VAI TRÒ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (CT) VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI) TRONG ĐÁNH GIÁ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN (HCC)

*Tăng đậm độ: không đồng nhấât, đồng nhất*Dạng tăng quang : trung tâm, viền hay toàn bộ *Dạng không điển hình không tăng quang, đồng đậm độ Tuỳ thuộc: Cấu trúc u, mạch máu nuôi, kỹ t

VAI TRÒ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

(CT)VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

TRONG ĐÁNH GIÁ UNG THƯ

BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN (HCC)

Bs.Lê Văn Phước Ts.Bs.Phạm Ngọc Hoa Khoa Chẩn Đoán Hình Aûnh Bệnh viện Chợ Rẫy

-Dạng thâm nhiễm (infiltrative)

-Dạng phình lớn khu trú (expansive)(đơn độc hoặc nhiều nốt)

-Dạng lan tỏa (diffuse); nhiều nốt nhỏ

<1cm, thường kết hợp xơ gan

-Tế bào gan ác tính, biệt hóa cao

-Xâm lấn mạch máu nhỏ

GIẢI PHẪU BỆNH

Đại thể

Vi thể

HCC lồi tạo dạng nốt

trên bề mặt gan

HCC dạng nốt, chảy máu, hoại tử

HCC với nhiều tổn thương nhỏ xung quanh

  Phát hiện tổn thương

  Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

  Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, hình thái-cấu trúc, giai đoạn (staging)

  Theo dõi sau điều trị

  Hướng dẫn sinh thiết

HÌNH ẢNH HCC

TRÊN CT

HÌNH ẢNH HCC TRÊN CT

Hepatocellular Carcinoma Daniel R Jacobson,8/2002 ]

HCC đơn ổ HCC đa ổ

HCC lan toả

*Giảm hay đồng đậm độ

*Đồng nhất hay không đồng nhấât

* Ranh giới không rõ

*Không điển hình (tăng đậm độ ( tăng đậm độ , chảy máu, đóng vôi, thoái hoá mỡ , chảy máu, đóng vôi, thoái hoá mỡ )

*Lồi bờ

* Dấu hiệu khác ở gan (xơ gan, lắng đọng sắt, nhiễm mỡ )

HCC trên phim không bơm thuốc cản quang

Xuaát huyeát trong HCC

*Tăng đậm độ: không đồng nhấât, đồng nhất

*Dạng tăng quang : trung tâm, viền hay toàn bộ

*Dạng không điển hình (không tăng quang, đồng đậm độ)

Tuỳ thuộc: Cấu trúc u, mạch máu nuôi, kỹ thuật khảo sát (thời gian chụp, cản quang )

 Bơm qua tĩnh mạch

  Khảo sát thông thường ở hai thì không (PL) và

 có cản quang (CE).

  Khảo sát động học tổn thương bằng cách bơm nhanh thuốc cản quang (BDCT) 3 hay 4 thì

  Khảo sát chậm (DIS)

 Bơm qua động mạch

  Động mạch thân tạng (CT-Angiography)

  Động mạch mạc treo tràng trên (CT-Portography)

KHẢO SÁT CT CÓ CẢN QUANG

HCC sau tiêm cản quang

Nhóm 1:Thấy rõ cả hai thì: trước và sau bơm

bơm thuốc cản quang (40%): U loại đơn độc

Nhóm 2,3: Thấy rõ chỉ ở thì trước bơm thuốc

(25%) hoặc chỉ sau bơm thuốc (30%): U loại

đa ổ và lan toả

Nhóm 4: Không thấy rõ (5%)

Khả năng phát hiện HCC trên CT cản quang

(Inamoto và c.s.)

Hạn chế kỹ thuật bơm thuốc

cản quang

thông thường

KỸ THUẬT KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC SỰ TĂNG QUANG HCC TRÊN CT

(DYNAMIC CT)

  Hệ mạch máu nuôi gan: Động mạch gan

(25%) Tĩnh mạch cữa (75%)

  Dynamic-CT = Khảo sát huyết động học

tăng quang tổn thương sau tiêm cản quang

CƠ SỞ KỸ THUẬT DYNAMIC-CT

  Thuốc cản quang: Ionic hoặc non-ionic

 (Telebrix R , Urografin R )

  Liều dùng 1.5-2 ml/Kg cân nặng

  Bơm qua tĩnh mạch (cẳng tay)

  Tốc độ: 2-3 ml/giây

KỸ THUẬT DYNAMIC-CT

*Cắt từ vòm hoành đến hết gan, thì thở ra

*Thực hiện 4 thì: không bơm thuốc, thì động mạch, tĩnh mạch cữa, thì nhu mô

*Máy xoắn ốc thông thường: đặt thời gian cắt tuỳ thời gian bơm thuốc

 Máy MSCT: theo chương trình Test bolus hay Care bolus, hoặc đặt thời gian như máy xoắn ốc thông thường

KỸ THUẬT DYNAMIC-CT

Gan

Thường giảm đậm độ (88%)

Hình ảnh HCC trên Dynamic CT

Hepatocellular Carcinoma Daniel R Jacobson,8/2002 New England Medical Center Department of Radiology, 1998 - 2002

Hình ảnh HCC trên Dynamic CT

PreCE

Post CE 30’’

Post CE 90’’

Post CE 180’’

Thì Đm Thì Tmc Thì nhu

mô

1 2 3

SỰ TĂNG QUANG TRÊN DYNAMIC CT

(29 trường hợp HCC/ Chợ rẫy)

(1) giảm đậm độ

(2) đồng đậm độ

(3) tăng đậm độ.

Hình ảnh học CT cuả HCC và kỹ thuật chụp dynamic- CT trong khảo sát bệnh lý U gan tại bệnh viện Chợ rẫy/ Phạm Ngọc Hoa,Lê

Văn Phước,Phan Văn Minh, BCKH Chợ rẫy 2000

Post CE 30’’

Post CE 90’’

Post CE 180’’

Hình ảnh HCC trên Dynamic CT

Phát hiện u nhỏ ở

thì động mạch

Oi H, Murakami T, Kim T, Matsushita M, Kishimoto H, Nakamura H

Dynamic MR imaging and early phase helical CT for detecting intrahepatic

metastases of hepatocellular carcinoma AJR 1996; 166:369-374

 Nghiên cứu của Baron & c.s.: 66 bệnh nhân, 326 tổn thương Phát hiện tổn thương trên Dynamic CT:

 Thì động mạch: 95% 95%

 Thì tĩnh mạch cữa : 82%

 Chỉ phát hiện ở thì động mạch: 11 %

Nhóm 29 bệnh nhân Chợ rẫy

-Thì động mạch: 92%

-Thì tĩnh mạch và nhu mô: 76.9%

GIÁ TRỊ THÌ ĐỘNG MẠCH DYNAMIC-CT

GIÁ TRỊ THÌ ĐỘNG MẠCH DYNAMIC-CT

Dual Phase Spiral CT of the Liver /Radiology InfoNet 2002

  Phát hiện tổn thương nhỏ

  Tránh bỏ sót tổn thương (chụp CT thông thường)

  Đánh giá nguồn nuôi và mức độ tưới máu

  Chẩn đoán phân biệt

GIÁ TRỊ DYNAMIC-CT

GIÁ TRỊ DYNAMIC-CT

Trên Dynamic CT

Trước bơm thuốc Động

mạch Tĩnh mạch Nhu mô

Gợi ý phân biệt

Gợi ý phân biệt HCC- HCC- Hemangioma,FNH,HA

HCC Hemangioma

Thời gian

FNH, HA

Khảo sát động học CT

U MÁU GAN (HEMANGIOMA)

Khảo sát động học CT

(Dynamic CT)

Post CE 30’’

Post CE 90’’

Post CE 180’’

U MÁU GAN (HEMANGIOMA)

Khảo sát động học CT

(Dynamic CT)

-Tổn thương tăng quang

mạnh thì động mạch

-Thải thuốc nhanh

-Đồng đậm độ thì tĩnh

mạch

*Sẹo trung tâm tăng

quang chậm

Dual Phase Spiral CT of the Liver /Radiology InfoNet 2002

TĂNG SẢN DẠNG NỐT KHU TRÚ (FNH)

U TUYẾN GAN

(HEPATIC ADENOMA)

-Tổn thương tăng quang

mạnh thì động mạch

-Thải thuốc nhanh

-Đồng đậm độ thì tĩnh

mạch

*Không đồng nhất phim

không cản quang

*Khảo sát động CT trong HCC phát hiện tổn

thương tốt hơn chụp CT thông thường 1,2,3

*Độ nhạy-độ chuyên biệt khảo sát động CT trong HCC 2,3

Tổn thương < 3cm độ nhay: 68 độ chuyên: 81

*Mẫu hình tăng quang trên CT của nốt tái tạo, loạn sản và nốt HCC có thể giống nhau 1

2 Miller WJ, Baron RL, Dodd GD, Federle MP Radiology 1994;193:645-50

3 Hirai K, Aoki Y, Majima Y, et al Am J Gastroenterol 1991;86:205-9

1Hepatocellular Carcinoma Daniel R Jacobson,

Dynamic CT

Kỹ thuật tốt nhất hiện nay

trong chẩn đoán HCC

Oi H, Murakami T, Kim T, Matsushita M, Kishimoto H, Nakamura H Dynamic MR imaging and early phase helical CT for detecting intrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma AJR 1996; 166:369-374

Hepatocellular Carcinoma Daniel R Jacobson,

MỘT SỐ DẤU HIỆU KHÁC

CỦA HCC TRÊN CT

 Dấu hiệu gợi ý HCC

 Gợi ý u phát triển chậm

 Tiên lượng tốt trong HCC (Khả năng phẫu thuật, tái phát)

HCC CÓ VỎ BAO

Early Recurring Hepato cellular Carcinoma after Partial Hepatic Resection: Preoperative CT Findings Jae Hoon Lim, Korean Journal of Radiology; 2000 March; 1(1):38-42      

Okada S, Shimada K, Yamamoto J, et al Predictive factors for postoperat ive recurrence of hepatocellular carcinoma Gastroenterology 1994;106:1618-1624

HCC có vỏ bao

HCC không có vỏ bao

HCC biệt hóa kém, phát triển

nhanh, ranh giới không rõ,

không có vỏ bao

HCC xâm lấn ra ngoài vỏ bao/ Dấu hiệu tiên lượng xấu (tái phát sau phẫu thuật)

Early Recurring Hepato cellular Carcinoma after Partial Hepatic Resection: Preoperative CT Findings Jae Hoon Lim, Korean Journal of Radiology; 2000 March; 1(1):38-42      

HCC không có vỏ bao và xâm lấn ra ngoài vỏ bao

HCC lồi bờ Dấu hiệu đặc trưng

Soyer P, Bluemke DA, Vissuzaine C et al (1994) CT of hepatic

tumor: prevalence and specificity of retraction of the adjacent liver capsule Am J Roentgenol 162: 119-1122

*Tĩnh mạch cữa lớn, hình khuyết trong lòng mạch

*Cục thuyên tắc bắt quang sớm thì động mạch

HCC XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỮA

Novick SL, Fishman EK Portal vein thrombosis: spectrum of helical CT and CT angiographic findings Abdom Imaging 1998;23:505-510

HCC &

THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỮA

HCC THUYÊN TẮC TĨNH

MẠCH CHỦ

 Tăng quang sớm tĩnh mạch cữa

 Tăng quang nhu mô hình chêm, ngoại biên ở thì động mạch trên Dynamic CT-MRI

DẤU HIỆU DÒ ĐỘNG-TĨNH MẠCH

Byung Ihn Choi, Kyoung Ho Lee, Dynamic CT and MR Features in Hepatic Arterioportal Shunts, Korean J Radiol 3(1), March 2002

Dò động –tĩnh mạch gan/ HCC

Giả phình mạch trong

HCC

HCC TRÊN NỀN GAN NHIỄM MỠ CÓ

BIẾN CHỨNG VỠ GAN

HCC hoại tử tạo khí, di căn

HCC di căn vòm hoành

Sau tiêm cản quang Sau thủ thuật TOCE

Hình chụp mạch máu

U giàu mạch máu đáp ứng tốt thủ thuật TOCE

Post CM 45s

Post CM 300s

U nghèo mạch máu đáp

ứng kém thủ thuật TOCE

 *Tuổi mắc bệnh sớm hơn HCC, không xơ gan, Alpha-foeto-protein bình thường

 *Tiến triển chậm

 *Sẹo xơ trung tâm

 *Có đóng vôi 30%

HCC dạng lớp sợi

(FIBROLAMELLAR HCC)

HCC dạng lớp sợi

(FIBROLAMELLAR HCC)

 *Thời gian khảo sát nhanh

(nín thở)

 *Chi tiết giải phẫu tốt

 *Tái tạo đa mặt cắt, 2D, 3D

 *Đánh giá mạch máu

 *Tầm soát di căn

CHỤP CT ĐA LỚP CẮT (MULTISLICE CT)

Ung thư gan nguyên phát (HCC)/ Sau TOCE

Động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên/

HCC

Động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc treo

tràng trên/ HCC

Giảm tín hiệu (50-75%) Đồng, cao hay tín hiệu hổn hợp

T2W

Tăng tín hiệu (90%)

Kelekis NL, Semelka RC, Worawattanakul S, et al Hepatocellular carcinoma in North America: a multi-institutional study of appearance on T1-weighted, T2-weighted, and serial gadolinium-enhanced gradient-echo images AJR 1998;170:1005-1013

T1W+ Gd (75-80% phát hiện u * )

Dynamic MRI = Dynamic CT

Yamashita Y, Mitsuzaki K, Yi T, et al Small hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver damage: prospective comparison

of detection with dynamic MR imaging and helical CT of the whole liver Radiology 1996;200:79-84

Pre Gd T2W

Kén gan và u máu gan

(Hepatic cyst & hemangioma)

Dynamic CE MRI

HCC /Xô gan

Phân biệt nốt tái tạo, loạn sản với HCC

trên MRI

Đen trên T1W, T2W

(Nốt tái tạo hoặc nốt loạn sản)

(Nốt loạn sản hoặc HCC grade thấp)

T2 W

T1 W

HCC trong nốt loạn sản

T1 T1 W T2 W T2 T1 W+Gd T1 GADO

Đánh giá sau điều trị

(CT><MRI sau TOCE)

-Phát hiện u kích thước nhỏ

-Đa mặt cắt, đánh giá mạch máu

(Fe, Mn)

ƯU ĐIỂM MRI

Yamashita Y, Mitsuzaki K, Yi T, et al Small hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver damage: prospective comparison

of detection with dynamic MR imaging and helical CT of the whole liver Radiology 1996;200:79-84

Là kỹ thuật hình ảnh mạnh nhất hiện nay trong chẩn đoán u gan

KẾT LUẬN

lý u gan đặc biệt HCC

theo dõi

sàng khác