Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và hiệu quả điều trị sán lá gan lớn triclabendazole tại hai xã Tịnh Kỳ và Nghĩa Sơn, tỉnh Quảng Ngãi (2008-2011)

Do vậy, việc nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sán lá gan lớn và hiệu quả điều trịbằng triclabendazole tại cộng đồng rất có ý nghĩa và cần thiết, gópphần trong chẩn đoán và phò

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh sán lá gan lớn(SLGL) là một trong những vấn đề y tế quan trọng và được pháthiện ngày càng nhiều ở người và động vật Bệnh SLGL ở người do

hai loài Fasciola gigantica và Fasciola hepatica gây ra Các nghiên

cứu bệnh sán lá gan lớn trong những năm vừa qua đã chứng minhbệnh này nằm trong danh sách các bệnh ký sinh trùng quan trọng ởngười

Tại Việt Nam trong những năm qua bệnh sán lá gan lớn nổi lênnhư một bệnh ký sinh trùng phổ biến và trầm trọng Trong khi biểuhiện lâm sàng của nhóm bệnh này thường không rõ ràng Xétnghiệm tìm trứng sán lá gan lớn trong phân là chẩn đoán vàng,nhưng tỷ lệ thấp do sán không đến được ống mật hoặc không đẻtrứng Vì vậy, chẩn đoán bệnh cần phối hợp nhiều dấu hiệu bệnh lý

về cả lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt cả dịch tễ sán lá gan lớn

Quảng Ngãi là một tỉnh miền Trung có đầy đủ các điều kiệncủa vùng dịch tễ bệnh sán lá gan lớn Do vậy, việc nghiên cứu một

số đặc điểm dịch tễ học bệnh sán lá gan lớn và hiệu quả điều trịbằng triclabendazole tại cộng đồng rất có ý nghĩa và cần thiết, gópphần trong chẩn đoán và phòng chống bệnh có hiệu quả hơn Để kếthừa và tiếp nối các công trình nghiên cứu của các tác giả đi trước

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và hiệu quả điều trị sán lá gan lớn triclabendazole tại hai xã Tịnh Kỳ và Nghĩa Sơn, tỉnh Quảng Ngãi (2008-2011)”, với

các mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học sán lá gan lớn tại hai xã tỉnh Quảng Ngãi năm 2008-2011

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh sán lá gan lớn bằng triclabendazole tại cộng đồng điểm nghiên cứu

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

Luận án là một công trình nghiên cứu về dịch tễ học ở vùng cónhiều đặc điểm cho lưu hành bệnh SLGL nhưng chưa có nhiềunghiên cứu sâu Những kết quả nghiên cứu của đề tài có những đónggóp mới cho khoa học và công tác phòng bệnh SLGL tại địa phương

đó là: Lần đầu nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học SLGL rất đầy đủtại Quảng Ngãi, bao gồm nghiên cứu ổ chứa mầm bệnh là trên trâu

bò và vật trung gian truyền bệnh như ốc, rau, xác định các yếu tốnguy cơ lây nhiễm SLGL Đề tài nghiên cứu đã sử dụng các phươngpháp chẩn đoán đơn giản là xét nghiệm phân, ELISA để xác định tỷ

lệ nhiễm SLGL tại cộng đồng (0,35% và 10,2%) Đồng thời, NCứng dụng kỹ thuật hiện đại như PCR và PCR kết hợp RFLP để thẩmđịnh loài SLGL

Cấu trúc của luận văn

Luận án dày 126 trang, bao gồm các phần sau: Đặt vấn đề: 1,5trang; Tổng quan: 33 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

23 trang; Kết quả nghiên cứu: 36 trang; Bàn luận: 29 trang; Kếtluận: 1,5 trang; Kiến nghị: 0,5 trang Danh mục công trình nghiêncứu 1 trang Có 166 tài liệu tham khảo trong đó 47 tài liệu tiếngViệt, 119 tài liệu nước ngoài; 33 bảng; 19 hình; 10 phụ lục

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bệnh sán lá gan lớn là một trong bệnh ký sinh trùng quan trọng

ở cả động vật ăn cỏ và người Loài sán lá này được ghi nhận gâybệnh ở người từ thời kỳ đồ đá đến thời kỳ đồ sắt La mã, khoảng từ3.500 trước công nguyên đến 200 sau công nguyên, bằng sự pháthiện ra trứng SLGL trong các xác ướp Ai Cập thời các Pharaon.Năm 1758, Carl von Linaeus, ông tổ của ngành phân loại học đặt tên

cho loài sán cừu này là F hepatica Cuối thế kỷ 19 vòng đời của F hepatica mới được làm sáng tỏ, và cho đến lúc này vai trò của nó

tham gia vào gây bệnh cho người mới được khẳng định Năm 1856,

F gigantica được Cobbol tìm ra tại Nhật Bản Loài này ít khi gây

bệnh cho người hơn Một số trường hợp được báo cáo ở Châu Phi,Châu Á Vòng đời, sự truyền bệnh, hình thái học, diến biến lâm

sàng, và điều trị của F gigantica và sự truyền nhiễm của nó tương

tự như F hepatica.

Tại Việt Nam: Hai trường hợp đầu tiên của bệnh sán lá gan củacon người, tại Việt Nam, chẩn đoán khám nghiệm tử thi, đã đượcbáo cáo vào năm 1978 Năm 1998, tác giả Trần Vinh Hiển báo cáo

có 125 trường hợp nhiễm sán lá gan Fasciola hepatica trên người tại

các tỉnh miền Nam Việt Nam Đến những năm 2000, bệnh sán lágan lớn trên người mới bắt đầu được quan tâm và nghiên cứu Tínhđến nay, bệnh sán lá gan đã phát hiện có hàng ngàn ca bệnh từ 47tỉnh trong cả nước Các ca bệnh tập trung nhiều ở miền Trung TâyNguyên, như Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên và Gia

Lai Vật chủ trung gian là ốc Lymneae (L viridis và L swinhoei).

Nguy cơ mắc bệnh SLGL ở tất cả các độ tuổi, và ở nữ nhiều hơnnam Các nghiên cứu về tình hình nhiễm bệnh sán lá gan lớn trênngười cho thấy sự lưu hành bệnh ở mức độ nhẹ Việc nghiên cứudịch tễ học của sán lá gan lớn trên phạm vị toàn quốc là cần thiết

Từ đó có thể giúp công tác dự phòng bệnh sán lá gan lớn cho cộngđồng hiệu quả.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

2.1.1 Nghiên cứu dịch tễ học

Trên người: Những người dân (từ 6 tuổi), không phân biệt dântộc, giới tính, nghề nghiệp sinh sống tại các địa điểm nghiên cứuđược lựa chọn Trên động vật: Trâu, bò nuôi tại các hộ có các thànhviên tham gia nghiên cứu Ở ốc bắt tại các cánh đồng lúa, ruộng raunước, kênh mương tại các điểm nghiên cứu

Ở trứng và SLGL trưởng thành: Con sán trưởng thành thu được ởbệnh nhân, và động vật trong các điểm nghiên cứu trong suốt 2 năm

Thực vật thuỷ sinh Các loại rau ăn sống trồng tại điểm nghiêncứu và có bán tại các chợ trong vùng

Bảng 3.1.Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu

1 Tuổi trung bình +

sd (min-max)

28,4 + 16,7(5-90)

37,0 + 19,5

(5-85)

33,3 + 18,9(5- 90)

2 Tỷ lệ (Nữ/nam) 1,78

(316/178)

1,43(391/273)

1,57(707/451)

Tổng số có 1.158 người đã tham gia khám và xét nghiệm từ lần đầunăm 2009 Chiếm 10,0% tổng dân số 2 xã.

2.1.2 Nghiên cứu hiệu quả điều trị SLGL bằng TCZ

Đối tượng là người nhiễm SLGL lựa chọn từ nhóm nghiên cứudịch tễ, đạt các tiêu chuẩn sau: Xét nghiệm ELISA dương tính vàhoặc xét nghiệm phân có trứng SLGL Không mắc các bệnh cấp tính

Tiêu chuẩn loại mẫu: Không đủ các tiêu chuẩn trên, phụ nữ cóthai hoặc đang cho con bú, mẫn cảm với triclabendazole

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Chọn 2 xã Nghĩa Sơn huyện Tư Nghĩa, và xã Tịnh Kỳ huyện SơnTịnh Hai xã này được chọn ngẫu nhiên từ 5 huyện có bệnh nhânSLGL theo báo cáo của Viện Sốt rét-KST-CT.TƯ năm 2006-2007

2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ 12/2008 – 12/2011

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo tiến cứu mô tả cắt ngang: nghiên cứu hiệu quả điều trịtriclabendazole tại cộng đồng

- Điều tra ngang: Tiến hành 2 lần: trước can thiệp và sau điềutrị 1 năm (phỏng vấn bộ câu hỏi, quan sát, khám lâm sàng, xétnghiệm phân, huyết thanh, xét nghiệm ốc, rau)

- Điều tra theo bộ câu hỏi: Kiến thức, thái độ, hành vi và cácyếu tố nguy cơ (phỏng vấn trực tiếp và quan sát) Tiến hành 2 lầncùng với điều tra chỉ số hiện mắc (điều tra ngang); Trước nghiêncứu và sau điều trị 1 năm

- Can thiệp cộng đồng không đối chứng: Điều trị đặc hiệu vàđánh giá hiệu lực phác đồ Điều trị tất cả các trường hợp dương tínhtheo các tiêu chẩn chẩn đoán xác định Phác đồ điều trị lựa chọn:TCZ 10mg/kg liều duy nhất.

2.4.2 Nội dung nghiên cứu

- Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học:

Xác định tỷ lệ và cường độ nhiễm SLGL ở người tại hai xãTịnh Kỳ và xã Nghĩa Sơn; Xác định loài ốc truyền bệnh SLGL tạihai xã Tịnh Kỳ và xã Nghĩa Sơn; Xác định tỷ lệ nhiễm cercariaSLGL ở ốc truyền bệnh theo 2 mùa cuối mùa khô (tháng 5-7) vàcuối mùa mưa (tháng 12-1); Xác định tỷ lệ nhiễm SLGL ở trâu bòtại điểm nghiên cứu; Định loại loài sán lá gan lớn (con trưởng thành

và trứng sán thu được ở người (nếu có) và trâu bò; Phân tích vai tròcủa tập quán ăn rau sống trong lây nhiễm SLGL

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị TCZ tại cộng đồng:

Xác định tỷ lệ sạch trứng sán sau điều trị đặc hiệu bằngtriclabendazole Theo dõi biến đổi hiệu giá kháng thể trước, sauđiều trị 3, 6 và 12 tháng Tác dụng phụ của thuốc sau điều trị

2.5 Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu

- Phương pháp xét nghiệm phân lặng cặn Phương pháp xét nghiệmphân Kato-Katz do WHO (1996)

- Áp dụng kỹ thuật Ether-Formalin cải tiến để tăng khả năng pháthiện trứng SLGL Những trường hợp Kato-Katz dương tính trứngtrong phân hoặc dương tính ELISA sẽ được lấy phân xét nghiệmtheo lắng cặn và Ether-Formalin

- Kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể kháng Fasciola gigantica

trong huyết thanh người; Đếm công thức bạch cầu ái toan trong tiêubản giọt đàn; Xét nghiệm nước rửa rau tìm ấu trùng SLGL và kỹthuật sử dụng kinh hiển vi, kính lúp soi tươi mặt dưới lá rau; Kỹ

thuật làm tiêu bản cố định mẫu SLGL trưởng thành; Kỹ thuật địnhloại hình thể con sán trưởng thành và trứng; Định loài bằng kỹ thuậtsinh học phân tử PCR và PCR- RFLP.

- Kỹ thuật làm tiêu bản ốc và ép tụy ốc soi trên kính lúp: ỐcLymnea thu được từ thực địa được bảo quản vẩn chuyển về phòngxét nghiệm

- Kỹ thuật điều tra phỏng vấn: Kiến thức – Thái độ – Thực hành

phòng chông bệnh SLGL theo bộ câu hỏi soạn sẵn (phụ lục 07)

2.6 Các biến số/chỉ số/nghiên cứu: được thu thập và lập bảng số

liệu cho mỗi kỹ thuật

2.7 Sai số và cách khắc phục

-Tỷ lệ người có trứng trong phân ít và số lượng trứng trong phâncũng ít, việc phát hiện có thể sai sót vì vậy nghiên cứu sử dụng sựtham gia các kỹ thuật viên giàu kinh nghiệm

- Đối tượng phỏng vấn có nhiều trình độ khác nhau, có nhiều người

sẽ không hiểu và không muốn trả lời Trước khi tiến hành tập huấn

và phỏng vấn thử

2.8 Xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu thu thập được trong nghiên cứu, được xử lý theophương pháp thống kê Y, Sinh học và sử dụng phần mềm Stata 12.0.Xác định tỷ lệ nhiễm SLGL, tỷ lệ yếu tố nguy cơ có liên quan

và không có liên quan đến nhiễm SLGL, tỷ lệ sạch, giảm trứng

2.9 Đạo đức nghiên cứu: Tuân thủ nghiêm ngặt các qui định trong

nghiên cứu Y, Sinh học

Đề tài đã được thông qua Hội đồng Y đức và Hội đồng Khoahọc của Viện Sốt rét Ký sinh trùng - Côn trùng trung ương

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ của sán lá gan lớn tại điểm nghiên cứu

3.1.1 Tình hình nhiễm sán lá gan lớn trên người

3.1.1.1.Tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn trên người

Bảng 3.1 Tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn ở người qua điều tra cắt ngang

TT Phương pháp

Tịnh KỳN=664

Nghĩa SơnN=494

ChungN=1.158Số

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn trong phân 0,35% Tỷ lệ nhiễm

bằng ELISA là 10,36% Sự khác biệt giữa này có ý nghĩa thống kêvới p < 0,001 Trong 4 trường hợp dương tính trứng sán lá gan lớn

có 2 trẻ nam 9 tuổi và 10 tuổi, một trường hợp nữ 32 tuổi và nam 61tuổi Các trường hợp nhiễm nhẹ (<50 EPG)

Bảng 3.2 Kết quả xét nghiệm ELISA và xét nghiệm phân

Nhận xét: Trong số 120 bệnh nhân SLGL phát hiện được, 96,6% có

kết quả ELISA dương tính đơn thuần, 1,7% có xét nghiệm phândương tính đơn thuần và 1,7% vừa có kết quả xét nghiệm phân vàELISA dương tính

3.1.1.2 Tỷ lệ bạch cầu ái toan

Bảng 3.4 Tỷ lệ bạch cầu ái toan trên những người nhiễm SLGL.

Khoảng tin cậy, với CI 95% 7,3-10,7 11,4-14,7 9,5-12,0

Nhận xét: Tỷ lệ bạch cầu ái toan là 13,1 + 5,9(%).

3.1.1.3 Nhiễm sán lá gan lớn theo giới

Bảng 3.5 Phân bố nhiễm sán lá gan lớn theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm sán lá gan chung là 10,4%, trong đó nữ

nhiễm 12,6% và nam nhiễm 6,9% Sự khác biệt này có ý nghĩathống kê với CI 95%, χ2 = 10,1043 và p < 0,01 Tình hình nhiễmtheo giới tương tự tại cả hai xã

3.1.1.4 Nhiễm sán lá gan lớn theo dân tộc

Bảng 3.6 Phân bố nhiễm sán lá gan lớn theo dân tộc

Nhận xét: Tại hai xã, Nghĩa Sơn là xã 100% người dân tộc Hre’ và

Tịnh Kỳ là xã 100% người Kinh sinh sống Tỷ lệ nhiễm sán lá ganlớn ở người dân tộc Hre là 10,3% và người Kinh là 10,1% Sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.1.1.4 Nhiễm sán lá gan lớn theo tuổi

Bảng 3.5 Tuổi trung bình của người nhiễm sán gan lớn

Giới Số (+) Tỷ lệ (%) Tuổi TB+SD Min-max

Nhận xét: Tuổi trung bình của người nhiễm sán lá gan là 36,76 +

17,82 Tuổi thấp nhất là 6 tuổi và cao nhất là 80 tuổi Tuổi trungbình của nam giới (32,38 + 19,68) nhiễm bệnh thấp hơn nữ giới(38,12 + 17,05) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với t test một phíacho hai phương sai đồng nhất t = 3,61, p<0,01

Bảng 3.6 Tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn theo nhóm tuổi trong cộng đồng

Lứa tuổi Số XN Số (+) Tỷ lệ (%) Giá trị p

Từ 60 tuổi trở lên (c) 117 15 1,3 ac>0,05

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn ở nhóm tuổi từ 15 đến 59 tuổi

cao nhất là 7,3% Nhóm từ 6-14 tuổi và nhóm trên 60 tuổi nhiễm sán

lá gan lớn thấp hơn là 1,8% và 1,3% Sự khác biệt giữa này có ýnghĩa thống kê với độ tin cậy 95% và giá trị pabvà pbc<0,05

3.1.1.5 Tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn theo yếu tố gia đình

Kết quả điều tra cắt ngang cho thấy trong số 120 người nhiễmsán lá gan lớn (theo ELISA và theo XN phân), sống tại 109 hộ giađình (xã Nghĩa Sơn 46 hộ và Tịnh Kỳ 63 hộ gia đình) Tổng số có

10 gia đình có từ 2 đến 3 người cùng mắc bệnh, chiếm tỷ lệ 9,2%

3.1.1.9 Tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn theo nghề nghiệp

Nông dân nhiễm cao nhất với tỷ lệ 29,2% Thấp nhất là cán bộ và bộđội với tỷ lệ 0,8%

3.1.2 Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và nhiễm sán lá gan lớn

3.1.2.1 Nuôi trâu bò và nhiễm sán lá gan

Bảng 3.10 Tỷ lệ hộ gia đình nuôi trâu bò có người nhiễm SLGL

Gia đình nuôi trâu bò Tình trạng nhiễm SLGL Giá trị p

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm SLGL do gia đình có nuôi trâu bò và không

nuôi trâu bò khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p(x>χ2)=0,594 > 0,05 và OR=0,88

3.1.2.2 Mối liên quan giữa ăn rau sống và nhiễm sán lá gan

Bảng 3.12 Mối liên quan thói quen ăn rau sống và nhiễm sán lá gan

Thói quen ăn rau sống Nhiễm SLGL Tổng Giá trị p

Nhận xét: Người nhiễm SLGL có 13,2% có thói quen ăn rau sống và

16,7% không có thói quen ăn rau sống Khác biệt này không có ýnghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.2.3 Mối liên quan giữa tình hình nhiễm và yếu tố ăn thịt trâu bò Bảng 3.13.Thói quen ăn thịt và gan trâu bò chưa nấu chín ở người nhiễm sán lá gan

Thói quen thịt và gan trâu bò chưa chín Nhiễm SLGL Tổng Giá

Nhận xét: Tỷ lệ người nhiễm sán lá gan có thói quen ăn gan và thịt

trâu bò chưa nấu chín và không ăn là 45% và 55% Khác biệt nàykhông có ý nghĩa thống kê với kiểm định p (X> χ2) = 0,699 > 0,05

và OR = 1,09

3.1.2.4 Hiểu biết về phòng chống bệnh sán lá gan

Điều tra lần đầu chỉ có hiểu biết về bệnh SLGL của người dân thấp(34,1%) Sau một năm, tỷ lệ này đã tăng hơn (65,3%) Sự khác biệt

về các tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.3 Tình hình nhiễm sán lá gan lớn ở trâu bò

3.1.3.1 Tình hình nhiễm sán lá gan ở trâu bò qua xét nghiệm phân Bảng 3.16 Tỷ lệ trâu bò nhiễm sán lá gan ở điểm nghiên cứu

Nhận xét: Trâu bò nhiễm SLGL tại cộng đồng là 61,5% Xã Tịnh

Kỳ trâu bò nhiễm SLGL tỷ lệ 58,9% và xã Nghĩa Sơn tỷ lệ 64,1%

Sự khác biệt về các tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê với giá trị p>0,05

3.1.3.2 Nhiễm sán lá gan lớn ở trâu bò tại lò mổ

Bảng 3.18 Kết quả khám mổ không toàn diện gan trâu bò tại lò mổ

Chỉ số Tịnh Kỳ Nghĩa Sơn Chung

11,0 + 7,6 (2-24)

(2-81)

Nhận xét: Tại xã Nghĩa Sơn khám mổ không toàn diện 32 bộ gan và

túi mật tại lò mổ gần nhất Tổng số sán lá gan thu được là 138 con.Tuổi trâu bò có gan nhiễm sán từ 1,5 đến 3,5 năm tuổi Mỗi con thuđược trung bình là 11,0 + 7,6 (dao động từ 2 đến 24) con sán trưởngthành trong một buồng gan

Tại xã Sơn Tịnh khám mổ không toàn diện 47 bộ gan và túi mật tạicác lò mổ xã Tịnh Kỳ Tổng số sán lá gan thu được là 245 con Tuổitrâu bò có gan nhiễm sán từ 2,5 đến 6 năm tuổi Mỗi buồng gan thuđược trung bình là 13,1 + 15,3 (dao động từ 2 - 81) con sán trưởngthành trong một buồng gan

Tổng số cả 2 xã khám 79 bộ gan và túi mật có 58 bộ có sán, chiếm

tỷ lệ 73,4%

3.1.4.Tình hình ô nhiễm ấu trùng sán lá gan lớn ở các loại rau

Nhận xét: Tổng số 120 mẫu rau thu mua tại điểm nghiên cứu, chưa

tìm thấy nang ấu trùng sán lá gan lớn trong các mẫu rau này

3.1.5 Kết quả định loại ốc và tỷ lệ nhiễm cercaria SLGL

Hầu hết quần thể ốc tại điểm nghiên cứu có đặc điểm lỗ miệng vỏ loerộng hình tai, chóp ốc rất nhỏ so với vòng xoắn cuối, còn số rất ít cóđặc điểm lỗ miệng vỏ hình bầu dục, chóp to so với vòng xoắn cuối