Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả chẩn đoán đám mờ ngoại vi phổi bằng kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực tại bệnh viện lao bệnh phổi hải dương

Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, có nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm từ những tổn thương dạng đám mờ ở phổi như, sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản, sinh thi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương ở phổi dưới dạng đám mờ, là dạng tổn thương gặp khá nhiều trong các bệnh lý phổi Nguyên nhân thường gặp là ung thư phổi, viêm phổi, lao phổi, nấm phổi và một số nguyên nhân khác [79] Việc chẩn đoán xác định bản chất của tổn thương sớm, đặc biệt trong trường hợp ung thư phổi luôn là mục tiêu quan trọng, là cơ sở để điều trị và tiên lượng bệnh Và chính việc lấy bệnh phẩm, kỹ thuật lấy bệnh phẩm tại vị trí tổn thương để làm xét

nghiệm tìm bằng chứng khoa học (mô bệnh) chẩn đoán xác định nguyên nhân

là bước quan trọng hàng đầu Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật,

có nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm từ những tổn thương dạng đám mờ ở phổi như, sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực….thay thế cho sinh thiết phổi mở trong đa số các trường hợp nhằm xác định nguyên nhân của tổn thương phổi để có chiến thuật điều trị đúng đắn, phù hợp nhất

Nội soi phế quản hiện nay là kỹ thuật phổ biến ở các cơ sở chuyên khoa khám và điều trị bệnh phổi, kỹ thuật này giúp chúng ta có thể quan sát thấy những tổn thương trong lòng phế quản và sinh thiết trực tiếp bằng kìm sinh thiết Nhưng có rất nhiều trường hợp tổn thương nằm ở phế quản nhỏ nên ống soi mềm cũng không nhìn thấy trực tiếp, để lấy bệnh phẩm, khi đó các kỹ thuật: sinh thiết xuyên thành phế quản, chải rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ xuyên thành phế quản được ứng dụng để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh, tế bào và vi sinh [6],[20] Tuy nhiên, mảnh bệnh phẩm lấy được qua đường nội soi phế quản thường nhỏ, việc tiếp cận với các khối mờ ngoại vi phổi rất khó khăn do đó kết quả chẩn đoán thấp

Bên cạnh đó, việc tiếp cận tổn thương qua thành ngực dưới sự hướng dẫn của phim X quang thẳng và nghiêng; X quang tăng sáng truyền hình, đã trở nên thông dụng hơn Đặc biệt ngày nay với sự hỗ trợ của chụp cắt lớp vi

2

tính, sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) giúp lấy mẫu bệnh phẩm đủ lớn,

chính xác tại vị trí tổn thương Sau khi tiến hành thủ thuật thày thuốc có thể kiểm tra ngay các tai biến và nhanh chóng đánh giá được kết quả tổn thương, giúp xử trí kịp thời nếu có Hơn nữa sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính có thể thực hiện được trên những bệnh nhân có thể trạng yếu không có khả năng soi phế quản, tiếp cận thuận lợi với các tổn thương ở ngoại vi phổi mà soi phế quản khó tiếp cận, kết quả dương tính thấp

Từ năm 2009 đến nay, bệnh viện lao và bệnh phổi đã ứng dụng kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán xác định nguyên nhân tổn thương dạng đám mờ ngoại vi phổi, mỗi năm thực hiện kỹ thuật cho hàng trăm trường hợp, góp phần năng cao khả năng chẩn đoán trong khám và điều trị tại bệnh viện Tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu nào được tiến hành về đề tài này tại Bệnh viện Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có đám

mờ ngoại vi phổi tại Bệnh viện Lao & bệnh phổi Hải Dương từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 12 năm 2014

2 Đánh giá kết quả chẩn đoán nguyên nhân đám mờ ngoại vi phổi bằng

kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính tại Bệnh viện Lao & bệnh phổi Hải Dương

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và sơ lược về phân chia các thùy, phân thùy của phổi

Phổi là cơ quan nội tạng, nằm trong lồng ngực nhưng lại mở thông với môi trường bên ngoài để đảm nhiệm chức năng trao đổi khí Phổi gồm có phổi phải và phổi trái Phổi phải chia thành 3 thùy, phổi trái chia thành 2 thùy Mặt ngoài các lá phổi và các thùy phổi được bao bọc bởi màng phổi tạng đến tận rốn phổi Màng phổi thành lót mặt trong thành ngực và cùng với màng phổi tạng tạo nên khoang màng phổi

Phổi trái, trên mặt ngoài có một khe chạy chếch từ trên xuống dưới, từ sau ra trước gọi là khe chếch (fissura obliqua), chia phổi trái thành hai thuỳ: thuỳ trên (lobus superior) và thuỳ dưới (lobus inferior) Phía trước dưới phổi trái có một mẩu phổi lồi ra trông như một cái lưỡi, gọi là lưỡi phổi trái (lingula pulmonis sinistri)

Phổi phải, ngoài khe chếch còn có một khe ngang (fissura horizontalis) Khe chếch và khe ngang chia phổi phải thành 3 thuỳ: thuỳ trên (lobus superior), thuỳ giữa (lobus medius), và thuỳ dưới (lobus inferior)

Phổi trái được chia thành hai thuỳ trên và dưới bởi khe chếch Khe này bắt đầu ở phần sau trên rốn phổi của mặt trung thất Từ đó khe chạy lên trên

ra sau tới bờ sau phổi ở dưới đỉnh phổi 6cm Tiếp đó, khe chạy xuống dưới ra trước trên mặt sườn cho tới phía sau đầu trước của bờ dưới Từ đó, khe tiếp tục chạy lên trên và ra sau trên phần trước dưới rốn phổi của mặt trung thất

+ Thuỳ trên (lobus superior) nằm ở trên và trước khe chếch, có một mẩu lồi ra trước phần dưới ấn tim gọi là lưỡi phổi trái (lingula pulmonis sinistri)

+ Thuỳ dưới lớn hơn, chiếm phần dưới sau khe chếch

4 Phổi phải được chia thành 3 thuỳ: trên, giữa và dưới bởi hai khe: khe chếch và khe ngang

+ Khe chếch tương đương với khe chếch của phổi trái, nhưng cắt bờ dưới ở phía sau đầu trước bờ dưới khoảng 7,5cm

+ Khe ngang ngăn cách thuỳ trên với thuỳ giữa Khe ngang bắt đầu từ khe chếch trên đường nách giữa rồi chạy ra trước, cắt bờ trước ngang mức với đầu ức của sụn sườn 4 Từ đó khe ngang chạy ra sau, tới rốn phổi trên mặt trung thất

Phổi được cấu tạo bởi cây phế quản, các mạch máu (động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch mạch), các sợi thần kinh của đám rối phổi, các sợi chun và mô liên kết xen giữa các thành phần trên và bao quanh phổi

Các thành phần cấu tạo chính của phổi đi từ cuống phổi vào trong phổi đều phân chia nhỏ dần và chi phổi các đơn vị nhổ dần của phổi

Việc xác định các đơn vị phân chia phổi dựa chủ yếu vào sự phân chia của cây phế quản vì mỗi đơn vị phổi có một phế quản riêng để dẫn khí Mỗi phế quản chính (bronchus principalis) khi vào phổi sẽ phân chia nhỏ dần Toàn bộ các nhánh phân chia của phế quản gọi là cây phế quản (arbor bronchialis)

Mỗi thùy phổi chia ra từ 2 đến 5 phân thùy tương ứng với các phế quản phân thùy Phổi phải có 10 phân thùy, phổi trái có 7 phân thùy Phân thùy đỉnh thùy dưới (phân thùy số 6) còn gọi là Fowler, tương ứng là phế quản Nelson Phân thùy 4-5 của thùy trên trái là phân thùy lưỡi còn gọi là Lingular [14],[74],[81]

1.1.1 Các thùy và phân thùy phổi phải

Phổi phải chia làm 3 thùy và chia tiếp thành 10 phân thùy phổi

- Thùy trên:

G.NGOÀI Đ.TRÊN

ĐÁY TRƯỚC

Đ.NGỒI

Đ.SAU Đ.TRONG

+ Phân thùy đỉnh (1)

+ Phân thùy sau (lưng) (2)

+ Phân thùy trước (bụng) (3)

+ Phân thùy đáy bên (9) (đáy-ngồi, ngồi) + Phân thùy đáy sau (lưng) (10)

Hình 1.1 Phổi phải nhìn từ phía trước, bên, trong [14]

1.1.2 Các thùy và phân thùy phổi trái

Phổi trái chia làm 2 thùy và chia tiếp thành 7 phân thùy phổi

- Thùy trên: + Phân thùy đỉnh - sau (1 + 2)

+ Phân thùy trước (3)+ Phân thùy lưỡi (4 + 5)

- Thùy dưới: + Phân thùy trên (đỉnh) (6)

ĐỈNH SAU

Đ.TRƯỚC

LƯỠI TRÊN L.DƯỚI

ĐÁY TRÊN

Đ.TRƯỚC Đ.NGOÀI Đ.SAU

+ Phân thùy đáy trước (8)

+ Phân thùy đáy bên (9) (đáy-ngoài, ngoài) Phân thùy đáy sau (lưng) (10)

Hình 1.2 Phổi trái nhìn từ phía trước, bên, trong [14]

1.1.3 Cây khí phế quản

Từ khí quản ra đến các tiểu phế quản có sự phân nhánh nhỏ dần: khí quản, phân chia thành hai phế quản gốc cho hai phổi phải và trái, đến phế quản thùy cho các thùy phổi, phế quản phân thùy cho các phân thùy phổi, phế quản hạ phân thùy, phế quản tiểu thùy, tiểu phế quản tận, tiểu phế quản

hô hấp, ống phế nang, túi phế nang và các phế nang Ước tính có 23 lần phân nhánh

Khí quản và phế quản gốc ở ngoài thùy phổi, từ phế quản thùy thì phế quản đi vào phổi thành các phế quản nằm trong phổi Từ thế hệ đầu tiên đến thế hệ thứ 9 là tầng các phế quản có sụn, từ thế hệ thứ 10 - 17 là phế quản không có sụn Từ thế hệ 14 – 17 là các tiểu phế quản tận gồm cả các phế nang

là các tiểu phế quản hô hấp Cuối cùng là các ống phế nang và các túi phế nang Phổi người có 300 triệu phế nang với tổng diện tích phế nang ước tính

là 80m2

7

1.1.4 Giải phẫu cách phân chia vùng phổi trung tâm và ngoại vi

1.1.4.1 Dựa vào hình ảnh X quang

Theo Obraska P , Perlemuter (1968) [87]:

- Tổn thương vùng trung tâm phổi trên phim X quang phổi chuẩn là tổn thương nằm ở rốn phổi hoặc cực trên, cực dưới rốn phổi có bờ trong tiếp xúc với bờ trung thất hoặc bờ tim, bờ ngoài tiếp xúc với nhu mô phổi, làm tăng đậm độ rốn phổi

- Tổn thương vùng ngoại vi phổi trên phim X quang phổi chuẩn là tổn thương nằm ngoài khu vực rốn phổi, xung quanh là nhu mô phổi hoặc bờ ngoài tiếp xúc với thành ngực, bờ trong tiếp xúc với nhu mô phổi

1.1.4.2 Dựa vào hình ảnh Cắt lớp vi tính

Theo tài liệu “CT Ngực” của Phạm Ngọc Hoa và Lê Văn Phước [11]

trên phim CLVT bình thường thấy được phế quản thế hệ thứ 4 với đường kính phế quản trung bình 3 mm, chụp HRCT có thể thấy các phân nhánh thứ 8 của phế quản với đường kính 1-2mm Phần ngoại biên phổi là phần thường không nhìn thấy phế quản

1.1.4.3 Dựa vào giải phẫu cây phế quản qua nội soi

Theo phân loại của Shigeto Ikeda (1974) [74], tổn thương ở phế quản trung tâm là tổn thương quan sát thấy trong lòng phế quản khi NSPQ ống mềm với các ống soi thông thường có đường kính 4,9 - 5,5 mm Như vậy,

những tổn thương không quan sát thấy khi soi là tổn thương ngoại vi

1.1.5 Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh để phát hiện và chẩn đoán nguyên nhân các tổn thương dạng đám mờ ở phổi

1.1.5.1 Xquang phổi chuẩn

Chụp Xquang có cách đây hơn 100 năm Các cải tiến về chụp Xquang phổi chuẩn không nhiều qua nhiều thập kỷ nhưng Xquang phổi chuẩn được thực hiện trước tiên trong việc khám và phát hiện các bệnh phổi nói chung và ung thư phế quản nói riêng Chụp Xquang phổi thẳng có thể phát hiện tổn

8 thương phổi ở 70-80% trường hợp ung thư phế quản Chụp nghiêng phát hiện được thêm 2% các trường hợp, thường ở phân thùy 10 trái nằm lấp sau bóng tim Chụp Xquang phổi cho biết các thông tin về kích thước, tính chất bờ của tổn thương và tình trạng calci hóa Tính chất bờ của đám mờ có thể giúp định hướng tính chất ác tính của tổn thương Những đám mờ có dấu hiệu “tua gai” với các tia mảnh xuất phát từ trung tâm, có khả năng ung thư cao Khi thấy

có calci hóa trong khối cho phép hướng tới một tổn thương lành tính [10] U phổi có thể nhìn thấy trên phim Xquang khi kích thước từ 0,8 đến 1cm đường kính, các khối kích thước 0,5 đến 0,6 cm khó phát hiện hơn Hầu hết các nốt đơn độc được phát hiện trên phim phổi thẳng, nhưng một số trường hợp chỉ thấy được trên phim nghiêng, do đó chụp Xquang phổi thẳng và nghiêng nên

đi đôi với nhau

1.1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

- Máy chụp CLVT được Hounsfields phát minh và hoàn chỉnh vào năm 1972 tại Anh Chụp CLVT lồng ngực bổ xung thông tin cho chụp phổi thường Qua chụp CLVT tổn thương được quan sát tốt hơn, phát hiện calci hóa tốt hơn, phát hiện đầy đủ các tổn thương phối hợp và giúp định hướng cho sinh thiết Máy chụp CLVT còn cho phép đo tỉ trọng của tổn thương theo đơn vị Hounsfield (HU) để đánh giá một phần bản chất của u [62]

Hình 1.3 nốt bờ tua gai ở phổi Hình 1.4 U phổi xâm lấn thành ngực

và trung thất

9

- Chụp CLVT có thể phát hiện được những tổn thương có kích thước nhỏ tới 3 mm mà Xquang phổi thường không phát hiện được Mặt cắt ngang của chụp CLVT loại bỏ được sự chồng lên nhau của các cấu trúc do đó khắc phục được hạn chế của Xquang phổi chuẩn Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương do đó giúp lựa chọn thủ thuật cần làm tiếp theo để đem lại hiệu quả chẩn đoán cao nhất Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn của ung thư phế quản, phát hiện các di căn nhỏ và sự xâm lấn của u vào trung thất, thành ngực, màng phổi Chụp CLVT phân biệt được u mỡ, kén nước, u đặc dựa vào phương pháp đo tỷ trọng bằng đơn vị HU Tuy vậy chụp CLVT không xác định được chắc chắn bản chất của tổn thương như u lành, u ác Độ nhạy của chụp CLVT cao nhưng độ đặc hiệu thấp, âm tính giả gặp từ 15 –30% [54]

1.1.5.3 Chụp PET (Positron emission tomography) và PET/CT

(Positron emission tomography/computed tomography)

Đây là phương pháp dựa trên sự tập trung khác nhau của chất đánh dấu đồng vị phóng xạ trong cơ thể Sau khi được tiêm vào cơ thể, các chất đánh dấu đồng vị phóng xạ được chuyển hoá ở các mô Dựa vào phân tích sự chuyển hoá này có thể phân biệt được tổn thương lành tính và ác tính Hấp thu FDG (Fludeoxyglucose) không phải là tính chất đặc hiệu chỉ có ở các khối u

ác tính PET/CT có thể dương tính trong viêm phổi, áp xe phổi, u nấm aspergillus ở phổi, các bệnh u hạt như sarcoidosis, lao, histoplasmosis, coccidiomycosis, u hạt Wegener Nguyên nhân do tình trạng tích lũy FDG trong các bạch cầu đa nhân hoặc đại thực bào hoạt hóa Chụp PET/CT có giá trị trong việc chẩn đoán và phân giai đoạn TNM ung thư phế quản Kỹ thuật

10 này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT trong việc đánh giá mức

độ lan tràn vào các hạch trung thất (Độ nhạy: 95-100%, độ đặc hiệu: 80-90%)

và có khả năng phát hiện 85-90% các tổn thương dạng u ở phổi Nhưng đây vẫn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không khẳng định đựơc chắc chắn bằng mô bệnh học

Hình1.5 U thùy trên phổi trái trên phim CLVT ngực và PET/CT [47]

Giá trị nhất của PET/CT trong ung thư phổi là đưa ra một hình ảnh tổng thể về giai đoạn ung thư chỉ trong một thăm dò không xâm nhập, do vậy PET/CT thường được chỉ định trong hầu hết các trường hợp ung thư phổi trước khi lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp

1.1.5.4 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản (NSPQ) là phương pháp thăm khám bên trong đường

thở nhờ vào hệ thống ống nội soi Qua NSPQ có thể vừa tiến hành chẩn đoán vừa tiến hành điều trị cho bệnh nhân Nội soi phế quản giúp bác sỹ lấy bệnh phẩm: chất tiết đường hô hấp, niêm mạc đường hô hấp, tổ chức phổi, hạch bạch huyết hay các u nằm bên ngoài sát khí phế quản Ngoài ra còn có thể nhìn gián tiếp các cấu trúc ngoài lòng khí phế quản bằng nội soi siêu âm Nội soi phế quản còn được sử dụng để điều trị 1 số bệnh tắc nghẽn do u, do dị vật

PQ, chảy máu đường hô hấp và một số bệnh phổi khác [6] Có 2 loại kỹ

11 thuật NSPQ: NSPQ ống cứng và NSPQ ống mềm NSPQ ống cứng chủ yếu được sử dụng trong điều trị [6]

1.2 Một số bệnh lý có tổn thương dạng đám mờ ngoại vi phổi thường gặp

1.2.1 Ung thư phế quản phổi

Ung thư phế quản phổi (UTP) là thuật ngữ chỉ bệnh ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản phế nang, hoặc từ các tuyến của phế quản Đây là loại ung thư hay gặp nhất và có tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở những quốc gia đang phát triển [3],[4]

Bệnh thường phát triển âm thầm, khi phát hiện thường ở giai đoạn muộn, nên điều trị kém hiệu quả Bệnh thường gặp ở nam giới, lứa tuổi 40 trở lên, hút thuốc lá và thuốc lào kéo dài là nguy cơ cao, sống trong môi trường ô nhiễm, có tiếp xúc với hóa chất, có sẹo phổi cũ, tuổi thọ cao…là những yếu tố nguy cơ của ung thư Ngày nay có nhiều phương tiện chẩn đoán khá hiện đại nên khả năng phát hiện ung thư phổi có những bước tiến quan trọng Nhiều trường hợp đã được phát hiện ở giai đoạn sớm nên việc điều trị có hiệu quả hơn Tuy nhiên thời gian sống thêm 5 năm ở bệnh nhân ung thư phổi còn thấp

Ung thư phế quản giai đoạn sớm, các tác giả cho rằng triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn; một số trường hợp có khái huyết, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tái diễn với hình ảnh X quang phổi bình thường, nhưng NSPQ và sinh thiết thì cho kết quả dương tính [18],[13]; một số trên X quang phổi có hình ảnh nốt nhỏ, bờ rõ hoặc không rõ ở vị trí rốn phổi, bờ nhẵn giống

u lành ở ngoại vi phổi [13],[25] Theo S.Ikeda (1974), UTP sớm có đường kính ≤ 2 cm với u ở ngoại vi, ≤ 1,5 cm với u ở trung tâm [73]

1.2.1.1 Các khối u lành tính ở phổi

Các khối u lành tính ở phổi hay gặp ở người trẻ tuổi không hút thuốc,

12 gồm các u hạt nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, u hamartoma, u mạch và hiếm hơn là u hỗn hợp Các khối u lành tính ở phổi chiếm từ 2%-5% các khối

u nguyên phát ở phổi Nhìn chung nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh các khối

u lành tính ở phổi còn chưa được biết nhiều [10],[11] Hamartoma là loại u lành tính hay gặp nhất Đây là khối u mà thành phần bao gồm sụn, tổ chức xơ

và mỡ Kích thước trung bình khối u là 1,5cm, một số trường hợp có kích thước tới 6cm Hầu hết các trường hợp u hamartoma không có triệu chứng lâm sàng (97%), 17% thấy u phát triển chậm qua theo dõi trên phim phổi định

kỳ Trên phim chụp các khối u hamartoma thấy có hình ảnh canxi hóa như bỏng ngô Qua chụp CLVT ngực có thể chẩn đoán được 50% các trường hợp

u hamartoma

Các nguyên nhân khác thường gặp nhất là nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis và lao Các loại ít gặp khác gồm kén sán chó, giun đầu gai và các ký sinh trùng khác Các u hạt không do nhiễm trùng hay gặp ở bệnh nhân có bệnh hệ thống như sarcoidose, viêm khớp dạng thấp, bệnh u hạt Wegener Các loại khối u hỗn hợp có biểu hiện nốt đơn độc ở phổi gồm: áp

xe phổi, viêm phổi hình tròn, viêm rãnh liên thùy có hình ảnh giả u, ổ máu tụ sau chấn thương hoặc phẫu thuật, các u xơ là hậu quả sau quá trình viêm và nhiễm trùng Các loại u hiếm gặp hơn là silicosis, kén phế quản, amyloidose,

dị dạng mạch [3]

1.2.1.2 Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi

Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi rất đa dạng có thể biểu hiện các triệu chứng do khối u trong lồng ngực, có thể biểu hiện các triệu chứng của di căn hay các triệu chứng của hội chứng cận ung thư Tuy nhiên ở bệnh nhân ung thư phổi khi có các biểu hiện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, do đó việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi rất quan trọng

13

Các biểu hiện của khối u trong lồng ngực:

Có nhiều triệu chứng do khối u trong lồng ngực, phổ biến nhất là

ho, ho máu, đau ngực và khó thở Ho gặp từ 50 đến 75% các bệnh nhân ung thư phổi hay gặp nhất trong các trường hợp ung thư biểu mô vẩy

và ung thư tế bào nhỏ, vì xu hướng của các loại ung thư này thường ở đường hô hấp trung tâm [3], [4] Ho máu với bất kỳ số lượng nào đều đáng báo động, ho máu nhiều có thể gây suy hô hấp Khi một bệnh nhân ho máu, khả năng mắc bệnh ung thư phổi thay đổi từ 3% đến 34% tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tiền sử hút thuốc [5]

1.2.1.3 Các hội chứng cận ung thư

Ung thư phổi là loại ung thư hay gặp có các hội chứng cận ung thư kèm theo Hội chứng cận ung thư là những biểu hiện toàn thân không do di căn xuất hiện ở các bệnh ác tính

Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức, tăng can xi huyết không do di căn, hội chứng Cushing, vú to nam giới, tăng calcitonin huyết, tăng tiết hormon sinh dục LSH và FSH, hạ đường huyết, hội chứng carcinoid

Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, viêm não tủy, bệnh tủy hoại tử, bệnh võng mạc do ung thư

Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi

Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư

Các hội chứng chuyển hóa: nhiễm toan lactic, giảm urê huyết

Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch, lupus ban đỏ hệ thống

Các hội chứng về da: chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái, chứng sừng hóa, đỏ da, viêm da bong vảy, hội chứng ra mồ hôi, ngứa và mày đay

14 Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, huyết khối, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối tĩnh mạch, đông máu rải rác trong lòng mạch

Hình ảnh X quang phổi chuẩn và/hoặc cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực thường gặp trong ung thư phế quản là:

- Đám mờ dạng tròn, có 1 hay nhiều u gợi ý tính chất ác tính: bờ đa cung, có múi, tua gai, vôi hóa vùng ngoại vi khối u, phá hủy lệch tâm, bờ trong gồ ghề, không có mức khí nước, đường kính khối u ≥ 3 cm thì 95% là

- Hình xẹp phổi do tắc nghẽn hoàn toàn: tăng đậm độ nhu mô phổi cục

bộ, vị trí bình thường của rãnh liên thùy thay đổi, giảm thể tích vùng xẹp, không có dấu hiệu phế quản khí; vòm hoành bên phổi xẹp nâng lên cao, trung thất và rốn phổi bị lệch về phía phổi xẹp, hẹp khe gian sườn [70],[10]

Chụp CLVT lồng ngực ngoài lợi ích mô tả tổn thương chi tiết hơn còn giúp đánh giá sự di căn của ung thư vào trung thất, thành ngực Do đặc tính tăng tưới máu ở các khối UTP nên khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch làm tỉ trọng khối u tăng trên 20 HU [11]

Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định UTP cần lấy được bệnh phẩm để chẩn đoán giải phẫu bệnh

1.2.2 Lao phổi

Lao phổi là thể bệnh thường gặp (chiếm khoảng 80-85% các thể bệnh lao) và là nguồn lây quan trọng nhất trong cộng đồng Đây là bệnh truyền

nhiễm do vi khuẩn lao gây nên, trong đó chủ yếu là vi khuẩn lao người

(M.Tuberculosis Hominis), có thể do lao bò nhưng ít gặp, trực khuẩn kháng

chiều tối (37º5 - 38ºC), ra mồ hôi đêm; ho khan hoặc ít đờm tăng dần, có thể ho

ra máu, đau ngực, khó thở; khám phổi thấy triệu chứng nghèo nàn trừ khi có kết hợp với các bệnh lý phổi khác Số ít (10% - 20%) bắt đầu với các triệu chứng cấp tính Nếu bệnh không được phát hiện và điều trị sớm thì các triệu chứng ngày càng tăng nặng, người bệnh dần suy kiệt và có các biến chứng nặng nề [1]

Bệnh dễ dàng được chẩn đoán nếu triệu chứng lâm sàng điển hình; xét nghiệm đờm AFB (+); X quang phổi có tổn thương thâm nhiễm vùng dưới đòn, các nốt mờ tập trung rải rác hoặc thành đám ưu thế thùy trên phổi, hình hang mới thành dầy Tuy nhiên, lao phổi sẽ khó được xác định nếu các dấu hiệu lâm sàng không điển hình, hình ảnh X quang phổi không đặc hiệu, AFB

(âm tính) với bệnh phẩm đờm, hoặc cấy đờm không thấy vi khuẩn lao Trong

trường hợp này, tiến hành NSPQ ống mềm, RPQPN lấy bệnh phẩm là dịch RPQPN và STXTPQ hoặc STXTN dưới hướng dẫn của CLVT lấy mảnh sinh thiết để làm xét nghiệm tìm căn nguyên vi sinh, tế bào và mô bệnh

1.2.3 Viêm phổi

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Nguyên nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không phải trực khuẩn lao

Hàng năm, tại Mỹ có 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện; tỉ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30%

16 Tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Quân Y 103, theo tác giả Đinh Ngọc Sỹ (1990) viêm phổi cấp chiếm 16% - 25% các bệnh phổi không do lao,

đứng hàng thứ hai sau hen phế quản [24]

Trong số 3.606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

từ 1996-2000 có 598 (chiếm 9,57%) bệnh nhân viêm phổi (đứng thứ 4) [5]

Chẩn đoán xác định: dựa vào khởi phát đột ngột, hội chứng nhiễm trùng rõ,

bạch cầu tăng cao, X quang phổi chuẩn có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể

có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày

1.2.4 Bệnh U nấm ở phổi do Aspergillus

U nấm tiên phát tạo thành u ở phổi, có thể một u nấm hoặc nhiều u, dễ nhầm với các u phổi do các nguyên nhân khác Nhưng hay gặp nhất là u nấm thứ phát, trên những BN đã điều trị lao phổi, áp xe phổi còn lại hang di sót ở phổi,

hoặc nấm phát triển trong lòng các kén phổi bẩm sinh (u nấm trong hang)

Lâm sàng: thường sau 3-5 năm hoặc lâu hơn nữa sau khi điều trị lao

phổi, áp xe phổi đã khỏi, xuất hiện các triệu chứng sau:

- Ho ra máu rải rác, có thể lẫn mủ, đôi khi ho ra máu số lượng lớn, nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

- Sốt, đau ngực

Những triệu chứng trên có thể nhầm với bệnh lao tái phát hoặc các nguyên nhân gây ho máu khác

Xét nghiệm: tìm thấy nấm trong đờm chỉ có tính chất gợi ý

X quang phổi: dấu hiệu điển hình của u nấm trên X quang là hình ảnh

một lục lạc, bóng mờ tròn cách biệt với thành trên của hang bằng một liềm khí Khi thay đổi tư thế thấy hình ảnh u nấm di chuyển xuống phần thấp của hang Nếu theo dõi theo thời gian nấm sẽ lấp đầy lòng hang và hình ảnh giống như khối u

17

1.3 Một số cách lấy bệnh phẩm với các đám mờ ngoại vi phổi

1.3.1 Nội soi phế quản ống mềm [6],[18],[20],[73],[78]:

1.3.1.1 Rửa phế quản phế nang

Rửa phế quản phế nang (RPQPN) được giới thiệu lần đầu tiên năm

1970 như là một kỹ thuật đặc thù của NSPQ ống mềm, giúp thu được bệnh phẩm là dung dịch chứa những tế bào và những thành phần không phải tế bào của đường thở nhỏ và phế nang Theo Ngô Quý Châu và CS (2007) [6], qua nhiều thập kỷ kỹ thuật tỏ ra rất hữu ích trong lâm sàng và nghiên cứu

Kỹ thuật được thực hiện bằng cách bơm dung dịch huyết thanh mặn 0,9% vào phế quản cần rửa sau đó hút dịch ra, cho phép lấy được các tế bào bong ra trong lòng phế quản phế nang, áp dụng thường xuyên trong NSPQ ống mềm tìm nấm, Mycobateria, vi khuẩn thông thường, virus

Việc thực hành phương pháp này đơn giản, khá an toàn, ít tai biến, dễ làm ở những vị trí khó sinh thiết phổi, do vậy hiện được xem là kỹ thuật thường quy khi soi phế quản Tùy mục đích lấy dịch RPQPN để làm xét nghiệm vi sinh, tế bào, định lượng các quần thể tế bào và thành phần hóa học hay rửa để điều trị mà người ta dùng thể tích dịch rửa phù hợp

1.3.1.2 Chải rửa phế quản

Kỹ thuật chải phế quản lần đầu tiên do Hattori thực hiện năm 1964 qua ống thông Metras Năm 1972, Zavala D.C và CS sử dụng Catheter có thể điều khiển được để trực tiếp đưa bàn chải vào tổn thương dưới sự theo dõi của màn huỳnh quang tăng sáng [13] Kể từ đó kỹ thuật được ứng dụng rộng rãi để lấy bệnh phẩm bề mặt niêm mạc phế quản xét nghiệm tế bào, vi sinh ở BN nghi tổn thương ác tính hay nhiễm khuẩn phế quản phổi Chải phế quản thường

được áp dụng nhiều với những tổn thương ung thư dưới dạng thâm nhiễm (nhất

là ung thư tế bào nhỏ), hoặc phế quản bị hẹp do chèn ép của khối u từ bên

18 ngoài Kết quả của chải phế quản có thể so sánh được với sinh thiết phế quản [18],[13],[38] Tuy nhiên CRPQ dừng lại ở mức chẩn đoán vi sinh và tế bào Ngày nay, chải phế quản có bảo vệ là phương pháp lấy bệnh phẩm tốt nhất để xét nghiệm vi sinh tìm căn nguyên gây bệnh

1.3.1.3 Chọc hút kim nhỏ xuyên thành phế quản

Kỹ thuật CHKNXTPQ được thực hiện đầu tiên năm 1949 qua NSPQ ống cứng bởi Shieppati (Argentina) Năm 1981, Wang K.P ứng dụng kỹ thuật

này qua NSPQ ống mềm Hiện nay, kim thân mềm, đầu kim loại, co lại được (kim Wang típ I, II, III …) được dùng để chọc hút hạch liên khí phế quản, liên

phế quản, các tổn thương xâm lấn xung quanh phế quản, đè ép ngoài vào

Kỹ thuật này cho phép lấy được bệnh phẩm nằm sâu hơn bên trong khối

u, nâng cao được giá trị chẩn đoán, đánh giá được giai đoạn ung thư [38],[39] Tuy nhiên CHKNXTPQ lấy được bệnh phẩm kích thước nhỏ, hạn chế cho việc làm mô bệnh

1.3.1.4 Sinh thiết xuyên thành phế quản

STXTPQ được thực hiện đầu tiên qua NSPQ ống cứng năm 1965 bởi Anderson H.A và CS [13] Năm 1974, Cheinhorm D.J [20] đã thiết kế được kìm sinh thiết qua NSPQ ống mềm Từ đó STXTPQ được sử dụng rộng rãi trên thế giới để chẩn đoán các tổn thương khu trú hoặc lan tỏa ở vùng ngoại vi phổi [18,13] Theo Maxfield R.A và CS (1985) STXTPQ được áp dụng lấy bệnh phẩm ở phân thùy đỉnh của thùy trên cho các bệnh nhân có u vùng đỉnh phổi [77]

Ở Việt Nam, hiện kỹ thuật này được ứng dụng đa phần tại các trung tâm lớn về hô hấp và lồng ngực Sự hỗ trợ của màn huỳnh quang tăng sáng giúp

kỹ thuật đạt kết quả chính xác và an toàn hơn, tuy nhiên giá thành đắt và sự không an toàn của tia X nên khó triển khai rộng Do vậy, việc STXTPQ qua NSPQ ống mềm vẫn chủ yếu dựa vào xác định vị trí tổn thương trên phim X

19 quang phổi thẳng, nghiêng và phim CLVT là chính [18],[8],[13]

1.3.2 Kỹ thuật chọc hút - sinh thiết phổi xuyên thành ngực

1.3.2.1 Sơ lược lịch sử

Chọc hút xuyên thành ngực bằng kim lần đầu tiên được thực hiện năm

1883 bởi Leyden trên 3 bệnh nhân viêm phổi Năm 1986, Ménétrier đã trình bày cách dùng kỹ thuật chọc hút xuyên thành ngực bằng kim để chẩn đoán ung thư phổi Từ đó đã có nhiều cải tiến kỹ thuật chọc hút - sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán nhiều tổn thương lành tính và ác tính của lồng ngực dưới hướng dẫn của phim X quang thẳng và nghiêng, chiếu X quang phổi, CLVT hoặc siêu âm [8] Nhiều thầy thuốc chuyên khoa phổi đã xem STXTN như là thủ thuật đầu tiên đối với tổn thương trong phổi, đặc biệt là các tổn thương phổi ngoại vi

Vào cuối thế kỷ 20 trên thế giới xuất hiện máy chụp CLVT Cuộc cách mạng về chẩn đoán hình ảnh này giúp những nhà phổi học có nhiều cơ sở tin cậy để đánh giá tổn thương phổi Chụp CLVT cho phép xác định rõ vị trí, kích thước tổn thương; đánh giá tính chất tổn thương và vùng lân cận; tình trạng hạch rốn phổi và các thành phần trong trung thất Bên cạnh giá trị về chẩn đoán hình ảnh, sự ra đời của máy chụp CLVT còn gắn liền với kỹ thuật chọc hút - sinh thiết xuyên thành ngực lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào, mô bệnh giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh

Năm 1981, Rolf P.Gobien đã tiến hành sinh thiết phổi và trung thất dưới hướng dẫn của CLVT và màn huỳnh quang tăng sáng Năm 1982, Fink I., Gamsu G., Harter L.P tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn CLVT [12]

Chọc hút xuyên thành ngực bằng kim có được sự thành công rất cao trong chẩn đoán bệnh lý phổi ác tính nguyên phát hoặc di căn với độ nhạy là 85% - 95% Tỷ lệ dương tính giả thấp 0,5% - 2% và chủ yếu nhầm lẫn với

1.3.2.2 Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính

* Chỉ định

Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ

+ Chẩn đoán bệnh lý ác tính ở phổi và trung thất

+ Xác định nguyên nhân gây viêm phổi trầm trọng

Ngoài ra có thể chỉ định trong trường hợp khác:

+ Khối u hoặc phì đại hạch vùng rốn phổi

+ Khối u màng phổi và dầy màng phổi lan tỏa

+ Phân biệt các tổn thương giả u phổi như: tràn dịch khu trú, tràn dịch rãnh liên thùy

* Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Bệnh nhân không hợp tác

+ Ho không thể kiểm soát

+ Nghi ngờ nang sán phổi

- Chống chỉ định tương đối:

+ Khí phế thũng trầm trọng

+ Tăng áp động mạch phổi

21 + Rối loạn đông máu

+ Suy tim, suy hô hấp nặng (FEV1 < 1lít)

1.3.2.3 Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim

Thông thường STXTN được sử dụng để đánh giá một nốt hoặc khối tổn

thương ở phổi không rõ bản chất và nghi ngờ tổn thương ác tính Các tổn thương phổi không có chẩn đoán đặc hiệu trên phim CLVT ngực và không có tổn thương trong lòng PQ khi soi phế quản thì cũng được chỉ định STXTN Các chỉ định khác: u trung thất; nghi u phổi thứ phát Trong trường hợp ung thư hạch, STXTN được thực hiện để phân loại típ mô bệnh học của bệnh Ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc sau xạ trị, STXTN được thực hiện để thay đổi điều trị hoặc phát hiện bệnh tái phát

STXTN có 2 loại chính là sinh thiết phổi hút và sinh thiết phổi cắt, chỉ định của 2 kỹ thuật này tương tự như nhau, việc lựa chọn loại sinh thiết tùy thuộc vào mục đích lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, kim sinh thiết có sẵn cũng như thói quen của thủ thuật viên Tuy nhiên với các tổn thương ở vị trí nguy hiểm sát cạnh các cấu trúc như tim, mạch máu lớn nên dùng kim hút thì

+ Khối u màng phổi và dày màng phổi lan tỏa

+ Tổn thương di căn đến phổi từ những u ác tính ngoài phổi

+ Xâm lấn thành ngực bởi carcinoma phổi

+ Bệnh lý phổi lan tỏa không xác định được qua nội soi phế quản

* Chống chỉ định

+ Không có khả năng kiểm soát biến chứng

1.4 Tai biến của kỹ thuật

1.4.1 Tràn khí màng phổi

Theo y văn, biến chứng thường gặp nhất của STXTN bằng kim là tràn khí màng phổi Tỉ lệ này có thể từ 8 - 61%, nhưng một tỉ lệ nhỏ tràn khí màng phổi có triệu chứng lâm sàng và 8% cần dẫn lưu màng phổi thoát khí

Sinh thiết cắt xuyên thành ngực bằng kim có nguy cơ tràn khí màng phổi

và xuất huyết trong phổi cao hơn sinh thiết hút xuyên thành ngực bằng kim Sinh thiết để lấy mẫu làm mô bệnh học dưới hướng dẫn của CLVT giúp hạn chế tai biến đáng kể tỉ lệ tràn khí màng phổi khoảng 9%, hiệu quả chẩn đoán cao đạt 81%

Phần lớn tai biến xảy ra trên các bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tổn thương nằm sâu, chọc hút quá nhiều nơi và bệnh nhân cao tuổi

1.4.2 Biến chứng tràn máu màng phổi và ho ra máu:

Hiếm khi có trường hợp xuất huyết dẫn đến tử vong do tắc nghẽn cây khí phế quản do cục máu đọng, gây ngạt thở sau khi dùng kim có nòng lớn sinh thiết Tràn máu màng phổi và ho ra máu là những biến chứng hiếm gặp

23

1.4.3 Biến chứng thuyên tắc khí vào hệ thống tuần hoàn

Tai biến này xảy ra do trong quá trình làm thủ thuật để lọt không khí vào máu hình thành bọt khí trong tĩnh mạch phổi Để giảm nguy cơ này, thủ thuật viên không bao giờ để mở kim khi kim nằm trong lồng ngực và bệnh nhân được khuyên không nên hít thở sâu và ho trong quá trình thực hiện thủ thuật Nếu bệnh nhân ho nhiều thì nên tạm ngừng thủ thuật và rút kim ra Nếu nghi ngờ có thuyên tắc khí thì cho bệnh nhân thở oxy 100% và nằm nghiêng sang trái, đầu thấp Vị trí này có thể giữ khí lại ở trong nhĩ phải và chuyển bệnh nhân đến một buồng tăng áp

1.5 Tình hình nghiên cứu kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim chẩn đoán khối mờ ngoại vi phổi

1.5.1.Trên thế giới

Theo nghiên cứu của Arakawa và CS (1996) thấy sinh thiết cắt tỉ lệ chẩn đoán chính xác ở nhóm bệnh ác tính là 85,7%, ở nhóm bệnh lành tính là 52,4% Với sinh thiết hút chẩn đoán chính xác ở nhóm bệnh ác tính là 81,3%

và ở nhóm bệnh lành tính là 46,7% Tỉ lệ chẩn đoán chính xác chung cho sinh thiết cắt là 75,8% và sinh thiết hút là 71,7% [72] Theo các nghiên cứu khác thấy rằng làm cả xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học có hiệu quả chẩn đoán cao hơn chỉ có xét nghiệm tế bào học đơn thuần Điều này đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán bệnh u lympho, giá trị chẩn đoán tế bào học chỉ trong khoảng 65-75% thấp hơn đáng kể giá trị chẩn đoán các các khối u ác tính khác trong lồng ngực nếu chỉ là xét nghiệm tế bào học bởi vậy khi chẩn đoán ban đầu nghĩ nhiều đến u lympho cần làm xét nghiệm mô bệnh học [64]

Theo Klein và CS (2009) STXTN dưới hướng dẫn của CLVT là một kỹ thuật an toàn và chính xác trong chẩn đoán sarcoid, đặc biệt là khi sử dụng

24 các kim sinh thiết cắt Các tác giả đã nghiên cứu STXTN ở 41 bệnh nhân sarcoidosis (1997-2007) có hạch to trung thất Sinh thiết cắt đã được chứng minh là có hiệu quả chẩn đoán cao hơn đáng kể so với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (96% so với 78%) [84]

Kallenberg và CS (2008) thấy STXTN là phương pháp chẩn đoán an toàn ở bệnh nhân ung thư máu có u phổi và có khả năng chẩn đoán đặc hiệu với tỉ lệ tai biến ít Trong 53 bệnh nhân ung thư máu được STXTN 1999-

2007, kỹ thuật có độ nhạy trong chẩn đoán bệnh ác tính là 50%, độ nhạy với nhiễm trùng là 40% và không có kết quả dương tính giả Các tai biến bao gồm

ho ra máu tự cầm ở 1 bệnh nhân và TKMP 8 bệnh nhân, một trong số đó phải đặt dẫn lưu màng phổi Các kết quả của STXTN dẫn đến thay đổi trong điều trị kháng sinh cho 8 trong số 22 bệnh nhân có chẩn đoán đặc hiệu [85]

STXTN là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả cho phép lấy được xét nghiệm tế bào học hoặc mô bệnh để chẩn đoán [55] Ngoài ra, khi STXTN thành công tránh cho một cuộc phẫu thuật tốn kém và xâm lấn hơn, do đó làm giảm thời gian nằm viện và chi phí đáng kể [86] Trong một nghiên cứu tổng hợp trên nhiều nghiên cứu lớn cho thấy STXTN dưới hướng dẫn của CLVT chẩn đoán được 83% các trường hợp, trong đó có 80% các tổn thương phổi, 90% u trung thất và 83% tổn thương màng phổi [87] Một phân tích tổng hợp

19 nghiên cứu cho thấy độ nhạy của kỹ thuật là (95% CI, 0,88-0,92) với các tổn thương phổi [55] Với các tổn thương có đường kính nhỏ hơn 1,5cm thì mức độ chẩn đoán chính xác thấp hơn [88] Vị trí tổn thương cũng ảnh hưởng đến thành công của thủ thuật, khi sinh thiết tổn thương nhỏ dưới màng phổi thì tỷ lệ chẩn đoán chính xác thấp hơn và tai biến nhiều hơn [89]

25

1.5.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật sinh thiết phổi cắt xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính, Đồng Khắc Hưng STXTN bằng kim Tru-cut từ năm 1995, độ nhạy của kỹ thuật là 61,1% [5] Năm 2001

Tạ Bá Thắng có báo cáo về sinh thiết phổi hút xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT [6] Ngô quý Châu , Đoàn thị lan Phương ( 2002), thấy độ nhậy của kỹ thuật là 72,8 % [15], Đỗ Quyết (2006) với nghiên cứu " Giá trị của sinh thiết phổi hút dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư phế quản ngoại vi " thấy độ nhậy chả kỹ thuật là 68,7%

1.5.3 Tại Hải Dương

Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Hải Dương triển khai kỹ thuật Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính từ năm 2009 Mỗi năm có hàng trăm bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật này với hiệu quả trên 80% và độ an toàn cao, các biến chứng tràn khí màng phổi, ho máu mức độ nhẹ ít gặp và được xử lý kịp thời

26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên những bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Hải Dương 12/2013 đến 12/2014, có tổn thương dạng đám mờ ngoại vi phổi

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân trên 15 tuổi

- Những bệnh nhân có tổn thương dạng đám mờ trên phim X quang và CLVT lồng ngực Chưa có chẩn đoán xác định sau khi đã được khám lâm sàng, xét nghiệm thường qui khác tại Bệnh viện như:

- Đã được xét nghiệm đờm tìm AFB bằng phương pháp soi trực tiếp 3 lần liên tiếp cho kết quả âm tính

- Không tìm thấy tế bào ung thư trong đờm

- Bệnh nhân đã được nội soi phế quản không thấy tổn thương trong lòng phế quản trung tâm

- Bệnh nhân không có chống chỉ định với kỹ thuật sinh thiết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu những BN đã có kết quả chẩn đoán xác định là lao phổi, ung thư phổi, viêm phổi … bằng các phương pháp chẩn đoán khác,

có chống chỉ định với kỹ thuật (bệnh nhân có bệnh tim mạch, có rối loạn máu đông máu chảy, bệnh nhân có rối loạn tâm thần, bệnh nhân đang ho máu, sốt, suy hô hấp, bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân có tổn thương trên XQ,

CLVT quá nhỏ, tổn thương quá sâu…)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

2.2.1 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 12/2012 đến tháng 12/2014

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Lao & Bệnh Phổi Hải Dương

27

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả ca bệnh 2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu:

- Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện tích lũy

- Chọn toàn bộ bệnh nhân tuổi >15, có tổn thương dạng đám mờ ngoại vi phổi tại Bệnh viện Lao & Bệnh Phổi Hải Dương 12/2013 – 12/2014

2.3.3 Các biến số và chỉ tiêu trong nghiên cứu

2.3.3.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân có tổn thương dạng đám mờ ngoại vi phổi

- Đặc điểm của các đối tương nghiên cứu:

- Tuổi nghề nghiệp, địa chỉ,

- Tiền sử: Nghiện thuốc lá thuốc lào, tiền sử bệnh và tiếp xúc với hóa chất

- Lý do vào viện và các triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở, sốt, mệt mỏi, gầy sút cân, khàn tiếng, nuốt nghẹn, … Các ral ở phổi, hội chứng 3 giảm, hội chứng đông đặc, hội chứng cận u, các biểu hiện của chèn ép tĩnh mạch chủ trên, hạch ngoại vi, ngón tay dùi trống

2.3.3.2 Các chỉ tiêu cận lâm sàng

2.3.3.2.1 Thu thập và phân tích các kết quả xét nghiệm máu

Nhận định và phân tích kết quả dựa theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm

Tử Dương (2005) về đánh giá hằng số huyết học người Việt Nam:

- Số lượng hồng cầu (HC): Đánh giá theo mức độ sau: Thấp < 3,5 T/l, bình thường ≥ 3,5 T/l

- Bạch cầu (BC): Số lượng bạch cầu: Bình thường ≤ 9,0 G/l, cao > 9,0 G/l

- Công thức bạch cầu:

Tỷ lệ phần trăm (%) bạch cầu đa nhân trung tính: Đánh giá theo các mức độ: < 60% Thấp: Từ 60- 80% bình thường, > 80 % cao

28

- Tỷ lệ phần trăm (%) Lymphocyte: ≤ 30% bình thường, > 30% cao

2.3.3.2.2 Kết quả xét nghiệm Mantoux

Phân loại kết quả phản ứng Mantoux các mức độ Theo tiêu chuẩn của

Trần Văn Sáng (2006) “Miễn dịch và dị ứng trong lao” Bệnh học lao nhà xuất

2.3.3.2.3 Thu thập kết quả phim X quang, phim Cắt lớp vi tính lồng ngực

- Vị trí tổn thương trên phim: thuộc phân thùy, thùy, phổi trái, phổi phải hay cả 2 phổi

- Dạng tổn thương trên phim: đám mờ thuần nhất, đám mờ không thuần nhất, dạng đường mờ và dày tổ chức kẽ, hạch trung thất và hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi, dầy dính màng phổi

- Kích thước lớn nhất của đám mờ, khoảng cách từ da đến bờ tổn thương tại vị trí chọc

2.3.3.2.4 Thu thập kết quả nội soi phế quản

- Có tổn thương hay không có tổn thương trong lòng phế quả trung tâm

- Vị trí tổn thương và đặc điểm tổn thương

- Kết quả giải phẫu bệnh bệnh phẩm nội soi phế quản

2.3.3.2.5.Nhận xét kết quả chẩn đoán đám mờ ngoại vi phổi bằng kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực

- Phân tích các dạng tổn thường liên quan đến nguyên nhân gây bệnh

- Kích thước của tổn thương trên phim XQ

- Khoảng cách của tổn thương trên thành ngực

- Số bệnh phẩm trong 1 lần sinh thiết

29

- Thu thập kết quả tế bào, mô bệnh

- Xét nghiệm mô bệnh được thực hiện đồng thời tại 2 nơi:

+ Tại khoa giải phẫu bệnh viện Phổi trung ương

+ Tại khoa giải phẫu bệnh viện K trung ương, có đối chiếu và phân tích kết quả

2.3.4 Các phương tiện nghiên cứu

2.3.4.1 Kim sinh thiết, máy chụp CLVT và các dụng cụ khác

- Bộ kim sinh thiết đồng trục Tru-cut cỡ 20 gauge, dài 11 cm và 15 cm, thước đo độ giúp kim sinh thiết đi đúng góc định trước, một lá kim tiêm để xác định điểm vào sinh thiết trên da, bơm tiêm 10ml, 20ml, lam kính, lọ đựng Formon để lưu giữ bệnh phẩm sinh thiết, máy chụp CLVT

Hình 2.1 Máy CT – Scanner Hình 2.2 Kim sinh thiết Tru- cut

- Thuốc cấp cứu:

+ Adrenalin 1mg × 10 ống + Digoxin 0,25 mg × 10 ống + Solumedron 40 mg × 10 ống + Dd Glucose 5 % × 05 chai + Lidocain 40 mg × 10 ống + Morphine 10 mg × 10 ống + Atropin ¼ mg × 10 ống

- Phương tiện cấp cứu: Hệ thống oxy, bóng Ambu, Mats, bộ đặt nội

khí quản, bộ mở khí quản

- Kiểm tra các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ trước khi sinh thiết

- Tiêm bắp hoặc dưới da Atropin sulfat 0,25mg x 2 ống trước khi sinh thiết 30 phút

- Test lidocain

2.3.5.2 Xác định vị trí chọc kim

- BN được đưa lên bàn chụp CLVT bộc lộ toàn bộ phần ngực

- Tư thế BN nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí tổn thương

- Dựa vào phim chụp ban đầu xác định lại vị trí, tính chất, kích thước tổn thương Chụp phim Scout view Trên máy chụp đưa đường đánh dấu lớp cắt về

vị trí tổn thương

- Bật đèn laser để hiện thị đường thẳng ngang màu đỏ đi qua vị trí tổn thương

- Dán lá kim lên vị trí tổn thương

- Chụp cắt lớp qua khu vực dán lá kim

- Chọn lớp cắt để sinh thiết Đo khoảng cách từ mép ngoài của tổn thương đến da Xác định góc được tạo bởi đường vuông góc với mặt bàn chụp và đường vào dự kiến

- Đánh dấu vị trí điểm vào trên da

Hình 2.3

Xác định vị trí chọc kim trên da

Hình 2.4

Vị trí chọc kim trên da

31

2.3.5.3 Tiến hành sinh thiết

Trong suốt quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết BN phải nằm hoàn toàn ở một tư thế

- Sát trùng rộng vùng định ST bằng cồn iode hai lần và lần thứ ba bằng cồn trắng 70% Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực bệnh nhân

- Gây tê từ da đến lá thành màng phổi bằng lidocain 40mg x 5 ml

- Chọc kim dẫn đường qua da ở vị trí đánh dấu,

- Kiểm tra lại trên phim chụp vị trí đầu kim dẫn đường

- Nếu kim dẫn đường vào đúng vị trí thì rút lòng của kim dẫn đường ra đồng thời phải đưa ngay kim sinh thiết vào trong lòng của kim dẫn đường và bấm cắt để lấy mảnh bệnh phẩm

- Dùng một đầu kim nhỏ để lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh phẩm ở đầu kim và cho vào dd formon 10% đã chuẩn bị sẵn

- Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên nhưng theo nhiều hướng khác nhau

- Dặn BN nín thở rồi rút nhanh kim ra khỏi thành ngực

- Người phụ tá sát trùng rồi băng ép vị trí vừa chọc

2.3.5.4 Theo dõi sau thủ thuật:

- Sau thủ thuật BN được chụp lại vài lát để kiểm tra tình trạng chảy máu

- Nếu bệnh nhân ổn định sẽ được chuyển về giường bệnh nằm bất động Bệnh nhân được theo dõi liên tục trong 3 giờ về toàn trạng, tình trạng khó

Hình 2.5.Chọc kim dẫn đường Hình 2.6 Kim dẫn đường vị trí

tổn thương

32 thở, ho máu, SPO2,…

- Nếu sau sinh thiết có biểu hiện của TKMP nhiều, hoặc TKMP có triệu chứng: + Hút khí bằng kim 18 gauge và bơm tiêm 50ml có khoá ba chạc sau đó chuyển về giường bệnh thở oxy theo dõi tiếp 24 giờ

+ Nếu chọc hút khí tại chỗ không hiệu quả, bệnh nhân vẫn khó thở, TKMP nhiều sẽ tiến hành mở màng phổi Sau mở màng phổi nếu bệnh nhân

ổn định sẽ được chuyển về giường bệnh thở oxy và theo dõi tiếp

+ Sau mở màng phổi nếu bệnh nhân không ổn suy hô hấp sẽ được chuyển sang khu hồi sức cấp cứu xử trí tiếp: lắp máy hút liên tục, thở oxy, khi bệnh nhân ổn sẽ được chuyển về giường bệnh hút liên tục và theo dõi Sau khi hút liên tục không ra khí và trên phim chụp phổi không còn khí bệnh nhân sẽ được kẹp dẫn lưu màng phổi 24 giờ, chụp lại không tái phát sẽ được rút dẫn lưu

- Nếu sau thủ thuật bệnh nhân có ho máu sẽ được xử trí tùy theo mức độ + Nếu ho máu ít (<20ml) bệnh nhân được chuyển và giường bệnh nằm bất động, thở oxy, theo dõi toàn trạng, huyết áp, tình trạng khó thở, Sp02, số lượng màu sắc đờm

+ Nếu ho máu từ 20ml trở lên: Bệnh nhân được nằm đầu thấp, mặt quay

về một bên Tiêm Morphin 10mg x 1 ống (tiêm dưới da) Đặt đường truyền tĩnh mạch Nếu bệnh nhân ổn định chuyển giường bệnh theo dõi

2.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi: Lâm sàng Bn có các triệu chứng nghi

lao phổi, có tổn thương trên phim XQ tim phổi dạng đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất

+ Kết quả mô bệnh học sau sinh thiết phổi cắt: Có kết quả mô bệnh là nang lao điển hình, được điều trị lao phổi theo công thức của chương trình chống lao

33 quốc gia có đáp ứng, hoặc đáp ứng 1 phần với điều trị sau 2 tháng , biểu hiện các triệu chứng lâm sàng tốt lên, tổn thương trên phim XQ được cải thiện

-Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư phổi: Có tổn thương trên phim XQ tim

phổi dạng đám mờ, khối mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất

+ Kết quả mô bệnh học sau sinh thiết: được chẩn đoán là ung thư phổi các thể (có phân tuýp mô bệnh)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi mạn tính: Lâm sàng nghĩ đến các

triệu chứng viêm phổi, trên phim XQ tim phổi có các tổn thương dạng đám

mờ , thuần nhất hoặc không thuần nhất

+ Kết quả mô bệnh: Tổn thương viêm mạn tính, nuôi cấy vk , làm kháng sinh đồ xác định được vi khuẩn gây bệnh, điều trị bằng kháng sinh phổ rộng

và theo kháng sinh đồ đáp ứng với kết quả điều trị

2.4 Thu thập, phân tích và xử lý số liệu:

2.4.1 Thu thập số liệu: Tất cả các thông tin được thu thập theo một mẫu

bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1)

2.4.2 Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1

- Số liệu được mô tả và phân tích bằng phần mềm SPSS.16.0

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Bệnh nhân được theo dõi sát, để sử trí kịp thời các tai biến, biến chứng

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính trung thực, phản ánh đúng thực trạng

và phản hồi lại cho ngành Y tế Hải Dương và bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Hải Dương

34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu:

Nhận xét: Trong tổng số 64 đối tượng tham gia nghiên cứu, tuổi cao

nhất là 77, tuổi thấp nhất là 40, tuổi trung bình là 63 (độ lệch chuẩn 8,8) Nhóm tuổi hay gặp trong nghiên cứu là tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 65,7%

3.1.2 Phân bố theo giới

82,8%

17,2%

nam nữ

Biểu 1 Phân bố giới tính (n=64)

35

Nhận xét: Trong nghiên cứu có sự chênh lệch về tỷ lệ giữa nam và nữ,

trong đó nam giới 53 người chiếm 82,8%; nữ giới 11 người chiếm 17,2%

3.1.3 Phân bố tuổi và giới tính

Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi của từng giới (n=64)

(n=53)

Nữ (n=11)

Nhận xét: Tuổi lớn nhất của nam và nữ là 77, tuổi nhỏ nhất của nam là

40, tuổi nhỏ nhất của nữ là 44, tuổi trung bình của nam là 62 của nữ là 64

3.1.4 Phân bố nhóm tuổi của các nguyên nhân gây bệnh

Biểu 2 Phân bố nguyên nhân gây bệnh trong từng nhóm tuổi (n=64)

36

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu nguyên nhân ung thư tăng theo độ tuổi,

hay gặp tuổi trên 60 (70,2%)

3.1.5 Phân bố nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu

LĐ tự do

Biểu 3 Phân bố nghề nghiệp (n=64)

Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh là nông dân chiếm đa số 62,5%, công nhân

là 23,4%, cán bộ viên chức hoặc nghỉ hưu là 10,9%, còn lại là lao động tự do chiểm tỷ lệ thấp nhất (3,1%)

3.1.6 Phân bố nhóm nghiên cứu theo khu vực

Bảng 3.3 Phân bố khu vực của đối tượng nghiên cứu (n=64)

Nhận xét: Lý do vào viện hay gặp nhất là ho (87,5%), trong đó ho khan

57,8%, ho khạc đờm 21,9%, ho ra máu gặp 7,8% Triệu chứng đau ngực, khó thở gặp ở 56,3% người bệnh Gầy sút cân gặp 37,5%

3.1.8 Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng đến khi vào viện

> 4 tuần

Biểu 4 Thời gian biểu hiện triệu chứng lâm sàng (n=64)

38

Nhận xét: Thời gian biểu hiện triệu chứng lâm sàng trên 4 tuần có

40 trường hợp (62,5%), thời gian dưới 2 tuần (28,1%), từ 2-4 tuần chiếm tỷ lệ rất 9,4%

3.1.9 Tiền sử nghiện thuốc lá và yếu tố nguy cơ

Bảng 3.5 Tiền sử tiếp xúc và yếu tố nguy cơ (n=64)

Nhận xét: Người bệnh có tiền sử nghiện thuốc (65,6%), tiền sử viêm phế

quản, lao phổi, viêm phổi (10%) Rất ít có tiền sử tiếp xúc với hóa chất (3,1%)

- Nghiện thuốc lá và nguyên nhân gây bệnh

Bảng 3.6 Tiền sử hút thuốc lá và nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân

Ung thư (n=37)

Lao (n=13)

Viêm phổi mạn tính (n=14)

39

Nhận xét: Tiền sử nghiện thuốc lá liên quan đến ung thư hay gặp

(67,6%), so với do lao (38,5%) Tỷ suất chênh chỉ ra sự khác biệt giữa hai tỷ lệ này là 3,33 (khoảng tin cậy 95%: 0,9-12,4), tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (χ2

=3,39, p=0,07) Thời gian hút thuốc >10 năm giữa nguyên nhân ung thư ( 59,5%) và do lao (23,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05

- Tiền sử hút thuốc trên 10 năm và các nguyên nhân gây bệnh:

55,2%

7%

lao viêm mạn tính

Biểu 5 Tiền sử hút thuốc trên 10 năm và các nguyên nhân gây bệnh (n=29)

Nhận xét: Nguyên nhân ung thư 16/29 trường hợp (55,2%), do lao là

2/29 (7%) nhóm nguyên nhân viêm (37,8%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có đám mờ ngoại vi phổi

3.2.1.Các triệu chứng cơ năng

Đau ngực

Biểu đồ 6 Các triệu chứng cơ năng (n=64)

40

Nhận xét: Triệu chứng khó thở gặp (71,9%), ho khan, đau ngực

(65,6%), triệu chứng sốt (20,3%), ho ra máu thấp nhất (7,8%)

- Triệu chứng cơ năng và nguyên nhân gây bệnh

Bảng 3.7 triệu chứng cơ năng và nguyên nhân gây bệnh

Viêm phổi mạn tính (n=14)

Khó thở 19 51,4 10 76,9 9 64,2 p<0,05 Đau ngực 26 70,3 8 61,5 7 50 p>0,05

Nhận xét: Nguyên nhân do lao hay gặp triệu chứng sốt (54%) so với

nguyên nhân do ung thư là (16,2%), và triệu chứng khó thở là (76,9%) so với nguyên nhân do ung thư là (51,4%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Triệu chứng gầy sút cân hay gặp ở nguyên nhân do ung thư (71,4%)

và do lao gặp (15,4%) Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05