Tình hình tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh hà tĩnh

Hiện nay nhiều cuộc hộithảo đang diễn ra trên cả nước hướng tới các nội dung cần được điều chỉnh luật BHYTnhằm đem lại nhiều quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế: tăng mức hưởng bả

A Mở đầu.

Bảo hiểm y tế là một trong các nội dung thuộc an sinh xã hội, đặc biệt có ýnghĩa đối với cuộc sống con người Việt Nam đã thực hiện BHYT gần 24 năm và đạtđược thành tựu đáng kể Thực hiện BHYT sẽ tạo mọi điều kiện để mọi người dân được

chăm sóc sức khỏe Đây là quan điểm nhất quán của Nhà nước ta hướng tới “thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân”.

Chính sách bảo hiểm y tế đã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa nhữngngười tham gia bảo hiểm y tế, nhưng đồng thời cũng đảm nhận nhiều chính sách phúclợi xã hội khác Đến cuối năm 2012, gần 70% dân số cả nước đã tham gia bảo hiểm y

tế, với phần đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và người dân chiếmkhoảng 58% trong tổng thu bảo hiểm y tế, tạo nền móng quan trọng để tiến tới bảohiểm y tế toàn dân Tuy nhiên bên cạnh đó, Luật Bảo hiểm y tế đã bộc lộ những bấtcập gây khó khăn cho người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh Hiện nay nhiều cuộc hộithảo đang diễn ra trên cả nước hướng tới các nội dung cần được điều chỉnh luật BHYTnhằm đem lại nhiều quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế: tăng mức hưởng bảohiểm y tế cho một số nhóm đối tượng (thân nhân người có công, người thuộc hội giađình cận nghèo, đối tượng bảo trợ xã hội…); tăng số đối tượng được ngân sách hỗ trợtham gia bảo hiểm y tế (do Nhà nước thực hiện, từng bước chuyển dần từ cấp kinh phícho bệnh viện sang hỗ trợ cho người dân tham gia bảo hiểm y tế); tăng các dịch vụkhám chữa bệnh được hưởng bảo hiểm y tế Những sửa đổi này sẽ không ảnh hưởngnhiều đến khả năng bảo toàn quỹ bảo hiểm y tế Để chuẩn bị cho việc sửa đổi, bổ sungLuật BHYT, có 02 vấn đề quan trọng đặt ra là đề xuất thực hiện BHYT bắt buộc toàndân và tính toán, dự báo cơ chế tài chính đề ra phương hướng thực hiện Chiến lượcphát triển chính sách BHYT nhằm thay đổi cơ chế tài chính, giảm quá tải tại các cơ sở

khám, chữa bệnh; giải quyết tình trạng chuyển tuyến là những vấn đề cần thựchiện đồng bộ, có hiệu quả sớm

Nắm bắt đề tài đang được cả xã hội quan tâm em đã lựa chọn “Tình hình tổchức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Hà Tĩnh giaiđoạn 2009 - 2012” làm chuyên đề thực tập Đề tài tập trung nghiên cứu tình hình thựchiện chính sách, pháp luật về Bảo hiểm y tế tại một tỉnh của hệ thống BHXH ViệtNam trong giai đoạn 2009 – 2012, sau đó đánh giá thực trạng và hiệu quả việc tổ chứcthực hiện, quản lý BHYT trên địa bàn tỉnh trên nhiều khía cạnh Đối tượng nghiên cứucủa đề tài là các vấn đề về tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, gồm có: chế

độ, chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT, mức đóng và phương thứcđóng BHYT, sử dụng thẻ BHYT, quyền lợi khi khám chữa bệnh, tổ chức khám chữabệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ BHYT Qua đó đềxuất giải pháp, nêu một số kiến nghị nhằm hoàn thiện chính sách, pháp luật về BHYT

ở Việt Nam nói chung, tỉnh Hà Tĩnh nói riêng, phù hợp với thực trạng và xu hướngvận động của kinh tế xã hội trong tương lai

Kết cấu của đề tài nghiên cứu: Nội dung nghiên cứu của đề tài ngoài phần mởđầu và kết luận gồm có 3 chương:

Chương 1: Lý luận chung

Chương 2: Tình hình tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tếtại

BHXH tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2009 – 2012

Chương 3: Một số kiến nghị, giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách,pháp luật BHYT tại tỉnh Hà Tĩnh

B Nội dung chính

Chương 1: Lý luận chung

1 Khái quát về bảo hiểm y tế

1.1 Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm y tế

Trong đời sống xã hội,con người luôn chịu sự tác động của nhiều yếu tố từthiên nhiên, xã hội, kinh tế…Vì vậy, ngoài những tác động tích cực đảm bảo cho sựtồn tại và phát triển thì sự tác động này cũng đem đến cho con người những biến cốkhôn lường như động đất, núi lửa, bão lụt, hạn hán, chiến tranh, dịch bệnh, tai nạn, mấtviệc làm,… Con người thường lo ngại nhất khi gặp những rủi ro về vấn đề sức khỏe,

sự tồn tại và phát triển Một trong những biện pháp hiệu quả mà con người tìm ra đểbảo vệ mình trước những rủi ro đó là thực hiện bảo hiểm

Bảo hiểm chính là việc con người bỏ ra một số tiền nhất định trong kết quả laođộng của mình trong một quỹ dự trữ để đề phòng, khắc phục các thiệt hại xảy ra trongtương lai Qua đó sẽ phần nào nhanh chóng khôi phục sức khoẻ, đời sống, ổn định cáchoạt động Bên cạnh những loại hình bảo hiểm mang tính thương mại thì bảo hiểm y tế

là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận được hình thành và cũng có lịch sử hàng trăm năm

Từ cuối thế kỷ XIX, các hội tương tế đã được thành lập, ban đầu mới chỉ thành lậptrong từng phường hội, xóm làng sau đó được lan rộng hơn, rồi tiến tới toàn xã hội Hệthống bảo hiểm xã hội lần đầu tiên được thành lập tại Đức, dưới thời thủ tướngBismack (1850) và sau đó hoàn thiện các chế độ như bảo hiểm y tế (1883), bảo hiểmtai nạn (1884), bảo hiểm hưu trí (1889), bảo hiểm thất nghiệp (1927) Đến nay, cùngvới bảo hiểm xã hội, mô hình bảo hiểm y tế mang tính xã hội với mục đích bảo vệ sứckhỏe con người đã xuất hiện và phát triển ở hầu hết các quốc gia trên thế giới (khoảng

180 nước) từ châu Âu, châu Mỹ đến châu Phi và châu Á Có thể nói rằng, bảo hiểm y

tế thể hiện bản chất nhân đạo, trình độ văn minh của nhân loại với mục đích đảm bảokhả năng tiếp cận các dịch vụ y tế cho dân chúng, thực hiện công bằng chăm sóc sứckhoẻ cho nhân dân

Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn "Từ điển Bách khoa Việt Nam I

xuất bản năm 1995"- Nhà xuất bản từ điển Bách khoa – trang 151: "BHYT: loại bảo

hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể

và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".

Cũng như hầu hết các quốc gia, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thếgiới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nộidung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chiphí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật

Từ những góc độ chuyên sâu, khái niệm BHYT cũng được tiếp cận với nhữngnét riêng biệt:

- Dưới góc độ kinh tế, BHYT được hiểu là sự hợp nhất tài chính của số lượng

lớn những người tham gia nhằm đối phó với một loại rủi ro là bệnh tật Nguồn tàichính do nhiều người đóng góp nên sẽ đảm bảo chi trả chi phí y tế cho những ngườikhông may gặp rủi ro bởi nó tạo ra một quỹ thống nhất Những người tham gia bảohiểm y tế sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh trong đó khám chữa bệnh không chỉ baogồm vấn đề kỹ thuật y tế mà còn cả bao gồm cả yếu tố kinh tế liên quan đến chi phíkhám chữa bệnh như chi phí cho nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật của bác sỹ, chi phícho trang thiết bị vật tư y tế phục vụ khám chữa bệnh, chi phí thuốc men, dược liệu,…Quá trình thực hiện BHYT cũng chính là quá trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệtập trung Vì vậy, phải làm thế nào để sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ đóng góp củangười tham gia BHYT nhưng đồng thời phải nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

- Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng nhằm mục

đích bảo vệ sức khoẻ cộng đồng Các thành viên trong xã hội cùng nhau đóng góp mộtphần thu nhập để tạo ra quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình và cácthành viên khác không vì mục tiêu lợi nhuận Người tham gia BHYT khi ốm đau haybệnh tật sẽ nhận được sự chia sẻ, giúp đỡ của cả cộng đồng do chi phí y tế của họ sẽđược quỹ chung chi trả toàn bộ hoặc phần lớn

Tính xã hội của BHYT cũng được thể hiện rõ trong việc không phân biệt haygiới hạn đối tượng tham gia Mọi thành viên trong xã hội không phân biệt tuổi tác, giớitính, tôn giáo, trình độ, thu nhập,…đều có quyền tham gia BHYT

Tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự giúp đỡ của Nhà nước về chăm sóc y

tế Nhà nước luôn dành một phần trong ngân sách của mình để hỗ trợ cho các hoạtđộng y tế và trợ giúp cho những thành viên yếu thế trong xã hội được tham gia BHYT.Nhà nước với tư cách là người quản lý xã hội, điều tiết kinh tế, ổn định đời sống nhândân thì việc hỗ trợ kinh phí cho các hoạt động y tế sẽ góp phần thực hiện vai trò trên

Dù ở chế độ chính trị và điều kiện kinh tế xã hội nào nhưng hầu hết các quốc gia trênthế giới đều coi BHYT là chính sách xã hội lớn mà ở đó Nhà nước giữ vai trò là người

tổ chức, quản lý và bảo trợ

- Dưới góc độ pháp lý, BHYT được coi là quyền quan trọng của mỗi cá nhân

trong xã hội trong việc bảo vệ sức khoẻ của bản thân và cả cộng đồng Bởi lẽ mộttrong những quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyền khẳngđịnh và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận đó là quyền được chăm sóc y tế Đa

số các nước đều ghi nhận trong hiến pháp và cụ thể hoá quyền này bằng việc xây dựng

và tổ chức thực hiện hệ thống BHYT với mục đích chăm sóc sức khoẻ cho toàn xã hội.Theo Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 (sửa

đổi, bổ sung năm 2001): “ Nhà nước đầu tư, phát triển và thống nhất quản lý quản lý

sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ của nhân dân,…thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện cho mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ” Và Điều 61 Hiến pháp quy định: công dân

có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ…”

Nhìn từ các góc độ như trên, ta có thể thấy BHYT có những đặc điểm sau:

Một là, BHYT có phạm vi đối tượng rất rộng, bao gồm toàn thể thành viên

trong xã hội không phân biệt giới tính, tôn giáo, địa vị kinh tế-xã hội, tuổi tác, tìnhtrạng sức khoẻ…Bởi lẽ, rủi ro về sức khoẻ có thể xảy đến với tất cả mọi người ở mọilứa tuổi, giới tính, ở mọi điều kiện, hoàn cảnh và môi trường sống, tại bất kỳ thời điểmnào Chăm sóc sức khỏe là nhu cầu tất yếu của mỗi con người Mặt khác, BHYT đượccoi là quyền quan trọng của con người nên tất cả mọi người, ai cũng có quyền tham giaBHYT Tùy từng điều kiện kinh tế xã hội cụ thể mà pháp luật mỗi quốc gia có nhữngquy định khác nhau về đối tượng tham gia và hình thức tham gia Đặc trưng về phạm

vi đối tượng là điểm cơ bản phân biệt BHYT với các chế độ khác trong hệ thống ansinh xã hội Có thể thấy, trong chế độ BHXH, trợ giúp xã hội hay ưu đãi xã hội thì

phạm vi đối tượng được giới hạn bởi những tiêu chí, điều kiện nhất định Đối tượngcủa BHXH là người lao động và thành viên gia đình của họ (trong một số trường hợp)khi gặp biến cố rủi ro làm giảm thu nhập; còn trợ giúp xã hội có đối tượng bảo vệ làtoàn bộ các thành viên trong xã hội khi lâm vào tình trạng thực sự khó khăn túng quẫncần có sự giúp đỡ về vật chất mới có thể vượt qua; ưu đãi xã hội thì có đối tượng bảo

vệ là những người có công trong sự nghiệp cách mạng giải phóng dân tộc Như vậy,BHYT có mạng lưới bao trùm mọi đối tượng trong xã hội mà không một chế độ nàotrong hệ thống an sinh xã hội rộng bằng

Hai là, đối tượng bảo vệ của BHYT là sức khoẻ của con người khi bị ốm đau,

bệnh tật…Đặt trong mục tiêu chung của an sinh xã hội là hướng tới sự bảo vệ toàndiện đối với mọi thành viên trong xã hội, BHYT thực hiện mục đích bảo vệ sức khoẻcho mọi người dân Người tham gia BHYT đóng góp bằng tiền mặt nhưng khi ốm đau,bệnh tật sẽ được BHYT đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, bao gồm các dịch vụ y tếnhư chẩn đoán, chữa trị bệnh tật, thuốc men và chăm sóc tại bệnh viện Chi phí chodịch vụ khám chữa bệnh sẽ do cơ quan BHYT đảm bảo và người bệnh không phải chitrả hoặc chi trả một phần với tỷ lệ thấp

Nếu với người lao động, BHXH giải quyết được vấn đề bù đắp hay thay thế thunhập thông qua khoản trợ cấp (bằng tiền) cụ thể khi họ gặp biến cố, rủi ro như tai nạnlao động, bệnh nghề nghiệp, thai sản, tuổi già, mất việc làm thì BHYT đảm nhận tráchnhiệm khám chữa bệnh cho họ Quyền lợi của người hưởng BHYT không phải làkhoản trợ cấp bằng tiền với các mức cụ thể như trong BHXH, trợ giúp xã hội hay ưuđãi xã hội mà là các dịch vụ y tế phụ thuộc vào từng loại bệnh tật

Ba là, chi trả trong BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không

phụ thuộc vào thời gian đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và phụ thuộc vàonhiều khả năng cung ứng dịch vụ y tế của cơ sở khám chữa bệnh Về nguyên tắc,người tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí được xác định trước nhưng nếu họ bị đau

ốm hay bệnh tật sẽ được khám chữa bệnh cho đến khi khoẻ mạnh trở lại Sự đa dạng

về các loại bệnh tật, nhu cầu cụ thể của mỗi bệnh nhân và khả năng cung cấp dịch vụ y

tế của cơ sở y tế (trình độ khoa học kỹ thuật, trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế,thuốc men…) chính là nguyên nhân làm cho các chi phí y tế rất khó xác định trước cho

người tham gia BHYT Phụ thuộc vào các điều kiện kinh tế xã hội của mình mà cácnước giới hạn và phạm vi thanh toán của BHYT Ở các nước phát triển thường quyđịnh hưởng chế độ chi phí y tế 100% và phạm vi đáp ứng nhu cầu cao, kể cả các yêucầu về thẩm mỹ, dị tật bẩm sinh, các bệnh xã hội,… Ở các quốc gia có điều kiện kinh

tế kém phát triển hơn hoặc trong thời kỳ đầu triển khai thực hiện BHYT thường quyđịnh có thêm sự hỗ trợ của người bệnh với tỷ lệ nhỏ và giới hạn nhiều hơn về phạm vidân cư

Bốn là, quan hệ BHYT là mối quan hệ diễn ra giữa ba bên gồm bên thực hiện

BHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh Trong đó cơ quan BHXH làchủ thể thực hiện BHYT cho người tham gia Người tham gia BHYT vừa có nghĩa vụđóng phí BHYT, vừa là đối tượng trực tiếp thụ hưởng các dịch vụ khám chữa bệnh khi

sự kiện BHYT xảy ra theo quy định của pháp luật Cơ sở khám chữa bệnh là tổ chứcthực hiện khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh BHYT Khingười tham gia BHYT sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh, họ sẽ đến các cơ sở y tế

và các chi phí liên quan sẽ được cơ quan thực hiện BHYT chi trả toàn bộ hoặc mộtphần theo quy định Như vậy, quan hệ BHYT vừa là loại hình dịch vụ bảo hiểm, vừa làloại hình dịch vụ y tế

Hệ thống thực hiện BHYT ở các nước được tổ chức theo các mô hình khácnhau về điều kiện kinh tế xã hội, chế độ chính sách,…Tuy nhiên, dù tổ chức thực hiệnvới hình thức nào đi nữa cũng không thể phủ nhận được mối quan hệ ba bên củaBHYT với vai trò quan trọng của cơ sở khám chữa bệnh

1.2 Ý nghĩa, vai trò của bảo hiểm y tế

BHYT có ý nghĩa rất quan trọng trong quá trình phát triển kinh tế, đời sống củacon người Vai trò của BHYT thể hiện ở những điểm sau:

Một là, BHYT thực hiện chính sách an sinh, góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ.

BHYT có vai trò nhất định cho phục vụ chăm sóc sức khỏe của người dân Vớinhững đặc thù của mình, BHYT đã bảo đảm cho mọi người, nhất là những đối tượng

“yếu thế” trong xã hội, ai cũng được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản,

có chất lượng tốt; bảo vệ nhân dân khỏi gánh nặng quá sức về tài chính do chi phí củacác dịch vụ y tế mà họ cần sử dụng gây nên Khi tham gia BHYT, những người cóđiều kiện kinh tế khó khăn hay mắc bệnh hiểm nghèo thì sẽ được BHYT gánh bớt khókhăn về chi phí khám chữa bệnh Đồng thời, BHYT cũng đảm bảo cho những ngườibệnh có cùng nhu cầu được tiếp cận như nhau đến các dịch vụ y tế hiện có; người bệnh

có nhu cầu nhiều hơn được chăm sóc nhiều hơn Trong cuộc sống, con người có điềukiện chăm sóc sức khỏe cho chính mình và người thân của mình Có thể nói khi cóBHYT thì mỗi con người có điều kiện chăm sóc sức khỏe trung bình trong xã hội bất

kể là họ giàu nghèo hay ở bất kỳ vị trí nào BHYT cùng với sự phát triển của conngười cũng sẽ được điều chỉnh phù hợp

Từ khi ra đời, BHYT huy động và sử dụng nhiều nguồn lực để chia sẻ rủi ro;góp phần đắc lực giảm tỷ lệ mắc bệnh tật và tử vong; nâng cao sức khoẻ, tăng tuổi thọ,cải thiện chất lượng giống nòi và góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống

Hai là, BHYT có vai trò quan trọng đối với sự phát triển kinh tế và thúc đẩy tiến bộ xã hội.

Ngoài tính xã hội của mình BHYT còn thể hiện tính kinh tế của mình BHYTgóp phần quan trọng trong việc phát trển kinh tế, thúc đẩy tiến bộ xã hội Một xã hội

dù phát triển đến đâu thì cũng chỉ được coi là một xã hội tiến bộ khi có mạng lưới y tếtốt và mọi người dân khoẻ mạnh Sức khoẻ là tài sản quý nhất của mỗi người Khi bị

ốm đau hay mắc bệnh, con người không chỉ bị suy giảm sức khoẻ, giảm khả năng laođộng mà còn ảnh hưởng đến tinh thần của họ và những người thân Tham gia BHYT,người lao động và thành viên gia đình họ, ai cũng được chăm sóc sức khoẻ, giảm ốmđau, khỏi bệnh tật Khi có BHYT, người tham gia được chăm sóc sức khỏe Với thểchất và tinh thần khoẻ mạnh, người lao động mới có thể đạt được kết quả cao nhấttrong công việc, năng suất lao động tăng, thu lợi về cho bản thân, gia đình, cho tổ chức

và cho cả nền kinh tế quốc dân Mặt khác, đối với các nước đang phát triển như ViệtNam, nhờ có BHYT mà nhà nước giảm tải được gánh nặng đối với sự nghiệp chăm

sóc sức khoẻ toàn dân, ngân sách quốc gia được tập trung hơn cho phát triển kinh tế.Ngoài ra, với tư cách là một quỹ tiền tệ, quỹ BHYT được pháp luật nhiều nước (trong

đó có Việt Nam) cho phép sử dụng nguồn tài chính nhàn rỗi để đầu tư sinh lời, tăngthêm nguồn thu của quỹ, từ đó quay lại phục vụ cho các hoạt động của BHYT Quaquá trình tồn tại và phát triển, BHYT ngày càng có nhiều đóng góp quan trọng vào sự

ổn định và tiến bộ xã hội

Ba là, BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc.

Rủi ro về sức khoẻ thường đến bất ngờ và không loại trừ ai Đối với đa số cácthành viên trong xã hội, chi phí y tế thực sự là một gánh nặng mà nhiều khi họ khôngthể trả nổi Vì vậy đã có không ít các trường hợp do hoàn cảnh kinh tế mà phải “sốngchung với bệnh tật” trong khi y học hoàn toàn có khả năng chữa trị được BHYT ra đờikhông nhằm mục đích kinh doanh thu lợi nhuận và xuất phát từ nhu cầu khách quancủa cuộc sống con người Nhờ tham gia BHYT, người nghèo không phải đơn phươngchống đỡ với những khó khăn gây ra bởi rủi ro sức khoẻ Bởi lẽ, khi đó họ nhận được

sự chia sẻ, giúp đỡ của cả cộng đồng - của người có thu nhập cao đối với người có thunhập thấp, của người không ốm hoặc chưa ốm với người đang ốm, của người bệnh nhẹvới người bệnh nặng Như vậy, khi tham gia BHYT, mọi người thể hiện trách nhiệmcủa mình trước hết là đối với bản thân, sau đó là trách nhiệm với xã hội BHYT đã gópphần phát huy tinh thần đoàn kết, “tương thân tương ái”, “lá lành đùm lá rách” giữacác thành viên trong xã hội Đó là những truyền thống tốt đẹp của dân tộc Việt Nam từngàn xưa

Ngoài ý nghĩa trên, BHYT còn góp phần trong việc điều tiết thu nhập của cáctầng lớp dân cư trong xã hội, là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định chocác cơ sở y tế

2 Nội dung cơ bản của BHYT trên thế giới và Việt Nam:

2.1 Nội dung cơ bản của BHYT trên thế giới

2.1.1 Đối tượng tham gia BHYT

Đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ và cónhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT Như vậy đối tượng

tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mìnhhoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan …đứng ra ký kết hợp đồngBHYT cho tập thể, cơ quan ấy

Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT , thông thường các nước đều có hainhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện Hình thức bắt buộc ápdụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu cóhưởng lương hưu,những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của phápluật hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu

và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia

2.1.2 Phạm vi BHYT

Mọi đối tượng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật

đi KCB đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường nhưng không phải mọitrường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trongmột phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nước

BHYT là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế chongười tham gia bảo hiểm Mặc dù mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham giaBHYT nhưng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho người mắcbệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm

Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được thanhtoán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế Tuy nhiên nếu KCBtrong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soátđược hành động của bản thân, vi phạm pháp luật … thì không được cơ quan BHYTchịu trách nhiệm

Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khácnhau Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với người được BHYTnếu họ KCB thuộc chương trình này

2.1.3 Phương thức BHYT

Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT thì BHYT

có nhiều phương thức thanh toán khác nhau, cụ thể là:

- BHYT trọn gói là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu tráchnhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT

- BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật là phương thức BHYT trong đó cơquan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho ngườiđược BHYT , trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu ( theo quy định của cơ quan ytế).

- BHYT thông thường là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơquan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người đượcBHYT

Đối với các nước phát triển có mức sống dân cư cao , hoạt động BHYT đã có

từ lâu và phát triển có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên Đối với cácnước đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thứcBHYT thông thường

Đối với phương thức BHYT thông thường thì BHYT được tổ chức dưới haihình thức đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện BHYT bắt buộc được thựchiện với một số đối tượng nhất định được qui định trong các văn bản pháp luật vềBHYT Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải tham giaBHYT, số còn lại không thuộc đối tượng bắt buộc tuỳ theo nhu cầu và khả năng kinh

tế có thể tham gia BHYT tự nguyện

Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và

số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó Phí

BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện vàthường tính cho một năm Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi

trả đủ chi phí KCB của người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phítương ứng.

Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợcủa Ngân sách Nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu

tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong cácvăn bản pháp luật về BHYT

Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT được sử dụng như sau:

- Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT

2 2 Nội dung cơ bản của BHYT ở Việt Nam

ở Việt Nam, BHYT được tổ chức thực hiện từ năm 1992 theo Nghị định299/HĐBT ( nay là Chính phủ) ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT Sau một thờigian thực hiện đã sửa đổi, bổ sung theo Nghị đinh 58/CP ngày 13/8/1998 của Chínhphủ ban hành về Điều lệ BHYT, BHYT Việt Nam về cơ bản cũng thống nhất với cácnước

2.2.1 Đối tượng tham gia

Theo Nghị đinh 58 thì BHYT Việt Nam cũng được thực hiện dưới hai hìnhthức là bắt buộc và tự nguyện

2.2.1.1 Đối tượng tham gia bắt buộc gồm:

- người lao động Việt Nam làm việc trong:

+ các doanh nghiệp nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũtrang

+ các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng,các tổ chức chính trị – xã hội

+ các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu côngnghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừtrường hợp các điều ước quốc tế mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có qui định khác

+ các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên

- cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chính, sự nghiệp, ngườilàm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, cán bộ xã, phường, thịtrấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo qui định tại Nghị định số 09/1998/NĐ - CPngày 23/1/1998 của Chính phủ, người làm việc tịa các cơ quan dân cử từ Trung ươngđến cấp xã, phường

- người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

do suy giảm khả năng lao động

- người có công với các mạng theo qui định của pháp luật

- các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua

bảo hiểm xã hội

2.2.1.2 Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện gồm:

tất cả mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập,

du lịch tại Việt Nam

Chính phủ khuyến khích việc mở rộng và đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y

tế tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, các Hội từ thiện, tổ chức quầnchúng, tổ chức kinh tế của Nhà nước và tư nhân đóng góp để mua thẻ BHYT chongười nghèo Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm quan tâm, tạo điều kiện thuậnlợi để nhân dân địa phương được tham gia BHYT tự nguyện

2.2.2 Phạm vi BHYT

Người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi KCB ngoại trú

và nội trú gồm:

- khám bệnh, chẩn đoán và điều trị

- xét nghiệm,chiếu chụp X – quang, thăm dò chức năng

- thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế

- máu, dịch truyền

- các thủ thuật, phẫu thuật

- sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh

Người có thẻ BHYT tự nguyện được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB phùhợp với mức đóng và loại hình BHYT tự nguyện đã lựa chọn Nếu mức đóng BHYT

tự nguyện tương đương mức đóng BHYT bắt buộc bình quân trong khu vực thì người

có thẻ BHYT tự nguyện sẽ được hưởng chế độ BHYT như người có thẻ BHYT bắtbuộc

Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB người

có thẻ BHYT được quyền chuyển viện lên tuyến trên Tuy nhiên Quỹ BHYT khôngthanh toán trong các trường hợp sau:

- điều trị bệnh phong, sử dụng thuôc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thầnphân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình ( vì đây là chương trình sức khoẻquốc gia được ngân sách Nhà nước đài thọ)

- phòng và chữa bệnh dại, phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị nhiễmHIV – AIDS, lậu, giang mai

- tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ điều trị vô sinh

- chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo

Đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội qui định tại Pháp lệnh ưu đãi người hoạtđộng cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thương bệnh binh …được quỹ BHYT chitrả 100% chi phí KCB

Nếu số tiền mà người bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm đã vượt quá 6tháng lương tối thiểu thì các chi phí KCB tiếp theo trong năm sẽ được quỹ BHYTthanh toán toàn bộ

Đối với người tham gia BHYT tự nguyện thì mức hưởng sẽ do Liên Bộ Y tế –Tài chính qui định áp dụng cho từng địa phương sau khi có sự thoả thuận của Uỷban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

2.2.4 Phí BHYT

Người có tham gia BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 4,5% tiền lương, tiềncông hàng tháng làm căn cứ đóng qui định cho từng trường hợp cụ thể trong đó cánhân tham gia đóng 1,5% còn người sử dụng lao động, cơ quan sử dụng công chức,viên chức, cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 3%

Đối với người hưởng sinh hoạt phí là đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệmcác cấp không thuộc biên chế Nhà nước mức đóng là 4,5% mức lương tối thiểu hiệnhành do cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng

Đối với người có công với cách mạng, đối tượng thuộc diện bảo trợ xã hội thìmức đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản lý kinhphí của đối tượng đóng

Người đang hưởng trợ cấp hưu, hưởng các chế độ BHXH thì mức đóng bằng4,5% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng và do cơ quan BHXH trực tiếpđóng

Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng do Liên Bộ Y tế - Tài chínhqui định áp dụng cho từng địa phương

2.2.5 Quỹ BHYT

2.2.5.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT (Điều 33 Luật BHYT)

- Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT

- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT

- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài

- Các nguồn thu hợp pháp khác

2.2.5.2 Quản lý và sử dụng quỹ BHYT.

Tổng số thu BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ươngđược phân bổ và quản lý như sau (Điều 10, Nghị định số 62):

- 90% số thu BHYT (gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại BHXH tỉnh quảnlý

- 10% số thu BHYT chuyển BHXH Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòngKCB BHYT và chi phí quản lý BHYT Cụ thể là:

- Tổng mức chi phí quản lý BHYT hằng năm do Tổng Giám đốc BHXH ViệtNam quyết định trong tổng chi phí quản lý của BHXH Việt Nam được Thủ tướngChính phủ phê duyệt;

- Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT là phần còn lại sau khi đã tríchtrừ chi phí quản lý BHYT

Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý được sử dụng như sau(Điều 11, Nghị định số 62):

- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý được sử dụng để thanhtoán các khoản chi phí của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, bao gồm:

+Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham giaBHYT;

+ Trích chuyển 12% quỹ KCB của đối tượng HSSV cho cơ sở giáo dục thuộc

hệ thống giáo dục quốc dân để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV

- Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý trong nămkhông sử dụng hết được sử dụng như sau:

+ 60% sử dụng để mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế, đào tạo nâng caotrình độ nghiệp vụ và những khoản chi khác để phục vụ KCB BHYT tại địa phương

+ 40% chuyển về BHXH Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng KCB BHYT

- Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý trong năm bộichi thì BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để giải quyết từ nguồn quỹ dự phòngKCB BHYT

3 Chính sách, pháp luật về BHYT tại Việt Nam

3.1 Khái niệm luật BHYT

Chính sách BHYT ở Việt Nam bắt đầu được thực hiện từ năm 1992 bằng sự rađời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay làChính phủ) ban hành Điều lệ BHYT và tiếp tục được Chính phủ điều chỉnh, sửa đổi,

bổ sung thông qua việc ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, Nghịđịnh 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Sau 17 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế,ngày 14/11/2008 Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Khoá XII, kỳhọp thứ tư đã thông qua Luật bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009

Luật bảo hiểm y tế là văn bản pháp lý quan trọng thể chế hoá các quan điểm của

Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế, định hướng công bằng, hiệu quả và phát triểntrong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân, hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tếtoàn dân Chính phủ và các Bộ, ngành theo thẩm quyền đã ban hành các văn bản quyphạm pháp luật nhằm hướng dẫn chi tiết các quy định của Luật bảo hiểm y tế, đưachính sách pháp luật về bảo hiểm y tế vào cuộc sống, đảm bảo tuân thủ nguyên tắcthực thi pháp luật, đồng thời đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của công dân

Thực hiện chính sách, pháp luật BHYT gồm các nội dung chính liên quan đếnchế độ, chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT, mức đóng và phươngthức đóng BHYT, sử dụng thẻ BHYT, quyền lợi khi khám chữa bệnh, tổ chức khámchữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ BHYT

3.2 Ý nghĩa của chính sách BHYT

Cùng với chính sách BHXH, chính sách BHYT là hai chính sách xã hội quantrọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và côngbằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội TrongNghị quyết của Đại hội Đảng các nhiệm kỳ, nhất là Đại hội Đảng XI vừa qua đã nêurất rõ hai chính sách này đóng góp phần quan trọng trong phát triển kinh tế, đi đôi vớigiải quyết tốt các vấn đề xã hội, bảo đảm an sinh xã hội của đất nước

Hiện nay, chính sách BHXH và BHYT được thể chế hoá bằng hai Luật là: LuậtBHXH và Luật BHYT, phạm vi điều chỉnh trên phạm vi cả nước Đối tượng gồm cónhân dân lao động và toàn thể cán bộ, công chức, viên chức nhà nước Như vậy, trênphạm vi cả nước ta hiện nay, 2 Luật này điều chỉnh khoảng 86 triệu dân Nếu chúng ta

thực hiện tốt 2 Luật này thì bảo đảm an sinh xã hội của đất nước, góp phần giữ vững,

ổn định chính trị xã hội

3.3 Nhà nước quy định chính sách và pháp luật về BHYT

3.3.1 Chính sách của Nhà nước về BHYT

Chính sách của Nhà nước đối với BHYT được quy định như sau (Trích Điều 4,

từ quỹ BHYT được miễn thuế

(3) Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóngBHYT cho các nhóm đối tượng

(4) Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuậttiên tiến trong quản lý BHYT

3.3.2 Cơ quan được giao tổ chức thực hiện về BHYT

Cơ quan thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT được quy định nhưsau (Điều 5, Luật BHYT):

(1) Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

(2) Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước vềBHYT

(3) Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phốihợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT

(4) Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thựchiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương

3.3.3 Các hành vi bị nghiêm cấm trong thực hiện BHYT

- Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ theo quy định của pháp luật

- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT

- Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai mục đích

- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp củangười tham gia BHYT và của các bên liên quan đến BHYT.

- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT

- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy địnhcủa pháp luật về BHYT

3.3.4 Quyền và trách nhiệm của người tham gia BHYT

* Quyền của người tham gia BHYT:

- Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT

- Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy định

- Được khám bệnh, chữa bệnh

- Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT

- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích,cung cấp thông tin về chế độ BHYT

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT

* Trách nhiệm của người tham gia BHYT:

- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn

- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT

- Thực hiện các thủ tục KCB BHYT khi đi KCB

- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở KCB khi đếnKCB

- Thanh toán chi phí KCB cho cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chitrả

3.3.5 Quyền và trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT

* Quyền của tổ chức, cá nhân đóng BHYT:

- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ quan Nhà nước có thẩm quyền giải thích, cungcấp thông tin về chế độ BHYT

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT

* Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT:

- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT

- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn

- Giao thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.

- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệmthực hiện BHYT của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia BHYTkhi có yêu cầu của tổ chức BHYT, người lao động hoặc đại diện của người lao động

- Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của phápluật về BHYT

- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn

- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT

- Thực hiện các thủ tục KCB BHYT khi đi KCB

- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở KCB khi đếnKCB

- Thanh toán chi phí KCB cho cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chitrả

3.3.6 Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHYT

* Quyền của tổ chức BHYT:

- Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia BHYT và ngườitham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến tráchnhiệm của họ về thực hiện BHYT

- Kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB BHYT, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYTđối với các trường hợp vi phạm theo quy định

- Yêu cầu cơ sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về KCB để phục

vụ công tác giám định BHYT

- Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của pháp luậthoặc không đúng nội dung hợp đồng KCB BHYT

- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYThoàn trả chi phí KCB mà tổ chức BHYT đã chi trả

- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách,pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT

* Trách nhiệm của tổ chức BHYT:

- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT

- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanhchóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT.

- Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT

- Quản lý, sử dụng quỹ BHYT

- Ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB

- Thanh toán chi phí KCB BHYT

- Cung cấp thông tin về các cơ sở KCB BHYT và hướng dẫn người tham giaBHYT lựa chọn cơ sở KCB ban đầu

- Kiểm tra chất lượng KCB; giám định BHYT

- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền cáckiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT

- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; ứng dụng CNTTtrong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ vềBHYT; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT

- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc

tế về BHYT

3.3 7 Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT

* Quyền của cơ sở KCB BHYT:

- Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quanđến người tham gia BHYT, kinh phí KCB cho người tham gia BHYT tại cơ sở KCB

- Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo hợpđồng KCB đã ký

- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân viphạm pháp luật về BHYT

* Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT:

- Tổ chức KCB bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho ngườitham gia BHYT

- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán chi phíKCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan Nhànước có thẩm quyền

- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định;phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT chongười tham gia BHYT.

- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp viphạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYTđối với các trường hợp vi phạm theo quy định

- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định

3.3.8 Quyền và trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đạidiện người sử dụng lao động

* Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động:

- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB và người sử dụng lao động cung cấp đầy

đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ BHYT của người lao động

- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm phápluật về BHYT làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động,người sử dụng lao động

* Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động:

- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT đối với người laođộng, người sử dụng lao động

- Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật vềBHYT

- Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về BHYT

3.3.9 Việc thanh tra, khiếu nại, tố cáo, giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm

về BHYT

* Thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về BHYT

* Việc khiếu nại và giải quyết khiếu nại đối với quyết định hành chính, hành vihành chính về BHYT, việc tố cáo và giải quyết tố cáo vi phạm pháp luật về BHYTđược thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo

3.4 Thực hiện chính sách, pháp luật ở Việt Nam

3.4.1 Những điểm cần lưu ý trong thực hiện chính sách, pháp luật ở Việt Namgiai đoạn 2009 – 2012

(1) Về việc ban hành văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật bảo hiểm y tế

Đến nay, Chính phủ, Bộ Y tế và bộ ngành liên quan đã hướng dẫn thi hành

15 điều tại 2 nghị định của Chính phủ, 2 quyết định của Thủ tướng Chính phủ, 14thông tư Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã ban hành 06 quyết định và khoảng

150 văn bản hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ; Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố (sauđây gọi chung là cấp tỉnh) đã ban hành các văn bản hướng dẫn để tổ chức triển khaithực hiện tại địa phương Về cơ bản, nội dung các văn bản này phù hợp với pháp luật,được triển khai tương đối kịp thời, đáp ứng yêu cầu của cuộc sống

Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa ban hành Hướng dẫn về khám bệnh để sàng lọc,chẩn đoán sớm một số bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả; chưa hướng dẫn danhmục một số bệnh cần chữa trị dài ngày và sửa đổi quy định về xác định dịch vụ kỹthuật cao chi phí lớn được Bảo hiểm y tế chi trả; chưa xác định tiêu chí hộ gia đìnhlàm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình làm cơ sở để Nhà nước hỗtrợ mua Bảo hiểm y tế; còn vướng mắc trong các vấn đề thanh toán đối với người bị tainạn giao thông, hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, phân hạng bệnh viện tưnhân, phân công trách nhiệm trong tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về Bảohiểm y tế

(2) Về việc mở rộng đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế

Sau 4 năm thực hiện (2009-2012), tỷ lệ dân số tham gia Bảo hiểm y tế tăng

từ 58,2% (2009) lên 66,8% (2012) (tăng thêm 8,6% dân số tham gia Bảo hiểm y tế,tương đương 9,24 triệu người, bình quân tăng 2,8%/năm) Có 21 tỉnh có tỷ lệ dân sốtham gia Bảo hiểm y tế tăng trên 15% Nhiều tỉnh cơ bản đã đạt Bảo hiểm y tế toàndân do mở rộng số đối tượng được ngân sách cấp mua Bảo hiểm y tế Nhóm cán bộcông chức trong khu vực công, đồng bào dân tộc thiểu số, người nghèo, trẻ em dưới 6tuổi, nhóm hưu trí, mất sức lao động, đối tượng bảo trợ xã hội do ngân sách nhà nướchoặc quỹ Bảo hiểm y tế đóng tiền mua Bảo hiểm y tế đều đạt ở mức rất cao (gần

100%) Tỷ lệ nhóm tự nguyện, hộ cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế đã tăng dần từviệc điều chỉnh chính sách nhưng còn ở mức thấp Có khoảng 20 tỉnh hỗ trợ thêm kinhphí từ ngân sách địa phương cho các đối tượng thuộc diện cận nghèo tham gia Bảo

hộ cận nghèo, nhóm người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư và diêm nghiệp cómức sống trung bình Nhóm tự nguyện tham gia Bảo hiểm y tế không tăng nhiều, đạt28% (năm 2012) Còn tồn tại sự phân biệt trong khám chữa bệnh giữa bệnh nhân Bảohiểm y tế và bệnh nhân theo yêu cầu, tình trạng này cùng với y đức chưa được cảithiện đã góp phần làm cho Bảo hiểm y tế gặp khó khăn trong việc mở rộng độ bảophủ

Nguyên nhân là do hiệu quả công tác chỉ đạo, phối hợp trong tuyên truyền, vậnđộng người dân tham gia Bảo hiểm y tế của ngành y tế và Bảo hiểm xã hội còn hạnchế; giá dịch vụ y tế ở mức thấp trong nhiều năm, đầu tư của Nhà nước cho bệnh việncòn hạn chế cùng với quá trình thực hiện chủ trương xã hội hóa đã phát sinh một sốyếu tố tiêu cực làm ảnh hưởng đến Bảo hiểm y tế Đa số tỉnh có tỷ lệ tham gia Bảohiểm y tế giảm hoặc ở mức thấp là các tỉnh thuần nông, có điều kiện kinh tế - xã hội ởmức trung bình, ít đối tượng được ngân sách hỗ trợ tham gia Bảo hiểm y tế Một sốquy định của Luật bảo hiểm y tế còn thiếu, chưa cụ thể hoặc chưa đồng bộ như: Chưaquy định cụ thể trách nhiệm của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội, chínhquyền địa phương, ngành giáo dục và nhà trường đối với vấn đề cấp thẻ Bảo hiểm y tế;chưa gắn việc triển khai chính sách Bảo hiểm y tế với hộ gia đình nên còn phổ biếntình trạng chỉ khi ốm nặng hay phát hiện mắc bệnh nan y, mãn tính mới mua Bảo hiểm

y tế tự nguyện để đi khám chữa bệnh; quy định trẻ em dưới 6 tuổi có thể dùng giấykhai sinh đi khám chữa bệnh làm chậm quá trình cấp thẻ Bảo hiểm y tế, gây khó khăntrong việc thanh toán, quản lý đối tượng này

(3) Về cơ chế tài chính để mở rộng diện bao phủ và thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế

Từ năm 2009-2012, ngân sách nhà nước hỗ trợ cho khoảng 70% số đối tượngtham gia Bảo hiểm y tế, chủ yếu hỗ trợ cho người có công, người nghèo, cận nghèo,đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh, sinh viên, đối tượng bảo trợ xãhội Số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ tăng nhanh từ 4.537 tỷ đồng (2009) lên 10.372

tỷ đồng (2010) và 16.937 tỷ đồng (2012), với tỷ lệ tương ứng so với tổng số thu Bảohiểm y tế các năm là 35%, 42% và 43%

Về cơ bản, các tỉnh đã bố trí kịp thời ngân sách để mua Bảo hiểm y tế cho cácđối tượng được Nhà nước hỗ trợ Phần ngân sách hỗ trợ cho các đối tượng tham giaBảo hiểm y tế so với tổng số chi thường xuyên cho ý tế hàng năm đã tăng từ 27%(2009) lên 33% (2012) Năm 2012, ngân sách nhà nước chi thường xuyên cho cácbệnh viện trong cả nước là 17.821 tỷ đồng chiếm 27,8% tổng chi cho y tế Việc thựchiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế được tiến hành đồng thời với việcchuyển dần cấp ngân sách chi thường xuyên cho bệnh viện sang hỗ trợ trực tiếp chongười dân mua Bảo hiểm y tế và là lộ trình Bảo hiểm y tế toàn dân, huy động sự đónggóp của xã hội và người dân tham gia Bảo hiểm y tế

Chủ sử dụng lao động và người lao động, nhóm cán bộ, công chức làm việctrong khu vực công và đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện đóng trên 52.540

tỷ đồng chiếm 49% tổng số thu Bảo hiểm y tế, số tiền này đã tăng từ 7.170 tỷ (2009)lên 18.072 tỷ đồng (2012), nhưng tỷ lệ này có xu hướng giảm dần (năm 2009: 55%,năm 2010: 49%, 2011 và 2012 là 46%)

Tuy nhiên, vẫn còn tình trạng một số tỉnh nợ ngân sách hỗ trợ mua Bảo hiểm

y tế cho trẻ em, học sinh; gần 2/3 số tỉnh chưa có nguồn hỗ trợ từ ngân sách địaphương cho hộ cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế, chưa quy định nguồn đóng Bảohiểm y tế cho phụ nữ trong thời gian nghỉ thai sản được hưởng Bảo hiểm y tế Nguyên nhân của tình trạng trên xuất phát từ chỗ chính quyền các địa phương chưaquan tâm nhiều đến trách nhiệm của mình đối với việc mở rộng đối tượng, tăng nguồnthu cho quỹ Bảo hiểm y tế, đồng thời, chưa thông tin, tuyên truyền đầy đủ, có tính

thuyết phục đối với việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế và một số quy định trong các vănbản pháp luật chưa đồng bộ nên một số đối tượng chưa được hưởng Bảo hiểm y tế.

(4) Về việc quản lý, sử dụng quỹ và cấp, đổi thẻ Bảo hiểm y tế

Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế hiện nay được ápdụng theo cả 3 phương thức: theo định suất, theo giá dịch vụ và theo trường hợp bệnh.Theo định suất, đến năm 2012 đã có 42% số bệnh viện áp dụng Đây là phương thứcthanh toán tạo sự chủ động cho bệnh viện quản lý quỹ khám chữa bệnh, chống lạmdụng thuốc, xét nghiệm Tuy nhiên, các bệnh viện sẽ kiểm soát chặt, cắt giảm quyềnlợi của bệnh nhân, hạn chế chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để tiết kiệm chi Theo giádịch vụ y tế, hiện có trên 50% số bệnh viện áp dụng, phương thức này tạo sự chủ độngtrong việc chỉ định xét nghiệm, thuốc, vật tư y tế nhưng dễ dẫn đến nguy cơ lạm dụngdịch vụ y tế, thuốc và gây bội chi quỹ Bảo hiểm y tế Theo thanh toán trọn gói theotrường hợp bệnh, chỉ mới tổ chức thí điểm tại 2 bệnh viện của Hà Nội với 4 nhómbệnh (viêm ruột thừa cấp, đẻ thường, viên phế quản - phổi trẻ em và viên phế quản -phổi người lớn), bước đầu đạt kết quả khả quan Đây là phương thức tiến bộ đượcnhiều nước áp dụng, góp phần giảm việc lạm dụng dịch vụ y tế, xét nghiệm, thuốcnhưng cần phải có văn bản hướng dẫn chi tiết, cụ thể cho hàng ngàn loại bệnh khácnhau

Bộ Y tế đã cập nhật danh mục thuốc, kỹ thuật y tế mới làm cơ sở cho Bảo hiểm xãhội thanh toán cho các bệnh viện Nhiều bệnh viện được thanh toán đúng thời hạn, cónơi rút ngắn thời gian thanh toán hơn so với quy định Bên cạnh đó, còn một số vướngmắc về cách tính vượt quỹ khám chữa bệnh ở bệnh viện, định mức thanh toán giữabệnh viện và cơ quan Bảo hiểm xã hội, sự khác nhau về mức trần tuyến 2 giữa cácbệnh viện cùng hạng

Về công tác giám định Bảo hiểm y tế, toàn ngành Bảo hiểm xã hội hiện cókhoảng 2.300 cán bộ làm công tác giám định, trong đó khoảng 32% có trình độ đại học

y, dược, 22% trung cấp y, dược Việc giám định Bảo hiểm y tế được triển khai trựctiếp tại các bệnh viện Trung ương, hầu hết Bảo hiểm xã hội các tình phân cấp giámđịnh cho Bảo hiểm xã hội huyện Hiện nay, Bảo hiểm xã hội mới thực hiện giám địnhBảo hiểm y tế cho khoảng 20% tổng số bệnh án khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế,

80% bệnh án chưa giám định vẫn được thanh toán theo quyết toán của bệnh viện Kết quả giám định Bảo hiểm y tế cho thấy có tình trạng lạm dụng Bảo hiểm y tế cả

về phía cán bộ y tế cũng như người có thẻ Bảo hiểm y tế Những vi phạm phổ biến đó

là lạm dụng xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, kê đơn thuốc ngoài danh mục chophép, kê khống tiền thuốc, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/01giường bệnh, lập hồ sơ bệnh án khống, sử dụng chung xét nghiệm ở một số bệnh viện

để thanh toán với quỹ Bảo hiểm y tế; có nơi, cán bộ y tế ở bệnh viện sử dụng thẻ Bảohiểm y tế của người thân để làm thủ tục lấy thuốc ở bệnh viện; người có thẻ Bảo hiểm

y tế lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày (nhất là cácbệnh mãn tính), cho thuê thẻ Bảo hiểm y tế và thuê người bị bệnh mãn tính đi khámchữa bệnh để lấy thuốc

Về sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế: Số tiền thu Bảo hiểm y tế tăng nhanh qua cácnăm, từ 13.037 tỷ đồng (2009), 25.581 tỷ đồng (2010) đã lên đến 40.237 tỷ đồng(2012) Số chi Bảo hiểm y tế cũng tăng qua các năm, từ 15.481 tỷ đồng (2009), 19.686

tỷ đồng (2010), 25.564 tỷ đồng (2011) đến 35.584 tỷ đồng (2012) Quỹ Bảo hiểm y tế

từ chỗ lũy kế bội chi đến năm 2009 là 3.083 tỷ đồng đã cân đối và có kết dư, lũy kếđến năm 2010 kết dư khoảng 2.810 tỷ đồng và lũy kế đến năm 2012 kết dư 12.892 tỷđồng Bên cạnh đó, vẫn còn một số tỉnh bộ chi quỹ Bảo hiểm y tế Năm 2010 có 14tỉnh, năm 2011 có 24 tỉnh và năm 2012 còn 10 tỉnh bội chi, có tỉnh bội chi liên tục quỹBảo hiểm y tế từ khi thực hiện đến nay Nhóm tự nguyện có mức bội chi lớn nhất, sốtiền được sử dụng để khám chữa bệnh gấp 3 lần số tiền đóng Bảo hiểm y tế; nhóm cán

bộ hưu trí và bảo trợ xã hội số tiền sử dụng để khám chữa bệnh gấp 2,5 lần số tiềnđóng Bảo hiểm y tế

Đến nay, số kết dư quỹ Bảo hiểm y tế gần 13.000 tỷ đồng chưa được phân bổcho các tỉnh có quỹ kết dư, gây thắc mắc với các địa phương có kết dư quỹ khám chữabệnh Bảo hiểm y tế Với tính chất của quỹ ngắn hạn, số kết dư này cần được đầu tư trởlại cho tỉnh để tổ chức cung ứng dịch vụ, nâng cấp kỹ thuật y tế, đầu tư phương tiệnvận chuyển bệnh nhân phù hợp với điều kiện sống ở miền núi, vùng sâu, vùng xa đểngười dân được hưởng lợi một cách công bằng từ chính sách của Nhà nước Đầu năm 2013, Kiểm toán Nhà nước đã tổng hợp tài chính quỹ, kiểm toán việc quản

lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam giai đoạn 2010-2012.Năm 2011, đã kiến nghị thu hồi cho ngân sách 6,4 tỷ đồng Năm 2013, kiểm toán Bảohiểm y tế cho người nghèo tại 8 tỉnh đã phát hiện trên 332.000 thẻ cấp trùng, kiến nghịthu hồi nộp ngân sách nhà nước 114 tỷ đồng Ngoài ra, qua kiểm toán còn phát hiệnviệc thanh toán thuốc ngoài danh mục, một số thuốc giá cao hơn quy định, thanh toánthuốc điều trị nội trú đã có trong cơ cấu dịch vụ phẫu thuật, chi phí dịch vụ kỹ thuậtcao chưa được Bộ Y tế phê duyệt.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã xây dựng và triển khai kế hoạch ứngdụng công nghệ thông tin trong hoạt động của ngành Bảo hiểm xã hội giai đoạn 2012-

2015 Tuy nhiên, số phần mềm đã có chỉ đáp ứng cho việc xử lý nghiệp vụ độc lập tạicác đơn vị Bảo hiểm xã hội cấp huyện, một phần ở cấp tỉnh và giám định viên ở các cơ

sở khám chữa bệnh Hiện tại, dữ liệu nghiệp vụ còn phân tán, chia cắt, ít có sự liênthông với nhau và chưa được tập trung tại cấp tỉnh Tổ chức Bảo hiểm xã hội ViệtNam chưa hình thành được hệ thống quản lý, lưu trữ cơ sở dữ liệu quốc gia Việc quản lý, cấp, đổi thẻ Bảo hiểm y tế thời gian đầu, phát sinh một số vướng mắc,sai sót về thông tin trên thẻ, mức hưởng, đến nay đã được khắc phục và dần đi vào ổnđịnh Các tổ chức chịu trách nhiệm quản lý các nhóm đối tượng đã có cố gắng trongviệc lập danh sách để cấp thẻ kịp thời cho các đối tượng tham gia Tuy nhiên, các tỉnhthuộc khu vực miền núi phía Bắc, Tây Nguyên, vùng đồng bào dân tộc thiểu số các saisót trên vẫn còn xảy ra khá phổ biến

Để người dân tiếp cận và tham gia Bảo hiểm y tế thuận lợi, ngành Bảo hiểm xãhội đã xây dựng mạng lưới đại lý Bảo hiểm y tế tại các xã và các trường học Đến nay,toàn quốc có gần 11.400 đại lý thu Bảo hiểm y tế tại 76% tổng số các xã trong cả nước

để bán Bảo hiểm y tế cho nhóm tự nguyện, hộ cận nghèo và gần 22.700 đại lý Bảohiểm y tế tại các trường học

Bên cạnh những kết quả nêu trên, còn một số vấn đề còn tồn tại: Số kết dư lớnquỹ Bảo hiểm y tế là vấn đề đáng quan tâm, bởi đây là loại quỹ ngắn hạn, chỉ giới hạnđóng và sử dụng trong năm Chưa có phương thức thanh toán hợp lý, khoa học giữacác bệnh viện với cơ quan Bảo hiểm xã hội về chi phí khám chữa bệnh; số hồ sơ bệnh

án giám định còn thấp nên chưa bảo đảm việc thanh toán chính xác, chưa thể phát hiện

đầy đủ việc lạm dụng Bảo hiểm y tế ở các bệnh viện; một số bệnh viện gặp khó khăntrong việc chi trả một số dịch vụ y tế mới cho bệnh nhân Bảo hiểm y tế Đại lý Bảohiểm y tế ở xã hoạt động mang tính hành chính, chưa thực hiện nhiệm vụ tuyên truyền,vận động nhân dân tham gia Bảo hiểm y tế, một số đại lý chỉ bán Bảo hiểm y tế tựnguyện cho người có hộ khẩu tại địa phương Tình trạng trùng thẻ Bảo hiểm y tế ở cácđối tượng do ngân sách nhà nước hỗ trợ xảy ra tại nhiều tỉnh Giai đoạn 2009-2012,qua rà soát tại 42 tỉnh, thành phố đã phát hiện gần 800.000 thẻ Bảo hiểm y tế cấptrùng, với số tiền ngân sách phân bổ khoảng 342 tỷ đồng.

Nguyên nhân của tình trạng trên là do đội ngũ cán bộ giám định Bảo hiểm y tếcòn hạn chế cả về số lượng và chất lượng, thiếu công cụ giám định hiệu quả, tổ chứcmạng lưới đại lý chưa đổi mới tạo điều kiện thuận lợi cho nhân dân tham gia Bảo hiểm

y tế Các bệnh viện được thực hiện cơ chế tụ chủ tài chính và xã hội hóa để tăng nguồnthu từ dịch vụ y tế, phát sinh nhiều hình thức lạm dụng Bảo hiểm y tế tinh vi khó pháthiện và kiểm soát, đồng thời vai trò quản lý nhà nước ở các địa phương còn hạn chế.Luật bảo hiểm y tế chưa quy định cụ thể việc phân cấp trách nhiệm trong hệ thống Bảohiểm y tế, chưa gắn được trách nhiệm và quyền lợi của địa phương trong quản lý, sửdụng quỹ Bảo hiểm y tế nên chưa huy động được sự tham gia của UBND các cấp.Chưa có cơ chế phối hợp để rà soát danh sách cấp thẻ, kiểm soát trùng thẻ; hệ thốngphần mềm quản lý Bảo hiểm y tế của cả Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các bệnh việnchưa kết nối, liên thông được với nhau

(5) Về cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia Bảo hiểm y tế

Từ năm 2008-2012, đã có hơn 600 bệnh viện huyện và 150 bệnh viện tuyếntỉnh được xây dựng, sửa chữa và nâng cấp trang thiết bị y tế với số vốn đầu tư khoảng23.200 tỷ đồng từ nguồn trái phiếu Chính phủ; các bệnh viện tuyến huyện đã có thêmkhoảng 10.000 giường bệnh; việc sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, nội soi, xétnghiệm, chẩn đoán hình ảnh… đã tăng nhiều hơn Năm 2012, nguồn thu từ khám chữabệnh Bảo hiểm y tế chiếm hơn 70% tổng thu từ khám chữa bệnh

Cả nước hiện có trên 2.400 cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữabệnh Bảo hiểm y tế, trong đó trên 2.100 cơ sở khám chữa bệnh nhà nước, gần 300 cơ

sở khám chữa bệnh tư nhân, khoảng 10.000 trạm y tế xã tham gia khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế Hầu hết những bệnh nặng, mạn tính… cần điều trị dài ngày, chi phí lớnđều đưa về các bệnh viện nhà nước.

Từ năm 2009-2012, số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tăng mạnh, cụ thể:năm 2009, tổng số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là trên 92 triệu; năm 2010, tổng

số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là gần 102 triệu; năm 2011, tổng số lượt khámchữa bệnh Bảo hiểm y tế là trên 114 triệu; năm 2012, tổng số lượt khám chữa bệnhBảo hiểm y tế là trên 121 triệu

Người tham gia Bảo hiểm y tế ngày càng có nhiều cơ hội hơn trong việc tiếpcận dịch vụ y tế Năm 2009, bình quân khám chữa bệnh là 1,84 lượt/thẻ/năm đến năm

2012 đã tăng lên 2,04 lượt/thẻ/năm, trong đó khám chữa bệnh ngoại trú tăng từ 1,7 lên1,87 lượt/thẻ/năm Việc tăng mức chi trả từ quỹ Bảo hiểm y tế và danh mục quyền lợitiếp tục mở rộng cho thấy vai trò ngày càng quan trọng của Bảo hiểm y tế trong việcchăm sóc sức khỏe của người dân

Việc đấu thầu thuốc được thực hiện theo 3 hình thức đó là đấu thầu tập trung,đấu thầu theo đơn vị và đấu thầu đại diện Năm 2012, đã có 46/63 tỉnh áp dụng đấuthầu tập trung theo tỉnh, 7 tỉnh áp dụng hình thức đấu thầu đại diện, 10 tỉnh đấu thầutheo từng đơn vị, các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, bộ, ngành khác tự tổ chức đấuthầu Về cơ bản, đã bảo đảm có đủ thuốc thuộc danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành,đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, tỷ trọng chi cho thuốc chiếm khoảng 60% tổng chiphí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

Từ năm 2012, giá dịch vụ y tế được sửa đổi đối với 447 dịch vụ và điều chỉnh3/7 yếu tố Đến nay, đã có 62/63 tỉnh triển khai thực hiện với mức giá dịch vụ y tếchiếm khoảng 60-85% so với mức giá tối đa, nhiều tỉnh miền núi áp giá gần với mứctối đa Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế là bước đi quan trọng trong lộ trình tính đúng,tính đủ giá dịch vụ y tế, xác định rõ phần Nhà nước hỗ trợ, phần người dân đóng góptrong Bảo hiểm y tế

Tuy nhiên, chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế khác nhau do giá dịch vụ y tếcòn khác nhau giữa các địa phương; việc chăm sóc sức khỏe cho người dân ở miềnnúi, vùng sâu, vùng xa, biên giới còn hạn chế, khó khăn trong khi người dân ở đồng

bằng lại được hưởng nhiều kỹ thuật y tế hiện đại và thuốc đắt tiền do Bảo hiểm y tế chitrả Tính công khai, minh bạch trong cung ứng dịch vụ y tế và quyền lợi của ngườitham gia Bảo hiểm y tế còn hạn chế Phần lớn người tham gia Bảo hiểm y tế chưađược thực hiện quyền đăng ký khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu tại tuyến xã,tuyến huyện và khi cần thiết được thay đổi như quy định của Luật bảo hiểm y tế Việcthực hiện điều chỉnh tiền lương hàng năm tại các bệnh viện phải lấy một phần từnguồn dịch vụ y tế đã ảnh hưởng đến nguồn tài chính phục vụ khám chữa bệnh Bảohiểm y tế và chưa thực sự tạo động lực cho các bệnh viện đối với chủ trương tănglương cơ sở Những hạn chế về chuyên môn, tình trạng chậm cải thiện về y đức, thái

độ phục vụ, tinh thần trách nhiệm và cách ứng xử của một số cán bộ, nhân viên y tế tạimột số bệnh viện công, đặc biệt một số vụ việc nghiêm trọng xảy ra gần đây đã làmgiảm sút lòng tin của người bệnh, gia tăng bức xúc trong dư luận xã hội Số ca vượttuyến, trái tuyến tăng nhanh, từ 3 triệu lượt (2010) lên 9,5 triệu (2011) và 11,6 ( 2012)

đã làm tăng tình trạng quá tải ở tuyến trên (khoảng 80% trường hợp quá tải là ở tuyếnbệnh viện Trung ương và các bệnh viện tỉnh/thành phố có nhiệm vụ như tuyến Trungương) Một số bệnh viện tuyến huyện phải sử dụng 50%, thậm chí trên 70% quỹ khámchữa bệnh Bảo hiểm y tế để chi trả cho khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến trongkhi không thể kiểm soát được phần chi phí này Đấu thầu thuốc chưa đáp ứng yêu cầu,giá cùng một số loại thuốc có sự chênh lệch giữa các tỉnh, giữa các bệnh viện trongtỉnh và giữa các bệnh viện với thị trường bên ngoài Việc áp dụng cơ chế đấu thầumới, chưa có chế tài đủ mạnh về tiêu chuẩn kỹ thuật, chất lượng thuốc Nguyên nhân tình trạng vượt tuyến, trái tuyến một phần là do người dân lo ngại,thiếu tin tưởng vào trình độ của cán bộ y tế tuyến huyện, một phần do lực hút từ bệnhviện tuyến trên để tăng nguồn thu Ngoài ra, giá viện phí chênh lệch giữa các tuyếnkhông nhiều, giao thông thuận lợi hơn cũng tạo ra điều kiện để người dân đến tuyếnbệnh viện cao hơn Việc cung ứng dịch vụ y tế có chất lượng là yếu tố quyết định sựthành công của chính sách Bảo hiểm y tế, tuy nhiên chưa quy định về gói dịch vụ Bảohiểm y tế cơ bản nên quá trình thực thiện đã phát sinh những vướng mắc, áp dụngquyền lợi cho người bệnh còn khác nhau Do tổ chức đấu thầu thuốc theo từng bệnhviện hoặc theo tỉnh, chưa tổ chức đấu thầu thuốc quốc gia đối với một số thuốc, vật tư

y tế thường dùng, có chi phí cao nên giá thuốc khác nhau giữa các bệnh viện và giữacác tỉnh.

(6) Về công tác quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

Trong những năm qua, Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và UBND cấptỉnh đã phối hợp với ngành tuyên giáo, các bộ, ngành và các tổ chức triển khai tuyêntruyền vận động chính sách pháp luật Bảo hiểm y tế bằng nhiều hình thức góp phầnnâng cao nhận thức của xã hội và người dân về Bảo hiểm y tế; tổ chức tập huấn chocán bộ y tế và cán bộ Bảo hiểm xã hội

Qua gần 4.500 lượt kiểm tra tại các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đãphát hiện nhiều sai phạm, đặc biệt là việc lạm dụng thuốc, lạm dụng xét nghiệm và đãyêu cầu xuất toán 149 tỷ đồng, một số trường hợp vi phạm pháp luật đã bị xem xét xử

lý hình sự Tại một số địa phương, công tác thanh tra, kiểm tra Bảo hiểm y tế trên địabàn cũng được quan tâm và đã xử lý những trường hợp vi phạm nghiêm trọng Tuynhiên, những trường hợp vi phạm hành chính trong lĩnh vực Bảo hiểm y tế chưa được

xử lý theo quy định của pháp luật, chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa các ngành trongthanh tra, kiểm tra; cơ chế tự quản, tự giám sát của các bệnh viện cũng như công tácthanh tra của chính quyền địa phương còn hạn chế

Tuy nhiên, hoạt động tuyên truyền về Bảo hiểm y tế còn hình thức, chưa thựchiện thường xuyên, liên tục; chưa có mạng lưới cộng tác viên sâu rộng đến các cộngđồng dân cư; chưa xác định nhóm đối tượng cần tập trung trong tuyên truyền, vậnđộng Công tác thanh tra, kiểm tra của các cơ quan quản lý nhà nước và Bảo hiểm xãhội còn hạn chế, kết quả mờ nhạt, chưa chủ động phát hiện các vấn đề vi phạm trongquá trình tổ chức thực hiện Các cơ quan chức năng chưa xử lý các sai phạm theo quyđịnh của pháp luật xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế Tổ chức y tế địaphương sắp xếp chưa phù hợp, nhất là tuyến huyện và xã, bộ máy y tế tuyến huyện bịchia tách thành 4 đầu mối, làm phân tán nguồn lực, khó phối hợp trong công tác,vướng mắc trong chỉ đạo; đa số các tỉnh chưa có bộ máy chuyên trách giúp thực hiệnchức năng quản lý nhà nước ở Sở Y tế, việc quản lý theo ngành dọc của y tế địaphương cũng làm hạn chế sự tham gia của cấp ủy, chính quyền địa phương với công