ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƢỚU GIÁP THỂ NHÂN ĐƠN THUẦN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 121

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP THỂ NHÂN ĐƠN THUẦN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 121 Tô Minh khá, Huỳnh Văn Tuội, Hồ Trung Nghĩa Bệnh viện Quân y 121 1.. TÓM TẮT M

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP THỂ NHÂN ĐƠN THUẦN BẰNG

PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 121

Tô Minh khá, Huỳnh Văn Tuội, Hồ Trung Nghĩa

Bệnh viện Quân y 121

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến giáp là tuyến nội tiết của cơ thể khi có rối loạn chức năng gây ra bệnh lý, bệnh lý về tuyến giáp là bệnh rất hay gặp và đa dạng, có tỷ lệ mắc bệnh trong dân cư cao, thường có triệu chứng chung là tuyến giáp to một phần hay toàn bộ tuyến giáp, kèm theo

có hoặc không thay đổi chức năng của tuyến giáp Theo tổ chức y tế thế giới WHO hiện nay trên thế giới chiếm khoảng 12% dân số thế giới Tại Việt Nam thống kê năm 1990 cho thấy bướu giáp đơn thuần chiếm 34,2% dân số

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả điều trị bướu giáp thể nhân đơn thuần bằng phẫu thuật nội soi

Đối tượng và phương pháp: Tiền cứu mô tả tất cả các trường hợp bướu giáp

được phẫu thuật nội soi qua ngã nách quầng vú bằng dao cắt siêu âm tại bệnh viện Quân Y 121 từ 10/2012 – 2/2015

Kết quả: 37 (1 nam;36 nữ) trường hợp bướu giáp được phẫu thuật nội soi qua

ngã nách quầng vú bằng dao cắt siêu âm và được theo dõi ít nhất 3 tháng Độ tuổi trung bình là 36(19 – 63 tuổi) Bướu giáp đơn nhân hoặc bướu giáp đa nhân 1 thuỳ Ba trocar được đặt ở vị trí: nách, quầng vú bên bướu và trên hỏm nách Khoang cổ được tạo bằng đốt điện đơn cực v ới khí CO2 áp lực 8-10mmHg Bướu được cắt bằng dao siêu âm Thời gian phẫu thuật trung bình 105 phút (90-180) Hai trường hợp bị khàn tiếng nhẹ và hồi phục sau 3 tháng Hai trường hợp tê tay tạm thời sau mổ, bốn trường hợp tụ dịch( chọc hút và điều trị nọi ổn định).Sáu trường hợp đau vùng mổ kéo dài (Liều thuốc –giảm dần theo thời gian) Tất cả bệnh nhân sau mổ đều an toàn, hài lòng

về tính thẩm mỹ

Kết luận: Đây là kỹ thuật mổ an toàn và hiệu quả đối với những phẫu thuật viên

có kinh nghiệm trong mổ nội soi và mổ hở bướu giáp Lợi ích lớn nhất là tính an toàn,

thẩm mỹ cao Kỹ thuật đã có thể áp dụng đối với bướu giáp đơn nhân, đa nhân một

thùy

Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mang lại kết quả khả quan về mặt: điều tri, thời gian và kinh tế Hiện nay có 2 phương pháp PT là: PT mở và PT nội soi

Năm 1996 Gagner là người đầu tiên thực hiện PTNS để cắt u tuyến cậ n giáp cho

BN bị bệnh cường tuyến cận giáp với kỹ thuật tạo khoang PT bằng bơm khí CO 2, sau đó Huscher áp dụng để cắt thùy tuyến giáp đầu tiên vào năm 1997

Ở Việt Nam, PTNS tuyến giáp được thực hiện từ năm 2003 Đến nay, có nhiều bệnh viện thực hiện PTNS tuyến giáp như : BV Nội Tiết Trung Ương , BV Bình Dân, BV Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẩy, BV 103, BV 175… Phẫu thuật bằng phương pháp nội soi khẳng định những ưu điểm của phương pháp là sẹo nhỏ được che khuất trong áo, tránh được nguy cơ sẹo xấu và dị cảm sau mổ, cải thiện đáng kể về thẩm mỹ

Các tác giả đều cho thấy PTNS tuyến giáp có thể thực hiện được an toàn, hiệu quả nhưng còn một số điểm còn chưa thống nhất, và chưa được đánh giá đầy đủ kết quả sau phẫu thuật nội soi

Khoa B2, BV quân y 121 dùng đường nách ngực kết hợp tạo khoang bằng CO 2 (nội soi hoàn toàn cắt tuyến giáp ) để phẫu thuật BGN có chỉ định phẫu thuật Nhằm góp

phần giải quyết những tồn tại trên chúng tôi thực hiện đề tài : “Đánh giá kết quả điều trị bướu giáp thể nhân đơn thuần bằng phẫu thuật noi soi tại bệnh viện quân y121 ” với

mục tiêu:

Mô tả kỷ thuật mổ và đánh giá kết quả điều trị bướu giáp thể nhân đơn thuần lành tính bằng phẫu thuật nội soi

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những BN bướu giáp thể nhân tập trung một thùy lành tính được điều trị bằng PTNS tại BV quân y 121 từ 10/2012 đến 02/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bướu đơn nhân hay đa nhân tập trung ở một thùy

- Tuyến giáp to ≤ độ III (theo phân độ của Bệnh Viện 103)

- Kích thước nhân hoặc khối nhân ≤ 4cm trên siêu âm

- Không có cường giáp trên lâm sàng và cận lâm sàng

- Kết quả FNA lành tính

- Được PTNS với phương pháp nội soi hoàn toàn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bướu giáp thể nhân ác tính (FNA)

- Viêm giáp, cường giáp

- Đã xạ trị vùng cổ hay tiền sử mổ vùng cổ trước

- BN không đủ điều kiện vô cảm nội khí quản, dị ứng CO2

- BN không đồng ý điều trị với PTNS

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Nghiên cứu về đặc điểm chung

- Tuổi trung bình, theo nhóm- Giới tính: nam, nử; nghề nghiệp; phân vùng

2.2.2 Nghiên cứu về lâm sàng

- Dấu hiệu chèn ép: Khó nuốt, nuốt vướng, khó thở, nói khàn…

- Qua thăm khám sờ được nhân tuyến giáp vùng trước cổ

- Vị trí- Kích thước- Mật độ (Phân độ theo Học viện Quân y)

2.2.2 Nghiên cứu về cận lâm sàng

- Siêu âm tuyến giáp: Vị trí, kích thước, số lượng, tính chất của nhân

- Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng FT3, FT4, TSH cho tất cả bệnh nhân

2.2.3 Nghiên cứu về mô bệnh học

- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)

- Lấy mẫu xét nghiệm mô bệnh học sau mổ

2.2.4 Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi

2.2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

+ Máy PTNS của hảng Karl Stor - Nguồn sáng Xenon - máy bơm khí bơm khí

vào và kiễm soát lưu lượng khí bơm theo ý định PTV - CAMERA 30o

+ Máy cắt đốt tạo khoang phẫu thuật, bóc tách bướu, chế độ đốt nông

+ Dao cắt đốt siêu âm: (Ultrasound harmonic scalpel), cắt đốt chế độ 3 - 5

+ Máy hút, bộ dụng cụ phẫu thuật mở như: kẹp săng, kéo dao, kelly…

+ Dụng cụ phẫu thuật: dụng cụ phẫu thuật nội soi bụng tổng quát

2.2.4.2 Mô tả kỹ thuật nội soi bướu giáp

Phương pháp vô cảm

+ Bệnh nhân được gây mê NKQ

Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên : bệnh nhân nằm ngửa , độn vai, ưởn cổ, mặt quay về phía với bướu, màn hình đặt trên đầu bên có bướu, phẫu thuật viên đứng đối bên

với bướu, người phụ đướng đối bên, dụng cụ đứng dưới

Tư thế bệnh nhân – vị trí trorca – vị trí phẫu thuậ viên

Các bước tiến hành

- Bước I

+ Rạch da 10mm nếp trước hõm nách cùng bên phẫu thuật viên chính , đặt trôcar 10mm hướng về hõm ức để bơm khí CO2 áp lực 8 – 10mmHg

+ Rạch da đường 5mm mép trên quần vú và trên hỏm nách bên bướu, dùng kelly bóc tách lớp dưới da đặt 2 trocar 5mm hướng về hõm ức

- BướcII

+ Tạo khoang trước tuyến giáp Dùng móc bóc tách sát lớp cơ trước cổ, từ hõm ức lên tới ngang sụm giáp rộng ra tới bờ ngoài cơ ức đòn chũm 2 bên

- Bước III

+ Dùng móc bóc tách đường giữa khối cơ trước tuyến giáp vén sang bên bộc lộ tuyến giáp, xác định giới hạn tuyến giáp bằng cơ vai –móng

- Bước IV

+ Đánh giá tổn thương Sử dụng dao điện và dao siêu âm bóc tách tuyến giáp trong bao

- Thực hiện cắt nhân: Khi thùy giáp có đơn nhân kích thước nhỏ, nhu mô giáp lành còn nhiều

- Cắt gần hoàn toàn: 1 Thùy giáp chứa nhân to, nhu mô giáp lành còn lại ít

- Cắt thùy tuyến giáp : khi mô giáp thoái hóa nhiều Tiến hành giải phóng cắt cực dưới, cắt eo tuyến giáp, bóc tách khoảng vô mạch, cắt cực trên, cắt dây chằng Berry, quan sát tránh dây thần kinh quặt ngược thanh quản

- Bước V

+ Kiểm tra cầm máu, tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược, bơm rửa bằng

Natriclorua

+ Lấy bệnh phẩm bằng túi ni lon qua troca 10mm

+ Đặt dẫn lưu Redon, qua chân Trocar 10mm

+ Khâu chân troca, băng ép vùng cổ

2.2.4.3 Nghiên cứu tai biến và biến chứng

- Ghi nhận: qua theo dõi bệnh nhân trong và sau mổ

5mm

PTV PHỤ

5mm

10mmm

- Tai biến và biến chứng sớm: chảy máu, suy hô hấp, tổn thương dây thần kinh quặt ngược, tetani tạm thời, ứ dịch vết mổ,tràn khí dưới da,nhiễm trùng vết mổ

- Biến chứng muộn : sẹo lồi , đau vết mổ , nhược giáp, tetani, khàn giọng, tái phát Qua tái khám định kỳ , gọi điện và phiếu thăm dò, tìm hiểu biến chứng muộn

2.2.5 Nghiên cƣ́u GPB

Tế bào ung thư, không ung thư, nhân keo, phình giáp…

2.2.6 Nghiên cƣ́u phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật: cắt nhân, cắt gần hoàn toàn, cắt thùy

- Thời gian phẫu thuật- Chuyển mổ mở- Đau sau mổ

- Thời gian nằm viện sau mổ

- Sự hài lòng của bệnh nhâ

2.2.7 Đánh giá kết quả sau mổ:

Tốt: Không có tai biến, biến chứng

Khá: Có tai biến, biến chứng nhẹ: chảy máu,khàn tiếng, đau tê vùng mổ

Trung bình: Có tai biến, biến chứng nhẹ + Nhiễm trùng vết mổ kéo dài hoặc

chuyển mổ mở

Kém: Có tai biến, biến chứng nặng: Tổn thương thần kinh, cận giáp, khí quản, bó

mạch cảnh hoặc tái phát

2.3 Xƣ̉ lý số liệu

Các số liệu thu thập được quản lý và xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1.Yếu tố dịch tễ

3.1.1 Tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp

- Tuổi: Thấp nhất: 19 tuổi, cao nhất: 63 tuổi, trung bình: 36,41 tuổi, độ lệch chuẩn: 11,71

Bảng 1: Tuổi, giới

Dịch tễ Tần suất (n =

Tuổi

> 60 01 02,7

Giới

- Tuổi: Hầu hết BN nằm trong độ tuổi lao động (18 – 50 ) Rất ít gặp ở nhóm tuổi

< 18 và > 50

- Giới: Đa phần là nử giới (phù hợp vói các tác giả)

3.2.Lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng, vị trí, phân độ bướu

Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng, vị trí, phân độ bướu

Lâm sàng Tần suất (n =

Vị trí bướu

Phân độ bướu

3.2.2 KT bướu trên khám lâm sàng: Nhỏ nhất: 1,5 cm, lớn nhất: 3,5 cm

- Thường bướu độ 1, độ 2 tương đương với kích thước nhỏ không che phẫu trường

trong lúc mổ, nên thao tác dể Độ 3 trở lên thao tác khó, nhiều trường hợp phải chuyển

mổ mở, vì thế lúc mới triển khai nên chọn kt bướu vừa và nhỏ

3.3 Cận lâm sàng

3.3.1 Xét nghiệm T3, T4, TSH

Bảng 3: Xét nghiệm T3, T4, TSH

T3, T4, TSH Tần suất (n =

T3

T4

TSH

3.3.2 Siêu âm

- Kích thước nhân: Nhỏ nhất: 1,1 cm, lớn nhất: 3 cm,

- Tính chất nhân

Bảng 4: Tính chất nhân

Tính chất nhân Tần suất (n

Tính chất

BG trên 50% dạng hổn hơp, cò lại chia điều cho dạng nang và dạng đặc

3.3.3 Xét nghiệm tế bào qua chọc hút bướu giáp bằng kim nhỏ

Bảng 5: Xét nghiệm tế bào học qua chọc hút bướu giáp bằng kim nhỏ

Xét nghiệm tế bào học

Tần suất (n

3.4 Qui trình kỹ thuật

3.4.1 Trocar và áp lực CO 2

Bảng 6: Trocar và áp lực CO 2

Trocar và áp lực CO 2 Tần suất (n =

Số trocar

Vị trí trocar

5 mm quần vú P và

Áp lực CO 2

- Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp,chúng tôi chọn cách tiếp cận đường bên nách

và quầng vú vì đường nầy thao tác dễ và thẩm mỹ

- Chọn áp lực 8-10Hmmg là áp lực vừa đủ căng rộng phẫu trường và không ảnh hưởng đến huyết động học

3.4.2 Kỹ thuật trong mổ

Bảng 7: Kỹ thuật trong mổ

Kỹ thuật trong mổ Tần suất (n =

Phương pháp mổ

Thám sát TK quặt ngược

Dẫn lưu

- Cắt thùy giáp khi thùy giáp chứa nhân to, nhu mô còn lại ít và thoái hóa nhiều

- Đa phần chúng tôi chừa lại lam sau nên thường không thám sát tk quặt ngược

- 100% chúng tôi đều DL để tránh ứ động dịch, rút DL sau 24h

3.5 Kết quả trong và sau mổ

3.5.1 Kết quả trong mổ

- Tai biến trong mổ

Bảng 8: Tai biến trong mổ

Tai biến trong mổ Tần suất (n =

Chảy máu

Tổn thương cơ quan lân cận

Chuyển mổ mở

- Có một trường hợp (2,7%) chảy máu tuyến giáp cầm máu khó và sợ tổn tương

cơ quan xung quanh nên chúng tôi chuyển mổ mở, một trương hợp (2,7%)bướu to và chảy máu che lấp phẫu trường thao tác khó khăn nên củng chuyển mổ mở.(Hồ Nam BVBD: chuyển mổ mở 2,8%)

- Thời gian mổ: Ngắn nhất: 90 p, dài nhất: 180 p, trung bình: 105 p

Thời gian mổ của chúng tôi còn dài, do mới triển khai thao tác chưa quen (Bệnh viện Bình Dân mổ trung bình 90 phút Bs.Liệt Bệnh viện Chợ Rẫy mổ trung bình 56

phút)

3.5.2 Kết quả sau mổ

- Kết quả gần

Bảng 9: Kết quả gần

Kết quả gần Tần suất (n =

Chảy máu

Khàn tiếng

Phù nề vùng cổ

Không 34 91,9 Đau vùng mổ

Tụ dịch vết mổ

- Có 3 trường hợp(8,1%) chảy máu nhưng không nhiều, chỉ băng ép , thuốc cầm máu sau đó ổn, không có trường hợp nào phải mổ lại (BVBD:1,4%)

- Có 2 trường hợp(5,4%) nói khàn và 3 trường hợp(8,1%) phù nề vùng cổ chúng điều trị nọi khoa ( kháng viêm, chống phù nề, vitamin nhón B) sau đó bệnh ổn định.(BVBD: nói khàn 7,2%, phù nề 5,8%), (BS.LIỆT: nói khàn 4,83%)

- Có 4 tường hợp(10,8%) tụ dịch vết mổ, chúng tôi chọc hút dịch kết hợp điều trị nọi khoa sau đó bệnh củng ổn định (BVBD: Tụ dịch 4,3%, BS.Liệt BVTR: Tụ dịch 3,22%)

- Kết quả xa

Bảng 10: Kết quả xa

Kết quả xa Tần suất (n =

Sẹo mổ

Khàn tiếng

Dị cảm vùng mổ

Tái phát

- Có (2,7%) trương hợp sẹo xấu do tụ dịch đặt DL kéo dài (BVBD:sẹo xấu 4,3%)

- Có (16,2%) trường hợp đau vùng mổ nhưng đau vừa, chúng tôi chỉ dùng thuốc giảm đau và hổ trợ thần kinh, không thấy BN trở lại tái khám nửa (BVBD: Đau 8,7%), có

2 trường hợp(5,4%) căng tê tại chổ thì thấy giảm dần theo thời gian, không dùng thuốc gì.(BVBD: tê 2,9%, căng 2,9%)

- Theo dõi thời gian ngắn nên chúng tôi chưa ghi nhân trường hợp tái phát nào

3.5.3 Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 11: Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh Tần suất (n =

3.5.4 Thời gian nằm viện

Ngày điều trị hậu phẫu : Ngắn nhất: 2 ngày, dài nhất: 7 ngày, trung bình: 3,88

ngày, độ lệch chuẩn: 1,32 Ngày nàm điều trị của chúng tôi củng phù hợp với một só tác giả,(BVBD: TB 4,06 ngày,ngắn nhất 2 này, dài nhất 7ngày) (BS.Liệt BVTR: TB 2,35

ngày, ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 4 ngày)

3.5.5 Sự hài lòng của bệnh nhân

Bảng 12: Sự hài lòng của bệnh nhân

Sự hài lòng của bệnh nhân

Tần suất (n =

Đa phần BN rất hài lòng (81%) chỉ (2,7%) tạm hài lòng, chứng tỏ bệnh nhân thích

mổ nọi soi hơn vì nó có nhiều ưu điểm hơn.(BVBD: Rất hài lòng(84,1%) (BS.Liệt BVTR: Rất hài lòng 100%)

3.5.3 Đánh giá kết quả chung sau mổ:

Kết quả sau mổ Tần suất (n Tỉ lệ %

= 37)

37 bệnh nhân tái khám sau 6 tháng ghi nhận 78,4% bệnh nhân tốt, 16,2% bệnh nhân khá, và 5,4 bệnh nhân trung bình

4 KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu tiến cứu 37 trường hợp được mổ nội soi cắt thùy tuyến giáp tại bệnh viện quân y 121 chúng tôi có kết luận như sau:

- Tỷ lệ thành công 94,6%

- Kỹ thuật cắt tuyến giáp qua nội soi an toàn và dễ thực hiện, đặc biệt với những PTV có kinh nghiệm mổ hở

- Hiệu quả điều trị và biến chứng sau mổ không khác biệt so với mổ hở

- Là phương pháp có nhiều ưu điểm:

+ Ít đau sau mổ

+ Thời gian nằm viện ngắn

+ Có tính thẩm mỹ cao

- Chỉ định còn giới hạn trong những trường hợp bướu nhỏ và không dính

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Tạ Văn Bình(1999), Đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá bằng siêu âm và đều

trị một vài loại bướu giáp nhân bình giáp, Luận án tiến sĩ y học

2 Hồ Khánh Đức, Hồ Nam, Trần Công Quyền, Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn

Bá Minh Nhật, Nguyễn Văn Việt Thành (2010) “Điều trị bướu giáp bằng phẫu thuật

nội soi tại bệnh viện BìnhDân”, Báo ngoại khoa Việt Nam tập 60, Số đặc biệt “Đại hội

phẫu thuật nội soi Châu Á Thái BìnhDương (ELSA) lần thứ X” Hà Nội, ngày 25-27/11/2010, tr.374-379

3 Trần Ngọc Lương (2005), “Một số nhận xét về kỹ thuật mổ nội soi tuyến giáp

bằng đường thành ngực trước và đường nách: qua 200 trường hợp bướu nhân ở 1 thùy”, Tạp chí y học thực hành số 8 (517), tr.38-41

4 Trần Ngọc Lương (2006), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi, điều trị

bướu giáp thể nhân lành tính, Luận án tiến sỹ y học 2006

5 Trần Ngọc Lương (2010), “Kết quả phẫu thuật nội soi qua 7 năm tại bệnh viện

Nội tiết Trung Ương”, Kỷ yếu ELSA 2010, Việt Nam tr.256