CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIẾT NIỆU

 Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh Xq có hình tam giác, tròn hay hình khuyết trong hình bể thận.. Những hình ảnh bất thường ở thận- Bất thường về số lượng.. - Bất thường bờ

3 Mô tả được hình ảnh hệ tiết niệu bình

thuờng trên X quang và Siêu âm

1 Phim HTN KCB (ASP)

1.1 Mục đích

- Tìm các vôi hóa bất thường

- Xem bất thường hệ thống xương

- Tìm hiệu ứng choán chỗ: khối u sau hoặc trong phúc mạc

- Là phim phải có trước khi tiến hành các KT hình ảnh có chuẩn bị

1.2 Kỹ thuật

- Uống thuốc xổ 3 ngày trước, súc ruột hôm trước và hôm sau

- Phim chụp thẳng, nằm ngửa, từ D12 – hết khớp mu

1.3 Kết quả

- Bờ ngoài cơ TLC, cột sống, xương

chậu, khớp háng 2 bên.

- Bóng thận (lớp mở quanh thận và chụp đúng hằng số).

- Bóng mờ bầu dục của BQ đầy NT, bờ dưới gan, lách.

bệnh Kahler không nên nhịn uống).

- Chụp phim ASP ngay trước khi chụp UIV

- TCQ: tan trong nước Urografin

370mgI/ml Télébrix 370mg I/ml (ĐTT cao) hoặc Ultravist 370mgI/ml,

Iopamiron 370mg I/ml (ĐTT thấp)

Liều 1-2ml/kg tối đa 3ml/kg.

- Tiêm TCQ vào TM, tiêm nhanh.

- Hạn chế TE < 2 tuần, người già > 70

- 2 lần chụp TCQ cách nhau > 5 ngày.

- Lưu ý các yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc

có Iode: tiền sử dị ứng, suy tim, THA,

xơ gan, h/c thận hư, suy thận.

- Cho thuốc ngừa tốt nhất 3 ngày trước

- Nên chọn TCQ ĐTT thấp

- Phản ứng TCQ thường sau tiêm TM

trong vòng 15 phút, nhưng phải theo dõi sát BN cho đến khi kết thúc XN.

- Các p/ứ do TCQ có thể mức độ nhẹ

kháng cáo điều trị hoặc có thể điều trị

triệu chứng, nếu nặng cần điều trị tại

khoa CĐHA và sau đó tại khoa HSCC

- Tỉ lệ tai biến nặng 131/100.000

- Tỉ lệ chết do tai biến 1/100.000.

-Thời điểm chụp:

+ Phim 3’: ch/n bài tiết thận

Sau tiêm 3’: x/hiện thuốc ở đài thận

Sau tiêm 5’: NQ hiện hình

Tùy y/cầu chụp thì mô thận cq 60’’

+ Phim tiếp trong vòng 15’ xem rõ ĐBT, nếu còn phải ép NQ hoặc cho đầu BN

nằm thấp, thường chụp chếch 2 bên.

+ Kết luận thận câm trên phim Xq chụp

ở thời điểm 2-3g nếu không có thuốc bài tiết Thận câm thật sự chụp sau 24g

+ Cơn đau quặn thận.

+ Nghi u đường dẫn niệu.

+ Chấn thương thận.

+ U sau phúc mạc.

- Các CCĐ:

+ Tuyệt đối: Mất nước nặng

+ Tương đối: suy thận, đái đường, d/ứ

Iode, bệnh Kahler, phụ nữ có thai.

- Cấu tạo: phần ngoại vi là nhu mô và trung tâm là xoang Nhu mô: vỏ ở ngoài (có các cột Bertin), tủy ở trong gồm các tháp Malpighi Xoang thận: ĐBT, ĐM – TM thận và tổ chức mỡ

- Đường dẫn niệu: ĐT, BT, NQ, BQ, NĐ.

2.3.1 Tiểu đài – đài – bể thận

 Tiểu đài hình chân ly rượu

 Số lượng = tháp Malpighi, thay đổi từ 7-15

 Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh Xq có hình tam giác, tròn hay hình khuyết trong hình bể thận

 Các tiểu đài hợp lại thành 3-5 đài thận, có 3 nhóm đài: trên, giữa, dưới, các đài thận nối vào bể thận

 BT hình tam giác khi đầy NT, bờ trên lồi,

bờ dưới lõm, nhỏ dần và liên tục với NQ, có thể chia 2/nhiều hơn, có thể ngoài xoang thận

2.3.2 Niệu quản

Hình ảnh NQ là cột TCQ, không liên tục, chia 2 đoạn là TL và chậu, 3 chỗ hẹp: chỗ nối NQ - BT, chỗ bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ đổ vào BQ Không bao giờ thấy toàn bộ NQ trên 1 phim (nhu động)

2.3.3 Bàng quang

TCQ đến BQ sau 5 phút Vòm BQ phụ nữ khi đầy thuốc có thể lõm do TC gập trước, khi căng có trục thẳng đứng, ngang mức S1; đáy ngang bờ trên xương mu TLT lớn đẩy đáy BQ lên Khi đi tiểu BQ nhỏ lại hướng tâm, không có tồn đọng nước tiểu

2.3.4 Niệu đạo

- NĐ nam thì đi tiểu có 4 đoạn: NĐ tiền liệt hình thoi, NĐ màng hẹp, NĐ hành đk lớn nhất, NĐ hang có hố thuyền tận cùng

- NĐ nữ ngắn, trong TSM, thẳng đứng hay chếch ra trước ĐK giảm dần và tận cùng bằng hố thuyền

Thận thẳng thật và nghiêng thật (chếch BN)

Thay đổi bình thường số lượng đài thận

NQ chia 3 đoạn dựa vào bờ trên

và bờ dưới xương cùng

- Đoạn TL (bụng)

- Đoạn chậu

- Đoạn tiểu

khung

10 Bầu đài thận

11 Gai thận

NĐTM thì vỏ thận 30-60 s

NĐTM thì tuỷ thận 60-100 s

NĐTM thì bài tiết trên 3 phút

NĐTM: khảo sát bể thận NQ bụng

2.3.5 Những hình ảnh bất thường căn bản

- Hình lồi là bóng mờ TCQ ở nhu mô, nằm ngoài đường Hodson Ng.nhân thường gặp là hang lao và túi thừa đài thận bẩm sinh

- Hình khuyết là bóng sáng trên nền mờ TCQ trong đường dẫn niệu Ng.nhân thường gặp là sỏi KCQ, máu cục, u đường dẫn niệu.

2.3.6 Những hình ảnh bất thường ở thận

- Bất thường về số lượng (Có thể gặp 3 thận hay 1 thận)

- Bất thường về vị trí và trục thận.

- Bất thường bờ thận.

- Bất thường về kích thước.

- Bất thường về vị trí và trục thận: Thận sa, trục thận thay đổi và NQ ngoằn ngoèo Thận sa bẩm sinh hay mắc phải (bị đè đẩy) Thận lạc chỗ là bất thường BS do ngừng di chuyển của mầm thận trong TKỳ bào thai, lạc chỗ có thể cùng hoặc khác bên thận lành Có nhiều bất thường kết hợp: thận xoay, NQ ngắn Bất thường trục thận có thể đơn thuần Thận hình móng ngựa (BS), cực dưới thận dính nhau, 2 BT-NQ riêng…

- Bất thường bờ thận: Những thay đổi không

có ý nghĩa bệnh lý:

+ Tồn tại thùy thận tk bào thai, bờ thận có ngấn ngang với mức các cột Bertin

+ Thận trái hình lưng lạc đà, có thể nhầm u + Phì đại các cột Bertin, hình ảnh giả u.

+ Thay đổi bờ thận do bệnh lý như u nhu

mô thận, kén thận làm bờ thận có múi Bờ thận có ngấn lõm do viêm thận bể thận mãn, vết ngấn ở ngang mức đài thận Bờ thận lõm do thiểu sản một phần thận.

- Bất thường về kích thước:

+ Thận lớn do hoạt động bù, ứ nước giai đoạn chưa teo nhu mô, nang thận,

u thận

+ Thận nhỏ (chiều dài < 3 đốt TL) do thiểu sản, teo nhu mô thận sau nhiễm trùng mãn tính, ứ nước mãn tính

+ Bình thường 10cm, 5cm, 4.5cm hoặc 3.5 đốt TL  1/2 đốt.

3 Siêu âm

Thăm dò tốt nhu mô thận và khoang quanh thận, là kỹ thuật thăm khám TLT tốt nhất SÂ Doppler nghiên cứu các mạch máu thận.

- Ưu điểm:

+ Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, hiệu quả tốt

+ Có thể tái khám nhiều lần

+ Có thể thực hiện tại giường bệnh

+ Không có hại cho sức khỏe

+ K/sát thận theo 3 chiều không gian, thấy được khối u nhu mô, p/biệt khối đặc hay

lỏng, có thể thấy được khoang quanh thận

+ Có thể thấy NQ đoạn đầu sát bể thận và đoạn thành BQ

+ Thấy thành BQ, lòng BQ, qua BQ có thể thấy được TLT

- Hạn chế:

+ Lệ thuộc trình độ người khám

+ Lệ thuộc chất lượng máy siêu âm.

+ Lệ thuộc bệnh nhân (vóc dáng, hợp tác) + Không thấy được ĐBT, NQ khi không giãn Không đánh giá được chức năng thận.

+ Chẩn đoán giãn đường bài xuất nhạy nhưng có (-) giả và (+) giả.

4 Cắt lớp vi tính: Có một vị trí quan trọng

- Các lớp cắt theo trục cơ thể từ thận đến TLT cho phép xem xét nhu mô, các

đường bài xuất, ĐBT, NQ, BQ, TLT.

- Đo tỉ trọng: phân biệt máu, mỡ, vôi hóa, hoại tử, dịch

- CLVT có tiêm CQTM phân biệt rõ hơn các cấu trúc, biết được tổn thương giàu, nghèo hay vô mạch, và nghiên cứu

được các mạch máu thận.

CLVT thì vỏ thận

CLVT thì tuỷ thận

CLVT thì bài tiết

CLVT tuyến thượng thận bình thường

+ Chấn thương thận, là kỹ thuật đầy đủ và rõ ràng nhất CLVT đồng thời đgiá các tổn thương các tạng đặc, tạng rỗng trong ổ bụng.+ Nghẽn tắc NQ nguyên nhân chưa rõ.

+ Bệnh lý sau phúc mạc, tiểu khung ảnh hưởng lên hệ tiết niệu

+ Xem mạch máu không cần TCQ.

+ Có độ phân giải cấu trúc cao

+ Không gây nhiễm xạ và tai biến cho BN,

phù hợp phụ nữ có thai

+ Có thể tiêm thuốc đối quang từ tác dụng như tiêm CQ Iode (CLVT)

+ CCĐ đối với bệnh nhân có vật kim loại trong cơ thể, vì gây nhiểu từ trường.

+ Trang bị tốn kém, chi phí gấp 4 lần CLVT

CĐ đối với HTN còn hạn chế: chủ yếu đối với

u vùng BQ, TLT, đánh giá hẹp động mạch thận

Chụp cộng hưởng từ

Chụp phim CHT: tiêm đối quang từ (gadolinium)

thấy đường dẫn niệu không dãn (NĐTM cộng hưởng từ)

Chụp phim CHT: Khảo sát mạch máu

Chụp phim CHT

không tiêm gado

Khảo sát được đường dẫn niệu dãn

6 Các kỹ thuật chụp nhuộm trực tiếp

6.1 Chụp ngược dòng

Thực hiện ở phòng vô trùng kết hợp với Bác

sĩ chuyên khoa tiết niệu soi bàng quang đưa sonde vào cuối niệu quản hay vào bể thận rồi bơm thuốc cản quang

Chỉ định chính: Hội chứng tắc nghẽn đường bài xuất khi NĐTM không thấy được chỗ tắc hoặc là xem các hình khuyết trong đường dẫn niệu chưa rõ trên các kỹ thuật khác

Nhược điểm: Gây nhiễm trùng ngược dòng, khó khăn đặt sonde

6.2 Chụp xuôi dòng

Ít gây biến chứng, ít phức tạp hơn kỹ thuật ngược dòng Chọc dò vào đài thận, bơm thuốc cản quang Có ý nghĩa điều trị vì dẫn lưu nước tiểu và có thể lấy sỏi qua đường chọc dò

Hạn chế của kỹ thuật: khó thực hiện khi đài

bể thận không giãn, niệu quản dưới chỗ tắc nhìn không rõ

Chụp BT-NQ xuôi dòng Chụp NQ-BT ngược dòng

Chụp NQ-BT ngược dòng

6.3 Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng

Đặt sonde ở hố thuyền niệu đạo nam bơm thuốc cản quang xem niệu đạo hẹp do chấn thương, nhiễm khuẩn, dò niệu đạo hoặc dặt sonde vào bàng quang, bơm thuốc cản quang tìm trào ngược bàng quang niệu quản Chụp phim ở thì bơm thuốc, thì đi tiểu, thì sau khi đi tiểu (tìm nước tiểu tồn dư)

NĐ nam thì ngược dòng đầy thuốc

Niệu đạo nam, thì đi tiểu

Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng

7 Chụp động mạch thận (Angiography)

Vai trò của chụp động mạch thận giảm nhiều

từ vài thập kỷ nay khi có siêu âm và siêu

âm Doppler, CLVT, cộng hưởng từ ra đời Chỉ định chủ yếu hiện nay là để can thiệp như nút mạch, nong mạch thận

Đưa catheter vào động mạch đùi rồi động mạch chủ bụng, chụp động mạch thận hai bên hoặc đưa catheter vào động mạch thận chụp chọn lọc

Kỹ thuật chụp động mạch cổ điển ngày nay được thay thế bằng chụp mạch số hóa xóa nền (DSA: digital subtraction angiography) Chỉ cần tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch chi 50% lượng thuốc cản quang so với chụp mạch kinh điển là thấy được động mạch.

Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA: CT angiography)

và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA: magnetic resonance angiography), đang cạnh tranh với chụp mạch số hoá xoá nền để chẩn đoán các bệnh mạch máu như: túi phình động mạch, dò động mạch tĩnh mạch, u mạch máu, tắc hẹp động mạch thận, đái ra máu không rõ nguyên nhân

Chụp ĐM thận chọn lọc

CT angio

MRangio

Chụp ĐM thận số hoá xoá nền

Nong động mạch thận bằng sonde có bóng

Bơm hơi SPM

SỎI HỆ TIẾT NIỆU

Mục tiêu học tập

- Chẩn đoán sỏi HTN

- Chẩn đoán phân biệt sỏi và các vôi hoá bất thường khác

1 Sỏi thận

- Bệnh lý hay gặp, từ 1-10% Thường gặp ở người có tuổi, có thể gặp ở TE < 1 tuổi

- LS đa dạng: đau thắt lưng (), quặn thận, đái máu, sốt ()

- Yếu tố thuận lợi: tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu

- Đa số sỏi hình thành ở cao → NQ, BQ, NĐ

- Biến chứng của sỏi: ứ nước, ứ mủ ĐBT, đái máu, suy thận

Cấu tạo:

+ 90% là sỏi CQ: Oxalate Calci, Phosphate

Calci, sỏi phối hợp (70%), sỏi Struvite

(Magnesium Ammonium Phosphate,

1.1 Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

- Là phương tiện căn bản phát hiện sỏi vì đa

sỏi chồng lên cấu trúc xương,

bụng bẩn nhiều hơi và phân

- Chẩn đoán: số lượng, vị trí, kích thước

Sỏi có thể từ đài thận đến NĐ (Đa số hình thành ở đài bể thận sau đó di chuyển xuống dưới)

Kích thước thấy đựơc : 2mm → > 10cm

Hình dáng thay đổi tùy vị trí sỏi:

- Sỏi tiểu đài hình tròn, tam giác

- Sỏi bể thận hình tam giác lớn

- Sỏi ĐBT hình san hô

- Sỏi NQ hình bầu dục theo trục NQ

- Sỏi BQ hình bầu dục trục nằm ngang

Chẩn đoán phân biệt :

- Sỏi mật: SÂ/phim nghiêng

- Sỏi tụy: vắt ngang L1 - L2

- Vôi hóa hạch MT: CQ ít, không đồng nhất

- U nang buồng trứng: chứa răng/xương

- Vôi hóa TM tiểu khung: trung tâm ít mờ

hơn, cạnh gai tọa/bờ trên x.mu.   

- Vôi hóa TLT: vôi hóa lấm tấm chồng k.mu

- Ngoài ra các vôi hóa khác dễ phân biệt hơn như vôi hóa ĐM, sụn sườn, gai CS, mấu ngang CS

1.2 Siêu âm

Kỹ thuật thông dụng phát hiện sỏi (kết hợp ASP)

- Thấy sỏi không liên quan thành phần hóa học.

- Sỏi có hình ảnh tăng âm kèm bóng lưng

Sỏi nhỏ < 3mm và nằm ở đài bể thận.

- Phát hiện sỏi ĐBT, đoạn đầu-cuối NQ, NĐ nam.

- Phát hiện giãn ĐBT, NQ do sỏi gây tắc, ứ nước

- Có thể thấy teo nhu mô thận do ứ nước lâu ngày.

- Không thấy sỏi NQ đoạn bụng (vướng hơi), trừ một số trhợp sỏi lớn trong NQ giãn ở bệnh

nhân gầy.

1.3 Niệu đồ tĩnh mạch

Hình thái – chức năng thận (sau ASP).

- Chẩn đoán bản chất vật gây tắc đường dẫn niệu:

niệu chứa tcq, sỏi cq là điểm dừng lại của đường dẫn niệu giãn chứa tcq

- Đánh giá mức độ giãn hệ thống ĐBT.

- Đánh giá ả/h của sỏi lên ch/năng bài tiết và bài xuất.

- Bổ sung SÂ và phim ASP trong trường hợp chẩn đoán  sớm, đầy đủ h/ch tắc cấp đường bài xuất cao, thường do sỏi (có bh LS là CĐQT).

- NĐTM có thể phát hiện những dị dạng HTN.

Một số tr/h không CĐ do suy thận nặng (h/ả kém), t/sử

dị ứng nặng, một số bệnh lý ĐĐ, suy tim

1.4 Chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu

Chỉ được chỉ định khi phim niệu đồ tĩn mạch không cho hình ảnh rõ

Các kỹ thuật này khá phức tạp và có thể có biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, đau

100 UH, cao hơn nhiều sao với phần mềm.

Thấy giãn ĐBT, NQ (không rõ = UIV)

Khám nhu mô thận và vùng quanh thận

CLVT không cho biết chức năng thận, nếu cần thiết bổ sung UIV

Tạo sỏi

bàng quang sau 3 tháng lưu sonde

Sỏi san hô thận phải

CĐoán khó

Soi NQ

Sỏi san hô hai bên của thận

dị dạng hình móng ngựa

Sỏi thận, NQ

Sỏi tĩnh mạch

= vôi hoá tĩnh mạch

Sỏi tuỵ

U nang buồng trứng (xương và răng trong u)

Sỏi bể thận trái

SÂ/Sỏi thận

Sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản đoạn thành BQ

NĐTM: ứ nước độ 3 phải; độ 2 trái, vôi hoá hạch

v«i ho¸

h¹ch

Sái c¶n quang

Sỏi không cản quang

NĐTM: Sỏi không cản quang NQ P

B ể thận –

NQ xuôi

dòng: sỏi không cản quang NQ P

Sỏi cản quang

NĐTM: sỏi cản quang NQ trái

CLVT: tái tạo mặt phẳng trán, sỏi nq trái