Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến công tác quản lý chất thải y tế bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng năm 2012

Để đánh giá thực trạng công tác bảo vệ môi trường của Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp trong thời gian qua, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: "Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển của nền kinh tế, các đô thị, các ngành sản xuất kinh doanh và dịch vụ ngày càng được mở rộng và phát triển nhanh chóng đã tạo ra một lượng lớn chất thải bao gồm: chất thải sinh hoạt, chất thải công nghiệp, chất thải nông nghiệp, chất thải xây dựng, và nguy hiểm hơn cả là chất thải y tế

Theo báo cáo của Cục Quản lý môi trường Bộ Y tế, tính đến năm 2012,

cả nước có 13.511 cơ sở y tế các loại Tổng lượng chất thải rắn phát sinh từ các cơ sở y tế khoảng 450 tấn/ngày, trong đó có 47 tấn/ngày là CTYTNH; lượng chất thải lỏng khoảng 150.000 m3/ngày/đêm Ước tính đến năm 2015, lượng CTR y tế là 600 tấn/ngày và năm 2020 là khoảng trên 800 tấn/ngày; lượng nước thải y tế phải xử lý lên tới trên 300.000 m3

/ngày/đêm Tỉ lệ bệnh viện có hệ thống XLNT là 54,4%; có 90,9% bệnh viện thực hiện thu gom CTYT hàng ngày, nhưng chỉ có 50% bệnh viện trong số này phân loại và thu gom CTYT đạt yêu cầu Hiện nay chỉ có 1/3 lượng rác thải y tế ở Việt Nam được đốt bằng lò đốt hiện đại hoặc sử dụng công nghệ vi sóng /nhiệt ướt khử khuẩn Cả nước hiện có 369 lò đốt hai buồng và 127 lò đốt một buồng Trong

đó đa số các lò đốt chưa có hệ thống xử lý khí thải, công suất lò đốt không hợp lý, gây ô nhiễm môi trường và hiệu quả sử dụng không cao [20], [23]

Thành phố Hải Phòng là một trong những thành phố có tốc độ phát triển kinh tế và mật độ dân số cao, là trung tâm văn hóa giáo dục, y tế lớn của

cả nước Ngành y tế thành phố phát triển mạnh mẽ, đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người dân trên địa bàn thành phố và dân cư các địa phương khác Thành phố hiện có gần 30 bệnh viện ở các tuyến trung ương và phòng khám đa khoa Hàng ngày một lượng rác thải khá lớn từ các hoạt động y tế được thải ra khoảng 2,5 – 3 tấn/ngày

Để đánh giá thực trạng về CTYT cũng như những ảnh hưởng của CTYT đối với môi trường, nhiều nhà khoa học, nhiều cơ quan đã tiến hành điều tra, nghiên cứu Các nghiên cứu đã phần nào cho thấy những tồn tại trong công tác quản lý CTYT ở nước ta [22], [34], [38] Hiện nay, vì nhiều lý

do, trong đó có áp lực về nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, sự quá tải của nhiều bệnh viện, sự thiếu đồng bộ cơ sở hạ tầng của bệnh viện nên dẫn tới

vệ sinh môi trường của nhiều bệnh viện chưa được đảm bảo [13]

Để khắc phục tình trạng ô nhiễm môi trường do CTYT, ngày 22/4/2003, Chính phủ đã ban hành Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg về việc phê duyệt kế hoạch xử lý triệt để các cơ sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, bao gồm 84 bệnh viện, trong đó có bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Sau quyết định phê duyệt đó, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp đã tích cực triển khai nhiều hoạt động để xử lý triệt để ô nhiễm môi trường

Để đánh giá thực trạng công tác bảo vệ môi trường của Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp trong thời gian qua, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài:

"Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến công tác quản lý chất thải y tế tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2012”, với mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng công tác thu gom, phân loại, vận chuyển và xử lý chất thải y tế tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2012

2 Mô tả một số yếu tố có liên quan đến công tác quản lý chất thải y tế tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2012

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái niệm

Chất thải y tế là một trong những nguyên nhân gây ô nhiễm môi trường

và tác động xấu lên sức khỏe con người Khi nhu cầu khám chữa bệnh của con người càng tăng thì rác thải y tế cũng không ngừng phát triển Theo Quy chế Quản lý CTYT của Bộ Y tế ban hành tại Quyết định số 43/QĐ-BYT ngày 30/11/2007, quy định [14]:

Chất thải y tế là vật chất ở thể rắn, lỏng và khí được thải ra từ các cơ sở

y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại và chất thải thông thường

Chất thải y tế nguy hại là CTYT chứa yếu tố nguy hại cho sức khoẻ con

người và môi trường như dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, phóng xạ, dễ cháy, dễ

nổ, dễ ăn mòn hoặc có đặc tính nguy hại khác nếu những chất thải này không được tiêu huỷ an toàn

Quản lý chất thải y tế là hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban

đầu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu hủy CTYT và kiểm tra, giám sát việc thực hiện

1.2 Thực trạng quản lý chất thải y tế trên thế giới

Nghiên cứu về CTYT đã được tiến hành tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước phát triển như Anh, Mỹ, Nhật, Canada Các nghiên cứu

đã quan tâm đến nhiều lĩnh vực như tình hình phát sinh; phân loại CTYT; quản lý CTYT (biện pháp làm giảm thiểu chất thải, tái sử dụng chất thải, xử

lý chất thải, đánh giá hiệu quả của các biện pháp xử lý chất thải ); tác hại của CTYT đối với môi trường, sức khoẻ; biện pháp làm giảm tác hại của CTYT đối với sức khỏe cộng đồng, sự đe dọa của chất thải nhiễm khuẩn tới sức khỏe cộng đồng, ảnh hưởng của nước thải y tế đối với việc lan truyền dịch bệnh;

những vấn đề liên quan của y tế công cộng với CTYT; tổn thương nhiễm khuẩn ở y tá, hộ lý và người thu gom rác; nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn ngoài bệnh viện đối với người thu nhặt rác, vệ sinh viên và cộng đồng; người phơi nhiễm với HIV, HBV, HCV ở nhân viên y tế [47], [48], [54], [57]

1.2.1 Thực trạng phát sinh chất thải y tế

Khối lượng CTYT phát sinh thay đổi theo khu vực địa lý, theo mùa và phụ thuộc vào các yếu tố khách quan như: cơ cấu bệnh tật, dịch bệnh, loại, quy mô bệnh viện, phương pháp và thói quen của NVYT trong việc khám, chữa bệnh và chăm sóc bệnh nhân và thải rác của bệnh nhân ở các khoa phòng [30]

Bảng 1.1 Chất thải y tế theo giường bệnh trên thế giới [21]

1.2.2 Phân loại chất thải y tế

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (1992), ở các nước đang phát triển có thể phân CTYT thành các loại sau: Chất thải không độc hại (chất thải sinh hoạt gồm chất thải không bị nhiễm các yếu tố nguy hại); chất thải sắc nhọn (truyền nhiễm hay không truyền nhiễm); chất thải nhiễm khuẩn (khác với các vật sắc nhọn nhiễm khuẩn); chất thải hoá học và dược phẩm (không kể các loại thuốc gây độc tế bào); chất thải nguy hiểm khác (chất thải phóng xạ, các thuốc độc tế bào, các bình chứa khí có áp suất cao) [12], [61]

Ở Mỹ phân loại chất thải y tế thành 8 loại: Chất thải cách ly (chất thải

có khả năng truyền nhiễm mạnh); Những nuôi cấy và dự trữ các tác nhân truyền nhiễm và chế phẩm sinh học liên quan; Những vật sắc nhọn được dùng trong điều trị, nghiên cứu ; Máu và các sản phẩm của máu; Chất thải động vật (xác động vật, các phần của cơ thể ); Các vật sắc nhọn không sử dụng; Các chất thải gây độc tế bào; Chất thải phóng xạ [61]

Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện nhỏ ở Ấn Độ cho thấy phần lớn các chất thải y tế không được phân loại thành chất thải lây nhiễm hay không lây nhiễm, mà chứa chung trong các container hở [52]

1.2.3 Quản lý chất thải y tế

Theo Tổ chức Y tế thế giới, có 18 - 64% cơ sở y tế chưa có biện pháp

xử lý chất thải đúng cách Tại các cơ sở y tế, 12,5% công nhân xử lý chất thải

bị tổn thương do kim đâm xảy ra trong quá trình xử lý CTYT Tổn thương này cũng là nguồn phơi nhiễm nghề nghiệp, với máu phổ biến nhất, chủ yếu

là dùng hai tay tháo lắp kim và thu gom tiêu huỷ vật sắc nhọn Có khoảng 50% số bệnh viện trong diện điều tra vận chuyển CTYT đi qua khu vực bệnh nhân và không đựng trong xe thùng có nắp đậy [62]

Theo H.Ô-ga-oa, cố vấn Tổ chức Y tế thế giới về sức khoẻ, môi trường khu vực Châu Á, phần lớn các nước đang phát triển không kiểm soát tốt CTYT, chưa có khả năng phân loại CTYT mà xử lý cùng với tất cả các loại chất thải [62]

Việc xử lý chất thải y tế hầu như đã được giải quyết ở các nước phát triển với công nghệ đáng tin cậy như đốt rác bằng lò vi sóng Dựa trên việc đánh giá vòng đời cho thấy lò vi ba có hiệu suất sinh thái đạt hiệu quả tốt nhất, tiếp theo là công nghệ hấp khử trùng Trong khi ở hầu hết các nước đang phát triển, vấn đề này vẫn còn bởi vì các phương pháp xử lý tốn kém và lớn hơn rất nhiều so với ngân sách quốc gia [59] Vì vậy, các nhà khoa học ở các nước Châu Á đã tìm ra một số phương pháp xử lý chất thải khác để thay thế

như Philippin đã áp dụng phương pháp xử lý rác bằng các thùng rác có nắp đậy; Nhật Bản đã khắc phục vấn đề khí thải độc hại thoát ra từ các thùng đựng rác có nắp kín bằng việc gắn vào các thùng có những thiết bị cọ rửa; Indonexia chủ trương nâng cao nhận thức trước hết cho các bệnh viện về mối nguy hại của CTYT gây ra để bệnh viện có biện pháp lựa chọn phù hợp [48]

1.3 Thực trạng quản lý chất thải y tế tại Việt Nam

1.3.1 Thực trạng phát sinh chất thải y tế

Theo kết quả khảo sát của Vụ Điều trị - Bộ Y tế tại 24 bệnh viện năm

1998, cho thấy tỉ lệ phát sinh chất thải y tế theo từng tuyến, loại bệnh viện, cơ

sở y tế rất khác nhau

Bảng 1.2 Chất thải y tế phát sinh theo giường bệnh tại Việt Nam

Tuyến bệnh viện Tổng lượng CTYT

Lượng chất thải rắn y tế phát sinh là cơ sở quan trọng để xác định khối lượng thu gom, công suất lò đốt Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của một số công trình nghiên cứu trong nước về tổng lượng CTYT phát sinh trên địa bàn

cả nước có sự sai lệch: Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Nga (Bộ Y tế) là 16,5 tấn/ngày; kết quả nghiên cứu của Lê Doãn Diên 37,5 tấn ngày; của Bộ Xây dựng là 34 tấn/ngày Sở dĩ có sự chệnh lệch như vậy vì một số đề tài khi

nghiên cứu về lượng CTYT phát sinh có xét đến cả chất thải xây dựng, bùn bể phốt Một số đề tài nghiên cứu khác chỉ xét đến lượng CTYT phát sinh khi cần thiêu đốt Theo kết quả khảo sát của Bộ Y tế (2001) tại 280 bệnh viện lượng CTYT phát sinh mỗi ngày khoảng 429 tấn/ngày, trong đó lượng CTYT nguy hại khoảng 34 tấn/ngày, ước tính tổng lượng khoảng 15 triệu tấn/năm CTYT, trong đó có khoảng 21.000 tấn/năm CTYT nguy hại [12], [22]

1.3.2 Thành phần và phân loại chất thải y tế

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trong thành phần CTYT có khoảng 10% chất thải nhiễm khuẩn và khoảng 5% chất thải độc hại như chất phóng xạ, chất gây độc tế bào và các hóa chất độc hại khác phát sinh trong quá trình chẩn đoán, điều trị [53]

Căn cứ vào các đặc điểm lý, hoá, sinh học và tính chất nguy hại, chất thải trong các cơ sở y tế được phân thành 5 nhóm dựa theo Quyết định số 43/2007/QĐ- BYT ngày 30/11/ 2007 của Bộ Y tế về quản lý CTYT [14]:

* Chất thải lây nhiễm: Nhóm này gồm các loại chất thải:

- Chất thải sắc nhọn (loại A): Là chất thải có thể gây ra các vết cắt hoặc chọc thủng, có thể nhiễm khuẩn, bao gồm: bơm kim tiêm, đầu sắc nhọn của dây truyền, lưỡi dao mổ, đinh mổ, cưa, các ống tiêm, mảnh thuỷ tinh vỡ và các vật sắc nhọn khác sử dụng trong các hoạt động y tế

- Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (loại B): Là chất thải bị thấm máu, thấm dịch sinh học của cơ thể và các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly

- Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao (loại C): Là chất thải phát sinh trong các phòng xét nghiệm như: bệnh phẩm và dụng cụ đựng, dính bệnh phẩm

- Chất thải giải phẫu (loại D): Bao gồm các mô, cơ quan, bộ phận cơ thể người; rau thai, bào thai và xác động vật thí nghiệm

* Chất thải hoá học nguy hại: Nhóm này gồm các loại chất thải sau:

- Dược phẩm quá hạn, kém phẩm chất không còn khả năng sử dụng

- Chất hoá học nguy hại sử dụng trong y tế

- Chất gây độc tế bào, gồm: vỏ các chai thuốc, lọ thuốc, các dụng cụ dính thuốc gây độc tế bào và các chất tiết từ người bệnh được điều trị bằng hoá trị liệu

- Chất thải chứa kim loại nặng: thuỷ ngân (từ nhiệt kế, huyết áp kế thuỷ ngân bị vỡ, chất thải từ hoạt động nha khoa), cadimi (Cd) (từ pin, ắc quy), chì (từ tấm gỗ bọc chì hoặc vật liệu tráng chì sử dụng trong ngăn tia xạ từ các khoa chẩn đoán hình ảnh, xạ trị)

* Chất thải phóng xạ: Gồm các chất thải phóng xạ rắn, lỏng và khí phát sinh

từ các hoạt động chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu và sản xuất Danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu dùng trong chẩn đoán và điều trị ban hành kèm theo Quyết định số 33/2006/QĐ-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2006 của

Bộ trưởng Bộ Y tế

* Bình chứa áp suất: Bao gồm bình đựng ôxy, CO2, bình ga, bình khí dung

Các bình này dễ gây cháy, gây nổ khi thiêu đốt

* Chất thải thông thường: là chất thải không chứa các yếu tố lây nhiễm, hoá

học nguy hại, phóng xạ, dễ cháy, nổ, bao gồm:

- Chất thải sinh hoạt từ các buồng bệnh (trừ các buồng bệnh cách ly)

- Chất thải phát sinh từ các hoạt động chuyên môn y tế như các chai lọ thuỷ tinh, chai huyết thanh, các vật liệu nhựa, các loại bột bó trong gẫy xương kín Những chất thải này không dính máu, dịch sinh học và các chất hoá học nguy hại

- Chất thải phát sinh từ các công việc hành chính: giấy, báo, tài liệu, vật liệu đóng gói, thùng các tông, túi nilon, túi đựng phim

- Chất thải ngoại cảnh: lá cây và rác từ các khu vực ngoại cảnh

1.3.3 Quản lý chất thải y tế

Ở nước ta CTYT đã được quản lý bằng hệ thống các văn bản pháp luật, nhưng việc thực hiện chưa nghiêm túc theo quy định, hầu hết CTYT ở các bệnh viện chưa được xử lý đạt tiêu chuẩn trước khi thải ra môi trường Nhiều bệnh viện không có hệ thống thu gom, xử lý nước thải, hoặc có thì nhiều hệ thống cống rãnh đã bị hư hỏng, xử lý xuống cấp; rác thải không được phân loại, chôn lấp thủ công hoặc đốt thủ công tại chỗ Thực trạng như sau [18], [19], [ 24], [38]:

* Về quản lý rác thải:

Kết quả điều tra năm 2002 của Bộ Y tế tại 294 bệnh viện trong cả nước cho thấy 94,2% bệnh viện phân loại CTYT tại nguồn phát sinh, chỉ có 5,8% bệnh viện chưa thực hiện Có 93,9% bệnh viện thực hiện tách riêng vật sắc nhọn ra khỏi CTYT, hầu hết các bệnh viện sử dụng chai nhựa, lọ truyền đã dùng để đựng kim tiêm

Qua kiểm tra thực tế, việc phân loại CTYT ở một số bệnh viện chưa chính xác, làm giảm hiệu quả của việc phân loại chất thải Kết quả nghiên cứu tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh của Đinh Hữu Dung (2003) [26] cho thấy: cả 6 bệnh viện đều phân loại chất thải rắn ngay tại nguồn phát sinh nhưng chưa có bệnh viện nào phân loại rác đúng theo Quy chế của Bộ Y tế và việc phân loại phụ thuộc vào hình thức xử lý hiện có của bệnh viện Kết quả thanh tra, kiểm tra của Bộ Y tế (2004) về quản lý CTYT ở 175 bệnh viện tại 14 tỉnh, thành phố, cho thấy số bệnh viện có thùng chứa chất thải chiếm 76%, có bể chứa rác chiếm 9,6%, có nắp đậy thùng rác hoặc mái che bể chứa rác chiếm 43%, rác được để riêng biệt chiếm 19,3% trong tổng số bệnh viện, nơi chứa rác thải đảm bảo vệ sinh chiếm 35,5%; 29% bệnh viện chôn CTR trong bệnh viện; có 3,2% bệnh viện vừa chôn, vừa đốt trong bệnh viện

Kết quả kiểm tra của Bộ Y tế (2007) tại 4 bệnh viện tại Hà Nội, Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương được đánh giá là bệnh viện quản lý rác thải tốt nhất trong 4 bệnh viện được kiểm tra nhưng Đoàn kiểm tra đã phát hiện trong buồng bệnh chỉ có thùng đựng rác sinh hoạt, thiếu thùng chứa đờm của bệnh nhân Ở Bệnh viện Việt Đức tất cả rác thải đều chứa chung trong một loại túi đựng rác màu vàng Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), năm 2006,

tỉ lệ bệnh viện thực hiện phân loại CTYT là 95,6% và thu gom hàng ngày là 90,9% Phương tiện thu gom CTYT như túi, thùng đựng chất thải, xe đẩy rác, nhà chứa rác còn thiếu và chưa đồng bộ, hầu hết chưa đạt tiêu chuẩn theo yêu cầu của Quy chế quản lý CTYT Chỉ có khoảng 50% các bệnh viện trên phân loại, thu gom đạt yêu cầu theo quy chế [18]

* Về nước thải

Mỗi bệnh viện có thể thải ra khoảng 0.4 – 0.95 m3

nước thải trên một giường bệnh trong ngày, tùy thuộc vào khả năng cấp nước, dịch vụ bệnh viện,

số lượng bệnh nhân và người nhà… Tuy nhiên, nồng độ chất thải rắn lơ lửng (SS), chất hữu cơ (như BOD5), và các chất dinh dưỡng (như Nitơ, phốt pho) trong nước thải bệnh viện có thể không cao như nước thải đô thị Nồng độ BOD5 thay đổi từ 80-180 mg/l [7]

Kết quả kiểm tra của Bộ Y tế (2004) tại 175 bệnh viện ở 14 tỉnh, thành phố thì có đến 31,5% bệnh viện không có hệ thống thoát nước thải, chủ yếu ở các bệnh viện tuyến huyện Trong số bệnh viện có hệ thống thoát nước thì có tới 47,4% bệnh viện sử dụng hệ thống thoát nước chung gồm cả nước mưa, nước thải sinh hoạt, nước thải y tế; chỉ có 21,1% bệnh viện có hệ thống thoát nước thải riêng biệt; 26,3% bệnh viện có hệ thống thoát nước thải kín; 31,4%

hở và 42,3% vừa kín vừa hở [26]

Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), năm 2006, tỉ lệ bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải tuyến Trung ương là 71%, tuyến tỉnh là 46%, tuyến

huyện là 30% và bệnh viện tư nhân là 85% Tính chung tỉ lệ bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải là 37% và chỉ có khoảng 30% trong số này đạt tiêu chuẩn cho phép.[18]

Nhiều nghiên cứu về chất lượng của nước thải bệnh viện đã được thực hiện và các phát hiện chính được tóm tắt trong bảng 1.3 dưới đây

Bảng 1.3 Các thông số ô nhiễm trong nước thải [7]

TT Bệnh viện pH DO

mg/l

H 2 S mg/l

BOD 5 mg/l

COD mg/l

P tổng mg/l

N tổng mg/l

SS mg/l

1 Theo tuyến

1.1 Trung ương 6.97 1.89 4.05 119.8 263.2 2.555 46.1 218.6 1.2 Tỉnh 6.91 1.34 7.48 163.9 314.4 1.71 38.9 210 1.3 Ngành 7.12 1.59 4.84 139.2 279.9 1.44 38.9 246

2 Theo chuyên khoa

2.1 Đa khoa 6.91 1.3 5.61 147.6 301.4 1.57 37.2 238 2.2 Lao 6.72 1.63 2.98 143.3 307.3 1.15 46.1 222.2 2.3 Phụ sản 7.21 1.33 7.73 167 321.9 0.99 53.2 251.3

* Về xử lý khí thải bệnh viện: Chỉ có một số bệnh viện lớn có hệ thống xử lý

khí thải hoặc có hốt hút hơi khí độc tại các khoa/phòng Xét nghiệm, X quang, còn đa phần các bệnh viện chưa có hệ thống xử lý khí thải

1.3.4 Biện pháp xử lý chất thải y tế

*Về xử lý chất thải rắn y tế:

Theo báo cáo diễn biến môi trường Việt Nam (2004) [2], Việt Nam đã xây dựng được 43 lò đốt CTYT hiện đại, nâng công suất xử lý lên 28.840 kg/ngày Công suất thiết kế của một lò đốt khoảng 40kg/h - 50 kg/h Tuy nhiên đại đa số các lò đốt chưa sử dụng hết công suất, khi so sánh tổng công suất của các lò đốt với lượng CTYT phát sinh, đã cho thấy, các lò đốt được

lắp đặt đã đáp ứng đủ khối lượng phát sinh tại thời điểm Qua đó đã chứng tỏ rằng vẫn còn một khối lượng lớn CTYT phát sinh chưa được thu gom và xử

lý đúng cách Thực trạng như sau:

- Thiêu đốt chất thải rắn y tế:

+ Thiêu đốt CTYT bằng lò đốt rác hiện đại: Tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã xử lý CTYT tập trung với công nghệ nhập của nước ngoài Một số bệnh viện đã lắp đặt lò đốt chất thải y tế Hoval MZ2 của Thuỵ Sĩ đảm bảo an toàn về môi trường Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), cả nước đã có gần 200

lò đốt CTYT (chiếm 73,3%) Trong số các bệnh viện có lò đốt, ở tuyến trung ương có 5/5 hoạt động thường xuyên và có bảo dưỡng định kỳ theo đúng quy định; tuyến tỉnh là 79/106 lò Thiết kế cơ bản của các lò đốt hiện có đều thiếu

hệ thống xử lý khí thải, gây ô nhiễm môi trường, công suất lò đốt sử dụng chưa hợp lý [18]

+ Thiêu đốt CTYT bằng lò thủ công hoặc đốt ngoài trời: Hiện nay, phần lớn các bệnh viện trong cả nước, nhất là bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện thiêu đốt CTYT bằng các lò đốt thủ công không có hệ thống xử lý khí thải hoặc đốt ngoài trời Nghiên cứu 6 bệnh viện tuyến tỉnh năm 2003 cho thấy: chỉ có 2/6 bệnh viện xử lý rác bằng lò đốt chuyên dụng, còn 4/6 bệnh viện chôn lấp hoặc sử dụng lò đốt thủ công và tuyến huyện là 97/201 lò đốt.[34]

- Chôn lấp chất thải rắn y tế:

Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), đến năm 2006, cả nước vẫn còn 26,7% bệnh viện đang thực hiện chôn lấp CTYT hoặc đốt thủ công ngoài trời, chủ yếu tập trung ở các bệnh viện tuyến huyện và một số bệnh viện tuyến tỉnh [18]

* Về xử lý nước thải bệnh viện:

Hiện có khoảng 100-150 trong số 1100 bệnh viện (hay khoảng 10-15%

số bệnh viện) có trạm XLNT bệnh viện đưa vào hoạt động Tại các bệnh viện

như BV Quân đội 108, BV Bạch Mai, BV Hai Bà Trưng, Hà Nội (Xây dựng mới), BV Việt-Tiệp, BV Nhi TP Hải Phòng, BV Đa khoa TP Huế, BV Nhi Thuỵ Điển Hà Nội và BV Uông Bí, BV Nhi Thành phố Hồ Chí Minh có trạm XLNT với công nghệ xử lý sinh học hiếu khí bằng bùn hoạt tính hoặc kết hợp xử lý bằng phương pháp hóa học, Viện Khoa học Việt Nam nay là Viện Khoa học và Công nghệ Quốc Gia đã xây dựng và vận hành trạm XLNT bằng hóa học và sinh học [7] Một số bệnh viện như Bệnh viện đa khoa và Bệnh viện Lao Tuyên Quang, Bệnh viện C và Bệnh viện Lao - bệnh phổi Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, Trung tâm Y tế huyện Lương Tài - Bắc Ninh đang áp dụng công nghệ XLNT bệnh viện theo phương pháp lọc sinh học ngập nước cải tiến hoặc phương pháp lọc sinh học nhỏ giọt

1.4 Tác hại và nguy cơ của chất thải y tế đối với môi trường và sức khỏe cộng đồng trên thế giới

Chất thải bệnh viện tồn tại ở ba dạng rắn, lỏng, khí và chúng có khả năng chuyển từ pha này sang pha khác hoặc được cố định vào một pha nào đó

do quá trình biến đổi vật lý, hoá học và sinh học [35] Mặc dù lượng chất thải bệnh viện so với tổng lượng thải sản sinh từ sản xuất công nghiệp và sinh hoạt,… không lớn, nhưng xét về mặt độc hại và nguy hiểm (đặc biệt là rác thải y tế và nước thải từ khâu điều trị bệnh, phóng xạ…) thì chúng gây ô nhiễm môi trường đáng kể, ảnh hưởng đến sức khoẻ và quá trình phát triển lâu dài của con người [49]

CTYT là môi trường có khả năng chứa đựng các loại vi sinh vật gây bệnh, các chất độc hại như hóa chất, chất gây độc tế bào, chất phóng xạ Các tác nhân gây bệnh có thể xâm nhập vào cơ thể con người qua các đường: Qua các vết da bị xây xước hoặc bị thương, qua đường hô hấp (do hít phải), qua đường tiêu hóa, tác động gián tiếp do ô nhiễm môi trường, hoặc tiếp xúc với các tác nhân trung gian như ruồi, muỗi, chuột Tất cả những người tiếp xúc

với CTYTNH đều là đối tượng có nguy cơ bị tác động bởi CTYT, bao gồm: Cán bộ y tế và nhân viên vệ sinh bệnh viện; Những người thu gom phế liệu; Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân; Người dân sống xung quanh bệnh viện Ước tính cứ 04 kg rác thải y tế lại có 01 kg rác đã bị nhiễm vi khuẩn nguy hiểm [5], [12], [45]

1.4.1 Ảnh hưởng của chất thải y tế đối với môi trường:

Một số nghiên cứu đã cho thấy ô nhiễm môi trường chủ yếu là môi trường nước và không khí [26], [34], [38]

Theo tài liệu thu thập của Trần Thị Minh Tâm (2007): kết quả điều tra quản lý CTYT tại một số bệnh viện huyện ngoại thành Hà Nội của Bùi Văn Trường, Nguyễn Tất Hà (1998) cho thấy: các chỉ tiêu trong nước thải như COD, BOD5, NH4+, Coliform và Fecal coliform ở mức độ ô nhiễm nặng so với tiêu chuẩn cho phép [38]

Đào Ngọc Phong và cộng sự (1996) nghiên cứu về ô nhiễm môi trường

và khả năng lây truyền bệnh do nước thải bệnh viện gây ra ở Hà Nội, cho thấy

có hiện tượng tăng trội nhiều bệnh ở các khu dân cư tiếp xúc với nước thải bệnh viện nhất là các bệnh đường tiêu hoá [25]

Rác không được thu dọn kịp thời sẽ trở thành nơi phát sinh ruồi, muỗi, chuột, gián, ô nhiễm môi trường không khí do phát sinh mùi hôi thối khó chịu Các trung gian truyền bệnh này sẽ tạo ra một nguy cơ lan tràn bệnh dịch nhanh chóng từ các bệnh viện, từ CTYT không được xử lý đúng cách Cũng như vậy, nước thải bệnh viện không được xử lý đảm bảo yêu cầu vệ sinh cũng

sẽ là nguồn phát tán các mầm bệnh vào các nguồn nước (nước mặt, nước ngầm) [12]

1.4.2 Ảnh hưởng của chất thải y tế đối với sức khoẻ cộng đồng:

1.4.2.1 Nguy cơ và tác động của vật sắc nhọn

Các vật sắc nhọn không chỉ gây ra vết xước và thường xuyên đâm thủng da mà còn làm nhiễm khuẩn tại các vị trí gây xước và chọc thủng Người ta đặc biệt quan tâm tới bơm kim tiêm vì nó tạo ra phần chất thải chính

là các vật sắc nhọn và thường bị nhiễm khuẩn bởi máu của người bệnh Ước tính mỗi năm trên thế giới sử dụng 12.000 bơm tiêm Hàng năm có khoảng 8 -

16 triệu người viêm gan B; 2,3 - 4,7 triệu người viêm gan C và 8.000 - 16.000 người nhiễm HIV do tái sử dụng bơm kim tiêm không tiệt trùng [5]

Ở Nhật Bản, các nghiên cứu về chất thải y tế đã đưa ra các số liệu như sau [32]: Năm 1987 có 2 bác sĩ trẻ thực tập nội trú ở Khoa Nhi không may bị nhiễm virút từ các ống tiêm và đã bị chết bởi viêm gan B cấp tính; năm 1986

có 67,3% những người thu gom rác trong các bệnh viện bị tổn thương do các vật sắc nhọn, 44,4% những người thu gom rác bên ngoài các bệnh viện bị tổn thương khi thu gom các chất thải bệnh viện

1.4.2.2 Nguy cơ và tác động của chất thải nhiễm khuẩn

Bảng 1.4 Các loại nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh và đường lây nhiễm [5] STT Dạng nhiễm khuẩn Tác nhân gây bệnh Chất truyền

1 Nhiễm khuẩn đường

tiêu hoá

Vi khuẩn tiêu hoá: Vibrio, Cholera, trứng giun Phân và chất nôn

2 Nhiễm khuẩn hô hấp Vi khuẩn lao, vi rút sởi, cầu khuẩn Chất tiết đường hô hấp, nước bọt

sinh dục

9 Viêm gan B và C Vi rút viêm gan B và C Máu và dịch cơ thể

Chất thải nhiễm khuẩn có thể chứa hàng loạt những vi sinh vật gây bệnh Hiện nay có tới trên 1.000 loại vi khuẩn, 200 loại vi rút, nấm đã được biết đến gây nguy hại cho sức khoẻ con người qua các đường dưới đây: xâm nhập vào cơ thể qua các vết xước trên da, qua niêm mạc, do ăn uống, hít thở

Theo báo cáo của tổ chức Bảo vệ môi trường Mỹ có khoảng 162 - 321 trường hợp nhiễm virus viêm gan B có phơi nhiễm với CTYT so với tổng số 300.000 trường hợp nhiễm virus viêm gan B mỗi năm [12]

1.4.2.3 Nguy cơ và tác động của chất thải hoá học và dược phẩm

Rất nhiều hoá chất và dược phẩm dùng trong các cơ sở y tế là chất nguy hại (gây độc, dễ cháy, gây sốc phản vệ, độc tính di truyền) Chúng có thể gây độc cho những người tiếp xúc lần đầu hoặc thường xuyên tiếp xúc như tổn thương da hoặc bỏng…

Các dược sĩ, bác sĩ gây mê, điều dưỡng, kỹ thuật viên, cán bộ hành chính có thể có nguy cơ mắc các bệnh đường hô hấp, bệnh ngoài da do tiếp xúc với các loại hoá chất lỏng bay hơi, dạng phun sương và các dạng dung dịch khác [5]

1.4.2.4 Nguy cơ và tác động của chất thải là thuốc gây độc tế bào

Những nghiên cứu trên động vật đã chứng tỏ rằng ở liều lượng cao nhiều loại thuốc gây ung thư và đột biến tế bào, một số gây quái thai, nhiều thuốc gây khó chịu và kích thích tại chỗ sau khi tiếp xúc với da và niêm mạc

Bất kỳ chất thải gây độc tế bào nào, nếu đào thải bừa bãi vào môi trường có thể gây ra các biến đổi về sinh thái học, vì vậy cần có biện pháp trong việc vận chuyển và tiêu huỷ các chất gây độc tính di truyền [5]

Shiro Shirato cũng đã nêu trong tài liệu khoa học của Nhật Bản, tổng số hơn 500 trường hợp bị lây nhiễm bệnh có liên quan tới chất thải bệnh viện, hơn 400 trường hợp bị tác hại sinh học từ các thuốc có độc tố tế bào [12]

1.4.2.5 Nguy cơ và tác động của chất thải phóng xạ

Những bệnh do các chất phóng xạ gây nên được xác định bởi liều lượng và cường độ lây nhiễm Nó có thể gây ra hàng loạt các dấu hiệu như đau đầu, buồn nôn, ngủ gà Những người làm công tác xử lý các nguồn phóng

xạ có hoạt tính cao cũng có thể bị nhiều tổn thương nghiêm trọng như cắt cụt một phần của cơ thể, vì vậy những chất thải này cần phải được xử lý nghiêm ngặt đúng quy định [5]

Những tai nạn nghiêm trọng bởi các chất thải bệnh viện bị nhiễm phóng xạ đã được ghi nhận bởi các cơ quan truyền thông quốc tế ở thành phố Brasilia năm 1998, có 4 người chết vì hội chứng phóng xạ cấp tính và 28 người bị bỏng phóng xạ nặng [12]

1.5 Thực trạng tình hình vệ sinh môi trường ngành y tế TP Hải Phòng

Kết quả nghiên cứu của Dương Thị Hương, Đồng Trung Kiên và cộng

sự - Trung tâm Y tế dự phòng Hải Phòng (2003) khi điều tra đánh giá tình hình vệ sinh môi trường tại 11 cơ sở y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng cho thấy hầu hết tại các cơ sở y tế trong kiến trúc xây dựng ban đầu chưa chú trọng tới việc xây dựng hệ thống XLNT và khu vực tập trung xử lý rác thải 100% cơ sở đều xây dựng gần khu dân cư, có tường rào riêng biệt; 75% cơ sở

có diện tích chật hẹp < 100m2; 50% cơ sở dành phần lớn diện tích khu đất dùng cho xây dựng; 62,5% cơ sở tỉ lệ diện tích cây xanh/diện tích khu đất là dưới 25% Tỉ lệ sử dụng giường bệnh thấp ở bệnh viện hạng III (< 50%) nhưng quá tải ở bệnh viện hạng I và II (> 100%); 87,5% cơ sở y tế thực hiện tốt việc phân loại kim tiêm và ngâm dung dịch javen ngay tại bàn tiêm; 100% cơ sở chưa được trang bị các túi, hộp chứa chuyên dùng phục vụ việc phân loại rác lâm sàng mà chỉ dùng túi nhựa sinh hoạt để chứa đựng rác đã phân loại; việc cung cấp túi cũng không đủ và thường xuyên Rác đã phân loại tập trung cùng rác sinh hoạt tại ga rác chung của đơn vị, không có xử lý riêng 12,5% cơ sở có sử

dụng phóng xạ trong điều trị như Coban 60, Iod 131 nhưng đa số chưa có kiểm tra về thời gian bán rã, chưa có hệ thống xử lý chất thải lỏng sau khi điều trị phóng xạ và hóa chất dư 100% cơ sở y tế chưa thực hiện khám sức khỏe và quản lý hồ sơ, theo dõi bệnh nghề nghiệp cho nhân viên Lượng nước thải tại các Bệnh viện dao động từ 40 – 200 m3/ngày 25% bệnh viện có khu

xử lý nước thải đã cũ, vận hành không thực hiện được hết các quy trình, chỉ còn thực hiện bơm nước từ ga nước thải ra đường cống thải chung không có

xử lý khử trùng 25% bệnh viện đang xây dựng và đã hoàn thiện hệ thống XLNT; 50% bệnh viện còn lại chưa có hệ thống XLNT 100% bệnh viện chưa

tổ chức đánh giá mức độ nhiễm bẩn của nước thải trước khi thải ra cống thoát chung của thành phố [24]

1.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chất thải y tế

Các chuyên gia môi trường cho rằng nguyên nhân chính gây trở ngại cho công tác quản lý môi trường ở các cơ sở y tế là nhận thức của NVYT và cộng đồng về quản lý CTYT còn hạn chế; kiến thức về quản lý chất thải còn yếu; định hướng công nghệ chưa rõ ràng; chưa có sự đầu tư đúng mức cũng như các cơ chế về tài chính chưa hợp lý để tạo điều kiện làm tốt công việc xử

lý CTYT và công tác kiểm tra, giám sát chưa được chú trọng [36]

1.6.1 Kiến thức của cán bộ, nhân viên y tế về quản lý chất thải y tế

Trong quản lý CTYT, yếu tố con người là rất quan trọng Cho dù có hệ thống xử lý chất thải có hiện đại nhưng nếu các cán bộ y tế, những người liên quan trực tiếp đến công tác quản lý, xử lý chất thải và cộng đồng không nhận thức rõ tác hại và tầm quan trọng của CTYT đối với công tác bảo vệ môi trường và sức khoẻ thì hệ thống đó hoạt động cũng không hiệu quả

Qua kết quả nghiên cứu tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh của Đinh Hữu Dung (2003), cho thấy: phần lớn những người được phỏng vấn biết được sự nguy hại của chất thải lâm sàng, còn những chất thải khác số người biết chỉ

<50%, đặc biệt còn tới 8,8 - 8,9% không biết loại CTNH Có tới 79,8 - 92,1% cho rằng đối tượng dễ bị ảnh hưởng của CTYT là NVYT, còn bệnh nhân là đối tượng rất cần quan tâm để tránh các nguy cơ của chất thải thì chỉ có 26,6% [26]

Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm (2007) tại 11 bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hải Dương cho thấy, có từ 43,5% đến 55,8% số cán bộ, NVYT trả lời không đúng hoặc không biết về quy định mã màu sắc của dụng

cụ đựng CTYT Phần lớn cán bộ, NVYT đều biết được những tác hại của CTYT, được biết đến nhiều nhất là khả năng lan truyền bệnh (96,8%), đối tượng bị ảnh hưởng bởi CTYT đươc biết đến nhiều nhất là bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý [38]

1.6.2 Nguồn lực cho công tác quản lý chất thải

1.6.2.1 Cơ sở pháp lý

Ở nước ta CTYT đã được quản lý bằng hệ thống các văn bản pháp luật

do Quốc hội, Chính phủ ban hành và hàng loạt các văn bản quản lý, hướng dẫn thực hiện của ngành Y tế Gồm một số văn bản sau:

- Luật Bảo vệ môi trường và các Nghị định hướng dẫn thực hiện Luật Điều 39, Luật Bảo vệ môi trường 2005 đã đưa ra các quy định về bảo

vệ môi trường trong bệnh viện và các cơ sở y tế

- Thông tư số 12/2011/TT-BTNMT ngày 14/4/2011 của Bộ Tài nguyên

và Môi trường Quy định về Quản lý chất thải nguy hại

- Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg ngày 22/4/2003 của Thủ tướng chính phủ về việc phê duyệt kế hoạch xử lý triệt để cơ sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, tại quyết định này có 84 bệnh viện trên cả nước phải thực hiện biện pháp xử lý triệt để ô nhiễm môi trường

- Bộ Y tế đã ban hành các văn bản quy định về quản lý, xử lý CTYT và thường xuyên điều chỉnh quy chế cho phù hợp với xu thế phát triển Từ

năm 1999, đã ban hành riêng quy chế quản lý CTYT, đến 2007, quy chế này đã được điều chỉnh để phù hợp với tình hình cấp bách hiện nay

về quản lý CTYT (Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế)

Ngoài ra còn nhiều các văn bản quy định, hướng dẫn khác đối với công tác quản lý CTYT như: tiêu chuẩn khí thải lò đốt CTYT, phí bảo vệ môi trường đối với nước thải …

1.6.2.2 Về nhân lực

Tại các bệnh viện quy mô lớn, Bệnh viện tuyến trung ương như Bạch Mai, Việt Đức, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh đều có khoa chống nhiễm khuẩn, có đội ngũ cán bộ được đào tạo chính quy về quản lý chất thải Còn hầu hết các bệnh viện, nhất là bệnh viện tuyến huyện việc thực hiện Quy chế quản lý chất thải đều chưa đầy đủ và không thường xuyên Hoạt động giám sát nhà nước về công tác quản lý CTYT còn chưa đầy đủ, năng lực giám sát và điều tiết còn hạn chế, đội ngũ thanh tra còn hạn chế, chế tài xử lý vi phạm chưa đủ sức răn đe [12]

1.6.2.3 Về kinh phí và trang thiết bị xử lý chất thải

Việc đầu tư kinh phí cho xử lý chất thải tại các cơ sở y tế còn gặp rất nhiều khó khăn Các cơ sơ y tế phần lớn là các đơn vị sự nghiệp, không có khả năng tự cân đối kinh phí đầu tư các công trình xử ý chất thải Kinh phí cho xử lý chất thải chưa được kết cấu vào chi phí đầu giường bệnh nên khó khăn trong việc duy trì hoạt động xử lý chất thải

Việc khoán chi ở bệnh viện đã làm cho các bệnh viện phần lớn chỉ quan tâm đến việc đầu tư máy móc thiết bị, vật tư chuyên môn, ít quan tâm đầu tư cho quản lý, xử lý chất thải Đây cũng chính là một trong những nguyên nhân

cơ bản dẫn đến công tác quản lý, xử lý chất thải tại các bệnh viện còn nhiều hạn chế và bất cập [17]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

* Chất thải y tế:

- Chất thải rắn y tế: chất thải lây nhiễm, chất thải hóa học nguy hại, chất thải thông thường

- Nước thải bệnh viện: nước thải ra từ các hoạt động của bệnh viện

- Hồ sơ, sổ sách quản lý CTYT của bệnh viện

* Nhân viên y tế, vệ sinh viên và bệnh nhân là những người phơi nhiễm với chất thải y tế nguy hại Chia làm 3 nhóm:

- Nhóm 1: bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, gọi chung là NVYT

- Nhóm 2: hộ lý, nhân viên công ty ICT và Hoàn Mỹ, gọi chung là vệ sinh viên (VSV)

- Nhóm 3: bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân

* Cơ sở vật chất, trang thiết bị quản lý chất thải:

- Dụng cụ thu gom, vận chuyển, lưu giữ chất thải y tế

- Hệ thống thoát nước và xử lý nước thải

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ 6/2011 đến 10/2012

- Địa điểm: Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp

Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp được thành lập từ năm 1959, là trung tâm khám chữa bệnh lớn nhất của thành phố và khu vực miền Duyên hải Bệnh viện còn là nơi thực hành của Trường Đại học Y Hải Phòng, Học viện Quân y, Trường Cao đẳng kỹ thuật y tế Trung ương I Hải Dương, Trường Trung học Y tế Hải Phòng, nơi đào tạo các Bác sỹ chuyên khoa cấp I, cấp II

cho các Trung tâm y tế quận - huyện trong thành phố và các tỉnh bạn Đồng thời Bệnh viện còn là Trung tâm nghiên cứu khoa học, phát triển kỹ thuật y tế chuyên sâu vùng Duyên hải và ngành y tế Hải Phòng [29]

Bệnh viện Việt Tiệp là bệnh viện cấp thành phố nên hiệu suất giường bệnh lớn, có 950 giường theo kế hoạch, 1070 giường thực kê, trong đó khối lâm sàng gồm 20 khoa với 957 giường bệnh, nhưng thường xuyên phải tiếp nhận trên 1150 bệnh nhân nội trú, ngoài ra có từ 2000 - 3000 lượt người hàng ngày đến khám chữa bệnh, CBCNV, sinh viên, học sinh thực tập, người thăm nuôi do đó lượng chất thải phát sinh bao gồm CTYTNH và chất thải sinh hoạt cũng ngày càng tăng Bên cạnh đó, bệnh viện tập trung nhiều nghề độc hại liên quan đến hóa chất, chất phóng xạ, tia xạ, tiếng ồn, phân, rác thải và nguồn lây bệnh từ bệnh nhân sang nhân viên y tế là rất cao, đặc biệt là căn bệnh thế kỷ HIV/ AIDS Do bệnh viện nằm trong khu vực dân cư có mật độ dân số cao nên nguy cơ gây nhiễm bệnh ra cộng đồng dân cư sống xung quanh khu vực bệnh viện là rất lớn

Với những lý do như vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp để đánh giá công tác bảo vệ môi trường tại đây sau khi có quyết định số 64/2003/QĐ-TTg về việc phê duyệt kế hoạch xử lý triệt để các cơ sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng của Chính phủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

* Chọn mẫu cho nghiên cứu thực trạng quản lý chất thải y tế:

- Chất thải rắn:

o Chọn toàn bộ

o Cân định lượng toàn bộ rác thải hàng ngày của bệnh viện một tuần 3 lần trong 10 tháng

- Nước thải bệnh viện:

o Lấy nước thải tại hố ga sau khi đã qua hệ thống xử lý trong 12 tháng (3 tháng/lần x 12 tháng = 4 lần, tần suất lấy theo Đề án bảo

vệ môi trường của Bệnh viện)

o Làm 8 chỉ số xét nghiệm: BOD5, PO4, NO3, H2S, Amoni,

Coliform, Salmonella và Shigella

* Chọn mẫu cho nghiên cứu các yếu tố liên quan đến quản lý CTYT:

Do không biết một cách chắc chắn tỉ lệ có kiến thức, thực hành đúng về quản lý CTYT cũng như những nguy hại do CTYT mang lại đối với người tiếp xúc, mặt khác trình độ của các đối tượng nghiên cứu cũng khác nhau nên chúng tôi áp dụng cách tính mẫu chung nhất (tỉ lệ 50%) theo công thức sau:

Tuy nhiên số lượng NVYT, VSV có hạn (520 NVYT và 147 VSV), do

đó chúng tôi quyết định chọn cỡ mẫu toàn bộ số lượng các NVYT và VSV phỏng vấn kiến thức thực hành

* Phương pháp chọn mẫu phỏng vấn đánh giá kiến thức, thực hành:

- Nhóm 1 (NVYT): Chọn chủ đích toàn bộ NVYT của khối lâm sàng, gồm

20 khoa với tổng số 520 người

2

2

2 /

1

1

d

p p

Z

 

- Nhóm 2 (VSV): Chọn chủ đích toàn bộ hộ lý bệnh viện và nhân viên của Công ty ICT, công ty Hoàn Mỹ (147 người)

- Nhóm 3 (bệnh nhân): Lập danh sách bệnh nhân đã nhập viện từ 2 ngày trở lên tại mỗi khoa, sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để chọn đủ 400 bệnh nhân (lấy số bệnh nhân chia cho 400 để xác định khoảng

cách chọn)

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ số về thực trạng quản lý chất thải y tế

* Thực trạng chất thải rắn:

- Tổng lượng chất thải rắn y tế/ngày

- Khối lượng chất thải y tế (kg)/giường bệnh/ngày

- Khối lượng chất thải rắn y tế nguy hại (kg)/giường bệnh/ngày

- Tỉ lệ chất thải rắn y tế nguy hại/chất thải rắn y tế

- Công tác thu gom, phân loại, vận chuyển, lưu giữ, xử lý chất thải rắn

* Thực trạng chất lượng nước thải:

- Uớc tính lượng nước thải/ngày

- Kết quả phân tích chất lượng nước thải

2.3.2 Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế

- Nhân viên trực tiếp quản lý CTYT là những người hàng ngày thực hiện công việc thu gom, phân loại, vận chuyển, xử lý chất thải y tế tại bệnh viện

- Kiến thức, thái độ, thực hành của NVYT, VSV về quy chế quản lý CTYT theo Quyết định số 43/2007/QĐ- BYT ngày 30/11/ 2007 của Bộ

o Hiểu biết về tác hại của CTYT đối với môi trường, sức khoẻ và các đối tượng có nguy cơ dễ bị ảnh hưởng bởi CTYT;

- Nhận thức, thái độ, thực hành của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân

về vệ sinh bệnh viện

2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.4.1 Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu

Điền thông tin vào mẫu phiếu in sẵn thống nhất

Nhóm nghiên cứu phát phiếu đánh giá kiến thức về quản lý CTYTF cho từng đối tượng trong nghiên cứu, hướng dẫn ghi đầy đủ các thông tin trong phiếu Mỗi người đọc kỹ câu hỏi, lựa chọn câu trả lời đúng vào ô thích hợp Thời gian đánh giá là 15 phút

2.4.2 Quan sát trực tiếp quá trình phân loại, thu gom và xử lý CTYT

Trong thời gian nghiên cứu, quan sát trực tiếp quá trình thực hành phân loại, thu gom CTYT của đối tượng nghiên cứu tại nguồn phát sinh, và quá trình xử lý CTYT ban đầu tại mỗi khoa

- Chất thải lây nhiễm: gồm chất thải sắc nhọn, chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (chất thải thấm máu và các dịch sinh học của cơ thể từ các buồng bệnh cách ly), chất thải lây nhiễm nguy cơ cao (phát sinh từ các phòng xét nghiệm), chất thải giải phẫu

- Chất thải hóa học nguy hại: gồm dược phẩm quá hạn, các hóa chất trong y tế, chất gây độc tế bào, chất thải chứa kim loại nặng (từ nhiệt

kế, huyết áp kế )

- Chất thải thông thường: gồm chất thải sinh hoạt, các chất thải từ hoạt động khám chữa bệnh không dính máu và dịch sinh học và hóa chất độc hại, chất thải sinh hoạt từ khu vực hành chính, lá cây

2.4.3 Mô tả thực trạng quản lý chất thải y tế:

* Dùng bảng kiểm “Kiểm tra, giám sát quản lý chất thải y tế tại các cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh” Bảng kiểm này đã được Tổ chức Y tế Thế giới WHO kết hợp Cục Quản lý môi trường Y tế – Bộ Y tế Việt Nam xây dựng để đánh giá thực trạng quản lý chất thải y tế (thu gom, phân loại, vận chuyển, lưu giữ,

xử lý chất thải) Hiện bảng kiểm này đã và đang được áp dụng tại 15 tỉnh thành phía Bắc, trong đó có thành phố Hải Phòng Phương pháp đánh giá: Tổng số điểm tối đa là 100 điểm Bệnh viện được đánh giá là đạt khi đạt tổng

số điểm từ 80 điểm trở lên

* Xây dựng thang điểm để đánh giá mức độ hiểu biết về phân loại CTYT: căn

cứ quy định về phân loại CTYT và mã màu quy định đối với dụng cụ chứa CTYT theo Quyết định số 43/2007/QĐ- BYT ngày 30/11/ 2007 của Bộ Y tế Nhóm nghiên cứu (Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện Việt Tiệp) dựa trên cách đánh giá bài kiểm tra kiến thức định kỳ về quản lý CTYT của Khoa,

và được Hội đồng KSNK bệnh viện thông qua

- Cụ thể cách cho điểm như sau: 1 điểm cho mỗi một tiêu chí được xác định đúng Tất cả có 9 tiêu chí tương ứng với tổng điểm tối đa là 9 điểm cho cả 9 tiêu chí đúng, gồm: Mỗi nhóm CTYT là một tiêu chí, theo quy định có 5 nhóm chất thải sẽ có 5 tiêu chí; mỗi một mã màu là một tiêu chí, có 4 mã màu quy định, sẽ có 4 tiêu chí

- Cân toàn bộ rác thải hàng ngày của bệnh viện gồm rác sinh hoạt, rác y

tế, rác tái chế một tuần 3 lần trong 10 tháng (theo lịch vận chuyển rác của Công ty TNHH MTV Môi trường Đô thị Hải Phòng)

- Sau đó lấy trung bình theo ngày đối với mỗi loại rác

* Nước thải:

- Lấy mẫu nước thải y tế theo TCVN 6663-1:2002 Chất lượng nước - lấy mẫu, phần 1: Hướng dẫn lập chương trình lấy mẫu (Hà Nội - 2002)

- Xác định lưu lượng nước thải: thu thập số liệu về lượng nước sử dụng

hàng năm (nước máy) để ước tính lượng nước thải trung bình/ngày, theo cách: lượng nước sử dụng/ngày = lượng nước thải tối đa/ngày

- Phân tích mẫu nước thải: Phân tích 08 thông số đã chọn theo Tiêu chuẩn môi trường Việt Nam tại Phòng thí nghiệm Trung tâm Tư vấn và đào tạo Khoa học Công nghệ Bảo vệ môi trường thủy – trường Đại học Hàng Hải Việt Nam và Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường Hà Nội với tần suất 03 tháng/lần

Bảng 2.1 Giá trị giới hạn các thông số và nồng độ chất ô nhiễm

- Giá trị C là giá trị của các thông số và các chất gây ô nhiễm

- Cột A quy định giá trị C của các thông số và các chất gây ô nhiễm cho phép trong nước thải y tế khi thải vào các nguồn nước được dùng cho mục đích cấp nước sinh hoạt

- Cột B quy định giá trị C của các thông số và các chất gây ô nhiễm cho phép trong nước thải y tế khi thải vào các nguồn nước không dùng cho mục đích cấp nước sinh hoạt

2.5 Vật liệu nghiên cứu

- Phiếu điều tra

- Cân đồng hồ và các phương tiện bảo hộ lao động

- Dụng cụ lấy mẫu nước thải y tế

- Số liệu được làm sạch và xử lý tại Khoa Y tế công cộng trường Đại học

Y Hải Phòng Phân tích số liệu sử dụng phần mềm Stata 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA)

- So sánh tỉ lệ đạt kiến thức và tuân thủ quy chế quản lý CTYT giữa các nhóm trong nghiên cứu sử dụng test χ2 Ngưỡng xác định khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0.05

- Kiểm định ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến tuân thủ quy chế quản lý CTYT của NVYT, của BN hoặc người nhà BN bằng phân tích đơn biến sử dụng test χ2

(khoảng tin cậy 95%)

2.6.3 Khống chế sai số

- Áp dụng các biện pháp bảo mật về thời điểm phát động quan sát và đối tượng quan sát, kết hợp tập huấn các giám sát viên, tuân thủ triệt để quy tắc chọn mẫu nhằm giảm thiểu sai số ngẫu nhiên

- Nội dung của các mẫu phiếu điều tra được đánh giá về tính hợp lý và độ tin cậy qua điều tra thử và chỉnh sửa

- Tập huấn kỹ các giám sát viên và điều tra viên tránh các sai số quan sát, sai số thông tin và sai số xếp lẫn đối tượng trong điều tra

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được lãnh đạo bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hội đồng KSNK bệnh viện phê duyệt và thông qua Hội đồng Y đức trường Đại học Y Hải Phòng

- Nhóm tham gia nghiên cứu phối hợp thực hiện cùng Khoa KSNK, phòng Điều dưỡng bệnh viện thực hiện đúng theo các hướng dẫn của Quy chế quản lý CTYT tại Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT của Bộ Y

tế ngày 30/11/2007

- Các quan sát và điều tra chỉ tiến hành trên các NVYT, VSV, BN hoặc người nhà BN tình nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích trước về mục đích nghiên cứu

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được bảo mật, không sử dụng vào mục đích nào khác ngoài mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng quản lý chất thải y tế

Bảng 3.1 Kết quả công tác quản lý hành chính về quản lý CTYT

STT Nội dung kiểm tra pháp đánh Phương

giá

Thang điểm

Điểm đạt được

13 Thông tin tuyên truyền về

Nhận xét:

Nước thải của bệnh viện sau khi qua hệ thống xử lý được thải ra hệ thống cống chung của thành phố, do vậy bệnh viện không cần phải xin cấp giấy phép xả nước thải Bệnh viện chưa có chứng từ CTNH là do công ty TNHH MTV Môi trường Đô thị - đơn vị vận chuyển và xử lý rác thải y tế nguy hại cho bệnh viện đang trong thời gian chờ cấp Giấy phép hành nghề xử

lý CTNH Tỉ lệ điểm đạt/tổng điểm quy chuẩn đạt 17/23 điểm (73,9%)

Bảng 3.2 Lƣợng chất thải rắn y tế phát sinh tại bệnh viện

Loại chất thải Lƣợng chất thải/ngày Khối lƣợng chất

thải (kg)/GB/ngày Lƣợng (kg) Tỉ lệ (%)

- Khối lượng chất thải lây nhiễm/GB/ngày là 0,08 kg/GB/ngày

- Khối lượng chất thải thông thường/GB/ngày là 1,67 kg, chiếm 89,94%

Bảng 3.3 Kết quả về tiêu chuẩn, số lượng dụng cụ bao bì đựng và xe vận chuyển chất thải rắn trong bệnh viện

STT Nội dung pháp đánh Phương

giá

Thang điểm

Điểm đạt được

Ghi chú

1 Tiêu chuẩn về số lượng, mã màu sắc và biểu tượng

1 Có đủ túi, thùng màu vàng

đựng CT lây nhiễm, có biểu

tượng nguy hại sinh học

Đủ Thiếu Không có

1 0,5

Không có biểu tượng

2 Có đủ túi, thùng màu đen

đựng CT hóa học nguy hại và

CT phóng xạ, có biểu tượng

chất gây độc tế bào và chất

phóng xạ

Đủ Thiếu Không có

1 0,5

1 0,5

1 0,5

Không có biểu tượng

2 Tiêu chuẩn túi đựng chất thải y tế

1 Túi màu vàng và màu đen

làm bằng nhựa PE hoặc PP,

không dùng nhựa PVC

Có Không

1

0

1

2 Thành túi đựng CTYT dày

tối thiểu 0,1mm, thể tích tối

đa của túi là 0,1m3

Có Không

1 0,5

1

0

1

4 Tiêu chuẩn thùng thu gom chất thải y tế

1 Đủ thùng thu gom các loại

CTYT khác nhau

Đủ Thiếu Không có

1 0,5

4 Có bánh xe đẩy đối với thùng

có dung tích trên 50 lít Có Không

Bảng 3.4 Kết quả công tác phân loại chất thải rắn y tế

TT Nội dung Phương pháp đánh giá Thang điểm Điểm đạt được Ghi chú

1 CTR y tế được phân loại

ngay tại nơi phát sinh Đạt 100% Đạt 50-<100%

Đạt < 50%

1 0,5

0

1

4 CT có nguy cơ lây nhiễm

cao được xử lý ban đầu

trước khi bỏ vào túi/thùng

0

1

5 CT hóa học nguy hại được

bỏ vào túi/thùng màu đen

Đạt 100%

Đạt 50-<100%

Đạt < 50%

1 0,5

0

1

6 Chất gây độc tế bào được bỏ

vào túi/thùng màu đen

Đạt 100%

Đạt 50-<100%

Đạt < 50%

1 0,5

0

1

7 CT chứa kim loại nặng: Hg,

Cd, Pb, được bỏ vào

túi/thùng màu đen đựng CT

hóa học nguy hại

Đạt 100%

Đạt 50-<100%

Đạt < 50%

1 0,5

0

0,5

11 CT thông thường được đựng

trong túi/thùng màu xanh và