Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và nguyên nhân của đột quỵ chảy máu trong nhu mô não taijkhoa thần kinh bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng

Chụp mạch máu số hóa xóa nền Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow Huyết áp Chảy máu nội não Tăng huyết áp Tai biến mạch máu não Liệu pháp chống đông uống.. Các nguyên nhân thường gặp của c

LỜI CẢM ƠN

Khóa luận tốt nghiệp đã khép lại 6 năm học tập của tôi dưới mái trường Đại học Y Dược Hải Phòng Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp bác sỹ của mình, tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình và quý báu từ phía nhà trường, thầy cô giáo , gia đình và bạn bè Với tất cả niềm trân trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới :

Đảng ủy, Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo đại học và các thầy

cô giáo trong nhà trường đã nhiệt tình giảng dạy truyền đạt kiến thức và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa học

Thạc sỹ Ngô Văn Dũng: Phó Trưởng Bộ môn Thần kinh trường Đại học

Y Dược Hải Phòng, Phó khoa Thần kinh bệnh viện Việt Tiệp, Thầy đã nhiệt tình hướng dẫn, tận tâm chỉ dẫn, dìu dắt tôi trong suốt quá trình làm đề tài Thầy cũng đã chia sẻ, khơi dậy niềm đam mê nghiên cứu khoa học trong tôi

Tiến sỹ Nguyễn Thị Thu Huyền: Trưởng khoa Thần kinh bệnh viên Việt

Tiệp và tất cả các bác sỹ, y tá và nhân viên của khoa đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu

Bác sỹ Nguyễn Thị Mai Phương: Giảng viên bộ môn Sản trường Đại học

Y Dược Hải Phòng đã giúp đỡ, chỉ dạy cho tôi cách tiếp cận và sử dụng phần mềm thống kê y học SPSS

Cuối cùng tôi cũng muốn gửi lời cám ơn vô vàn và sâu sắc đến bố mẹ, người thân trong gia đình và bạn bè thân thiết đã luôn khích lệ, động viên, giúp

đỡ tôi trong suốt 6 năm học tập và quá trình hoàn thành khóa luận này

Hải Phòng, ngày 20 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi Các số liệu trong khóa luận là trung thực và chƣa đƣợc một tác giả nào khác công bố Nếu có gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

: : : : : : :

Dị dạng động tĩnh mạch não Bệnh mạch não thoái hóa dạng bột Cắt lớp vi tính

Chảy máu não Chụp cắt lớp vi tính dựng mạch

Chụp mạch máu số hóa xóa nền Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow Huyết áp

Chảy máu nội não Tăng huyết áp Tai biến mạch máu não Liệu pháp chống đông uống

Yếu tố nguy cơ

MUC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 7

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ mạch máu não 3

1.1.1 Đại cương 3

1.1.2.Phân vùng tưới máu não 3

1.1.3 Điều hòa cung lượng máu ở người bình thường và người tăng huyết áp 4

1.2 Định nghĩa và phân loại đột quỵ 5

1.2.1 Định nghĩa: 5

1.2.2 Phân loại 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân 6

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 6

1.3.2 Nguyên nhân 6

1.4 Đặc điểm lâm sàng của chảy máu nội não 9

1.5 Hình ảnh học chảy máu não 9

1.5.1 Đai cương: 9

1.5.2 Các phương pháp cụ thể: 10

1.6 Điểm qua một số nghiên cứu trong và ngoài nước 11

1.6.1 Trong nước: Ở trong nước cũng có các công trình nghiên cứu về CMN: 11

1.6.2 Ngoài nước: 11

CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 13

2.2 Đối tượng nghiên cứu 13

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 13

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 13

2.3 Phương pháp nghiên cứu 13

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 13

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: 13

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 13

2.4 Phương pháp thống kê và xử lí số liệu 15

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 15

CHƯƠNG III : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16

3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 16

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 16

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học của chảy máu nội não: 22

3.2 Bước đầu phân loại nguyên nhân hay gặp của chảy máu nội não 24

CHƯƠNG IV : BÀN LUẬN 25

4.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 25

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 25

4.1.2 Hình ảnh học chảy máu nội não 30

4.2 Bước đầu phân loại nguyên nhân thường gặp của chảy máu nội não 32

KẾT LUẬN 33

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi: 16

Biểu đồ 1: Biểu đồ tỉ lệ nam/nữ: 16

Biểu đồ 2: Phân bố bệnh theo tuổi và giới 17

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ mạch máu qua khai thác tiền sử 17

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh và kiểm soát tăng huyết áp 18

Bảng 3.4 Thời gian khởi phát trong ngày: 18

Bảng 3.5 Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện 19

Bảng 3.6 Hoàn cảnh xảy ra tai biến 19

Bảng 3.7 Tình trạng ý thức lúc nhập viện 20

Bảng 3.8 Tình trạng huyết áp lúc nhập viên 20

Bảng 3.9 Triệu chứng lúc khởi phát ở nhà 21

Bảng 3.10 Triệu chứng toàn phát khi vào viện 21

Bảng 3.11 Thời gian chụp cắt lớp vi tính 22

Bảng 3.12 Đặc điểm chung của chảy máu não trên CT 22

Bảng 3.13 Vị trí chảy máu não 23

Bảng 3.14 Phân loại theo thang điểm ICH score 23

Bảng 3.15 Các nguyên nhân thường gặp của chảy máu nội não 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là một bệnh lí phổ biến ở mọi quốc gia , được biết đến và nghiên cứu từ lâu, tuy vậy tai biến mạch máu não vẫn luôn là một vấn đề thời sự của y học, nhất là trên phương diện tử vong và tàn phế

Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba ở Hoa kỳ và các nước phát triển và là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tàn phế mạn tính Ở các nước đang phát triển đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai [25], [38]

Đột quỵ chảy máu não là một thể của tai biến mạch máu não, đặc trưng bởi sự xuất hiện của máu trong nhu mô não có hoặc không kèm theo máu trong khoang dưới nhện hay các não thất.Tuy chiếm tỉ lệ 15% tai biến mạch não nhưng chảy máu nội não có nguy cơ tử vong cao sau 1 tuần xảy ra triệu chứng đầu tiên và tỉ lệ tử vong sau một tháng khá cao dao động từ 20-50% trung bình

là 30% [25] Những bệnh nhân may mắn sống sót sau đột quỵ chảy máu não thường bị giảm khả năng lao động và chất lượng cuộc sống nhiều mức độ, cần

sự hỗ trợ chăm sóc tích cực lâu dài từ phía gia đình

Trong khi tỉ lệ chảy máu nội não không do chấn thương đang có xu hướng giảm ở các nước phát triển thì tỉ lệ này ở các nước đang phát triển đang gia tăng nguyên nhân có lẽ do tăng số lượng người cao tuổi; vấn đề kiểm soát tăng huyết

áp chưa tốt và sự gia tăng tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống đông, kháng kết tập tiểu cầu [21], [22]

Tại Việt Nam cũng có nhiều công trình nghiên cứu về chảy máu não trên nhiều phương diện: dịch tễ,căn nguyên, cơ chế bệnh sinh, các phương pháp thăm

dò chẩn đoán, tiếp cận điều trị Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng số lượng bệnh nhân đột quỵ nhập viện đang có xu hướng tăng lên đặc biệt là chảy máu nội não

2

Chính vì vậy nên chúng tôi đã thực hiện đề tài : „‟Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và nguyên nhân của của đột quỵ chảy máu trong nhu mô não tại khoa Thần kinh bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 5 năm 2014 đến tháng 5 năm 2015‟‟ với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và định hướng nguyên nhân của chảy máu nội não không do chấn thương ở bệnh nhân nhập viên tai khoa Thần kinh bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp từ tháng 5 năm 2014 đến tháng 5 năm 2015

3

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ mạch máu não

1.1.1 Đại cương

Não bộ bao gồm hai bán cấu đại não, thân não (não gốc) và tiểu não và

được cấp máu bởi hai hệ động mạch : Hai động mạch cảnh trong ở phía trước và

2 động mạch đốt sống ở phía sau Hai hệ động mạch này được nối thông với

nhau ở nền não tạo ra đa giác Willis gồm 7 cạnh : 1 động mạch thông trước, hai

động mạch thông sau, hai đông mạch não sau và hai động mạch não trước

Hình 1: Sơ đồ hệ thống mạch máu não ( Hình 138- Atlas F Netter)

1.1.2.Phân vùng tưới máu não

Theo Lazorthes (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực tưới máu

có chế độ huyết áp khác nhau:

4

+ Tuần hoàn ngoại vi: Do các nhánh nông của mạch máu não tưới máu

cho vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ tạo thành hệ thống nối phong phú.Qua mỗi lần phân nhánh, áp lực tại chỗ giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ gây tổn thương nhồi máu não

+ Tuần hoàn trung tâm: Gồm các nhánh sâu của động mạch não tưới máu

cho vùng nhân xám trung ương, sau đó lan ra tận cùng của lớp chất trắng dưới

vỏ Các nhánh này được gọi là các nhánh động mạch xiên luôn chịu một áp lực cao Khi có đợt huyết áp cao đột ngột thường gây tai biến chảy máu não Đặc biệt động mạch xiên tach ra từ động mạch não giữa cấp máu cho vùng nhân bèo thường dễ gây chảy máu, chúng được gọi là động mạch chảy máu não hay động mạch Charcot

1.1.3 Điều hòa cung lượng máu ở người bình thường và người tăng huyết áp

Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não Ở người bình thường cung lượng máu não luôn ổn định là 55ml/100gnão/phút và không biến đổi theo cung lượng tim nhờ cơ chế tự điều hòa của lớp cơ trơn mạch máu não Khi huyết áp tăng, lượng máu lên não nhiều cơ trơn mạch não sẽ co nhỏ lại hạn chế máu lên não và khi huyết áp hạ chúng lại giãn ra để máu lên não: gọi là hiệu ứng Bayliss

Huyết áp động mạch trung bình (HATB) được coi là huyết áp đẩy máu lên não, được tính theo công thức huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương HATB = + HATTr

Ở người lớn số đo huyết áp bình thường và không có tăng áp lưc nội sọ, nếu HATB dao động giữa giới hạn thấp 60mmHg đến 150 mmHg thì cung lượng não không thay đổi

Ngoài các giới hạn trên thì mất sự tự điều hòa và cung lượng máu não sẽ tăng giảm theo cung lương tim ( mất hiệu ứng Bayliss) Vì vậy trong điều trị,

5

việc duy trì huyết áp ổn định là rất quan trọng Lưu lượng máu não còn phụ thuộc huyết áp đẩy máu lên não và sức cản mạch não

Lưu lượng máu não =

Ở người tăng huyết áp mạn, hiệu ứng Bayliss bắt đầu thể hiện khi HATB>125mmHg do thành mạch thoái hóa bị dày, giảm khả năng giãn mạch, tăng sức cản các động mạch ngoài não dưới tác động thần kinh giao cảm nên các giới hạn của cơ chế tự điều hòa máu não bị tăng lên dẫn đến hậu quả:

+ Khi huyết áp hạ não dễ bị tổn thương

+ Sức chịu đưng của não cao hơn khi tăng huyết áp + Sự điều hòa cung lượng máu lên não còn ảnh hưởng của các đậm

độ CO2, H+, O2 trong máu và sự điều hòa thần kinh giao cmả của mạch máu Khi PaO2 tăng và PaO2 giảm các động mạch não nhỏ sẽ giãn ra và ngược lại

1.2 Định nghĩa và phân loại đột quỵ

1.2.1 Định nghĩa:

Theo định nghĩa của hội tim mạch và đột quỵ Hoa Kì AHA/ASA 2013:

“Đột quỵ chảy máu não là hậu quả của một mạch máu não bị vỡ ra đột ngột Máu chảy ra ngoài thành mạch hình thành khối máu tụ đè ép vào nhu mô não xung quanh gây gián đoạn tưới máu não”

1.2.2 Phân loại

1.2.2.1 (Theo ICD X) 1992:

I61-0: Chảy máu trong bán cầu đại não dưới vỏ

I61-1: Chảy máu não trong bán cầu đại não ở vỏ não

I61-2: Chảy máu thân não

I61-3: Chảy máu tiểu não

I61-4: Chảy máu trong não thất

I61-5: Chảy máu trong não nhiều ổ

6

I61-6: Chảy máu trong não khác

I61-7: Chảy máu ở trong não không phân biệt rõ

1.2.2.2 Phân loại theo vị trí chảy máu não trong cao huyết áp (Harrison 1995)

• Chảy máu nhân bèo và bao trong • Chảy máu cầu não

• Chảy máu đồi thị • Chảy máu tiểu não

1.3 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay có hai thuyết đối lập nhau giải thích hiện tượng chảy máu não :

+ Thuyết do vỡ mạch: Do trường phái Charcot và Bouchard (1868) đưa ra lần

đầu : Thuyết này giải thích xuất huyết não là do vỡ các túi phình vi thể ở não

+ Thuyết không do vỡ mạch: Luận án Rouchox (1884) cho rằng: trước khi có

xuất huyết não đã có tổn thương thiếu máu cục bộ gây nhũn não ( nhồi máu) Đến giai đoạn sau thành mạch máu nằm trong khu vực đã thiếu máu nên cũng

bị tổn thương Hậu quả là hồng cầu sẽ thoát ra khỏi thành mạch vào nhu mô não gây biến từ nhồi máu não nhạt thành nhồi máu não đỏ

+ Johaunsson (1999) cho rằng tăng huyết áp làm thay đổi cấu trúc nội mạch

và cơ trơn mạch máu, từ đó làm tăng nguy cơ vữa xơ mạch máu và giảm sức chịu đựng của thành mạch , hậu quả mạch máu tăng nguy cơ vỡ gây chảy máu Tuy nhiên mỗi nguyên nhân lại có một cơ chế tổn thương thành mạch khác nhau

1.3.2 Nguyên nhân

1.3.2.1.Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một bệnh lý rất phổ biến hiện nay và được cho là nguyên nhân quan trọng hàng đầu dẫn đến chảy máu não [32]; [33] Theo David

và cộng sự có tới 2/3 các trường hợp chảy máu nội sọ có tình trạng tăng huyết

áp tồn tại trước CapLan L.R.(1992) cũng thấy rằng tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính của chảy máu nội não và chiếm khoảng 50% các trường hợp chảy máu nội não [43]

7

Hầu hết chảy máu não do tăng huyết áp đều gây xơ vỡ các mạch máu nhỏ (động mạch xiên) cấp máu cho nhân xám trung ương.Vị trí chảy máu não do tăng huyết áp thường gặp : nhân xám trung ương; thân não và tiểu não

Hình 2 Minh họa vị trí chảy máu não

A-chảy máu thùy não B- chảy máu nhân bèo C- chảy máu đồi thị D-chảy máu cầu não

Nguồn:Qureshi A.I., Tuhrim S et al (2001),“Spontaneous Intracerebral Hemorrhage”,N Engl J Med, 344(19):pp1450-1458

1.3.2.2.Vỡ dị dạng mạch máu não (AVM)

- Định nghĩa: Dị dạng mạch máu não là những bất thường mạch não bẩm sinh,

máu từ động mạch não sẽ chảy thẳng trực tiếp vào hệ thống tĩnh mạch não mà không qua giai đoạn mao mạch

- Cấu trúc của ổ dị dạng AVM: Động mạch nuôi; ổ dị dạng ; tĩnh mạch dẫn lưu

- Hậu quả của sự kết nối trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch không qua hệ thống mao mạch khiến áp lực trong mạch máu tăng cao Đặc biệt là tĩnh mạch với lớp xơ cơ dày nhưng lớp áo chun đàn hồi không hoàn chỉnh dễ có nguy cơ bị

vỡ

1.3.2.3 Căn nguyên do rối loạn tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương

- Rối loạn chức năng đông máu cũng là nguyên nhân chảy máu thường gặp gây chảy máu nội não Rối loạn đông máu có thể liên quan tiểu cầu và/hoặc các yếu tố đông máu huyết tương Thường gặp là thiếu hụt yếu tố đông máu huyết

1.3.2.4 Bệnh mạch não dạng bột ( CAA)

- Đặc trưng bởi sự lắng đọng một chất protein dạng bột là Amyloid-

peptide và những thay đổi thoái hóa: vi phình mạch, thâm nhiễm viêm mạn tính, hoại từ Fibrin trong các mao mạch nhỏ ở tiểu động mạch, các mao mạch nhỏ, trung bình ở vỏ não.[41] Bệnh mạch dạng bột thường gặp ở người già lớn tuổi Chảy máu não thường gặp: chảy máu não thùy.Việc chuẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào kết quả sinh thiệt nhu mô vỏ não làm giải phẫu bệnh Với tổn thương bắt màu mạch với thuốc nhuộm đỏ (Conggo).[1]

1.3.2.5 Nhóm nguyên nhân do phình mạch não( aneurysms)

- Định nghĩa: Phình mạch não được định nghĩa sự giãn khu trú động mạch

não hình thoi hoặc hình túi Vị trí thường ở chỗ chia đôi của các động mạch não lớn trong khoang dưới nhện đặc biệt ở vùng đa giác Willis đáy não

- Lâm sàng phình mạch não: Chảy máu dưới nhện hay gặp nhất: Đau đầu dữ

dội, buồn nôn,nôn, giảm hoặc mất ý thức, gáy cứng, hội chứng màng nãoCó khoảng 1/3 đến 1/2 bệnh nhân vỡ phình mạch trước đó có dấu hiệu đau đầu cảnh báo vài ngày [1];[30] Ngoài ra còn gặp chảy máu não thất, nội não

1.3.2.6 Các nguyên nhân khác

Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác : chảy máu do thuốc tiêu sợi huyết rtPa, thuốc tránh thai nội tiết, amphetamin, cocain; viêm động mạch do lupus, giang mai, huyết khối TM não

9

1.4 Đặc điểm lâm sàng của chảy máu nội não

- Khởi phát đột ngột: chảy máu não thường khởi phát đột ngột trong vài giây đến và phút, không có dấu hiệu báo trước

- Đau đầu , nôn, suy giảm ý thức : được xem như tam chứng kinh điển của chảy máu não Cũng thường gặp và phụ thuộc vào kích thước và vị trí khối máu tụ Wang và cs ( 2011) cũng đã thấy rằng đau đầu thường gặp trong chảy máu não thùy, buồn nôn và nôn thường gặp trong chảy máu tiểu não Còn suy giảm ý thức thường gặp ở khối máu tụ kích thước lớn, chảy máu có tràn máu não thất hay chảy máu thân não

- Thiếu sót thần kinh cục bộ khu trú, hay gặp là liệt nửa người đối bên não tổn thương Nguyên nhân do khối máu tụ chèn ép vào đường đi của bó tháp – chi phối vận động chủ ý của cơ thể

Các triệu chứng khác :

- Liệt dây thần kinh sọ : thường gặp là liệt dây VII trung ương gây liệt mặt đối bên tổn thương Liệt dây thần VI mất vận động liếc ngang trong chảy máu cầu não

- Rối loạn ngôn ngữ: Thất ngôn Broca và thất ngôn Wernicke

- Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, rối loạn thở; tăng nhịp tim

- Rối loạn thăng bằng, thất điều, run chi khi cầm nắm ( chảy máu tiểu não)

1.5 Hình ảnh học chảy máu não

1.5.1 Đai cương:

- Vào năm 1895 Rontgen( Đức) đã khám phá ra tia X – nền tảng của các kĩ thuật thăm dò hình ảnh hiện đại ngày nay.Kể từ năm 1972, GN.Hounsfield giới thiệu chiếc máy chụp cắt lớp đầu tiên ở Anh đã mở đầu cho sự phát triển vượt bậc của ngành chẩn đoán hình ảnh hiện đại ngày nay

10

1.5.2 Các phương pháp cụ thể:

1.5.2.1 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

- Bình thường nhu mô não có trọng 40-50 HU, trong giai đoạn chảy máu cấp khối máu tụ có tỉ trọng 60-100HU Sau đó theo thời gian khối máu tụ sẽ giảm dần tỉ trọng từ ngoại vi vào trung tâm ( giảm khoảng 1.5HU/ngày Hình ảnh phụ thuộc thời gian thoái hóa Hemôglobin :

+ Cấp tính ( <3 ngày): Hình ảnh tăng tỉ trọng dạng máu, có thể có quầng phù não giảm tỉ trọng xung quanh kèm theo hiệu ứng khối

+ Bán cấp ( 3->14 ngày): Hình ảnh hỗn hợp tăng, đồng, giảm tỉ trọng (do hemoglobin đang thoái hóa và do hiên tượng thực bào) Phù não và hiệu ứng khối giảm dần đi

+ Mạn tính ( >2 tuần): Hình ảnh giảm tỉ trọng, muộn hơn có xu hướng dịch hóa

1.5.2.2 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch não CTA

Đây là phương pháp cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều của hệ mạch máu não cả động mạch và tĩnh mạch mà không xâm lấn như chụp mạch số hóa xóa nền DSA Theo Nguyễn Bá Thắng (2011) CTA là phương pháp khảo giải phẫu mạch não nhanh nhất và có độ chính xác cao CTA trên lâm sàng thường được chỉ định khi các bác sĩ lâm sàng nghi ngở nguyên nhân chảy máu não là do

vỡ phình mạch hay dị dạng thông động tĩnh mạch

1.5.2.3 Cộng hưởng từ MRI

*Cho phép khảo sát và phát hiện tốt chảy máu não nhất là với các ổ chảy

máu nhỏ, hay ổ chảy máu ở vị trí mà CT khó quan sát như vùng thân não

Daniel F Hanley và cs (Lancet,2009) cũng nhận định rằng MRI là lựa chọn tốt nhất với các vi chảy máu và có khả năng phát hiện khối máu tụ ở giai đoạn tối cấp

* Chuỗi xung tốt nhất là chuỗi xung Flair, T2

11

Bảng các giai đoạn lâm sàng của ICH và hình ảnh trên MRI :

Giai đoạn Tối cấp Cấp Bán cấp

sớm

Bán cấp muộn

Mạn tính Thời gian < 24 giờ 1-3 ngày >3 ngày >7 ngày >14 ngày Sản phẩm

giáng hóa

globin

Oxyhemo-moglobin

Deoxyhe-globin

globin

Feritin HemoSideri Tín hiệu

T1

1.6 Điểm qua một số nghiên cứu trong và ngoài nước

1.6.1 Trong nước: Ở trong nước cũng có các công trình nghiên cứu về CMN:

Nguyễn Thường Xuân và cộng sự (1961): Nhân hai trường hợp tụ trong não nhằm phổ biến những kinh nghiệm bước đầu về chẩn đoán và điều trị cho đồng nghiệp

Ngày 4/2/1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên hoạt động ở bệnh viện Hữu Nghị giúp cho việc chẩn đoán và điều trị TBMMN chính xác và hiệu quả

Nguyễn Văn Đăng, 1994 đã nghiên cứu đặc điểm chảy máu nội sọ ở bệnh nhân dưới 50 tuổi, đưa ra tỷ lệ các YTNC theo lứa tuổi và đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

Lê Đức Hinh (1993-1994) nghiên cứu tình hình tử vong do TBMMN tại Bạch Mai đã chỉ ra tỉ lệ tử vong do CMN là 67,3%

12

Năm 1971, Housfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên tạo thuận lợi cho chẩn đoán điều trị TBMMN nói chung và CMN nói riêng

Năm 1999, Jonhason đã nghiên cứu và làm sáng tỏ cơ chế gây tai biến CMN liên quan đến tăng huyết áp

Hiện tại có nhiều công trình nghiên cứu thử nghiệm lớn về điều trị THA ở bệnh nhân CMN trong đó có các thử nghiệm lớn INTERACT (2008) và ATACH I (2004-2008) đã đƣa ra những khuyến cáo ban đầu về mức hạ huyết áp thích hợp cho điều trị nội khoa CMN

13

CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

+ Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thần Kinh bệnh viện Việt Tiệp + Thời gian: Từ tháng 1/ 2015 đến tháng 6/ 2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau:

- Lâm sàng: + Có triệu chứng lâm sàng gợi ý và được khám bởi các bác sỹ chuyên khoa thần kinh: khởi phát đột ngột, đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, liệt khu trú

- Cận lâm sàng : Chụp CLVT có chảy máu não, đây là tiêu chuẩn bắt buộc

- Bệnh nhân và người nhà đồng thuận cho phép thu thập thông tin nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân; gia đình bệnh nhân không đồng ý cung cấp thông tin

- Bệnh nhân có liệt từ trước do các nguyên nhân: TBMMN cũ, u não hoặc nghi ngờ u não, chấn thương sọ não, viêm não

- Bệnh nhân được chẩn đoán là: nhồi mãu não; chảy máu dưới nhện

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Chúng tôi tiến hành thiết kế nghiên cứu theo phương pháp mô tả một chùm ca bệnh kết hợp phân tích tiến cứu

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu:

Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Cỡ mẫu : n = 109 bệnh nhân

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu do chính chúng tôi soạn ra trong đó ghi đầy đủ các mục:

- Khởi phát bệnh: Đột ngột hay từ từ; thời gian cụ thể; thời gian từ khi khởi phát

đến khi vào viện là mấy giờ, ngày Huyết áp đo được ngay lúc khởi phát : có hay không đo, giá trị bao nhiêu mmHg

- Triệu chứng khởi phát bao gồm : Đau đầu, buồn nôn, nôn, suy giảm ý thức,

liệt thần kinh khu trú và dấu hiệu khác: rối loạn tiểu; nói khó, co giật

 Tiền sử: gợi ý nguyên nhân chảy máu nội não

+ Tăng huyết áp: bị từ bao giờ; có điều trị hay không; đều hay không đều + Sử dụng thuốc chống đông: lí do sử dụng ( bệnh van tim, rung nhĩ ; liều dùng; kết quả xét nghiêm đông máu lần trước( nếu có)

+ Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải: xơ gan ; suy giảm chức năng gan

+ Sử dụng thuốc tránh thai; các thuốc gây nghiện : cocain; amphetamin

Tiền sử khác : Đái tháo đường; lạm dụng rượu; hút thuốc lá

Tiền sử gia đình: có người bị TBMMN; chết đột tử; dị dạng mạch não; rối loạn đông máu bẩm sinh

15

2.3.3.3 Các xét nghiệm:

 Hình ảnh học :

- Chúng tôi sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính sọ não ( 32 dẫy, MSCT 64 dãy

có kết hợp dựng hình mạch máu não) và máy chụp cộng hưởng từ 0.2 Tesla tại khoa CĐHA bệnh viện Việt Tiệp Kết quả do các bác sĩ chuyên khoa CĐHA và chuyên khoa Thần kinh đọc

- Điện tâm đồ: được làm thường quy tai khoa cấp cứu, kết quả do bác sĩ chuyên khoa Tim mạch đọc

 Huyết học, và chức năng đông máu: Được làm tại khoa huyết học và truyền máu bệnh viện Việt Tiệp; Hóa sinh maú : Được làm tại khoa hóa sinh bệnh viện Việt Tiệp

2.4 Phương pháp thống kê và xử lí số liệu

- Chúng tôi tiến hành xử lí số liệu theo chương trình xử lí trên máy vi tính bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0

- Dùng thuật toán tính giá trị trung bình; độ lệch chuẩn ; so sánh tỉ lệ phần trăm ; kiểm định phù hợp theo khi bình phương (2

)

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Việc tiến hành đề tài khóa luận tốt nghiệp này hoàn toàn không vi phạm vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học bởi lẽ:

Tất cả bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã được chúng tôi giải thích rõ ràng và họ đồng ý tham gia một cách tự nguyện

Đề tài nghiên cứu đã được thông qua và chấp thuận của Hội đồng y đức trường Đại học Y Dược Hải Phòng

Nghiên cứu này không có bất cứ ảnh hưởng nào tới phong tục tập quán, truyên thống văn hóa hay sức khỏe của bệnh nhân

- Nhóm tuổi thường gặp chảy máu não nhất là 50 – 70 tuổi (71/109 chiếm

65,1%) Trong đó nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ Tỷ lệ nam/nữ = 1.66

- Nhóm tuổi trung bình 64 ±11,1 Tuổi thường mắc là 60

- Tuổi cao nhất bị bệnh là 89, thấp nhất là 35

Biểu đồ 1: Biểu đồ tỉ lệ nam/nữ:

nam, 62.40%

nữ, 37.60%

17

3.1.1.2 Các yếu tố nguy cơ mạch máu

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ mạch máu qua khai thác tiền sử

Nhận xét:

- Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất của TBMN là tăng huyết áp chiếm 56% Nam giới sử dụng rƣợu bia và hút thuốc lá thuốc lào nhiều hơn nữ giới

18

3.1.1.3 Thời gian mắc và vấn đề kiểm soát tăng huyết áp

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh và kiểm soát tăng huyết áp

Nhận xét: Có tổng số 61 bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp trước đó chiếm 56

% Chủ yếu cao huyết áp trên 3 năm chiếm 44,2 % Số bệnh nhân cao huyết áp

điều trị không đều chiếm 59 % và có 4 bệnh nhân không điều trị cao huyết áp

3.1.1.4 Thời gian khởi phát trong ngày

Bảng 3.4 Thời gian khởi phát trong ngày:

Nhận xét: Giờ xảy ra tai biến mạch máu não thường vào ban ngày 6h-18h

( 50,5 %) Trong đó, TBMMN hay xảy ra nhất lúc 6-12 giờ sáng 27,5%