối với vi khuẩn Gr (-) chỉ có 47% có giá trị tiên đoán khẳng định, và tiên đoán phủ định là 79%, tỷ lệ dương tính giả rất cao Tìm thấy tế bào viêm trong dịch khí quản là một bằng chứng rất có giá trị của viêm phổi sớm ở trẻ sơ sinh

1.4 Yếu tố nguy cơ viêm phổi sơ sinh

1.4.1 Yếu tố nguy cơ từ mẹ

Có nhiều yếu tố từ mẹ có thể ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn sơ sinh Có tác giả thấy rằng viêm phổi sơ sinh tăng rõ rệt ở những bà mẹ da đen có thu nhập thấp [95] Những trẻ nhẹ cân của những bà mẹ da đen ở Atlanta có tỷ

mắc viêm phổi cao hơn rõ rệt, trong đó 30% là viêm phổi sớm [98]

Yếu tố thiếu dinh dưỡng của người mẹ khi mang thai, sinh con nhiều lần, nhiễm khuẩn đường sinh dục cũng là những nguy cơ cao của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó tỷ lệ viêm phổi chiếm 60% [90] Một trong những nguy cơ

gây viêm phổi sơ sinh sớm là do nhiễm khuẩn ngược dòng do Streptococcus

B khu trú ở đường sinh dục mẹ, tỷ lệ này là 1% ở những bà mẹ bị nhiễm trùng

sinh dục trong ba tháng cuối của thời kỳ mang thai mặc dù không có biểu hiện lâm sàng [30] Tỷ lệ nhiễm khuẩn sẽ cao hơn nếu có kết hợp đẻ non, mẹ bị sốt, ối vỡ sớm [93]

1.4.2 Yếu tố nguy cơ quanh đẻ

Một số yếu tố trong thời kỳ chu sinh là nguy cơ gây nhiễm khuẩn sơ sinh, bao gồm cả những trường hợp nhiễm khuẩn của mẹ đã được điều trị hoặc chưa trong khi mang thai Ví dụ: Nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm cổ tử cung hoặc mẹ có biểu hiện nhiễm khuẩn nhưng không tìm thấy nguyên nhân Mẹ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong vòng hai tuần trước khi sinh làm tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn ối rõ rệt [71]

Những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ối và viêm phổi sớm thường

do vỡ màng ối Một số yếu tố trong thời kỳ chu sinh là nguy cơ gây nhiễm khuẩn sơ sinh, bao gồm cả những trường hợp nhiễm khuẩn của mẹ đã được điều trị hoặc chưa trong khi mang thai

Những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ối và viêm phổi sớm thường

do vỡ màng sớm trước sinh Viêm phổi do nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 4% của những trường hợp vỡ ối sớm > 24h, chuyển dạ kéo dài khi cổ tử cung đã mở hết, khám thai, thăm khám đường dưới nhiều lần [35], [90], [92]

Có mối liên quan giữa nhiễm khuẩn ối và đẻ non, một số tác giả cho rằng

vi khuẩn phát triển trong dịch ối là tác nhân trực tiếp gây đẻ non [77]

Vỡ ối sớm làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ối, tỷ lệ nhiễm khuẩn ối gặp khoảng 0,1-0,5% trong các trường hợp đẻ sống [44]

Viêm màng ối thường gặp ở cộng đồng dân cư thu nhập thấp, gặp ở dân

da đen nhiều hơn da trắng, đặc biệt ở những bà mẹ bị nhiễm khuẩn đường sinh dục trong vòng hai tuần trước sinh [76]

Geme St và cộng sự cho thấy tỷ lệ viêm phổi tăng gấp 4 lần trong trường hợp ối bẩn hoặc thời gian vỡ ối sớm kéo dài Ngoài tỷ lệ này còn cao hơn ở trẻ đẻ non, thấp cân [46]

Nghiên cứu trên những trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do liên cầu tan huyết nhóm B ở Atlanta, Schuchat và các tác giả khác cho thấy tỷ lệ mắc là 5,99‰ các trường hợp đẻ sống ở nhóm trẻ < 1500g, 2,51‰ ở nhóm< 1500-2500g và 0,89‰ ở nhóm > 2500g Nhiễm khuẩn tại phổi chiếm tỷ lệ 60% các trương hợp nhiễm khuẩn trên và tỷ lệ tử vong cao Vesi Kari cũng nhận xét tỷ

lệ tử vong của trẻ sơ sinh viêm phổi tỷ lệ nghịch với cân nặng, cân nặng càng thấp tỷ lệ tử vong càng cao Tỷ lệ tử vong của trẻ < 1500g cao gấp 2 lần nhóm trẻ từ 1500- 2500g và cao gấp 7 lần so với nhóm cân nặng > 2500g

Ngạt sơ sinh kèm theo vỡ ối kéo dài cũng là một trong những nguy cơ cao gây viêm phổi ở sơ sinh [90]

1.4.3 Yếu tố liên quan từ phía sơ sinh

Tỷ lệ viêm phổi sơ sinh thường cao hơn ở trẻ nam Có giả thiết cho rằng

có thể liên quan đến gen điều hòa miễn dịch X Sự chưa trưởng thành của hệ thống miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh Thành phần bổ thể giảm đặc biệt ở trẻ đẻ non, vì vậy giảm khả năng opsonin của vi khuẩn và giảm sản xuất các yếu tố hóa ứng động nồng độ IgM, IgG thấp, IgA không có trong các dịch tiết của niêm mạc vì vậy tăng nguy cơ

nhiễm khuẩn và tăng nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn, đặc biệt là niêm mạc đường hô hấp Bạch cầu trung tính giảm, khả năng xâm nhập ổ viêm và khả năng gắn với các yếu tố hóa ứng động kém, tế bào diệt rất thấp không có khả năng khu trú nhiễm khuẩn khi trẻ sơ sinh bị tress Khả năng hóa hướng động của tế bào đơn nhân cũng giảm đặc biệt ở trẻ đẻ non [45]

Rối loạn chuyển hóa trong thời kỳ sơ sinh cũng ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn rõ rệt Sơ sinh bị bệnh galactose có nguy cơ cao nhiễm khuẩn gram âm

vì tăng nồng độ galactose trong máu dẫn đễn giảm chức phận của bạch cầu trung tính Sắt trong máu tăng cũng là một nguyên nhân gây tăng nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh Theo Polin RA: Tỷ lệ sơ sinh nhiễm khuẩn tăng gấp 20 lần ở nhóm trẻ được nhận thêm sắt so sánh với trẻ sơ sinh ở châu Âu [86]

1.4.4 Yếu tố nguy cơ khác

- Đẻ non

- Thời gian nằm viện lâu

- Mật độ trẻ quá đông trong bệnh viện

- Các thủ thuật can thiệp như hồi sức sau đẻ, thở oxy, thở CPAP, đặt nội khí quản, thở máy Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng lên nhiều lần nếu chăm sóc sơ sinh không đảm bảo vô trùng như lây nhiễm qua bàn tay người chăm sóc khi hút nội khí quản, đặt sonde dạ dày…

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài

- Thiếu trang trang thiết bị phục vụ cho bệnh nhân như máy hút, sonde hút, máy thở…

Những trẻ bị viêm phổi sớm, thường có ít nhất một nguy cơ hoặc kết hợp nhiều nguy cơ như ối vỡ sớm, đẻ non, ngạt, cân nặng thấp, mẹ bị nhiễm khuẩn khi mang thai Viêm phổi muộn thường liên quan nhiều đến nhiễm

khuẩn bệnh viện [34], [41]

1.5 Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh

1.5.1 Các vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh thường gặp

Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em mang tính đặc thù theo lứa tuổi, K Pneumoniae, E.coli, S.aureus thường hay gây bệnh ở nhóm trẻ < 2 tháng

Viêm phổi sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau và hoàn toàn khác với trẻ lớn Vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh thay đổi tùy theo hình thái lâm sàng của viêm phổi [66]

Streptococcus B là vi khuẩn thường gặp nhất trong viêm phổi sớm Các

vi khuẩn gram âm như: E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia và nấm candida gặp cả trong viêm phổi sớm và viêm

phổi muộn, thường gặp nhiều hơn trong nhóm đẻ non nhẹ cân Đặc biệt, những trường hợp phải điều trị lâu ngày tại khoa hồi sức tích cực, tỷ lệ vi khuẩn gram âm phân lập từ dịch hút nội khí quản rất cao [42], [65] Viêm phổi do vi khuẩn có thể lây thành dịch, nguồn lây nhiễm thường qua các dụng

cụ y tế, như sonde hút, máy hút, máy thở, nhân viên y tế và môi trường trong bệnh viện bị nhiễm khuẩn [25], [53]

Viêm phổi do virus thường ít gặp ngay sau sinh, nhưng có thể lây thành

dịch hoặc gây viêm phổi mạn tính sau giai đoạn sơ sinh như virus hợp bào hô hấp, ECHO virus và adenovirus Viêm phổi do Cytomegalovirus (CMV) và Herpes simplex virus thường xảy ra trong giai đoạn chu sinh, nhưng viêm

phổi do lây nhiễm virus HIV thường xuất hiện muộn hơn sau giai đoạn sơ sinh [19], [106]

Bảng 1.3 Căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh

Đường

Qua rau thai

Chu sinh

Sau sinh

Rubella Varicella-zoster HIV

CMV HSV

CMV HSV Thường gặp trong cộng đồng( ví dụ RSV)

L.monocytogens M.tuberculosis T.pallidium

Streptococcus B C.trachomatis

Vi khuẩn Gr(-) E.coli, Klebsiella, S.aurer, P.aeruginosa, H.influenzae, Parainfluenzae, Flavobacterium

S marcescens

U.urealyticum C.albicans

HIV: Human Immunodeficiency Virus; CMV: Cytomegalovirus

HSV: Herpes simplex virus; RSV: Respiratory Syncytial Virus Pneumonia

Nhiễm vi khuẩn qua rau thai thường ít gặp hơn so với virus Vi khuẩn qua rau thai thường gặp là Listeria, Mycobacterium tuberculosis và Treponema pallidium

Nguy cơ viêm phổi rất cao ở những bà mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài,

ối bị nhiễm bẩn [48] Dấu hiệu nhiễm khuẩn, suy hô hấp thường xuất hiện sớm ngay sau sinh Tổn thương phổi không đặc hiệu mờ rải rác toàn bộ tiểu phế quản và phế nang [52]

Viêm phổi do hít trong hoặc sau khi sinh là do nhiễm khuẩn ngược dòng

từ đường sinh dục dưới lên hoặc do hít ối nhiễm bẩn Triệu chứng hô hấp thường xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc sau đẻ 1-2 ngày Viêm phổi do hít đôi khi có kết hợp với chảy máu phổi và viêm màng phổi Dễ dàng tìm thấy các tế bào viêm mủ và vi khuẩn tại phổi Mặc dù có rất nhiều vi khuẩn khu trú

ở đường sinh dục mẹ nhưng chỉ có rất ít vi khuẩn có khả năng gây viêm phổi ngược dòng từ đường dưới lên [48]

Nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và tìm ra vi khuẩn hàng đầu

gây viêm phổi sớm là Streptococcus B, đứng hàng thứ hai là nhóm vi khuẩn đường ruột E.coli, Klebsiella, Enterobacter [55], [74], [108] Các vi khuẩn Proteus, U.urealyticum, thường thấy ở đường sinh dục và cũng thường là

nguyên nhân gây viêm phổi mạn tính ở trẻ sơ sinh

Những trẻ phải thở máy nhiều ngày, nằm lồng ấp, thở oxy thường có

nguy cơ cao bị viêm phổi Vi khuẩn chủ yếu là Pseudomonas Aeguginosa, Klebsilla pneumoniae, Seratia marcescens, Staphylococcus aureus, đó là

nhũng vi khuẩn cơ hội, thường khu trú trong bệnh viện và khả năng kháng kháng sinh rất cao Romeo R và CS khi nghiên cứu cũng có chung nhận định

về nguyên nhân gây viêm phổi sơ sinh như vậy [88]

1.5.2 Một số đặc điểm vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi sơ sinh

1.5.2.1 Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae và Serratia là 2 loại vi khuẩn thuộc cùng một

nhóm thường gọi là nhóm KES Vi khuẩn thuộc nhóm này thường là nguyên

nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện

Klebsiella có 4 loài gây bệnh, trong đó K pneumoniae đáng quan tâm

nhất Vi khuẩn này rải rác khắp trong tự nhiên và kí sinh ở đường hô hấp, nó

là những trực khuẩn lớn, gram âm thường bắt màu ở 2 đầu, có vỏ dày

Klebsiella pneumoniae có thể được phân lập từ đường tiêu hóa hoặc

đường hô hấp trên, chiếm tỷ lệ 5% dân số Vì vậy, trong nhiễm khuẩn nguyên phát đường vào chủ yếu là do hít phải dịch tiết ở đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa [3]

1.5.2.2 Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas Aeruginosa có nhiều loại, phần lớn không gây bệnh, gặp

trong đất, nước hoặc trong không khí

Pseudomonas Aeruginosa là trực khuẩn gram âm rất di động Tính chất sinh học đặc biệt của trực khuẩn này là hiếu khí tuyệt đối Các yếu tố độc lực của

P Aeruginosa gồm nhiều thành phần, trong đó phospholipase C là độc tố tan

huyết của chúng làm surfactant mất hoạt tính dẫn đến xẹp phổi Vì vậy, những

trẻ sơ sinh non yếu bị viêm phổi do Pseudomonas Aeruginosa thường nặng hơn

rất nhiều so với trẻ đủ tháng do khả năng hoạt động cũng như việc sản xuất

surfactant giảm đáng kể [3], [107] Ngoài ra, màng nhày của Pseudomonas Aeruginosa còn tiết ra alginate là một chất dạng keo với nồng độ cao giúp cho vi

khuẩn tránh bị tiêu diệt bởi bạch cầu trung tính và đại thực bào ở phế nang

Pseudomonas Aeruginosa được tìm thấy ở da, đường tiêu hóa, chiếm 3%

dân số, tuy nhiên tỷ lệ này ở bệnh viện thường thường cao hơn nhiều, chiếm tới 20% Vi khuẩn này là một trong những vi khuẩn cơ hội thường do lây chéo giữa các bệnh nhân có sức đề kháng giảm, nó tồn tại ở môi trường ẩm ướt đặc biệt ở những dụng cụ y tế như máy thở, máy khí dung, máy hút vì khả

năng kháng kháng sinh của nó rất cao Tuy nhiên, nó rất dễ bị tiêu diệt ở môi trường khô [8]

Triệu chứng viêm phổi do Pseudomonas Aeruginosa thường có sốt, thở

nhanh, nhịp tim nhanh, suy hô hấp, giảm huyết áp và amoniac trong máu tăng [6], [12]

1.5.2.3 Escherichia coli (E.coli)

E.coli được Escherich tìm ra năm 1885 Vi khuẩn này thuộc họ Entero bacteriaceac E.coli là một hình que thẳng, hai đầu tròn, kích thước dài ngắn khác nhau từ 2- 3 µm Cấu tạo kháng nguyên của E.coli là kháng nguyên vỏ

1.5.2.4 Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng)

Năm 1884, Rosenbach chia vi khuẩn này thành 2 loài Staphylococcus aureus và Staphylococcus albus Vai trò gây bệnh của Staphylococcus aureus

là quan trọng hơn

Tụ cầu vàng là loại vi khuẩn có khả năng sinh nhiều loại độc tố Độc tố

tụ cầu vàng gồm 4 loại hemolysin, một leukocidin không dung huyết và

enterotoxin [3]

Cơ chế gây bệnh của tụ cầu vàng là tiết độc tố và enzym phá hủy nhu mô

phổi, gây hoại tử và tạo thành những ổ ap xe nhỏ Ngoài ra nó còn gây tắc ở những tiểu phế quản tận và làm cho thành phế nang bị mỏng đi, hình thành những

ổ khí nhỏ có thể vỡ ra màng phổi, gây tràn khí, tràn mủ màng phổi Những ổ áp xe nhỏ có thể kết hợp với nhau tạo thành ổ áp xe lớn trong phổi Ngoài ra còn có những cục máu đông lan tỏa trong động mạch và tĩnh mạch phổi [17]

Viêm phổi do tụ cầu vàng có thể nguyên phát do vi khuẩn xâm nhập từ

đường hô hấp trên lan xuống hoặc thứ phát sau nhiễm khuẩn da, viêm cơ, viêm động- tĩnh mạch rốn, viêm xương… Có thể lây thành dịch trong bệnh viện do môi trường, lây chéo qua bàn tay nhân viên y tế hay dụng cụ y tế…Bệnh diễn biến đột ngột, sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, triệu chứng suy hô hấp nổi bật, trẻ khó thở, bụng chướng [74]

1.5.3 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh

Mỗi loại vi khuẩn đều có khả năng đề kháng tự nhiên với một số loại

kháng sinh nhất định Pseudomonas Aeruginosa không chịu tác dụng của penicilin, E.coli không chịu tác dụng của erythromicin, liên cầu, phế cầu ở

sinh được coi là đề kháng mắc phải Mức độ đề kháng này thay đổi ở mỗi chủng vi khuẩn, tùy thuộc vào các loại kháng sinh được sử dụng điều trị và môi trường của vi khuẩn [13], [16], [18]

Việc điều trị các bệnh do vi khuẩn gây nên trên thực tế là một đấu tranh quyết liệt giữa những tiến bộ của liệu pháp kháng sinh và bản năng sinh tồn của vi khuẩn Ngoài việc kháng lại các kháng sinh cũ việc di chuyển các gen kháng vào các chủng, các loài mới đã và đang tiếp tục làm nảy sinh nhiều khó khăn trong vấn đề điều trị

Vi khuẩn gây bệnh ngày càng gia tăng khả năng đề kháng với nhiều loại kháng sinh Ngoài khả năng đề kháng tự nhiên với một số loại kháng sinh

nhất định, đây là sự đề kháng của chủng loài Ví dụ Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của penicilin, E.coli không chịu tác dụng của

erythromicin

1.6 Nghiên cứu về viêm phổi sơ sinh và tử vong sơ sinh

Ở Việt Nam nhất là ở Hải Phòng, một số nghiên cứu đã được thực hiện

về viêm phổi ở trẻ sơ sinh Vũ Thị Phương [16] nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh, kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến tử vong trong bệnh viêm phổi sơ sinh tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm 2011 cho thấy: tỷ lệ cấy dịch phế quản mọc vi khuẩn là 78,5% Viêm phổi sơ sinh sớm, mẹ có tiền

sử sản khoa làm tăng tỷ lệ mọc vi khuẩn, điều trị bằng kháng sinh trước khi vào viện làm giảm tỷ lệ mọc vi khuẩn

Có 85,4% vi khuẩn phân lập được là gram âm, đứng đầu là Klebsiella (44,8%), sau đó là E.coli (14,8%) Vi khuẩn gây bệnh kháng nhiều với vi

khuẩn kinh điển để điều trị viêm phổi sơ sinh như cephlosporin thế hệ 2, gentamicin, chloramphenicol nhưng còn nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 4,

đó là vi khuẩn gram dương Phế cầu gây viêm phổi ở khoảng 25% trẻ sơ sinh Các biện pháp can thiệp làm giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi có nhiều tác dụng có lợi: cải thiện sức khoẻ mẹ, chăm sóc tốt hơn các bệnh khác ở trẻ sơ sinh và về lâu dài làm tỷ lệ tử vong ở trẻ lớn và người lớn

Theo Rosalyn J Singleton và CS [89], tại Hoa Kỳ từ 1999-2004, trong

số 5420 trẻ nhỏ mắc viêm phổi, tỷ lệ tử vong là 22,3 /100 000 trẻ sinh sống

Tỷ lệ tử vong thay đổi theo chủng tộc, cao nhất ở người da đỏ vùng Alaska (53,2%) sau đó là trẻ em da đen (44,1%), trẻ em da trắng là 18,7% và trẻ em gốc Á là 12,3% Trẻ có cân nặng khi sinh <2500g có liên quan đến trẻ nhỏ mắc nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới Ngoài ra còn một số yếu tố nữa có liên quan đến tử vong ở trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới là giới tính là trai, học vấn mẹ dưới phổ thông trung học, chỉ số Apgar dưới 8, mẹ không có chồng,

mẹ dưới 25 tuổi, là con từ 3 trở lên, mẹ hút thuốc lá, uống rượu khi có thai

Shetal Shah và CS [95] tiến hành nghiên cứu cắt ngang tại Eritrea, châu Phi để tìm yếu tố liên quan đến tử vong và thời gian nằm viện của trẻ sơ sinh cho thấy trong số 1502 trẻ nhỏ vào đơn vị điều trị tích cực với tuổi thai non tháng trung bình là 35,9 tuần, 87 trường hợp tử vong chiếm 8,2%, tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ nhập viện trước 1 giờ sau sinh Khi phân tích đơn biến, tác giả thấy bệnh nhân hạ nhiệt, viêm phổi có tỷ lệ tử vong cao nhất (13,6%

và 13,4%) Khi phân tích đa biến, tác giả thấy trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2

kg, cân từ 2,1- 2,5 kg, Apgar ở phút đầu thấp, tuổi thai thấp, hạ nhiệt độ, viêm

phổi có liên quan đến tử vong

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là toàn bộ trẻ từ 0-28 ngày tuổi mắc viêm phổi (viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng) được điều trị tại khoa Sơ sinh, khoa Hồi sức và Chống độc Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 8/2013-7/2014

Những trường hợp viêm phổi sơ sinh bị tử vong hoặc nặng xin về trong thời gian nghiên cứu trên tại khoa Sơ sinh, khoa Hồi sức và Chống độc Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chẩn đoán viêm phổi dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại viêm phổi cho trẻ dưới 2 tháng tuổi của WHO (1995) Theo phân loại này trẻ dưới

2 tháng gồm trẻ sơ sinh có 2 phân loại như sau:

- Viêm phổi nặng: gồm ho, thở nhanh (từ 60 lần trong 1 phút trở lên) hoặc co rút lồng ngực mạnh

- Viêm phổi rất nặng: gồm ho, thở nhanh và có suy hô hấp, thở khò khè Ngoài ra tất cả bệnh nhân đều có tổn thương viêm phổi trên X-quang và nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt hai phế trường

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nằm ngoài độ tuổi nghiên cứu

- Gia đình trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Trẻ không đủ thông tin nghiên cứu so với bệnh án mẫu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sơ sinh, khoa Hồi sức và Chống độc Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2013 đến tháng 7/2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Mục tiêu 2:

Nghiên cứu bệnh chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu

Công thức tính cỡ mẫu cho mục tiêu số 1:

2

2

2 / 1

) (

) 1

(

p

p p

Z n

Tính ra cần nghiên cứu 335 sơ sinh mắc viêm phổi các loại

Công thức tính cỡ mẫu cho mục tiêu số 2:

 = 5% là giá trị tin cậy có ý nghĩa thống kê 95%

 2

0 0

1 1

2 2 / 1

) 1 ( 1

) 1 (

1 )

1 ( 1

n

Z1-/2 là giá trị của Z thu được từ bảng Z tương ứng

Giá trị  (95%)  Z = 1,96

- P1 Ước lượng tỷ lệ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của nhóm chứng

- P0: Ước lượng tỷ lệ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh Lấy P0

là 0,25% từ nghiên cứu của Vũ Thị Phương [16] Đây là lệ trẻ mắc viêm phổi trước 7 ngày bị tử vong

Trong trường hợp chưa biết tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ của nhóm chứng, sử dụng công thức sau đây để tính

Theo công thức (2)

P1 =

)1

()

(

)(

0 0

0

P xP

OR

xP OR





+ OR: tỷ suất chêch giữa 2 nhóm của 1 triệu chứng lấy là 2

+ : mức độ chính xác mong muốn (chênh lệch cho phép giữa OR thực của quần thể và OR thu được từ mẫu)

Chọn  = 0,5  [1n (1 - )]2 = 0,48

Thay vào công thức (2) ta tính được P1 là 0,40

Thay vào công thức 1 ta tính được cỡ mấu tối thiểu là 49 trường hợp Như vậy nhóm chứng cần 49 bệnh nhân nặng xin về/tử vong và nếu lấy

tỷ lệ nhóm bệnh và nhóm chứng là 1:2 thì cần khoảng 98 sơ sinh mắc viêm phổi các loại nhưng không nặng xin về/hay tử vong Thực tế chúng tôi có 51

tử vong (nặng xin về/tử vong) và 102 viêm phổi các loại

Nhóm bệnh và nhóm chứng phù hợp với nhau theo tiêu chuẩn tối thiểu

đó là giới của sơ sinh

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ số và biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1

Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

+ Tuổi, giới, địa dư, mùa + Tuổi thai, cân nặng + Triệu chứng lâm sàng

+ Thể bệnh nặng, tử vong

- Lâm sàng (Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại viêm phổi cho trẻ dưới

2 tháng tuổi của WHO (1995) viêm phổi sơ sinh (2010) gồm:

- Cận lâm sàng

- Xét nghiệm cận lâm sàng (được tiến hành tại khoa Huyết học và Sinh hóa

Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng) gồm công thức máu, khí máu, CRP

- X-quang được thực hiện tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh Bệnh viện Trẻ em

Hải Phòng ngay khi bệnh nhân vào viện Kết quả chụp X-quang do các bác sĩ của Khoa đọc

- Kết quả vi sinh

Những trường hợp điều trị không kết quả mà chúng tôi cho là liên quan đến kháng kháng sinh, chúng tôi lấy dịch nội khí quản để phân lập vi khuẩn, làm kháng sinh đồ Xét nghiệm phân lập vi sinh được tiến hành tại Khoa Vi

sinh bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

2.3.2 Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2 (dựa theo tiêu chuẩn của Holt D

- Mắc viêm phổi trước 7 ngày sau sinh

- Cân nặng khi sinh

- Tuổi thai

- Dị tật bẩm sinh

- Thiếu hụt kiềm cao nhất trong 12 giờ đầu vào viện

- FiO2 trong 12 giờ đầu thấp nhất

- Chỉ số Oxi hóa thấp [81]

IO = [FIO2 × 100 × Paw] PaO2

Nếu 20 < IO < 40 tiên lượng nặng, IO > 40 rất nặng

- Chỉ số PaO2 FIO2, nếu chỉ số dưới 200 là tiên lượng nặng

- Sự chênh lệch nồng độ Oxi của phế nang và của động mạch:

{[713×FIO2]-[PCO2 0,85]}- PaO2, nếu trên 600 mmHg tiên lượng nặng

- Chỉ số FiO2/PAO2

PaO2 [713×FIO2]- [PCO2 0,85], nếu dưới 0,1 là tiên lượng nặng

2.4 Phương pháp thu nhập thông tin

2.4.1 Thu thập số liệu cho mục tiêu 1

Tác giả trực tiếp làm việc tại Khoa Sơ sinh, Khoa Hồi sức và Chống độc bệnh viện Trẻ em Hải Phòng để thu thập số liệu

Thu thập bệnh nhân nghiên cứu theo phương pháp tiện ích Khi bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi các loại thì chúng tôi hỏi thông tin cần thiết, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết, theo dõi điều trị và đánh giá kết quả Thông tin thu được về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố dịch tễ sẽ được ghi lại vào bệnh án nghiên cứu được thiết kế trước Mỗi bệnh nhân có 1 bệnh án nghiên cứu riêng

2.4.2 Thu thập số liệu cho mục tiêu 2

Lựa chọn đối tượng nghiên cứu theo phương pháp tiện ích Khi có bệnh nhân viêm phổi nặng, rất nặng tử vong, chúng tôi thu thập thông tin cần thiết vào bệnh án riêng mã là 1 Chọn 2 bệnh nhân cùng giới, mắc viêm phổi các loại không tử vong được mã là 2 đưa vào nghiên cứu

2.5 Phương pháp sử lý số liệu

Dùng phần mềm thống kê SPSS 16.0 để nhập và xử lý số liệu thu được

- Tính tỷ lệ phần trăm, so sánh tỷ lệ phần trăm bằng cách sử dụng test khi bình phương Có sự khác biệt khi p<0,05

- Tính OR và 95%CI để tìm mối liên quan giữa yếu tố tiên lượng và và tử vong (nặng xin về/tử vong)

OR lớn hơn 1, nằm trong khoảng 95%CI và cực tiểu của khoảng tin cậy cũng phải lớn hơn 1 mới có liên quan

2.6 Sai số và cách khống chế

- Lựa chọn những điều tra viên có kỹ năng tốt, có kinh nghiệm điều tra

- Tập huấn kỹ thuật cho điều tra viên trước khi điều tra

- Điều tra thử và sửa lỗi để hoàn chỉnh bộ câu hỏi điều tra

- Giám sát quá trình điều tra trong thời gian nghiên cứu

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng Y đức Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

Nghiên cứu là sự thực hiện theo đúng nội dung đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đánh giá đề cương của Trường đại học Y Dược Hải Phòng phê duyệt và thông qua

Nghiên cứu nhằm rút kinh nghiệm cho chẩn đoán, tiên lượng điều trị bệnh nhân sơ sinh viêm phổi

Gia đình bệnh nhi được thông báo, giải thích rõ ràng về tình hình bệnh tật của trẻ, ích lợi của việc thăm khám để phát hiện bệnh cũng như nguy cơ rủi ro của bệnh

Các thông tin liên quan đến bệnh nhân sẽ được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm của bệnh viêm phổi ở trẻ

sơ sinh

3.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân tham gia nghiên cứu

3.1.1.1 Tuổi bệnh nhân khi vào viện

Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân khi vào viện

3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

3.1.1.4 Thời gian bị bệnh trước khi đến viện

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian xuất hiện dấu hiệu đầu tiên

của bệnh khi đến viện

Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh dưới 3 ngày trước khi vào viện (57,2%),

có 41,4% vào viện khi bị bệnh 3-7 ngày, cá biệt có 1,4% bệnh nhân mắc bệnh trên 8 ngày mới được đưa tới viện

3.1.1.5 Tuổi thai

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai khi sinh

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng khi sinh

3.1.1.7 Phương tiện chuyển viện

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo phương tiện chuyển bệnh nhân đến viện

Hầu hết bệnh nhân được vận chuyển đến viện bằng xe ô tô tự túc, chỉ

có 4,3% trẻ được vận chuyển đến viện bằng xe cấp cứu 115

3.1.2 Lâm sàng

3.1.2.1 Dấu hiệu đầu tiên khi bị bệnh

Bảng 3.8 Dấu hiệu ban đầu khi bị bệnh

3.1.2.3 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện

Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi

3.1.3 Các triệu chứng cận lâm sàng

3.1.3.1 Kết quả X-quang phổi

Bảng 3.11 Hình ảnh X quang khi vào viện

3.1.3.2 Kết quả số lượng bạch cầu