Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội khoa ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh là thuyên tắc động mạch phổi, theo nghiên cứu của Meignan và cộng sự năm 2000, ở những bệnh nhân mắc HKTMS có triệu chứng, tần suất xuấ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới được định nghĩa bởi sự hình thành của cục máu đông bên trong lòng tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chày trước, chày sau, tĩnh mạch mác, tĩnh mạch đùi sâu, đùi nông, tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới) Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh là thuyên tắc động mạch phổi, theo nghiên cứu của Meignan và cộng sự năm

2000, ở những bệnh nhân mắc HKTMS có triệu chứng, tần suất xuất hiện thuyên tắc động mạch phổi thầm lặng là khá cao, chiếm 40-50% các trường hợp [48] Hơn nữa, biến chứng này có tỷ lệ tử vong đến 10% trong bệnh viện [9] Đây thật sự là mối lo ngại của y học hiện nay

Trên thế giới, tỷ lệ mới mắc của bệnh từ 0,5 đến 2/1000 dân [10] Ở Hoa

Kỳ, tỷ lệ mắc HKTMS là 200.000 ca một năm, tỷ lệ tử vong là 12% [34] Đây

là một mối đe dọa tiềm tàng với những người dân da trắng Do vậy, ở Bắc Mỹ

và châu Âu, người ta đã đưa ra các khuyến cáo giúp dự phòng HKTMS cho những bệnh nhân nội khoa cũng như ngoại khoa [4] Nhiều khảo sát cho thấy

có một sự gia tăng khá thường xuyên của bệnh HKTMS tại các cơ sở y tế, và

tỷ lệ tử vong của HKTMS có sự liên quan mật thiết với các bệnh lý ban đầu Nhiều nghiên cứu tại châu Á chỉ ra rằng, tỷ lệ mới mắc của HKTMS tại đây luôn thấp hơn ở các châu lục khác Năm 1988, ở Hồng Kông, tỷ lệ mới mắc của bệnh trong quần thể dân số là 2,7/10.000 dân Năm 1990, tại Kuala Lumpur, tỷ lệ này là 2,8/10.000 dân Năm 1992, qua một cuộc điều tra tại Singapore, có 7,9/10.000 dân bị mắc HKTMS [45]

Trên thực tế, có lẽ tỷ lệ mới mắc HKTMS tại châu Á còn cao hơn, bởi các thầy thuốc lâm sàng thường có thói quen nghĩ rằng bệnh này ít gặp ở người châu Á và họ thường bỏ sót trong chẩn đoán nhiều trường hợp mắc HKTMS

Ngoài ra, những nghiên cứu về HKTMS cho đến nay vẫn chưa thật đầy đủ ở châu Á [4]

Hiện nay HKTMS có xu hướng ngày càng gia tăng, tuy nhiên cũng chưa

có thật nhiều những nghiên cứu trong lĩnh vực này ở nước ta Hơn nữa, các nghiên cứu về HKTMS lại đa phần tập trung ở phía Nam Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới điều trị tại bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 01/2014 đến tháng 08/2015

2 Nhận xét kết quả điều trị nội khoa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

ở các bệnh nhân này

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là một bệnh lý đáng lo ngại hơn huyết khối ở tĩnh mạch nông, bởi một phần của cục huyết khối có thể nứt vỡ ra và di chuyển đến phổi, gây nên thuyên tắc động mạch phổi

1.1 Định nghĩa về huyết khối tĩnh mạch sâu

Huyết khối tĩnh mạch sâu được định nghĩa bởi sự hình thành cục máu đông trong lòng tĩnh mạch sâu của chi dưới [70] HKTMS hay viêm tắc tĩnh mạch,

là một quá trình viêm do xơ vữa của một tĩnh mạch sâu gây nên sự bít tắc bởi cục huyết khối Cục máu đông này làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng chảy trong lòng tĩnh mạch HKTMS có thể xuất hiện một cách bất chợt khi cục máu đông được hình thành ở một tĩnh mạch sâu có kích cỡ lớn hơn

1.2 Giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch sâu

Hình 1.1: Giải phẫu của van tĩnh mạch sâu [75]

Hệ thống tĩnh mạch của chi dưới bao gồm mạng lưới tĩnh mạch nông, tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch xuyên Trong đó, các van tĩnh mạch có mặt ở tất cả các

tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông Van tĩnh mạch giúp cho máu được lưu thông theo một chiều từ ngoại biên về phía tim, từ tĩnh mạch nông về tĩnh mạch sâu Ở mỗi chân có khoảng 100 đến 200 van tĩnh mạch, tập trung phần nhiều ở hợp lưu các tĩnh mạch, phần xa của chi dưới và giảm dần ở phần đùi

và chậu

Hình 1.2: Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch chi dưới [75]

Hệ thống tĩnh mạch sâu vùng chi dưới bao gồm các tĩnh mạch đi song hành với các động mạch Những tĩnh mạch này có tên gọi giống như động mạch đi cùng chúng Thông thường, sẽ có hai tĩnh mạch đi kèm với một động mạch ở

vùng dưới gối, trong khi ở vùng trên gối chỉ có duy nhất một tĩnh mạch song hành với mỗi động mạch Những tĩnh mạch sâu này thường nằm sát xương

- Khu cẳng chân bao gồm các tĩnh mạch:

+ Tĩnh mạch chày trước nằm ở mặt trước ngoài cẳng chân

+ Tĩnh mạch chày sau nằm ở mặt sau cẳng chân

+ Tĩnh mạch mác nằm ở ô phía sau

+ Tĩnh mạch cơ, gồm các tĩnh mạch cơ sinh đôi và tĩnh mạch cơ dép, chúng nằm ở chính giữa cơ sinh đôi và cơ dép (hợp thành cơ tam đầu cẳng chân) Hợp lưu của tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác tạo nên thân chày – mác Thân này tiếp tục hợp với tĩnh mạch chày trước để tạo thành tĩnh mạch khoeo Những tĩnh mạch của cơ sinh đôi cũng đổ vào tĩnh mạch khoeo ở vùng

hố khoeo (đằng sau gối)

- Khu vực đùi bao gồm các tĩnh mạch:

+ Tĩnh mạch đùi nông

+ Tĩnh mạch đùi sâu

+ Tĩnh mạch đùi chung nằm ở vùng cung đùi, là sự hội tụ của tĩnh mạch đùi nông và đùi sâu, được xác định vị trí bởi nếp lằn bẹn Tĩnh mạch đùi chung cũng là nơi đổ vào của tĩnh mạch hiển trong ở trên cao một chút, nằm trong tam giác Scarpa Đường đi của tĩnh mạch đùi chung song song với đường đi của động mạch đùi về phía sau

- Phía trên nếp lằn bẹn có:

+ Tĩnh mạch đùi chung đi lên đổi tên thành tĩnh mạch chậu ngoài, rồi đổ vào tĩnh mạch chậu gốc cùng với tĩnh mạch chậu trong Hợp lưu của tĩnh mạch chậu gốc hai bên ở mức ngang với đốt sống thắt lưng số 5, tạo thành tĩnh mạch chủ dưới [75]

1.3 Các yếu tố thuận lợi của huyết khối tĩnh mạch sâu

Huyết khối có thể được hình thành từ van tĩnh mạch bởi các tế bào tiểu cầu

và bạch cầu Nếu cục huyết khối này trôi theo dòng máu trong tĩnh mạch, bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị thuyên tắc động mạch phổi Nếu huyết khối đó dính chặt vào thành tĩnh mạch, sẽ gây nên viêm tắc tĩnh mạch tại chỗ [71], [53]

1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng nhất thời

- Phẫu thuật: chỉnh hình, nội soi khớp gối, phẫu thuật tiểu khung, phẫu thuật thần kinh Bệnh nhân có nguy cơ mắc HKTMS chi dưới nhiều hơn trong khoảng thời gian 4 tuần kể từ khi đại phẫu

- Chấn thương: Gãy xương chi dưới, đụng giập, bong gân

- Sản khoa: phụ nữ đang trong thời kì mang thai, mổ đẻ, xảy thai liên tiếp từ 2 lần trở lên

- Bất động liệt giường trên 3 ngày: do liệt nửa người, bệnh nặng phải nằm lâu một chỗ, do bó bột [38]

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng thường xuyên

- Tuổi: nguy cơ HKTMS càng cao khi tuổi càng cao, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng HKTMS chủ yếu gặp ở đối tượng trên 60 tuổi [16], [64]

- Bệnh đông máu do cơ địa [41]:

+ Thiếu hụt Antithrombin, Protein C, Protein S

+ Đột biến yếu tố V Leiden

+ Đột biến gen 20210 của Prothrombin

+ Tăng yếu tố VIII đông máu

+ Tăng Homocystein máu

+ Tiền sử gia đình có thuyên tắc - huyết khối: gia đình có người từng bị thuyên tắc động mạch phổi hoặc HKTMS chi dưới

- Bệnh đông máu mắc phải:

+ Hội chứng kháng Phospholipid: gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, có tiền

sử xảy thai nhiều lần liên tiếp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng Phospholipid

+ Tiền sử cá nhân đã từng mắc HKTMS chi dưới hoặc thuyên tắc động mạch phổi

- Các bệnh có viêm: Nhiễm trùng mạn tính, viêm đường ruột, bệnh Behcet – Lupus – Buerger

- Các loại thuốc:

+ Các loại thuốc tránh thai (có chứa Estrogen và Progesteron) Một nghiên cứu ở nước Anh (2001) chỉ ra rằng những thuốc tránh thai đường uống thế hệ thứ ba gây nguy cơ HKTMS cho phụ nữ cao gấp 1,7 lần so với những thuốc thế hệ thứ hai [38] Ngoài ra, điều trị hormon thay thế ở thời kì mãn kinh cũng

là yếu tố nguy cơ của HKTMS

+ Hóa trị liệu ở các bệnh nhân ung thư

- Các yếu tố làm tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch:

+ Béo phì: béo phì làm cản trở lưu thông máu tĩnh mạch trở về tim, hơn nữa béo phì gián tiếp gây nên các bệnh lý khác cũng là yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch như: đái tháo đường, xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành

1.4 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của huyết khối tĩnh mạch sâu được minh họa bằng tam giác Virchow [40]:

- Ứ trệ tĩnh mạch:

Sự giảm tốc độ chảy của dòng máu trong tĩnh mạch sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của huyết khối, thường gặp nhất là ở vị trí của các van tĩnh mạch, nơi mà sự lắng đọng của dòng máu rất dễ xảy ra

- Tổn thương thành mạch:

+ Lớp nội mạc mạch máu có đặc tính vừa giúp đông máu, vừa chống đông Khi có sự mất cân bằng xảy ra làm tăng tính chống đông của nội mạc, có thể tạo ra huyết khối

+ Bên cạnh những tổn thương đại thể do các tác nhân bên ngoài hoặc sau những chấn thương mạch máu trực tiếp (phẫu thuật, đặt catheter), còn có những tổn thương vi thể mà ta gọi là rối loạn chức năng nội mạc

- Những bất thường về đông máu:

+ Tăng đông máu bởi các nguyên nhân: thiếu hụt bẩm sinh các yếu tố ức chế đông máu (Antithrombin III, Protein C, Protein S)

+ Bất thường trong quá trình hình thành huyết khối

+ Bất thường của hệ thống ly giải fibrin

1.5 Diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMS chi dưới thường tiến triển âm thầm, một số ít các trường hợp có xuất hiện triệu chứng Đặc biệt, khi HKTMS hình thành ở đoạn gần, có thể gây tăng áp tĩnh mạch, dẫn đến sung huyết, tăng nhạy cảm ở chi bệnh do tắc nghẽn dòng chảy một cách đột ngột [58] HKTMS tại chỗ có hai khả năng xảy ra:

Một là, nó gắn chặt vào thành tĩnh mạch, gây triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch trên lâm sàng, sau đó có thể được co nhỏ lại và tổ chức hóa (HKTMS cũ) Về lâu dài, HKTMS gây phá hủy các van tĩnh mạch sâu gây ra sự trào ngược máu và tăng áp lực TM chi dưới Hậu quả cuối cùng là hội chứng hậu huyết khối với triệu chứng điển hình nhất là giãn TM, phì đại mô dưới da, tăng sắc tố da, loét mạn tính

Hai là, HKTMS có thể bong ra và di chuyển theo dòng máu hồi lưu đi đến tim phải và đến phổi gây nên thuyên tắc ĐM phổi do làm rối loạn quá trình thông khí – tưới máu [10] Theo nghiên cứu của Meignan và cộng sự năm

2000, ở những bệnh nhân mắc HKTMS có triệu chứng, tần suất xuất hiện

Ứ trệ tĩnh mạch

Bất thường

đông máu

Tổn thương thành mạch HKTMS

Hình 1.3: Tam giác Virchow [69]

thuyên tắc động mạch phổi thầm lặng là 40-50% [48] Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm liên quan đến tính mạng người bệnh Theo một thống kê, tỷ lệ tử vong chung cho bệnh nhân nằm viện vì thuyên tắc động mạch phổi là 10 - 12% [44] Theo một nghiên cứu đoàn hệ đa quốc gia khác,

tỷ lệ tử vong trong 3 tháng do thuyên tắc động mạch phổi là 1,68% [11] Các trường hợp thuyên tắc ĐM phổi ở các nhánh nhỏ thường ít khi có triệu chứng lâm sàng, nhưng về lâu dài vẫn có nguy cơ gây xẹp phổi và tăng áp lực động mạch phổi mạn tính

1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

- Những triệu chứng lâm sàng kinh điển của HKTMS bao gồm cảm giác nặng chân, sưng đỏ, nóng ở vùng da bị huyết khối, đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch sâu, kèm theo dấu hiệu “Homans” (gấp bàn chân vào cẳng chân làm cho bệnh nhân đau tăng lên ở bắp chân) [70], [69] Theo một khảo sát tại 14 bệnh viện ở Pháp (1997), hai triệu chứng thường gặp nhất của HKTMS là phù và đau bắp chân [29] Tuy nhiên, đó chưa bao giờ là những tiêu chuẩn đáng tin cậy để chẩn đoán xác định cho một bệnh nhân bị mắc HKTMS chi dưới Hơn nữa, có đến 50% số bệnh nhân HKTMS không có các dấu hiệu/triệu chứng này [73], [32]

- Đôi khi HKTMS chỉ được tình cờ phát hiện khi bệnh nhân bị đã biến chứng thuyên tắc động mạch phổi, biểu hiện bằng các triệu chứng khá đột ngột như: khó thở, đau ngực kiểu màng phổi là hai triệu chứng hay gặp nhất Các triệu chứng khác cũng có thể gặp như: ho ra máu, nhịp thở và nhịp tim tăng, bệnh nhân có thể ngất, xỉu [24] Cần phải chẩn đoán phân biệt giữa thuyên tắc động mạch phổi với những bệnh cảnh khác như: viêm màng ngoài tim, cơn

hen phế quản cấp, viêm phổi do vi khuẩn, tràn khí màng phổi, hay đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [18], [50]

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

1.6.2.1 Hóa sinh máu

- Định lượng nồng độ D-dimer trong máu

D-dimer là sản phẩm của sự ly giải fibrin (một trong những thành phần chủ yếu của huyết khối) Để hình thành cục máu đông trong lòng mạch có thể ở tĩnh mạch hay động mạch, trước hết yếu tố X được hoạt hóa thành Xa (yếu tố

X hoạt hóa) Yếu tố Xa cùng với ion Calci và yếu tố V chuyển prothrombin thành thrombin Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrinmonomer hòa tan Fibinmonomer dưới tác động của yếu tố Xa sẽ trùng hợp để tạo thành fibrinpolymer không hòa tan Fibrinpolymer tạo thành một mạng lưới giam giữ các thành phần hữu hình của máu để tạo thành cục máu đông (cục huyết khối) Fibrinmonomer là chuỗi polypeptid gồm các mảnh peptid a, b, c, D, E Các mảnh a, b, c nhỏ và ngắn còn D và E lớn hơn vì vậy người ta bỏ qua các mảnh a, b, c chỉ chú ý tới các mảnh D và E Một mảnh E nối với hai mảnh D (D-E-D) Khi trùng hợp, các mảnh D liên kết với nhau để tạo thành một mạng lưới Cục máu đông hình thành sau một thời gian phải tan đi để cho dòng máu lưu thông được bình thường Quá trình tan cục máu được kích hoạt do các yếu

tố nội sinh chuyển plasminogen thành plasmin Plasmin thủy phân các dây peptid của lưới fibrinpolymer ở vị trí nối arginin và lysin làm phá vỡ lưới fibrin và tạo ra các chuỗi có hai mảnh D và được gọi là D-dimer và một số sản phẩm có trọng lượng phân tử thấp hòa tan PDF (fibrin degration products) Vì vậy khi có cục máu đông trong lòng mạch sẽ làm tăng nồng độ D-dimer trong máu [39]

Xét nghiệm này chỉ có thể giúp thầy thuốc chẩn đoán loại trừ HKTMS, bởi

độ nhạy của xét nghiệm D-dimer khá cao, nhưng độ đặc hiệu của nó lại khá thấp Nếu nồng độ D-dimer trong máu thấp (dưới 500 ng/ml), sẽ có rất ít khả năng bệnh nhân bị thuyên tắc HKTMS [39] Theo như nghiên cứu của Fancher TL, White RH, Kravitz RL (2004), bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc bệnh trên lâm sàng, kết hợp với nồng độ D-dimer huyết thanh bình thường, giúp cho chẩn đoán loại trừ HKTMS [31] Ngược lại, nếu nồng độ D-dimer của bệnh nhân tăng (trên 500 ng/ml) , thì vẫn chưa thể loại trừ được HKTMS Tuy nhiên, nồng độ D-dimer cũng có thể tăng cao trong một số trường hợp như: chấn thương, sau phẫu thuật, có thai, tình trạng viêm nhiễm, bệnh lý ác tính, bệnh nhân cao tuổi

- Xét nghiệm về APTT và INR

Đây là những xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu Những xét nghiệm này cần phải được làm một cách có hệ thống, nhằm mục đích đánh giá sự có mặt của những bệnh lý liên quan đến đông máu và để giúp thầy thuốc bắt tay vào việc dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân

1.6.2.2 Các thăm dò về chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Siêu âm Doppler là một kĩ thuật không xâm lấn, tương đối rẻ tiền, nhanh chóng, có thể đánh giá dòng chảy của máu trong lòng tĩnh mạch một cách khá khách quan Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Dppler tĩnh mạch chi dưới khá cao, nhưng còn phụ thuộc vào vị trí của huyết khối, đoạn gần thường dễ phát hiện được huyết khối hơn đoạn xa Độ nhạy và của siêu âm đoạn gần và đoạn xa lần lượt là 96,5% và 71,2%, độ đặc hiệu là 94% Khả năng phát hiện

ra huyết khối ít ở trên những bệnh nhân không có triệu chứng, kích thước huyết khối nhỏ dưới 1cm hoặc HKTMS ở đoạn xa [15]

o Chẩn đoán xác định huyết khối trên siêu âm Doppler tĩnh mạch

+ Dấu hiệu trực tiếp

Hình ảnh tăng âm của huyết khối (thường với các trường hợp HKTMS cũ),

có thể kèm theo âm cuộn trong lòng tĩnh mạch Huyết khối đó có thể di động hoặc cố định, có thể dính chặt vào thành tĩnh mạch, hoặc nếu mới hình thành cục huyết khối có thể lơ lửng trong lòng mạch

+ Dấu hiệu gián tiếp

Huyết khối không xẹp khi đè ép đầu dò là một trong những phương pháp không xâm nhập để chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ HKTMS [45], [19] Ngoài ra, hình ảnh giãn tĩnh mạch trên cửa sổ siêu âm, mất sự di động các van tĩnh mạch do có sự hiện diện của huyết khối, hoặc có sự ứ trệ tĩnh mạch (hình ảnh gia tăng của dòng chảy trong các tĩnh mạch bàng hệ) Một số dấu hiện kèm theo có thể có như phổ Doppler chảy qua vị trí huyết khối bị mất do lòng

TM bị cản trở bởi cục máu đông, hoặc một số tổn thương kèm theo của các động mạch chi dưới

Hình 1.4: Hình ảnh không ép xẹp đầu dò trên siêu âm Doppler tĩnh mạch

của HKTMS [7]

o Chẩn đoán hội chứng sau huyết khối trên siêu âm Doppler [7]

Hình ảnh TM gần như bình thường: thành TM nhẵn, lòng TM trống âm,

TM ấn xẹp Có khi hình ảnh TM dày cứng, đậm âm thành từng vệt, vôi hoá mặt trong của thành TM Trong lòng TM có thể thấy các vệt đậm âm của các sợi fibrin còn lưu lại, có thể đã bị canxi hoá, chia lòng TM thành nhiều lớp, có khi còn lại một phần huyết khối cũ đã tổ chức hoá làm cho TM ấn xẹp không hoàn toàn Có khi có những TM nhỏ trong lòng chứa đầy fibrin, ấn không xẹp, không giãn khi bóp cơ, thành TM dày Có thể có các TM tuần hoàn bàng

hệ phát triển ở nông hoặc các TM sâu như nhánh chậu mũ, chậu trong, TM vòi trứng…

Thăm dò Doppler phát hiện tình trạng suy van TM sâu: Dùng Dopler xung kết hợp với siêu âm để phát hiện dòng TM trào ngược Dòng TM trào ngược này phát hiện ở 2 tư thế: BN nằm và BN đứng, bằng nghiệm pháp Valsalva (nghiệm pháp bóp cơ)

Doppler đánh giá TM bàng hệ: Siêu âm với Doppler xung (hoặc Doppler màu) cho phép xác định mạng tuần hoàn bàng hệ và tác dụng của chúng, đánh giá sự chậm trễ của tuần hoàn TM nông

Nhược điểm của siêu âm Doppler tĩnh mạch là không cho thấy được “bản

đồ huyết khối”, chỉ có độ nhạy và đặc hiệu cao cho những trường hợp HKTMS đoạn gần (từ gối trở lên), ít có giá trị chẩn đoán HKTMS đoạn xa, nhất là những trường hợp HKTMS không triệu chứng

+ Ưu điểm: có giá trị nghiên cứu khoa học, cho ta “bản đồ huyết khối” một cách đầy đủ, và giúp ta theo dõi diễn biến của huyết khối sau nhiều lần chụp + Nhược điểm: đây là một kĩ thuật xâm lấn, không giúp phân biệt huyết khối trong tĩnh mạch với đè ép tĩnh mạch từ bên ngoài, ngoài ra thuốc cản quang được sử dụng trong khi chụp có thể gây suy thận hoặc dị ứng cho bệnh nhân

- Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner) có dùng thuốc cản quang:

Mục đích của chụp cắt lớp vi tính để khảo sát chính xác tình trạng của tĩnh mạch chủ Theo nghiên cứu của Man.fred M Baldt và cộng sự (1996) đăng trên tạp chí Radiology, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có giá trị hơn chụp hệ tĩnh mạch bằng thuốc cản quang trong việc phát hiện những huyết khối nằm ở tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới [47] Phương pháp này cũng được sử dụng

để chẩn đoán trong những trường hợp thuyên tắc động mạch phổi do HKTMS

1.6.2.3 Một số phương pháp cận lâm sàng khác

- Chụp cắt lớp mạch máu (Angio-scanner): đây có thể là một tiến bộ mới trong tương lai, với độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 96%, đặc biệt đối với chụp đa lát có dựng hình 2D và 3D Nhược điểm: giá thành rất đắt

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) mạch máu: đây là một trong những lựa chọn đúng đắn để phát hiện những HKTMS đoạn gần [33]

- Xạ hình phổi (Pulmonary Scintigraphy): với những trường hợp có nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi

- Xét nghiệm fibrinogen có đánh dấu Iod 125

1.7 Biến chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Trong trường hợp HKTMS dính vào thành tĩnh mạch, sẽ gây nên một phản ứng tại chỗ, làm cho chân bệnh nhân sưng, nóng, đỏ, đau Tuy vậy, trong một

số trường hợp HKTMS không hề gây nên bất cứ dấu hiệu, triệu chứng nào

Ngoài ra, HKTMS có thể đem đến những biến chứng vô cùng nặng nề,

trong đó có thuyên tắc động mạch phổi Cục huyết khối lúc đầu thường được

hình thành ở những tĩnh mạch sâu đoạn gần và có khẩu kính lớn như tĩnh mạch vùng đùi – chậu, sau bị bong ra và trôi nổi như một vật thể tự do (goi là vật thuyên tắc) trong lòng tĩnh mạch Vật thuyên tắc này có thể di chuyển từ tĩnh mạch chi dưới đi lên tĩnh mạch chủ, lần lượt đi qua nhĩ phải, thất phải, cuối cùng đi đến động mạch phổi và gây biến chứng cho bệnh nhân Mặc dù vậy, đôi khi những triệu chứng của HKTMS không diễn ra trước, mà bệnh nhân đã bị biến chứng thuyên tắc ĐM phổi Những triệu chứng của thuyên tắc

ĐM phổi bao gồm: khó thở, đau ngưc kiểu màng phổi, ho khạc ra máu, thăm khám thực thể chi dưới có thể phát hiện HKTMS

- Biến chứng khác có thể gặp như hội chứng hậu huyết khối [56]: nguyên

nhân do sự tắc nghẽn kéo dài của dòng chảy trong tĩnh mạch sâu, gây ra giãn tĩnh mạch và phá hủy hệ thống van tĩnh mạch Biểu hiện lâm sàng là đau ở vùng chân bị bệnh, giãn tĩnh mạch, tổn thương da có thể có loét [63] Vì vậy

sử dung băng quấn áp lực sẽ đem lại những lợi ích khá đáng kể cho bệnh lý hậu huyết khối

Hình 1.5: Hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch hai chi dưới [7]

1.8 Chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Chẩn đoán xác định HKTMS dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung khác [70][31][42]

Bảng điểm Wells Score dùng để lượng giá nguy cơ mắc HKTMS trên lâm sàng:

+ Bệnh nhân hiện đang bị ung thư: 1 điểm

+ Bệnh nhân bị liệt nửa người hoặc bó bột bất động chi đó: 1điểm

+ Nằm liệt giường > 3 ngày hoặc đại thuật trong vòng 4 tuần: 1 điểm

+ Đau khu trú dọc theo đường đi của tĩnh mạch sâu: 1điểm

+ Đường kính chi bị bệnh lớn hơn > 3cm so với bên đối diện (đo dưới lồi củ

chày 10cm): 1 điểm

+ Phù có dấu hiệu ấn lõm ở bên chân có triệu chứng (+): 1 điểm

+ Có tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch nông: 1điểm

+ Sưng toàn bộ chi dưới : 1điểm

Bảng 1.1: Lượng giá nguy cơ HKTMS trên lâm sàng theo thang điểm Wells [67]

Lượng giá nguy cơ Điểm Tần suất hiện mắc

Hình 1.6: Chiến lược chẩn đoán HKTMS chi dưới [74]

Đánh giá nguy cơ dựa trên lâm sàng (thấp, trung bình, cao)

Nguy cơ cao (WS ≥ 3 điểm + D-dimères > 500 µg/l)

Nguy cơ thấp hoặc trung

bình (WS = 1-2 điểm)

tĩnh mạch

Không có HKTMS

Chụp hệ tĩnh mạch (+) Chụp hệ tĩnh mạch (-)

Không cần điều trị

1.9 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

1.9.1 Mục tiêu điều trị [70]

- Hạn chế sự gia tăng của huyết khối

- Dự phòng thuyên tắc động mạch phổi

- Tiêu huyết khối và phòng ngừa tái phát, dự phòng bệnh lý hậu huyết khối

1.9.2 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

- Phương pháp vật lý

+ Sử dụng băng ép, sử dụng tất áp lực tĩnh mạch, máy bơm hơi ép ngắt quãng:

Về cơ chế, biện pháp này làm cho các van tĩnh mạch áp sát vào nhau, chống lại sự giãn tĩnh mạch và làm dòng máu không bị phụt ngược trở lại qua các van, cũng như dồn vào các tĩnh mạch bàng hệ xung quanh Do đó, biện pháp này góp phần làm giảm sự xuất hiện của hội chứng hậu huyết khối, cũng như giúp giảm phù và đau cho bệnh nhân Theo nghiên cứu của một trường đại học ở Ý, nếu được điều trị bằng tất áp lực trong 2 năm, nguy cơ bị hội chứng hậu huyết khối là 26%, trong khi tỷ lệ này xảy ra nếu không dùng tất

áp lực là 49% Như vậy nguy cơ mắc biến chứng này đã giảm đi 50% nếu được điều trị [44] Theo một nghiên cứu đa trung tâm của Mỹ năm 2015, điều trị bằng tất áp lực cho 1598 bệnh nhân sau mắc HKTMS có thể làm giảm nguy cơ mắc hội chứng hậu huyết khối ở mức độ trung bình, tuy nhiên phương pháp này không làm cải thiện tỷ lệ tái phát HKTMS, biến chứng loét cũng như tử vong ở những bệnh nhân này [62] Vì thế, hội nghị của hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) lần thứ tám đã đưa ra khuyến cáo (mức IA) về việc sử dụng tất áp lực kéo dài đến 2 năm kể từ khi khởi phát HKTMS đoạn gần [44] Các chuyên gia khuyến cáo rằng nên dùng tất áp lực đối với tất cả các trường hợp có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong khoảng thời gian ít nhất 1 năm

kể từ khi có chẩn đoán xác định, với áp lực ép tối ưu là 30 – 40 mmHg (20 –

30 mmHg nếu không dung nạp) [51]

+ Nâng cao chân: cũng là một biện pháp giúp giảm ứ trệ tuần hoàn trong lòng tĩnh mạch, qua đó làm giảm các triệu chứng căng tức, phù, giãn tĩnh mạch

- Điều trị nội khoa:

Thuốc chống đông: chia làm hai nhóm thuốc chính, đó là Heparin và

kháng vitamin K Chống đông là phương pháp được lựa chọn để điều trị HKTMS chi dưới và dự phòng thuyên tắc động mạch phổi

Từ khi phát hiện ra HKTMS, loài người đã đạt được một số thành tựu Năm 1644, lần đầu tiên Schenk mô tả huyết khối nằm trong lòng tĩnh mạch chủ dưới Năm 1846, Virchow tìm thấy mối liên hệ giữa HKTMS chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi Năm 1937, Heparin được sử dụng trong điều trị huyết khối [8]

Heparin chia làm hai loại là Heparin không phân đoạn và Heparin có trọng lượng phân tử thấp

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

Ưu điểm của LMWH: thời gian bán thải khá dài, sinh khả dụng cao, nên tác dụng chống đông hiệu quả hơn Heparin không phân đoạn Thuốc dùng đường tiêm dưới da, nên thuận tiện cho bệnh nhân sử dụng tại nhà, thích hợp trong điều trị cả những HKTMS đoạn gần Theo một số nghiên cứu, khi dùng LMWH, tỷ lệ tử vong và xuất huyết nặng thấp hơn có ý nghĩa so với heparin

không phân đoạn Nhược điểm: thuốc thải trừ qua thận, nên cần cảnh giác quá liều ở bệnh nhân suy thận Ngoài ra, cũng cần thận trọng khi dùng LMWH ở người già, bệnh nhân đái tháo đường hay bệnh nhân có nguy cơ cao bị xuất huyết

Liều lượng: Enoxaparin (Lovenox) liều 0,10ml/10 kg cân nặng, tiêm dưới

da 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ Thời gian điều trị LMWH là 5 ngày

Heparin không phân đoạn (UFH):

Ưu điểm: thích hợp cho bệnh nhân suy thận

Nhược điểm: có nguy cơ gây giảm tiểu cầu nếu bệnh nhân dùng quá 7 ngày Vì vậy, khi sử dụng kéo dài UFH, nên đánh giá lại số lượng tiểu cầu 2 lần/tuần

Liều lượng: Liều bolus tiêm tĩnh mạch 5000 đơn vị, hoặc 70 đơn vị/kg cân nặng Sau đó, truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều 400 đến 600 đơn vị/kg cân nặng/ngày Theo dõi sát, duy trì aPTT trong khoảng 1,5 đến 2 lần chứng

+ Kháng vitamin K: là nhóm thuốc chống đông máu, ức chế cạnh tranh enzym epoxid-reductase, làm cản trở khử vitamin K-epoxid thành vitamin K, dẫn đến ức chế hoạt hóa các yếu tố đông máu II, VII, IX, X Thuốc kháng vitamin K hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, nhưng xuất hiện tác dụng sau khi uống thuốc từ 24 đến 36 giờ

Liều khởi đầu: Acenoucoumaron (Sintrom) 1mg/ngày, uống 1 lần Duy trì INR tối ưu trong khoảng 2 đến 3

+ Hiện nay, có một số nhóm thuốc chống đông thế hệ mới, thể hiện những ưu điểm vượt trội hơn các thuốc trước đây, tiêu biểu là nhóm thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Dabigatran) [28] Khi sử dụng thuốc này, không cần thiết phải theo dõi thường xuyên aPTT và INR Tuy nhiên, giá thành của thuốc ở nước

ta còn cao, nên vẫn chưa được sử dụng một cách phổ biến

+ Thời gian điều trị thuốc chống đông:

 Điều trị trong thời gian ngắn 3 tháng đối với HKTMS xuất hiện lần đầu,

do các yếu tố nguy cơ thoáng qua

 Điều trị trong thời gian 6 tháng đối với HKTMS chi dưới ở đoạn gần, hoặc HKTMS nguyên phát

 Điều trị trong thời gian dài, thậm chí phải điều trị chống đông suốt đời đối với HKTMS tái phát hoặc bệnh nhân đã bị thuyên tắc động mạch phổi + Điều trị bằng tiêu sợi huyết: không phải là một phương pháp điều trị thường quy bởi có nhiều lý do (nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng, có thể làm bong cục huyết khối gây nên thuyên tắc động mạch phổi) Biện pháp này chỉ nên xem xét khi huyết khối làm đe dọa trực tiếp sự sống còn của chi dưới

1.9.3 Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Cần phải dự phòng trong những trường hợp có nguy cơ thuyên tắc ĐM phổi Có nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ này xảy ra với tỷ lệ 8,1% ở những bệnh nhân HKTMS sau khi ngừng sử dụng thuốc chống đông 43 tháng [54]

1.9.3.1 Dự phòng bằng phương pháp nội khoa

- Dự phòng sau khi phẫu thuật

+ Phẫu thuật có nguy cơ thấp, không kèm thêm yếu tố nguy cơ: không nên dự phòng đặc hiệu, mà chỉ cần khuyến khích bệnh nhân vận động và đi lại sớm + Nguy cơ trung bình, phẫu thuật lớn vì một bệnh lành tính: sử dụng LMWH, UFH hoặc fondaparinux

+ Nguy cơ cao, phẫu thuật lớn do ung thư: LMWH, UFH 3lần/ngày, hoặc fondaparinux

- Dự phòng cho những bệnh nhân mắc bệnh nội khoa (sau nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, suy tim ứ huyết, suy hô hấp nặng, nhiễm khuẩn huyết ):

 LMWH: enoxaparin (Lovenox) 40mg/ngày, dùng 1 lần

 UFH liều thấp: 5000 đơn vị/lần, dùng 3lần/ngày

 Fondaparinux: hiện chưa được FDA chuẩn thuận dùng trong dự phòng thuyên tắc HKTMS trên bệnh nhân nội khoa

+ Dự phòng tái phát thuyên tắc huyết khối: dùng với liều chống đông nhỏ (INR mục tiêu duy trì trong khoảng 1,5 đến 2)

1.9.3.2 Dự phòng bằng phương pháp can thiệp

- Đặt lưới lọc ở tĩnh mạch chủ dưới bằng đường can thiệp qua da: Mục đích để tạo một hàng rào cơ học ngăn cản sự di chuyển lên phía trên của cục huyết khối, qua đó có dự phòng được thuyên tắc động mạch phổi do HKTMS

chi dưới một cách khá hiệu quả [61] Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (2011) đã đưa ra khuyên cáo về việc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới trong những trường hợp sau [59]:

+ HKTMS đoạn gần cấp tính hoặc thuyên tắc động mạch phổi cấp ở những bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chống đông

+ Tái phát thuyên tắc khuyết khối khi đang dùng chống đông

+ Chảy máu tiến triển ở do biến chứng của liệu pháp chống đông

- Phẫu thuật lấy huyết khối: trong những trường hợp HKTMS kèm theo thiếu máu chi cấp (viêm tắc tĩnh mạch xanh)

1.10 Một số nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên thế giới và ở Việt Nam

1.10.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

- Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở đối tượng bệnh nhân người lớn nhập viện (nghiên cứu đa trung tâm Hoa Kỳ - 2012)

Kết quả phân tích từ năm 2007-2009 xác định trung bình khoảng 547.596

ca nhập viện vì HKTMS xảy ra mỗi năm ở độ tuổi ≥18 tại Hoa Kỳ Trung bình hàng năm có đến 348.558 ca nhập viện do HKTMS và thuyên tắc động mạch phổi được chẩn đoán ở 277.549 bệnh nhân Có 78.511 ca nhập viện được chẩn đoán HKTMS kèm theo thuyên tắc động mạch phổi Theo thống

kê, tỷ lệ nhập viện với HKTMS cao hơn đáng kể ở người ≥60 tuổi so với những người từ 18-59 tuổi [64]

- Điều trị tất áp lực trong dự phòng hội chứng sau huyết khối (Tie HT và cộng sự - 2015)

Trong nghiên cứu trên có 1.598 bệnh nhân được thu nhận Nhìn chung, biện pháp băng ép có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc hội chứng sau huyết khối (ước tính 0.68, 95% khoảng tin cậy [CI] 0,52-0,90; P = 0,007), không có

ý nghĩa trong giảm tỷ lệ mắc hội chứng sau huyết khối mức độ nặng (RR 0,64, 95% CI 0,27-1,50; P = 0,31) Ngoài ra, biện pháp băng ép cũng không làm giảm tỷ lệ tái phát HKTMS chi dưới (RR 0.91, 95% CI 0,65-1,27; P = 0,58) cũng như tỷ lệ loét sau mắc HKTMS và tỷ lệ tử vong Hiện nay biện pháp băng ép chi dưới vẫn là một lựa chọn có giá trị cho những bệnh nhân sau mắc HKTMS chi dưới [62]

- Đè ép đầu dò siêu âm giúp định hướng chẩn đoán ở những bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (Alberto Cogo và cộng sự - 1998)

Một nghiên cứu được thực hiện trên 1.702 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Kết quả đè ép tĩnh mạch chi dưới không xẹp ở lần siêu âm đầu tiên và 1 tuần sau đó đã được xác định ở lần lượt 400 và 12 bệnh nhân, tương đương với tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 24% Tỷ lệ mới mắc HKTMS chi dưới được khảo sát thông qua siêu âm bằng phương pháp đè ép đầu dò trong 6 tháng tiếp theo chỉ là 0,7% Tóm lại, biện pháp siêu âm bằng đè ép đầu dò tạo

sự hợp lý cho việc sử dụng thuốc chống đông ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc có nguy cơ cao mắc HKTMS chi dưới [19]

- Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa (Alain Leizorovicz, Patrick Mismetti - 2004)

Một phân tích đa trung tâm trên gần 5000 bệnh nhân nội khoa so sánh giữa UFH và LMWH cho thấy có một xu hướng thuyên giảm hơn của HKTMS chi dưới và thuyên tắc ĐM phổi khi dùng LMWH Theo khuyến cáo được đưa ra sau các nghiên cứu, thời gian để dự phòng HKTMS và thuyên tắc ĐM phổi bằng LMWH và UHF cho những bệnh nhân nội khoa cấp tính là 2 tuần [18]

- Thử nghiệm ngẫu nhiên của Rosuvastatine trong việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Robert J.Glynn và cộng sự - 2009)

Trong khoảng thời gian trung bình 1,9 năm theo dõi (tối đa 5,0 năm), KHTMS chi dưới có triệu chứng xảy ra ở 94 đối tượng tham gia: 34 người ở nhóm sử dụng rosuvastatin và 60 người ở nhóm dùng giả dược Tỷ lệ HKTMS chi dưới xảy ra ở hai nhóm lần lượt là 0,18 và 0,32 trên 100 người mỗi năm theo dõi Tỷ lệ thuyên tắc động mạch phổi là 0,09 ở nhóm sử dụng rosuvastatin và 0,12 ở nhóm sử dụng giả dược (OR 0,77; CI 95%, 0,41-1,45;

P = 0,42) [52]

1.12.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

- Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa săn sóc đặc biệt (ICU) bệnh viện nhân dân Gia Định (Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành - 2009)

Qua nghiên cứu trên 54 ca mắc HKTMS chi dưới, các tác giả rút ra kết luận như sau: 46% bệnh nhân có HKTMS sau 1 tuần nằm viện và thêm 17% bệnh nhân được phát hiện huyết khối sau tuần thứ 2 [4]

- Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm màu Dupplex trên bệnh nhân nội khoa cấp tính (Nguyễn Trung Hiếu, Nguyễn Văn Trí - 2009)

Tỷ lệ mắc HKTMS chi dưới trên nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy cơ là 21,13% Siêu âm phát hiện HKTMS ở lần khảo sát thứ nhất là 53,33%, lần 2

là 46,67% Huyết khối đoạn gần có 15 trường hợp (100%), đoạn xa có 2 trường hợp (13,33%), đoạn gần và xa có 2 trường hợp (13,33%) Huyết khối phân bố ở chân trái với tỉ lệ 60%, chân phải chiếm 26,67%, cả hai chân chiếm 13,33% số trường hợp [6]

- Đánh giá vai trò của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí - 2009)

+ Kết quả: Tỷ lệ HKTMS chi dưới là 28% Nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình của D-dimer là 816 ng/ml Nồng độ D-dimer của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Ngưỡng chẩn

đoán của D-dimer là 500ng/ml Độ nhạy đạt 77,8%, độ đặc hiệu 42,8%, giá trị

tiên đoán dương là 33,2% và giá trị tiên đoán âm là 84,1% [1]

- Khảo sát tăng đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch (Huỳnh Thị Thanh Trang- 2010)

Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch cho thấy

tỷ lệ nữ/nam = 1,55, tuổi trung bình 64,95 ± 14,81 tuổi, nghiên cứu ghi nhận yếu tố nguy cơ huyết khối gồm bất động (chiếm 14,62%), ung thư (chiếm 1,54%), đái tháo đường (chiếm 46,92%), tăng huyết áp (chiếm 60,97%), rối loạn chuyển hóa Lipid (chiếm 60%) Tắc mạch trong 82 trường hợp (chiếm 63,08%), HKTMS chi dưới có 48 trườg hợp (chiếm 36,92%) Các dấu ấn tăng đông: tăng Homocysteine chiếm 43,08%, tăng Fibrinogen chiếm 27,69%, tăng yếu tố VII chiếm 4,62%, tăng yếu tố VIII chiếm 50% Giảm Protein S và giảm Antithrombin III là yếu tố nguy cơ gây HKTMS chi dưới [3]

- Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nhồi máu não (Nguyễn Văn Trí, Diệp Thành Tường - 2010)

Qua khảo sát 65 bệnh nhân NMN cấp, nghiên cứu phát hiện 18 trường hợp

có huyết khối Tỉ lệ mắc HKTMS chi dưới trên bệnh nhân nhồi máu não là 27,69% Tỉ lệ mắc HKTMS tập trung nhiều nhất ở nhóm 70-79 tuổi (chiếm 47,37%) HKTMS xuất hiện ở đoạn gần chiếm 66,67%, đoạn xa chiếm 16,67%, cả hai đoạn chiếm 16,67% Chân liệt (chiếm tỷ lệ 94,44%) nhiều hơn chân không liệt (chiếm 5,56%) Tất cả các trường hợp huyết khối là bán phần [13]

- Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện cấp cứu Trưng Vương (Phạm Anh Tuấn, Nguyễn Thị Phương Lan - 2011)

Qua khảo sát 58 bệnh nhân nằm tại Khoa hồi sức tích cực, nghiên cứu cho thấy 13 trường hợp có huyết khối Tỷ lệ mắc HKTMS chi dưới trên bệnh nhân

điều trị Khoa hồi sức tích cực khá cao, chiếm 22,4% HKTMS chi dưới phát hiện ở 1 chân nhiều hơn ở 2 chân (lần lượt chiếm 77,5% và 22,5%), huyết khối có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống tĩnh mạch: tĩnh mạch đùi (chiếm 75%), tĩnh mạch chậu (chiếm 35%); 85% các trường hợp huyết khối là tắc bán phần, 15% tắc hoàn toàn [14]

- Đặc điểm – kết quả điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tại bệnh viện Bình Dân (Hồ Khánh Đức, Trần Công Quyền, Văn Tần - 2006)

Trong 4 năm (2000-2004), tại khoa Lồng ngực-Mạch máu bệnh viện Bình Dân đã tiếp nhận và điều trị 152 trường hợp mắc HKTMS chi dưới Đa số các bệnh nhân có độ tuổi > 40 (chiếm 81%), nữ nhiều hơn nam (1,7lần) Các yếu

tố nguy cơ gây bệnh thường gặp là ung thư (chiếm 22,36%), có thai (chiếm 17,76%), sau mổ (chiếm 15,78%), chấn thương chỉnh hình (chiếm 9,21%) Các triệu chứng lâm sàng chính giúp chẩn đoán: phù cứng ấn không lõm (>90%); đau chân, đau cách hồi, tê chân (>90%); tăng nhiệt độ chân bệnh (>90%), dãn các tĩnh mạch nông Tỉ lệ tái phát là 19% Tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 2,63% trong đó có duy nhất 1 ca tử vong do thuyên tắc ĐM phổi [2]

- Khảo sát tỷ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên bệnh nhân nhồi máu não nằm viện (Tạ Thị Phước Hòa - 2004)

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mới mắc HKTMS chi dưới trên nhóm đối tượng nhồi máu não nằm viện rất thấp (1,59%) Vì vậy, việc điều trị dự phòng cũng như tầm soát thuyên tắc động mạch phổi cho nhóm đối tượng này là điều chưa cần thiết [16]

- Tại Hải Phòng, cho tới nay chưa có tác giả nào nghiên cứu về HKTMS chi dưới Vì vậy chúng tôi đã đặt vấn đề nghiên cứu

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Tim mạch, bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Trong 20 tháng, từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 08 năm 2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi nghiên cứu trên 39 bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, điều trị tại khoa Tim mạch, bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau đây [3], [17]

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: đau ở một hoặc hai bên chi dưới kèm theo sưng nóng đỏ, phù, giãn tĩnh mạch nông, loét da, dấu hiệu Homans (+)

+ Thỏa mãn tiêu chuẩn của Wells Score ≥3 điểm (nguy cơ cao bị HKTMS

chi dưới) (Bảng 2.1) [67]

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Siêu âm Doppler tĩnh mạch

 Dấu hiệu trực tiếp: hình ảnh huyết khối nằm trong lòng mạch, có thể thấy

âm cuộn, huyết khối cố định hoặc di động Huyết khối có thể dính chặt vào

thành tĩnh mạch, hoặc lơ lửng trong lòng mạch minh chứng cho một huyết khối mới hình thành

 Dấu hiệu gián tiếp: tĩnh mạch không bị ấn xẹp bởi đầu dò siêu âm; hình ảnh giãn tĩnh mạch; mất vận động các van tĩnh mạch do có sự hiện diện của huyết khối; ứ trệ tĩnh mạch, làm tăng dòng máu đến các tĩnh mạch bàng hệ

+ Tăng nồng độ D-dimer huyết thanh > 500 µg/l (>500ng/ml)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân có điểm Wells Score dưới 3 điểm

- Bệnh nhân chỉ có huyết khối tĩnh mạch nông trên siêu âm Doppler

- Bệnh nhân không được làm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng quá nặng, không thể di chuyển đi làm siêu

âm Doppler tĩnh mạch

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp: mô tả - tiến cứu

- Chọn mẫu và cỡ mẫu trên phương pháp thuận tiện tích lũy: chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, trong thời gian nghiên cứu thu nhận được 39 bệnh nhân

2.4 Nội dung nghiên cứu

- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu, xây dựng đề cương nghiên cứu

- Khám bệnh nhân toàn diện, làm xét nghiệm và chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn theo bệnh án nghiên cứu

- Thu thập số liệu nghiên cứu: lâm sàng, xét nghiệm, điều trị, theo dõi bệnh nhân hàng ngày từ lúc vào viện cho đến khi ra viện, khám lại sau 1 tháng điều trị

- Phân tích, xử lý số liệu, tham khảo tài liệu nghiên cứu

- Viết luận văn

2.5 Các chỉ tiêu của nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Các chỉ tiêu của nghiên cứu

Các bệnh nhân được làm bệnh án theo mẫu thống nhất, được hỏi bệnh và khám lâm sàng, được làm các xét nghiệm cận lâm sàng toàn diện Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các chỉ tiêu sau:

 Rối loạn lipid máu: Chẩn đoán dựa theo NCEP-ATP III 2001 [30]

 Phẫu thuật lớn trong vòng 4 tuần

 Tăng huyết áp: Chẩn đoán theo JNC VII [23]

 Thừa cân và béo phì: Chẩn đoán theo WHO 2003 áp dụng cho khu vực châu Á [22]

 Ung thư đang trong thời kì tiến triển hoặc đang được điều trị bằng hóa chất hoặc tia xạ

 Bất động, liệt giường từ 3 ngày trở lên

 Suy tim: Bệnh nhân có các triệu chứng như khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, cơn khó thở kịch phát về đêm, ho khan hoặc ho khạc ra bọt hồng, nghe tim có tiếng thổi tâm thu, tiếng ngựa phi ở ổ van hai lá, ổ van ba lá, nhịp tim nhanh, rale ẩm ở phổi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan –

tĩnh mạch cổ (+) Siêu âm tim: giãn buồng thất phải hoặc thất trái, phân số tống máu (EF) giảm, rối loạn chức năng tâm trương

 Yếu tố thuận lợi khác: Phụ nữ đang có thai, chấn thương do gãy xương chi dưới, tiền sử sảy thai liên tiếp từ 2 lần trở lên

+ Triệu chứng lâm sàng:

 Đo huyết áp động mạch: Người bệnh nghỉ ngơi trước khi đo 15 phút, nằm ở

tư thế thoải mái Đo ít nhất 2 lần cách nhau khoảng 2 phút, trị số huyết áp được tính bằng trung bình cộng giữa hai lần đo Lưu ý: đo huyết áp cả hai tay

và đo huyết áp các tư thế (đứng, nằm, ngồi)

 Đếm tần số tim: Người đo đặt ống nghe lên vị trí mỏm tim, tay còn lại bắt mạch, dùng đồng hồ để đếm tần số tim trong vòng 1 phút, đồng thời đánh giá các rối loạn nhịp tim khi nghe

 Phát hiện các dấu hiệu tại chỗ:

Giãn tĩnh mạch nông: Tĩnh mạch nông nổi ngoằn ngoèo ở dưới da

 Phù cẳng chân: Cảm giác tức nặng chân, da cẳng chân căng bóng, mất các nếp nhăn, ấn lõm

 Loét chi dưới

 Dấu hiệu Homans: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng Người khám dùng một tay giữ cẳng chân bệnh nhân, một tay đặt vào lòng bàn chân bệnh nhân gấp vào cẳng chân Nếu bệnh nhân cảm thấy đau tức hoặc căng ở bắp chân thì khẳng định dấu hiệu Homans (+)

 Đo chu vi của hai chân: Học viên đo chu vi 2 chân bằng thước dây vải Xác định lồi củ xương chày hai bên, đo xuống phía dưới 10 cm, đánh dấu điểm vừa đo được Dùng thước dây đo vòng qua điểm vừa đánh dấu, xác định chu

vi hai chân

 Tính điểm Wells Score cho từng bệnh nhân (theo bảng 2.1)

Bảng 2.1: Bảng điểm đánh giá về lâm sàng HKTMS của Wells [67]

Bệnh nhân bị liệt nửa người hoặc bó bột bất động chi đó 1

Nằm liệt giường > 3 ngày hoặc đại thuật trong vòng 4 tuần 1

Đau khu trú dọc theo đường đi của tĩnh mạch sâu 1

Đường kính chi bị bệnh lớn hơn > 3cm so với bên đối diện

Phù có dấu hiệu ấn lõm ở bên chân có triệu chứng 1

Khi điểm Wells Score ≥3 điểm thì bệnh nhân có nguy cơ cao bị HKTMS chi dưới trên lâm sàng

 Khám lâm sàng và theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân hàng ngày cho tới khi ra viện

 Khi bệnh nhân xuất viện, liên hệ với bệnh nhân qua điện thoại để hẹn khám lại sau 1 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị

- Các chỉ tiêu về cận lâm sàng:

+ Công thức máu, chức năng đông máu (APTT, INR), lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL-c, LDL-c, Tryglycerid), glucose máu, creatinin máu Các xét nghiệm này được xử lý tại phòng xét nghiệm của khoa Sinh hóa và Huyết học bệnh viện Việt Tiệp

+ Định lƣợng D-dimer huyết thanh

 Phương tiện định lượng:

 Máy sinh hóa Cobas h 232 của hãng Roche: là máy xét nghiệm xách tay cho kết quả có độ chính xác cao trong thời gian ngắn, giúp định lượng được các chỉ số liên quan đến bệnh Tim mạch như: Troponin T, NT-proBNP, D-dimer

 Que thử Roche D-dimer Assay Test: Sử dụng phương pháp đánh dấu miễn dịch bằng enzym (ELISA) để định lượng nồng độ D-dimer

 Cách tiến hành định lượng:

 Lấy máu tĩnh mạch của bệnh nhân (1-2ml), trộn với natri citrat 3,8% với tỷ lệ: 9 phần thể tích máu và 1 phần thể tích natri citrat 3,8% tạo thành một dung dịch bệnh phẩm

 Khởi động máy Cobas h 232, cắm que thử vào máy, màn hình máy báo hiệu đã sẵn sàng

 Dùng bơm tiêm 1ml hút lấy 0,15 ml (150 µl) dung dịch bệnh phẩm

 Bơm dung dịch bệnh phẩm từ từ, nhẹ nhàng vào trong khay que thử

 Sau khoảng thời gian 8-12 phút, máy sẽ cho ra kết quả định lượng nồng

độ D-dimer

 Đọc kết quả: nồng độ D-dimer máu tăng khi >500 ng/ml

 Ghi chép kết quả định lượng D-dimer máu vào bệnh án nghiên cứu, tháo que thử, cất máy và thu dọn dụng cụ

+ Siêu âm Doppler tĩnh mạch:

 Kỹ thuật siêu âm Doppler tĩnh mạch được tiến hành bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm, cùng với sự tham gia của học viên Thực hiện trên máy siêu âm Doppler Logiq c5 của Hoa Kỳ

 Cách tiến hành: Xác định sự có mặt của huyết khối (ấn không xẹp đầu dò,

âm cuộn trong lòng tĩnh mạch sâu), xác định dòng chảy qua vị trí huyết khối (phổ Doppler không còn trong trường hợp huyết khối lấp hoàn toàn lòng

mạch), vị trí có mặt huyết khối (bên chân bị HKTMS, đoạn TM bị thuyên tắc), tính chất huyết khối (tình trạng vôi hóa), các dấu hiệu khác kèm theo trên siêu âm (giãn TM nông, huyết khối kèm theo ở động mạch)

+ Siêu âm Doppler tim bằng máy siêu âm VIVID 7:

Đánh giá kích thước các buồng tim (thất trái, thất phải, nhĩ trái, nhĩ phải), độ dày các thành tim (thất phải, vách liên thất, thành sau thất trái), phân số tống máu thất trái (EF), chức năng tâm trương thất trái

- Các chỉ tiêu về điều trị:

+ Số ngày nằm viện, số ngày dùng thuốc trung bình và liều dùng trung bình của các thuốc trong bệnh viện

+ Bệnh nhân được điều trị các thuốc sau:

 Lovenox (enoxaparin): là Heparin trọng lượng phân tử thấp Dùng đường tiêm dưới da với liều 0,1ml/10kg cân nặng, bơm Lovenox hiện có hai loại hàm lượng là 0,4ml và 0,6ml Lovenox có tác dụng phối hợp cùng với thuốc kháng vitamin K để nhanh chóng đạt được mục tiêu chống đông máu Lovenox đạt mục tiêu khi kết quả xét nghiệm APTT nằm trong khoảng từ 1,5-

2 lần chứng Lưu ý: chỉ dùng Lovenox trong khoảng thời gian ngắn (5-7 ngày) vì nếu dùng dài ngày có nguy cơ làm giảm tiểu cầu máu ngoại vi, thận trọng trên những đối tượng suy thận, biểu hiện chảy máu

 Sintrom (Acenocoumarol): thuốc kháng Vitamin K, viên hàm lượng 4 mg, liều khởi đầu với đa số các trường hợp là ¼ viên (1mg), xét nghiệm INR sau mỗi 72h để đều chỉnh liều thuốc sao cho INR nằm trong khoảng mục tiêu từ 2-3

 Daflon (Flavonoid): thuốc trợ tĩnh mạch, điều trị các trường hợp giãn tĩnh mạch sau mắc HKTMS chi dưới, viên hàm lượng 0,5g, liều dùng 2-3 viên/ngày

 Băng ép chi dưới: được tiến hành bởi điều dưỡng viên được huấn luyện và

có kinh nghiệm để đạt được áp lực ép tối ưu, dùng băng chun quấn lần lượt từ vùng bàn chân, cẳng chân lên đến đùi Quấn băng sao cho áp lực ép giảm dần

từ dưới lên trên

+ Điều trị các bệnh lý kèm theo: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, suy tim, thừa cân béo phì, ung thư, phẫu thuật, gãy xương

+ Theo dõi các biến cố của điều trị trong khoảng thời gian 1 tháng bao gồm:

 Tử vong, nguyên nhân tử vong

 Thuyên tắc động mạch phổi: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hội Lồng ngực Anh năm 2003 [24]

 Tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có triệu chứng: Các triệu chứng lâm sàng của HKTMS quay trở lại như: sưng, nóng, đỏ, đau ở chi bị bệnh, dấu hiệu Homans (+), phù tăng lên

 Quá liều thuốc chống đông: Biểu hiện xuất huyết dưới da, niêm mạc (lợi, chảy máu cam ), xuất huyết nội tạng (chảy máu não, chảy máu đường tiêu hóa ), xét nghiệm chức năng đông máu có biểu hiện như: APTT tăng trên 2 lần chứng, INR tăng trên 3

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu

Các bệnh nhân được học viên khám lâm sàng toàn diện, làm các xét nghiệm và thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

- Hỏi bệnh dựa vào bộ câu hỏi trong bệnh án: liệt kê triệu chứng lâm sàng, các yếu tố thuận lợi, các triệu chứng cơ năng, các biến chứng

- Khám lâm sàng toàn diện: tìm các triệu chứng của HKTMS chi dưới, tính điểm Wells (Wells Score) cho bệnh nhân

- Làm các xét nghiệm cần thiết để khẳng định chẩn đoán và tìm nguyên nhân (theo mẫu bệnh án nghiên cứu)

2.5.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy đo huyết áp, ống nghe

- Thước dây vải để đo chu vi chi dưới

- Máy xét nghiệm sinh hóa Cobas h 232, que thử Roche D-dimer Assay Test của hãng Roche để xét nghiệm định lượng nồng độ D-dimer máu

- Máy siêu âm Logiq c5 của Hoa Kỳ để siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

- Máy siêu âm VIVID 7 của Hoa Kỳ để siêu âm tim

2.6 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng trong nghiên cứu (phụ lục 2) 2.6.1 Chẩn đoán thừa cân và béo phì theo WHO 2003 áp dụng cho khu vực châu Á [22]

Phân loại BMI (kg/m 2 )

2.6.2 Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII [23]

Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Bình thường <120 <80

Tiền THA 130-139 85-89

THA độ 1 140-159 90-99

2.6.3 Chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2013 [20]

Chẩn đoán đái tháo đường khi có một trong bốn tiêu chuẩn sau:

+ Đường máu lúc đói (10 giờ sau ăn) ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl), cần làm 2-3 lần + Đường máu bất kì ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) có thêm dấu hiệu lâm sàng của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết

+ Đường máu 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose theo đường uống

≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) (sau uống 75 gr glucose)

+ HbA1c ≥6,5% (thực hiện ở những phòng thí nghiệm được chứng nhận bởi NGSP và DCCT)

2.6.4 Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III 2001 [30]

Xét nghiệm lipoprotein lúc đói:

Tối ưu: <100 mg/dl (<2,58 mmol/l)

Gần tối ưu: 100-129 mg/dl (2,58-3,33 mmol/l)

Giới hạn cao: 130-159 mg/dl (3,36-4,11 mmol/l)

+ Chẩn đoán khác ít khả năng xảy ra hơn thuyên tắc động mạch phổi: 3,0 điểm + Nhịp tim trên 100 lần/ phút: 1,5 điểm

+ Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần: 1,5 điểm

+ Tiền sử HKTMS chi dưới hoặc thuyên tắc động mạch phổi: 1,5 điểm

+ Ho ra máu: 1,0 điểm

+ Ung thư đang tiến triển: 1,0 điểm

- Lượng giá nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi trên lâm sàng:

+ Nguy cơ thấp: 0-1 điểm

+ Nguy cơ trung bình: 2-6 điểm

+ Nguy cơ cao: >6 điểm

+ Có khả năng thuyên tắc ĐM phổi: >4 điểm

+ Ít có khả năng thuyên tắc ĐM phổi: 0-4 điểm

Hình 2.1: Sơ đồ chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi [24]

Nguy cơ thuyên tắc ĐM phổi dựa trên lâm sàng

Ít có khả năng thuyên tắc phổi

Có thuyên tắc ĐM phổi

Điều trị Không có thuyên tắc ĐM phổi

2.7 Xử lý số liệu nghiên cứu

- Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm xử lý: SPSS 17.0

- Tính tỷ lệ phần trăm, tính tỷ lệ trung bình x ± SD

- So sánh các tỷ lệ phần trăm, các giá trị trung bình bằng test X2, T-Student

- Xác định mối tương quan r, OR

2.8 Kĩ thuật khống chế sai số

- Học viên tự khám lâm sàng bệnh nhân và làm bệnh án theo mẫu thống nhất

- Làm siêu âm Doppler tĩnh mạch trên cùng một máy siêu âm Logiq c5, do bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh đảm nhiệm

- Định lượng nồng độ D-dimer trên cùng một máy sinh hóa Cobas h 232

- Tập huấn trước cho kỹ thuật viên, bác sĩ kỹ thuật lấy máu xét nghiệm, kỹ thuật đo đạc các chỉ số trên máy siêu âm Doppler

2.9 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Đề tài được thực hiện đúng như đề cương đã thông qua

- Đề tài nghiên cứu được tiến hành với sự thoả thuận có cam kết của người bệnh Nếu phát hiện HKTM người bệnh sẽ được tư vấn và điều trị Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho người bệnh, không nhằm một mục đích nào khác

- Bệnh nhân có quyền rút ra khỏi nghiên cứu nếu không đồng ý

- Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân đều được giữ bí mật

- Đề tài được sự đồng ý của hội đồng khoa học trường đại học Y Dược Hải Phòng, ban giám đốc bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng