Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị bệnh khối u buồng trứng tại BVVNTĐUB trong 4 năm từ 2010 2013

Việc loại bỏ các KUBT được thực hiện với nhiều phương pháp điều trị khác nhau, can thiệp kinh điển là phẫu thuật mở bụng để cắt bỏ hoàn toàn hoặc bóc tách khối u bảo tồn phần nhu mô lành

ĐẶT VẤN ĐỀ

Buồng trứng là một tạng của cơ quan sinh dục nữ, vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết, trong đó chức năng nội tiết là chủ yếu Bệnh khối u buồng trứng là sự phát triển bất thường ở buồng trứng, phần lớn các khối

u buồng trứng là lành tính, tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ phát triển thành ác tính Theo Đinh Thế Mỹ tỷ lệ mắc KUBT là 3,6%, có xu hướng gia tăng, gặp nhiều hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [1], [2]

Bệnh KUBT thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình nhưng rất

dễ dẫn đến các biến chứng đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu như xoắn nang, vỡ nang Đáng phải quan tâm hơn là có một tỷ lệ đáng kể bị ung thư hóa, khi được phát hiện thường ở giai đoạn muộn Ung thư buồng trứng gây tử vong rất cao không chỉ vô cùng tốn kém về chi phí, tiền bạc và thời gian mà điều trị ung thư buồng trứng là quá trình rất gian nan vất vả cho cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân [3],[4]

Ngày nay với sự trợ giúp của các phương pháp cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm, việc chẩn đoán KUBT trở nên dễ dàng hơn Việc loại bỏ các KUBT được thực hiện với nhiều phương pháp điều trị khác nhau, can thiệp kinh điển là phẫu thuật mở bụng để cắt bỏ hoàn toàn hoặc bóc tách khối u bảo tồn phần nhu

mô lành buồng trứng, hay cũng có thể chọc hút nang nếu là u nang cơ năng dưới

sự hướng dẫn của siêu âm [5], [6] Đặc biệt từ khi phẫu thuật nội soi ra đời đã giúp cải thiện toàn diện đối với điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật: An toàn hơn, nhẹ nhàng hơn và đạt độ thẩm mỹ cao nhất PTNS hiện nay đã và đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam, ở các trung tâm sản khoa lớn như bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Phụ sản Trung Ương, bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Trên 80% bệnh nhân KUBT lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi [7], [8], [9]

Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí (BVVNTĐUB) là bệnh viện tuyến Trung Ương đóng tại địa phương với 850 giường bệnh, trong đó khoa phụ sản có 180 giường bệnh Hàng năm bệnh viện tiếp nhận khoảng 15.000 lượt bệnh nhân đến để điều trị sản phụ khoa, trong đó số bệnh nhân mổ phụ khoa khoảng 1.000 trường hợp, riêng số BN phẫu thuật KUBT khoảng 150 trường hợp nên việc nâng cao trình độ chuyên môn, cập nhật các kiến thức mới cho cán

bộ y tế luôn được chú ý, đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại, ngày càng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân vùng Đông bắc của Tổ Quốc và các tỉnh lân cận như Hải Phòng, Hải Dương

Trong những năm qua, có một số nghiên cứu phát triển về kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới, tuy nhiên đến nay chưa có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá việc chẩn đoán, điều trị KUBT tại BVVNTĐUB Nhằm không ngừng nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện, chúng tôi nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị bệnh khối u buồng trứng tại BVVNTĐUB trong 4 năm từ 2010- 2013” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp được chẩn đoán khối u buồng trứng vào điều trị tại BVVNTĐUB trong 4 năm từ 1/1/ 2010 - 31/12/ 2013

2 Mô tả các phương pháp điều trị bệnh khối u buồng trứng của các đối tượng nghiên cứu tại BVVNTĐUB trong thời gian nói trên

H×nh 1.1 C¬ quan sinh dôc n÷ [14]

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG SINH LÝ VÀ MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng [10], [11], [12], [13]

* Vị trí, hình thể, kích thước của buồng trứng

Buồng trứng là một tạng đôi nằm trong ổ bụng sát thành bên chậu hông bé một ở bên phải và một ở bên trái Buồng trứng nằm sau dây chằng rộng được cố định bởi dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng vòi trứng buồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng và mạc treo vòi tử cung, vị trí, hình thể và kích thước của buồng trứng thay đổi theo lứa tuổi:

- Trẻ sơ sinh: Buồng trứng có

kích thước khoảng 1,5  2  3 cm, bề mặt có nhiều sẹo

- Tuổi mãn kinh: Buồng trứng có kích thước 0,5  1,5  2 cm hoặc nhỏ hơn, bề mặt nhẵn

Khi chưa đẻ buồng trứng nằm trong hố buồng trứng là chạc của nhánh các động mạch chậu, khi đã đẻ buồng trứng không còn nằm trong hố buồng trứng nữa

mà sa xuống dưới Buồng trứng dẹt hình hạt đậu cô ve, có hai mặt và hai đầu, nằm

áp vào thành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng, chếch vào trong và ra trước Màu sắc hồng nhạt, khi có kinh màu đỏ tím Trước tuổi dậy thì, buồng trứng nhẵn đều Đến tuổi dậy thì, buồng trứng không nhẵn nữa vì hàng tháng có nang

H×nh 1.2 H×nh thÓ buång trøng

De Graff vỡ ra, giải phóng noãn rồi tạo thành sẹo Sau tuổi mãn kinh, buồng trứng trở lại nhẵn bóng

* Liên quan [28]

Buồng trứng có hai mặt: Mặt ngoài và

mặt trong và hai bờ: Bờ tự do và bờ mạc treo

buồng trứng

Mặt ngoài liên quan với thành bên tiểu

khung Ở đó buồng trứng nằm trong hố

buồng trứng Hố buồng trứng nằm giữa các

nhánh của động mạch chậu

Giới hạn của hố:

- Phía trên là động mạch chậu ngoài

- Phía dưới là 1 nhánh động mạch chậu trong (thường là động mạch tử cung hay động mạch rốn)

- Phía trước là dây chằng rộng

- Phía sau là động mạch chậu trong

Trên thực tế, khi người phụ nữ đã sinh đẻ, buồng trứng không còn nằm trong

hố buồng trứng mà sa xuống dưới, có khi xuống hẳn sau túi cùng Douglas Đáy hố

có dây thần kinh bịt chạy qua, nên có thể bị đau khi viêm buồng trứng

Mặt trong liên quan với ống dẫn trứng và các quai ruột, ở bên phải còn liên quan với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma

Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn trứng và ruột thừa

* Mạch máu, thần kinh

Động mạch có 2 nguồn:

- Động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch chủ ở ngay dưới động mạch thận, sau khi bắt chéo qua động mạch chậu ngoài, động mạch buồng trứng chia ba nhánh: Nhánh vòi trứng ngoài, nhánh buồng trứng ngoài và nhánh nối

H×nh 1.3 Nang De Graff

- Cả ba nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung, thành một cung mạch máu Nhờ vậy, khi cắt tử cung hoặc ống dẫn trứng, ít khi xảy ra rối loạn dinh dưỡng và chức năng nội tiết của buồng trứng

- Động mạch tử cung tách ra 3 nhánh: Nhánh vòi trứng trong, nhánh buồng trứng trong và nhánh nối để tiếp nối với các nhánh của động mạch buồng trứng

* Tĩnh mạch buồng trứng

Chạy kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, còn tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái

* Bạch mạch: Chạy theo động mạch buồng trứng về các hạch cạnh bên động mạch

chủ

* Thần kinh: Gồm những nhánh của đám rối liên

mạc treo và đám rối thận

1.1.2 Chức năng sinh lý của buồng trứng

Buồng trứng có 2 chức năng: Ngoại

tiết và nội tiết Trong đó chức năng nội tiết là quan

trọng, quyết định chức năng ngoại tiết [15], [16],

[17]

* Chức năng ngoại tiết:

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng

nang noãn này giảm dần theo thời gian, vào tuổi

dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 20.000-30.000 Buồng trứng là một

cơ quan đích trong trục: Dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của FSH nang noãn sẽ lớn lên rồi chín gọi là nang De Graff,

có đường kính từ 15-20mm Dưới tác động của LH nang noãn chín rồi vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn Khi noãn phóng ra được loa

vòi của vòi tử cung hứng lấy, nếu gặp tinh trùng noãn được thụ tinh, vừa phát triển vừa di chuyển về buồng tử cung để làm tổ ở đó, phần tế bào nang còn lại

sẽ chuyển thành tế bào hoàng thể

Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cả hai phương diện sinh sản và nội tiết Nang noãn có khả năng giải phóng ra một noãn chín để thụ tinh đồng thời các hormon của nang noãn và hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ, nếu noãn không được thụ tinh thì sự thay đổi niêm mạc tử cung đủ để tạo ra kinh nguyệt

* Chức năng nội tiết:

Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng tạo ra hormon sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen, các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục Các hormon này tác động chủ yếu lên cơ quan sinh dục nữ tạo nên hiện tượng kinh nguyệt

Buồng trứng hoạt động theo chu kỳ dưới sự điều tiết của nội tiết tố Từ giai đoạn dậy thì buồng trứng bắt đầu hoạt động Vào giai đoạn giữa của chu kỳ kinh, trứng sẽ đạt mức kích thước tối đa, nếu trong 12 - 24h mà không được thụ tinh sẽ bị vỡ và các mảnh vỡ bị dòng máu hấp thụ

Ngoài tác dụng lên niêm mạc tử cung gây nên hiện tượng kinh nguyệt, estrogen và progesteron còn có tác dụng lên các cơ quan khác của bộ phận sinh dục như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và tuyến vú

1.1.3 Mô học buồng trứng [18]

Trên diện cắt qua rốn của buồng trứng, người ta thấy buồng trứng chia làm hai vùng rõ rệt: Vùng vỏ và tuỷ, lớp vỏ ngoài được bao bọc là lớp biểu mô mầm

* Lớp biểu mô mầm (germinal epithelium)

Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình vuông hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo buồng trứng Ở phụ nữ trẻ lớp

biểu mô này có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên ở giai đoạn trưởng thành lớp biêu mô này có thể không còn liên tục và đôi khi không được tìm thấy

Dưới biểu mô kẽ có các tế bào hình thoi và chính những tế bào này biệt hoá thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ Những tế bào kẽ và tế bào vỏ của buồng trứng đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroit

Vùi trong mô kẽ của phần vỏ buồng trứng là những khối hình cầu gọi là nang trứng, mỗi nang chứa một noãn Cùng với sự trưởng thành của cơ thể nang noãn phát triển từ nang noãn nguyên thuỷ thành nang noãn đang phát triển và cuối cùng thành nang noãn trưởng thành (còn gọi là nang noãn chín)

Khi nang noãn chín noãn được giải phóng ra ngoài Phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần trở thành hoàng thể Vào cuối vòng kinh hoàng thể teo đi

để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng Đôi khi hoàng thể không thoái triển mà trở thành nang hoàng thể

* Vùng vỏ

Vùng vỏ là một tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm tỉ lệ 1/3 đến 2/3 chiều dày của buồng trứng Chiều dày của lớp vỏ tỉ lệ thuận với thời kì hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng

Lớp vỏ được tạo nên bởi một mô đệm dày rất đặc biệt Mô này được cấu tạo bởi các tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp vỏ trắng

* Vùng tuỷ

Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, là đường

đi các mạch và thần kinh của buồng trứng

Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu và các mạch bạch huyết của buồng trứng Vùng tuỷ còn chứa một cấu chức tổ chức lưới và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen

1.2 PHÂN LOẠI KHỐI U BUỒNG TRỨNG THEO WHO

Khối u buồng trứng là loại bệnh thường gặp trong các loại khối u bộ phận sinh dục, đứng thứ hai sau u xơ tử cung [19], [20], [21] Theo WHO, KUBT được phân loại như sau: [22]

Lành tính - ác tinh mức độ thấp - ung thư

- Hình thái mô học: U tuyến - U tuyến xơ

1.2.1.4 U tế bào sáng (u tế bào trung thận)

- Lành tính và ác tính thấp có hình thái: U tuyến xơ

- Ác tính có hình thái K tuyến

1.2.1.5 U Brenner có 3 mức độ lành tính - ác tính thấp - ác tính

1.2.1.6 U biểu mô hỗn hợp lành tính - ác tính thấp - ác tính

1.2.1.7 Ung thư không biệt hóa

1.2.1.8 U biểu mô không phân loại được

Hình 1.4 KUBT [26]

1.2.2 U phát sinh từ mô đệm sinh dục:

1.2.2.1 U tế bào hạt, tế bào vỏ:

- U tế bào hạt

- U xơ - U Thecoma (Thecoma/Fibroma/ u không phân loại)

1.2.2.2 U tế bào Sertoli - Leydig

1.2.2.3 U phôi lưỡng tính (Gynandroblastoma) 1.2.2.4 U không phân loại được

1.2.4.7 Hình thái hỗn hợp 1.2.5 Gonadoblastoma (U phôi tuyến sinh dục)

1.2.6 U tổ chức mềm không đặc trưng ở buồng trứng

1.2.7 U không phân loại được

1.2.8 Ung thư thứ phát (di căn từ nơi khác đến)

1.2.9 U cơ năng:

1.2.9.1 Nang hoàng thể thai nghén

1.2.9.2 Nang bọc noãn và nang hoàng thể

1.2.9.3 Nang hoàng tuyến

1.2.9.4 Lạc nội mạc tử cung

1.2.9.5 Quá sản mô đệm buồng trứng

1.2.9.6 Buồng trứng đa nang

1.3 ĐẶC ĐIỂM CỦA MỘT SỐ LOẠI KUBT THƯỜNG GẶP 1.3.1 U nang cơ năng

U nang cơ năng có nguồn gốc từ các nang noãn do rối loạn sinh lý trong quá trình phát triển (chứ không phải do những tổn thương thực thể của buồng trứng), chỉ gặp ở những phụ nữ còn hành kinh Chúng chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định rồi biến mất Có 3 loại u cơ năng:

- Nang bọc noãn: Do nang De graff vỡ muộn tiếp tục giải phóng

oestrogene, thường không xảy ra xoắn và nhồi máu, dễ vỡ do vỏ mỏng

- Nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén

nhất là trường hợp chửa nhiều thai hay nhiễm độc thai nghén Bình thường sau khi phóng noãn, các tế bào hạt của nang noãn tiết progesteron tạo thành hoàng thể Nó phát triển đến cực đại vào khoảng ngày thứ 21 đến 23 của vòng kinh, thoái triển dần rồi teo đi để trở thành một đám thoái hóa màu vàng nên được gọi

là thể vàng Nhưng có khi hoàng thể không teo đi mà phát triển mạnh thành một nang mỏng chứa đầy dịch bên trong

- Nang hoàng tuyến: Là hậu quả của βhCG quá cao thường gặp ở người

chửa trứng hoặc Chorio Các nang bọc noãn bị kích thích quá mức nên không phóng noãn mà bị hoàng thể hóa Đây là loại nang cơ năng ít gặp nhất, thường gặp trong chửa trứng Với u nang cơ năng thường không cần điều trị Người ta chỉ xử trí phẫu thuật khi có biến chứng

Biến chứng hay gặp của u cơ năng là vỡ nang Do vỏ mỏng nên nang dễ

vỡ khi thăm khám hoặc có áp lực đè mạnh lên bụng Nếu vỏ nang có mạch máu

bị tổn thương thì sẽ gây chảy máu, bệnh cảnh giống như chửa ngoài tử cung vỡ

có thể phải mổ cấp cứu Chảy máu trong nang cũng là biến chứng thường gặp

và làm cho bệnh nhân đau bụng; mức độ đau phụ thuộc vào tình trạng chảy máu nhiều hay ít Một biến chứng khác là xoắn nang, xảy ra khi cuống nang dài, nang di chuyển và bị xoắn

- U nang nước buồng trứng

Là một túi chứa nước có cuống dài, vỏ mỏng, di động, mặt ngoài trơn nhẵn, bên trong chứa dịch trong, đôi khi có nhiều thùy Vỏ nang thường trơn nhẵn và mỏng nên dễ vỡ Mặt trong của vỏ nang thường nhẵn, đôi khi có những nhú nhỏ (các nhú nhỏ cũng có thể xuất hiện ở mặt ngoài của nang) Nang có nhú thường rất dễ bị ung thư hóa, số lượng nhú càng nhiều thì nguy cơ ung thư hóa càng cao Đôi khi dịch trong nang màu nâu, đó là do có chảy máu trong nang

- U nang nhầy buồng trứng

Là loại khối u có vỏ dày hơn, màu trắng hoặc trắng ngà, có cấu trúc giống như da Trong nang có chất dịch nhầy trong và vách ngăn chia khối u thành nhiều thùy nhỏ U nang nhầy rất thường gặp, kích thước thay đổi từ vài trăm gam tới hàng chục kilôgam, có thể dính vào các tạng xung quanh Mức độ ung thư hóa rất thấp Nếu khối u vỡ hoặc tế bào khối u xâm nhập ổ bụng, chúng sẽ tiết các chất nhầy gây bệnh dầy dính phúc mạc

- U nang bì buồng trứng

Có thể gặp ở trẻ em, vị thành niên, phụ nữ tuổi sinh đẻ và người già Vỏ khối u dày, trơn láng, có lẫn những sợi cơ Kích thước u thường không lớn, đường kính dưới 10 cm, nhưng nặng nên dễ gây xoắn U thường xuất hiện một bên, nhưng có khi ở cả hai bên Trong nang chứa các tổ chức của da đã biệt hóa cao như lông, tóc, móng, răng, chất bã đậu; cũng có thể thấy các tổ chức của xương, sụn hoặc một chất trắng như não, thần kinh

Để phân biệt KUBT cơ năng hay u thực thể, Bruchat đưa ra các dấu hiệu phân biệt sau

Bảng 1 Các dấu hiệu phân biệt KUBT cơ năng và thực thể [6], [24]

Dấu hiệu Nang cơ năng Nang thực thể

Dây chằng TC - BT Bình thường Kéo dài

Mạch máu Nhiều, hình san hô Ít, hình răng lược

Dịch trong nang Trong, vàng chanh Thay đổi theo u

 Các khối u ác tính:

+ U có mô đặc cùng với dịch nang

+ U có tổ chức sùi trong hay ngoài nang, có nhiều thùy

+ U dính vào các tạng xung quanh

1.3.2.2 Vi thể [10], [18], [23]

Theo phân loại nguồn gốc mô học của Tổ chức y tế thế giới năm 1993, cấu tạo vi thể u nang buồng trứng được chia thành các loại:

 Những khối u biểu mô buồng trứng - mô đệm bề mặt:

- Ung thư biểu mô không xếp loại

- U nang nước

- U nang nhầy

- U nang nội mạc tử cung

- U Brenner

- U tế bào sáng

 Các u xuất phát từ tế bào mầm có khoảng 25% u nang buồng trứng xuất phát

từ tế bào mầm nhưng chỉ 3% ác tính Các u xuất phát từ tế bào mầm gồm có:

- U loạn phát tế bào mầm

- U túi noãn hoàng

 Các u tế bào đệm của dây sinh dục hay u nội tiết gồm có:

- U tế bào hạt - mô đệm

- U nguyên bào nuôi

- U dây sinh dục có tiểu quản vòng

- U nguyên bào tuyến sinh dục

 Những nguyên bào sinh dục

 Những u không đặc hiệu của buồng trứng

 Những u không xếp loại

 Những u di căn

1.4 BIẾN CHỨNG CỦA U NANG BUỒNG TRỨNG

Các diễn biến tự nhiên có thể xảy ra đối với một KUBT [24]:

- Khối u không gia tăng thêm kích thước: thường hiếm gặp

- Khối u biến mất: thường xảy ra đối với những khối u cơ năng sau theo

dõi từ 2-3 tháng

- Khối u ngày càng to ra: bụng ngày càng to, có thể kèm theo các biến

chứng do chèn ép như đau bụng dưới, bí tiểu, rối loạn đại tiện, đầy bụng…

- Khối u bị xoắn, vỡ,…

1.4.1 Khối u buồng trứng xoắn [1], [24]

Khối u bị xoắn quanh cuống (giống như quả trên cành nhưng cuống của khối u buồng trứng vốn là các mạch máu đến và đi từ buồng trứng) làm cho tuần hoàn đến buồng trứng bị ngưng trệ, khối u ngày càng to ra do ứ đọng máu bên trong khi máu đến nuôi bị thiếu dẫn đến hoại tử hay vỡ ra Xoắn hay vỡ là tình trạng cấp cứu cần phải được phẫu thuật ngay

Đây là biến chứng hay gặp nhất, theo Petezson, tỉ lệ xoắn cuống 16% Theo Nguyễn Hữu Hải tỉ lệ xoắn cuống 10,03%, Trương Thị Chức tỉ lệ là 14,7%

1.4.2 Khối u buồng trứng vỡ

Khối u nang buồng trứng vỡ thường là hậu quả của xoắn u nang buồng trứng không cấp cứu kịp cũng có khi do chấn thương, thăm khám, có khi vỡ tự nhiên nhất là với u ác tính, u cơ năng

1.4.3 Khối u buồng trứng nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn hầu hết gặp ở khối u nang bì buồng trứng, có thể gây bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính dễ nhầm với ứ mủ vòi tử cung

Biểu hiện bệnh nhân sốt rét run, xét nghiệm máu công thức bạch cầu tăng nhiều là bạch cầu đa nhân, khám thấy u cạnh tử cung rất đau Nếu không được điều trị kịp thời u tiếp tục phát triển vỡ vào ổ phúc mạc hoặc các tạng khác, đặc biệt là biến chứng dò vào đại tràng Sigma

1.4.4 Khối u buồng trứng chèn ép tiểu khung

Biến chứng chèn ép tiểu khung thường xuất hiện muộn khi khối u buồng trứng đã phát triển lâu kích thước lớn U chèn ép bàng quang gây đái rắt, chèn ép trực tràng gây táo bón, đôi khi chèn ép niệu quản gây ứ nước bể thận, thậm chí có u buồng trứng rất lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây tuần hoàn bàng hệ, phù 2 chi dưới, cổ chướng Nếu không có triệu chứng đi kèm nh- đau,

cổ chướng thì u rất to, thường lành tính

1.4.5 Các biến chứng khác của khối u buồng trứng [66]

Khối u buồng trứng có thể gây vô sinh, sảy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường, khi chuyển dạ có thể gây đẻ khó Mối liên quan u buồng trứng với thai nghén theo nghiên cứu của John 37% u buồng trứng tồn tại song song với thai nghén, các khối u ác tính gây sảy thai cao chiếm 30% Vì các ảnh hưởng của khối u với thai nghén nên có thể mổ, cắt u tuỳ theo tính chất, đặc điểm, bản chất khối u và tuổi thai Nhưng khi có biến chứng thì mổ bất kì tuổi thai nào

Khối u buồng trứng có thể gây sảy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường, khi chuyển dạ có thể trở thành u tiền đạo gây đẻ khó (Hoàng Đức Hinh) Theo nghiên cứu của Phạm Đình Dũng về ảnh hưởng qua lại giữa khối u buồng trứng

và thai nghén: Tỷ lệ u tiền đạo là 1,98%; sảy thai, đẻ non là 6,93%

1.5 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Stein Leventhal là người đầu tiên đưa ra những tin tức liên quan đến bệnh này vào năm 1936 Cho đến nay, trải qua hơn 75 năm, vẫn còn rất nhiều vấn đề về nguyên nhân phát bệnh, chẩn đoán và điều trị bệnh chưa được giải quyết Có ý kiến cho sự thay đổi sinh lý, bệnh lý chủ yếu của bệnh này là: Testosteron sinh ra trong buồng trứng quá nhiều, trứng phát dục chậm hoặc dừng khi ở giai đoạn chưa chín Người mắc bệnh có thể hoàn toàn không phóng noãn hay kinh nguyệt có thể ít đi, vô kinh hoặc không theo chu kỳ; sau khi kết hôn không sinh con

Do lượng testosteron trong máu tăng ở mức nhẹ, bệnh nhân có thể mọc nhiều lông, nổi mụn trứng cá nhưng không thể phát triển thành nam tính hóa Siêu âm kiểm ra âm đạo có thể phát hiện thể tích trứng của người bệnh to hơn bình thường, số noãn bào tăng nhiều, đường kính khoảng 2-8 mm, noãn bào không trưởng thành Phẫu thuật ổ bụng có thể phát hiện thấy vỏ màng bao quanh buồng trứng dày lên, mặt cắt cho thấy có nhiều bọc rỗng với kích thước khác nhau Vì vậy, bệnh được gọi là u nang buồng trứng

Có một số người bệnh do testosteron và tổ chức mỡ tăng nhiều, testosteron chuyển hóa từ tổ chức mỡ cũng tăng nhiều Tình trạng testosteron

ở mức tương đối cao, tác dụng đến nội mạc tử cung trong thời gian dài, lại thiếu ảnh hưởng đối kháng của progestagen thường dẫn đến tăng sinh nội mạc tử cung, thậm chí dẫn đến ung thư Cũng có khi testosteron ở mức cao nhưng không gây ra những thay đổi như đã nói ở trên Có nhiều loại u phát sinh từ các thành phần cấu trúc của buồng trứng hoặc BT trở thành nơi di căn của một ung thư nguyên phát từ nơi khác Vì vậy có rất nhiều loại UBT với đặc điểm cấu trúc phức tạp nhau dẫn đến nhiều cách phân loại, tiên lượng điều trị khác nhau [3] [22]

1.6 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán khối u buồng trứng bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là siêu âm phụ khoa thì việc phát hiện KUBT không khó, nhưng điều quan trọng là phải loại trừ KUBT cơ năng với thực thể nhất là với ung thư buồng trứng để có hướng điều trị thích hợp [6], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng [24], [29] [30]

* Triệu chứng cơ năng

- U nhỏ không có biểu hiện gì thường phát hiện do tình cờ đi khám phụ khoa hoặc làm siêu âm hàng loạt

- Khối u to thường biểu hiện:

+ Cảm giác tức vùng bụng dưới, có thể tự sờ thấy khối u

+ Rối loạn kinh nguyệt có thể có hoặc không U nội tiết hay ung thư buồng trứng thường hay gây rối loạn kinh nguyệt

+ Giai đoạn muộn u to chèn ép vào bàng quang hay trực tràng gây tiểu tiện, đại tiện khó

+ Có biểu hiện đau bụng khi u to gây chèn ép hoặc biến chứng xoắn, vỡ + Nếu khối u ác tính thường có dấu hiệu suy sụp toàn thân

Theo các tác giả Nam Mỹ, khối u buồng trứng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khoảng 2/3 các khối u buồng trứng được phát hiện ở tuổi sinh sản, 5% khối u buồng trứng gặp ở trẻ em Từ 55-65% khối u buồng trứng lành tính gặp ở phụ

nữ dưới 40 tuổi Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài tuổi nhỏ nhất

có khối u buồng trứng là 10 tuổi

* Triệu chứng thực thể [31], [32], [33], [34]

Khám bụng và thăm âm đạo thấy:

+ Khối u vùng bụng dưới mật độ

căng hay chắc tuỳ từng loại u

+ Khối u di động biệt lập với tử

cung đẩy lệch tử cung sang bên đối

diện Nếu u dính hoặc nằm trong dây

chằng rộng thì mức độ di động hạn

chế

+ Khối u bên cạnh tử cung căng

đau khi có biến chứng xoắn

+ Nếu khối u ác tính thường có kèm theo cổ chướng hoặc khối u không di động và đau

Hình 1.5 BT bình thường (trên) và nang

cơ năng BT (dưới).

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Siêu âm chẩn đoán

Ngày nay siêu âm được sử dụng rộng rãi và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán y khoa nói chung và KUBT nói riêng Siêu âm là phương pháp chẩn đoán nhanh, chính xác, tiện lợi cho bệnh nhân với giá thành rẻ, đặc biệt là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, gần như vô hại cho bệnh nhân Siêu âm giúp chẩn đoán khối u buồng trứng, khi nghi ngờ trên khám lâm sàng có thể thực hiện siêu âm vùng chậu qua ngả bụng và qua ngả âm đạo Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học công nghệ, siêu âm đầu dò âm đạo

đã thực sự là một cánh tay đắc lực giúp các bác sỹ chuyên khoa dễ dàng hơn trong chẩn đoán các khối u buồng trứng [6], [25], [35], [36]

Siêu âm có vai trò rất quan trọng để chẩn đoán khối u buồng trứng, đặc biệt trong thai kỳ Nó cho phép đánh giá một số tính chất của khối u như: Số lượng, kích thước, cấu trúc âm vang và theo dõi tiến triển của khối u Chẩn đoán khối

u buồng trứng sẽ càng khó khăn hơn trong giai đoạn sau vì tử cung to Các loại KUBT thường gặp là nang bì, nang nước, nang nhầy, nang lạc nội mạc tử cung, nang hoàng thể, nang hỗn hợp, nang giáp biên, các loại nang khác [37]

Siêu âm cho phép chẩn đoán khối u buồng trứng dựa trên những tiêu chuẩn nghĩ đến ác tính Trong tất cả các trường hợp, siêu âm đòi hỏi phải rõ ràng, chính xác và hoàn hảo: kỹ thuật sử dụng, giai đoạn nào của chu kỳ kinh nguyệt,

vị trí tổn thương, một hay hai bên buồng trứng, kích cỡ và cấu trúc khối u (dịch đồng nhất, hỗn hợp dịch và đặc, đặc đồng nhất ) Khi siêu âm cần mô tả: độ dầy của thành, vách ngăn, chồi nhú trong nang hoặc ngoài nang, có tràn dịch màng bụng hay tụ dịch vùng douglas, hạch phì đại

Hình ảnh khối u buồng trứng trên siêu âm khá đa dạng về hình thái, kích thước, vị trí Dựa vào đặc điểm khối u buồng trứng trên siêu âm, kết hợp với kinh nghiệm của bác sỹ chuyên khoa, có thể đánh giá khá chính xác u lành tính

H×nh 1.6 U nang n-íc BT

H×nh 1.7

Chôp MRI khèi KUBT

hay ác tính Do vậy, siêu âm gần nh- là một phương pháp chẩn đoán không thể thiếu trước một bệnh nhân nghi ngờ có khối u buồng trứng

Hình ảnh KUBT được thể hiện như sau:

- Nang cơ năng: Kích thước <6cm thành mỏng,

dịch thưa âm vang thuần nhất

- Nang nước: Thường một thuỳ, thành mỏng,

ranh giới rõ, dịch thuần nhất, đôi khi trong nang có

vách Có trường hợp có nhiều nang kích thước khác

nhau, nằm sát nhau, tạo ra hình ảnh nang chùm

Trên siêu âm là khối trống âm, ranh giới tương đối

rõ, có thể có vách [38]

- Nang nhầy: Thường nhiều thuỳ, thành dầy, dịch thuần nhất

- Nang bì: Không thuần nhất vì các mảnh sụn, răng, tóc, hình ảnh âm vang trên siêu âm dạng tăng âm khá đồng nhất với âm vang cơ tử cung

- U ác tính: Nhiều tổ chức đặc cùng với dịch có những nụ sùi trong hay ngoài u và ở các vách của u, có thể có cổ chướng

Trên siêu âm là các tổ chức không đồng nhất, tăng

âm xen lẫn với giảm âm, xâm lấn ra xung quanh,

ranh giới không rõ ràng

- Nang dạng lạc nội mạc tử cung: Vỏ mỏng,

âm vang không đồng nhất

* Hình ảnh X-quang [36]

- Chụp bụng không chuẩn bị: Có vết vôi hoá

hoặc hình răng là nang bì

- Chụp X-quang buồng tử cung và vòi tử cung:

s Cho thấy hình ảnh vòi tử cung dãn và kéo dài

- Ngày nay do những hạn chế của phương pháp X-quang với sự phát triển mạnh của siêu âm và nội soi, các phương pháp chẩn đoán X-quang không còn được sử dụng rộng rãi nh- trước nữa

* Nội soi ổ bụng [7], [8], [9]

Trong một số trường hợp nội soi ổ bụng được sử dụng như một phương pháp chẩn đoán có xâm lấn hoặn đơn độc hoặc phối hợp có khả năng xác định bản chất của u với độ chính xác cao: U sùi hay hạt ở trên bề mặt khối u, u cơ năng hay thực thể, lạc nội mạc tử cung

- Khối u ác tính: bề mặt u sần sùi, gồ ghề, có nhú, nhiều mạch máu tăng sinh và có dịch trong ổ bụng

- U nang lành tính: bề mặt u nhẵn, trơn láng không có nốt sần sùi, không có dịch ổ bụng, cần phân biệt u nang cơ năng với u nang thực thể

Phương pháp này còn nhằm xác định chẩn đoán khi cần phân biệt với các tổn thương khác như ứ nước vòi tử cung, dính quanh vòi tử cung

* CT scan và MRI [36]

CT scan đặc biệt hữu ích khi chụp có thuốc cản quang đường uống hay đường tĩnh mạch Nó cho phép đánh giá hạch sau phúc mạc ở vùng cạnh động mạch chủ và sự gieo rắc trong khoang phúc mạc và mạc treo ruột Tuy nhiên đối với ung thư buồng trứng ở giai đoạn sớm, CT scan thường không mang lại những thông tin nào ngoài siêu âm cho nên không cần thực hiện một cách thường qui

MRI cũng được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt: khối u có kích thước lớn, bệnh nhân quá mập, phụ nữ có thai, siêu âm có nhiều vấn đề phức tạp

* Chọc dò túi cùng Douglas [6], [72]

Chọc dò Douglas làm tế bào học tìm tế bào bất thường khi nhuộm soi

* Chất đánh dấu CA- 125 [26], [36], [37], [39]

CA-125 là epitope cacbohydrate, kháng nguyên ung thư glycoprotein, một dấu hiệu sinh học của u trong huyết thanh CA-125 bình thường hiện diện ở

lá phôi trong dẫn xuất từ biểu mô mầm, bao gồm phúc mạc, màng phổi và màng ngoài tim và màng ối Biểu mô buồng trứng không biểu hiện hoạt tính CA 125

Mức CA-125 trong huyết thanh là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá khối u vùng chậu, đặc biệt đối với carcinom buồng trứng Mức CA- 125 trong huyết thanh liên quan chặt chẽ với sự lan rộng của u, sự đáp ứng với điều trị và

sự tái phát

Mức CA-125 > 60UI/ml giúp loại trừ những bệnh nhân không có u hoặc u lành với độ đặc hiệu là 98%, nhưng độ nhạy của xét nghiệm chỉ là 70% và giá trị tiên đoán chỉ đạt 2% khi tầm soát ở cộng đồng

CA-125 được đo bằng các xét nghiệm miễn dịch, có nồng độ bình thường trong huyết thanh <35 UI/ml Chỉ có 1% người bình thường có CA-125

>35UI/ml 80% bệnh nhân bị carcinom buồng trứng loại biểu mô không tiết nhầy có nồng độ CA-125 tăng cao CA-125 có thể tăng cao trong 50% trường hợp ung thư buồng trứng giai đoạn I và trong 60% trường hợp ung thư buồng trứng giai đoạn II

Do đó đặc hiệu của CA-125 thấp nên ít có giá trị chẩn đoán đối với KUBT ở phụ nữ trẻ nhưng với phụ nữ đã mãn kinh có giá trị tiên lượng bệnh

Do đó, CA-125 dùng để phân biệt u lành hay u ác có giá trị tiên lượng trước mổ đối với phụ nữ mãn kinh

Giá trị của CA-125 hiện nay còn nhiều tranh cãi

không lớn, không gây ra một số triệu chứng đáng kể, có thể dùng một số loại thuốc ngừa thai uống, các thuốc này có thể giúp ngăn cản sự thay đổi và phát triển u nang đối với u nang cơ năng

- Phẫu thuật thường dùng cho các khối u buồng trứng đường kính lớn hơn 5cm, mật độ chắc, kích thước thay đổi nhanh, tồn tại lâu… Chỉ định phẫu thuật tùy thuộc vào những đánh giá cụ thể của bác sĩ điều trị

- Tùy theo kích thước và tính chất khối u cũng như nguyện vọng sinh đẻ của bệnh nhân mà chọn phương pháp phẫu thuật triệt để cắt bỏ toàn bộ khối u

và buồng trứng bên bệnh hay chỉ bóc tách khối u để lại phần buồng trứng lành, mặc dù bóc tách khối u có thể làm tăng nguy cơ tái phát KUBT Nếu cần có thể làm xét nghiệm nhanh tại chỗ để có hướng xử trí thích hợp

Nếu kích thước khối u < 6 cm thì thường nghĩ đến u nang cơ năng, cần theo dõi thêm trong vài vòng kinh Nếu khối u có kích thước lớn, hoặc đã chẩn đoán là nang thực thể thì cần phẫu thuật cắt bỏ khối u để phòng các biến chứng hoặc ung thư hóa

1.7.1 Các phương pháp điều trị nội khoa

1.7.1.1 Điều trị bằng thuốc [30], [40]

* Thuốc tránh thai

Khi uống thuốc tránh thai các kích thích của FSH và LH của tuyến yên đến buồng trứng không còn nữa làm cho các nang cơ năng thu nhỏ nhanh Thuốc tránh thai làm giảm bớt các nang đó và ngăn cản sự phát triển của các nang mới Trong bệnh buồng trứng đa nang (hội chứng Stein-Leventhal) cũng vậy, đặc trưng là có nhiều nang ở buồng trứng và có nồng độ androgen cao Thùy trước tuyến yên bị kích thích và tăng giải phóng LH, từ đó tăng bài tiết androgen ở buồng trứng Thuốc tránh thai làm giảm FSH và LH nên buồng trứng không bị kích thích nữa và cũng không còn bài tiết androgen

* Các thuốc khác

Các thuốc khác chỉ dùng trong một số bệnh nhân có chẩn đoán là u cơ năng buồng trứng, và trong thời gian chờ đợi làm phẫu thuật đối với các trường hợp có chỉ định mổ như kháng sinh, chống viêm, giảm đau và điều trị các triệu chứng kèm theo

1.7.1.2 Phương pháp điều trị đối với u nang cơ năng có biến chứng

Biến chứng hay gặp của u nang cơ năng là vỡ nang Do vỏ mỏng nên nang dễ vỡ khi thăm khám hoặc có áp lực đè mạnh lên bụng Nếu vỏ nang có mạch máu bị tổn thương thì sẽ gây chảy máu, bệnh cảnh giống chửa ngoài tử cung vỡ có thể phải mổ cấp cứu Chảy máu trong nang cũng là biến chứng thường gặp và làm cho bệnh nhân đau bụng; mức độ đau phụ thuộc vào tình trạng chảy máu nhiều hay ít Một biến chứng khác rất ít gặp là xoắn nang, xảy

ra khi cuống nang dài, di chuyển và bị xoắn [2], [40], [41]

Một số nghiên cứu trong nước về u nang buồng trứng chủ yếu tổng kết và nghiên cứu về u nang thực thể Trong nghiên cứu này tại BVVNTĐUB chúng tôi có tổng kết một số u nang cơ năng vào điều trị khi có biến chứng vỡ hoặc chảy máu trong nang (tổng số 98 trường hợp ): Bệnh nhân vào viện với lý do đau bụng, siêu âm có hình ảnh nang buồng trứng xẹp, méo mó, kích thước nhỏ hơn 5cm và có ít dịch Douglas, hoặc hình ảnh nang buồng trứng chảy máu, không có rối loạn huyết động và đã được chúng tôi theo dõi điều trị nội khoa Một số trường hợp phải xử trí phẫu thuật (47 trường hợp) do chảy máu nhiều, siêu âm nhiều dịch ổ bụng, có rối loạn huyết động, bệnh cảnh giống như chửa ngoài tử cung vỡ đã mổ bóc nang, cầm máu và kết quả giải phẫu bệnh là nang

cơ năng

1.7.2 Các phương pháp điều trị ngoại khoa

1.7.2.1 Chọc dò dưới siêu âm [30], [36] [72]

Sau khi tiền mê, dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo, tiến hành chọc hút nang Phương pháp này chỉ định cho các nang cơ năng, nang thanh

dịch và thường được thực hiện đối với phụ nữ còn trẻ có nhu cầu sinh đẻ

Trong một vài năm gần đây, phương pháp này trở lên phổ biến và rộng rãi hơn do sự phát triển của chuyên ngành siêu âm can thiệp Đối với những nang thanh dịch, vỏ mỏng, kích thước dưới 5cm xuất hiện trên các bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là chưa có gia đình thì các bác sỹ chuyên khoa có thể chỉ định chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm

Khoa sản BVVNTĐUB là một khoa của bệnh viện đa khoa, máy siêu âm chỉ mới được trang bị riêng cho khoa sản nên phương pháp này ít được áp dụng

1.7.2.2 Phẫu thuật mở bụng [5], [62]

Năm 1809 Ephraim Mac Dowell, một bác sỹ người Hoa Kỳ, đã tiến hành phẫu thuật lấy bỏ một khối u buồng trứng và bệnh nhân đã sống được 30 năm sau mổ Phẫu thuật này đã được các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật phụ khoa nói riêng nhất trí tôn vinh nh- một trong những mốc đầu tiên trong lịch sử điều trị khối u bằng phẫu thuật

Trước những năm 1960, phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng để điều trị bệnh buồng trứng u nang, giúp sinh con, tỷ lệ thụ thai là 30-60% Sau năm 1960, người ta nhận thấy việc phẫu thuật sẽ tạo thành vành xung quanh ống dẫn trứng, ảnh hưởng đến công năng hấp thụ trứng, hơn nữa hiệu quả chỉ là tạm thời, nên ít áp dụng

Ngày nay, phẫu thuật mở bụng đã sử dụng tuỳ theo từng trường hợp cụ thể: tuổi bệnh nhân, nhu cầu sinh con và có thể áp dụng cắt u, cắt cả buồng trứng, cắt phần phụ hoặc chỉ bóc tách nang đơn thuần

H×nh 1.8 Mæ néi soi KUBT

1.7.2.3 Phẫu thuật nội soi

Với sự phát triển hoàn thiện hơn về trang

thiết bị phẫu thuật, kinh nghiệm ngày một nâng cao

của phẫu thuật viên, PTNS trong điều trị u nang

buồng trứng ngày càng mở rộng về chỉ định, phạm

vi áp dụng, nâng cao về kỹ thuật và hiệu quả điều trị

ngày một tốt hơn [7], [8], [32], [42], [43]

PTNS cho KUBT lành tính được tác giả

Semm nêu ra lần đầu tiên vào năm 1974

Bệnh viện phụ sản Từ Dũ, Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng dụng PTNS từ năm 1993 trong điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung, bóc tách nhân xơ tử cung và gần đây đã cắt tử cung hoàn toàn [8]

Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh đã áp dụng PTNS từ năm 1996 với nhiều loại phẫu thuật khác nhau

Có hai kỹ thuật xử trí nang buồng trứng được áp dụng trong khi phẫu thuật nội soi: Cắt nang buồng trứng hay còn gọi là bóc tách nang buồng trứng và cắt buồng trứng cùng với nang (đôi khi là cắt phần phụ nếu có cắt cả vòi tử cung) Đối với nang buồng trứng không xoắn, phẫu thuật bóc tách nang bảo tồn buồng trứng được thực hiện trong hầu hết các trường hợp Đối với nang buồng trứng xoắn, tỷ lệ phải cắt buồng trứng là trên 70%

PTNS đã được áp dụng đối với KUBT trên phụ nữ có thai, tuy nhiên việc phẫu thuật cũng gặp một số khó khăn như: thao tác cắt u buồng trứng thường khó hơn các trường hợp không có thai vì không gian nhỏ hẹp lại do thể tích tử cung choán hết tiểu khung Hơn nữa tình trạng xung huyết trong thai kỳ cũng là yếu tố làm cho phẫu thuật khó khăn hơn, dễ bị chảy máu, cầm máu khó hơn Một số trường hợp, khối u nằm trong túi cùng Douglas Việc lấy khối u ra khỏi túi cùng Douglas đôi khi gặp nhiều khó khăn do tử cung to Đặc biệt khó nếu đó

là một khối u bị dính vào cùng đồ sau (hay gặp trong u lạc nội mạc tử cung của buồng trứng)

Hiện nay, nhiều bệnh viện trong nước đã và đang áp dụng PTNS trong nhiều lĩnh vực phẫu thuật sản phụ khoa và đã có những báo cáo kết quả bước đầu

Khoa sản BVVNTĐUB đã áp dụng PTNS trong phẫu thuật sản phụ khoa

từ năm 2002, nhưng chưa có báo cáo tổng kết nào về kết quả áp dụng PTNS trong sản phụ khoa nói chung và xử trí KUBT nói riêng

1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ U NANG BUỒNG TRỨNG

Năm 2006, Hoàng Thị Hiền khi nghiên cứu tình hình phẫu thuật khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại BVPSTW từ năm 2001 đến tháng 6/2006, cho thấy khối u buồng trứng là một trong những khối u của cơ quan sinh dục, có thể gặp ở mọi lứa tuối nhưng hay gặp ở độ tuổi hoạt động sinh sản Ở phụ nữ có thai, trong suốt thời kỳ thai nghén khối buồng trứng có thể không có triệu chứng

gì nhưng cũng có trường hợp gây biến chứng nguy hiểm cho người mẹ Việc quyết định mổ khối u buồng trứng ở giai đoạn nào của thai để đảm bảo an toàn cho bà mẹ và sự phát triển của thai nhi là vấn đề rất được quan tâm Tác giả nhận thấy tỷ lệ mổ u buồng trứng so với số bệnh nhân đẻ hàng năm thấp, tỷ lệ

mổ u buồng trứng ở phụ nữ có thai so với mổ u buồng trứng hàng năm có xu hướng gia tăng Tỷ lệ phát hiện u buồng trứng trong khi có thai chiếm tỷ lệ cao nhất (60,5%), và trong ba tháng đầu là cao nhất Nhóm tuổi từ 20-39 thường gặp nhất (96,8%) Phẫu thuật mổ bụng gấp hai lần PTNS, nhưng tỷ lệ PTNS với KUBT ngày càng tăng Kết quả sau phẫu thuật với tỷ lệ thai ổn định cao trong phẫu thuật 3 tháng giữa, chủ yếu là cách thức bóc tách khối u [30]

Năm 2007, Trần Quang Tuấn khi nghiên cứu 245 hồ sơ bệnh án là trẻ em

và tuổi vị thành niên dưới 19 tuổi điều trị phẫu thuật tại BVPSTW từ 1/1/2001 - 31/12/2006, với chẩn đoán xác định là u buồng trứng nguyên phát Tác giả nhận

thấy U buồng trứng ở trẻ em và vị thành niên khác với u buồng trứng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ về một số khía cạnh như dịch tễ, bệnh học, chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng

Việc phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm u buồng trứng cho lứa tuổi này có

ý nghĩa rất quan trọng vì không những làm giảm các biến chứng nguy hiểm mà còn có nhiều khả năng bảo tồn phần buồng trứng lành, đảm bảo sức khoẻ sinh sản cho họ U buồng trứng thực thể ở trẻ em và vị thành niên có 15,5% ác tính

U tế bào mầm là 60,4%, trong đó ác tính 16,9%, u tế bào biểu mô là 37,1%, trong đó ác tính 11% Tất cả u buồng trứng thực thể đều được phẫu thuật, tỷ lệ bóc u là 69,8% Điều trị hoá chất đối với u buồng trứng ác tính sau mổ có tỷ lệ

ổn định sau điều trị rất cao lên tới 84,8%

Năm 2007, Phạm Văn Mẫn khi nghiên cứu chẩn đoán, điều trị u và nang thực thể buồng trứng lành tính tại BVPSTW trong 2 năm 1996 (thời điểm bắt đầu áp dụng PTNS) và 2006 (sau 10 năm) Tác giả cho rằng KUBT thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình nhưng rất dễ dẫn đến biến chứng đòi hỏi phải can thiệp như xoắn nang, vỡ nang U buồng trứng có khả năng ung thư hoá

là nguyên nhân gây tử vong cho phụ nữ Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u và nang thực thể buồng trứng lành tính của năm 1996 là 75,5% và của năm 2006 là 85,3% (so với tổng số khối u thực thể buồng trứng vào điều trị)

Năm 1985, Hagan [30] mô tả một trường hợp phụ nữ có thai bị KUBT

được chẩn đoán bằng siêu âm Đó là một bệnh nhân 29 tuổi, chẩn đoán KUBT khi đang có thai 12 tuần tuổi, kích thước u khoảng 5 cm Bệnh nhân được quản

lý thai nghén trong suốt quá trình, khám kiểm tra vào các tuần 17, 24 và 33 của thai nhi Vào tuần thứ 38 của thai, kích thước u là 8 x 7,5 x 6 cm Không thấy dấu hiệu của biến chứng u trong thời gian mang thai Bệnh nhân đã được mổ lấy thai và cắt KUBT khi thai được 39 tuần Tác giả nhận thấy vao trò của siêu âm

là vô cùng quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi KUBT, đặc biệt ở phụ nữ có thai nhằm phát hiện sớm các biến chứng của u

Với nghiên cứu này chúng tôi hy vọng sẽ đánh giá được quá trình phát triển và tiến bộ trong chẩn đoán, kỹ thuật xử trí với bệnh lý KUBT ở BVVNTĐUB trong 4 năm qua Đặc biệt có thể đánh giá rõ rệt qua hai giai đoạn trước và sau khi có các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại và phẫu thuật nội soi xử trí KUBT Đây cũng là một nội dung mới của nghiên cứu này so với các nghiên cứu khác của BVVNTĐUB

Với quy mô 850 giường bệnh, 32 khoa phòng cùng đông đảo đội ngũ thầy thuốc có chuyên môn cao và được trang bị nhiều phương tiện hiện đại phục vụ chẩn đoán, điều trị BVNTĐUB đã thực hiện tốt nhiệm vụ khám, chữa bệnh

cho nhân dân vùng đông bắc của Tổ Quốc và các vùng lân cận

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả hồ sơ bệnh án đã được chỉ định mổ vì KUBT tại BVVNTĐUB lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp trong 4 năm, từ 1/1/ 2010 đến 31/12/ 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán cuối cùng khi xuất viện là KUBT

- Có kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau mổ là:

+ KUBT (bao gồm cả KUBT cơ năng và KUBT thực thể)

+ Ung thư buồng trứng

+ Những bệnh nhân được chẩn đoán là KUBT điều trị nội khoa thì không cần phải có xét nghiệm mô bệnh học

- Có kết quả chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm dán trong hồ sơ

- Hồ sơ có đủ các thông tin mà nội dung nghiên cứu yêu cầu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp được phẫu thuật mà chẩn đoán trước mổ là KUBT sau

mổ không phải là KUBT

- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ các thông tin mà nội dung nghiên cứu yêu cầu

- Khối u buồng trứng đã mổ ở nơi khác chuyển về

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên các dữ liệu, hồ

sơ bệnh án lưu trữ tại BVVNTĐUB

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất, lấy toàn bộ các hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào đối tượng nghiên cứu

- Với n=550

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông bí

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/1/2014 đến tháng 31/12/2014

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

- Các đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu

- Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh khối u buồng trứng

- Các phương pháp điều trị đối với bệnh KUBT tại Bệnh viện VNTĐUB

- Kết quả của các phương pháp điều trị

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Xây dựng bệnh án mẫu cho nghiên cứu

- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của BN KUBT theo tiêu chuẩn lựa chọn

- Lấy thông tin cần thiết từ hồ sơ bệnh án theo nội dung nghiên cứu và biến số nghiên cứu

- Nhập các thông tin thu thập được vào bệnh án mẫu và bảng thu thập số liệu

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Nghề nghiệp

- Địa chỉ

- Lý do vào viện

- Tiền sử phụ khoa: Kinh nguyệt bình thường, rối loạn kinh nguyệt: Rong kinh, kinh không đều, cường kinh, kinh ít, vô kinh thứ phát

- Tiền sử sản khoa

- Tiền sử mổ: sản khoa, phụ khoa, ngoại khoa

- Hoàn cảnh phát hiện khối u: Khám định kỳ, đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, tự sờ thấy u, khám vô sinh, khám bệnh phụ khoa khác

2.2.5.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

2.2.5.3 Các phương pháp điều trị khối u buồng trứng

- U cơ năng : Điều trị nội khoa ( uống thuốc ) hoặc chọc hút dịch dưới chỉ dẫn của siêu âm

- U thực thể : Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mổ mở

2.2.5.4 Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan

- Liên quan giữa cách thức trong phẫu thuật và tuổi của đối tượng nghiên cứu

- Liên quan giữa cách thức trong phẫu thuật và kích thước u

- Liên quan giữa cách thức trong phẫu thuật với đặc điểm và tình trạng nguy cơ khác của u ( KUBT xoắn , vỡ, nghi ung thư )

- Tai biến trong và sau mổ

- Thời gian điều trị sau mổ

2.2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

- Tuổi: bệnh nhân được phân thành 8 nhóm tuổi

Bảng 2: Phân loại nhóm tuổi nghiên cứu

- Nghề nghiệp: Cán bộ, học sinh, sinh viên, nông dân, nội trợ

- Số con: Chưa có con; 1 con; 2 con; > 2 con

- Khối u buồng trứng phân loại theo Bruchat

+ KUBT cơ năng: vỏ nang mỏng, dịch trong nang đồng nhất, không cản

âm, dịch trong u: trong, vàng chanh thay đổi kích thước theo các chu kỳ kinh

+ KUBT thực thể : vỏ nang dầy, dịch trong nang thay đổi theo loại KUBT

- Hình ảnh siêu âm: Siêu âm là phương pháp thăm dò cho phép xác định khối u về kích thước, vị trí, số lượng và dự đoán bản chất khối u lành tính hay

ác tính.Có thể siêu âm qua đường bụng, đường âm đạo, nếu nghi ngờ ác tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng

Hình ảnh siêu âm khối u buồng trứng thường rất đa dạng:

- Nang nước: thường có một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch trong nang thuần nhất, không cản âm, đôi khi có vách

- Nang nhầy: Kích thước thường to, thành dầy, nhiều thùy, dịch trong nang thuần nhất, âm vang thưa

- Nang bì: hình ảnh âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang do

có các mảnh sụn, răng, tóc Dấu hiệu có giá trị nhất là có các vùng nhỏ tăng âm vang và các điểm canxi hóa trong lòng nang

- Nang lạc nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, dịch trong nang đồng nhất, có cản âm

- U thể đặc:

U vỏ buồng trứng loại xơ: Hình ảnh đậm âm và đồng nhất

.U brenner : Hình ảnh đậm âm và đồng nhất, đôi khi có nang

.Ung thư nguyên phát thể đặc: U có âm vang đậm, không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng

- U ác tính: hình ảnh khối u bờ không đều, có vách dầy, có nhú bên trong hay ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

U nang có biến chứng: được chẩn đoán KUBT kèm theo một hoặc nhiều hơn trong các triệu chứng sau

+ Đau bụng nhiều, đặc biệt đau vùng tiểu khung

+ Nôn, buồn nôn nhiều

+ Rong kinh

+ Rối loạn đại tiểu tiện

+ Rối loạn mạch huyết áp

+ Phản ứng bụng khi khám

+ U kẹt ở túi cùng sau

+ Douglas đau

- Vị trí u được xác định dựa vào kết quả khi mổ

- Kích thước u dựa vào siêu âm

2.2.6 Xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên phần mềm Epi - info 6.04 và SPSS 16.0 Các biến liên tục trình bày dưới dạng trung bình, so sánh kết quả giữa các biến liên tục bằng thuật toán kiểm định T- test (test Student)

Các biến thứ tự và rời rạc được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%)

so sánh kết quả giữa các biến rời rạc bằng thuật toán kiểm định χ2 Sự khác nhau giữa các biến được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.2.7 Các biện pháp khống chế sai số

- Xây dựng bệnh án mẫu cho nghiên cứu đủ các mục theo yêu cầu của nội dung nghiên cứu, bám sát biến số nghiên cứu

- Các định nghĩa phải được thống nhất trong nhóm nghiên cứu

- Nhập số liệu và phân tích số liệu đảm bảo tính chính xác

2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Một năm từ sau khi thông qua đề cương đến hoàn thành luận văn

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Được Bệnh viện VNTĐUB và Hội đồng duyệt đề cương nghiên cứu của Trường Đại học Y Dược Hải Phòng cho phép thực hiện

- Nghiên cứu chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp trên người bệnh

- Tất cả thông tin về người bệnh được mã số hóa nhằm đảm bảo hoàn toàn bí mật

- Nghiên cứu chỉ với mục đích phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cộng đồng, không vì bất cứ mục đích nào khác

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân KUBT theo năm nghiên cứu

Phân tích tổng số 550 bệnh nhân KUBT được điều trị tại BVVNTĐUB từ năm 2010 đến năm 2013 chúng tôi thu được các kết quả sau

197

147 550

35.8 19.1 18.4 26.7 100

Biểu đồ 3.1 Số bệnh nhân KUBT theo năm nghiên cứu

Nhận xét: Qua nghiên cứu 4 năm số bệnh nhân bị KUBT vào điều trị tại BVVNTĐUB không theo quy luật tăng hay giảm dần, năm 2010 có 197 trường hợp chiếm 35,8%, năm 2011 và 2012 số đối tượng khối u buồng trứng vào điều trị gần tương đương nhau 19,1% và 18,4% Năm 2013 có147 trường hợp, chiếm 26,7%

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân KUBT so với tổng số bệnh nhân tới khám phụ khoa hàng năm

Năm Số bệnh nhân

KUBT

Số bệnh nhân khám phụ khoa hàng năm Tỷ lệ (%)

3.1.2 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi

Nhận xét : Đối tượng nghiên cứu khối u buồng trứng vào viện khám và điều trị tại BVVNTĐUB có độ tuổi trung bình là 35,78 + 12,7 Trong số 550 trường hợp

bị KUBT vào viện thì tuổi thấp nhất là 10 tuổi, cao nhất là 81 tuổi Lứa tuổi găp nhiều nhất là 19-49 tuổi 475 trường hợp chiếm 86,4% Tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh tỷ lệ mắc KUBT thấp 75 trường hợp chiếm 13,6%

197

174 131

48 550

8.7 100

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Những người nội trợ mắc bệnh KUBT 197 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 35.8% sau đó là nông dân 174 trường hợp chiếm tỷ lệ 31,6 %, tỷ lệ thấp nhất gặp ở những bệnh nhân là học sinh, sinh viên 48 trường hợp, chiếm 8,7%, đối tượng cán bộ, CNV có 131 trường hợp chiếm 23,8%

292 550

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh KUBT của những người sống ở thành thị 292 trường hợp, chiếm tỷ lệ 53.1% cao hơn những người sống ở nông thôn 258 trường hợp, chiếm tỷ lệ 46.9%

Nhận xét : Đa số đối tượng nghiên cứu đến khám vì thấy có đau bụng có

398 trường hợp, chiếm 72,4%, 2 trường hợp khám vô sinh phát hiện có khối u buồng trứng chiếm 0,4%, có 61 trường hợp khám định kỳ chiếm tỷ lệ 11,1%, do rối loạn kinh nguyệt có 48 trường hợp chiếm 8,7% Số bệnh nhân tự sờ thấy khối u, khám bệnh phụ khoa khác không nhiều (2,4%; và 5.1%)