Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

ĐẶT VẤN ĐỀ Nang đơn thận được định nghĩa là tổn thương dạng nang hình thành từ nhu mô thận, chỉ ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận.. Để có thể áp dụng phương pháp này mộ

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi tới:

- Đảng Ủy Ban Giám Đốc - Bệnh Viện Việt Tiệp Hải Phòng

- Đảng Ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại Học

Y Dược Hải Phòng

- Bộ Môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng

- Khoa Ngoại Thận Tiết Niệu - Bệnh Viện Việt Tiệp Hải Phòng

Đã giúp đỡ, tạo điều kiện kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

PGS TS Bùi Văn Chiến

Hải Phòng, ngày 14 tháng 12 năm 2015

Tác giả

BÙI SỸ KHANH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả

BÙI SỸ KHANH

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu thận và phúc mạc .3

1.1.1 Giải phẫu thận 3

1.1.2 Giải phẫu phúc mạc 8

1.1.3 Giải phẫu khoang sau phúc mạc 8

1.2.Nang đơn thận: Giải phẫu bệnh và nguyên nhân sinh bệnh 9

1.2.1 Giải phẫu bệnh 9

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh: 10

1.2.3.Tiến triển bệnh nang đơn thận 11

1.3.Phân loại 11

1.3.1 Bệnh nang thận không di truyền: 11

1.3.2 Bệnh nang thận di truyền: 13

1.3.3.Phân loại nang đơn thận theo vị trí 16

1.3.4 Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn đoán hình ảnh 16 1.4 Chẩn đoán bệnh nang đơn thận 17

1.4.1 Chẩn đoán xác định nang đơn thận 17

1.5 Biến chứng nang đơn thận 20

1.5.1 Chảy máu trong nang 20

1.5.2 Nang nhiễm khuẩn 20

1.5.3 Vỡ nang thận 20

1.5.4 Nang đơn thận và ung thư thận 20

1.6 Điều trị bệnh nang đơn thận 21

1.6.1 Phẫu thuật mở: 21

1.6.3 Mở thông nang - bể thận qua nội soi niệu quản 23

1.6.4 Phẫu thuật cắt chỏm nang bằng phương pháp nội soi ổ bụng: 23

1.6.5 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: 27

2.2.2 Cỡ mẫu và địa điểm nghiên cứu: 27

2.3 Tiến hành nghiên cứu 28

2.3.1 Cách tiến hành nghiên cứu tiến cứu 28

2.3.2 Nội dung nghiên cứu: 28

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 37

2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu: 39

2.5 Đạo đức nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.1 Sự phân bố tuổi, giới .40

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 41

3.1.3 Cận lâm sàng 42

3.2 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 44

3.3 Kết quả điều trị sau 3 tháng 51

Chương 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang đơn thận 53

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 53

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 53

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 55

4.2 Chỉ định cắt chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 57

4.3 Phương pháp cắt chỏm nang đơn thận qua nội soi sau phúc mạc 59

soi sau phúc mạc 59

4.3.2 Tạo khoang sau phúc mạc 59

4.3.3 Thời gian phẫu thuật: 60

4.3.4 Biến chứng sau mổ 61

4.3.5 Theo dõi sau khi mổ 62

4.4 Kết quả điều trị sớm: 63

4.5 Kết quả điều trị sau 3 tháng 63

4.6 Những khó khăn và thuận lợi của phương pháp PTNS sau phúc mạc .64

KẾT LUẬN 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

CLVT : Cắt lớp vi tính

PP : Phương pháp

CHT : Chụp cộng hưởng từ

PTNS : Phẫu thuật nội soi

BMI : Chỉ số khối cơ thể

SÂ : Siêu âm

PTV : Phẫu thuật viên

PPPT : Phương pháp phẫu thuật

Min : Tối thiểu

Max : Tối đa

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 40

Bảng 3.2 Lý do vào viện 41

Bảng 3.3 Huyết áp lúc vào viện 41

Bảng 3.4 Chỉ số BMI 41

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 42

Bảng 3.6 Kích thước nang thận trên phim CLVT 42

Bảng 3.7 Vị trí nang thận 42

Bảng 3.8 Phân loại nang thận theo Bosniak 43

Bảng 3.9 Hình ảnh đài bể thận trên phim CLVT 43

Bảng 3.10 Xét nghiệm nước tiểu 44

Bảng 3.11 Xét nghiệm sinh hóa máu 44

Bảng 3.12 Số lượng Trocar đặt vào khoang sau phúc mạc 44

Bảng 3.13 Màu sắc dịch trong nang đơn thận 45

Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật 45

Bảng 3.15 Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và chỉ số BMI 46

Bảng 3.16 Tương quan giữa vị trí nang và thời gian phẫu thuật 46

Bảng 3.17 Kích thước nang và thời gian phẫu thuật 47

Bảng 3.18 Tai biến trong mổ 47

Bảng 3.19 Thời gian rút ống dẫn lưu 48

Bảng 3.20 Thời gian nằm viện sau mổ 48

Bảng 3.21 Kết quả siêu âm khi BN xuất viện 48

Bảng 3.22 Huyết áp bệnh nhân khi ra viện 50

Bảng 3.23 Kết quả điều trị gần 50

Bảng 3.24 Kết quả giải phẫu bệnh thành nang 50

Bảng 3.25 Kết quả siêu âm sau 3 tháng 51

Bảng 3.26 Huyết áp khi BN khám lại sau 3 tháng 51

Bảng 3.27 Kết quả điều trị sau 3 tháng 52

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 : Hình thể ngoài của thận phải 5

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang thận trái 7

Hình 2.1 Nang đơn thận type I Bosniak 30

Hình 2.2: Trang thiết bị hình ảnh phẫu thuật nội soi 31

Hình 2.3 Bộ dụng cụ nội soi cắt chỏm nang thận 31

Hình 2.4: Tạo khoang sau phúc mạc trong phẫu thuật nội soi 33

Hình 2.5: Cơ thắt lưng chậu (mốc xác định) 34

Hình 2.6 : Nang đơn thận đã được giải phóng khỏi lớp mỡ quanh thận 34

Hình 2.7: Hút dịch nang trước khi cắt chỏm nang 35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ mắc bệnh nang đơn thận ở nam và nữ 40 Biểu đồ 3.2 Bên thận có nang 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang đơn thận được định nghĩa là tổn thương dạng nang hình thành từ nhu

mô thận, chỉ ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận Nang đơn thận thuộc nhóm bệnh nang thận không di truyền Đây là bệnh lành tính Bệnh hay gặp ở người lớn, ít gặp ở trẻ nhỏ và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi [32] Theo Laucks và Mc Lachlan (1981) tỷ lệ mắc bệnh ở những người trên 40 tuổi là 20% và những người trên 60 tuổi là 33% [32] Kissane và Smith khi mổ tử thi thấy hơn một nửa số người trên 50 tuổi có nang thận (1975)

Nang đơn thận ít khi biểu hiện triệu chứng Bệnh nhân thường đến viện vì những triệu chứng không đặc hiệu: Đau thắt lưng, đái máu, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn niệu Bệnh có thể gây các biến chứng: Chèn ép hệ thống đài bể thận, vỡ

tự phát hoặc vỡ do chấn thương và chảy máu trong nang [32], [47]

Có nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh nhưng đến nay vẫn chưa khẳng định rõ ràng Giả thuyết bẩm sinh được Kampmeire mô tả lần đầu 1923, giả thuyết mắc phải được Feiner đưa ra năm 1981[6], [32]

Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính

Điều trị chỉ đặt ra khi nang thận có biểu hiện triệu chứng Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh

Trước những năm 1970 mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần được

sử dụng Phương pháp này có ưu điểm là điều trị triệt để song phải sử dụng đường mổ lớn ( đường mở bụng hoặc thắt lưng ) cho một phẫu thuật đơn giản, thời gian nằm viện kéo dài [12], [14], [16]

Giai đoạn từ 1970 đến 1990 phương pháp chọc hút nang không hoặc có bơm thuốc gây xơ hóa nang được ứng dụng Đây là một phương pháp điều trị đơn giản, nhất là khi có hướng dẫn của siêu âm Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao khác nhau tùy từng tác giả từ 21% đến 85%[16]

Từ sau năm 1990 đến nay phương pháp mổ nội soi ổ bụng cắt chỏm nang được áp dụng rộng rãi và cho kết quả tốt [18] Năm 2002 Trần Chí Thanh đã nghiên cứu kết quả điều trị nang đơn thận bằng phương pháp nội soi ổ bụng cắt chỏm nang ở 100 bệnh nhân với kết quả tốt và khá đạt 71,5% ( lần lượt là

58,9% và 12,6% )[6] Từ năm 2005 đến 2007, Vũ Ngọc Thắng đã tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm nang thận cho 50 bệnh nhân, kết quả tốt đạt 90% [7 ]

Tại Khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng những năm gần đây đã tiến hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận cho nhiều bệnh nhân Để có thể áp dụng phương pháp này một cách có hệ thống

chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng” từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015 với mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang đơn thận, chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc

2 Đánh giá kết quả điều trị sớm nang đơn thận bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận tại bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thận và phúc mạc

1.1.1 Giải phẫu thận

1.1.1.1 Hình thể ngoài:

Thận hình hạt đậu, rỗng 1/3 giữa gọi là xoang thận Mỗi người bình thường

có 2 thận Thận gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; 2 bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước và mép sau); 2 đầu: đầu trên và đầu dưới

Ở tư thế nằm, thận đối chiếu lên bề mặt thành ngực bụng thắt lưng :

Mặt trước: rốn thận ở khoảng ngang mức mặt phẳng qua môn vị, cách mặt phẳng giữa khoảng 5cm và hơi ở trong đỉnh của sụn sườn IX Rốn thận trái ở ngay trên mặt phẳng qua môn vị và rốn thận phải ở ngay dưới Lấy vị trí

đó của rốn thận làm mốc, có thể vẽ một hình thận dài 11cm, rộng 4,5cm, cực trên cách đường giữa khoảng 2,5cm và cực dưới khoảng 7,5cm (Do trục ngang thận nằm hơi chếch ra sau và ra ngoài, chiều rộng của hình đối chiếu lên bề mặt

có hẹp hơn thực độ 1,5cm)

Mặt sau: trung tâm rốn thận nằm đối diện với bờ dưới gai đốt sống thắt lưng I, cách mặt phẳng giữa khoảng 5cm Theo điểm mốc đó cũng có thể vẽ hình đối chiếu tương tự như trên

Cực dưới thận thường ở trên phần cao nhất của mào chậu khoảng 2,5cm Ở tư thế đứng, thận nằm thấp hơn ở tư thế nằm khoảng 2,5cm và di động lên xuống theo nhịp thở

1.1.1.4 Mạc thận và ổ thận

 Ổ thận (Thể mỡ quanh thận và cạnh thận)

Thận nằm trên một khối mỡ ở sát thành bụng sau gọi là thể mỡ cạnh thận Thận và các mạch thận còn được bao bọc bởi một khối mô liên kết mỡ quanh thận gọi là bao mỡ Bao mỡ dày hơn ở các bờ thận và ăn sâu vào trong xoang thận

 Mạc thận

Mô xơ của bao mỡ quanh thận cô đặc lại để tạo thành một bao gọi là mạc

thận Nhìn trên thiết đồ nằm ngang mạc thận gồm 2 lá trước và sau Bắt đầu từ

bờ ngoài thận, 2 lá dính với nhau rồi tỏa ra ôm lấy thận:

Lá trước thận tỏa vào trong ở trước các mạch thần kinh thận, hòa cùng mô liên kết ở quanh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, rồi liên tiếp với lá trước ở bên đối diện Phần tỏa vào trong đó của lá trước mạc thận rất mỏng và không lên cao quá động mạch mạc treo tràng trên

Lá sau của mạc thận tỏa vào trong ở trước cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng to, dính vào mạc đó ở bờ ngoài và bờ trong cơ thắt lưng to rồi dính vào các đốt sống và các đĩa gian đốt

Hình 1.1 : Hình thể ngoài của thận phải (mặt trước)

(Theo Frank H Netter) [22]

lồi gọi là nhú thận là các đỉnh của các tháp thận

Hệ thống các đài bể thận: là một hệ thống phễu hứng nước tiểu từ các nhú thận, bắt đầu từ các đài thận nhỏ góp lại và đổ vào niệu quản Mỗi thận có từ 7-13 đài nhỏ Mỗi miệng đài loe rộng úp lên 1- 3 nhú thận Các đài thận nhỏ tập trung thành các đài thận lớn, thường chỉ có 2 đài lớn trên và dưới thu nhận các đài nhỏ

trên đường đi lên và đi xuống của chúng Ở khoảng giữa chỗ tập trung của 2 đài lớn thành bể thận cũng có thể có từ 1-3 đài nhỏ trung gian đổ trực tiếp riêng rẽ vào

bể thận, trong một số trường hợp ( 12 - 18%) gặp 3 đài lớn Bể thận được hợp thành chủ yếu do sự tập trung của 2 đài lớn trên và dưới thường có hình phễu, đôi khi có hình chữ Y Thường thì phần đầu bể thận nằm sâu trong xoang thận, mặt sau bể lộ ra ngoài rốn thận nhiều hơn mặt trước

Nhu mô thận: Gồm 2 phần tủy và vỏ thận:

Tủy thận: gồm những khối hình nón, màu tái có khía hình tia gọi là tháp

thận Mỗi tháp thận hợp với phần vỏ thận tạo thành 1 thùy thận có khoảng

trên dưới 12 thùy riêng biệt, ở thai nhi các thùy thận có ranh giới rõ, ở người lớn chúng hòa đồng không rõ ranh giới giữa các thùy

Vỏ thận: Nằm ngay dưới bao xơ, uốn cong ở trên các tháp thận và ăn sâu vào giữa các tháp thận về phía xoang thận

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang thận trái (Theo Frank H Netter) [22]

Tĩnh mạch thận: Bắt nguồn từ vỏ thận để thành các tĩnh mạch gian tiểu thùy Tĩnh mạch gian tiểu thùy còn tiếp nhận sự hội tụ của các tiểu tĩnh mạch sao và một số tiểu tĩnh mạch thẳng và tận hết ở các tĩnh mạch cung Các tĩnh mạch cung lại dẫn lưu về các tĩnh mạch gian thùy các tĩnh mạch này hội tụ lại

và nối tiếp với các tĩnh mạch lân cận để cuối cùng tạo thành tĩnh mạch thận Bạch mạch thận: Các mạch bạch huyết của thận tạo nên 3 đám rối: Một ở trong nhu mô thận, một ở dưới bao xơ và một ở trong khối mỡ quanh thận Hai đám rối sau thông thương với nhau Từ nhu mô thận thoát ra 4-5 thân bạch huyết ở rốn thận Ở đó chúng nhận thêm các mạch từ bao xơ và đi theo tĩnh mạch thận tới các hạch bạch huyết thắt lưng Đám rối quanh thận cùng đổ thẳng vào những hạch đó Các hạch bạch huyết thắt lưng được dẫn lưu theo các thân thắt lưng tới bể dưỡng chấp

1.1.2 Giải phẫu phúc mạc

Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc láng trơn và liên tục, che phủ mặt trong các thành bụng và bọc tất cả các tạng thuộc ống tiêu hóa và một vài tạng khác ở trong ổ bụng Như vậy phúc mạc tạo thành một màng túi kín ở trong ổ bụng

1.1.2.1 Phúc mạc gồm có: phúc mạc thành; phúc mạc tạng; mạc treo; mạc

nối; các dây chằng

1.1.2.2 Các cấu trúc phúc mạc khác: các nếp; các hố và các ngách; các ổ lõm ( trước đây gọi là túi cùng )

cơ quan ngoài phúc mạc trong đó thận nằm ở khoang sau phúc mạc

1.1.3 Giải phẫu khoang sau phúc mạc

Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum) được giới hạn phía trước bởi phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang Nó thường được chia tiếp làm 3

khoang Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc

mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân Gerota); nó

chứa tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc

và đại tràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên

Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi cân quanh thận trước và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) và chứa thận, tuyến thượng thận Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới nằm ở đường giữa và được che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp cân quanh thận, nhưng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều Khoang quanh thận thường không khép kín ở dưới, cho phép nó thông với khoang dưới phúc mạc (chậu hông) Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnh thận sau tới cân ngang và bình thường chứa mỡ Kích thước thật sự của tất cả các khoang sau phúc mạc được hình thành bởi mô mỡ Hệ thống cơ thành bụng sau (cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng) được phân tách với khoang sau phúc mạc bởi cân ngang cũng như các lá cân của cơ

1.2 Nang đơn thận: Giải phẫu bệnh và nguyên nhân sinh bệnh

1.2.1 Giải phẫu bệnh [9]:

Nang đơn thận (nang thận đơn thuần): xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn xuất phát từ vỏ thận Nang thường có hình cầu hoặc hình bầu dục, kích thước khác nhau từ 1cm đến hàng chục cm

Nang xuất phát từ vùng vỏ và vùng tủy Những nang có thành sát với xoang thận gọi là nang cạnh thận (parapelvic cyst hoặc peripelvic cyst) Những nang xuất phát từ các thành phần của rốn thận mà chủ yếu từ hệ thống lympho được gọi là nang xoang thận ( renal sinus cyst )

Thành của nang đơn thận mỏng và căng Thành nang được cấu tạo bởi ba lớp: ngoài cùng là lớp vỏ thận gồm có ống thận xơ teo dày 1 - 2mm, lớp giữa là lớp liên kết gồm một lớp sợi và một lớp cơ trơn có thể bị vôi hóa, lớp trong là các tế bào biểu mô lát hoặc các tế bào trụ đơn Nang đơn thận không thông với

hệ thống ống thận và cầu thận

Tính chất của dịch trong nang: dịch của nang đơn thận không có biến chứng thường có màu vàng rơm, chỉ có tế bào biểu mô dẹt và một số đại thực bào

Hàm lượng Cholesterol, Lipid, Albumin thấp hơn trong máu Không có sự liên quan giữa kích thước và áp lực trong nang Dịch trong nang có thể được tiết ra tới 200ml trong 24 giờ

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh:

Có rất nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh nang đơn thận Hiện nay có 2 giả thuyết chính

1.2.2.1 Giả thuyết bẩm sinh:

Hildbrand (1890) đã chứng minh trong qúa trình phát triển phôi thai học của thận, có sự khiếm khuyết của mầm hậu thận và ống góp sinh ra nang thận Giả thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp bào thai thận

Kampmeire (1923) đã chứng minh trong quá trình trong sự phát triển bào thai thận, ở giai đoạn thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản, một ống lượn có thể tách ra thành một ống góp để trở thành nang đơn thận Osathnondh và Elizabeth Potter (1964): bệnh lý nang đơn thận là do sự phát triển ở dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia của ống thận

1.2.2.2 Giả thuyết mắc phải:

Nguyên nhân viêm gây tắc ống thận: do tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi nên Wirchow (1966) đưa ra giả thuyết nang thận là bệnh mắc phải do nguyên nhân gây viêm Quá trình này làm tắc nghẽn ống thận gây nang thận Hinman và Hepler đã làm thực nghiệm trên thỏ bằng cách thắt các ống thận và nguồn cấp máu cho vùng đó, kết quả hình thành được nang thận

Nguyên nhân nhiễm độc: khi theo dõi các bệnh nhân bị nhiễm acid, Asteg thấy tỷ lệ nang thận tăng [11] Fimer (1973) và Resnick (1976) qua nghiên cứu thấy một số thuốc và dược liệu có thể gây nang thận đơn thuần trên thực nghiệm như: Lithium cloride, Alloxan, Corticosteroide, Diphenilamine

Các nguyên nhân khác: gần đây một số tác giả như Moskwitz (1994), Okuda (1995) thấy trong dịch nang có chứa yếu tố phát triển biểu mô và yếu

tố phát triển giống Insulin có thể gây thoái hóa ống thận và hình thành nang thận [41], [45]

1.2.3.Tiến triển bệnh nang đơn thận

Bệnh nang đơn thận tiến triển âm thầm, nhịp độ chậm, phần lớn ở vỏ thận và

Nhiễm khuẩn niệu: Có thể dưới hai hình thức:

Nhiễm khuẩn kết hợp ở ngoài nang như viêm thận - bể thận

Nhiễm khuẩn đơn thuần ở nang thận Trong trường hợp này nhiều khi chẩn đoán khó, mặc dù hội chứng nhiễm trùng biểu hiện rõ như sốt cao rét run, bạch cầu tăng, máu lắng tăng… nhưng khi nuôi cấy vi khuẩn trong nước tiểu lại

âm tính Siêu âm thấy dịch không thuần nhất, có thể thấy lắng cặn, âm không đều, chọc húy dịch nang thấy dịch đục, nuôi cấy có vi khuẩn

Ung thư nang thận: Hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp

Đa hồng cầu: Một số nang thận có thể kích thích thận bài tiết erythropoietin phát triển thành bệnh đa hồng cầu

Sỏi thận: Một số trường hợp bệnh kéo dài nang chèn ép vào hệ thống bài tiết kết hợp với sỏi thận ( 15% ), đặc biệt là sỏi acid Uric

1.3 Phân loại

1.3.1 Bệnh nang thận không di truyền:

1.3.1.1 Nang đơn thận: Simple Renal cysts [5]

Nang đơn thận xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn từ vỏ thận, hình cầu hay bầu dục Kích thước nang thay đổi từ 1cm tới hàng chục cm Thường chỉ có

1 nang trên một thận nhưng cũng có thể có nhiều nang trên một thận hoặc cả 2 thận

Giải phẫu bệnh: Thành nang dày xơ hóa, độ dày thay đổi và không có tổ

chức thận Lớp trong cùng là một lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương Ở những nang bể thận (pyelogenic) có thể có một lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc nang xuất phát từ những túi thừa của hệ đài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài tiết

1.3.1.2 Thận đa nang: (Thận đa nang loạn sản) - Multicystic kidney - Multicystic displastic kidney [9]

Giải phẫu bệnh:

 Đại thể: thận gồm nhiều nang to nhỏ khác nhau Những nang nhỏ đặc được cung cấp bởi cuống mạch Niệu quản hẹp một phần hay hoàn toàn, có khi không có bể thận

 Vi thể: Nang được lót bởi biểu mô trụ, các nang được ngăn cách với nhau bởi tổ chức xơ, còn vết tích của tiểu cầu thận và ống thận

Biểu hiện: Là một trong các nguyên nhân gây u bụng ở trẻ nhỏ

Triệu chứng: Thận to, đau bụng, tăng huyết áp Siêu âm thấy thận có nhiều nang, không thấy cuống thận Chụp đồng vị phóng xạ thấy thận ứ nước nhưng còn chức năng Chụp mạch không thấy động mạch thận hoặc động mạch thận nhỏ Soi bàng quang không thấy niệu quản

1.3.1.3 Nang thận nhiều vách ngăn (bệnh thận nhiều thùy) - Multilocular Cyst

1.3.1.4 Bệnh nang thận mắc phải - Acquired cystic disease

Gặp ở người suy thận mãn được chạy thận nhân tạo chu kỳ hoặc lọc màng bụng Bệnh có đặc điểm đau thắt lưng, đái máu và có sự phối hợp với tổn thương ác tính kèm theo

Giải phẫu bệnh: Thường gặp nang ở vùng vỏ, ít gặp vùng tủy Kích thước từ

5 đến 10 mm Nang được lót bởi lớp tế bào biểu mô dẹt Một số trường hợp nhân tế bào này to bất thường, lúc này gọi là Renal adenoma U lành tính thường xuất hiện trên 2 thận

1.3.1.5 Bệnh nang cầu thận rải rác - Sporadic glomerulocystic kidney disease

Bệnh nang cầu thận là bệnh tổn thương thực thể, thường bị hai bên thận, không di truyền Tổn thương giải phẫu bệnh gồm nang to nhỏ khắp 2 thận, có nang gan kèm theo và đặc trưng bởi khoảng trống trong bao Bowman

1.3.1.6 Thận bọt vùng tủy - Medulary sponge kidney:

Giải phẫu bệnh: Các ống thu nhập giãn thành nang thông với nhau Tổn thương giống teo tiểu cầu thận ở tuổi vị thành niên nhưng chỉ gặp ở vùng tủy Nang có kích thước từ 1 đến 8mm, thành nang phủ bởi các tế bào ống góp Dịch trong nang màu vàng nâu, chứa tế bào vẩy và chất canxi lắng đọng

Biểu hiện: Thường gặp ở bệnh nhân tuổi trên 20 tuổi, viêm đường tiết niệu, đái máu nặng, tăng huyết áp

1.3.1.7 Túi thừa đài bể thận:

Giải phẫu bệnh: Túi thừa nằm trong nhu mô thận thông với hệ thống đài bể thận Hay gặp ở đài trên Túi thừa được lót bởi lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp Bệnh lý chưa được chứng minh rõ ràng Thường được phát hiện tình cờ hoặc trong bệnh viêm đường tiết niệu tái phát, hoặc sỏi thận

Điều trị ngoại khoa ít được đặt ra: Phương pháp là cắt thận bán phần hoặc cắt chỏm, khâu cổ túi thừa và đặt mỡ vào trong khoang trống [61]

1.3.2 Bệnh nang thận di truyền:

1.3.2.1 Thận đa nang di truyền trội (biểu hiện ở người lớn) - Autosomal

dominant polycystic kidney

Giải phẫu bệnh: Kích thước nang từ vài mm đến vài cm Nang khu trú ở vùng tủy và vùng vỏ thận Niêm mạc nang giống với tế bào cầu thận Có thể tăng sản niêm mạc hoặc ung thư hóa thành nang Tổn thương đi kèm thường gặp gan đa nang, nang tụy, nang lách, nang phổi, phình mạch tứ giác Willis, túi thừa đài bể thận

Nguyên nhân: Gen gây bệnh nằm ở cánh ngắn nhiễm sắc thể số 16

Biểu hiện: Hay gặp tuổi từ 30 đến 50 Bệnh nhân vào viện vì suy thận Siêu

âm thấy nhiều nang ở các cơ quan Gia đình có người tăng huyết áp, đột quị, mắc bệnh nang thận là yếu tố gợi ý

1.3.2.2 Thận đa nang di truyền lặn (biểu hiện ở trẻ nhỏ) - Autosomal

recessive polycystic kidney

Giải phẫu bệnh: Giãn ống góp, tổn thương phối hợp gồm xơ hóa quanh khoảng cửa gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Biểu hiện: Từ sau khi sinh đến khi trẻ lớn Thận to 2 bên, tăng huyết áp Siêu âm: Tăng độ âm vùng tủy UIV chậm: Hình ảnh giãn các ống thu nhập

Tiến triển và tiên lượng: Diễn biến nhanh đến suy thận, nặng khi có tổn thương phối hợp

1.3.2.3 Thận teo ở tuổi vị thành niên và phức hợp bệnh đa nang vùng tủy (Juvenill nephronopthisis - Medullary cystic complex )

Giải phẫu bệnh:

 Đại thể: Nang xuất hiện ở vùng ranh giới giữa vùng tủy và vùng vỏ Giai đoạn đầu kích thước thận bình thường, khi có biểu hiện lâm sàng thì thấy thận bị viêm kẽ kèm theo có sự giãn các ống thận thiểu sản Thiểu sản bắt đầu từ vùng vỏ sau đó lan khắp thận tạo thành các nốt trên bề mặt

 Vi thể: Thiếu màng cơ bản của ống thận trong khi bao Bowman và cuộn mao mạch cầu thận bình thường Giai đoạn đầu người ta thấy thâm nhiễm

tế bào đơn nhân nhưng người ta chưa biết vai trò của tế bào này Trong giai đoạn suy thận thấy xuất hiện những nang nhỏ

Biểu hiện: Thường phát hiện khi trẻ 6 - 12 tuổi Đái nhiều, uống nhiều ( kháng vassopressine, mất sự cô đặc nước tiểu của thận), thiếu máu Siêu âm thấy thận nhỏ hơn bình thường, thấy nang thận khi thận đủ lớn Không đái máu, không đái protein Suy thận từ sau 5 đến 10 năm khởi phát Trên siêu âm thận có kích thước nhỏ, nhu mô thận tăng âm Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) có giá trị hơn siêu âm

Tổn thương kèm theo xơ gan, béo phì, viêm võng mạc, bất thường về xương

Tiến triển: Nhanh chóng dẫn đến suy thận

1.3.2.4 Bệnh thận hư di truyền (hội chứng thận hư gia đình - bệnh thận đa nang nhỏ) - Congenital nephrosis - Microcystic disease - Familial nephrosis syndrome

Giải phẫu bệnh: Kích thước thận bình thường, giãn các ống lượn gần

Biểu hiện: có 2 loại:

CNF (Congenital Nephrosis Familial): Rau thai to khi sinh, đái protein, suy thận biểu hiện từ vài ngày đến 3 tháng, trẻ gầy hay nhiễm khuẩn Nếu không chạy thận hoặc lọc máu thì 1/2 số bệnh nhân chết trước 6 tháng, số còn lại sống không quá 4 tuổi

DMS ( Diffuse Mesanginal Sclerosis ): Bệnh cảnh đa dạng suy thận khi trẻ 3 tuổi Kích thước thận tăng theo giai đoạn nặng của bệnh Trên siêu âm không phân biệt được ranh giới giữa vùng vỏ và vùng tủy, đậm độ âm giảm

1.3.2.5 Hội chứng đa dị dạng bao gồm cả nang thận:

Nang thận là một trong những biểu hiện của hội chứng đa dị dạng:

- Hội chứng Meckel

- Bệnh Von - Hippel Lindau

- Xơ cứng nốt

- Zellweger cerebrohepatorenal syndrome

- Orofaciodigital syndrome type I

- Hội chứng biểu hiện dị dạng gan, tụy, đường mật và lách

1.3.2.6 Bệnh giảm sản cầu thận dạng nang có yếu tố gia đình ( bệnh đa nang nhỏ vùng tủy - Familial hypoplastic glomerulocystic disease )

Năm 1982 Rissoni và cộng sự mô tả hai gia đình có mẹ và con gái mắc bệnh Năm 1989 Kaplan mô tả bệnh này ở một gia đình có mẹ và con trai mắc bệnh và tìm ra bệnh di truyền có tính trội

Chẩn đoán dựa vào 4 tiêu chuẩn:

- Suy thận tiến triển không hồi phục

- Kích thước thận nhỏ hơn bình thường, hình ảnh đài bể thận bất thường

- Bệnh biểu hiện qua 2 thế hệ của một gia đình

- Giải phẫu bệnh thấy nang cuộn mạch cầu thận

1.3.3.Phân loại nang đơn thận theo vị trí

Theo vị trí tương đối từ bờ ngoài thận vào rốn thận gồm 3 loại:

- Nang ngoại vi thận: Là nang mà một phần thành của nó đẩy lồi lên trên

bề mặt thận

- Nang trong nhu mô thận: Là nang mà các thành của nó được bao bọc bởi nhu mô thận

Nang cạnh bể thận: Là nang mà một phần thành nang áp sát vào rốn thận

Theo vị trí tương đối với hệ thống đài bể thận:

- Nang cực trên: Nang nằm ở 1/3 trên của thận

- Nang cực dưới: Nang nằm ở 1/3 dưới của thận

- Nang giữa thận: Nang nằm ở 1/3 giữa thận

Theo mặt thận: Chỉ đối với nang ngoại vi

- Nang mặt trước

- Nang mặt sau

Theo vị trí nang trên hai thận:

- Một bên: Bệnh nhân có nang trên một thận

- Hai bên: Bệnh nhân có nang trên hai thận

1.3.4 Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn đoán hình ảnh

Những tổn thương dạng nang tại thận biểu hiện trên chẩn đoán hình ảnh là một phổ các tổn thương Bosniak M.A tập hợp những tổn thương này thành 4 nhóm [40]

Nhóm 1: Nang hình tròn hoặc hình bầu dục, thành nang mỏng Hình ảnh

trống âm trong nang (SÂ) hoặc đồng tỷ trọng trên phim CLVT từ 10 - 20HU Không ngấm thuốc ở thì tiêm thuốc cản quang ( CLVT ) Tổn thương: nang đơn thận

Nhóm 2: Thành nang hơi dày, canxi hoá mỏng Tỷ trọng trọng nang tăng: từ

60 - 90HU Vách trong nang mỏng đều, dày < 1mm Tổn thương: nang đơn thận biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng

Nhóm 3: Thành nang dày, canxi hoá bất thường Vách nang dày trên 1mm Tổn thương: nang đơn thận biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, áp xe thận, tổn thương ác tính (cystic renal cell carcinoma, renal cell carcinoma chảy máu trong u hay hoại tử trong u)

Nhóm 4: Tổn thương ác tính (cystic renal cell carcinoma, renal cell carcinoma chảy máu trong u hay hoại tử trong u) Thành nang dày, không đều, canxi hoá bất thường Vách nang dày, có tổn thương nốt Bắt thuốc cản quang ở thì tiêm thuốc (tăng trên 20HU so với phim chụp không tiêm thuốc cản quang)

1.4 Chẩn đoán bệnh nang đơn thận

1.4.1 Chẩn đoán xác định nang đơn thận

Triệu chứng lâm sàng bệnh nang đơn thận chỉ có giá trị gợi ý Chẩn đoán xác định bệnh dựa trên chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm: Theo Bosniak [40]

Một vùng trống âm ở giữa Bờ của nang mỏng, viền rõ nét, nhẵn Thành trước

và thành sau hiện rõ Vùng nhu mô sau nang có hình ảnh tăng đậm độ âm vang Vùng nhu mô sau nang có hình ảnh tăng đậm độ âm vang Hình nang tròn hoặc bầu dục

Chụp niệu đồ tĩnh mạch : tuỳ thuộc vào vị trí nang, kích thước mà có những hình ảnh khác nhau:

- Đẩy lồi hình ảnh chu vi bóng thận hoặc đường bài xuất trong trường hợp nang nửa chu vi, nửa nhu mô (kyst intra et extraparenchyme)

- Chỉ biến đổi hình dạng chu vi bóng thận, không thay đổi hình ảnh đài bể thận (xảy ra ở nang chu vi - kyst extraparenchyme)

- Chỉ đẩy lệch hình dạng đài bể thận - trong trường hợp nang nhu mô kích thước đáng kể

- Không thay đổi hình dáng đài bể thận và chu vi bóng thận - trong trường hợp nang nhỏ trong nhu mô thận

Chụp CLVT: phương pháp chụp cắt lớp vi tính là một trong những phương

pháp tốt nhất để chẩn đoán nang đơn thận Phương pháp này đánh giá chính xác được số lượng, kích thước, vị trí của nang thận cũng như những đặc tính của nang

Hình ảnh: giới hạn thành nang rõ nét, mỏng, đều Hình nang tròn hoặc bầu dục, đồng tỷ trọng Tỷ trọng nang thay đổi từ 10 đến 20HU gần giống như nước tiểu Không bắt thuốc trên phim tiêm cản quang Khi trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính thấy thành nang dày, vôi hoá, có vách ngăn, không đồng tỷ trọng hoặc dịch trong nang tăng tỷ trọng thì có hai khả năng:

- Nang đơn thận có biến chứng: Chảy máu, nhiễm khuẩn

- Tăng sinh trong nang (neoplasm): Lúc này phải nghĩ đến khả năng ác tính hoá (cystic renal cell carcinoma)

Chụp cộng hưởng từ (CHT): Phương pháp chụp cộng hưởng từ cho phép phát hiện nang đơn thận có hiệu quả Kết quả của chụp cộng hưởng từ cho thấy hình

ảnh của thành nang nang rõ nét, đặc biệt ở những nang thận có mật độ tương phản kém Phương pháp chụp cộng hưởng từ được ứng dụng ở những trường hợp dị ứng với các loại thuốc cản quang hoặc ở những trường hợp có ure trong máu tăng cao Tuy nhiên phương pháp này tốn kém, hiện nay ít được sử dụng để phát hiện nang đơn thận, vì còn nhiều phương pháp phát hiện nang đơn thận đơn giản và ít tốn kém hơn

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

1.4.2.1 Nang hoặc nang giả xuất phát ngoài nhu mô thận

- Nang xoang thận: nang xuất phát từ các thành phần của xoang thận nhưng hay gặp nhất là từ hệ thống lympho (lymphagiectasia) Thương tổn gồm nhiều nang, hay xảy ra ở hai bên hoặc kết hợp thêm những nang lympho ở cơ quan khác Nguyên nhân do tắc hệ thống bạch huyết

Giải phẫu bệnh: Nang được bao bọc bởi tế bào biểu mô Có nhiều nang chiếm vị trí xoang thận gây chèn ép hệ thống đài bể thận Dịch trong nang có chứa tế bào lympho Những nang lympho bên trong phát triển phồng lên hình thành nên các nang nhỏ

Siêu âm ít có giá trị chẩn đoán Chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh nhiều nang nằm ở vị trí xoang thận đè đẩy hệ thống đài bể thận

- Túi thừa đài bể thận:

Trường hợp thông thương với đài bể thận: chẩn đoán dựa vào UIV, chụp niệu quản – bể thận ngược dòng Trong trường hợp không thông thương với đài bể thận: chỉ chẩn đoán dựa vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ Niêm mạc của túi thừa là tế bào chuyển tiếp

- Ứ nước khu trú đài bể thận:

Xảy ra do sỏi hoặc chít hẹp đài bể thận Hay gặp ở đài trên Chẩn đoán dựa trên UIV có hình ngấm thuốc chậm trong nang

- Nang hoặc nang giả của các cơ quan xung quanh:

Nang xuất phát từ các cơ quan cạnh thận Các nang này áp sát vào thận.Bên phải: cần chẩn đoán phân biệt với nang gan, nang tuyến thượng thận phải Bên trái: cần chẩn đoán phân biệt với nang tuỵ, lách, nang tuyến thượng

Bệnh cảnh gợi ý: Bệnh nhân trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn

Trên SÂ biểu hiện hình ảnh: Thành nang dày, có âm vang trong nang, lắng cặn trong nang hoặc có khí kèm theo

1.5 Biến chứng nang đơn thận

1.5.1 Chảy máu trong nang

Tỷ lệ chảy máu trong nang khoảng 6% Nguyên nhân tự phát hoặc sau chấn thương Siêu âm: Có hình ảnh âm vang trong nang, và có vách ngăn mỏng Chụp CLVT: Tỷ trọng từ 60 - 90HU, nang không ngấm thuốc cản quang, thành nang dày

1.5.2 Nang nhiễm khuẩn

Bệnh cảnh: Viêm đường tiết niệu Siêu âm: Hình ảnh tăng âm trong nang, thành nang dày nhưng tròn đều Vách ngăn dày nhưng không có tổn thương nốt Đôi khi có hình ảnh khí trong nang Chọc hút dẫn lưu vừa là biện pháp chẩn đoán, vừa là phương pháp điều trị

1.5.3 Vỡ nang thận

Nguyên nhân: Nang đơn thận có thể vỡ tự phát hoặc sau chấn thương và thường gây triệu chứng đau thắt lưng, đái máu Nang vỡ dưới bao thận hoặc thông thương với đài bể thận gây máu tụ quanh thận hoặc đái máu Rất khó phân biệt nang đơn thận chảy máu trong nang hay tổn thương ác tính bằng chẩn đoán hình ảnh

1.5.4 Nang đơn thận và ung thư thận (cystic renal cell carcinoma và renal cell carcinoma)

Theo Harman khoảng 15% ung thư thận biểu hiện dạng nang trên chẩn đoán

hình ảnh và giải phẫu bệnh Ung thư tế bào thận dạng nang (cystic renal cell carcinoma) bao gồm cả những trường hợp ung thư thận dạng đặc chảy máu hoặc hoại tử trong u Về phương diện cấu trúc giải phẫu bệnh, ông chia thành 4 loại ung thư tế bào thận dạng nang:

- Multiloculated renal cell carcinoma: chiếm 40% ung thư tế bào thận dạng nang

- Unilocular renal cell carcinoma (cystadenocarcinoma): Chiếm khoảng

30% ung thư tế bào thận dạng nang

- Ung thư tế bào thận dạng nang có nguồn gốc từ tế bào biểu mô nang đơn thận

- Ung thư tế bào thận dạng nang có nguồn gốc từ hoại tử dạng nang của ung thư thận dạng đặc: Chiếm khoảng 20%, thành nang dầy, trong nang chứa mảnh

tổ chức hoại tử hoặc chảy máu trong nang trên các mảnh này không tìm thấy tế bào ung thư

1.6 Điều trị bệnh nang đơn thận

Nang đơn thận có tính chất lành tính, chỉ định điều trị chỉ đặt ra khi bệnh có biểu hiện lâm sàng hoặc bệnh có biến chứng

1.6.1 Phẫu thuật mở:

Phẫu thuật mổ mở cắt chỏm nang thận đã được Watson và Cunningham mô

tả năm 1908 và đã được chấp nhận bởi nhiều tác giả khác Qui trình phẫu thuật bao gồm:

- Đường mổ: Mở đường thắt lưng

- Bộc lộ nang thận: Mở mạc thận, phẫu tích bộc lộ thận ra khỏi lớp mỡ quanh thận Nang thận biểu hiện là một vùng lồi lên trên nhu mô hình tròn hoặc hình bán nguyệt, không thấy mạch máu tăng sinh bất thường Nếu là nang ngoại

vi ta thấy thành nang màu xanh nhạt, nếu là nang nhu mô thì thấy một vùng lồi không thấy tăng sinh mạch

- Chọc hút dịch nang thận tìm tế bào ác tính

- Thăm dò thành nang thận: Thành trong nang thận nhẵn và bóng, nếu sờ bằng ngón tay thấy mảng cứng thì có thể có tổn thương ác tính kèm theo

- Cắt chỏm nang sát với nhu mô thận, khâu diện cắt cầm máu Đối với nang nhu mô thì phải cắt một phần nhu mô thận để lấy đường vào Đối với nang cạnh

bể thận sau khi phẫu tích bộc lộ nang thận ra khỏi mạch rốn thận và bể thận thường ta chỉ cắt được một phần của nang

- Xử lý thành nang thận còn lại trong nhu mô thận: Có nhiều cách tuỳ từng tác giả, hoặc để nguyên, hoặc đốt phần niêm mạc còn lại, hoặc đặt cuống mỡ vào hốc nang, hoặc đặt gạc tẩm alcool hay phénol vào hốc nang với mục đích diệt niêm mạc tránh nang tái phát

- Đặt dẫn lưu ổ thận, đóng thành bụng

Năm 1976, A.Steg tổng kết 649 trường hợp điều trị nang đơn thận bằng phẫu thuật từ nhiều trung tâm khác nhau và đưa ra chỉ định mổ trong giai đoạn này [11]:

- Khi thận to mà có nghi ngờ chẩn đoán xác định nang thận và ung thư thận

- Nang thận gây đau lưng, hoặc nang thận biến chứng (vỡ, nhiễm trùng, chảy máu), hoặc sau chọc hút bệnh nhân vẫn đau lưng

- Nang thận kết hợp với sỏi thận

1.6.2 Chọc hút nang thận không hoặc có bơm thuốc gây xơ hóa:

Iikka Paananen và cộng sự nghiên cứu trên 32 bệnh nhân bằng phương pháp chọc hút và tiêm cồn 99% một lần (đường kính trung bình nang 7,8cm) Tỷ lệ không còn nang là 22%, 75% số bệnh nhân hết triệu chứng (thời gian theo dõi trung bình 55 tháng) [31]

Tại bệnh viện Việt Đức, theo nghiên cứu của các tác giả Lê Ngọc Từ, Vũ Long, Nguyễn Quang trên 15 bệnh nhân được chọc hút nang và tiêm cồn 900: 100% bệnh nhân hết triệu chứng đau thắt lưng, 46,6% bệnh nhân siêu âm không còn nang 53,4% bệnh nhân còn nang với kích thước trung bình 13,9mm, giảm trung bình 75,2% về kích thước so với trước điều trị (kích thước nang trước điều trị 54,8 ± 13,4 mm, thời gian theo dõi 1 tháng) [5]

Như vậy kết quả sau điều trị chọc hút và bơm thuốc gây xơ hoá cho kết quả khác nhau giữa các tác giả Nhưng tỷ lệ nang tái phát còn cao và triệu chứng lâm sàng không hết hẳn

Ưu điểm:

- Thủ thuật đơn giản, ít sang chấn

- Thời gian nằm viện ngắn, trang thiết bị rẻ tiền

Nhược điểm:

Thủ thuật tiến hành với điều kiện nang nằm ở mặt sau thận Nếu nang nằm tại mặt trước thì đường vào khó khăn Những nang gần bể thận chịu nguy cơ cao khi bơm thuốc gây xơ hoá

Chỉ định:

- Nang cực dưới có đường kính trên 4cm

- Nang đơn thận có chỉ định điều trị ngoại khoa mà có chống chỉ định phẫu thuật soi ổ bụng

1.6.3 Mở thông nang - bể thận qua nội soi niệu quản

Đây là phương pháp được Hulbert mô tả năm 1989 sau đó đến Luis R Kavousi (1991) [36] Phương pháp này chỉ ứng dụng cho nang cạnh bể thận gây giãn hệ thống đài bể thận

1.6.4 Phẫu thuật cắt chỏm nang bằng phương pháp nội soi ổ bụng:

1.6.4.1 Sự phát triển phương pháp phẫu thuật nội soi ( PTNS) ổ bụng và ứng dụng trong chuyên khoa tiết niệu

Soi ổ bụng được G.Kelling áp dụng lần đầu tiên vào năm 1901 Ông tiến hành thử nghiệm soi ổ bụng trên chó với một ống soi bàng quang và gọi phương pháp này là phương pháp soi ổ bụng (Koelioskopie)

Năm 1910 H.C Jacobaeus, một giáo sư y khoa tại Viện nghiên cứu Caroline

ở Stockholm Thụy Điển là người công bố trường hợp soi ổ bụng và lồng ngực đầu tiên trên người

Trường hợp soi ổ bụng với mục đích điều trị do C.Fervers một phẫu thuật viên người Đức thực hiện với việc giải phóng các chỗ dính trong ổ bụng vào năm 1933

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật và dụng cụ (bơm khí CO2 vào ổ bụng, ống soi với hệ thống thấu kính hình que, hệ thống dẫn truyền ánh sáng lạnh, dụng cụ…), kỹ thuật soi ổ bụng vẫn chỉ được áp dụng chủ yếu cho mục

đích chẩn đoán Việc thực hiện các thủ thuật có tính chất điều trị rất hạn chế ở một số kỹ thuật đơn giản như: Sinh thiết, cắt dây chằng, làm tắc vòi trứng… vì chỉ có phẫu thuật viên có thể quan sát đường mổ qua ống soi mà không có sự phối hợp tốt giữa người làm thủ thuật và trợ thủ

Trong những năm của thập kỷ 70, lúc đầu chỉ có những nhà phẫu thuật tiêu hoá và phẫu thuật sản khoa chú ý đến phương pháp mổ soi ổ bụng Họ dùng phương pháp này để chẩn đoán, tỷ lệ biến chứng là 0,2% đến 1,6% Các biến chứng thường là thủng ruột Cũng trong thời gian này dụng cụ phẫu thuật nội soi được các tác giả Steptoe, Hulka và Semm phát minh và ứng dụng rộng rãi Từ

đó phẫu thuật nội soi phát triển nở rộ trong phẫu thuật ổ bụng Nhưng ứng dụng phương pháp PTNS trong chuyên ngành tiết niệu còn ít được quan tâm Các phẫu thuật viên tiết niệu chỉ ứng dụng phương pháp này trong chẩn đoán tinh hoàn lạc chỗ, sinh thiết các khối u trong chậu hông Năm 1979, Wicham ứng dụng PTNS trong điều trị lấy sỏi niệu quản

Chỉ từ sau năm 1985, sáng chế của hãng Circon về hệ thống Camera thu nhỏ truyền báo tín hiệu bằng kỹ thuật số lên màn hình mới tạo ra cơ hội cho

sự phát triển đột phá của phương pháp PTNS ổ bụng Cũng trong năm 1985, Eshghica và cộng sự ứng dụng phương pháp này để lấy sỏi bể thận qua da

Năm 1987 trường hợp cắt túi mật qua soi ổ bụng đầu tiên của Philip Mouret

ở Lyon công bố đã mở ra một chương mới trong lịch sử ngoại khoa

Từ sau năm 1990, nhiều phẫu thuật trong chuyên ngành tiết niệu được ứng dụng PTNS rộng rãi như: cắt thận bán phần hoặc toàn bộ, mổ sa sinh dục, cắt chỏm nang đơn thận, lấy hạch khung chậu trong chẩn đoán giai đoạn ung thư bàng quang hoặc phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo

Trong báo cáo y học thành phố Hồ Chí Minh tập 6 năm 2002 Nguyễn Văn Hiệp công bố 10 trường hợp nang đơn thận được phẫu thuật soi ổ bụng cắt chỏm nang với kết quả sớm 30% còn nang [2]

Năm 2002 Trần Chí Thanh đã nghiên cứu kết quả điều trị nang đơn thận bằng phương pháp nội soi ổ bụng cắt chỏm nang ở 100 bệnh nhân với kết quả tốt và khá đạt 71,5% ( lần lượt là 58,9% và 12,6% ) [6]

1.6.4.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng qua phúc mạc :

- Mổ cũ: viêm phúc mạc, mổ sỏi thận, tắc ruột

- Viêm nhiễm tại thành bụng

- Thoát vị thành bụng

- Cổ chướng tự do hay khu trú

- Bệnh tim mạch: suy tim, tâm phế mạn, bệnh mạch vành

- Hen phế quản

- Các bệnh máu

1.6.5 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:

Có nhiều tác giả trong nước cũng như trên thế giới sử dụng đường sau phúc mạc để phẫu thuật cho nhiều loại bệnh lý khác nhau như: Cắt thận bán phần hay toàn bộ, lấy sỏi bể thận, cắt chỏm nang đơn thận, lấy thận ghép, sinh thiết thận, cắt thận và niệu quản [1], [2], [11], [21]

Chống chỉ định: Các trường hợp dính sau phúc mạc như:

- Lao hệ thống sinh dục tiết niệu

- Có tiền sử phẫu thuật cũ can thiệp vào sau phúc mạc

- Bệnh toàn thân về hô hấp và tim mạch

Theo Porpiglia F [21], Tefekli A [13] và Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Lê Linh Phương, Nguyễn Minh Quang [1] hiệu quả điều trị bệnh nang thận của phẫu thuật nội soi ổ bụng và nội soi sau phúc mạc là như nhau nhưng phẫu thuật đường sau phúc mạc có một số ưu điểm:

- Không đi vào ổ bụng, hạn chế đụng chạm đến các tạng trong ổ bụng

- Dịch nang không chảy vào ổ bụng và nếu có tụ máu sau mổ thì ổ đọng dịch

sẽ nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc

- Giảm nguy cơ dính ruột sau mổ

- Có thể tiến hành phẫu thuật dễ dàng ở những bệnh nhân có tiền sử đã phẫu thuật bụng

Ngày nay trên thế giới đã có tác giả chủ trương mổ nội soi sau phúc mạc bóc hoàn toàn nang thận cho kết quả khỏi bệnh 100%, không có bệnh nhân nào tái phát nang với thời gian theo dõi từ 6 - 48 tháng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 32 bệnh nhân nang đơn thận và được mổ nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang tại khoa Ngoại Thận Tiết niệu - Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2014 đến tháng 8/2015

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân chỉ có 1 nang đơn thận

 Nang được phân loại theo nhóm I hoặc II Bosniak

 Nang đơn thận nằm ở vùng vỏ thận

 Bệnh nhân không có tiền sử can thiệp ngoại khoa vào nang thận phẫu thuật lần này

 Hồ sơ có đầy đủ thông tin phục vụ cho nghiên cứu của đề tài

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Có kèm theo nang ở gan, ở lách

 Có từ 2 nang trở lên ở 1 thận, nang cả 2 thận

 Nang được phân loại theo nhóm III hoặc IV Bosniak

 Nang đơn thận trong nhu mô, nang đơn thận vùng rốn thận

 Bệnh nhân đã mổ vào vùng sau phúc mạc bên thận có nang cần can thiệp, như: mổ sỏi thận, sỏi niệu quản…

 Bệnh nhân có kèm các bệnh toàn thân ( đái tháo đường, rối loạn đông máu, suy tim nặng…)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh

2.2.2 Cỡ mẫu và địa điểm nghiên cứu:

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Thận tiết niệu - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng

2.3 Tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Cách tiến hành nghiên cứu tiến cứu

 Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu nghiên cứu thống nhất có sẵn

 Tham gia khám lâm sàng, chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng, đưa ra chẩn đoán

 Tham gia phẫu thuật

 Tham gia điều trị, theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật , phát hiện các tai biến, biến chứng

 Hẹn bệnh nhân khám lại

2.3.2 Nội dung nghiên cứu:

2.3.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân

Thống kê về tuổi và giới của bệnh nhân (BN)

- Tuổi: Chia thành 5 nhóm tuổi: < 30 tuổi; 31-40 tuổi; 41-50 tuổi;

51-60 tuổi; > 51-60 tuổi

- Giới: nam và nữ

2.3.2.2 Đặc điểm lâm sàng

- Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng, tăng huyết áp, sốt…

- Các dấu hiệu toàn thân:

+ Tình trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp…

+ Đánh giá huyết áp dựa theo tiêu chuẩn của JNC-VII 2003

Tăng huyết áp (HA): HA tối đa (tâm thu) ≥ 140 mmHg hoặc và HA tối thiểu

+ Đánh giá thể trạng của bệnh nhân dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới ( TCYTTG)

Đánh giá thể trạng theo 3 mức độ: Gầy, trung bình, béo dựa trên kết quả của chỉ số khối cơ thể BMI (Body mass index), được tính theo công thức: BMI = W / H2 ( W (Weight): Cân nặng (kg), H (Height): Chiều cao (cm) )

Kết quả: BMI < 18,5 : gầy

- Xét nghiệm nước tiểu: Làm xét nghiệm sinh hóa nước tiểu: xác định tỉ trọng, các thành phần trong nước tiểu, cấy nước tiểu

- Siêu âm:

Chẩn đoán nang đơn thận theo tiêu chuẩn của Bosniak M.A (1986) [40] Xác định được kích thước chiều ngang và dọc của nang đơn thận (tính bằng cm), xác định được đường kính lớn nhất của nang đơn thận

- Chụp cắt lớp vi tính:

Theo Bosniak M A (1986) [40] xác định nhóm I và II:

Nhóm I: Tổn thương nang đơn thận

Nang đơn thận có hình cầu hoặc hình bầu dục Thành của nang đơn thận có tính chất: trơn đều, nhẵn, không gồ ghề, nang mỏng, phân biệt rõ ràng Toàn bộ dịch ở trong nang đơn thận có tính chất đồng nhất Tỉ trọng của dịch nang dơn thận gần giống với nước và thay đổi từ 10-20 Hounsfield, không ngấm thuốc cản quang sau khi tiêm

Hình 2.1 Nang đơn thận type I Bosniak ( BN Nguyễn Thị L, số lưu trữ 756 ) Nhóm II: Có thể gặp ở những dạng tổn thương (nang đơn thận biến chứng chảy máu, nang đơn thận biến chứng nhiễm khuẩn ) Thành của nang thận: có lớp canxi hóa mỏng, không đều, hơi dày, các vách ở trong nang mỏng, đều (vách dày < 1 mm) Tổ chức trong nang không đồng nhất Tỉ trọng tổ chức trong nang tăng từ 60-90 đơn vị Hounsfield Dịch nang không ngấm thuốc cản quang sau khi tiêm

2.3.2.4 Qui trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận

2.3.2.4.1 Phương tiện và trang thiết bị phẫu thuật nội soi

Các thiết bị hình ảnh:

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cường độ ánh sáng 300w, nhiệt độ màu 6000K, ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếp với ống soi

- Hệ thống Camera Telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50mm Hiển thị hình ảnh

tự động kỹ thuật số, độ nhạy ánh sáng tối thiểu 3 Lux, tốc độ ghi hình 1/50 đến 1/10.000 giây Số điểm ảnh hiệu dụng: 752 ngang x 582 dọc = 437.663 Pixel

- Màn hình: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi Hệ màu PAL

- Ống kính quang học Hopkin II loại 00, 30o

- Một đầu ghi và lưu hình ảnh

- Máy bơm hơi tự động

Hình 2.2: Trang thiết bị hình ảnh phẫu thuật nội soi ( Ảnh chụp )

- Bộ dụng cụ tiểu phẫu để rạch da đặt các Trocart

- 2 ống chất dẻo số 14, đầu ống nối với ngón tay găng số 7,5 để bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc

Hình 2.3 Bộ dụng cụ nội soi cắt chỏm nang thận ( Ảnh chụp )

2.3.2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân