Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt các dạng tổn thương trên phim chụp CLVT lồng ngực của bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em vào điều trị tại BVTE HP từ 2013 2014

Các nguyên nhân gây ra viêm phổi có thể là virus, vi khuẩn, kí sinh trùng và nấm nhưng viêm phổi thuỳ trẻ em thường do phế cầu gây bệnh, chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi, nhưng cũng có bện

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công tác nào khác

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi, các bộ môn, khoa trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã tận tình dạy dỗ, cho tôi những kiến thức quí báu trong chuyên môn nghề nghệp và trong nghiên cứu khoa học, đã luôn tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập cũng như thực hiện luận văn

Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể các y Bác sĩ Bệnh viện Trẻ Em Hải phòng đã giúp tôi thu thập số liệu và cung cấp cho tôi những thông tin quan trọng để nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lòng kính trọng tới PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng và TS Trần Văn Việt, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các giáo sư, các nhà khoa học trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II Các Thầy, Cô đã cho tôi những đóng góp quí báu để hoàn chỉnh luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Thủy Nguyên các anh, chị, các bạn đồng nghiệp, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và động viên tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin dành tình cảm biết ơn tới chồng, con tôi và những người thân trong gia đình đã luôn chia sẻ, động viên khích lệ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Hải Phòng, ngày tháng năm

2015

Tác giả luận văn

Đinh Thị Yến

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- BC : Bạch cầu

- BCTT : Bạch cầu trung tính

- BVTEHP : Bệnh viện trẻ em Hải phòng

- C Pneumoniae : Clammydophila pneumoniae

- M Pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae

- NKHHC : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp

- S pneumoniae : Streptococus pnuemoniae ( Phế cầu)

- S Viridans : Streptococus Viridans ( Liên cầu)

- Sta Aureus : Staphylococcus Aureus (Tụ cầu vàng)

- TCYTTG :Tổ chức ytế thế giới

- TNF : Turmor-necrosis-factor (yếu tố hoại tử u)

- TSB : Tryptic Soy Broth

- WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 9

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 9

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em 9

1.2 Bệnh viêm phổi thuỳ trẻ em 10

1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thuỳ 13

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh viêm phổi thùy 15

1.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em 16

1.6 Các dạng tổn thương viêm phổi thuỳ trên CLVT lồng ngực 26

1.7 Vi khuẩn gây viêm phổi thùy 27

1.8 Điều trị viêm phổi thuỳ trẻ em 27

Chương 2 30

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

Chương 3 38

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính 38 3.3 Kết quả điều trị 58

Chương 4 63

BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực viêm phổi thùy ở trẻ em 63

4.2 Về kết quả điều trị 73

KẾT LUẬN 77

1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính 77

2 Kết quả điều trị 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 78

Tiếng Việt 78

Tiếng Anh, Pháp 80

DANH MỤC BẢNG

Bảng Trang

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 38

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 39

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm 34

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng khi vào viện 41

Bảng 3.5 Nhiệt độ của bệnh nhân lúc vào viện 42

Bảng 3.6 Thời gian ho của bệnh nhân trước khi vào viện 42

Bảng 3.7 Dấu hiệu thở nhanh, rút lõm lồng ngực 43

Bảng 3.8 Dấu hiệu khi nghe phổi 43

Bảng 3.9 Các hội chứng gặp khi khám phổi 44

Bảng 3.10 Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 44

Bảng 3.11 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 45

Bảng 3.12 Nồng độ CRP huyết thanh của 63 bệnh nhân viêm phổi thùy 45

Bảng 3.13 Kết quả cấy dịch tỵ hầu của 63 bệnh nhân viêm phổi thùy 46

Bảng 3.14 Vi khuẩn phân lập được qua cấy dịch tỵ hầu 47

Bảng 3.15 Sự nhạy cảm của Str Pneumonae với kháng sinh trên kháng sinh đồ (n=15) 48

Bảng 3.16 Sự nhạy cảm của Str Viridans với kháng sinh trên kháng sinh đồ (n=9) 49

Bảng 3.17 Vị trí tổn thương trên phim chụp X-quang tim phổi của 63 BN 50

Bảng 3.18 Hình ảnh tổn thương trên X-quang tim phổi 50

Bảng 3.19 Vị trí tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 51

Bảng 3.20 Dạng tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính ngực ngực 52

Bảng 3.21 Các dạng tổn thương tương ứng giữa chụp CLVT và XQ tim phổi 53

Bảng 3.22 Đối chiếu tổn thương thùy phổi giữa CLVT và X-quang tim phổi 54

Bảng 3 23 Thời gian điều trị 63 bệnh nhân viêm phổi thùy 58

Bảng 3.24 Thời gian điều trị hết các triệu chứng LS của 63 BNviêm phổi thùy 53

Bảng 3.25 Kháng sinh điều trị ban đầu của 63 BN viêm phổi thùy 54

Bảng 3.26 Bệnh nhân phải đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 55

Bảng 3.27 Kháng sinh dùng khi đổi trong quá trình điều trị 61

Bảng 3 28 Kết quả điều trị 62

DANH MỤC HÌNH

Hình Trang

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=63) 39

Hình 3.2 Triệu chứng lâm sàng là lý do vào viện (n=63) 41

Hình 3.3 Nồng độ CRP huyết thanh 46

Hình 3.4 Vi khuẩn phân lập được qua cấy dịch tỵ hầu (n=30) 47

Hình 3.5 Hình ảnh tổn thương trên X-quang tim phổi 51

Hình 3.6 Dạng tổn thương trên cắt lớp vi tính 52

Hình 3.7 Phân bố thời gian điều trị 63 bệnh nhân viêm phổi thùy 58

Hình 3.8 Thời gian điều trị hết các triệu chứng LS của 63 bệnh nhân 53

Hình 3.9 Kết quả điều trị 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em Các nguyên nhân gây ra viêm phổi có thể là virus, vi khuẩn, kí sinh trùng và nấm nhưng viêm phổi thuỳ trẻ

em thường do phế cầu gây bệnh, chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi, nhưng cũng

có bệnh nhân bị viêm nhiều thuỳ do phế cầu theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản Tổn thương do viêm phổi thuỳ có thể lan đến màng phổi, màng tim gây viêm mủ màng phổi, viêm mủ màng ngoài tim Đây

là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới một tuổi, trẻ sơ sinh và trẻ suy dinh dưỡng Theo thống kê của chương trình quốc gia chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em, trung bình mỗi năm một đứa trẻ có thể mắc 3 - 5 lần nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, trong đó khoảng 1 - 2 lần viêm phổi và viêm phổi thuỳ chiếm một tỷ lệ đáng kể [2] Theo CJ Lin , Chen PY, Huang FL, Lee T và cộng sự (CS) [47] tỷ lệ viêm phổi thùy tăng lên nhiều từ 7% năm 2002 đến 19% trong năm 2004

Theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em dưới 5 tuổi, khái niệm viêm phổi thùy, phế quản phế viêm bị lẫn trong quan niệm viêm phổi chung ở trẻ em dưới 5 tuổi Trên thực tế tại khoa Hô hấp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng chúng tôi gặp khá nhiều bệnh viêm phổi thùy điển hình trên lâm sàng và X-quang.Viêm phổi thùy có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác với viêm phế quản phổi ở trẻ nhỏ, việc điều trị cũng khó khăn hơn, nếu không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời sẽ đưa đến các biến chứng nguy hiểm như viêm màng phổi, áp xe phổi Vi khuẩn gây viêm phổi thùy cũng có những điểm khác với viêm phổi khác và như vậy việc sử dụng kháng sinh theo chương trình đã không còn hiệu quả làm cho nhiều trường hợp điều trị kéo dài, phải thay đổi nhiều loại kháng sinh mới có hiệu quả Theo Tom Van Der [72] phế cầu vẫn còn là vi khuẩn gây viêm phổi thùy mắc phải tại cộng đồng trên toàn thế giới Phế cầu thích nghi rất nhanh ở đường hô hấp của con người

và phát triển thành vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp dưới khi có điều kiện thuận lợi Đây là vi khuẩn có khả năng kháng kháng sinh cao

Việc chẩn đoán viêm phổi thùy cho đến nay vẫn dựa nhiều vào quang phổi nhưng ngày nay nhờ sự phát triển của công nghệ đã giúp cho các bác sỹ chẩn đoán khách quan và chính xác hơn bệnh viêm phổi thùy bằng kỹ thuật cắt lớp vi tính (CLVT) [42] Hơn nữa Copetti [29] và Reissig [60] còn dùng siêu âm để chẩn đoán viêm phổi thùy chính xác hơn và hạn chế bệnh nhân phải phơi nhiễm với phóng xạ khi chụp X-quang tim phổi Gần đây Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng (BVTE HP) được trang bị nhiều máy móc y tế như cộng hưởng từ hạt nhân, cắt lớp vi tính…đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh trẻ em nói chung và viêm phổi thùy tốt hơn Theo hiểu biết của chúng tôi ở nước ta có rất ít nghiên cứu về viêm phổi thùy ở trẻ em.Viêm phổi thùy trẻ em có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng như thế nào?, kết quả điều trị ra sao?, là những câu hỏi thiết thực cần giải đáp Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:

X-1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt các dạng tổn thương trên phim chụp CLVT lồng ngực của bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em vào điều trị tại BVTE HP từ 2013 - 2014

2 Nhận xét về kết quả điều trị ở các ca bệnh viêm phổi thùy ở trên.

Hy vọng với kết quả thu được sẽ góp phần vào chẩn đoán và điều trị viêm phổi thùy, một bệnh thường gặp ở trẻ em nước ta

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em

Được hình thành từ trong bào thai nhưng sau khi sinh bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn chỉnh và chỉ trưởng thành ở người lớn [15]

Mũi và xoang cạnh mũi ở trẻ còn nhỏ do xương mặt chưa phát triển Niêm mạc trẻ càng nhỏ càng dễ xung huyết, rất mỏng và có nhiều mao mạch nên dễ bị khó thở Từ 2 tuổi, một số xoang như xoang sàng, xoang bướm mới hình thành và phát triển dần dần

Khoang hầu họng của trẻ, lúc đầu hẹp sau mới giãn rộng do cột sống cổ ưỡn cong, kết hợp với sự phát triển của sọ Tổ chức lympho ở niêm mạc họng chưa phát triển nên dễ bị nhiễm trùng Hạch hạnh nhân phát triển tối đa từ 4-

10 tuổi và teo dần từ tuổi dậy thì

Trẻ càng nhỏ thanh quản càng hẹp, có nhiều tổ chức liên kết và màng mao mạch Thanh quản có vòng sụn mềm dễ bị biến dạng, dễ bị tắc nghẽn khi viêm hay gắng sức Do những đặc điểm này, nên trẻ nhỏ dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất huyết và dễ biến dạng trong quá trình bệnh lý

Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi Trọng lượng phổi sơ sinh là 50g - 60g (khoảng 1/34 - 1/54 trọng lượng cơ thể) Đến 6 tháng tuổi tăng gấp 3 và đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ Thể tích phổi trẻ em tăng nhanh ( trẻ sơ sinh là 65ml - 67ml), đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần Đơn vị hoạt động chính của bộ máy

hô hấp là phế nang Khoảng từ tuần thứ 30 của bào thai, các phế nang bắt đầu hình thành Sự phát triển phế nang còn tiếp tục cho đến 10 năm đầu cuộc sống Khi chào đời, chỉ có khoảng 24 triệu phế nang là các túi nhỏ Khi 8 tuổi đạt 300 triệu phế nang và ở tuổi trưởng thành là 600-700 triệu Đến 10 tuổi,

phế nang không tăng thêm về số lượng chỉ phát triển về kích thước Do vậy phổi trẻ nhỏ còn nhiều phế nang kém hoặc chưa hoạt động Tổ chức phổi ở trẻ càng nhỏ càng kém đàn hồi

Lồng ngực trẻ nhỏ hình bầu dục, các xương sườn nghiêng chéo, dễ bị biến dạng, dễ tăng sức cản đường thở Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, dãn các phế nang khi viêm phổi hoặc ho gà

Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính chất

tự động và nhịp điệu Ở trẻ nhỏ trong những tháng đầu vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển nên dễ bị rối loạn nhịp thở hoặc ức chế gây ngừng thở

Nhu cầu oxy ở trẻ cao hơn người lớn nhưng khả năng hô hấp chưa trưởng thành do vậy trẻ phải tăng nhịp thở so với người lớn Điều này dễ làm trẻ suy hô hấp và kiệt sức khi bị nhiễm trùng tại phổi

Tần số thở bình thường của trẻ em giảm dần theo tuổi:

1.2 Bệnh viêm phổi thuỳ trẻ em

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ

1.2.1.1 Tuổi

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi Theo Coote [28] và cộng sự nghiên cứu về viêm phổi trẻ em năm 2000 ở một số nước Mỹ La tinh có tới 63,8% bệnh nhi dưới 2 tuổi Trong một nghiên cứu viêm phổi tiên phát do tụ cầu, theo Fairbank, Hischitick R [31], [34] và cộng sự ở bệnh viện nhi đồng Chữ Thập Đỏ Cape Town Tác giả nhận xét tuổi trung bình của các bệnh nhi này là 5 tháng tuổi, trong đó 78% bệnh nhân dưới 1 tuổi

Nghiên cứu dịch tễ học viêm phổi do H.Influenza ở Klantan

(Malaysia) Miyashita [50] Oikonomou, [57] và cộng sự cho biết tuổi trung bình là 13 tháng tuổi, 89% trẻ dưới 2 tuổi Tarver R [ 71] nghiên cứu về tình hình NKHHC thấp ở trẻ em Yêmen có 47,7% trẻ dưới 6 tháng tuổi, 74,1% trẻ dưới 1 tuổi

Smolikov A [65] và cộng sự khi nghiên cứu về viêm phổi trẻ em, các tác giả đã đưa ra nhận xét: điểm chung về tuổi của các bệnh nhi là 1,83 năm (tuổi trung bình: 2,26 ± 2,72) Bằng phân tích đa biến các tác giả thấy rằng, tuổi từ 2-12 tháng là yếu tố liên quan đến nhu cầu nhập viện

Viêm phổi thùy ở trẻ em thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi Viêm phổi do phế cầu có thể xảy ra thành dịch ở các nhà nuôi dưỡng trẻ, mẫu giáo, trường học hoặc cũng có thể mắc bệnh lẻ tẻ rải rác [16]

1.2.1.2 Giới:

Qua các nghiên cứu về viêm phổi số tác giả cho rằng không có sự khác biệt về giới [69], nhưng trong nghiên cứu của Tarver R cho thấy trẻ nam chiếm 64% trong số trẻ viêm phổi ở Yêmen [71]

pneumoniae có đỉnh điểm vào tháng 5 và tháng 9, còn đỉnh điểm của vi rút

hợp bào hô hấp vào tháng 2, thấp nhất vào tháng 11 hàng năm Nghiên cứu về các yếu tố dự đoán tử vong, Tanaka H và cộng sự kết luận: tỷ lệ các trường hợp tử vong diễn biến theo mùa, với đỉnh điểm ngay sau đỉnh điểm những trường hợp nhiễm vi rút hợp bào hô hấp [70]

1.2.1.4 Tần suất:

Bệnh có tỷ lệ mắc khá cao ở các nước đang phát triển Theo số liệu của Taguchi Y [67], tỷ lệ đến khám vì NKHHCT ở Etiopia là 25,5%, ở Batda (Irak) 39,9%, ở SaoPalo (Brazin) là 41,8%, tỷ lệ nhập viện điều trị từ 24 - 36% so với tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị

Nghiên cứu dịch tễ học về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Tripura, Tarver R [71] đã có nhận xét: số lần mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính hàng năm ở vùng thành thị lớn hơn so với vùng nông thôn Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở nông thôn hàng tháng là 17,67%, ở thành thị là 23% Tỷ lệ mới mắc bệnh viêm phổi là 16 trong số 1000 trẻ ở vùng thành thị và là 1 trong số 1000 trẻ ở vùng nông thôn

Reynolds HJ [63] và cộng sự nghiên cứu về viêm phổi trẻ em, các tác giả nhận xét: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những hoàn cảnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng phổ biến nhất xảy ra ở trẻ em, với tỷ lệ mới mắc bệnh hàng năm từ 34 đến 40 trường hợp trong mỗi 1000 trẻ em ở châu Âu và Bắc Mỹ

Lee I, Kim T [43] đã nghiên cứu dịch tễ học các bệnh do nhiễm

Hemophilus influenzae ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Kelantan kết quả cụ thể như

sau: viêm phổi đơn thuần chiếm 29,5%, viêm phổi phối hợp chiếm 13,5% Tại Puy-de-dome Cộng Hoà Pháp, tác giả Laurichesse đã phát hiện tỷ lệ mới mắc

do phế cầu khuẩn xâm hại hàng năm đã tăng lên từ 5,5 trường hợp (1994) đến 9,3 trường hợp trong số 10000 người (1998)

Nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc hợp bào hô hấp, Li SR Mu JH [45] cho biết

tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính do vi rút hợp bào hô hấp là 16,3/1000 trẻ/năm, hầu hết (65,9%) những trẻ này bị viêm phổi Hệ thống giám sát quốc gia Australia đã thông báo về tỷ lệ nhiễm phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi

có tới 483 trường hợp trong 100.000 trẻ, biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của bệnh phế cầu xâm hại là viêm phổi (65%), vãng khuẩn huyết (30%)

* Ở Việt Nam, về tình hình mắc NKHHCT tại cộng đồng, báo cáo của hội nghị tổng kết chương trình chống NKHHCT trẻ em (1999) số trẻ em dưới

5 tuổi mắc NKHHCT chiếm tỷ lệ 13,5% ở Huế; 15,17% ở Hà Nội; 9,6% ở Thanh Hoá, 17,19% ở Khánh Hoà; 11,6% ở Bắc Giang và 16,2% ở Yên Bái [1], [3], [4]

1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thuỳ

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn

Viêm phổi thuỳ xảy ra là hậu quả của sự tương tác lẫn nhau giữa vi khuẩn gây bệnh, khả năng tự bảo vệ của cơ thể và các yếu tố thuận lợi như sự thay đổi của môi trường, sự thay đổi của thời tiết Nếu không đủ khả năng chống đỡ, quá trình bệnh lý sẽ xảy ra qua 4 giai đoạn:

- Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi thuỳ có thể do chúng hít phải vi khuẩn gây bệnh trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp tràn xuống Các tác giả cho rằng, VK xâm nhập vào phổi đầu tiên là ở chỗ chuyển từ vi phế quản cuối sang vi phế quản – phế nang vì ở đây lòng phế quản được mở rộng nên luồng không khí đi chậm lại Mặt khác ở đó có sự thay đổi từ liên bào lông sang liên bào hình khối của phế nang Vi khuẩn muốn gây bệnh tại phổi trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoài nhờ chuyển động hướng của các nhung mao hoặc phản

xạ ho, hắt hơi

- Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờ cấu trúc đặc biệt bởi lông mà bản chất là glycoprotein Nhưng việc bám dính

không dễ dàng khi lớp biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang

có chứa một số enzym thuỷ phân và IgA

- Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgA, lactoferin, interferon

và bổ thể sẽ phân giải một phần vách tế bào hoặc một số enzym của vi khuẩn Đại thực bào, tế bào NK và tế bào lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọng chống lại vi khuẩn gây bệnh Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội Để xâm nhập vào nhu

mô phổi và gây bệnh, vi khuẩn tiết ra độc tố và enzym

- Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn: độc tố của vi khuẩn gồm 2 loại [6], [46]

Ngoại độc tố: bản chất là polypeptit được mã hóa bởi gen nằm trên bề

mặt plasmid Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên biểu mô hô hấp

Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất là

lipopolysaccharid (LPS) Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các cytokin như interleukin, TNF do đại thực bào được hoạt hóa bởi LPS sinh ra, TNF phát huy tác dụng của nội độc tố Chỉ có vi khuẩn Gr(-) mới có khả năng này Do đó khả năng gây bệnh của vi khuẩn phụ thuộc vào số lượng, chủng loại vi khuẩn xâm nhập và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch trong cơ thể

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do virus

Nhiễm virus phổi có thể xảy ra 1 trong 2 con đường sau:

- Đường hô hấp: do thở hoặc hít chất nhày chứa virus ở mũi họng

xuống phổi Mới đầu virus sản sinh trong tế bào đường hô hấp trên rồi dần dần xâm nhập vào phổi Cơ chế này là của virus phổi như virus cúm, virus phó cúm hoặc virus hợp bào hô hấp

- Đường máu: chủ yếu là virus herpes, virus thuỷ đậu, virus tế bào

khổng lồ hoặc virus Epstein-Barr Các virus này có khả năng tồn tại lặng lẽ

trong cơ thể sau giai đoạn tiên nhiễm Viêm phổi do virus bằng con đường này thường gặp ở những trẻ bị suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch Tổn thương ở biểu mô phế quản tạo thuận lợi cho virus sau khi xâm nhập vào đường thở nhanh chóng lan rộng ở nhu mô phổi Các virus phổi còn gây rối loạn chức năng nhày nhung mao làm xuất hiện bội nhiễm vi khuẩn Vius gây bệnh qua 3 cơ chế tác dụng:

* Tác dụng trên biểu mô phế quản, làm thay đổi biểu mô phế quản gây viêm nhiễm thoái hoá, hoại tử niêm mạc phế quản, dần dần lan xuống tổ chức phế nang, đặc biệt là tổ chức kẽ xung quanh phế nang

* Tác dụng kháng nguyên: VR xâm nhập vào cơ thể như một kháng nguyên làm kích thích các tế bào sinh kháng thể và sản xuất ra kháng thể chống lại kháng nguyên

* Ngoài ra, VR riêng bản thân nó hoặc kết hợp với các VK gây bệnh theo cơ chế tác dụng nhiễm độc trên hệ thần kinh- nội tiết, tim mạch, chuyển hoá làm rối loạn các bộ phận trong cơ thể

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh viêm phổi thùy

1.4.1 Giai đoạn xung huyết

Vùng phổi bị tổn thương xung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng, thoát hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch ở ổ viêm này có nhiều phế cầu khuẩn

1.4.2 Giai đoạn gan hóa đỏ

Sau khi bị bệnh 1 - 2 ngày, thuỳ phổi bị tổn thương có màu đỏ chắc như gan, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm, trong phế nang chứa nhiều hồng cầu và bạch cầu Lấy dịch phế nang cấy có nhiều vi khuẩn

1.4.3 Giai đoạn gan hóa xám

Vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong phế nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu

1.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em 1.5.1 Dấu hiệu lâm sàng

1.5.1.1 Sốt

Hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt có thể tuỳ theo căn nguyên gây bệnh Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên là VK thì trẻ thường sốt trên 38,5oC còn nếu do VR thì sốt nhẹ hơn dưới 38,5oC Một số ít trường hợp trẻ chỉ có biểu hiện lâm sàng bằng sốt không rõ nguyên nhân mà không kèm theo các dấu hiệu về hô hấp Đối với trường hợp quá nặng đôi khi còn giảm thân nhiệt Trong nghiên cứu của Lin CJ, Chen PY và cộng sự tại khoa nhi bệnh viện Changhua Christian , Changhua Đài loan về viêm phổi thùy đã chỉ

ra rằng sốt dai dẳng là một triệu chứng thường gặp của trẻ nhập viện vì viêm phổi thùy [47]

1.5.1.2 Ho

Là dấu hiệu rất thường gặp trong các bệnh lý về hô hấp Trẻ thưòng ho khan hoặc ho có đờm Dấu hiệu này thường xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệu cho một bệnh nhiễm trùng hô hấp riêng biệt nào Đào Minh Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm phổi bội nhiễm cũng nhận thấy ho là triệu chứng cơ năng phổ biến nhất (96,8% trong viêm phổi bội nhiễm và 95,2% trong viêm phế quản) Một nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [5] về triệu chứng lâm sàng trong viêm phổi của trẻ dưới 1 tuổi cũng cho thấy ho gặp với

tỉ lệ 82,8% Các nghiên cứu [10], [13] cũng cho kết quả tương tự

1.5.1.3 Thở nhanh

Nhịp thở là thông số thay đổi sớm nhất khi có tổn thương tại phổi Khi phổi bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích, trao đổi khí do tổn thương viêm, chất xuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản và có thể gây xẹp phổi do đó dẫn đến tình trạng thiếu O2 và tăng cao CO2 Để khắc phục tình trạng này, trẻ phải tăng cường thở Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) [2], thở nhanh

là một định hướng quan trọng nhất giúp cho chẩn đoán viêm phổi Các nghiên

cứu gần đây ở các nước phát triển cũng khẳng định vấn đề này, Palafox và CS khi dùng tiêu chuẩn thở nhanh của TCYTTG (nhịp thở ≥ 60 lần/ phút đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi; ≥ 50 lần/ phút với trẻ từ 2-12 tháng tuổi ; ≥ 40 lần/ phút với trẻ

từ 1-5 tuổi ) có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu là 67% Tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh thì dấu hiệu thở nhanh có độ nhậy và độ đặc hiệu thấp

1.5.1.4 Khò khè

Là dấu hiệu ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi thùy Người ta thấy

rằng dấu hiệu này gặp với tỉ lệ 30% ở trẻ lớn bị viêm phổi do Mycoplasma

Nếu khò khè xuất hiện trên trẻ nghi mắc hen nhưng không đáp ứng với điều

trị hen thì cần nghĩ tới viêm phổi do Mycoplasma hoặc viêm tiểu phế quản có

bội nhiễm

1.5.1.5 Nghe phổi

Thường có ran ẩm hoặc giảm rì rào phế nang, hoặc bất thường về rung thanh (giảm trong tràn dịch màng phổi, tăng khi có đông đặc thuỳ phổi) Tiếng ran ở phổi là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán viêm phổi Tình trạng viêm tiết dịch trong lòng phế nang tạo ra ran ẩm to hay nhỏ hạt Tuy nhiên nếu các tiếng ran chỉ xuất hiện đơn độc mà không có các dấu hiệu lâm sàng khác kèm theo thì độ đặc hiệu của các tiếng ran thấp đối với chẩn đoán viêm phổi Ngược lại có trường hợp tổn thương phế quản phổi thực sự trên lâm sàng, bệnh nhi có suy hô hấp hoặc trên Xquang có hình ảnh tổn thương tại phổi nhưng cũng không nghe thấy ran ẩm do tình trạng bít tắc và co thắt phế quản làm giảm thông khí phổi

1.5.1.6 Gõ phổi

Gõ phổi ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi Nếu có tình trạng ứ khí phế nang sẽ thấy gõ vang hơn bình thường hoặc trong viêm phổi thuỳ có thể thấy gõ đục từng vùng

1.5.1.7 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của viêm phổi thùy [16]

- Thời kỳ khởi phát: bệnh thường xuất hiện đột ngột bằng triệu chứng sốt cao 39oC - 40oC, trẻ rùng mình, rét run hoặc có các biểu hiện:

+ Rối loạn tiêu hóa: nôn, đau bụng thường là đau phía bên phải vùng thấp nên dễ nhầm với viêm ruột thừa

+ Vật vã kích thích, có thể lên cơn co giật nhất là ở trẻ nhỏ, nhưng chọc

dò tủy sống nước não tủy bình thường

+ Các triệu chứng hô hấp về cơ năng cũng như thực thể chưa biểu hiện

rõ, trẻ mới có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên (sốt, ho nhẹ, chảy nước mũi )

- Thời kỳ toàn phát:

Sau 2 - 3 ngày biểu hiện viêm long đường hô hấp trên Trẻ sốt 39oC -

40oC, khó ngủ, kích thích vật vã khó chịu Trẻ có thể hốt hoảng, co giật toàn thân, mặt đỏ, khó thở, tím tái

+ Cơ năng:

* Ho nhiều, ho từng cơn, ho khan sau đó có thể có đờm

* Trẻ có thể kêu đau ngực, nằm nghiêng về phía bên tổn thương, đầu gối co lên ngực

* Khó thở, nhịp thở nhanh, tím tái quanh môi, biểu hiện tình trạng kích thích khi lại mê sảng, li bì

+ Thực thể: hội chứng đông đặc

* Gõ đục nhẹ một vùng

* Rung thanh tăng khu trú

* Nghe có tiếng vang phế quản hoặc tiếng thổi ống

Ngoài ra có thể nghe ran ẩm to, nhỏ hạt

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Xét nghiệm

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng nhiều từ 15000 - 40000/mm3

Tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao 70 - 80% Nếu bạch cầu giảm dưới 5000/mm3 là tiên lượng xấu [16]

- Tỷ lệ huyết sắc tố bình thường hoặc giảm nhẹ

- Vi khuẩn: có thể cấy dịch tỵ hầu, dịch phế quản,dịch dạ dày, cấy máu

để xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi [17], [19], [20]

1.5.2.2 Chụp DR phổi ( Digital radiology)

Viêm phổi là danh từ X-quang dùng để chỉ một tình trạng bệnh lý viêm của nhu mô phổi Về mặt giải phẫu bệnh học nhận thấy trong viêm phổi phế nang, thay đổi bệnh lý chủ yếu là ứ đọng dịch viêm trong túi phế nang, phế quản còn mô kẽ ít bị tổn thương Trái lại trong viêm phổi kẽ thì phế quản và

mô liên kết bị viêm là chủ yếu và chỉ có một ít dịch viêm trong phế nang ở cạnh phế quản Một số trường hợp cả phế nang và mô kẽ đều bị tổn thương và được gọi viêm phổi phối hợp

Dịch viêm trong phế nang có thể là huyết thanh, huyết thanh mủ hoặc

mủ tuỳ theo giai đoạn bệnh Các nhánh tiểu phế quản ở vùng bị viêm thường chứa đầy dịch viêm nhưng thành của nó và mô kẽ không bị tổn thương Ở vùng viêm cấp tính, các mạch bạch huyết cũng có thể bị viêm và đôi khi các hạch cũng to ra Trong một số trường hợp, tắc tiểu phế quản và xẹp phổi là những dấu hiệu đầu tiên của phổi

Trên phim X-quang, dịch viêm trong viêm phổi phế nang bất kể là loại

gì đều tạo ra hình mờ tương tự như viêm phổi xuất tiết và xẹp phổi do lao Hình ảnh X-quang giống như mọi giai đoạn của bệnh, không phân biệt được tác nhân gây bệnh là vi khuẩn nào xâm nhập vào phổi

Trên phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng có thể thấy xuất hiện hình ảnh sau đây:

- Hội chứng lấp đầy phế nang, đám mờ hình tam giác, hình mờ chiếm toàn bộ phổi một thuỳ hay một phần thuỳ phổi, trong có hình phế quản hơi, không có dấu hiệu xẹp phổi

- Tổn thương dưới dạng lưới - nốt

- Tràn dịch màng phổi

- Hình ảnh dầy rãnh liên thùy

Trong giai đoạn khỏi bệnh, dấu hiệu xquang rất khác nhau, đám mờ có thể nhạt đi, lan toả hay thu hẹp dần lại từ ngoại vi hoặc đám mờ có thể bị thu nhỏ thành nhiều nốt nhỏ hơn và phần phổi tổn thương được thông khí lại dần dần Đám mờ có thể tồn tại vài ngày, thậm chí vài tuần sau khi đã hết các dấu hiệu lâm sàng X-quang ngực vẫn là một kỹ thuật có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi thuỳ ở cả các nước phát triển đặc biệt là viêm phổi nặng

Theo khuyến cáo của TCYTTG không thể loại trừ viêm phổi khi hình ảnh trên X-quang bình thường vì các dấu hiệu trên lâm sàng (như sốt, ho, khó thở…) có thể xuất hiện trước khi có tổn thương trên phim Hình ảnh tổn thương trên phim thường là các nốt, đám hay bóng mờ tập trung hay lan toả Hình ảnh thâm nhiễm, khí phế thũng, xẹp phổi cũng hay gặp

Hình ảnh tổn thương thấy các nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim, viêm phổi thùy có hình mờ hình tam giác tập trung tại một phân thuỳ, hay một thuỳ phổi có thể có xẹp phổi hoặc có thể thấy phối hợp hai loại tổn thương trên.Trong trường hợp nặng do ARDS còn thấy cả tổn thương tổ chức

kẽ lan toả tiến triển nhanh nếu tiến hành chụp phim nhiều lần trong ngày

Theo nghiên cứu của Vikki và CS đã chỉ ra rằng 72% hình đông đặc trên phim là do căn nguyên VK và 50% hình ảnh tổn thương tổ chức kẽ là do

VR Tỷ lệ gặp biến chứng tràn dịch màng phổi khoảng 10-30% Khi có biến chứng áp xe sẽ thấy tổn thương hang Với căn nguyên tụ cầu có thể thấy tổn

thương hình bóng khí Một điều cần lưu ý rằng các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng Xquang không có khả năng chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

1.5.2.3 Chụp CLVT

Các chỉ định chụp CLVT phổi [18]:

- Bệnh khối u phổi (nguyên phát hoặc thứ phát): xác định được kích thước, số lượng u, bờ khối u có tua, có múi hay không đều Ngoài ra còn thấy khối u có di căn vào hạch rốn phổi, trung thất, u có dính vào các động mạch lớn hoặc các bộ phận khác, khối u làm tiêu xương sườn hoặc xương sống, tràn dịch khoang màng phổi

- Bệnh lý phế quản: giãn phế quản Chụp CLVT khẳng định chắc chắn

có giãn phế quản khi đường kính trong của phế quản lớn hơn đường kính động mạch phổi kế cận, thành phế quản dày, hình ảnh đường ray, xác định số lượng ổ giãn, các thể giãn hình kén, hình trụ, hình chuỗi hạt

- Bệnh lý phế nang, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Bệnh lý nhiễm trùng phổi: viêm phổi thuỳ, áp-xe phổi, lao phổi

- Bệnh phổi khác: bệnh bụi phổi, bệnh lý tổ chức kẽ, bất thường bẩm sinh, phổi biệt lập, ho máu kéo dài

- Bệnh lý màng phổi: tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi nhằm chẩn đoán xác định và nguyên nhân, các khối u màng phổi, các ổ cặn màng phổi

- Bệnh lý trung thất: u vùng trung thất trên, dưới, giữa, trung thất trước hoặc sau; phát hiện u tuyến giáp phát triển trong lồng ngực, kén màng ngoài tim, kén phế quản, u mạch, phình động mạch, xác định các hạch di căn trung thất

- Bệnh lý tim và các mạch máu lớn trong trung thất: phình tách động mạch chủ và các động mạch lớn đi ra từ động mạch chủ, bất thường bẩm sinh

- Bệnh lý xương thành ngực, bao gồm cả xương ức, sườn và cột sống

- Nghi ngờ có chấn thương ngực kín hoặc vết thương ngực

Nguyên lý: Chụp CLVT dùng một chùm tia X với độ dầy nhất định

qua mặt cắt ngang của cơ thể, ở nhiều hướng khác nhau, lượng tia X sau khi

đi qua vật thể được ghi lại bằng các đầu dò Số liệu thu được từ các đầu dò được máy tính sử lý và tạo ảnh

Dữ liệu từ lát cắt ngang qua vùng cơ thể khảo sát được máy tính phân thành nhiều khối nhỏ, các khối riêng lẻ này được gọi là các thành phần thể tích, thành phần, độ dầy của phần tử thể tích cộng với tính chất chùm tia X xác định mức độ hấp thu tia X của các phần tử thể tích này, các dữ liệu số về

sự hấp thu tia X của các phần tử thể tích được tính toán hiển thị bằng các phần

tử điểm ảnh tương ứng với hình ảnh chụp CLVT

Thuốc cản quang

- Chất cản quang thường dùng là các chất cản quang dẫn xuất Iod

Thường tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch, liều thuốc cản quang và tốc độ tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhi và mục đích khảo sát

- Sau tiêm thuốc cản quang, cho phép đánh giá sự thay đổi đậm độ ở vùng quan sát Thay đổi có thể là không hay có, tăng quang nhiều hay ít Tăng quang sau tiêm thường do nồng độ thuốc cản quang trong lòng mạch máu, thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch do tổn thương hoặc bất thường thành mạch (viêm, u)

- Để phân biệt phim có tiêm thuốc hay không tiêm thuốc cần lưu ý ở phim có tiêm thuốc các mạch máu có đậm độ cao khi so với phim không tiêm Ngoài ra trên phim có tiêm thuốc thường được đánh +C (contrast) hay CE (contrast enhancement)

Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định trong trường hợp nghi có áp xe, mủ màng phổi hoặc giãn phế quản.Viêm phổi có thể do nấm, do virut thường biểu hiện dưới dạng tổn thương tổ chức kẽ Bệnh viêm tiểu phế quản

Ngoài ra, CLVT phổi và lồng ngực đánh giá được tình trạng bệnh lý của xương sườn, màng phổi, nhu mô phổi, phế quản, tim, mạch máu, trung thất… Dựa vào hình ảnh chụp CLVT có thể nhìn thấy những bất thường mà không thể phát hiện được trên phim chụp X-quang quy ước thẳng hoặc nghiêng vì bị các tạng khác chồng lên che khuất

Hình ảnh giải phẫu cấu trúc phổi trên phim chụp CLVT [14]

Có thể đánh giá các bất thường của phổi trên cửa sổ phổi và cửa sổ mô mềm trên phim không và có tiêm thuốc cản quang

Trên cửa sổ nhu mô, nhu mô phổi có mầu xám - đen, đậm độ nhu mô phổi liên quan đến các thành phần, khí, máu và nhu mô phổi Đậm độ nhu mô phổi sẽ cao hơn ở thì thở ra so với thì hít vào Trong vùng thiếu máu (tắc mạch), ứ khí (khí thũng), đậm độ nhu mô phổi giảm Ở vùng ứ máu sẽ tăng đậm độ, ở vùng tổn thương viêm, u đậm độ nhu mô phổi sẽ tăng lên Phân tích thay đổi đậm độ nhu mô phổi sẽ giúp đánh giá các quá trình bệnh lý phổi

Các đậm khí màu đen, thường là hình khí phế quản, có dạng hình tròn hoặc đường tuỳ theo hướng chạy của mặt cắt ngang Các đậm độ mô mềm dạng đường thường là các mạch máu, rãnh màng phổi hay vách liên tiểu thuỳ

Trên cửa sổ nhu mô phổi không tiêm thuốc cản quang, phổi chứa khí màu đen, các mạch máu trung thất, tim thực quản có mầu sáng, mỡ có mầu xám đen, xương và các nốt vôi hóa có mầu trắng

Khí quản: khí quản có hình ống, chứa khí, dài khoảng 12 cm, khí quản phân đôi thành hai phế quản gốc phải và trái ngang mức đốt sống ngực 4 Sau

đó phế quản chính phân chia tiếp thành phế quản thùy và phân thùy

Phế quản chính bên phải tạo góc tù với trục khí quản so với bên trái Phế quản thùy và phân thùy: có 3 phế quản thùy trên, giữa dưới ở bên phải và hai phế quản thuỳ trên và dưới ở bên trái, có 10 phế quản phân thuỳ ở bên phải, 3 trên, 2 giữa, 5 dưới, có 9 phế quản thùy ở bên trái: 4 trên 5 dưới

Lát cắt qua phế quản thuỳ trên

- Phế quản thùy trên phải, từ phế quản chính bên phải, phế quản thùy trên phải chạy ngang sang bên, tương đối nằm ngang so với mặt cắt, nó có dạng đường ống Ở phía xa, phế quản thuỳ trên chia thành phế quản phân thuỳ

số 1, chạy tương đối vuông góc so với mặt cắt, phân thuỳ số 2 chạy ra sau, phân thuỳ 3 chạy ra trước

- Phế quản phân thuỳ trên trái, từ phế quản chính bên trái, phế quản thuỳ trái chạy ngang sang bên ra trước Phế quản thuỳ trên chia thành phế quản phân thuỳ 3 chạy ra trước, phân thuỳ 1 và 2 chạy tương đối vuông góc với mặt cắt hướng lên trên Phế quản phân thuỳ 4,5 chạy hướng ra trước, xuất hiện ở lát cắt thấp hơn so với phế quản phân thuỳ 3, lúc đầu phế quản phân thuỳ 4 sau đó đến phế quản phân thuỳ 5

Lát cắt qua phế quản thùy giữa Phế quản thùy giữa phải xuất phát từ đoạn cuối phế quản trung gian, chạy chếch ra trước phân làm hai phế quản phân thuỳ 4 (phía ngoài) 5 (phía trong)

Lát cắt qua phế quản thùy dưới Phế quản thùy dưới phải thấy phế quản phân thuỳ 6 xuất hiện trước, chạy hướng ngang ra sau Sau đó các phế quản phân thuỳ dưới dạng hình tròn lần lượt xuất hiện, phế quản phân thuỳ 7 (phía trong) 8 (phía trước) 9 (ngoài) 10 (sau) Phế quản phân thuỳ dưới trái giống bên phải nhưng cần lưu ý phế quản phân thuỳ 7 và 8 chung nhau

Các rãnh và dây chằng màng phổi:

Rãnh liên thùy lớn (khe chếch) tạo dạng đường cong, tăng đậm trên cửa

sổ phổi, thường phần trên của rãnh cong lõm ra sau, phần dưới của rãnh cong lồi ra trước Rãnh liên thuỳ bộ (khe ngang) do chạy tương đối song song với mặt cắt ngang nên thường ít rõ trên phim, ngoài ra còn có thể thấy các rãnh Azygos, thùy phụ trên, dưới

Dây chằng màng phổi, chứa tĩnh mạch phổi và các hạch bạch huyết, phần thấp của dây chằng tạo cấu trúc dạng đường ngắn ở thành bên của thực quản Dây chằng hoành màng tim do gập lại của màng phổi trên bó mạch thần kinh hoành, tạo cấu trúc dạng đường hoặc tam giác, có thể phân nhánh ở cạnh tĩnh mạch chủ dưới

Mạch máu phổi: các mạch máu phổi có đậm độ ngang với mô mềm - màu trắng ở trên cửa sổ nhu mô, tuỳ theo hướng chạy mà có dạng hình tròn hoặc đường phân nhánh Các động mạch chạy theo hướng đứng còn tĩnh mạch chạy theo hướng ngang và nằm ở vách giữa các thuỳ, tiểu thùy phổi Ở ngoại biên, các động mạch thường phân nhánh tạo góc nhọn còn tĩnh mạch tạo góc vuông Tuy nhiên phân biệt động mạch và tĩnh mạch thường không dễ Để phân biệt mạch máu và các cấu trúc khác cần xem trên phim có cản quang

Nhờ có các rãnh màng phổi, ta có thể xác định rõ ranh giới các thuỳ phổi, thuỳ dưới và trên phổi trái, thuỳ dưới, thuỳ giữa và thùy trên phổi phải Tuy nhiên khó xác định trên CLVT

Nhu mô phổi, hai cấu trúc cần chú ý là chùm phế nang và tiểu thùy thứ cấp Chùm phế nang bao gồm tất cả các cấu trúc nằm ở phần xa của một tiểu phế quản tận bao gồm các tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi phế nang

và các phế nang Chùm phế nang chứa khoảng 400 phế nang, kích thước chùm phế nang 6-7 mm Tiểu thuỳ thứ cấp chứa 3-5 chùm phế nang, kích thước tiểu thuỳ thứ cấp 1-1,2 cm Trên chụp CLVT, tiểu thuỳ thứ cấp dễ thấy

ở vùng ngoại vi của phổi có dạng hình đa giác, không đều, vách tiểu thuỳ thứ cấp là mô liên kết chứa tĩnh mạch và bạch mạch tạo dạng đường trên chụp CLVT Còn trung tâm tiểu thuỳ có động mạch và tiểu phế quản, trên CLVT

có dạng nốt hoặc đường tùy hướng chạy so với mặt phẳng ngang

1.6 Các dạng tổn thương viêm phổi thuỳ trên CLVT

1.6.1 Tổn thương đông đặc

Bóng mờ đông đặc phổi, trong vùng đông đặc phổi không rõ các mạch máu, các bóng mờ có tính hợp lưu, phân bố theo thuỳ, phân thuỳ, bóng mờ không đều, hình ảnh đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài thành ngực, đỉnh quay vào phía trong rốn phổi, thường kèm theo hình ảnh "khí phế quản

đồ" không có dấu hiệu xẹp phổi [62], [64]

1.6.2 Tổn thương dạng đường mờ

Các hình mờ dạng đường bất thường trên phim do dầy vách gian tiểu thuỳ, dầy mô kẽ quanh bó mạch kẽ phế quản, các tổn thương dạng lưới

1.6.3 Tổn thương dạng nốt mờ

Nốt mờ là hình tròn ở nhu mô phổi, không phải là mạch máu, các nốt

có thể ở vị trí khác nhau Các nốt ở trung tâm tiểu thuỳ, có thể một nốt ở trung tâm tiểu thuỳ hoặc nhiều nốt trong tiểu thuỳ tạo thành hình hoa hồng hoặc các nốt nối với nhau hình cành cây, tuy nhiên các nốt mờ cũng có thể phân bố ngẫu nhiên nằm rải rác khắp nhu mô phổi dọc theo màng phổi, rãnh màng phổi, tận cùng các mạch nhỏ trung tâm tiểu thuỳ [63]

1.7 Vi khuẩn gây viêm phổi thùy

Viêm phổi thùy thường do phế cầu gây bệnh, các căn nguyên khác và virus chiếm thứ yếu do đó bệnh này còn được gọi là viêm phổi phế cầu [16]

Theo N L Saux và CS [55], Cantais A và CS [23] vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ lớn như sau :

1.8 Điều trị viêm phổi thuỳ trẻ em

Theo Kabra SK [39], bệnh viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu và phổ biến làm cho trẻ em dưới 15 tuổi bị tử vong Thông thường bệnh này do vi khuẩn gây ra Chẩn đoán bệnh viêm phổi thường dựa vào những đặc điểm lâm sàng của bệnh Nếu một em bé bị NKHHCT có nhịp thở nhanh, mà không thấy co rút lồng ngực và bú khó thì thường được cho là bị bệnh viêm phổi, nhưng khi thấy có co rút lồng ngực, có bú khó hoặc tím tái thì phải xếp

em bé này vào loại bệnh viêm phổi nặng, rất nặng

Những yếu tố giúp thầy thuốc chọn lựa thuốc kháng sinh thích hợp trong điều trị viêm phổi trẻ em gồm có: phải biết chắc tác nhân vi khuẩn gây bệnh là gì, biết rõ tính cảm thụ của tác nhân gây bệnh đó với các thuốc kháng sinh, mức độ nặng của bệnh tình trạng miễn dịch của bệnh nhi, tiền sử của bệnh nhi về sử dụng thuốc kháng sinh, tình trạng dinh dưỡng quá trình diễn

biến của bệnh và các biến chứng kết hợp, phí tổn, sự an toàn của thuốc kháng sinh định sử dụng

Bệnh viêm phổi thuỳ trẻ em, thầy thuốc phải quyết định sử dụng kháng sinh dựa trên những đặc tính của từng bệnh nhi riêng biệt

Để điều trị viêm phổi thuỳ trẻ em một cách có hiệu quả cần phát hiện

và điều trị sớm ngay từ y tế cơ sở theo phác đồ của Tổ chức Y tế Thế giới [77] Những trường hợp nặng phải điều trị tại bệnh viện theo nguyên tắc :

+ Điều trị chống nhiễm khuẩn

+ Điều trị chống suy hô hấp ( nếu có)

+ Điều trị các rối loạn khác và các biến chứng (nếu có )

- Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp vai cao, nằm nơi thoáng mát

- Hút dịch đường thở, khai thông đường hô hấp

- Thở ô xy: cần theo dõi các thông số như nhịp thở, nhịp tim, thân nhiệt, SPO2…để xử trí kịp thời

-Trường hợp suy hô hấp nặng có cơn ngừng thở, trẻ bị tím tái, SPO2

< 80% cần đặt ống nội khí quản để hút dịch đường thở và sẵn sàng thông khí nhân tạo

* Điều chỉnh các rối lọan khác: Cần theo dõi khí máu, nhất là hiện tượng toan máu để điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, theo dõi dấu hiệu suy tim để điều trị suy tim Chú ý cung cấp đủ nước, chất dinh dưỡng, đảm bảo calo, duy trì thân nhiệt và các chức năng sống khác cho bệnh nhi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Đối tượng gồm 63 bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi thuỳ

-Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2013 đến tháng 12 năm 2014

- Địa điểm tại BVTE HP

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhi từ 2 tháng đến 15 tuổi

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thùy dựa theo Trần Quỵ [16]

Lâm sàng:

+ Sốt, ho

+ Có đau ngực bên tổn thương đối với trẻ lớn

+ Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ, trẻ lớn có thể có hội chứng đông đặc Xét nghiêm:

Xquang tim phổi và CLVT lồng ngực thấy hình ảnh viêm phổi thùy đám mờ hình tam giác đỉnh quay về rốn phổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Xẹp phổi

- Phế quản phế viêm

- Lao phổi

- Bệnh nhân ung thư phổi

- Nhồi máu phổi (nghẽn mạch phổi)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu tiện ích bao gồm tất cả trẻ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thùy được đưa vào nghiên cứu Thực tế chúng tôi thu được 63 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thùy ở độ tuổi và thời gian nghiên cứu

2.2.3 Chỉ số và biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Mục tiêu 1

Biến số nghiên cứu gồm:

- Tuổi, giới, nơi ở, tháng mắc bệnh

- Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi như ho, sốt, tần số thở, ran ẩm, ran

nổ, ran ngáy

- Kết quả xét nghiệm máu: CTM (số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu trung tính ), CRP

- Kết quả chụp XQ phổi, kết quả chụp CLVT lồng ngực

- Kết quả phân lập vi khuẩn, sự nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn trên kháng sinh đồ

2.2.3.2 Mục tiêu 2

- Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng

- Thời gian nằm viện, số ngày điều trị, kháng sinh sử dụng để điều trị

- Kết quả điều trị: khỏi ra viện, đỡ, chuyển viện, tử vong

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân có một bệnh án riêng theo mẫu ngiên cứu, trong đó ghi chép đầy đủ các thông tin bao gồm:

- Tuổi, giới, địa dư, ngày vào viện, ra viện

- Lý do vào viện

- Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

- Bệnh sử, tiền sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi điều trị trong quá trình nằm viện

- Các triệu chứng lâm sàng:

+ Thăm khám toàn trạng, tinh thần, nhiệt độ, mạch, tần số thở

+ Triệu chứng cơ năng (ho, ho khan có đờm), đau ngực, khó thở

+ Triệu chứng thực thể, tần số thở, hội chứng 3 giảm, hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm công thức máu

+ Hóa sinh máu: CRP

+ Xét nghiệm nguyên nhân gây bệnh, tìm vi sinh vật gây bệnh từ bệnh phẩm là dịch tỵ hầu và làm kháng sinh đồ

Xquang phổi đánh giá các tổn thương:

+ Vị trí (thuỳ trên, thuỳ giữa, thuỳ dưới phổi phải)

+ Vị trí (thuỳ trên, thuỳ dưới phổi trái)

+ Hình đám mờ, điển hình là hình tam giác đỉnh quay vào trong đáy quay ra ngoài

Phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang : Tổn thương dạng đông đặc, hình ảnh đám mờ có tỷ trọng tổ chức, phế quản hơi trong vùng đông đặc, không

rõ các mạch máu, các bóng mờ có tính hợp lưu, phân bố theo thuỳ, phân thuỳ, bóng mờ không đều, không có xẹp phổi

Tổn thương dạng đường mờ, các hình mờ dạng đường bất thường do dầy vách gian tiểu thuỳ, dầy mô kẽ quanh bó mạch máu phế quản, các tổn thương dạng lưới

Tổn thương dạng phổi nốt mờ, các hình mờ tròn ở nhu mô phổi

Tổn thương dạng kính mờ: đó là hình mờ nhẹ, không xoá mờ các mạch máu phổi trong vùng tổn thương

Tràn dịch màng phổi, dầy màng phổi, dầy rãnh liên thuỳ

- Điều trị:

Bệnh nhân được điều trị dựa theo theo phác đồ của Tổ chức Y tế Thế giới [77] Điều trị tại bệnh viện theo nguyên tắc :

+ Điều trị chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh

+ Điều trị chống suy hô hấp ( nếu có)

+ Điều trị các rối loạn khác và các biến chứng (nếu có )

+ Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp vai cao, nằm nơi thoáng mát

+ Hút dịch đường thở, khai thông đường hô hấp

+ Thở ô xy: cần theo dõi các thông số như nhịp thở, nhịp tim, thân nhiệt, SPO2…để xử trí kịp thời

+ Trường hợp suy hô hấp nặng có cơn ngừng thở, trẻ bị tím tái, SPO2 < 80% cần đặt ống nội khí quản để hút dịch đường thở và sẵn sàng thông khí nhân tạo

* Điều chỉnh các rối lọan khác: Cần theo dõi khí máu, nhất là hiện tượng toan máu để điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, theo dõi dấu hiệu suy tim để điều trị suy tim Chú ý cung cấp đủ nước, chất dinh dưỡng, đảm bảo calo, duy trì thân nhiệt và các chức năng sống khác cho bệnh nhi

* Đánh giá kết quả điều trị:

+ Khỏi bệnh: hết triệu chứng lâm sàng ( hết sốt, ho, không khó thở, phổi hết ran)

+ Thuyên giảm: triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đỡ ( hết sốt, còn ho, hết khó thở)

+ Không thuyên giảm: triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm không thay đổi

2.2.5 Một số kỹ thuật và phương pháp xét nghiệm

2.2.5.1 Phim chụp Digital Radiology (DR) phổi thẳng và nghiêng tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng:

+ Hệ thống Xquang cao tần DR 500 mA, FS 20 do hãng Hitachi (Nhật Bản) sản xuất năm 2010

+ Hệ thống Xquang cao tần 500 mA, Multix Swing của hãng Siemens Cộng hòa liên bang Đức, sản xuất năm 2008 với bộ phân tích hình ảnh

CR (Computer radiography) Carestream của hãng Hitachi (Nhật Bản) sản xuất năm 2010

- Chuẩn bị bệnh nhân chụp tim phổi: tất cả các bệnh nhân chụp Xquang đều được cởi bỏ hết áo, được che chắn bộ phận sinh dục, người trợ giúp đều được mặc áo chì hoặc yếm chì đảm bảo an toàn bức xạ

- Tiến hành kỹ thuật chụp Xquang: bệnh nhi được chụp các tư thế đứng với các hướng thẳng, nghiêng phải hoặc nghiêng trái tùy vị trí tổn thương phổi ở bên phải hay bên trái Một số trường hợp cần thiết chúng tôi chụp thêm các hướng chếch phải, chếch trái hay tư thế chụp ngực ưỡn (Lodotic) Hằng

số chụp 120Kv, 200ms, 0,01s

2.2.5.2 Phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang

Hệ thống chụp CLVT Somatome Emotion của hãng Siemens cộng hòa liên bang Đức với hai dãy đầu dò, cắt xoắn ốc, sản xuất năm 2008

- Chuẩn bị bệnh nhân chụp CLVT lồng ngực: trường hợp bệnh nhi không hợp tác được đề nghị dùng thuốc an thần: Lumidol 0,1g: 1mg/kg tại các khoa lâm sàng trước khi chụp

- Tiến hành kỹ thuật: bệnh nhi được bỏ hết áo, che chắn bộ phận sinh dục, người trợ giúp mặc áo chì, hằng số chụp 110Kv, 36mA, 0,8s Sử dụng cắt ngang xoắn ốc toàn bộ lồng ngực trước và sau tiêm thuốc cản quang lát cắt 1mm, bước nhảy 1mm Dựng hình 3D (Three Dimentions), MIPS (Microprocessor without Interlocked Pipeline Stages) bộc lộ rõ tổn thương và chỉ ra các chi tiết liên quan với tổn thương

- Thời gian chụp CLVT lồng ngực ngay sau khi chụp xquang tim phổi

có tổn thương viêm phổi thùy

Phim chụp X-quang phổi và phim chụp CLVT lồng ngực được các bác

sỹ có tay nghề cao của khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đọc kết quả

2.2.5.3 Phân lập vi khuẩn gây bệnh

- Thu thập bệnh phẩm ( dịch tỵ hầu )

Mẫu bệnh phẩm được lấy vô trùng và được lấy ngay khi bệnh nhân vào viện

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: thường qui của TCYTTG [75]

Bệnh phẩm là dịch tỵ hầu: có môi trường vận chuyển bệnh phẩm (Wireless-United Kingdom) để lấy bệnh phẩm phân lập vi khuẩn, tăm bông

có cán làm bằng thép không gỉ đã được hấp sấy vô khuẩn qua đường mũi họng Độ sâu của tăm bông bằng 1/2 chiều dài từ cánh mũi đến dái tai cùng bên của bệnh nhi Khi có cảm giác tăm bông chạm vào thành họng sau thì dừng lại, xoay tròn tăm bông theo chiều kim đồng hồ và từ từ rút tăm bông ra Tăm bông lấy bệnh phẩm được đưa vào môi trường bảo quản và gửi ngay đến phòng xét nghiệm

- Nuôi cấy phân lập và xác định căn nguyên gây bệnh

Tăm bông bệnh phẩm trong môi trường bảo quản, được đưa vào 1 ml môi trường canh thang TSB Dùng máy lắc trộn đều và loại bỏ tăm bông

Lượng bệnh phẩm trong tăm bông được tính là 0,01 ml, như vậy ở ống canh thang TSB, bệnh phẩm được pha loãng 100 lần

Bằng kỹ thuật pha loãng bậc 10, tiếp tục pha dung dịch bệnh phẩm thành 5 nồng độ tương ứng (từ 10-3 - 10-7) Sau đó dùng ăng cấy chuẩn, lấy một ăng đầy bệnh phẩm tương đương 10ul bệnh phẩm được pha loãng, cấy trên 1/6 môi trường thạch máu thỏ 7% theo thứ tự từ nồng độ thấp đến nồng

độ cao Ủ ấm thạch máu thỏ ở 370C trong khí trường có 5% CO2 sau 24 giờ, tiến hành đọc kết quả

Nếu sau 24 giờ chưa thấy khuẩn lạc mọc, thì tiếp tục để ở điều kiện trên thêm 24 giờ nữa, vẫn không có khuẩn lạc mọc, trả lời kết quả âm tính

Nếu có khuẩn lạc mọc lại, thì tiến hành đếm số lượng khuẩn lạc ở từng vùng

Đối với bệnh phẩm có trên 106 khuẩn lạc /ml, tiến hành nhuộm gram và xác định tính chất hóa sinh để chẩn đoán xác định

Cách tính khuẩn lạc:

Số lượng khuẩn lạc = n x 102 x nồng độ pha loãng

Ví dụ: ở vùng 5, số lượng khuẩn lạc đếm được là 7 khuẩn lạc, thì số lượng khuẩn lạc ở vùng 5 = 7 x 102 x 106 ở đây x 102 vì: 1 ăng chuẩn tương đương 0,01 ml Số lượng khuẩn lạc được tính trong 1 ml bệnh phẩm

- Xác định tính nhậy cảm với kháng sinh của vi khuẩn phân lập được Các chủng vi khuẩn phân lập được xác định tính nhạy cảm với kháng sinh theo quy trình của TCYTTG [76]

Xét nghiệm được làm tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

2.2.6 Phương pháp khống chế sai sót

- Mẫu bệnh án bộ câu hỏi được tham khảo ý kiến các chuyên gia

- Rút kinh nghiệm từ các nghiên cứu trước, hoàn thành bộ câu hỏi trước khi triển khai nghiên cứu

2.2.7 Xử lý số liệu

Xử lý phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng So sánh tỷ lệ phần trăm trong trường hợp cần thiết bằng test khi bình phương Sự khác biệt khi p < 0,05

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài được thực hiện theo đúng nội dung của đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đánh giá đề cương của Trường Đại học Y Dược Hải Phòng thẩm định và thông qua

- Nghiên cứu nhằm bảo vệ, nâng cao sức khỏe trẻ em

- Nghiên cứu được sự cho phép của hội đồng Y - Đức của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

- Nghiên cứu được sự chấp thuận, đồng ý của gia đình bệnh nhân, nếu gia đình không đồng ý tham gia thì có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ thời gian nào khi đang nghiên cứu

- Thông tin về đối tượng nghiên cứu được giữ kín, chỉ phục vụ nghiên cứu khoa học

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 63 bệnh nhân viêm phổi thùy tại bệnh BVTE HP từ tháng 1/2013 - 12/2014 chúng tôi có một số kết quả nghiên cứu như sau

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

- Về giới: nhìn chung trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái Tuy nhiên sự khác biệt

về giới không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=63)

Nhận xét:

Qua bảng 3.2 và hình 3.1 chúng tôi thấy hầu hết bệnh nhân đến từ khu vực nội thành 36/63 chiếm 57,1% và 25/63 bệnh nhi ở ngoại thành chiếm 39,7%, đặc biệt có 2 bệnh nhân đến từ tỉnh khác

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm