QUI TRÌNH THEO DÕI, CHĂM SÓC VÀ RÚT ỐNG CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN

Ngày hôm sau tr n ch i bình th ng... Quá trình phù n h thanh môn nhanh chóng lan xu ng khí ph qu n, phù b... Kèm theo b nh nhân có ho khan và đau... Do đó không nên th m khám nhi u đ trá

L I C M N

V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin bày t l i c m n chân thành t i:

ng y, Ban giám hi u, khoa i u d ng tr ng i h c Th ng Long đã t o

đi u ki n thu n l i nh t cho tôi trong quá trình h c t p và hoàn thành chuyên đ

c bi t tôi xin chân thành c m n đ n Ti n s , Bác s Quách Th C n Phó

vi n tr ng B nh vi n Tai M i H ng trung ng, m c dù r t b n r n v i công

vi c nh ng đã giành nhi u th i gian t n tình h ng d n, ch b o, cung c p tài li u

và nh ng ki n th c quý báu, giúp tôi th c hi n chuyên đ này

V i t t c lòng thành kính tôi xin chân thành c m t và bi t n sâu s c đ n các giáo s , phó giáo s , ti n s trong h i đ ng đã thông qua chuyên đ và h i

đ ng ch m khóa lu n t t nghi p đã đóng góp cho tôi nh ng ý ki n quý báu giúp tôi hoàn thành t t chuyên đ

Tôi c ng xin chân thành c m n t p th y bác s và nhân viên khoa c p c u B7

b nh vi n Tai M i H ng trung ng, b môn Tai M i H ng tr ng đ i h c Y Hà

N i đã t o đi u ki n giúp đ tôi trong quá trình nghiên c u và th c hi n chuyên đ này

Tôi c ng xin chân thành c m n các anh ch , các b n đ ng nghi p và bè b n

c a tôi đã c v , đ ng viên và ng h tôi trong quá trình th c hi n chuyên đ

Cu i cùng tôi xin bày t lòng bi t n, kính yêu đ n cha m , ch ng con và

nh ng ng i thân trong gia đình đã giành cho tôi tình th ng yêu vô b đ tôi có

đi u ki n h c t p và tr ng thành nh ngày hôm nay

Hà N i, ngày 19 tháng 01 n m 2012

Nguy n Th H ng Tách

T V N

M khí qu n là m t ph u thu t r t ph bi n trong chuyên khoa Tai M i

H ng, g n nh không th thi u trong th c hành lâm sàng tai m i h ng hi n nay Tuy nhiên m khí qu n m i ch là b c đ u c a vi c đi u tr , không ph i ch có

m khí qu n mà c n ph i m t quá trình theo dõi, ch m sóc và rút ng t m , th m chí nghiêm ng t m i b o đ m đ c k t qu đi u tr , th m chí nguy hi m đ n tính

m ng ng i b nh Nh m tìm hi u v gi i ph u, sinh lý thanh khí ph qu n, tri u

ch ng lâm sàng và các ch đ nh, bi n ch ng c a m khí qu n Cách theo dõi, ch m sóc hàng ngày c ng nh quy trình rút ng, đang th c hi n t i khoa c p c u B7

B nh vi n Tai M i H ng trung ng T đó rút ra nh ng kinh nghi m, đ xu t

nh ng ý ki n giúp cho công tác ch m sóc ngày càng t t h n Chúng tôi th c hi n chuyên đ nh m các m c tiêu sau:

qu n

x ng c Lòng c a khí qu n đ c tr i kín b i l p niêm m c bao g m t bào bi u

mô, t bào gi tr Xen gi a t bào gi tr là nh ng t bào niêm m c hình chén và t bào tuy n

a V trí

Khí qu n n m trên đ ng gi a, t đ t s ng c C6, xu ng d i và ra sau theo

đ ng cong c a c t s ng, h i l ch ph i (do cung đ ng m ch ch đ y)

b Liên quan

- Liên quan c :

Phía tr c, eo tuy n giáp dính ch c vào khí qu n các vòng s n 2, 3, 4 nông là các c , m c vùng c d i là t nh m ch giáp d i, đ ng m ch giáp d i cùng, tr em là tuy n c Phía sau khí qu n là th c qu n (h i l ch trái) Hai bên

là m ch máu, th n kinh c Th n kinh qu t ng c n m trong vách gi a th c qu n

và khí qu n

Hình 1: Hình thanh khí qu n nhìn t phía sau [10]

* Gi i ph u khí qu n

- Liên quan ng c:

Khí qu n n m trong trung th t và đ c c đ nh vào trung tâm g n c hoành

b ng các d i x ch c Phía tr c là thân đ ng m ch cánh tay đ u, đ ng m ch c nh chung trái, tnh m ch tay đ u trái và tuy n c Th c qu n n m sau khí qu n và l ch trái

ng m ch:

Khí qu n nh n máu t các nhánh khí qu n c a đ ng m ch giáp d i, c a thân giáp c thu c đ ng m ch d i đòn Khí qu n còn nh n máu t đ ng m ch giáp trên và đ ng m ch ph qu n

Các s n chính c a thanh qu n bao g m: s n giáp, s n nh n, s n thanh thi t,

s n ph u c phát tri n t các y u t t o s n c a cung mang 4,5 và 6

- Các h th ng ti p n i (các kh p và các màng)

+ Màng nh n – khí qu n: n m th p liên k t v i b s n nh n v i khí qu n + Màng giáp móng : n i thân và s ng l n c a x ng móng phía trên, b trên c a cánh và các n p c a s n giáp phía d i

+ Màng móng - thanh thi t: n i m t tr c c a thanh thi t và b sau c a

- Chi ph i th n kinh và t i máu

+ Chi ph i th n kinh: Th n kinh thanh qu n trên và d i (nhánh c a dây X) chi ph i

C - vai sau đó là đ ng m ch giáp d i

+ Tnh m ch: đ ng đi c a t nh m ch song song v i các đ ng đi c a đ ng

m ch

+ H th ng b ch huy t: m ng l i b ch huy t niêm m c r t phát tri n

nh ng t ng trên và d i thanh môn, chúng h u nh không t n t i trên các dây thanh

S n n p thanh thi t

X ng móng

S n giáp

S n

nh n

S n giáp

M u thanh

qu n

1.3 Sinh lý c a thanh - khí qu n [11]

Th hi n qua s d n không khí t h ng xu ng ph i và ng c l i, t i thanh

qu n có s khác nhau gi a hai đ ng tác th , khi th vào thì thanh môn m ra t i

đa, trái l i khi hít vào thì thanh môn ch m ra v a ph i B t kì s b t th ng nào

t i vùng thanh-khí qu n nh li t c m ho c co th t c khép, s phù n niêm m c hay u thì lòng thanh - khí qu n s h p l i và gây ra khó th

- ánh giá ch quan, theo đa s các tác gi :

+ T t: Khi b nh nhân có th th nh bình th ng

+ Khá: Khi b nh nhân khó th khi g ng s c

+ Kém: Khi b nh nhân không th rút ng ho c đeo Canule

- đánh giá khách quan ch c n ng thông khí ph i, t ch c y t th gi i đ a

ra 18 thông s trong đó có 3 ch s chính là:

+ Dung tích s ng - FVC, ho c VC

+ Th tích th ra g ng s c trong giây đ u tiên - FEV1

+ T FEV1 và VC tính ra ch s Tifenneau là t l (FEV1/FVC)X100 là ch

s quan tr ng xác đ nh h i ch ng t c ngh n

Nh có ph n x đóng thanh môn và ho m i khi có d v t h i cay nóng, khó

ch u vào đ n thanh qu n Ph n x này r t nh y, h i kích thích ch c n ch m vào

đ ng niêm m c c a đ ng hô h p trên c ng đ gây ra ngh t th và gây ra s c

s a Ph n x này b t ngu n t s c m giác c a niêm m c h ng N u niêm m c m t

c m giác ph n x c ng b gi m ho c m t S đóng thanh môn đ c đ m b o b i

s co th t c a 3 thành ph n: Thanh thi t và n p ph u - thanh thi t, dây thanh gi

và th 3 là dây thanh a s tác gi th ng nh t r ng thanh thi t và n p ph u - thanh thi t ch đóng vai trò trong b o v đ ng th , chính dây thanh m i đóng vai trò

ch y u

Th hi n qua s phát âm nh s rung đ ng c a 2 dây thanh ây là ch c n ng quan tr ng đ ti p xúc giao l u truy n đ t thông tin đóng vai trò quan tr ng trong s phát tri n xã h i

6

2 MÔ T ÁNH GIÁ TÌNH TR NG KHÓ TH THANH QU N, CH

NH VÀ CÁC BI N CH NG C A M KHÍ QU N

2.1 nh ngh a c a m khí qu n

M khí qu n là t o ra khí qu n 1 con đ ng t t cho không khí ra vào ph i

mà không ph i đi qua đ ng hô h p trên (t c là thanh qu n h ng và m i)

2.2 Nguyên nhân gây khó th thanh qu n [5]

2.2.1 Khó th thanh qu n do viêm nhi m

- Viêm thanh qu n phù n h thanh môn: th ng g p tr nh , b t đ u

b ng tri u ch ng viêm long đ ng hô h p (m i, h ng), tr s t, ho, ch y m i r i b t

đ u xu t hi n khó th ngày càng t ng, có khi di n bi n r t nhanh Do đó c n phát

hi n k p th i, theo dõi sát và đi u tr tích c c

Gi i quy t c p c u b ng tiêm tnh m ch ch m Solu Medrol 40mg, k t h p cho th oxy và kháng sinh

d y, ho s c s a, gi y d a, khó th thanh qu n k ch phát, ng t th , kèm theo có

ti ng rít thanh qu n, m t tím tái C n khó th kéo dài trong vòng vài phút r i qua,

tr ng tr l i Ngày hôm sau tr n ch i bình th ng êm ti p theo l i có th

xu t hi n c n t ng t

đ phòng tái phát nên n o VA cho tr

- Viêm thanh qu n do s i: Có th xu t hi n trong khi s i m c, có th xu t

hi n khi s i bay Th sau s i th ng n ng và nguy hi m

Ngoài tri u ch ng c a s i b nh nhân có khó th thanh qu n, khàn ti ng, ho ông ng

- Viêm thanh qu n b ch h u: Th ng th phát sau b ch h u h ng, hi n nay còn r t hay g p Khó th thanh qu n t t , t ng d n

- Viêm thanh qu n do lao: G p ng i l n, th ng th phát sau lao ph i

Trên b nh nhân lao ph i xu t hi n khàn ti ng, ho khan, khó nu t và khó th

Soi h ng, thanh qu n th y niêm m c b n, nh t nh t; t n th ng thanh

qu n tu giai đo n có th th y thanh qu n d y xù xì, sùi ho c loét ho i t

i u tr lao thanh qu n ph i k t h p v i đi u tr lao ph i

- Viêm thanh khí ph qu n ng t th : do virút h p bào đ ng th có b i nhi m vi khu n

Quá trình phù n h thanh môn nhanh chóng lan xu ng khí ph qu n, phù

b Kh i u ác tính:

- Ung th thanh qu n: Th ng g p nam gi i, 40 - 60 tu i

Là lo i ung th xu t phát t trong lòng thanh qu n, sau m t th i gian có th lan ra ngoài ranh gi i c a thanh qu n

Tri u ch ng b t đ u là khàn ti ng, ngày càng t ng, ti ng nói to và c ng Khó th thanh qu n lúc đ u nh , khi g ng s c, sau đó khó th ngày càng t ng và

8

khó th liên t c Kèm theo b nh nhân có ho khan và đau Cu i cùng b nh nhân

nu t khó, nu t đau và không dám nu t

Soi thanh qu n làm sinh thi t đ ch n đoán xác đ nh

- Ung th h h ng thanh qu n: th ng g p nam gi i, 45-65 tu i ng n có

th lan vào thanh qu n Ung th h h ng thanh qu n g p nhi u h n ung th thanh

qu n, di n bi n nhanh h n và tiên l ng c ng n ng h n

Soi h h ng, thanh qu n sinh thi t kh i u, làm h ch đ đ ch n đoán xác đ nh

Hình 3: K thanh qu n giai đo n 3

S o h p thanh qu n sau ch n th ng, sau viêm nhi m ho c sau ph u thu t

Có th li t c m m t bên ho c c hai bên

Li t c m hai bên do nguyên nhân nhân não: đ non, đ khó gây phù n

và ch y máu não, do nhi m khu n và nhi m virút (b i li t), do chèn ép và thi u máu thân não

Li t c m thanh qu n m t bên: Th ng g p bên trái, do ch n th ng

ho c do chèn ép (kh i u c , tuy n giáp, kh i u trung th t )

Tri u ch ng khó th thanh qu n đi n hình v i đ c đi m n i b t là ti ng rít thanh qu n, ti ng ho, ti ng khóc khác th ng

Hình 4: Li t dây thanh m t bên

- Giai đo n 1: Khó th khi g ng s c i v i tr nh khó th xu t hi n khi

tr khóc ho c bú Do đó không nên th m khám nhi u đ tránh gây cho tr khó th

- Giai đo n 2: Khó th thanh qu n đi n hình v i đ y đ các tri u ch ng chính và tri u ch ng ph

- Giai đo n 3: Khó th thanh qu n không đi n hình,có c n ng ng th , có

r i lo n nh p th , tím môi và đ u chi

- Can thi p đi u d ng theo y l nh bác s

- Theo dõi nh p th 30 phút/1 l n Theo dõi các d u hi u khó th đ báo bác s

- U h h ng hay U th c qu n, giáp tr ng chèn ép vào khí qu n

- Viêm thanh qu n phù n , b ch h u thanh qu n, d ng gây phù n thanh qu n

Hình 5: Kh i u sùi thanh qu n gây b t kín lòng thanh qu n gây khó th

- M khí qu n trong suy hô h p n ng đ ng đ m dãi nhi u

2.6 Các bi n ch ng c a m khí qu n [8]

2.6.1 Bi n ch ng trong khi ph u thu t

- Ch y máu tnh m ch t các t nh m ch n i c a t nh m ch c nh tr c, t nh

m ch giáp

- Ch y máu đ ng m ch giáp (eo giáp)

- Ch m nh p tim: r i lo n nh p do co kéo m nh vào khí qu n, huy t áp cao

- i nh m vào thành bên khí qu n gây t n th ng th n kinh qu t ng c, ch y máu, khi đ t ng thì đ t tr t trên thành tr c gây tràn khí -> b nh nhân t vong

- T ch c sùi tròng lòng khí qu n: có th gây ch y máu ho c bán t c

- Ch y máu n ng sau m do ho i t đ ng m ch trên

- S o h p khí qu n

+ T i l m khí qu n

+ Do cuff

3.1 Vai trò c a theo dõi ch m sóc và rút ng th cho b nh nhân m khí qu n:

Vi c theo dõi ch m sóc và rút ng th cho b nh nhân m khí qu n c n ph i chi ti t t m và th ng xuyên thành m t quy trình chu n C n ph i có đ i ng

đi u d ng chuyên khoa đ theo dõi và ch m sóc b nh nhân Ph i có đ y đ d ng

c ph ng ti n đ s n sàng hút đ m dãi và th oxy n u c n, tránh đ c nh ng tai

- Nh n đ nh ng i b nh d a vào các k n ng giao ti p, h i b nh , khám lâm sàng (nhìn, s , gõ, nghe)

+ Các thông tin chung: H và tên, tu i, gi i tính, quê quán, ngh nghi p, ngày nh p vi n

+ C n lâm sàng: Xét nghi m hóa sinh, huy t h c, vi sinh

+ Ch p X Quang: C nghiêng, ph i th ng, CT-Scanner thanh khí qu n

- Toàn tr ng:

+ Tri giác: T nh, ti p xúc, môi, chi

+ D u hi u sinh t n: (M ch, nhi t đ , huy t áp) L u ý nh p th , khó th giai đo n nào?

+ Ki u th (th ng c, th b ng)

+ Rì rào ph nang (rõ hay gi m)

+ Xu t ti t đ m rãi (có hay không)

+ Bài ti t: có phù không? Quan sát b nh nhân có đái a t ch không? Ng i

b nh có đóng b m, hay đ t sông ti u? Theo dõi n c ti u t ng gi hay 24 gi

- Sinh d c, n i ti t: có gì đ c bi t không? Có đái tháo đ ng không ?

- C x ng kh p: au m i các c kh p ?

- H da: có m n ng a, có m n nh t, có loét không

- V sinh: Qu n áo, đ u tóc, móng tay

- Nh n đ nh nh ng bi n ch ng

+ B i nhi m ph i, thanh khí ph qu n, ti t ni u

+ B nh nhân có b loét không

- Tham kh o h s b nh án:

+ Ch n đoán chuyên khoa: có kh i u thanh qu n không? Phù n thanh

qu n không

+ Ch p phim: c nghiêng, CT scanner thanh khí qu n

+ Các xét nghi m c n lâm sàng, huy t h c, sinh hóa (n m trong gi i h n bình th ng hay b t th ng)

qu n

- Ch y máu chân canule liên quan đ n sau ph u thu t c m máu ch a t t

- T t ng liên quan đ n bu c dây canule l ng

- T c ng liên quan đ n xu t ti t nhi u đ m dãi

- Nguy c viêm ph i liên quan đ n n m lâu và đ ng đ m dãi

- H n ch giao ti p b ng l i liên quan đ n l m khí qu n

- Gia đình lo l ng liên quan đ n ng i nhà ch a hi u bi t v b nh ho c thi u kinh t

- Nguy c táo bón liên quan đ n n ít rau và ít v n đ ng

- Nguy c nhi m khu n chân canule liên quan đ n v sinh chân canule kém

- Nguy c suy dinh d ng liên quan đ n n ít so v i nhu c u

 Can thi p đi u d ng theo y l nh

+ Thu c: thu c tiêm, u ng, nh ng th

+ Thay b ng cho b nh nhân ngày 2-3 l n

+ Th c hi n nh ng th thu t: đ t SONDE d dày, SONDE ti u, ph giúp bác s làm th thu t m khí qu n, đ t ng n i khí qu n

+ Các sét nghi m: sinh hóa, huy t h c

+ X-quang: c nghiêng, CT vùng thanh qu n, ph i th ng

K t qu mong đ i:

+ Ng i nhà đ c dùng đúng thu c, đ an toàn

16

+ Quá trình can thi p không x y ra tai bi n gì

+ m b o thông thoáng đ ng hô h p, tránh đ ng đ m dãi

+ ng viên ng i b nh v n đ ng s m đi l i trong phòng tránh đ ng

Các ho t đ ng theo dõi:

C n đ c th c hi n đúng kho ng cách th i gian trong k ho ch, các thông

s c n đ c ghi chép đ y đ , chính xác và báo cáo k p th i

Ch m sóc b nh nhân m khí qu n:

tránh các tai bi n đôi khi nguy k ch ho c kéo dài có th rút ng m khí

qu n đ c an toàn Ch m sóc h u ph u cho ng i b nh m khí qu n r t quan

tr ng, đòi h i kíp nhân viên ph i có kinh nghi m chuyên trách, gi i chuyên môn

đ theo dõi sát

Hình 7: Hình nh minh h a ch m sóc ng th hàng ngày

cho b nh nhân m khí qu n

 Theo dõi

* Theo dõi tr c khi m khí qu n

- Theo dõi khó th xem đ 1, 2 hay 3 N u đ 2 báo bác s đ m khí

qu n k p th i

- Cho b nh nhân th oxy n u ng i b nh khó th đ 1(2-3 lít/phút)

- Chu n b đ y đ d ng c m khí qu n cho ng i b nh

- Gi i thích cho ng i b nh và ng i nhà ti n tri n c a b nh đ ng i b nh

h p tác trong khi ph u thu t m khí qu n

- Hút s ch cho ng i b nh n uxu t ti t nhi u đ m dãi

18

Hình 8: D ng c chu n b m khí qu n

* Theo dõi trong khi m khí qu n

- Theo dõi sát d u hi u sinh t n, n u b t th ng x lý k p th i

- Theo dõi SPO2.

* Theo dõi sau m khí qu n

- Ch y máu:

+ Th ng do ch m ph i m ch máu vùng c hay tuy n giáp

+ Bi u hi n: y m canule th m máu, ho ra nhi u máu và hút ra đ c nhi u máu trong đ ng th

+ X trí: b m cuff, hút s ch đ ng th báo bác s

- Khó th :

+ Nguyên nhân: t c canule, tràn khí màng ph i, tràn khí trung th t

+ Bi u hi n: nh p th t ng, có ti ng rít ho c rì rào ph nang gi m ho c m t + X trí: hút và r a ng trong canule, ch p ph i th ng báo bác s