Hướng dẫn điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

tuyến tiền liệt

BV

1 M đ u

T ng sinh lành tính tuy n ti n li t (TSLTTTL) là b nh lý g p nam gi i l n tu i do tuy n t ng sinh TSLTTTL t ng lên theo tu i

nam gi i trên 50 tu i, kho ng 40,5% có tri u ch ng đ ng ti t ni u d i (LUTS), 26,9% có tuy n ti n li t l n lành tính (BPE) và kho ng 17,3% có tình tr ng dòng ti u kém nghi ng có tình tr ng t c ngh n do tuy n ti n li t lành tính (BPO) T tu i 50 đ n 80, th tích tuy n ti n

li t có s t ng lên đáng k (24 lên 38ml) và t c đ dòng ti u gi m đi rõ (22,1 còn 13,7ml/s)

Vi t nam hi n nay v n ch a có th ng kê v t n su t m c b nh chung

2 C h n đoán

2.1 Nh ng công vi c c n th c hi n

 H i b nh

− H i ti n s , b nh s liên quan nh ti n s ch n th ng vùng ch u, ph u thu t đ c bi t vùng ch u, t ng sinh môn, các lo i thu c đã u ng

− Xác đ nh các tri u ch ng c n ng d a trên nh ng b ng câu h i c a b ng đi m qu c t tri u ch ng tuy n ti n li t (IPSS) và b ng đi m ch t l ng cu c s ng (QoL) Chú ý t i hai h i ch ng th ng g p: h i ch ng kích thích bàng quang (ti u l t nh t c ngày l n đêm, són ti u, ti u kh n.) và h i ch ng t c ngh n đ ng ti u d i (đái khó: ch ti u, tia

ti u y u, ti u ng t quãng, th i gian m i l n đi ti u kéo dài.)

 ánh giá đi m IPSS đ đánh giá tình tr ng t c ngh n:

− 0-7 đi m: nh

− 8-19: trung bình

− 20 – 35: n ng

 ánh giá đi m QoL

− 1-2 đi m: s ng t t ho c bình th ng

− 3-4 đi m: S ng đ c ho c t m đ c

− 5-6: Không chu đ c

 Nh t ký đi ti u: h ng d n cho b nh nhân đánh vào phi u theo dõi tình tr ng đi ti u đ

đánh giá t ng th tình tr ng đi ti u c a b nh nhân Nh t ký đi ti u nên đ c theo dõi t i thi u là trong 2 ngày

 Khám lâm sàng

− Khám h ti t ni u: khám th n, khám c u bàng quang đ c bi t đ xác đ nh c u bàng quang m n, khám b ph n sinh d c ngoài

BV

− Th m tr c tràng là b t bu c đ đánh giá các đ c đi m c a tuy n ti n li t nh kích th c,

b m t, m t đ , gi i h n c a tuy n ti n li t v i các c quan xung quanh

 Các xét nghi m c n lâm sàng

− Phân tích n c ti u: nh m xác đ nh s b tình tr ng nhi m khu n ni u (nitrite, b ch c u

ni u), h ng c u ni u, đ ng ni u…

− Xét nghi m máu:

 ánh giá ch c n ng th n: đ nh l ng creatinine, ure máu

 Xét nghi m đ nh l ng PSA: theo khuy n cáo c a H i Ti t ni u Th n h c Vi t Nam, không th c hi n sàng l c nh ng ch đ nh cho b nh nhân nh p vi n nghi do t ng sinh

lành tính tuy n ti n li t i) PSA < 2.5 ng/l, xét nghi m ki m tra 2 n m/l n; ii) PSA 2.5 -

4 ng/l, xét nghi m ki m tra m i n m/l n; iii) PSA 4-10 ng/l, th t l t do/toàn ph n

N u t l < 20: sinh thi t tuy n ti n li t qua tr c tràng, n u t l >20: theo dõi n m/l n;

iv) PSA >10 ng/l, ch đ nh sinh thi t tuy n ti n li t qua tr c tràng, n u k t qu bình

th ng, xét nghi m ki m tra PSA 1 n m/l n

Chú ý: PSA có th t ng theo th tích t ch c tuy n ti n li t, ho c trong tr ng h p viêm tuy n ti n li t, đ t thông ti u, bí ti u c p

Siêu âm:

 Kh o sát tuy n ti n li t qua đ ng trên x ng mu ho c qua đ ng tr c tràng: kh o sát hình thái, tính ch t, th tích tuy n ti n li t

 Kh o sát toàn b h ti t ni u: đánh giá tình tr ng thành bàng quang, giãn đ ng ti t ni u trên…

 o th tích n c ti u t n l u sau khi đi ti u Bình th ng < 30ml >100ml: có tình tr ng

t c ngh n có ý ngh a

Nh ng xét nghi m nên làm

o l u l ng dòng ti u (uroflowmetry): b ng máy ho c ph ng pháp th công đ đánh giá

t c đ dòng ti u trung bình, t c đ dòng ti u c c đ i (Qmax), l ng n c ti u đi đ c, th i gian đi ti u Ch có giá tr ch n đoán t c ngh n khi l ng n c ti u m i l n ti u > 150ml ánh giá tình tr ng t c ngh n đ ng ti u d i:

Trung bình: Qmax 10-15ml/s

N ng: Qmax <10ml/s

C y n c ti u: trong tr ng h p xác đ nh nhi m khu n đ ng ti t ni u và đ nh danh vi khu n,

s nh y c m c a vi khu n v i kháng sinh

Ch p X quang h ti t ni u: khi nghi ng có s i bàng quang ho c s i h ti t ni u kèm theo

Soi bàng quang - ni u đ o: khi nghi ng có b nh lý khác kèm theo bàng quang, ni u đ o

nh u bàng quang

BV

o áp l c bàng quang, ni u đ o: khi nghi ng có m t s b nh lý bàng quang kèm theo nh

bàng quang t ng ho t

3 P hác đ x trí

3.1 Theo dõi

− Ch đ nh: cho b nh nhân có tri u ch ng đ ng ti u d i nh và v a, ch a có tình tr ng

t c ngh n n ng, b nh nhân ch a có nh ng than phi n v các tri u ch ng trên Các thông s trên xét nghi m c n lâm sàng còn m c đ bình th ng ho c r i lo n m c đ nh

− Các ch tiêu theo dõi: theo dõi đ nh k 6 - 12 tháng

• Th m khám đ bi t m c đ phàn nàn c a BN v các tri u ch ng đ ng ti t ni u

d i

• ánh giá ch s IPSS và QoL

• Siêu âm đo kích th c tuy n ti n li t, kh o sát hình thái h ti t ni u, đo th tích

n c ti u t n l u

• Xét nghi m n c ti u

• o l u l ng dòng ti u (n u c n thi t) N u các ch s trên có bi n đ i theo h ng

n ng d n thì c n ch n ph ng pháp đi u tr thích h p

3.2 i u tr n i khoa

a) Các thu c

− Các thu c ch n alpha

• Alfuzosin: li u 10mg x 1l n/ngày

• Tamsulosin: Li u dùng 0,4mg/ngày, có th t ng đ n 0,8mg/ngày (1 l n) không c n

đi u ch nh li u Thu c nên đ c u ng 30 phút sau b a n và cùng m t th i đi m

gi a các ngày, không đ c nghi n, nhai hay m viên nang

• Doxazosin: Li u dùng 1mg/ngày, có th t ng đ n 2-4mg và t i đa 8mg

• Terazosin: Li u kh i đ u 1mg tr c khi ng Có th t ng d n đ n 5-10mg/ngày

− Thu c c ch 5-alpha reductase (5 - ARI)

• Dutasteride: thu c c ch c hai men 5-alpha reductase type I và II, men này bi n

đ i testosterone thành dihydrotestosterone (DHT) Li u dùng 0,5 mg/ngày

• Finasteride: thu c c ch men 5 alpha reductase type II, men này bi n đ i testosterone thành dihydrotestosterone (DHT) Li u dùng 5mg/ngày

− Thu c kháng muscarinic

• Các ch t d n truy n th n kinh chi m u th c a bàng quang là acetylcholine có th kích thích th th muscarinic (m-cholinoreceptors) trên b m t t bào c tr n c a c detrusor Kháng th th muscarinic s làm gi m co th t c a bàng quang Các lo i

BV

thu c đ c s d ng hi n nay Vi t Nam

 Oxybutynin ER 2-3 l n x 5 mg

 Solifenacin 1 l n x 5-10 mg

− Thu c đ i kháng vassopressin - desmopressin

• Ch đ nh cho b nh nhân ti u đêm do đa ni u ban đêm

• Thu c ch ng l i ni u hóc môn arginine vasopressin (AVP) có vai trò ch đ o trong

vi c gi n c trong c th và ki m soát s s n sinh n c ti u do g n v i th th V2 trong ng góp c a th n

 Desmopressin 1 l n x 0,1-0,4mg/u ng tr c khi đi ng

− Th o d c

• M t s các lo i cây có tác d ng lên tuy n ti n li t c ng đang đ c áp d ng trong

đi u tr nhi u n c, tuy nhiên c ch tác d ng cho đ n nay v n ch a đ c rõ Ngu n g c d c th o g m: cây c lùn Nam M (serenoa repens), cây m n châu Phi (pygeum africanum), c ngôi sao Nam Phi (hypoxis rooperi), cây thông, cây vân sam (pinus, picea), cây t m ma (urtica dioica et urens), ph n hoa (secale cereale),

h t b u bí (cucurbita pepo), hoa cây x ng r ng (opuntia), cây trinh n hoàng cung (crinum latifolium)

b) Ch đ nh đi u tr

− Thu c ch n alpha: đ c s d ng u tiên cho nh ng tr ng h p t ng sinh lành tính tuy n ti n li t có tri u ch ng đ ng ti t ni u d i, m c đ t c ngh n trung bình Thu c tác d ng s m

− Thu c 5ARI: thu c đ c ch đ nh cho nh ng tr ng h p có tri u ch ng đ ng ti t ni u

d i, m c đô t c ngh n trung bình tr lên, tuy n ti n li t l n > 40ml 5ARI có th làm

gi m nguy c bí ti u c p và ph u thu t Thu c có công d ng làm gi m kích th c tuy n

ti n li t và đ t hi u qu lâm sàng t i đa b t đ u t tháng th 3

− Phác đ ph i h p 5ARI v i thu c ch n alpha đ c ch đ nh đi u tr u tiên trong nh ng

tr ng h p có tri u ch ng đ ng ti t ni u d i, m c đ t c ngh n trung bình tr lên, tuy n ti n li t l n > 40ml, Qmax gi m Phác đ ph i h p c ng có hi u qu trong nh ng

tr ng h p đi u tr b ng thu c ch n alpha đ n thu n kém hi u qu

− Thu c kháng muscarinic đ c ch đ nh cho b nh nhân t ng sinh lành tính tuy n ti n li t

có tri u ch ng đ ng ti t ni u d i, m c đô t c ngh n trung bình đ ng th i có tri u

ch ng c a bàng quang n i tr i C n th n tr ng đ i v i b nh nhân có t c ngh n đ ng

ti t ni u d i, ch ng ch đ nh khi th tích n c ti u t n l u > 100ml

− Phác đ ph i h p thu c kháng muscarinic v i thu c ch n alpha có th đ c s d ng khi

BV

m i thu c hi u qu ch a cao

− Thu c đ i kháng vasopressin - desmopressin đ c ch đ nh cho b nh nhân t ng sinh lành tính tuy n ti n li t có ti u đêm do đa ni u ban đêm

− Các th o d c hi n nay ch a có khuy n cáo ch đ nh m t cách rõ ràng

3.3 i u tr ngo i khoa

a) Ch đ nh

− Ch đ nh tuy t đ i

• Nhi m khu n đ ng ti t ni u tái di n

• S i bàng quang

• Ti u máu tái di n

• Bí ti u c p tái di n

• Giãn ni u qu n nguyên nhân t t c ngh n do tuy n ti n li t lành tính

• Túi th a bàng quang

• Suy th n nguyên nhân t t c ngh n do tuy n ti n li t lành tính

− Ch t ng đ i

• i u tr n i khoa không hi u qu

b) C t đ t nhân t ng sinh lành tính tuy n ti n li t n i soi qua ni u đ o

− Ph ng pháp này đ c th c hi n đ u tiên vào n m 1935, đ n nay v n đ c xem là tiêu chu n vàng trong đi u tr ph u thu t t ng sinh lành tính tuy n ti n li t

− Ph ng ti n: D ng c c t đ t n i soi qua đ ng ni u đ o Dao c t đ n c c

− Ch đ nh: nh ng tr ng h p t ng sinh lành tính tuy n ti n li t có th tích tuy n < 80ml

c) Các thay đ i k thu t n i soi qua ni u đ o

− X rãnh tuy n ti n li t n i soi qua ni u đ o

• Ch đ nh: th tích tuy n ti n li t < 30ml và không có thùy gi a l n Nên ch đ nh cho b nh nhân < 60 tu i

• Ph ng pháp này ít bi n ch ng h n so v i c t đ t n i soi qua ni u đ o

− C t đ t t ng sinh tuy n ti n li t n i soi qua ni u đ o b ng dao đi n l ng c c

• Ph ng ti n: d ng c c t đ t n i soi tuy n ti n li t Dao c t l ng c c

• Ch đ nh: nh đ i v i c t đ t b ng dao đ n c c

• u đi m: so v i c t đ t b ng dao đ n c c thì hi u qu t c th i t t h n Có th s

d ng n c mu i sinh lý trong quá trình c t đ t

− M m

• Ph ng pháp: s d ng đ ng vào qua bàng quang ho c đ ng sau x ng mu bóc

BV

nhân t ng sinh tuy n ti n li t

• Ch đ nh:

 B nh nhân t ng sinh lành tính tuy n ti n li t có tri u ch ng đ ng ti u d i và

có th tích tuy n ti n li t > 80ml

 Túi th a bàng quang có ch đ nh c t b

 Ph u thu t n i soi th t b i

 S i bàng quang l n

− i u tr b ng nhi t vi sóng qua ni u đ o (Transrethral Microwave Therapy- TUMT)

• i u tr b ng nhi t vi sóng d a trên nguyên lý s d ng b c x vi sóng phát ra t m t thi t b an-ten đ t trong ni u đ o nh m làm t ng nhi t đ tuy n ti n li t Mô s b phá h y khi nhi t đ t ng lên trên ng ng gây đ c t bào (>450

C)

• Ch đ nh: Gi ng ch đ nh c a TUNA

− H y TTL b ng kim nhi t qua ni u đ o (Transurethral Needle Ablation - TUNA)

• TUNA ho t đ ng trên nguyên t c gây ho i t b ng s ho i t đông vùng chuy n

ti p c a tuy n ti n li t

• Ch đ nh cho b nh nhân không mu n đi u tr b ng c t đ t n i soi t ng sinh lành tính tuy n ti n li t v i u th làm gi m t l phóng tinh ng c dòng

 Chú ý: C n c nh báo cho b nh nhân v t l ph i đi u tr l i cao và ít c i thi n v tri u

ch ng c ng nh ch t l ng cu c s ng Ph ng pháp này không ch đ nh cho b nh nhân

có kích th c tuy n ti n li t l n (>75ml)

− Bóc tuy n ti n li t b ng laser Holmium:

• S d ng laser holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet (Ho:YAG) v i b c sóng 2140nm đ bóc ho c c t tuy n ti n li t ây là lo i laser r n

• C t tuy n ti n li t nên ch đ nh đ i v i tuy n <60ml

• Bóc tuy n ti n li t có th áp d ng đ i v i tuy n l n h n

− B c h i tuy n ti n li t b ng laser ánh sáng xanh (532 nm ('Greenlight') laser

• S b c h i mô tuy n ti n li t khi có s t ng đ t ngôt nhi t đ trong mô t 50oC đ n

100oC nh n ng l ng c a laser

• Ch đ nh: Bóc ho c c t tuy n ti n li t b ng laser đ c ch đ nh nh c t đ t nôi soi qua ni u đ o

• Nh c đi m: không có m u mô đ làm gi i ph u b nh lý

3.4 Các bi n ch ng c a ph u thu t có th g p

− Ch y máu

− T n th ng c quan lân c n

BV

− H i ch ng c t đ t n i soi

− Ti u không t ch

− Bí ti u và nhi m trùng ni u

− H p ni u đ o

− X h p c bàng quang

− Phóng tinh ng c dòng

− R i lo n c ng

4 X trí m t s tình hu ng lâm sàng

4.1 Bí ti u c p do t ng sinh lành tính tuy n ti n li t

a) Thông ni u đ o- bàng quang

− Ti n hành đ t và l u thông ni u đ o- bàng quang: dùng thông Foley 16-18Fr

− Thu c:

• Kháng sinh: đ ng u ng ho c tiêm

• Thu c ch n alpha

− Nghi m pháp rút thông th : cho rút thông Foley, th i gian rút d i 3 ngày k t ngày

đ t thông N u b nh nhân ti u đ c, ti p t c đánh giá đ có thái đ x trí ti p N u b nh nhân không ti u đ c, ch n l a ph ng pháp đi u tr ngo i khoa thích h p

b) Thông ni u đ o-bàng quang th t b i

− Tr ng h p đ t thông th t b i, ti n hành d n l u bàng quang trên x ng mu b ng

trô-ca Sau đó đánh giá l i b nh nhân và ch n ph ng pháp đi u tr thích h p

c) Suy th n do t ng sinh lành tính tuy n ti n li t

− B nh nhân có tình tr ng giãn ni u qu n 2 bên, c u bàng quang m n, ure và creatinin

t ng cao Ti n hành đ t thông ni u đ o-bàng quang cho b nh nhân, sau 2-3 ngày th l i các xét nghi m đánh giá ch c n ng th n

• N u c i thi n và tr v bình th ng, ti n hành đánh giá và ch n l a ph ng pháp

đi u tr thích h p

• N u xét nghi m ch c n ng th n có thay đ i theo chi u h ng t t lên nh ng ch a v bình th ng, ti n hành d n l u bàng quang trên mu b ng trô ca Theo dõi và đánh giá ti p cho đ n khi ch c n ng th n tr v bình th ng, ch n l a ph ng pháp đi u

tr thích h p

d) T c ngh n do tuy n ti n li t lành tính có viêm m bàng quang, ni u đ o, viêm tinh hoàn mào tinh hoàn, các b nh lý nôi khoa n ng: M thông bàng quang trên x ng mu

BV

PHÁC

TÀI LI U THAM KH O

1 H ng d n x trí t ng sinh lành tính tuy n ti n li t H i Ti t ni u Th n h c Vi t Nam (VUNA) 2013

B nh nhân nam l n tu i có tri u ch ng đ ng ti t

C n làm

- H i b nh s

- ánh giá đi m IPSS, QoL

- Nh t kí đi ti u

- Khám h ti t ni u

- Khám tr c tràng

- Xét nghi m n c ti u

- Xét nghi m PSA máu

- Siêu âm

• Kh o sát TTL

• Kh o sát h ti t ni u

• o V n c ti u t n

Nên làm trong m t s tr ng h p

- o l u l ng dòng ti u

- C y n c ti u

- Ch p X – quang h ti t ni u

- Soi bàng quang ni u đ o

- o áp l c bàng quang ni u đ o

T ng sinh lành tính tuy n ti n

Theo dõi i u tr n i i u tr ngo i khoa