Đánh giá kết quả điều trị gãu kín 1 3 trên, 1 3 dưới xương đùi người lớn bằng kết xương nẹp vít tại bệnh viện việt tiệp hải phòng (từ 1 2012 đến 9 2014)

Xuất phát từ những đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh của gãy kín 1/3 trên và 1/3 dưới xương đùi ở người lớn, những yêu cầu về tập luyện phục hồi chức năng đối với loại gãy này, thì việc

Đặt vấn đề

Gãy thân xương đùi là một loại gãy xương lớn và thường gặp, với tần xuất: 7,1 / 100 000 người / năm; chiếm 12% trong các loại gãy xương ở cơ quan vận động [25] Gãy thân xương đùi thường là hậu quả của lực chấn thương mạnh như tai nạn giao thông hay tai nạn lao động Trong đó vị trí 1/3 giữa xương đùi

là nơi có cấu trúc tổ chức học của xương cứng nhất, còn với 1/3 trên và 1/3 dưới thì xương bắt đầu giảm dần độ cứng, cũng là nơi ống tủy dần mở rộng ra (nó sẽ đạt kích thước lớn nhất tại vùng đầu dưới của xương); gãy thân xương đùi ở 2 vị trí này, hay để lại nhiều di chứng và biến chứng [64] Đây là loại gãy xương nặng và thường kết hợp với những tổn thương khác ở hệ vận động hoặc các cơ quan khác nữa Trong nhiều trường hợp, nếu người bệnh không được cấp cứu và điều trị kịp thời, đúng phương pháp, thì có thể để lại những di chứng kéo dài, chi thể bị tàn phế nặng nề, thậm trí có thể đe dọa tính mạng

Có rất nhiều phương pháp (nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, kết hợp xương bên ngoài, kết hợp xương bên trong theo kỹ thuật kín hay mở, ) để điều trị gãy kín thân xương đùi nói chung, mỗi phương pháp lại có những ưu nhược điểm nhất định và cần có chỉ định hợp lý Xuất phát từ những đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh của gãy kín 1/3 trên và 1/3 dưới xương đùi ở người lớn, những yêu cầu về tập luyện phục hồi chức năng đối với loại gãy này, thì việc lựa chọn điều trị phẫu thuật kết xương vẫn là chủ yếu [2] Mục tiêu của phẫu thuật là: nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu xương cao nhất, cố định vững chắc ổ gãy, để bệnh nhân có thể tập vận động gấp duỗi gối và háng sớm, nhằm tránh các biến chứng hạn chế vận động các khớp này hoặc teo các khối cơ ở vùng đùi sau gãy xương [63]

Với nhiều loại phương tiện kết xương đã được nghiên cứu và ứng dụng khi điều trị gãy 1/3 trên và 1/3 dưới xương đùi, cho thấy kết quả ưu việt hơn sovới phương pháp điều trị bảo tồn.Tuy nhiên qua các nghiên cứu trên Thế giới và

Việt Nam đã chỉ ra: mỗi loại phương tiện kết xương đều có những ưu nhược điểm riêng và chỉ phù hợp với một số tổn thương nhất định, nhưng không có một phương tiện nào thích hợp với mọi loại tổnthương Việc phẫu thuật viên chỉ định lựa chọn phương tiện kết xương nào thích hợp nhất cho từng người bệnh cụ thể

và ở từng cơ sở điều trị cụ thể, sẽ có ý nghĩa quyết định đến sự phục hồi sớm chức phận của chi thể và hạn chế thấp nhất các di chứng có thể xảy ra

Hiện nay, với phương pháp kết xương bên trong để điều trị gãy kín thân xương đùi nói chung hay 1/3 trên và 1/3 dưới xương đùi nói riêng, theo nguyên tắc của AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), đã được khẳng định

và phổ biến trên toàn thế giới [7] Từ nhiều năm qua, khoa Chấn thương Chỉnh hình - bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng, đã nghiên cứu ứng dụng và triển khai các phương pháp kết xương để điều trị gãy kín 1/3 trên, 1/3 dưới xương đùi, trong đó có nẹp vít của AO và đã thu được kết quả nhất định Nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng điều trị của phương pháp này, chúng tôi thực hiện

đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1/3 trên, 1/3 dưới xương đùi người lớn bằng kết xương nẹp vít tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng

Từ 1/2012 đến 9/2014”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm tổn thương gãy kín 1/3 trên, 1/3 dưới xương đùi

người lớn, từ 1/2012 đến 9/2014, tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1/3 trên, 1/3 dưới xương đùi người lớn

bằng kết xương nẹp vít, tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng (1/2012 – 9/2014)

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, cơ sinh học của xương và những liên quan đến gãy 1/3 trên và dưới xương đùi

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu xương đùi

Xương đùi là một xương dài nhất, nặng nhất trong số các xương của cơ thể Xương đùi gồm có 3 phần: đầu trên, đầu dưới, thân xương [8]

Hình 1.1 Giải phẫu xương đùi [5]

* Đầu trên: Gồm có chỏm, cổ, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé và được

dính vào thân xương bởi cổ tiếp hay cổ phẫu thuật Cổ và chỏm hợp với thân xương một góc 130 độ, gọi là góc nghiêng Cổ không nằm cùng trên một mặt phẳng với thân xương, nên khi chiếu trục cổ tiếp lên trục hai lồi cầu đùi tạo hành một góc 30 độ, gọi là góc xiên Đầu xương đùi có 2 mấu: mấu chuyển lớn ở trên

và mấu chuyển bé ở dưới

* Đầu dưới: Đầu dưới xương đùi là một khối hơi vuông và cong ra sau,

gồm có lồi cầu trong và ngoài, được chia tách nhau bởi hố liên lồi cầu Nhìn từ phía trước, giữa hai lồi cầu có một diện hình ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè gọi là rãnh liên lồi cầu Nhìn từ phía dưới, giữa hai lồi cầu là hố liên lồi cầu, nơi đây có 2 dây chằng chéo khớp gối bám vào ở mặt trong và mặt ngoài hố này

* Thân xương: Thân xương đùi được giới hạn từ dưới khối mấu chuyển

và cổ phẫu thuật xương đùi; tới trên khối lồi cầu đùi ngang mức lồi củ cơ khép

và cong lõm ra sau [8] Với Crenshaw A.H [39], [63], căn cứ trên giải phẫu học

và hình ảnh X quang, thì gãy thân xương đùi là khoảng gãy có: giới hạn trên là đường thẳng đi ngang qua bờ dưới mấu chuyển bé trở xuống (hình 1.2-A), giới hạn dưới là đường thẳng đi ngang cách điểm bám thấp nhất của mặt khớp lồi cầu đùi một khoảng bằng với chiều ngang lớn nhất của hai lồi cầu đùi (hình 1.2-C)

Hình 1.2 Phân chia các đoạn của thân xương đùi [39]

Căn cứ theo giải phẫu định khu của xương [15], thân xương đùi được chia làm 3 phần: 1/3 T, 1/3 G, 1/3 D Ở mỗi phần này có những đặc điểm cấu trúc xương cũng như liên quan tổ chức học riêng, nên khi xương bị gãy thì có những đặc trưng di lệch cũng như một số chỉ định điều trị đặc thù của nó

Những số liệu nghiên cứu nhân chủng học cho thấy: bán kính cung cong ra sau của thân xương đùi từ 109 cm đến 134 cm, trung bình (120 ± 36) cm [42] Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác ở đoạn 2/3 trên và dẹt dần theo chiều trước sau ở đoạn 1/3 dưới, có 3 mặt và 3 bờ Mặt trước trơn nhẵn lồi về phía

trước, có thành xương dày từ 4 đến 5 mm Mặt ngoài và mặt trong cũng trơn nhẵn nhưng lồi ra hai bên hơn Bờ sau (đường ráp) xuất phát từ đoạn 1/3 T; có thành xương dày từ 9 đến 10 mm nhô ra xù xì, đây là đường chia ranh giới giữa mặt trong và mặt ngoài của xương đùi, là nơi cơ bám và có các nhánh mạch xiên chạy vào nuôi thân xương đùi Càng xuống phía đoạn 1/3 D; thì đường ráp càng bớt dày, tách dần xa nhau thành 2 đường và đi ra 2 phía của lồi cầu trong và lồi cầu ngoài đùi [18], [35], [61]

* Ống tủy: Ống tủy xương đùi chạy dọc trong lòng thân xương, thẳng trên

mặt phẳng ngang và cong ra sau trên mặt phẳng đứng dọc Ống tủy có hình đồng

hồ cát (hẹp ở giữa, rộng ở hai đầu), đoạn hẹp dài từ 8 đến 10cm, nằm ở 1/3 G thân xương đùi, nơi thiết diện ngang của xương là nhỏ nhất [8], [15]

* Đặc điểm xương đùi người Việt Nam: Chiều dài trung bình 38 cm (dài

nhất 41,8 cm, ngắn nhất 33 cm); bán kính cong ra sau của xương đùi là 150 cm, đường kính ống tủy 8 đến 10 mm [8], [18] So với người châu Âu đường kính và chiều dài xương đùi của người Việt nam thường nhỏ và ngắn hơn Đây cũng là yếu tố cân nhắc khi lựa chọn kích cỡ của các loại phương tiện khi KX [4], [16]

1.1.2 Giải phẫu định khu vùng đùi

* Tổ chức phần mềm: Bao bọc quanh xương đùi là những cơ to khỏe,

chúng được cân đùi bao phủ Cân đùi ở mặt trước tách ra một chẽ bọc cơ may, mặt trong cân tách ra vách liên cơ trong, ở mặt ngoài cân này rất dày tạo thành một dải, có cơ căng cân đùi bám vào và cân tách ra vách liên cơ ngoài đi tới tận xương, chia phần mềm đùi thành 2 khu trước và sau [8]

- Khu đùi trước: Nhỏ, chỉ có cơ tứ đầu đùi

- Khu đùi sau: To, có cơ khép lớn trải rộng như một vách liên cơ chia khu sau thành hai khu bé (có thần kinh hông to và bó mạch thần kinh đùi chạy qua)

Do các cơ ở vùng đùi rất dày và co kéo mạnh; nên khi GX thường di lệch lớn, khó nắn chỉnh, khó cố định vững và dễ di lệch thứ phát sau nắn chỉnh Đây chính là một trong những lý do có chỉ định PT tuyệt đối (khi GX đùi ở người lớn

nói chung) Mặt khác: cân đùi rất chắc, chia làm nhiều vách, nên khi PT mở vào

ổ gãy, nếu cân nào căng quá thì phải cắt ngang, sau PT thì phục hồi lại [10], [81]

Hình 1.3 Giải phẫu định khu của vùng đùi [5]

* Mạch máu nuôi xương đùi: Động mạch chậu ngoài khi qua cung đùi,

đổi tên là động mạch đùi chung và cung cấp máu nuôi chi dưới [18] Động mạch chính nuôi dưỡng vùng đùi là động mạch đùi sâu, động mạch này chia ra các động mạch xiên và tách ra hai nhánh mạch để nuôi xương đùi bao gồm:

- Hai động mạch nuôi xương: Là nhánh của động mạch xiên, đi vào xương

ở bờ sau đoạn 1/3 G xương đùi, từ đó mỗi động mạch chia ra 2 nhánh đi dọc ống tủy lên 1/3 T, xuống 1/3 D, đến 2 đầu và ra vỏ xương Hai động mạch này cung cấp 50 - 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi (nuôi 2/3 trong của vỏ xương, toàn

bộ hệ thống xoang mạch trong ống tủy và một phần xương xốp ở đầu xương)

- Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20 - 40% tổng lượng máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương Nguồn này chỉ thông nối với 2 nguồn ở trên khi cơ thể đã trưởng thành

- Mạch máu màng xương do các cơ đem lại nuôi 1/3 ngoài vỏ xương, cung cấp 10 - 30% tổng lượng máu nuôi xương

Ba hệ thống mạch nuôi xương ở trên tiếp nối với nhau phong phú và bù trừ hỗ trợ lẫn nhau (đặc biệt trong trường hợp GX do chấn thương) Đặc điểm: xương xốp được nuôi dưỡng nhiều hơn xương đặc; không chịu ảnh hưởng bởi sức đẩy của tim hay sự co dãn của cơ bám vào xương, khi cơ không hoạt động máu đọng lại trong các xoang tĩnh mạch sẽ gây ra tình trạng loãng xương [8] Khi được KX vững, vận động chi sớm, giúp cải thiện tuần hoàn và chống loãng xương, sẽ kích thích quá trình liền xương [42] Ngoài ra tuần hoàn còn chịu ảnh hưởng của nồng độ ôxy trong máu (khi bị thiếu: tuần hoàn xương chậm lại, sự thành lập chất căn bản có thể ngừng và ảnh hưởng đến quá trình liền xương) [3]

- Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm: Tĩnh mạch tủy xương nhận máu phần lớn của tủy, trước khi qua lỗ nuôi xương và hệ thống tĩnh mạch của màng xương Có sự thông nối của hệ mạch vào và hệ mạch ra qua vòng huyết quản trong tủy xương, hoặc qua động mạch nhỏ ở hệ thống Havers không

có giường mao mạch [18] Khi tuần hoàn tĩnh mạch của xương bị tắc nghẽn thì không có sự liền xương [3]

* Bó mạch thần kinh đùi: Chạy ở mặt trước trong đùi, luôn là cản trở đối

với các PT thông thường trên xương Khu đùi sau có nhiều cơ và có dây thần kinh hông to chạy ở chính giữa, nên đây không phải là vị trí tốt nhất để đi vào xương Đường mổ hiện nay được nhiều tác giả ưa dùng, là đường theo vách liên

cơ ngoài, giữa khu đùi trước và khu đùi sau (đi theo vách giữa cơ nhị đầu và cơ rộng ngoài để vào ổ gãy 1/3 T; 1/3 D của thân xương) [17], [33]

1.1.3 Một số đặc điểm cơ sinh học của xương đùi

1.1.3.1 Các trục của xương đùi

Ở tư thế giải phẫu, xương đùi đi chếch từ trên xuống dưới từ ngoài vào trong có hai trục là: trục cơ học và trục giải phẫu (hình 1.4) Trục giải phẫu (AA)

đi từ bờ trên mấu chuyển lớn đến giữa hố liên lồi cầu, tạo một góc 9 độ so với

phương thẳng đứng và tạo một góc 81 độ so với mặt đất Trục cơ học (AM) là một đường thẳng đi từ tâm chỏm đến chính giữa hố liên lồi cầu, tạo một góc 3 độ

so với phương thẳng đứng và tạo một góc 87 độ với mặt đất [50], [73] Ở đoạn 1/3 D đến đầu dưới xương đùi là nơi 2 trục này gần nhau nhất, nên khi xương bị gãy sẽ chịu lực di lệch lớn và việc nắn chỉnh, cố định phục hồi lại giải phẫu chức năng là khó khăn hơn cả (so với gãy 1/3 T hay 1/3 G) của thân xương [25], [51]

Hình 1.4 Các trục và đặc điểm cơ sinh học của xương đùi [50]

1.1.3.2 Đặc điểm cơ sinh học

* Tính bất đẳng hướng

- Xương đùi có tính chất cơ học không đồng nhất (tính bất đẳng hướng) theo Nordin M [66], và Hamill J [50]; tính này thể hiện độ bền của xương theo hướng lực tác động Ở mặt trước và sau (đoạn 1/3 D) độ cứng giảm hơn ở mặt trong và ngoài (đoạn 1/3 T và 1/3 G), xương đùi chịu được lực lớn nhất khi tác dụng theo trục xương và chịu lực yếu nhất khi tác dụng ngang với trục xương [18], [27] Xương đùi chịu đựng lực xoắn và lực căng giãn kém, chịu lực nén ép gấp 1,5 lần so với chịu lực căng giãn Điều này càng thể hiện rõ ở đoạn 1/3 T hay 1/3 D của xương, nên nó quyết định đến việc lựa chọn phương tiện để KX

và vị trí để đặt hay uốn nẹp, khi cố định xương bị gãy ở 2 vị trí này [39], [79]

- Xương đùi là một xương chịu tải lệch tâm: Khi chịu tải thành xương phía ngoài chịu lực căng giãn, còn thành xương phía trong chịu lực nén ép [27], [68],

[74] Ở bất kỳ vị trí nào trên xương đùi, giá trị tối đa của lực nén ép cũng luôn lớn hơn giá trị tối đa của lực căng giãn [39], [72] Tính chịu tải lệch tâm của thân xương đùi có ý nghĩa rất quan trọng trong việc lựa chọn phương tiện và kỹ thuật khi KX Vì nếu KX bằng nẹp vít, nẹp nên đặt ở thành xương phía ngoài để trung hòa lực căng giãn, trong khi thành xương phía trong vẫn chịu lực nén ép, khi đó

sẽ làm giảm lực tác động lên nẹp và làm giảm nguy cơ gãy nẹp Nếu đặt nẹp ở mặt trong toàn bộ lực uốn bẻ sẽ tác động lên nẹp, thành xương phía ngoài bị hở

ra, ổ gãy không được cố định vững, nguy cơ khớp giả hay gãy nẹp cao [52], [63] Nên khi KX điều trị gãy 1/3 T hoặc 1/3 D xương đùi, thì nẹp nên để mặt ngoài (1/3 T) hay mặt trước ngoài (1/3 D) của thân xương là sinh lý hơn [63]

* Tính đàn hồi: Theo Hamil J [50] và Johson K.D [54], thì tính đàn hồi

của xương thể hiện sự biến dạng, còn đáp ứng của xương phụ thuộc vào tốc độ, thời gian lực tác động Với lực tác động nhanh xương không đủ nhanh để biến dạng hay hấp thụ năng lượng, dẫn đến gẫy xương phức tạp Nếu lực tác động chậm xương có khả năng biến dạng để hấp thụ 1 phần năng lượng, do đó phải có lực lớn hơn mới gây GX được

* Lực tác động lên xương đùi và độ bền của xương đùi

Theo Hamil J [50], xương đùi là một trong những xương chịu tải chính của cơ thể Trong các hoạt động hàng ngày, các lực tác động lên xương đùi gồm có: Lực căng giãn, lực nén ép, lực cắt, lực xoắn và lực uốn

Theo Duda G.N [41], trong một chu trình đi, lực tác động lên khớp háng bằng từ 1 đến 4 lần trọng lượng cơ thể Tại đầu trên và đầu dưới xương đùi, lực nén ép theo trục có giá trị lớn nhất và giảm dần ở đoạn 1/3 T; 1/3 D xương đùi, giảm thấp nhất ở đoạn 1/3 G thân xương Tại thời điểm khoảng từ 40% đến 60% chu trình đi, lực nén theo trục đạt giá trị lớn nhất tại vị trí 1/3 T; 1/3 D xương đùi

và bằng 50% lực tác động lên khớp háng

Kết quả nghiên cứu lực tác động lên xương đùi và độ bền của xương đùi cho biết một số khả năng chịu lực của nó, là cơ sở để tính toán các yếu tố nguy

cơ gây GX và có biện pháp phòng tránh; là cơ sở để thiết kế và lựa chọn các loại phương tiện khi KX bên trong [6], [41], [75], [80]

Hình 1.5 Các hợp lực khi bị gãy xương và độ bền của xương đùi [41], [50]

1.2 Phân loại gãy thân xương đùi

1.2.1 Theo vị trí gãy và di lệch của ổ gãy

* Gãy 1/3 Trên: Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển xoay ra

ngoài, các cơ mông kéo ra ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo gấp lên trên Đoạn ngoại

vi bị cơ nhị đầu kéo lên trên và các cơ khép đùi xoay vào trong Hai đoạn chồng lên nhau và tạo thành một góc mở vào trong, ra sau [15]

* Gãy 1/3 Dưới: Đoạn trung tâm bị các cơ khép đùi kéo ra trước và vào

trong Đoạn ngoại vi bị các cơ kéo ưỡn ra sau bởi các khối cơ của khu cẳng chân sau Hai đoạn gập góc mở ra trước và di lệch chồng nhiều Gẫy ở vị trí này có thể biến chứng gây tổn thương dây thần kinh hông to vùng trám kheo, hoặc túi bịt của bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi [9], [12], [78]

* Gãy 1/3 Giữa: Đoạn trung tâm bị khối cơ mông, cơ thắt lưng chậu kéo

ra ngoài và ra trước Đoạn ngoại vi bị phần lớn cơ khép xoay từ ngoài vào trong Hai đoạn chồng lên nhau nhiều và tạo thành một góc mở vào trong [15], [52]

Hình 1.6 Cơ chế di lệch ổ gãy ở các vị trí khi GX đùi [15]

1.2.2 Phân loại theo hệ thống tổn thương xương

1.2.2.1 Phân loại theo Winquist: Chỉ còn mang tính lịch sử, ngày nay ít còn được ứng dụng trong lâm sàng [15], [49], [78] Có 5 loại gãy

- Loại 0: GX đơn giản không có mảnh rời

- Loại I : GX có mảnh rời nhỏ, không quan trọng

- Loại II: GX có mảnh rời lớn (nhưng < 50% bờ ngang của thân xương)

- Loại III: GX có mảnh rời ≥ 50% bờ rộng của thân xương

- Loại IV: GX vụn nhiều đoạn (gãy nhiều tầng)

1.2.2.2 Phân loại theo AO/ASIF:

Đây là một trong những cách phân loại được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng, vì nó cho phép PTV quyết định phương pháp điều trị bảo tồn hay PT,

và áp dụng chung cho tất cả các vị trí của gãy thân xương; Muller M.E /1997, [63], [64], [65] Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi đã sử dụng cách phân loại theo AO/ASIF để nghiên cứu; Gãy thân xương đùi gồm có 3 loại: A; B; C

* Loại A: gồm có 3 típ (A1; A2; A3)

- A1: Gãy đơn giản

- A2: Gãy xoắn; chéo, đường gãy tạo với mặt phẳng ngang một góc ≥ 30 độ

- A3: Gãy ngang, đường gãy tạo với mặt phẳng ngang một góc < 30 độ

* Loại B: gồm có 3 típ (B1; B2; B3)

- B1: Gãy có mảnh rời

- B2: Gãy có mảnh rời; chéo vát; gãy có mảnh rời hình chêm

- B3: Gãy có mảnh rời tách đôi (mảnh rời cả hai đầu)

* Loại C: gồm có 3 Típ (C1; C2; C3)

- C1: Gãy phức tạp

- C2: Gãy phức tạp, xoắn vát nhiều

- C3: Gãy phức tạp có đoạn trung gian; gãy phức tạp không theo quy luật:

Hình 1.7 Các típ gãy xương theo AO/ASIF [39]

1.3 Các tổn thương kết hợp trong gãy 1/3 trên, 1/3 dưới thân xương đùi

Tổn thương kết hợp trong gãy thân xương đùi xảy ra khá phổ biến, thường gặp ở BN do bị lực chấn thương nặng [7] Theo Charles S và Charles M.C.B [36], [37]: có tới 38,5% gãy xương đùi có các tổn thương kết hợp khác

1.3.1 Kết hợp gãy 1/3 T; 1/3 D xương đùi với các gãy xương khác

* Kết hợp với gãy cổ hoặc vùng mấu chuyển xương đùi cùng bên

Đây là tổn thương khó phát hiện và khó điều trị, chiếm 5% trong tổng số

GX đùi, nhưng có đến 30% trường hợp bị bỏ sót thương tổn này [11]; do khi chụp X quang chỉ chú ý đến thân xương đùi, vì ổ gãy di lệch lớn và dễ nhận thấy

trên lâm sàng hơn cả Chính vì vậy, khi chụp X quang xương đùi nên bắt buộc phải lấy hết cả khớp háng và khớp gối, để đánh giá đầy đủ hết thương tổn [69]

Theo Schatzker [72], [73], phương pháp điều trị gãy thân kết hợp với gãy

cổ xương đùi cùng bên, phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể hay từng hình thái mức độ tổn thương cụ thể, mà PTV quyết định PT ổ GX nào trước hoặc KX cùng một lúc, cũng như lựa chọn phương tiện và kỹ thuật KX nào hợp lý nhất Tuy nhiên tác giả cũng khuyên rằng: sử dụng phương tiện KX riêng cho từng ổ gãy (nhất là khi gãy cổ xương kèm theo gãy 1/3 D thân xương), sẽ thuận lợi hơn cho kết quả điều trị và phục hồi chức năng của BN sau này [72]

* Kết hợp gãy 1/3 T; 1/3 D xương đùi với gãy đầu dưới xương đùi hoặc với các tổn thương khác tại ổ khớp gối cùng bên

Gãy thân có kèm theo gãy đầu dưới xương đùi cùng bên là chấn thương hay gặp hơn cả [10], [16], [71], nhưng do tính đặc biệt của điều trị gãy đầu dưới xương đùi, nên việc lựa chọn phương tiện để KX cho cả 2 loại gãy này cùng 1 lúc là hết sức quan trọng Theo Schatzker J [73], thì tốt nhất trong cùng cuộc PT, nên sử dụng loại phương tiện KX nào mà đạt mục đích điều trị cho cả 2 loại gãy này (như sử dụng nẹp ốp lồi cầu, nẹp khóa, nẹp DCS… và loại có cán dài) Tuy nhiên đây là kỹ thuật mà không phải bất kỳ PTV nào hay cơ sở y tế nào cũng thực hiện được Trong phạm vi đề tài này của chúng tôi, chỉ nghiên cứu những trường hợp gãy 1/3 T; 1/3 D xương đùi có hay không có kèm theo gãy tiếp giáp với trên lồi cầu đùi mà thôi (vì có cùng cách KX nẹp vít AO), còn các hình thái gãy kèm theo khác (như liên lồi cầu, khối lồi cầu…) đã được loại trừ

Gãy 1/3 D xương đùi có tỷ lệ gần 15% kèm theo tổn thương tại ổ khớp gối dưới nó; theo nghiên cứu 47 BN của Vangness C.T [79]: tổn thương có thể là một trong những dây chằng của khớp gối (19%); sụn chêm trong hay ngoài (21%) Tác giả khuyên: nên phải khám kiểm tra BN cả trước, trong và sau khi

KX để tránh bỏ sót tổn thương các tổ chức của vùng gối cùng bên với xương đùi

bị gãy Với Campos J (trích [25]): sau khi điều trị cho 40 BN bị GX đùi có kèm

theo các tổn thương vùng khớp gối cùng bên, đã khuyên nên KX đùi trước và chờ đến khi BN ổn định, thì mới cân nhắc điều trị chỉnh hình các tổn thương vùng gối sau (chỉ có thể giải quyết cùng một lúc, khi các tổn thương này cùng nằm chung trên một trường mổ mà thôi)

* Kết hợp gãy 1/3 T; 1/3 D xương đùi với gãy xương chầy cùng bên

Theo Johson K.D [54], và John Scolaro M.D [55], thấy GX đùi có kèm theo GX chầy cùng bên chiếm 10% trong tổng số GX đùi và chiếm tới 35% trong số các BN bị đa chấn thương, nên tác giả khuyên: thật chú ý trong sơ cứu

và cấp cứu để tránh nguy hiểm đến tính mạng BN, và trên cùng 1 đường mổ ở thân xương đùi và khớp gối, có thể vừa KHX nẹp vít xương đùi và vừa đóng đinh nội tủy xương chày xuôi dòng, thấy cho kết quả khá tốt [55] Tuy nhiên thời

gian liền xương của các ổ gãy này thường kéo dài hơn [16], [71]

* Gãy cả 2 xương đùi

Theo Chapman [35] và Charles M.C.B [37], việc gãy cả 2 xương đùi là một tổn thương nặng với cơ thể; gặp 5,8% trong tổng số BN bị GX đùi, và tổn thương phần mềm xung quanh ổ GX khi đó thường nặng nề hơn so với bình thường Tuy nhiên tác giả cho rằng: việc lựa chọn kỹ thuật KX nào và chiến thuật điều trị ra sao, còn tùy thuộc vào mức độ cụ thể của GX từng bên đùi hoặc tình trạng toàn thân BN, cũng như trình độ kinh nghiệm của PTV và gây mê hồi sức hay điều kiện, khả năng của cơ sở y tế đó

1.3.2 Các tổn thương kết hợp khác

Theo Charles M.C.B [37], trong số liệu các BN gãy thân xương đùi của mình, thấy có kèm theo: 29,3% chấn thương sọ não; 16,4% chấn thương hàm

mặt; 15,4% chấn thương bụng, ngực hay tiết niệu

Với Schmit K.P và Poortman P, (trích [25]); Đối với các trường hợp đa chấn thương có GX đùi kèm theo, thì nên áp dụng chiến thuật điều trị 3 bước:

- Bước 1: Thực hiện các biện pháp cứu sống tính mạng BN (kiểm soát đường thở, chống chảy máu, sử trí các tổn thương đe dọa tính mạng trước,…)

- Bước 2: PT kiểm soát thương tổn nặng trước (PT cấp cứu để xử lý các tổn thương ngực, bụng, sọ não, tiết niệu…), và cố định tạm thời ổ GX đùi (bằng: nẹp bên ngoài, kéo liên tục hay cố định khung ngoài tạm thời)

- Bước 3: Khi toàn trạng người bệnh tạm ổn định, tính mạng không còn bị

đe dọa nữa mới PT sửa chữa toàn diện xương bị gãy

1.3.3 Một số biến chứng trong gãy 1/3 T; 1/3 D thân xương đùi

1.3.3.1 Các biến chứng toàn thân: ( sớm và muộn )

- Sốc: là biến chứng nặng và hay gặp trong gãy thân xương đùi nói chung (do mất máu, do đau) Sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị GX, hoặc sau vài giờ do vận chuyển BN mà không có sự cố định ổ GX đúng kỹ thuật Nên khi GX đùi, nếu không được phòng chống sốc kịp thời thì có thể gây nguy hiểm đến tính mạng BN [11], [57]

- Tắc mạch máu: do mỡ từ tủy xương tại ổ gãy thoát vào máu gây tắc mạch (thường mạch phổi, não, thận) Đây là một biến chứng có thể gặp trong các

GX lớn như: GX đùi, GX chậu, hoặc gãy nhiều xương cùng lúc (nhưng có tỷ lệ thấp hơn), [53]

Theo Nguyễn Quang Long và cộng sự [14], tắc mạch máu mỡ: là do các hạt mỡ trong tủy khi bị GX sẽ theo các xoang bạch mạch có tổn thương, rồi đi vào vòng tiểu tuần hoàn và sau đó là vòng đại tuần hoàn Nên tắc mạch thường xảy ra muộn (từ 8 - 12 giờ) sau GX, và nếu tắc ở cơ quan nào thì sẽ có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rầm rộ ở cơ quan đó

- Các biến chứng muộn: có thể gặp do nằm bất động lâu (viêm phổi, viêm đường niệu, loét điểm tỳ, thưa xương, loãng xương, teo cơ… ), thường xảy ra ở những BN điều trị bằng phương pháp bảo tồn (bó bột, kéo liên tục) là chính [44]

1.3.3.2 Các biến chứng tại chỗ: ( sớm và muộn )

- Tổn thương mạch máu, thần kinh: Theo thống kê của Johson K.D [54]; Đặng Kim Châu và Vũ Đoan Chung [2], thấy gãy thân xương đùi có tỷ lệ tổn thương mạch máu gần 2% (đặc biệt là gãy 1/3 D) Thường gặp là tổn thương động mạch đùi nông, động mạch kheo, tĩnh mạch kheo, tĩnh mạch đùi chung

Tiên lượng phục hồi của các tổn thương mạch máu phụ thuộc vào lưu lượng tuần hoàn, mức độ tổn thương của xương và phần mềm khi bị GX, cũng như việc xử trí sớm hay muộn,… Nếu sau 12 giờ mới được xử trí thì tỷ lệ cắt cụt chi là 50%, còn trước 6 giờ đầu thì chỉ là 10% [54], [58], [76]

Theo nghiên cứu của Ricci W.M [70], thì biến chứng tổn thương dây thần kinh hiếm gặp hơn (dưới 1%), chủ yếu là tổn thương dây thần kinh hông to, và thường phải do lực chấn thương thật mạnh gây nên (mà thường do vết thương hỏa khí là chính) Mức độ phục hồi thần kinh phụ thuộc chủ yếu vào mức độ dây thần kinh bị thương tổn và thái độ sử trí cấp cứu

- Từ GX kín chuyển thành GX hở: do ổ gãy không được cố định tốt khi vận chuyển BN, nên các đầu xương gãy cùng với sự co kéo của các cơ xung quanh, làm đầu gãy chọc thủng da, gây nên GX hở thứ phát (gãy hở gián tiếp), sẽ làm tăng nguy cơ viêm xương tủy xương [13], [49]

- Chèn ép khoang: khi GX có tổn thương dập nát cơ hay mạch máu xung quanh ổ gãy nhiều (hai yếu tố này thường kết hợp với nhau), sẽ làm tăng áp lực trong khoang đùi, gây nên hội chứng chèn ép khoang; tuy nhiên do phần mềm ở vùng đùi co dãn khá tốt, nên tỷ lệ chèn ép khoang ở đùi ít gặp hơn nhiều so với ở cẳng chân [47], [75]

- Thủng bao thanh dịch cơ tứ đầu đùi: thường chỉ gặp khi gãy 1/3 D và đầu dưới xương đùi, lâm sàng sẽ có biểu hiện tràn dịch và máu tại khớp gối [30]

- Các biến chứng muộn: liền xương lệch, chậm liền xương và khớp giả Theo Boyd: thấy tỷ lệ khớp giả trong gãy thân xương đùi chiếm 19 - 20% trong tổng số các trường hợp khớp giả khác, đứng thứ hai sau khớp giả xương chày (trích [16]) Ngoài ra, sau khi GX đùi còn có thể gặp các biến chứng teo cơ, cứng khớp, hoặc hạn chế vận động các khớp lân cận (nhất là gãy 1/3 T và 1/3 D: vì đây là các vị trí ở gần các khớp), Tuy nhiên ngày nay, chỉ còn gặp các biến chứng này hơn khi GX đùi mà điều trị bằng phương pháp bảo tồn và ở những

BN cao tuổi [44], [67]

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến trình liền xương ổ gãy

* Liền xương ổ gãy: Là một tiến trình phức tạp của sự huy động và biệt

hóa tế bào, được điều hành bởi một loạt yếu tố phát triển và cytokine [1], [3] Trong vòng 30 năm gần đây, sự hiểu biết về tiến trình liền xương và áp dụng những hiểu biết đó trong điều trị gãy xương đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng, đồng thời cũng đã xác định rõ các yếu tố toàn thân và tại chỗ ảnh hưởng đến tiến trình này [43], [55], [56], như:

- Yếu tố tuần hoàn: thiếu máu và oxy sẽ dẫn tới chậm liền xương [36]

- Yếu tố hormone: ảnh hưởng của hormone trên tiến trình liền xương ổ gãy cũng tương tự như tác động của nó trên sụn phát triển Các loại corticoid liều cao sẽ gây ức chế biệt hóa tế bào gốc chuyển thành tạo cốt bào và gây ra chậm liền xương [43], [56]

- Yếu tố dinh dưỡng: chế độ ăn uống bình thường đã đủ lượng can xi thiết yếu để bảo đảm cho tiến trình liền xương, việc kê đơn thêm các thuốc chứa can

xi là không nhất thiết; nhưng khi chế độ ăn thiếu phospho thì có thể gây chậm liền xương, bệnh tiểu đường có ảnh hưởng tương tự như thiếu phospho [3]

- Các chất phóng xạ gây chậm liền xương, hoặc ngăn cản tiến trình này

- Tưới rửa trường mổ quá nhiều lần trong quá trình PT làm thất thoát các yếu tố liền xương và ảnh hưởng đến quá trình liền xương ổ gãy sau đó [1], [55]

- Tuổi: tuổi trẻ liền xương nhanh hơn Trẻ sơ sinh chỉ mất 20 ngày để liền xương đùi Tuổi già liền xương chậm hơn và thường ít nhiều đều có thưa loãng xương, hay thoái hóa xương khớp [3]

- Giới: phụ nữ mang thai và cho con bú chậm liền xương hơn Phụ nữ ở tuổi mãn kinh cũng là thời kỳ thưa loãng xương tiến triển, làm tiến trình liền xương chậm hơn sau khi bị gãy [43]

* Nguyên nhân không liền xương: Được chia thành ba nhóm: nguyên

nhân kỹ thuật, nguyên nhân sinh học và nguyên nhân phối hợp cả hai yếu tố này [1], [3], [36], [55]

- Nguyên nhân kỹ thuật: BN ở nhóm nguyên nhân này có tiềm năng liền xương bình thường Nguyên nhân không liền xương là do điều trị mà bị: nhiễm

khuẩn; nắn chỉnh không đạt; cố định không vững chắc hay không đủ thời gian; phá hủy nguồn cấp máu ổ gãy do các thao tác mổ thô bạo, Theo thống kê, có tới 70 - 80 % chậm liền xương và khớp giả thuộc nhóm nguyên nhân này Nhóm nguyên nhân này liên quan đến xương cứng nhiều hơn là xương xốp [3]

- Nguyên nhân sinh học: là do những bất thường về sinh học trong tiến trình liền xương Nhóm nguyên nhân này chiếm 20% các trường hợp chậm liền xương, khớp giả và thường là ở xương cứng, ít xảy ra hơn ở xương xốp Ổ gãy không có khả năng tạo xương Nguyên nhân được biết rõ là vùng gãy bị nhiễm

xạ hoặc dùng thuốc ức chế phân bào; khi Hernigou P (trích [3]), đã xét nghiệm tế bào tại ổ gãy và xương mào chậu của nhóm BN này, ông thấy tế bào tạo xương giảm ở cả hai vị trí, và có những bất thường về hiện tượng tăng tốc khu vực (RAP: Regional Acceleretory Phenomenon) đã ngăn cản tiến trình liền xương Một số bệnh nhuyễn xương cũng làm mất khả năng lắng đọng can xi của khối can xương; hay một số rối loạn phân bào sẽ dẫn đến mô xơ chiếm chỗ mô xương (gặp trong các trường hợp: u xương do di bào ung thư, thoái hóa sợi thần kinh, bệnh lý thần kinh do tiểu đường, khớp giả bẩm sinh,…)

- Nguyên nhân phối hợp: những sai sót kỹ thuật trên các BN có dấu hiệu sinh học khó liền xương, thì chắc chắn sẽ dẫn tới thất bại của quá trình liền xương sau đó [1], [21], [55], [56]

1.5 Lịch sử các phương pháp điều trị gãy thân xương đùi

1.5.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

Hình 1.8 Cố định, bó bột điều trị GX đùi [15]

1.5.1.2 Phương pháp nắn chỉnh kéo liên tục

Việc chỉnh trục của chân gãy cũng đã được chú ý vào cuối thế kỷ 19, tuy nhiên hiệu quả rất thấp vì chỉ kéo gián tiếp qua dải băng [28], [62] Đến đầu thế

kỷ 20, người ta đã biết kéo liên tục bằng xuyên đinh qua khối lồi cầu đùi và kéo thẳng góc với trục của thân xương đùi, đã khắc phục một phần di lệch chồng hay gục ra sau của đầu ngoại vi Sau đó, có những thay đổi của kỹ thuật kéo như: kéo

1 đinh qua lồi củ chày; hoặc kéo 2 đinh (1 đinh nữa qua đầu gãy ngoại vi); hướng kéo, lực kéo cũng được hiệu chỉnh theo hướng hiệu quả và chính xác hơn; nhằm phục hồi lại cao nhất hình thể giải phẫu của xương bị gãy [15]

Tuy nhiên theo Charles S và Neer II [36], báo cáo so sánh khi điều trị: thấy thời gian bất động kéo liên tục và chỉnh trục xương đùi gãy vẫn kéo dài (từ

4 – 6 tuần), và không phải trường hợp nào cũng có thể nắn chỉnh ổ gãy về được

tư thế chức năng như mong muốn; mặt khác sau khi bỏ khung kéo thì BN vẫn phải tiếp tục bó bột tăng cường thêm khoảng 04 tuần nữa, nên việc tập phục hồi chức năng chân thường bị hạn chế và ảnh hưởng đến lao động sản xuất hay sinh hoạt hàng ngày sau đó

Những nhược điểm của phương pháp điều trị bảo tồn lại là động lực phát triển của các can thiệp PT Đến nửa đầu thế kỉ 20, điều trị GX đùi nói chung hay gãy 1/3 T và 1/3 D xương đùi nói riêng, bằng phương pháp KX đã cho thấy: đây

là hướng đi tích cực vì đã giải quyết được phần nào những tồn tại khi điều trị bảo tồn gây ra [23], [26], [51], [77] Tuy nhiên, kỹ thuật và phương tiện thời kỳ này còn hạn chế, nên chưa cho phép KX được vững chắc và việc điều trị bằng PT vẫn còn nhiều tai biến, biến chứng [28], [33]

Hình 1.9 Kéo liên tục điều trị GX đùi [15]

Hiện nay, chỉ định điều trị bảo tồn gãy thân xương đùi ở người trưởng thành, chỉ còn áp dụng cho những BN không có chỉ định PT, hoặc chỉ để chuẩn

bị trước cho những trường hợp PT theo chương trình sau đó mà thôi [25], [77]

1.5.2 Lịch sử các phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị gãy xương đùi được biết đến đầu tiên trong y văn do Little viết năm 1940 (trích [35], [38]) Tuy nhiên những nỗ lực ban đầu của phương pháp nắn chỉnh mở, KX bên trong đã giải quyết được các trường hợp mà điều trị bảo tồn thất bại hay GX có tiên lượng xấu Nhưng phương pháp PT thời

kỳ này còn có nhiều hạn chế (do trình độ PTV hay gây mê hồi sức, do phương tiện hoặc dụng cụ PT, do công tác vô trùng hay sự giản đơn của kháng sinh, do kinh nghiệm hay chế độ phục hồi chức năng chi sau PT,…), nên kết quả điều trị thường kém: tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, tỷ lệ lỏng gãy phương tiện KX khá thường gặp, tỷ lệ di chứng nhiều [17], [33], [74]

1.5.2.1 Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy

Đóng đinh nội tủy điều trị gãy kín 1/3 T và 1/3 D xương đùi nói riêng hay gãy thân xương đùi nói chung, đã được một số tác giả ứng dụng từ thời kỳ Chiến

tranh Thế giới lần thứ hai (vào thập niên 40, thế kỷ XIX) Ba mươi năm gần đây, phương pháp đóng đinh nội tủy để điều trị cho loại gãy này ngày càng phát triển; tùy theo thiết kế và kỹ thuật đóng đinh (xuôi hay ngược dòng) [31], [40], [48],

[76]… mà đinh có các tên gọi và chỉ định điều trị khác nhau, bao gồm:

* Nhóm đinh nội tủy không có chốt

Đinh Küntscher kinh điển: là đinh rỗng thẳng, thiết diện hở hình quân bài nhép, có rãnh dọc suốt chiều dài của đinh Khi KX đinh nằm dọc trong ống tủy (có thể đóng xuôi hay ngược dòng, đóng kín hay mở), để cố định ổ gãy Tuy nhiên theo các tác giả Brumback R.J [32] và Krettek C [59], thì đinh chỉ có giá trị KX tốt nhất khi gãy vững 1/3 G, hay khá tốt khi gãy vững 1/3 T và gãy mảnh lớn 1/3 G thân xương đùi, còn khi gãy 1/3 D (nơi ống tủy rộng dần ra) thì đinh không chống lại được di lệch xoay hay di lệch trượt theo trục dọc; nhất là những trường hợp GX chéo vát lớn, không vững (ở mọi đoạn) Với Johnson K.D [54], trong nghiên cứu của mình thấy KX bằng đinh Küntscher, gặp tỉ lệ biến chứng là 19% bao gồm: cong, gãy đinh, khớp giả, can lệch Mặt khác nếu đinh này bị gãy hay gấp cong thì việc tháo hết đinh trong ống tủy ra đôi khi là rất khó [1], [71]

Các loại đinh nội tủy Sampson, Diamond, Schneider, Seto,… (trích [10], [19], [21], [60]): là đinh có thiết diện tròn kín, rỗng, nhưng có thêm các gờ (dọc phía mặt ngoài đinh) để tựa vào thành ống tủy khi đóng, nhằm hạn chế di lệch xoay thứ phát của đầu ngoại vi ổ gãy sau KX Nhưng theo Acharya K.N và Rao M.R [26], thì các đinh này đóng khó hơn, xương dễ bị vỡ và không thể đóng theo phương pháp kín được; mặt khác đến khi xương liền, thì tổ chức can xương trong ống tủy bao bọc xung quanh sẽ giữ chặt lấy các gờ của đinh, làm khó rút đinh hơn, nên hiện nay ít PTV dùng đinh này KX cho thân xương đùi

Đinh Pavlik: là đinh có đầu dưới xẻ dọc thành hai cánh, có thể xòe ra 2 bên, và ép vào lòng ống tủy ở đoạn rộng như 1/3 D xương đùi, nhằm hạn chế di lệch xoay thứ phát tốt hơn các đinh ở trên (trích [77]) Tuy nhiên theo một số tác giả cũng xác định: kỹ thuật đóng đinh này rất khó, phải khoan ống tủy rộng hơn

đinh, và trong một số trường hợp hai cánh của đinh không mở hoặc mở không đối xứng thì sẽ ảnh hưởng lớn tới kết quả liền xương sau khi KX [20], [24], [60] Vào năm 2009, Nguyễn Thế Thử [19], đã cải tiến đinh nội tủy Küntscher (khi xẻ dọc đầu dưới của đinh), theo kiểu đinh Pavlik; để điều trị 43 ca gãy kín 1/3 D xương đùi và đem lại kết quả khá tốt, tác giả cũng thống nhất với ý kiến là: đóng đinh này không phải lúc nào cũng thuận lợi

Theo thời gian, một số đinh nội tủy cũng đã được ứng dụng để KX khi gãy 1/3 T và 1/3 D xương đùi như: Đóng 2 đinh Rush kiểu hình tháp Effelt (xuôi từ mấu chuyển lớn xuống hoặc ngược từ hai phía của lồi cầu đùi lên); đóng chùm đinh Ender hoặc Gamma (theo phương pháp Hackerthall),… để điều trị (trích [21]), [39], [57] Tuy nhiên sau này nhiều tác giả Muller M.E, Schneider R, Allgower M [63], [64] thấy rằng: các loại đinh này còn nhiều hạn chế trong điều trị (vì khó KX được vững nếu các thể gãy thân xương là típ: B, C), và có một tỷ

lệ ảnh hưởng nhất định đến chức năng của chân gãy sau đó (dễ can lệch và biến dạng chân, hay chậm liền xương hoặc khớp giả, hạn chế vận động khớp gối, nên thường chỉ áp dụng KX cho gãy 1/3 G hơn)

Hình 1.10 Một số kiểu đóng đinh nội tủy điều trị GX đùi [39]

* Nhóm đinh nội tủy có chốt

Để khắc phục tình trạng di lệch xoay thứ phát sau KX của các loại đinh nội tủy không chốt trước đó với gãy 1/3 T và 1/3 D; một thế hệ các đinh nội tủy

có chốt đã ra đời và đem lại nhiều giá trị tích cực Đinh nội tủy có chốt đầu tiên được ghi nhận bởi Mody M.T (trích [31]), thiết kế năm 1952: là đinh đặc, đóng dọc ống tủy xương đùi, có gắn khung ngắm để bắn các chốt dọc chiều dài của đinh Đinh đã khắc phục được di lệch xoay thứ phát của các loại đinh không có chốt (nhất là gãy vị trí 1/3 T và 1/3 D) Tuy nhiên lúc đầu đinh này chỉ có chốt ở một phía (đầu xa), nên chưa hạn chế được di lệch chồng thứ phát; nên sau đó nhiều tác giả như Schellman W, Kinast, Kluger Y, Stephan M (trích [10], [25]), [58], [75], đã cải tiến thành đinh có chốt cả hai đầu, nên chống được cả di lệch xoay lẫn di lệch chồng của ổ gãy Tuy nhiên theo Charles M.C.B [37], thì lúc đầu thiết kế, đinh có nhược điểm lớn là hay bị gãy ở tại bờ ngoài lỗ chốt đầu trung tâm [37], [55]

Hình 1.11 Đóng đinh nội tủy có chốt điều trị GX đùi [25]

Sau này nhiều tác giả Chapman, Georage W, Stephan M, White G.M [35], [46], [75], [80], đã cải tiến và hoàn thiện nhiều loại đinh nội tủy có chốt như: đinh Sign, Salimental, Neogen, Finnail, Gamma, để ứng dụng và KX (theo phương pháp đóng kín hay mở ổ gãy, xuôi hay ngược dòng; tùy thuộc từng loại

GX của từng BN và từng PTV) Chỉ định điều trị khi gãy không vững; phức tạp;

di lệch lớn; ở thân xương đùi (nhất là gãy các vị trí 1/3 T; 1/3 D) và đạt được kết quả điều trị rất tốt Các loại đinh này có thể là đặc hoặc rỗng nòng, có chốt ở một hay cả hai đầu, chốt có thể kết hợp nén ép hoặc không nén, PT dưới C-Arm hay

không dùng, Tuy nhiên đây cũng không phải là loại phương tiện KX thích hợp cho tất cả mọi gãy xương [23], [29], [67].

Gần đây, trên cơ sở nguyên lý chống di lệch xoay và chồng của đinh nội tủy có chốt; Rapido Med đã đưa ra dòng đinh nội tủy xoắn (trích [12]), hay Metazeau đã đưa ra dòng đinh đàn hồi (trích [10]),… và đang từng bước được thử nghiệm ở nhiều nước trên thế giới, tuy nhiên giá thành còn cao, hơn nữa kỹ thuật đóng đinh đòi hỏi kinh nghiệm cũng như trình độ của PTV phải thật vững [20], [25] Đồng thời đinh loại này cũng chỉ nên điều trị cho GX ở tuổi học đường, hay sau khi các phương pháp bảo tồn hoặc KX khác đã thất bại [20], [22]

Tuy nhiên tại Việt Nam, theo các thống kê của: Lưu Hồng Hải [6], [7]; Nguyễn Văn Tín [20] và Trần Anh Tuấn [25], thì giá thành các loại (đinh có chốt, xoắn, đàn hồi) này, nhìn chung còn cao (cả loại đặc hoặc rỗng nòng), mặt khác kĩ thuật đóng đinh cũng không phải lúc nào cũng thành công và có thể phải

sử dụng máy C-Arm nhiều lần, nên không phải bất cứ thể gãy nào, trình độ PTV nào hay cơ sở y tế nào đều có thể thực hiện tốt được Vì vậy, không nên bỏ qua

sự lựa chọn các loại đinh kinh điển trước đây khi KX [10], [24], [30], [81]

1.5.2.2 Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài

Khung cố định ngoài là giải pháp tốt, đã được áp dụng cố định cho các gãy thân xương đùi quá phức tạp (có dập nát phần mềm lớn và gãy mở không có chỉ định KX bên trong) Tuy nhiên khung thường cồng kềnh, việc cố định ngoài trong các trường hợp này thường phải vượt khớp, nên biến chứng cứng khớp gối

là rất khó tránh khỏi nếu giữ khung đến khi liền xương, hay nguy cơ viêm xương tại chân đinh và lan rộng là luôn có thể xảy ra [24]; nên chỉ định điều trị là phải

cụ thể cho từng trường hợp nhất định và BN phải được theo dõi một cách chặt chẽ sau khi đã cố định ngoài [13], [14], [65], [79]

Đã có rất nhiều các loại khung cố định ngoài như: Ilizarov, Hoffman, Fessa, Bộ cọc ép ren ngược chiều (Nguyễn Văn Nhân), được sử dụng, nhưng mỗi loại lại có những ưu hay nhược điểm của nó, nên chỉ áp dụng và phù hợp

cho những thể gãy nhất định mà thôi [14], [49] Ngày nay, việc áp dụng khung

cố định ngoài linh hoạt hơn, phần lớn chỉ để khung trong thời gian chăm sóc vết thương phần mềm khi GX hở phức tạp, hay khi chờ BN ổn định các bệnh lý kết hợp kèm theo, Sau đó khung sẽ được tháo bỏ để điều trị cơ bản bằng phương pháp KX bên trong, nhằm giải phóng khớp gối sớm (đặc biệt khi gãy 1/3 D và ở gần khớp); cũng như chỉnh hình ổ gãy về giải phẫu chức năng tốt nhất [24], [46]

Hình 1.12 Cố định ngoại vi điều trị GX đùi [24]

1.5.2.3 Phương pháp kết xương bằng nẹp vít

Năm 1958, Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình (đại diện là Thụy sỹ): AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Association for the Study of Internal Fixation) được thành lập, dựa trên kết quả nghiên cứu cơ sinh học của tiến trình liền xương, đã đề ra các nguyên tắc kết xương bên trong là: nắn chỉnh đúng giải phẫu; kết hợp xương vững chắc; bảo vệ nguồn nuôi dưỡng cho ổ gãy và vận động chi sớm Nguyên tắc và phương tiện KX của AO/ASIF đã

mở ra một kỷ nguyên mới với những thành công rực rỡ và ngày càng được nhiều tác giả ủng hộ [17], [38], [45], [65],…

Đó là kĩ thuật mở ổ gãy và KX bằng nẹp vít chắc chắn có sức ép Lúc đầu, AO/ASIF còn cho rằng: sức ép lên 2 đầu ổ gãy và lên xương chính là mấu chốt

cho “liền xương lý tưởng” (trích [39]), nên đã thiết kế những bộ nẹp vít có sức

ép lớn để điều trị gãy thân xương đùi (nhất là vị trí 1/3 D hoặc 1/3 T, nơi mà KX bằng đóng đinh nội tủy thông thường hay để lại biến chứng di lệch xoay thứ phát); đã cho thấy kết quả rất tốt sau điều trị Những năm tiếp theo, kĩ thuật này của AO/ASIF được ủng hộ rộng rãi và được áp dụng bởi nhiều tác giả trong cũng như ngoài nước [4], [21], [64], [66] Nhưng sau nghiên cứu của một số tác giả như O’Connor - Read L.M [67]; hay Peren S.M [68], lại thấy rằng: việc cố tạo sức ép quá cứng nhắc với nẹp vít của AO/ASIF trong KX là “không thực sự cần thiết”; mà thậm chí đôi khi nó còn là nguyên nhân chính gây nên hiện tượng tiêu xương tự phát tại ổ gãy sau khi KX, chính vì vậy mà hiện nay AO/ASIF đã thay đổi quan điểm của mình là: chỉ tạo sức ép động và nẹp ép diện hẹp để KX, và điều này đã khắc phục được những nhược điểm mà nẹp vít trước đây của AO/ASIF hay gặp phải [39], [65], [66]

Đồng thời, AO/ASIF cũng đề xuất nguyên tắc ép động trong KX với nẹp vít, dựa trên nguyên lý Pauwels 2 [63], [64]

Hình 1.13 Nguyên lý Pauwels 2 [64]

Nguyên lý Pauwels 2: “Nguyên tắc nén ép trong đặt nẹp”, mà cơ sở lý

luận là: sức ép nén lệch tâm lên dọc một trục xương sẽ tạo nên một lực ép ở một phía còn lực giãn ở phía đối diện (do tác động của lực co cơ tại ổ gãy ở thân xương) Nên khi đặt nẹp: nếu nẹp ép vào bên có sức nén thì bên kia có xu hướng

càng giãn ra, ngược lại nếu đặt nẹp ép vào bên không có sức nén thì làm nó không thể giãn ra mà sẽ tạo sức ép thêm mạnh hơn ở bên đối diện, khi đó sẽ đạt được mục đích điều trị

Xương đùi cũng là một xương dài, cong (ra ngoài và ra trước, nhất là đoạn 1/3 T và 1/3 D), lại có nhiều cơ khỏe và dài dọc thân xương, và bên có xu hướng giãn là ở phía ngoài xương đùi Cho nên khi KX với nẹp vít theo nguyên tắc AO/ASIF, thì nên đặt nẹp ở mặt trước ngoài thân xương đùi và uốn nẹp theo giải phẫu của xương để tạo nên sức ép và cố định được vững hơn [38], [64]

Ứng dụng kỹ thuật KX với nẹp vit của AO cho gãy kín thân xương đùi, trong những năm qua nhiều tác giả đã có những thông báo cho thấy tỉ lệ đạt yêu cầu sau phẫu thuật KX khá cao [2], [11], [42], [61]

Hình 1.14 Kết xương bằng nẹp vít điều trị GX đùi [64]

Ở Việt Nam, do điều kiện kinh tế và trang thiết bị, cơ sở vật chất, trình độ PTV, còn khó khăn và hạn chế; cho nên thời kì trước 1975, việc điều trị gãy thân xương đùi chủ yếu là bảo tồn hay đóng đinh Rush hoặc đinh Ender, tuy nhiên cũng chưa có thông báo cụ thể nào về kết quả điều trị [6], [25] Vào những năm cuối của thế kỷ trước, nhiều cơ sở y tế lớn (BV Việt Đức, BV Chợ Rẫy, BV Việt Tiệp, BV Quân y 108, BV Quân y 103 ), đã tiến hành triển khai điều trị

gãy thân xương đùi ở người lớn chủ yếu là KX bằng đinh nội tủy không chốt (đinh Seto, Küntscher kinh điển) và nẹp vít các loại; qua các thông báo của Nguyễn Đức Phúc và Nguyễn Trung Sinh [15], cho thấy kết quả điều trị khá tốt Gần đây nhiều PTV ở các BV lớn trong nước, đã triển khai ứng dụng đinh nội tủy có chốt để điều trị gãy thân xương đùi nói chung (gãy kín hay hở), tuy nhiên nhiều báo cáo nghiên cứu cũng cho thấy giá thành của đinh còn cao và kỹ thuật đóng đinh thì không phải PTV hay cơ sở y tế nào cũng có thể thực hiện thành công được [1], [10], [12], [20], [23] Còn đối với KX bằng nẹp vít AO, khi điều trị gãy kín thân xương đùi (nhất là gãy 1/3 T hay 1/3 D) ở người trưởng thành, vẫn là lựa chọn không thể thiếu được của các PTV, và có những lúc nó còn là lựa chọn cuối cùng để điều trị cho các vị trí gãy này [6], [7], [16], [19]

Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng, gãy kín thân xương đùi nói chung gặp khá nhiều, trong đó có một số lượng không nhỏ là gãy 1/3 T và 1/3 D xương đùi Từ rất nhiều năm qua, BV đã áp dụng các loại phương tiện KX (như đinh nội tủy Küntscher, đinh nội tủy có chốt, nẹp vít của AO, ) để điều trị cho loại gãy này Nhưng theo tham khảo của chúng tôi thì cho đến nay chưa có báo cáo nào tổng kết, đánh giá riêng về: kết quả điều trị gãy kín ở vị trí 1/3 T hay 1/3 D thân xương đùi người lớn, bằng KX nẹp vít và được công bố (từ năm 2012 đến 2014) tại BV Việt Tiệp - Hải Phòng

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu (từ tháng 1/2012 đến tháng 9/2014): có 57 BN gãy kín 1/3 T; 1/3 D xương đùi người lớn, được điều trị phẫu thuật KX bằng nẹp vít, tại BV Việt Tiệp - Hải Phòng; phù hợp các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi BN ≥ 18

- Gãy kín thân xương đùi ở các vị trí 1/3 T; 1/3 D

- Gãy xương đùi có thể kèm theo gãy xương khác

- Gãy xương đùi có thể kèm theo các tổn thương khác nữa của cơ thể

- Gãy xương được KX bằng nẹp vít AO (có thể sử dụng thêm vòng thép

- Gãy xương bệnh lý (mà chấn thương chỉ là nguyên cớ)

- Gãy xương ở BN đang có bệnh nhiễm khuẩn toàn thân hay tại chỗ gãy

- Gãy xương cũ (can xù, can lệch, viêm xương, khớp giả, )

- Gãy xương hở

- BN bị liệt chân hay bị cứng gấp duỗi khớp gối từ trước (do bệnh khác)

- BN bị thiểu năng trí tuệ hay chấn thương sọ não, mà không thể hợp tác phục hồi chức năng vận động được sau khi phẫu thuật KX

- Các BN gãy xương có tiền sử bệnh lý mãn tính khác kèm theo: lao phổi, lao xương, viêm xương tủy xương, viêm tắc động tĩnh mạch chi, Basedow, bệnh xương thủy tinh, hoặc BN suy mòn mãn tính, người nghiện ma túy, tâm thần, HIV dương tính,…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu: Hồi cứu + Tiến cứu không đối chứng, mô tả cắt ngang

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng

Cỡ mẫu nghiên cứu: Mẫu ngẫu nhiên

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

Gồm có 40 BN, trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2012, đến tháng 12 năm 2013

* Quy trình nghiên cứu gồm các bước

- Lập danh sách BN (theo các tiêu chuẩn nghiên cứu)

- Rút hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ trong thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu hồ sơ: Bệnh án, phim X quang để thu thập thông tin về:

+ Tuổi; giới tính của BN

+ Nguyên nhân cơ chế GX

+ Ngày bị GX, ngày vào viện, ngày PT, ngày ra viện

+ Vị trí và hình thái GX, phân độ GX theo AO

+ Can thiệp của tuyến trước hoặc tổn thương kết hợp khác (nếu có) + Diễn biến các quá trình điều trị tại bệnh BV: diễn biến tình trạng trước, trong và sau khi PT kết xương nẹp vít; cho đến khi BN ra viện sau 03 tháng; để đánh giá kết quả gần

- Mời BN đến kiểm tra theo thời điểm để đánh giá kết quả xa (hoặc kiểm tra tại nhà BN theo hẹn): Kiểm tra theo nhóm BN sau phẫu thuật 06 tháng; 09 tháng; 01 năm hay đến khi BN tháo phương tiện KX, sau khi tháo phương tiện

KX Lập phiếu theo dõi:

+ Kiểm tra trên lâm sàng theo các tiêu chí nghiên cứu

+ Chụp kiểm tra lại X quang xương đùi (thẳng, nghiêng)

2.2.2.Nghiên cứu tiến cứu

Gồm có 17 BN, được tiến hành trong thời gian từ tháng 01 năm 2014, đến tháng 09 năm 2014

* Quy trình nghiên cứu gồm các bước

- Tiếp nhận bệnh nhân, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng; cho chụp X quang xương đùi (thẳng, nghiêng); làm bệnh án điều trị

- Chẩn đoán xác định: Gãy kín 1/3 T; 1/3 D xương đùi

- Phân loại các đặc điểm tổn thương

- Lập kế hoạch điều trị

- Chỉ định PT và lựa chọn phương tiện KX nẹp vít AO

- Chuẩn bị BN trước PT và trực tiếp tham gia PT hay kiến tập

- Điều trị BN hậu phẫu theo kế hoạch (khi BN nằm viện); theo dõi các diễn biến tại chỗ và toàn thân của BN

- Hướng dẫn BN tập vận động phục hồi chức năng (cả khi BN đang nằm viện hay sau khi đã xuất viện)

- Lập danh sách, hẹn BN định kỳ tái khám sau 03 tháng, 06 tháng, 09 tháng đến 01 năm Đánh giá kết quả

2.2.3 Kỹ thuật kết xương nẹp vít

* Lập kế hoạch trước PT: Nội dung bao gồm các bước:

- PTV trực tiếp khám lâm sàng, chẩn đoán, phân loại vị trí GX, mức độ của GX kín theo AO/ASIF, xác định các tổn thương kết hợp (nếu có)

- Chụp X quang xương đùi tiêu chuẩn: thẳng và nghiêng

- Lựa chọn thời điểm PT hợp lý

- PTV lập phương án, trình tự các bước tiến hành và các khó khăn có thể xảy ra trong cuộc PT, duyệt mổ theo quy định của BV

- Kéo liên tục qua lồi củ trước xương chày (nếu gãy 1/3 D); hay đầu dưới xương đùi (nếu gãy 1/3 T), và gác chân gãy trên giá Braunn (cho những trường hợp BN không thể PT được sớm)

* Kỹ thuật KX điều trị gãy kín thân xương đùi, bằng nẹp vít AO:

Chúng tôi chọn đại diện một loại gãy: là típ B, chung cho cả gãy 1/3 T và 1/3 D, theo phân loại của AO/ASIF để mô tả kỹ thuật

- Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện KX:

• Lựa chọn nẹp, vít phù hợp: Loại nẹp thân xương đùi của AO: nẹp thẳng;

độ dày 4 – 4,5 mm; rộng 16 mm; dài 135 – 239 mm; số lỗ trên nẹp từ 8 – 12 lỗ Loại vít xương cứng của AO: đường kính thân 4,5 mm; đường kính mũ 8 mm; bước ren 1,75 mm; độ dài 33 – 65 mm tùy thuộc khẩu kính từng vị trí gãy 1/3 T hay 1/3 D của xương đùi Loại vít xương xốp của AO (sử dụng cho những vùng cần thiết): đường kính thân 6,5 mm; đường kính mũ 8 mm; bước ren 2,75; độ dài tùy vị trí cần bắt vít Nẹp cần chọn đủ dài, sao cho ít nhất có đủ 04 vít bắt được vào phần xương lành ở đầu trung tâm cũng như đầu ngoại vi Chuẩn bị dự phòng thêm 02 cỡ nẹp trên và dưới kích thước đã xác định Loại nẹp sử dụng là nẹp tăng áp (có lỗ vít hình bầu dục và có mặt vát trên thành lỗ) Loại vít chọn là loại

có mũ vít hình nón cầu

• Bộ dụng cụ kết xương đùi dùng cho nẹp vít AO; khoan điện cùng các mũi khoan và taro các cỡ, phù hợp với cỡ vít Mặc dù không cần những dụng cụ chuyên biệt, nhưng việc nắn chỉnh có lúc khó khăn, nên chúng tôi chuẩn bị sẵn các dụng cụ nắn chỉnh cần thiết như: Davier đầu nhọn cỡ lớn, đinh Kirschner định hướng, kìm khóa xương vào nẹp, nâng xương, Farabeuf rộng bản,

- Lựa chọn phương pháp vô cảm: Tê tủy sống là phương pháp vô cảm phổ biến được lựa chọn Gây mê nội khí quản đối với các trường hợp BN: có những tổn thương kết hợp khác ở các vị trí ngoài chi dưới mà cùng có chỉ định PT, hoặc khi BN có chống chỉ định tê tủy sống

- Tiến hành phẫu thuật:

• Tư thế: BN nằm nghiêng trên bàn mổ, chân không tổn thương ở dưới gối

và háng gấp 450, chân gãy ở trên hơi gấp gối 10 - 150, háng duỗi Tư thế này giúp bộc lộ rộng xương gãy nếu cần và chỉnh các di lệch chồng, gập góc do các

cơ (tứ đầu đùi, sinh đôi) co kéo được dễ hơn

• Thì I (đường vào): rạch da theo đường bên ngoài đùi, hướng đường rạch trên đường từ mấu chuyển lớn đến cách bờ trên ngoài xương bánh chè 2 cm (đường mổ: Henry - Thompson [61], [62], [63]), chiều dài đường rạch tùy theo

độ dài của nẹp khi cố định (thường đường rạch dài hơn nẹp lựa chọn từ 2 – 4 cm

về 2 phía), và tùy thuộc vào vị trí của ổ gãy trên thân xương đùi Đường rạch có thể mở rộng khi cần thiết

Ảnh 2.1 Một số cỡ nẹp và vít AO để KX gãy 1/3 T, 1/3 D xương đùi

[tại phòng mổ BV Việt Tiệp - Hải Phòng]

• Thì II (bộc lộ khám xét tổn thương): Rạch qua lớp cân nông mặt ngoài đùi, khi đi đến bao cơ rộng ngoài, dùng lóc cốt mạc tách sát bao cơ xuống dưới đến vách liên cơ ngoài Rạch bao cơ trên vách liên cơ ngoài ≈ 01 cm về phía trước, tách cơ rộng ngoài khỏi vách liên cơ ngoài tới mặt ngoài xương đùi (cần thiết thì cắt ngang một phần bó cơ rộng ngoài để mở rộng trường mổ khi gãy ở 1/3 D xương đùi) Dùng vén cơ bản rộng kéo cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi ra hai bên, bộc lộ ổ gãy thân xương đùi vừa đủ để nắn chỉnh và đặt nẹp cố định Không nên cố gắng lóc hết cốt mạc xung quanh ổ gãy về hai phía, cũng như lấy

bỏ hết máu tụ ổ gãy; mà chỉ lóc và lấy một phần vừa đủ để có thể quan sát đánh giá được tổn thương cũng như nắn chỉnh và cố định được ổ gãy

Ảnh 2.2 Bộc lộ và kiểm tra ổ gãy 1/3 D xương đùi

[BN: Nguyễn Văn P tại phòng mổ BV Việt Tiệp - Hải Phòng]

Quan sát đánh giá tổn thương cụ thể: đường gãy đơn giản hay phức tạp, có mảnh rời hay không, mảnh rời lớn hay nhỏ, một hay nhiều mảnh Đánh giá sự di lệch: chiều hướng, mức độ của các di lệch Đánh giá thiếu khuyết xương nếu có Đánh giá chất lượng xương: vỏ xương còn dày hay mỏng Đánh giá mức độ tổn thương mô mềm lân cận và xử trí nếu cần

• Thì III (nắn chỉnh, cố định): Nắn chỉnh theo trình tự: trước hết nắn chỉnh

và sắp xếp định hướng các mảnh rời, sau đó nắn chỉnh sửa chữa các di lệch đầu ngoại vi theo đầu trung tâm của ổ gãy về lại tư thế giải phẫu chức năng Nguyên tắc nắn chỉnh: giảm tối thiểu sang chấn PT và tôn trọng tối đa nguồn mạch nuôi dưỡng xương tại ổ gãy xuyên suốt cả tiến trình (đặc biệt ở thì III) Đối với nắn chỉnh ổ gãy thân xương đùi, ngoài việc tuân thủ trình tự chỉnh đầu ngoại vi theo đầu trung tâm và cố định theo nguyên tắc, thì cần phải chỉnh hết mọi di lệch, đặc biệt là di lệch trượt chéo vát

Đặt nẹp đủ độ dài ôm dọc mặt ngoài (với gãy 1/3 T); và mặt ngoài hơi ra trước (với gãy 1/3 D), cố định bằng Davier Xác định cụ thể số lượng và độ dài của vít cần cố định (phụ thuộc vào vị trí và mức độ của GX, nhưng mỗi đầu phần

xương lành phải có ít nhất ≥ 4 vít, nếu chưa đủ vững thì tăng cường thêm bằng các vít ép hoặc vòng chỉ thép để cố định các diện gãy)

Ảnh 2.3 Bộc lộ ổ gãy 1/3 T xương đùi và cố định bằng nẹp vít AO

[BN: Vũ Văn T tại phòng mổ BV Việt Tiệp - Hải Phòng]

Chúng tôi thực hiện theo nguyên tắc cố định của AO: thứ tự khoan, taro, bắt từng vít một (đầu trung tâm trước ngoại vi sau, gần ổ gãy trước xa ổ gãy sau, các vít ép diện gãy sau cùng và thường hạn chế tối đa các vòng chỉ thép) Cố định các vít sao cho mũ vít tựa lên vòng cung xa của lỗ vít vát trên nẹp về hai phía ổ gãy (vì khi đó sẽ tạo được lực ép động bên trong giữa nẹp - vít với ổ gãy sau này, AO/ASIF [64]) Đồng thời vừa cố định vít vừa phải kiểm tra, để sửa chữa nắn chỉnh thêm nếu ổ gãy có di lệch thứ phát Khi đã cố định đủ số vít vững chắc, tùy từng trường hợp cụ thể, nếu thấy cần thiết thì tăng cường thêm một số vít ép diện gãy (lag screw); hoặc một số vòng chỉ thép buộc, để ép những mảnh rời lớn hay hai diện gãy chéo vát lớn với nhau cho thật vững Trường hợp

bị thiếu khuyết xương lớn (khi nhiều mảnh gãy vụn không thể giữ lại được), thì xác định lượng xương cần ghép và hình dạng chỗ khuyết thiếu; có thể ghép xương mào chậu tự thân (mảnh lớn trùng khít với chỗ khuyết); khi đặt mảnh ghép thì cố định vững và khôi phục lại hình thể giải phẫu xương; mảnh ghép phải có một phần vỏ xương cứng thì mới hiệu quả sau ghép, AO/ASIF [65] Trong nghiên cứu này của chúng tôi không có trường nào cần phải ghép xương

• Thì IV (kiểm tra, đóng vết mổ): Tháo bỏ Davier, kiểm tra sự vững chắc của ổ GX khi vận động khớp háng và gối, cũng như hình thể chức năng giải phẫu của xương đùi (bằng cách cho BN gấp duỗi đùi và cho xoay trong, xoay ngoài) Kiểm tra và cắt lọc các thương tổn giập nát phần mềm xung quanh ổ GX nếu có, rửa trường mổ (chỉ một đến hai lần), bằng dung dịch Betadin 5% pha nước muối sinh lý (chúng tôi không bơm rửa quá nhiều lần ổ gãy, vì thao tác này sẽ làm mất

đi một số yếu tố liền xương [43]) Đặt dẫn lưu hút liên tục, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu (không nên khâu bao cân cơ cùng với màng xương để tránh biến chứng dính gân cơ với ổ gãy và hạn chế vận động của đùi sau này)

* Điều trị sau phẫu thuật:

- Các BN sau PT được nằm kê chân tổn thương lên cao hay trên giá Braunn với gối gấp ≈ 600

- Dùng kháng sinh đường tiêm từ 8 đến 10 ngày

- Thay băng kỳ đầu và rút dẫn lưu sau 24 đến 48 giờ

- Cắt chỉ sau 10 đến 12 ngày

- Chụp X quang xương đùi hai tư thế tiêu chuẩn (thẳng, nghiêng); thường vào ngày thứ 3 - 5 sau PT

- Tập vận động sau PT (cả vận động thụ động và chủ động): Tập ngay sau

mổ nếu không có chống chỉ định do các tổn thương kết hợp khác Trước hết là vận động thụ động, biên độ tập căn cứ theo mức độ đau của BN, có thể phải dùng thuốc giảm đau trước khi tập Động tác chính là gấp, duỗi gối và háng; sau

đó cho BN tập chủ động tự lên gân cơ đùi trên giường

- Khi liền vết mổ, khoảng 3 - 4 tuần sau PT, tập kiểm soát chi và làm quen với việc dùng nạng khi đứng

- Tập vận động có tỳ nén nhẹ, khoảng 6 - 8 tuần sau PT, lúc đầu đứng chịu lực không nạng, từ 15 đến 20 phút/lần và 2 đến 3 lần/ngày, sau đó tăng dần số phút và số lần (nhưng nếu thấy đau thì lại giảm đi) Trọng lượng tỳ nén tăng lên

từ 10 đến 15 kg, trong khoảng thời gian từ 8 - 12 tuần sau PT Chúng tôi đã áp

dụng phương pháp tập luyện cho BN dựa theo khuyến cáo của AO/ASIF [63], [64], [65]: dùng cân bàn cho BN tìm cảm giác lực tỳ nhẹ 10 - 15 kg, tỳ nén tăng dần dựa vào kết quả liền xương trên X quang; tỳ nén toàn phần khi liền xương vững (thường 3,5 đến 4 tháng sau KX) Quá trình tập luyện phải được bác sĩ chỉnh hình kết hợp với kỹ thuật viên phục hồi chức năng giúp đỡ, hướng dẫn Định kỳ kiểm tra BN theo hẹn

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả

2.2.4.1 Đánh giá kết quả gần

Áp dụng phương pháp đánh giá kết quả gần theo tiêu chuẩn của Larsen và Bostman (trích [25]), [29], [66] Các tiêu chuẩn bao gồm: diễn biến tại vết mổ; khám lâm sàng đánh giá chức năng (độ dài, độ chỉnh trục và di lệch xoay nếu có) của chân gãy sau KX nẹp vít; kết quả trên phim chụp X quang thẳng và nghiêng ngay sau khi KX

* Thời gian đánh giá: Từ khi BN bị GX và được KX nẹp vít, đến 03

tháng đầu sau PT

* Tiêu chuẩn đánh giá:

- Diễn biến của liền vết mổ sau KX nẹp vít: Liền kỳ đầu (rất tốt); Nhiễm

khuẩn nông, nhưng vẫn liền kỳ đầu (tốt); Nhiễm khuẩn toác hở vết mổ phải khâu

kỳ hai, nhưng chưa lộ xương (trung bình); Nhiễm khuẩn sâu, toác hở vết mổ lộ

xương hoặc viêm xương tủy xương (kém)

- Mức độ chỉnh trục của chân gãy sau KX: Ổ gãy hết các di lệch (rất tốt);

Ổ gãy có di lệch nhưng chỉ mở góc < 5 độ hoặc khuyết hở đường gãy < 0,2 cm (tốt); Ổ gãy di lệch mở góc 5 - 10 độ hoặc khuyết hở đường gãy 0,2 - 0,5 cm (trung bình); Ổ gãy di lệch như mức T.Bình và có kèm theo di lệch xoay (kém)

- So sánh độ dài tuyệt đối giữa hai xương đùi sau KX: Bằng nhau (rất tốt);

Lệch nhau ở mức < 1 cm (tốt); Lệch nhau từ 1 - 2 cm (trung bình); Lệch nhau như mức T.Bình và kèm theo di lệch xoay (kém)

- Nếu có biến chứng gãy nẹp hay vít ngay sau khi KX: kém

* Tổng hợp đánh giá kết quả gần: theo tiêu chuẩn Larsen và Bostman

Bảng 2.1 Tổng hợp tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần

Kết

Rất tốt Ổ gãy hết di lệch, xương thẳng trục Vết mổ liền kỳ đầu

Tốt Di lệch mở góc <5 độ,ngắn chân ≤1cm Vết mổ liền kỳ đầu

T.Bình Di lệch và ngắn chân quá mức ở trên Hở vết mổ nhưng không lộ xương Kém Như mức T.Bình và kèm di lệch xoay Hở vết mổ lộ xương, viêm xương

2.2.4.2 Đánh giá kết quả xa

a Thời gian: Từ sau phẫu thuật 06 tháng, 09 tháng, 01 năm, hay sau khi

BN đến tháo phương tiện KX

b Kết quả liền xương và thời gian liền xương:

* Đánh giá kết quả liền xương: Theo tiêu chuẩn của Muller và Weber,

sau khi KX > 6 tháng; dựa vào lâm sàng và chụp phim X quang kiểm tra lại (trích [25]), [34], [65] Kết quả có 3 mức độ:

- Liền xương vững (độ 3):

+ Lâm sàng: Bệnh nhân đi lại, tỳ nén trên chân bị gẫy không đau, không

có cử động bất thường tại vị trí ổ gãy

+ X quang trên phim chụp thẳng, nghiêng thấy khối can xương hình thoi bắc cầu qua ổ gãy; mật độ khối can xương bằng hoặc tương đương với mật độ vùng xương lành, không còn thấy hình khe gãy cũ

- Liền xương chưa vững (độ 2): Gồm các trường hợp được chẩn đoán lâm sàng là liền xương, nhưng trên phim X quang vẫn còn hình sáng của khe gãy, mật độ khối can nối hai đầu ổ gãy thấp hơn mật độ của vùng xương lành

- Khớp giả: là những trường hợp không có cầu can liền giữa hai đầu của ổ gãy, khe gãy rõ nét trên ít nhất một tư thế phim X quang, lâm sàng có cử động bất thường tại ổ gãy Thời gian từ khi KX đến khi xác định không liền xương ít nhất là 28 tuần [34], [65]

* Thời gian liền xương: Tính thời gian liền xương là khoảng thời gian từ

khi KX đến thời điểm được xác định là liền xương [64]

c Kết quả phục hồi chức năng:

Chúng tôi áp dụng các tiêu chuẩn của Sanders R (trích [25]), [47], [79]:

để đánh giá kết quả chức năng sau KX của ổ gãy 1/3 T; 1/3 D xương đùi Các chỉ tiêu đánh giá trong tiêu chuẩn phản ánh đầy đủ các chức năng của xương đùi cũng như khớp háng và khớp gối Tùy theo mức độ ảnh hưởng tới chức năng, mà từng chỉ tiêu có điểm số khác nhau Các chỉ tiêu đánh giá cụ thể như sau:

Bảng 2.4 Mức độ đau tại khớp gối hoặc khớp háng

Đau cả khi nghỉ ngơi, nhưng không thường xuyên T.Bình 5

Bảng 2.5 Biến dạng gập góc xương đùi (chụp X quang)

Bảng 2.6 Mức độ ngắn chân ( so với bên lành)

Chỉ di chuyển ít trong nhà, hoặc phải bám vịn khi đi Kém 0

Bảng 2.8 Khả năng bước lên cầu thang

Phải bám vịn lan can khi bước, nhưng từng bậc một T.Bình 1