Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở việt nam

Kết cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, các công trình khoa học liên quan đến luận án đã được công bố, luận văn gồm 3 chương như sau: Chương 1: Mộ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA LUẬT

BÙI THỊ PHƯƠNG DUNG

THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC Ở VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA LUẬT

BÙI THỊ PHƯƠNG DUNG

THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC Ở VIỆT NAM

Chuyên ngành: Luâ ̣t Kinh tế

Mã số: 60 38 01 07

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM TRỌNG NGHĨA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Khoa Luật Đại học Quốc gia Hà Nội

Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa Luật xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

NGƯỜI CAM ĐOAN

Bùi Thị Phương Dung

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu 1

2 Tình hình nghiên cứu đề tài 3

3 Mục tiêu nghiên cứu 4

4 Tính mới và những đóng góp của đề tài 4

5 Phạm vi nghiên cứu 5

6 Phương pháp nghiên cứu 5

7 Kết cấu của luận văn 6

Chương 1.MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ 7

1.1 Những vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế 7

1.1.1 Nguồn gốc ra đời 7

1.1.2 Khái niệm và Đặc điểm 9

1.1.3 Vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế 12

1.2 Pháp luật về bảo hiểm y tế 13

1.2.1 Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế 13

1.2.2 Vai trò của pháp luật bảo hiểm y tế 16

1.2.3 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế 18

1.3 Một số vấn đề lý luận về Thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế 20

1.3.1 Khái niệm 20

1.3.2 Nguyên tắc 22

1.4 Pháp luật bảo hiểm y tế ở một số quốc gia trên thế giới 22

1.5 Sơ lược quá trình hình thành và phát triển pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam 24

1.5.1 Sơ lược về sự hình thành pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam 24

1.5.2 Các giai đoạn phát triển của pháp luật bảo hiểm y tế 26

Chương 2.THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

38

2.1 Thực trạng về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 38

2.2 Thực trạng về chế độ hưởng bảo hiểm y tế 48

2.3 Thực trạng về quỹ bảo hiểm y tế 59

2.4 Đánh giá thực trạng tình hình thi hành pháp luật bảo hiểm y tế tại Việt Nam 66

2.4.1 Đánh giá chung thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế 66

2.4.2 Đánh giá tình hình thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 68

Chương 3.GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ CÔNG TÁC THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 79

3.1 Sự cần thiết nâng cao hiệu quả công tác thi hành pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam 79

3.2 Một số giải pháp cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả của công tác thi hành pháp luật bảo hiểm y tế 82

3.2.1 Những giải pháp nhằm nâng cao tính khả thi của pháp luật bảo hiểm y tế 82

3.2.2 Những giải pháp tăng cường công tác thi hành pháp luật bảo hiểm y tế 85

KẾT LUẬN 95

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 97

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Trong cuộc sống này, không có gì quan trọng cho bạn bằng chính con người bạn, một thân thể không bệnh tật, một tâm hồn không loạn đó là chân hạnh phúc của con người Có câu nói: “Người có sức khỏe có một trăm ước muốn; người không có sức khỏe chỉ có 1 ước muốn duy nhất, đó là sức khỏe” Quả đúng như vậy, bệnh tật không trừ một ai bất kể bạn là người giàu hay người nghèo, người có địa vị cao hay thấp Nếu bạn may mắn được sở hữu một sức khỏe tốt thì đồng nghĩa với việc bạn đang cận kề với thành công về mọi lĩnh vực Do đó, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của bản thân cũng như cộng đồng trở thành một nhu cầu tất yếu trong xã hội và được thực hiện bằng nhiều cơ chế pháp lý khác nhau, trong đó có bảo hiểm y tế

Với mục đích bảo vệ và chăm sóc sức khỏe mỗi cá nhân trong cộng đồng, pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) giữ vai trò quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh xã hội của các quốc gia trên thế giới Công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe trở thành một nguyên tắc hiến định trong hệ thống pháp luật của tất cả các quốc gia trên thế giới Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra lời tuyên bố Alma-Ata: “Sức khoẻ cho mọi người”, được xem

là cương lĩnh hành động cho mỗi quốc gia trên thế giới với phương châm là phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng Với những ưu điểm vốn có, pháp luật BHYT là giải pháp được hầu hết các quốc gia lựa chọn để thực hiện sứ mệnh chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng hướng tới mục tiêu công bằng và hiệu quả

Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội lớn của Nhà nước Pháp luật BHYT đã có những bước trưởng thành và phát triển trong thời gian hơn

20 năm kể từ năm 1992 khi Điều lệ BHYT đầu tiên của nước ta được ban hành kèm theo Nghị định số 29/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ

trưởng (nay là Chính phủ) Đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 và gần đây nhất, ngày 13/6/2014, tại kỳ họp thứ 7 khóa XII Quốc hội đã biểu quyết thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT sửa đổi) với 82,73% đại biểu tán thành Có thể nói, đây là dự thảo Luật được hoàn thành với công sức, với sự tham gia của các Bộ, ngành, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, các tổ chức quốc tế WHO, World Bank, UNICEF, EU đặc biệt là các đồng chí Lãnh đạo Bộ Y tế, Ủy ban Các vấn đề

xã hội của Quốc Hội đã đầu tư nhiều thời gian, công sức để nghiên cứu, học hỏi kinh nghiệm, tìm kiếm mô hình phù hợp với điều kiện thực tiễn Việt Nam Đây cũng là dự thảo Luật được dư luận xã hội quan tâm vì có nhiều nội dung liên quan trực tiếp đến cơ chế tài chính đối với chăm sóc sức khỏe và an sinh xã hội Theo đó, nhiều điểm trong dự thảo Luật BHYT đã được thay đổi theo chiều hướng tạo thuận lợi và thu hút người dân tham gia BHYT So với Luật BHYT (năm 2008), Luật BHYT sửa đổi có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT năm 2008, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT

và tính bền vững của quỹ BHYTđể thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân

Tuy nhiên, bên cạnh những nỗ lực không ngừng trong việc hoàn thiện các quy định của pháp luật, pháp luật BHYT của Việt Nam vẫn còn quá nhiều thách thức cho sự thành công của BHYT toàn dân với hệ thống tài chính bảo hiểm bền vững Do đó, những giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật và đảm bảo tính khả thi để hoàn thành mục tiêu của BHYT toàn dân ở Việt Nam trở

nên cấp thiết Đây là lý do cơ bản để tác giả lựa chọn đề tài “Thực trạng thi

hành pháp luật BHYT bắt buộc ở Việt Nam” làm đề tài luận văn thạc sĩ

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, là bộ phận quan trọng không thể thiếu của pháp luật về an sinh xã hội Bảo hiểm y tế ra đời từ rất sớm và khẳng định được vị thế ở các nước có nền kinh tế phát triển Do tính thiết yếu của bảo hiểm y tế, các đề tài về bảo hiểm y tế cũng thu hút được nhiều sự quan tâm nghiên cứu Đã có những công trình nghiên cứu khoa học pháp lý ở cấp độ các bài viết trên các báo, tạp chí chuyên ngành như: TS Nguyễn Thị

Định (2013), “An sinh xã hội và xu hướng phát triển trên thế giới”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, (17), tháng 10; Lê Hùng Sơn (2013), “Thực hiện BHYT

100% cho người cận nghèo ở Ninh Bình”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, (26),

tháng 10; TS Phạm Đình Thành (2013), “An sinh xã hội ở Phần Lan”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, (35), tháng 10; BS Đặng Minh Thông (2015), “Giải

pháp đẩy nhanh tiến độ phát triển BHYT toàn dân”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội,

(25), tháng 06…

Tuy nhiên, đề tài về thực trạng thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế chưa được nghiên cứu nhiều, dưới góc độ nghiên cứu luận án tiến sỹ mới chỉ có một

vài luận án viết về đề tài này như: TS Nguyễn Thị Thanh Hương (2012), “ Cơ

sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam”, Luận

án tiến sĩ Luật học, Học viện Chính trị - Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh

Bên cạnh đó, hiện nay cũng chưa có công trình khoa học nào của nước ngoài nghiên cứu về đề tài thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam

Nhìn chung, trong thời gian qua có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh chủ đề về Bảo hiểm y tế, tuy nhiên các đề tài chỉ tập trung nghiên cứu về bảo hiểm y tế nói chung, chưa có đề tài ở cấp độ Thạc sỹ đi sâu về vấn đề thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam Vì vậy, đề tài

“Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam” là cần thiết và có ý nghĩa thiết thực cả trên phương diện lý luận và thực tiễn

3 Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu của Luận văn là nghiên cứu lý luận và thực trạng pháp luật BHYT ở Việt Nam, tạo lập những tri thức lý luận cũng như những luận cứ khoa học cho việc hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam Để thực hiện mục tiêu này, tác giả Luận văn đặt ra những nhiệm vụ chính sau:

Thứ nhất: Nghiên cứu làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về pháp luật

BHYT đặt nền móng nhận thức vững vàng về BHYT nói chung và pháp luật BHYT nói riêng góp phần xây dựng hệ thống tư duy lý luận đầy đủ, vững chắc về pháp luật BHYT

Thứ hai: Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật

BHYT ở Việt Nam, tìm hiểu thực tiễn thi hành pháp luật BHYT Trên cơ sở

đó tìm ra những hạn chế cần phải hoàn thiện, đặc biệt là việc chỉ ra nguyên nhân của những hạn chế đó

Thứ ba: Đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện pháp luật

BHYT cho phù hợp với thực tiễn hiện nay góp phần thực hiện tốt công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân

4 Tính mới và những đóng góp của đề tài

Hiện nay đã có rất nhiều công trình khoa học nghiên cứu về đề tài pháp luật BHYT Tuy nhiên, Luận văn được viết trong thời điểm Luật BHYT sửa đổi, vừa mới được Quốc hội thông qua nên có những đóng góp mới như sau:

- Luận văn nghiên cứu về những vấn đề lý luận cơ bản của pháp luật BHYT, trên cơ sở đó có sự so sánh điểm mới của Luật BHYT sửa đổi và Luật BHYT năm 2008 Đồng thời, luận văn nghiên cứu, tham khảo pháp luật

BHYT của một số nước trên thế giới làm cơ sở cho việc hoàn thiện hệ thống

lý luận về pháp luật BHYT ở Việt Nam

- Luận văn tổng hợp, thống kê những số liệu mới nhất về tình hình thi hành pháp luật BHYT ở Việt Nam trong thời gian qua nhằm đánh giá những khó khăn trong việc thi hành pháp luật BHYT ở Việt Nam làm cơ sở để đưa

ra những giải pháp nâng cao tính khả thi cũng như hoàn thiện hơn hệ thống pháp luật BHYT ở Việt Nam

5 Phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của luận văn là pháp luật BHYT Trong khuôn khổ của một luận văn thạc sĩ, tác giả tập trung nghiên cứu những vấn đề lý luận về pháp luật BHYT và thực trạng thi hành pháp luật BHYT tạo cơ sở cho việc hoàn thiện pháp luật BHYT

6 Phương pháp nghiên cứu

Luận văn dựa trên cơ sở phương pháp luận với pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử để nghiên cứu pháp luật về BHYT trong mối quan

hệ với các yếu tố kinh tế, chính trị, xã hội, lịch sử Trong quá trình nghiên cứu, luận văn còn dựa trên cơ sở các quan điểm, định hướng của Đảng, Nhà nước về chính sách xã hội, bảo vệ và phát triển con người, quan điểm lấy con người làm trung tâm và mục tiêu của sự phát triển nhằm phân tích, đánh giá những vấn đề thuộc phạm vi, đối tượng nghiên cứu của luận văn

Trong những trường hợp cụ thể, luận văn sử dụng các phương pháp nghiên cứu phù hợp như sau: i) phương pháp phân tích, so sánh được sử dụng

ở Chương 1 nhằm làm rõ bản chất, mục đích, vai trò của pháp luật BHYT trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân; ii) phương pháp thống

kê, tổng hợp được sử dụng trong Chương 2 để thấy rõ những thành tựu và hạn chế trong quá trình thực thi pháp luật BHYT; iii) phương pháp của triết học

Mác – Lênin được sử dụng ở tất cả các chương để rút ra các kết luận khoa học của luận văn

7 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, các công trình khoa học liên quan đến luận án đã được công bố, luận văn gồm 3 chương như sau:

Chương 1: Một số vấn đề cơ bản về BHYT và sự điều chỉnh của pháp luật đối với BHYT

Chương 2: Thực trạng thi hành pháp luật BHYT ở Việt Nam

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam

Chương 1

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Những vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế

1.1.1 Nguồn gốc ra đời

Bảo hiểm có nguồn gốc từ rất xa xưa trong lịch sử văn minh nhân loại Tuy nhiên, bảo hiểm thực sự xuất hiện từ khi nào thì người ta vẫn chưa có được câu trả lời chính xác Ý tưởng về bảo hiểm được coi là đã xuất hiện từ khá lâu, khi mà người xưa đã nhận ra lợi ích của việc xây dựng một kho thóc lúa dự trữ chung phòng khi mất mùa, chiến tranh… Như vậy, ngay từ xa xưa,

con người đã có ý thức về những bất trắc có thể xảy đến với mình và tìm cách

phòng tránh chúng

Ý tưởng về sự rủi ro (risk) được hình thành một cách rõ nét vào

khoảng thế kỷ XV, khi châu Âu mở những cuộc thám hiểm, khai phá tới các miền đất ở Châu Á, Châu Mỹ Nhu cầu giao thương giữa các châu lục trở nên mạnh mẽ, ngành hàng hải ngày càng phát triển Những đội tàu buôn lớn ra đi

và trở về với sự giàu có từ nguồn hàng dồi dào, hấp dẫn từ những miền đất mới Tuy nhiên, đồng hành với đó cũng là những trường hợp rủi ro không quay về được do nhiều nguyên nhân như: giông bão, lạc đường, cướp biển… Những nhà đầu tư cho những chuyến đi mạo hiểm như vậy đã cảm thấy sự cần thiết phải cùng nhau chia sẻ rủi ro để tránh tình trạng một số người bị mất trắng khoản đầu tư của mình do một hiện tượng ngẫu nhiên khiến tàu của họ

bị thiệt hại hoặc mất tích Để thực hiện điều này, người ta có hai lựa chọn: thành lập liên doanh để cùng “lời ăn, lỗ chịu” hoặc tham gia bảo hiểm Ở trường hợp thứ hai, một số cá nhân hay công ty sẽ nhận được phí bảo hiểm (premium) bằng tiền mặt, đổi lại là lời cam kết sẽ trả một khoản bồi thường (indemnity) cho chủ tàu trong trường hợp tàu bị mất tích Những người bảo

hiểm (the insurers) đã tạo ra một quỹ chung mà họ cam kết sử dụng để thanh

toán cho người được bảo hiểm (the insured) khi rủi ro xảy ra

Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát triển của xã hội loài người Trong các rủi ro, rủi ro về sức khỏe luôn thường trực và đe dọa cuộc sống của con người Tự vệ trước những nguy cơ này, con người từ xa xưa đã tìm đến sự chia sẻ, đùm bọc lẫn nhau những lúc ốm đau Các hoạt động tương trợ có tính truyền thống và mang nặng yếu tố tình cảm dần được hình thành, đặt nền móng cho chế độ BHYT

BHYT xuất hiện đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp Tại Tây Âu, vào thời kỳ Trung

cổ, một số các hiệp hội đã tự nguyện hỗ trợ các thành viên của mình trong thời gian có nhu cầu y tế Do tính chất hạn chế về chăm sóc y tế nên hầu hết các hỗ trợ tại thời điểm đó là hình thức hỗ trợ thu nhập Tuy nhiên, đến giữa thế kỷ XIX, các nước Tây Âu đã hình thành rất nhiều hiệp hội cung cấp BHYT, trong đó có áp dụng quy tắc liên kết trên cơ sở của nghề nghiệp, những người khác nhau về nơi làm việc, nơi cư trú, hoặc thậm chí cả dân tộc

Ví dụ, năm 1885 Thụy Điển đã có hàng chục các quỹ ốm đau với sự tham gia của khoảng 10% dân số Năm 1876, Đức đã có 5.239 quỹ ốm đau được chính thức công nhận, khu vực được bảo hiểm là 869.204 người (chiếm khoảng 5% dân số) Thế kỷ XIX đánh dấu quá trình công nghiệp hóa đã biến đổi xã hội châu Âu, dẫn đến sự tăng trưởng của tổ chức người lao động Điều này đã khiến cho giới cầm quyền phải thay đổi các chính sách cho người lao động chẳng hạn như tuần làm việc ngắn hơn, bảo hiểm thất nghiệp, lương hưu và bảo hiểm về sức khỏe được thực hiện Điển hình là năm 1850 tại Đức dưới thời Thủ tướng Bismarck (1815-1898) đã ban hành chính sách BHYT bắt buộc Có thể nói đây là hình thức BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình bảo hiểm xã hội (BHXH) [45]

Như vậy, BHYT ra đời xuất phát từ nhu cầu tự nhiên, tất yếu của con người trong việc tìm kiếm một sự bảo đảm, một điều kiện sống an toàn chống lại những rủi ro, những tổn thất do ốm đau, bệnh tật mang lại để tồn tại và phát triển

1.1.2 Khái niệm và Đặc điểm

Khái niệm về BHYT ở mỗi một quốc gia đều có sự khác biệt do sự khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử

Theo quan niệm của WHO, BHYT là tên gọi của loại hình BHYT không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ Theo thông lệ quốc tế tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của an sinh xã hội theo Công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO)

Các nước công nghiệp phát triển định nghĩa BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT [42] Theo tài liệu “BHYT xã hội” do WHO ấn hành tháng 5/2003 thì BHYT bắt buộc thuộc phạm trù BHYT xã hội Đây là một cơ chế tạo nguồn và quản lý chăm sóc sức khỏe thông qua chia sẻ rủi ro về sức khỏe giữa các thành viên của quỹ đồng thời huy động nguồn đóng góp từ doanh nghiệp, hộ gia đình, Chính phủ Cơ chế BHYT là một bộ phận của an sinh xã hội chứ không chỉ đơn giản

là một phương pháp huy động vốn mới cho y tế Đây là giải pháp mang lại sự

ổn định tài chính trong thanh toán các dịch vụ khám chữa bệnh đồng thời tăng khả năng tiếp cận của người dân đối với các dịch vụ y tế thiết yếu

Còn theo tác giả Chawla và Berman, BHYT là một nhóm người đóng góp vào một quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba nắm giữ Nguồn quỹ

này sau đó sẽ được dùng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm Bên thứ ba có thể là bảo hiểm xã hội nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác hoặc do quỹ tư nhân đảm nhiệm Cách tiếp cận này chủ yếu xuất phát từ mô hình tài chính theo đóng góp, chưa thể hiện được vai trò của nhà nước đối với hoạt động BHYT Tác giả Lữ Ngọc Tịnh, một học giả người Trung Quốc cho rằng BHYT là một chế độ trong đó Nhà nước, doanh nghiệp cung cấp sự đảm bảo một cách bình đẳng về vật chất và phí khám, dịch vụ chữa bệnh cần thiết cho người lao động (công dân) bị ốm đau, bệnh tật, thương tật, già yếu, sinh đẻ, thất nghiệp phải đến bệnh viện để chẩn đoán, kiểm tra và chữa trị [42]

Nhìn chung, dù được tổ chức thực hiện dưới mô hình nào, thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định Các quan niệm về BHYT đều thống nhất ở mục đích, tôn chỉ là loại hình bảo hiểm về sức khỏe vì mục đích chăm sóc sức khỏe, không kinh doanh lợi nhuận

Về cơ bản, quan niệm về BHYT ở Việt Nam không nằm ngoài những tôn chỉ mục đích và các nguyên lý cơ bản của BHYT theo quan niệm của ILO, WHO Theo từ điển Bách khoa Việt Nam, trang 151, “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám sức khỏe và chữa bệnh cho nhân dân” Khái niệm này cơ bản đã khẳng định được bản chất BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, theo mô hình tài chính đóng góp Tuy nhiên, khái niệm này chưa lột tả

được tôn chỉ, mục đích của BHYT Theo PGS, TS Đào Văn Dũng “BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ tài chính dùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật” Theo quan niệm này BHYT có các đặc trưng sau: i) do nhà nước thực hiện; ii) có sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của nhà nước; iii) quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh [26] Tuy nhiên, khái niệm này vẫn chưa nêu bật được nguyên lý của BHYT đó là tính tương trợ cộng đồng, chia

sẻ rủi ro Theo TS Nguyễn Thị Thanh Hương “BHYT là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước mang tính bắt buộc đối với mọi người trên cơ sở sự đóng góp theo thu nhập của các thành viên, có sự hỗ trợ của ngân sách nhằm mục đích khám chữa bệnh khi thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận” Theo quan niệm này, khái niệm BHYT sẽ bao quát và đảm bảo 2 yếu tố kinh tế và xã hội Tính xã hội được thể hiện ở vai trò nhà nước trong việc bắt buộc các thành viên tham gia, ngân sách nhà nước đảm bảo thực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho những đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà nước đảm bảo trong trường hợp quỹ BHYT mất cân đối thu chi trên phạm vi toàn quốc Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các thành viên trên cơ sở thu nhập nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT [42] Như vậy, các nhà nghiên cứu khoa học về BHYT cũng có những cách tiếp cận khác nhau khi đưa ra các quan niệm về BHYT Nhưng tựu chung lại và thống nhất là khái niệm BHYT được luật hóa tại Điều

1 Luật BHYT sửa đổi như sau: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”

Theo khái niệm này, BHYT có các đặc trưng sau: i) BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện mang tính bắt buộc đối với mọi người; ii) BHYT là một bộ phận cấu thành của an sinh xã hội, có tôn chỉ mục đích vì an sinh xã hội; iii) không nhằm mục đích lợi nhuận khi tham gia BHYT; iv) quỹ BHYT được hình thành dựa trên sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng dưới sự bảo trợ của nhà nước Các đặc trưng này thể hiện tính đầy đủ trong quan niệm về BHYT theo khuyến cáo của WHO và phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử của Việt Nam

1.1.3 Vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế

BHYT có ý nghĩa rất quan trọng trong quá trình phát triển kinh tế, đời sống của con người Vai trò của BHYT được thể hiện ở những điểm sau:

- Về phương diện kinh tế:

BHYT góp phần quan trọng trong việc phát triển nền kinh tế Sức khỏe

là tài sản quý nhất của mỗi người Khi bị ốm hay mắc bệnh, con người không chỉ suy giảm sức khỏe, khả năng lao động mà còn ảnh hưởng đến tinh thần của họ và người thân Tuy nhiên không phải ai cũng có nguồn tài chính dư dả

để có thể sẵn sàng thanh toán các khoản chi phí y tế để chăm sóc sức khỏe Tham gia BHYT sẽ giúp họ thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế và như vậy những khó khăn về tài chính khi bị ốm đau sẽ được giảm tải Hơn nữa, với thể chất và tinh thần khỏe mạnh, người lao động có thể đạt được kết quả cao nhất trong công việc, năng suất lao động tăng, thu lợi về cho bản thân, gia đình, cho tổ chức và cho nền kinh tế quốc dân

- Về phương diện xã hội:

Người dân tham gia BHYT sẽ được chi trả chi phí khi khám chữa bệnh tạo sự yên tâm về tâm lý cho người dân Sức khỏe người dân được bảo vệ và chăm sóc cũng sẽ tạo môi trường xã hội ổn định và vững chắc Hơn nữa,

BHYT ra đời không nhằm mục đích kinh doanh lợi nhuận mà dựa trên sự chia

sẻ rủi ro giữa con người với con người trong xã hội Vì vậy, BHYT luôn là mạng lưới bảo hiểm bao trùm rộng khắp nhất và có ý nghĩa quan trọng trong

hệ thống an sinh xã hội của quốc gia

- Về phương diện pháp lý:

BHYT có ý nghĩa trên phương diện pháp lý bằng việc cụ thể hóa rõ nét nhất quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả, công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe Quyền được chăm sóc sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của con người, không chỉ được ghi nhận trong các công ước của các tổ chức quốc tế mà còn được ghi nhận trong hiến pháp của nhiều quốc gia trên thế giới Đây là cơ sở pháp lý quan trọng để mọi công dân được đảm bảo quyền lợi của mình BHYT đã đảm bảo cho mọi người, nhất là những đối tượng yếu thế trong xã hội đều được tiếp cận các dịch vụ y tế Với đặc điểm chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít, BHYT góp phần thu hẹp khoảng cách giàu nghèo, đảm bảo công bằng xã hội

1.2 Pháp luật về bảo hiểm y tế

1.2.1 Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế

Xem xét sự ra đời và phát triển BHYT cho thấy, BHYT không chỉ là sự tương trợ, giúp đỡ của mỗi cá nhân hay các tổ chức cộng đồng mà còn trách nhiệm của nhà nước trước quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của các thành viên trong xã hội Sự tham gia của nhà nước về BHYT ngoài việc thể hiện trách nhiệm xã hội còn nhằm mục đích đảm bảo ổn định xã hội, củng cố địa vị thống trị của mình Bảo vệ sức khỏe người dân là mục tiêu hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào, không phân biệt điều kiện về kinh tế, chính trị Mỗi quốc gia đều coi BHYT là một trong những chính sách xã hội bắt buộc của mình Chính sách về BHYT chính là thái độ, quan điểm, biện pháp mà nhà

thống trị đưa ra để đảm bảo công bằng, bình đẳng trong bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân Để mục tiêu này thành hiện thực và được thực hiện thống nhất, các quốc gia đều ban hành luật để điều chỉnh BHYT Thông qua các đạo luật, BHYT được thực hiện một cách chính thống, mang tính bắt buộc và được đảm bảo thi hành bằng cưỡng chế nhà nước Pháp luật về BHYT là phương thức quan trọng nhất để thực hiện BHYT với những quy định, giàng buộc cụ thể về quyền và nghĩa vụ của các bên liên quan

Từ việc tiếp cận các quan niệm về BHYT được trình bày ở trên và lý luận chung về lịch sử nhà nước và pháp luật có thể đưa ra khái niệm pháp luật BHYT Ở phạm vi rộng, pháp luật BHYT được hiểu là hệ thống các quy tắc

xử sự chung do nhà nước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh các quan

hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro dưới sự đảm bảo của Nhà nước

vì mục đích an sinh xã hội

Từ khái niệm trên về pháp luật BHYT và các yếu tố kinh tế, xã hội thuộc bản chất của BHYT, có thể nhận thấy bản chất của pháp luật BHYT được thể hiện trên hai nét chính sau:

- Bản chất xã hội: Đây là đặc trưng nổi bật của pháp luật BHYT với vai trò đảm bảo an sinh xã hội Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện đó là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên của mình, đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người được Tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền được chăm sóc y tế Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ,

mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật Lẽ đương nhiên việc bảo vệ,

chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá nhân nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nước Ở

đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ Bản chất xã hội của pháp luật BHYT còn được thể hiện ở sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, thì sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập là yếu tố rất quan trọng Thiếu sự liên kết này, việc thực hiện BHYT sẽ không thành công do không đảm bảo được nguyên lý chia sẻ rủi ro Thực tế cho thấy, bệnh tật và những rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người: có người ốm lúc này, người ốm lúc khác; có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ; có người hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước Nếu cứ

để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì không đủ tiền để trang trải Do đó sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật là một đòi hỏi tất yếu Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ

sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng

Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của pháp luật BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay đau ốm và cần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn nữa, khi đau ốm lại làm giảm hoặc mất thu nhập do nghỉ việc nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế Pháp luật BHYT là một giải pháp thực

tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Như vậy, bản chất xã hội của

pháp luật BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng Pháp luật BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch

vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ

- Bản chất kinh tế: Mặc dù BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động

vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh

tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế Pháp luật BHYT có nhiệm vụ phân phối lại thu nhập Có thể thấy được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng của BHYT Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua

sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo, người thu nhập cao và thu nhập thấp[42]

1.2.2 Vai trò của pháp luật bảo hiểm y tế

Pháp luật BHYT có vai trò rất quan trọng trong đời sống xã hội của mỗi quốc gia Sự phát triển của các yếu tố kinh tế, xã hội cùng với sự biến đổi khí hậu, ô nhiễm môi trường đang đòi hỏi phải có sự liên kết, hợp tác mang tính toàn cầu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Pháp luật BHYT là một giải pháp hữu hiệu thực hiện chế độ trợ cấp y tế, một trong các bộ phận cấu thành quan trọng của an sinh xã hội Về tổng quan, vai trò của pháp luật BHYT thể hiện ở một số nội dung sau:

Một là: Pháp luật BHYT đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận dịch vụ

chăm sóc y tế Pháp luật BHYT là sự cụ thể hóa rõ nét nhất quyền cơ bản của

con người trong xã hội, đó là quyền được chăm sóc y tế và quyền được bình đẳng trong chăm sóc y tế Từ việc ghi nhận quyền hưởng BHYT trong các văn bản pháp lý quốc tế, các quốc gia đều ghi nhận quyền hưởng BHYT là một nguyên tắc hiến định Thông qua pháp luật BHYT với các quy định về nguyên tắc, phạm vi, mức hưởng, trách nhiệm pháp lý của các chủ thể thì quyền hưởng BHYT mới được cụ thể hóa và được đảm bảo thực hiện

Hai là: Pháp luật BHYT là công cụ chống lại nghèo đói, bệnh tật Đói

nghèo và bệnh tật không chỉ là mối quan tâm của riêng ai, là vấn đề chung của nhân loại Nghèo đói thường đi liền với bệnh tật đó là quan hệ nhân quả Bệnh tật từ đói nghèo mà ra, bệnh tật làm cho đói nghèo Bởi khi mắc bệnh, không phải ai cũng có điều kiện kinh tế dư dả để chi trả cho các khoản chi phí y tế

Để khám chữa bệnh, có người còn phải vay mượn mọi nơi vẫn không đủ để trang trải các chi phí Hơn nữa, khi có bệnh tật, kinh tế gia đình cũng bị sụt giảm do giảm sức lao động Pháp luật BHYT với bản chất nhân văn đã trở thành công cụ hiệu quả chống lại đói nghèo và bệnh tật Ở Việt Nam, khi khoảng cách giàu nghèo còn khá xa và phần lớn dân số là nông dân với thu nhập thấp và không ổn định, pháp luật BHYT là “cứu cánh” cho những gia đình nghèo, người mắc các bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo

Ba là: Pháp luật BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự phát

triển bền vững của xã hội, cộng đồng, gia đình và cá nhân Sức khoẻ chính là sức lao động, tài sản đặc biệt của một quốc gia Bằng các nguyên lý của mình, pháp luật BHYT đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc y tế, cung cấp dịch vụ

y tế tới toàn bộ dân cư Bằng các chế độ trợ cấp, pháp luật BHYT trang bị cho từng cá nhân cơ chế để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe bản thân và ý thức về sức khỏe của cộng đồng Pháp luật BHYT góp phần quan trọng cùng với các chế

độ khác của an sinh xã hội giải quyết tận gốc rễ của đói nghèo, bất ổn và luôn

song hành cùng sự phát triển của mỗi cá nhân, là công cụ pháp lý quan trọng đảm bảo cho sự phát triển xã hội theo hướng bền vững [41]

Bốn là: Pháp luật BHYT không chỉ có vai trò quan trọng trong phạm vi

quốc gia mà còn có ý nghĩa quốc tế Trong xu thế hội nhập ngày nay, các tiêu chí đánh giá độ văn minh, tiến bộ của một quốc gia không chỉ thuần túy ở sự phát triển kinh tế mà còn phụ thuộc vào việc quốc gia đó đối xử với công dân của mình như thế nào, mức độ, phạm vi bảo vệ quyền cơ bản của con người đến đâu Pháp luật BHYT góp phần cùng pháp luật về an sinh xã hội là sự phản ánh rõ nét nhất thái độ của Nhà nước đối với công dân của mình, thậm chí còn là lợi thế của quốc gia trên thị trường cạnh tranh

1.2.3 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế

Nguyên tắc của pháp luật BHYT là những nguyên lý, tư tưởng chủ đạo xuyên suốt và chi phối toàn bộ các quy định pháp luật BHYT Nội dung các nguyên tắc của pháp luật BHYT thể hiện quan điểm, đường lối của Đảng, Nhà nước về quyền hưởng BHYT, được bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe

và tiến tới mục tiêu thực hiện BHYT cho toàn dân Tuân thủ các nguyên tắc của pháp luật BHYT trong việc xây dựng cũng như áp dụng các quy phạm pháp luật BHYT sẻ đảm bảo cho việc thực thi hiệu quả pháp luật BHYT

- Nguyên tắc thứ nhất: Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền hưởng BHYT

Cơ sở của nguyên tắc này xuất phát từ sự ra đời và mục đích của an sinh xã hội là vì con người với tư cách là thành viên của xã hội An sinh xã hội chỉ đạt được mục đích của mình khi bảo vệ được tất cả các thành viên trong xã hội mà không có sự phân biệt theo tiêu chí nào Công ước số 102 quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề chăm sóc

y tế là một trong những nội dung quan trọng về quyền hưởng an sinh xã hội

của con người [14] Trong phạm vi mỗi quốc gia, được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của công dân, được ghi nhận ở hầu hết trong hiến pháp các nước Ở nước ta, quyền được chăm sóc sức khỏe được ghi nhận tại Điều 38, Hiến pháp 2013 như sau: “Mọi người có quyền được

bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và

có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh” Như vậy, quyền được hưởng chế độ BHYT là một nguyên tắc hiến định Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ dân chúng, thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân Thực hiện chế độ đóng BHYT bắt buộc có chức năng hỗ trợ cho loại hình trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất cả mọi người Còn chế độ tự nguyện mang tính bổ trợ và bước đệm để mở rộng chế độ bắt buộc,

mở rộng diện bao phủ tới toàn thể dân chúng

- Nguyên tắc thứ hai: Nhà nước thống nhất quản lý về BHYT

Lịch sử ra đời của BHYT đã chứng minh một cách rõ nét nhất vai trò của nhà nước trong hoạt động BHYT, không thể tồn tại hoạt động BHYT theo đúng nguyên lý của nó nếu thiếu đi vai trò quản lý của nhà nước Không có sự can thiệp của nhà nước hoạt động BHYT chỉ là những phương thức bảo vệ truyền thống mang tính tự phát, chỉ bao quát được một nhóm đối tượng nhất định trong xã hội và thường là những người có điều kiện kinh tế, các đối tượng “yếu thế” cần được bảo vệ sẽ nằm ngoài phạm vi bao phủ của BHYT

Sự can thiệp của nhà nước không chỉ xuất phát từ nhu cầu tất yếu đảm bảo sự

ổn định, chắc chắn, công bằng trên diện rộng mà còn xuất phát từ chức năng

xã hội của nhà nước Cơ sở của nguyên tắc này nằm ngay trong chính chức năng xã hội của nhà nước, với vai trò là người đại diện quản lý mọi mặt của đời sống xã hội Vai trò quản lý nhà nước đối với BHYT thể hiện ở việc nhà

nước định ra các chính sách, ban hành các văn bản luật để điều chỉnh các quan hệ BHYT và đảm bảo thực hiện bằng cưỡng chế nhà nước

- Nguyên tắc thứ ba: Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ bệnh tật và nhóm đối tượng

Đây là nguyên tắc đặc thù của BHYT, thể hiện bản chất xã hội của BHYT Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu bệnh lý được xem là tư tưởng xuyên suốt để xây dựng các quy định về BHYT Mức đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công), mức hưởng phụ thuộc vào mức độ bệnh lý và nhóm đối tượng Bởi bản chất của BHYT là “lấy số đông bù số ít” nên việc xác định mức hưởng phải căn cứ vào tình trạng bệnh

lý Hơn nữa, BHYT dành cho mọi đối tượng, trong đó các nhóm đối tượng có

sự chênh lệch nhau về điều kiện kinh tế, có những đối tượng cần có sự ưu đãi hơn như những đối tượng có công với cách mạng, đối tượng là trẻ em Vì vậy, mức hưởng BHYT còn được xác định dựa trên từng nhóm đối tượng

1.3 Một số vấn đề lý luận về Thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế 1.3.1 Khái niệm

Hiện nay, trên diễn đàn khoa học pháp lí, khái niệm "thi hành pháp luật" được hiểu khác nhau: "thi hành pháp luật" là một trong những hình thức thực hiện pháp luật, trong đó chủ thể pháp luật thực hiện nghĩa vụ pháp lí bằng hành vi tích cực của mình (trong trường hợp này "thi hành pháp luật" đồng nghĩa với "chấp hành pháp luật" và ngoài thi hành pháp luật còn có các hình thức thực hiện pháp luật khác là tuân thủ pháp luật - chủ thể pháp luật tự kiềm chế mình để không thực hiện hành vi mà pháp luật cấm; sử dụng pháp luật - chủ thể pháp luật sử dụng quyền pháp lí và áp dụng pháp luật - cá nhân

có thẩm quyền hoặc cơ quan nhà nước có thẩm quyền vận dụng các quy phạm pháp luật hiện hành cho từng trường hợp cụ thể, đối với cá nhân và tổ chức cụ

thể); "thi hành pháp luật" là những hoạt động của các cá nhân, tổ chức nhằm đưa pháp luật vào cuộc sống và trong trường hợp này nó đồng nghĩa với khái niệm "thực hiện pháp luật" (bao gồm bốn hình thức như đã nêu ở trên) Thậm chí có người còn mở rộng khái niệm "thi hành pháp luật" bằng việc đưa vào

đó cả hoạt động "lập quy" của Chính phủ và các cơ quan của Chính phủ.

Theo PGS.TS Nguyễn Văn Động, nên đồng thời hiểu khái niệm "thi hành pháp luật" theo hai nghĩa - nghĩa hẹp và nghĩa rộng Theo nghĩa hẹp,

"thi hành pháp luật" chính là chấp hành pháp luật - hình thức thực hiện pháp luật; còn theo nghĩa rộng, "thi hành pháp luật" là "thực hiện pháp luật", tức là những hoạt động của cá nhân, tổ chức nhằm trực tiếp đưa pháp luật vào cuộc sống để tạo ra những giá trị vật chất và giá trị tinh thần cho xã hội

Việc đồng thời hiểu khái niệm "thi hành pháp luật" theo hai nghĩa như trình bày ở trên có ý nghĩa lí luận và thực tiễn nhất định Đối với lí luận, nó giúp chúng ta nhận thức khái niệm "thi hành pháp luật" một cách đầy đủ và toàn diện hơn theo cả bề rộng và chiều sâu, từ cấp độ thấp đến cấp độ cao và trong mối quan hệ giữa "cái riêng" và "cái chung"

Đối với thực tiễn, nó tạo thuận lợi cho việc đánh giá hiệu quả và đo lường mức độ hiệu quả của từng hình thức thực hiện pháp luật và toàn bộ hoạt động thực hiện pháp luật, trên cơ sở đó đề xuất những giải pháp có tính khả thi cao về tiếp tục xây dựng và hoàn thiện pháp luật, nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật ở nước ta hiện nay

Trên cơ sở những nghiên cứu về khái niệm “thi hành pháp luật” có thể hiểu “thi hành pháp luật BHYT” là một trong các hình thức thực hiện pháp luật BHYT, là hoạt động của cá nhân, tổ chức thực hiện đầy đủ nghĩa vụ của mình một cách tích cực khi tham gia các quan hệ pháp luật về bảo hiểm y tế

và chủ động thực hiện những gì mà pháp luật BHYT quy định phải làm

Nguyên tắc thứ hai, mọi cá nhân, tổ chức thực hiện nghĩa vụ BHYT một cách tích cực Nguyên tắc này thể hiện rõ bản chất của thi hành pháp luật BHYT tức là mọi người phải thực hiện nghĩa vụ của mình một cách chủ động, tích cực những điều mà pháp luật quy định Ví dụ: tham gia BHYT đầy đủ…

1.4 Pháp luật bảo hiểm y tế ở một số quốc gia trên thế giới

- Pháp luật BHYT ở Đức

Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT và là quốc gia khởi nguồn cho mô hình BHYT hình thành từ nguồn tài chính đóng góp BHYT ở Đức có xuất phát điểm là sự đóng góp của một số công nhân làm việc trong các xí nghiệp, nhằm tránh tổn thất về tài chính mỗi khi ốm đau, bệnh tật Thấy được lợi ích của hoạt động này, Thủ tướng Đức Bismark (1815

- 1898) ban hành đạo luật BHYT vào năm 1883, trong đó quy định bảo hiểm bắt buộc cho công nhân

Do có hệ thống pháp luật phát triển khá hoàn thiện, BHYT ở Đức phát triển nhanh chóng Cho đến nay, BHYT ở Đức là một trong số những hệ thống BHYT tốt, có chất lượng cao, độ bao phủ rộng (gần như bao phủ 100% dân số) [45] Trong hệ thống BHYT của Đức song song tồn tại hai hình thức tham gia BHYT là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Trong đó, hình thức BHYT bắt buộc được coi là chủ yếu, là nòng cốt của hệ thống BHYT, còn

BHYT tự nguyện là một hình thức bổ sung và chỉ áp dụng đối với những người có thu nhập cao Bên cạnh đó, sự đa dạng của các quỹ BHYT trong hệ thống BHYT ở Đức đã tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ giữa các quỹ Quỹ BHYT muốn tồn tại và phát triển phải luôn luôn hoàn thiện và nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia Những điều này đã tạo nên thành công trong việc thực hiện chính sách BHYT ở Đức

- Pháp luật BHYT ở Trung Quốc

Trung Quốc là quốc gia rộng lớn với 9,6 triệu km2, dân số Trung Quốc khoảng 1,36 tỷ người [52] Pháp luật về BHYT ở Trung Quốc quy định nhiều loại hình BHYT khác nhau và liên tục thực hiện cải cách để đáp ứng nhu cầu thực tiễn

Điều lệ bảo hiểm lao động nước Cộng hòa nhân dân Trung Hoa ra đời năm 1953 đã khai sinh chế độ BHYT ở Trung Quốc, trong đó bao gồm hai loại hình BHYT: BHYT nông thôn và BHYT thành thị Trải qua một thời gian khá dài phát triển và cải cách, hiện nay hệ thống BHYT cơ bản của Trung Quốc khá đầy đủ và hoàn chỉnh gồm hai chế độ BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện với ba chính sách chủ yếu dành cho lao động thành thị, người dân nông thôn và người người dân thành thị Văn bản quy định chung nhất về BHYT cơ bản là đạo luật Bảo hiểm xã hội năm 2010, trong đó quy định về các đối tượng tham gia BHYT, quyền và nghĩa vụ của các đối tượng này Pháp luật BHYT ở Trung Quốc sau khi tiến hành rất nhiều cuộc cải cách

đã tạo nên những thành tựu đáng kể: các loại hình BHYT ở Trung Quốc rất đa dạng đã nâng cao tính khả thi trong việc thực hiện BHYT; bên cạnh đó Trung Quốc đề cao hoạt động thực tiễn, kết hợp chặt chẽ giữa lý luận và thực tiễn theo một quy trình khoa học Các nhân tố đóng góp phía sau sự thành công của BHYT ở Trung Quốc là ngày càng nhiều sự tham gia của các viện nghiên

cứu khoa học và các đối tác xã hội trong việc cải cách, hoàn thiện pháp luật BHYT Đồng thời, trong tổ chức thực hiện, Trung Quốc thực hiện phân cấp phân quyền rất lớn, trong đó nhà nước luôn giữ vai trò quan trọng trong việc điều hành, kiểm soát chung

- Pháp luật BHYT ở Hàn Quốc

Hàn Quốc là tấm gương về quyết tâm thực hiện BHYT toàn dân Trong khoảng thời gian 12 năm, từ năm 1977 đến năm 1989 Hàn Quốc đã có gần 100% dân số tham gia BHYT và trở thành quốc gia đạt được BHYT toàn dân trong khoảng thời gian ngắn nhất thế giới [1] Những quy định về phân nhóm các đối tượng có khả năng thực hiện từ cao xuống thấp và xác định lộ trình thực hiện cụ thể, triển khai BHYT theo hộ gia đình và người ăn theo đồng thời hệ thống các quy định pháp luật chặt chẽ cùng với sự quyết tâm của Chính phủ đã tạo nên thành công này cho đất nước Hàn Quốc

Từ việc tìm hiểu pháp luật BHYT ở một số quốc gia trên thế giới có thể thấy Việt Nam cần phải nỗ lực hơn nữa để hoàn thành lộ trình tiến tới BHYT toàn dân Luật BHYT sửa đổi đã thay đổi một số nội dung theo một số nước như việc triển khai BHYT theo hộ gia đình và cũng đã xác định cụ thể lộ trình tham gia BHYT cho từng nhóm đối tượng Tuy nhiên để hiện thực hóa điều này, cần phải nâng cao hơn nữa công tác thi hành pháp luật BHYT ở Việt Nam

1.5 Sơ lƣợc quá trình hình thành và phát triển pháp luật bảo hiểm

y tế ở Việt Nam

1.5.1 Sơ lƣợc về sự hình thành pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Trong thập kỷ 80, hệ thống chăm sóc y tế ở nước ta được nhà nước bao cấp toàn bộ, người dân không phải trả bất kỳ khoản chi phí nào khi đi khám chữa bệnh Thời kỳ này, nhà nước rất chú trọng công tác chăm sóc sức khỏe cho mọi tầng lớp dân cư Nhờ đó nên chỉ số về sức khỏe ở Việt Nam khả quan

hơn nhiều so với các nước có mức thu nhập bình quân đầu người tương đương Tuy nhiên, kể từ sau giải phóng thống nhất đất nước năm 1975, các cơ

sở khám chữa bệnh phải đối mặt với rất nhiều khó khăn, trong đó có khó khăn

về tài chính Người dân được khám chữa bệnh không phải trả tiền nhưng ngân sách nhà nước trở nên eo hẹp, không thể đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân do sự gia tăng trong chi phí khám chữa bệnh bởi sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y học Trước tình hình đó, thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế với phương châm “nhà nước

và nhân dân cùng làm” theo tinh thần Nghị quyết của Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ VI (tháng 12/1986), Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở khám chữa bệnh được thu một phần viện phí nhằm huy động sự đóng góp của một bộ phận người dân có khả năng chi trả, hạn chế sự bao cấp tràn lan của ngân sách nhà nước để tập trung cho những đối tượng ưu đãi xã hội, người nghèo Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, chính sách thu viện phí cũng bộc lộ nhiều hạn chế, đó là thực tế không phải mọi đối tượng đều có khả năng nộp viện phí, chỉ có những đối tượng có thu nhập khá mới có khả năng chi trả viện phí Điều này đã làm hạn chế việc tiếp cận dịch vụ y tế và tạo ra gánh nặng về chi phí trong khám chữa bệnh của người dân, nhất là với những người có thu nhập thấp, người nghỉ hưu, mất sức lao động, người nghèo, Để giải quyết những bất cập của việc thu viện phí trực tiếp, chính sách BHYT đã được Bộ Y tế nghiên cứu và tổ chức thực hiện thí điểm từ cuối năm 1989 ở một số tỉnh, thành phố như Hải Phòng, Vĩnh Phú, Quảng Trị, Bến Tre, với các hình thức và tên gọi khác nhau như Quỹ bảo hiểm sức khỏe, Quỹ khám chữa bệnh nhân đạo, Quỹ BHYT tự nguyện Sau một thời gian và từ những kết quả thu được trong thực hiện thí điểm đã cho thấy hướng đi đúng đắn trong việc lựa chọn chính sách BHYT để huy

động nguồn tài chính ổn định, phục vụ cho công tác khám chữa bệnh trong điều kiện, hoàn cảnh của nước ta

Nhận thấy vai trò cần thiết và xu hướng tất yếu của BHYT, ngày 15/4/1992, Quốc hội thông qua Hiến pháp năm 1992 và Điều 39 quy định

“ thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Đây là cơ sở pháp lý quan trọng đặt nền móng đầu tiên cho chính sách BHYT

ở Việt Nam Trên cơ sở đó, ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm theo Điều lệ BHYT, đánh dấu sự ra đời chính thức của chính sách BHYT ở nước ta

1.5.2 Các giai đoạn phát triển của pháp luật bảo hiểm y tế

1.5.2.1 Giai đoạn trước khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành

từ năm 1992 đến 01/7/2009

Trong thời kỳ này, chính sách BHYT được quy định bởi các Nghị định của Chính phủ và trải qua các giai đoạn như sau:

Giai đoạn từ 1992 đến tháng 8 năm 1998: Nghị định 299/HĐBT

Đây là giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính sách, thực hiện theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được bổ sung bằng Nghị định 47/CP ngày 6/6/1994 Pháp luật BHYT ở giai đoạn này có những nội dung cơ bản như sau:

o- Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm có: cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất kinh doanh của nhà nước và tư nhân nếu có

từ 10 lao động trở lên Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện

- Phạm vi quyền lợi: đảm bảo quyền lợi cơ bản trong khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú và không thực hiện cùng chi trả

- Mức đóng: mức đóng đối với đối tượng tham gia bắt buộc được quy định là 3% mức lương và phụ cấp theo lương, trong đó người lao động đóng 1% và chủ sử dụng lao động đóng 2%

- Tổ chức bộ máy BHYT: trong giai đoạn này, hệ thống BHYT trực thuộc Bộ Y tế và được tổ chức theo quy định của Thông tư số 11/BYT-TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế, bao gồm cơ quan BHYT Việt Nam trực thuộc

Bộ Y tế và BHYT tỉnh, thành phố là một bộ phận trực thuộc Sở Y tế Quỹ BHYT được quản lý theo từng tỉnh, hạch toán độc lập, không có sự bù đắp, điều tiết, hỗ trợ lẫn nhau (theo mô hình đa quỹ) Cơ quan BHYT Việt Nam ở Trung ương trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm quản lý, hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ cho BHYT các tỉnh và ngành dưới sự giám sát của Hội đồng quản trị BHYT Việt Nam BHYT tỉnh, thành phố và ngành chịu sự giám sát của Hội đồng quản trị BHYT địa phương hoặc của ngành

Trong giai đoạn này, mặc dù còn non trẻ, chưa có kinh nghiệm, nhiều khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện nhưng đã đạt được những kết quả nhất định Số người tham gia BHYT ngày càng tăng Năm 1995, số người tham gia BHYT đạt trên 7,1 triệu người, tăng gần gấp đôi năm 1993; năm

1998 đạt trên 9,89 triệu thẻ, tăng gần gấp 3 lần năm 1993 Tuy nhiên cũng không tránh khỏi những hạn chế nhất định: do hệ thống văn bản pháp luật quy định chưa đồng bộ, vừa làm vừa hoàn thiện nên cả 3 bên: người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm và cơ sở khám chữa bệnh đều có những khó khăn, vướng mắc

- Quy định về đối tượng tham gia BHYT còn hạn hẹp, chưa mở rộng phạm vi bao phủ BHYT đến các đối tượng có nhiều tiềm năng Quy định về

BHYT tự nguyện chưa tạo điều kiện để đông đảo các tầng lớp dân cư tham gia, đặc biệt là đối tượng nông dân chiếm phần lớn dân số

- Quy định về các biện pháp, chế tài đảm bảo thực hiện pháp luật còn

sơ sài nên tính răn đe thấp

- Quỹ BHYT không tập trung thống nhất mà do các địa phương tự quản

lý dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống nhất trên phạm vi toàn quốc; khi một địa phương có nguy cơ mất cân đối thì chưa có cơ chế điều tiết; các địa phương coi quỹ BHYT là một nguồn ngân sách nên nguồn kinh phí kết dư của quỹ BHYT đã được một số địa phương điều tiết để chi cho các khoản mục chi tiêu khác

Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005: Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998

Để giải quyết những bất cập trong quá trình thực hiện Nghị định 299/HĐBT, Chính phủ đã ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế (Nghị định 58/1998/NĐ-CP) nhằm

mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hóa các loại hình bảo hiểm để mở rộng đối tượng tham gia, xác định rõ nghĩa vụ và trách nhiệm của các bên liên quan đến tổ chức thực hiện BHYT, đảm bảo cân đối quỹ, đảm bảo thống nhất quyền lợi giữa các địa phương, các đối tượng, thống nhất quản lý để việc triển khai được đồng bộ Các điểm mới quan trọng của Nghị định 58/1998/NĐ-CP là: Tổ chức bộ máy của BHYT được thực hiện theo hệ thống tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương Ở trung ương BHYT Việt Nam trực thuộc

Bộ Y tế; ở tỉnh, thành phố có BHYT tỉnh, thành phố và BHYT ngành trực thuộc BHYT Việt Nam; quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước và được hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước do đó có thể dễ dàng điều tiết khi cần thiết; mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt

buộc đối với cán bộ xã, phường, thị trấn đang hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến xã phường, các đối tượng là người có công theo pháp luật về người có công

Nghị định 58/1998/NĐ-CP đã mang lại những kết quả đáng khích lệ trên nhiều mặt: đối tượng tham gia ngày càng tăng, đến cuối năm 2004 đã bao phủ khoảng 23% dân số theo cả hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28-32% tổng chi ngân sách nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa đảm bảo nguồn thu ổn định cho hoạt động cơ sở KCB vừa đảm bảo tính công bằng trong khám chữa bệnh thông qua cơ chế bảo hiểm trên phạm vi cả nước Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, cùng với sự phát triển về kinh tế - xã hội và một số chính sách mới ban hành liên quan đến hệ thống y tế, cơ sở khám chữa bệnh, Nghị định 58 cũng đã bộc

lộ một số bất cập, cần phải điều chỉnh:

- Một số đối tượng thực hiện BHXH bắt buộc nhưng chưa được bổ sung vào nhóm thực hiện BHYT bắt buộc Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện mới chỉ dừng lại ở học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác

- Chưa quy định rõ phạm vi, mức độ quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng trong khi sự tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học lại phát triển rất nhanh

- Phương thức cùng chi trả (20%) chỉ được thực hiện ở một số đối tượng có mức đóng góp cao (cán bộ, viên chức, người lao động trong các doanh nghiệp ) nhưng lại ít sử dụng dịch vụ y tế Điều này được cho là không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng

- Phương thức thanh toán duy nhất là theo phí dịch vụ, vừa tăng chi phí hành chính, vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn quỹ của hệ thống

BHYT và không có tác dụng khuyến khích cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia bảo hiểm tiết kiệm và nâng cao hiệu quả chi phí

- Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT chưa rõ ràng, đầy đủ sau khi BHYT sáp nhập với Bảo hiểm xã hội

Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến tháng 7/2009: Nghị định 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ

Để khắc phục những hạn chế của Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 thay thế và có những nội dung mới như sau:

- Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến tất cả đối tượng có quan hệ lao động có hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công, tư thực, đặc biệt là đối với các đối tượng chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước

- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện: bên cạnh BHYT học sinh, BHYT tự nguyện còn triển khai dưới hình thức BHYT theo hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể

- Mở rộng quyền lợi thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm, chẩn đoán sàng lọc HIV; chi phí vận chuyển cho một số nhóm đối tượng thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh tự chọn theo tuyến chuyên môn

kỹ thuật phù hợp

- Mở rộng cơ sở khám chữa bệnh BHYT cả công lập và tư nhân, thay đổi cơ chế cùng chi trả, ngoài cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ, bổ sung các phương thức thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh theo phương thức khoán định suất hoặc thanh toán theo chẩn đoán

- Toàn bộ phí BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh, không trích chi cho bộ máy, quỹ khám chữa bệnh được điều hòa chung

- Bộ Y tế cùng Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ và Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT; cơ quan thực hiện BHYT là Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Những đổi mới trong Nghị định 63/2005/NĐ-CP đã mang lại những kết quả tích cực: Số người tham gia BHYT phát triển nhanh qua các năm: năm

2005 là 23,2 triệu người; năm 2006 là 34,2 triệu người (tăng 48% so với năm trước); năm 2007 là 36,8 triệu người (tăng 8% so với năm 2006); năm 2008 là 39,7 triệu người (tăng 71,1% so với năm 2005) và năm 2009 là 40 triệu người (tăng 72,4% so với năm 2005) Tốc độ gia tăng bình quân hàng năm là 15% Bên cạnh đó, số lượt khám chữa bệnh BHYT tăng: năm 2005 có 44 triệu lượt người khám chữa bệnh theo chế độ BHYT, năm 2006 là 60 triệu (tăng 36% so với năm 2005); năm 2007 trên 70 triệu (tăng 17% so với năm 2005), năm

2008 trên 86 triệu (tăng 95,4% so với năm 2005) và năm 2009 có 92,5 triệu (tăng 99,3% so với năm 2005)

Bên cạnh những kết quả đạt được, Nghị định 63/2005/NĐ-CP cũng bộc

lộ nhiều mặt hạn chế như sau:

- Chính sách BHYT tự nguyện chưa thực hiện đúng nguyên lý cộng đồng chia sẻ (lấy số đông bù số ít) đã làm gia tăng liên tục chi phí khám chữa bệnh và mất cân đối thu chi quỹ BHYT

- Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT liên tục được mở rộng nhưng mức đóng lại chưa tăng tương ứng nên quỹ BHYT không đủ khả năng chi trả

- Một số công cụ, chế tài hỗ trợ cho việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT như quy định phân bổ tỷ lệ quỹ khám chữa bệnh ngoại trú, cơ

chế cùng tri trả không còn được áp dụng tại Nghị định 63/2005/NĐ-CP đã ảnh hưởng tới khả năng cân đối quỹ, dẫn đến tình trạng mất công bằng xã hội trong khám chữa bệnh theo chế độ BHYT

Như vậy, Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngoài việc hoàn thiện các quy định nhằm mở rộng đối tượng và phạm vi thanh toán, có chế thanh toán đáp ứng những đòi hỏi nhất thời về quyền lợi BHYT từ phía dư luận và thực hiện, song về cơ bản những tồn tại của pháp luật BHYT vẫn chưa được khắc phục một cách toàn diện

Đánh giá tổng quan về thực trạng pháp luật BHYT trong 17 năm (từ năm

1992 đến năm 2009) cho thấy pháp luật BHYT đã có những bước phát triển nhất định sau mỗi lần cải cách: đối tượng tham gia được mở rộng, phạm vi quyền lợi được cải thiện Tuy nhiên, pháp luật BHYT thời kỳ này vẫn còn nhiều hạn chế Trong khi nhu cầu chăm sóc sức khỏe bằng các nguyên lý BHYT ngày càng bức thiết, thực tiễn hoạt động BHYT đang đòi hỏi một khung pháp lý mới phù hợp Trong bản kiến nghị của Hội Nghị sỹ về sức khỏe Việt Nam gửi Ủy ban thường vụ Quốc hội khẳng định chỉ có thể khắc phục những hạn chế của pháp luật BHYT bằng giải pháp ban hành Luật BHYT

1.5.2.2 Giai đoạn Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành đến nay (từ 01/7/2009 đến 13/6/2014)

Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực thi hành ngày 01/7/2009 Bằng các quy phạm mang tính pháp lý cao, Luật BHYT đã khắc phục những hạn chế trong các Nghị định về BHYT Những điểm mới cơ bản của Luật BHYT là:

- Luật xây dựng các nguyên tắc cơ bản về BHYT Các nguyên tắc của BHYT lần đầu tiên được xác định Đây là một nội dung quan trọng để định hướng cho các quy định tiếp theo luôn đi đúng những nguyên lý, yêu cầu bắt

buộc để thực hiện thành công BHYT Trong đó, nguyên tắc chia sẻ rủi ro và nguyên tắc bắt buộc tham gia là những nguyên tắc cơ bản;

- Luật BHYT có các quy định nhằm tăng cường thẩm quyền và trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT đó là Bộ Y tế, Bộ tài chính, Ủy ban nhân dân các cấp trong việc thực thi pháp luật BHYT;

- Quy định về các hành vi bị nghiêm cấm về BHYT là cơ sở để Luật BHYT được thực hiện nghiêm minh là cơ sở để xử lý các vi phạm về BHYT, có tác dụng răn đe, giáo dục mọi người chấp hành nghiêm chỉnh pháp luật về BHYT;

- Luật BHYT xây dựng lộ trình thực hiện BHYT toàn dân: chủ trương thực hiện BHYT toàn dân được khẳng định từ Nghị quyết Đại hội Đảng IX, nay đã được luật hóa Đây là một nội dung rất quan trọng thể hiện quyết tâm chính trị của Đảng và nhà nước thực hiện công bằng hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe nhân dân thông qua BHYT Luật BHYT quy định 25 nhóm đối tượng tham gia và xác định cụ thể thời gian thực hiện bắt buộc Trong đó có

11 nhóm đối tượng không phải đóng phí mà được cấp BHYT từ nguồn ngân sách nhà nước

Ngoài ra, Luật BHYT quy định tăng mức đóng, mở rộng phạm vi quyền lợi cho người tham gia, quy định về phương thức thanh toán…

Kết quả thực hiện Luật BHYT:

- Số đối tượng tham gia BHYT phát triển nhanh chóng, đặc biệt là những người thuộc diện chính sách xã hội như người nghèo, người dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với nước, cựu chiến binh, người cao tuổi, đã được tham gia BHYT 100% Diện bao phủ BHYT ở nước ta đã tăng từ 60% năm 2010 lên 65% năm 2011 và đến năm 2013 có trên

61 triệu người tham gia BHYT [2], đưa diện bao phủ BHYT lên gần 70% dân

số cả nước tạo tiền đề vững chắc cho mục tiêu phát triển BHYT bền vững, tiến tới BHYT cho toàn dân

- Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, chất lượng dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh BHYT càng ngày càng tốt hơn, thủ tục khám chữa bệnh đã có những bước cải tiến tích cực, mang tính đột phá nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT.Cơ quan Bảo hiểm xã hội đã tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với trên 2100 cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến huyện đến tuyến Trung ương, trong đó có 424 cơ sở y tế ngoài công lập Ngoài ra còn có 9.500 Trạm y tế tuyến xã và tương đương đã tham gia khám chữa bệnh BHYT chiếm trên 86% số Trạm y tế xã trên toàn quốc Người bệnh BHYT ngày càng được cung cấp nhiều dịch vụ kỹ thuật hiện đại, sử dụng nhiều loại thuốc mới, thuốc đắt tiền Năm 2010 quỹ BHYT thanh toán chi phí cho trên 102 triệu lượt người bệnh có thẻ BHYT với chi phí 19.000 tỷ đồng thì đến năm 2013 quỹ BHYT đã chi trả trên 131 triệu lượt người khám chữa bệnh BHYT với số chi trên 42.000 tỷ đồng, trong đó có hàng chục triệu người nghèo, người có công với nước, người mắc bệnh hiểm nghèo được chữa bệnh, ổn định cuộc sống trong quá trình điều trị [11]

Song bên cạnh những kết quả đã đạt được, thực tiễn quá trình thực hiện Luật vẫn còn một số tồn tại, bất cập trong quy định pháp luật về BHYT

Ngày 13/6/2014, tại kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóa XII đã biểu quyết

thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế So

với Luật BHYT hiện hành (năm 2008), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có một số điểm mới quan trọng có tính đột phá để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, cụ thể như sau: