ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Đối tượng: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày tá tràng thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh được tiến hành phẫu thuật nội soi.. Kết luận: Phẫu thuật nội soi k

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ngô Đức Đễ, Nguyễn Huy Đàn, Trần Quốc Vỹ,

Ngô Công Tùng, Nguyễn Hữu Huy, Quản Minh

Trị, Lê Anh Tuấn, Nguyễn Kim Kiên, Trần Hồ

Trung Thành, Dương Văn Ninh

TÓM TẮT:

Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng tại

BV Đa khoa Đồng nai

Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng Thời gian từ 01-2011 đến 06-2012 Đối tượng: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày tá tràng thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh được tiến hành phẫu thuật nội soi

Kết quả: Trong thời gian 18 tháng chúng tôi thực hiện được 36 ca Tất cả đều là BN nam , tuổi trung bình 42,5 tuổi, có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng kinh điển của thủng loét dạ dày tá tràng Thời gian PT trung bình là 80 phút, có 3 trường hợp

dùng 4 trocars còn lại 33 trường hợp dùng 3 trocars thông thường Thời gian trung tiện sau mổ là 2,66 ngày, sau 4,3 ngày thì rút dẫn lưu Thời gian nằm viện khoảng 7 ngày

Không có tai biến hay biến chứng nào Tất cả BN đều hài lòng với phương pháp phẫu

thuật nội soi này

Kết luận: Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng là kỹ thuật mổ không khó khăn, thời gian mổ và thời gian nằm viện cũng tương đương với mổ mở, các tai biến và biến chứng cũng ít gặp nhưng mang lại giá trị thẩm mỹ cao giúp BN không phải chịu một sẹo mổ dài như trong mổ mở

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét dạ dày tá tràng Đây là một bụng cấp ngoại khoa đứng hàng thứ hai, sau viêm ruột thừa (16), (19), (20) Để điều trị biến chứng này, ngày nay các tác giả đều thống nhất cần phải can thiệp ngoại khoa (1), (7)

Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày đã được Mikulicz thử nghiệm thực hiện lần đầu tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891 (8), (9), (20) Đã có tác giả

đề xuất cắt TK X phối hợp khâu lỗ thủng nhằm mục đích điều trị triệt căn bệnh loét nhưng kết quả mang lại không được tốt như lý thuyết Cắt dạ dày bán phần tuy điều trị triệt căn bệnh loét nhưng có nhiều biến chứng và làm cho cuộc phẫu thuật cấp cứu trở nên nặng nề hơn, do đó cũng không được áp dụng Ngày nay, hầu hết các trung tâm đều chỉ định phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần , phối hợp với điều

trị nội khoa sau mổ bằng thuốc kháng tiết cộng với diệt trừ Helicobacter Pylori

theo đúng cơ chế bệnh sinh(16), (20)

Phẫu thuật nội soi ra đời đã mở ra một cuộc cách mạng vũ bão trong y học Hàng loạt các cuộc phẫu thuật theo phương pháp kinh điển đã được thay thế bằng phẫu thuật nội soi, trong đó khâu lỗ thủng loét dạ dày đã được áp dụng (3), (9), (20) Năm 1989, Philippe Mouret là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng Sau đó, nhiều tác giả khắp nơi đã áp dụng và báo cáo về lợi ích của phương pháp điều trị này như ít đau, phục hồi sớm, thẩm

mỹ, hạn chế được các biến chứng như tắc ruột, nhiễm trùng vết mổ(3), (11), (12), (14), (15) Tại Việt nam, trong những năm gần đây PTNS khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng đã được áp dụng ngày càng phổ biến ở các BV lớn tại Hà nội, Huế và TP HCM Các báo cáo nghiên cứu đều cho thấy đạt kết quả rất tốt(3), (8), (9), (17)

Tại BV Đồng nai, chúng tôi muốn làm nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá khả năng thành công của PTNS khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng, từ đó có thể xem PT này như một chỉ định chính thức trong phác đồ điều trị khâu lỗ thủng loét

dạ dày tá tràng tại BV

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Đánh giá kết quả PTNS khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng Xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật

2 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3 Tìm hiểu một số yếu tố kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu:

Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng

Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành trên các BN bị thủng loét dạ dày tá tràng được

chỉ định can thiệp PTNS tại BV Đồng nai bắt đầu từ tháng 01.2011 đến 6.2012

Tiêu chí chọn bệnh:

- Tất cả các BN nhập viện được chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng loét dạ

dày tá tràng

Tiêu chí loại trừ:

Tất cả các BN nhập viện được chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng loét dạ

dày tá tràng mà có các yếu tố sau đây đi kèm thì chúng tôi loại ra khỏi lô nghiên cứu:

- Đang vô sốc

- Có vết mổ cũ đường giữa

- Có chống chỉ định chung của PTNS

- Đã có kết quả nội soi ung thư dạ dày hoặc hẹp môn vị trước đó

- Đang có xuất huyết tiêu hóa đi kèm

Dụng cụ và phương pháp phẫu thuật:

- Dụng cụ: sử dụng hệ thống máy PTNS ổ bụng KARL

STORZ-ENDOSKOPE và các dụng cụ nội soi thông thường

- Chuẩn bị BN:

● Sau khi đạt được các tiêu chí chọn bệnh và các tiêu chí loại trừ, chúng tôi sẽ cho BN làm các XN CLS cần thiết trước mổ

● Phương pháp vô cảm: mê NKQ

● Tư thế BN: nằm ngữa, dang hai tay Trong quá trình phẫu thuật BN sẽ được thay đổi tư thế để tạo thuận lợi cho thao tác BN được dặt sonde tiểu và sonde mũi dạ dày

- Tiến hành phẫu thuật:

Thì 1: vào ổ bụng: vào trocar bơm hơi đầu tiên theo phương pháp mở

Trocar đầu tiên 10mm sát dưới rốn, camera và bơm hơi vào ngõ này Trocar phẫu thuật chính 10mm ở vị trí HST đường trung đòn cao hơn mức rốn Trocar cầm nắm 5mm ở vị trí HSP đối xứng với trocar HST Trong quá trình phẫu thuật nếu gặp khó khăn có thể đưa thêm vào trocar 5mm thứ 4 ở vị trí khoảng giữa của trocar rốn

và HSP hoặc ở vị trí thượng vi dưới mũi ức

Thì 2: bơm hơi và đưa đèn soi vào: Bơm CO2 vào ổ bụng với áp lực từ

12-15 mmHg, tạo trường mổ đủ rộng để thao tác mà không ảnh hưởng đến tuần hoàn

và hô hấp của BN Đưa camera vào quan sát khẳng định lại chẩn đoán, đánh giá tình trạng nhiễm bẩn trong ổ bụng, kiểm tra gan và tử cung buồng trứng kết hợp

Thì 3: khâu lỗ thủng: chúng tôi dùng chỉ soie 3.0 hoặc 2.0 kim tròn khâu lỗ

thủng 2 lớp mũi rời, lớp thứ nhất móc kim qua từng bờ của lỗ thủng, lớp thứ 2 phủ vùi thanh mạc như mổ hở, có thể khâu đắp thêm mạc nối nếu thấy cần

Thì 4: bơm rửa làm sạch ổ bụng và dẫn lưu: tiến hành bơm rửa bằng nước

muối sinh lý ấm từ trên gan dần xuống Douglas và lấy sạch giả mạc Không có máy bơm hút nên chúng tôi cho nước vào bằng cách treo chai nước rửa trên cao Đặt dẫn lưu bằng ống sonde mũi dạ dày, có thể một hoặc hai dẫn lưu

Dùng camera quan sát lại một lần nữa trước khi đóng bụng kết thúc phẫu thuật

- Chăm sóc sau mổ:

● Dùng dịch truyền bù điện giải và nuôi ăn trong những ngày đầu Tổng cộng phải trên 2 lít mỗi ngày

● Dùng kháng sinh Cephalosporine thế hệ 2 hoặc 3 + Aminoglucoside + Metronidazole từ 1 tuần đến 10 ngày

● Dùng giảm đau hạ sốt bằng Acetaminophene dạng truyền, kháng tiết acide bằng ức chế bơm proton Thêm các Vitamine đường chích

● Ống sonde dạ dày được rút bỏ khi BN có trung tiện trở lại

● Ống sonde tiểu được rút khi BN hồi tỉnh

● Các dẫn lưu được rút khi không còn ra dịch bẩn

Quản lý và xử lý số liệu: bằng phần mềm StataSE10

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

Trong thời gian 18 tháng từ 01-2011 đến 6-2012, chúng tôi thực hiện được 36 trường hợp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng, các kết quả số liệu ghi nhận như sau:

1 Lâm sàngvà cận lâm sàng:

- Tất cả 36 BN đều là nam giới

- Tuổi trung bình lả 42,5 Cao nhất là 61, thấp nhất là 16 tuổi

- Địa chỉ:

Bảng 1

Số BN ở thành phố Biên hòa chiếm tỉ lệ nhiều nhất ( 21 ca, 58,33% )

- Nghề nghiệp:

Bảng 2

Đối tượng công nhân chiếm tỉ lệ nhiều nhất ( 19 ca, 52,78% )

- Thời gian khởi bệnh đến khi NV:

Bảng 3

Đa số các BN đều nhập viện sớm trong vòng 24h sau khi xuất hiện triệu chứng đau bụng

- Các triệu chứng lâm sàng khác:

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có khoảng một nửa số BN có tiền sử loét

dạ dày Tất cà BN đều nhập viện vì đau bụng, trong đó chỉ có khoảng 1/3 số

BN có triệu chứng sốt đi kèm Trên phim XQ hầu hết đều ghi nhận có liềm

hơi dưới hoành ( 94,44% ), trong khi đó chỉ có khoảng 60% siêu âm ghi nhận được có khí trong ổ bụng và siêu âm kết luận thủng được khoảng 64% trong tất cả các trường hợp

Bảng 4

- Chỉ số sinh hóa máu:

Bạch cầu tăng do tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng

Bảng 5

Trị số trung bình Độ lệch chuẩn Trị số tối

thiểu-tối đa Bạch cầu

( /mm3 )

Đường huyết

( mol/ L )

Hct ( % )

2 Các trị số trong mổ và sau mổ:

- Thời gian phẫu thuật trung bình là 82 phút, ngắn nhất là 45 phút và dài nhất

là 120 phút

- Tình trạng ổ bụng quan sát trong mổ:

Bảng 6

- Số trocar sử dụng trong mổ: có 3 trường hợp dùng 4 trocars còn lại 33

trường hợp dùng 3 trocars thông thường

- Tất cả đều đặt dẫn lưu sau mổ Trong đó có 6 trường hợp đặt 2 ống dẫn lưu, còn lại 30 trường hợp đặt 1 ống dẫn lưu

- Nước rửa và khí CO2 sử dụng ghi nhận trong bảng sau (đơn vị lít ):

Bảng 7

chuẩn

Tối thiểu – Tối

đa

Có trường hợp chúng tôi phải rửa với 10 lít nước vì bụng quá dơ và vì vậy thời gian cuộc mổ cũng kéo dài hơn và lượng khí CO2 dùng bơm hơi ổ bụng cũng nhiều hơn

- Các trị số thời gian: ( đơn vị ngày )

Bảng 8

đa T.gian trung tiện

sau mổ

T.gian rút dẫn

lưu

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải chuyển

mổ mở, có 3 trường hợp khó chúng tôi phải vào thêm trocar thứ 4 để tiến hành phẫu thuật Không có trường hợp nào bị các tai biến hoặc biến chứng như chảy máu, áp xe tồn lưu hoặc phải mổ lại

BÀN LUẬN:

Trong vòng 18 tháng chúng tôi chỉ thực hiện được 36 trường hợp, đây là

số liệu tương đối khiêm tốn Đó là do phẫu thuật nội soi khâu lổ thủng loét

dạ dày tá tràng mới được triển khai nên chúng tôi chọn bệnh khá nghiêm ngặt, một số phẫu thuật viên cũng chưa dám mạnh dạn làm phẫu thuật này Một số BN bị viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày cũng đã được mổ ở tuyến dưới nên số nhập BV tỉnh cũng giảm đi

Tất cả 36 BN đều là nam giới, tuổi trung bình là 42,5 tuổi; kết quả này cũng phù hợp với một số báo cáo khác (7),(8),(9),(17),(18),(20) Chúng tôi có 1 trường hợp 16 tuổi, điều này cảnh báo tình trạng viêm loét dạ dày tá tràng cũng đang có xu hướng tăng ở những người trẻ, phải chăng việc lạm dụng bia rượu và áp lực công việc là yếu tố thuận lợi gây ra tình trạng viêm loét này

Chỉ có 20 BN chiếm tỉ lệ 55,56% có tiền sử loét được ghi nhận, như vậy gần một nửa số BN có bệnh viêm loét dạ dày tá tràng âm thầm trước đó mà

BN hoàn toàn không hay biết Tỉ lệ này là 30% trong báo cáo Hoàng Thanh Bình ( BV 175 ) và 31,8% của Đoàn Văn Trân ( BV Trưng Vương )(9),(18)

Bệnh cảnh lâm sàng của các BN trong lô nghiên cứu của chúng tôi như đau bụng, cảm ứng phúc mạc, gồng cứng đề kháng, bạch cầu tăng biểu hiện nhiễm trùng đều xuất hiện rõ rệt như các triệu chứng kinh điển của viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày tá tràng Siêu âm phát hiện khí trong ổ bụng

là 61,11% và kết luận thủng là 63,89% Trong khi đó XQ cho thấy liềm hơi dưới hoành là 94,44% trường hợp Như vậy về phương diện CLS thì XQ giúp chẩn đoán tốt hơn siêu âm trong trường hợp viêm phúc mạc do thủng loét, đồng thời XQ cũng mang tính khách quan hơn so với siêu âm mang tính chủ quan phụ thuộc vào người đọc

Trong tiêu chí chọn bệnh, chúng tôi quan tâm nhiều đến tình trạng lâm sàng, tuổi BN và các bệnh nội khoa đi kèm hơn là quan tâm đến thời gian đau của BN Trong lô nghiên cứu của chúng tôi đa số đều đến trước 24h, tuy nhiên cũng có 3 trường hợp nhập viện sau 48h đau và chúng tôi cũng đã làm phẫu thuật nội soi Như vậy nếu BN đến muộn sau 48h mà tuổi còn trẻ, lâm sàng ổn định không có sốc và không có bệnh nội khoa đi kèm thì chúng ta cũng có thể can thiệp nội soi Những BN đến muộn mà lâm sàng ổn định chứng tỏ tình trạng viêm phúc mạc không nặng nề do lúc thủng thì dạ dày trống

Nhiều báo cáo cho thấy tỉ lệ thất bại phải chuyển mổ mở là khoảng

5%(1),(3),(4),(9) Tất cả 36 BN của chúng tôi đều được can thiệp phẫu thuật nội soi và không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở, và chúng tôi cũng chưa gặp biến chứng nào Đó là do số liệu của chúng tôi tương đối ít, phẫu thuật này mới được triển khai nên chúng tôi chọn bệnh rất nghiêm ngặt do đó tỉ lệ thành công này chưa có ý nghĩa thống kê

Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 82 phút, ngắn nhất là 45 phút lâu nhất là 120 phút Thời gian này theo các báo cáo khác như sau:

Bảng9:

Bảng trên cho thấy thời gian mổ của chúng tôi cũng không khác biệt mấy

so với các báo cáo khác Chúng tôi ghi nhận thời gian mổ phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tình trạng nhiễm bẩn trong xoang bụng do BN đến muộn sẽ làm cho cuộc mổ kéo dài do phải mất thời gian bơm rửa Ngoài ra thời gian mổ kéo dài còn do ảnh hưởng của tổng trạng

BN , các dụng cụ dùng trong mổ và cả sự phối hợp ăn ý của cả ê kíp

Chúng tôi dùng nước muối sinh lý để rửa ổ bụng với số lượng từ 2-10 lít Lượng khí CO2 dùng để bơm hơi ổ bụng từ 58-330 lít Nước rửa và khí CO2 nhiều hay ít thì tùy thuộc vào tình trạng nhiễm bẩn của ổ bụng và thời gian kéo dài cuộc mổ Chính vì vậy nếu dự đoán bụng BN rất bẩn do đến muộn và BN lớn tuổi, có khả năng kéo dài cuộc mổ thì nên chọn mổ mở ngay từ đầu để mang lại sự an toàn

Kỹ thuật đóng lỗ thủng có nhiều cách, có thể khâu đơn thuần, khâu chữ

X, có đắp mạc nối hoặc không Đa số các tác giả đều dùng mũi khâu chữ X

có kèm đắp mạc nối và chỉ Vicryl 2.0 Chúng tôi khâu chữ X, hoặc khâu mũi rời 2 lớp bằng soie 2.0 hoặc 3.0 và không đắp mạc nối Việc sử dụng Vicryl

sẽ mất thời gian làm nhiều nơ nên chúng tôi sử dụng soie chỉ cần buộc 3 nơ

là đủ Tác giả Đoàn Văn Trân tán thành quan điểm đắp mạc nối còn Trần Bình Giang, Nguyễn Anh Dũng, Hoàng Thanh Bình, Trần Kiến Vũ thì chỉ khâu đơn thuần (3),(9),(18),(20)

Kỹ thuật và vị trí đặt trocar của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác Chúng tôi vào trocar rốn đầu tiên sau đó là trocar 5 ở HSP và trocar 10

ở HST Có 3 trường hợp khó do bụng có nhiều mỡ và bị gan che khuất lỗ thủng khó khâu nên chúng tôi phải vào thêm trocar thứ 4 giữa HST và rốn

để thực hiện thao tác Lỗ trocar 5 ở HSP sẽ được dùng làm nơi đặt dẫn lưu khi kết thúc cuộc mổ Có 6 trường hợp chúng tôi đặt 2 dẫn lưu vì dịch bẩn giả mạc quá nhiều nên phẫu thuật viên không yên tâm, sợ áp xe tồn lưu, 1 dẫn lưu được đặt ở gầm gan vắt lên trước chổ khâu lỗ thủng 1 dẫn lưu đặt ở Douglas, cả 2 dẫn lưu này đều ra chung lỗ trocar 5 ở HSP Nghiên cứu của các tác giả khác chỉ thấy đặt 1 dẫn lưu Chúng tôi rút dẫn lưu trung bình sau

4 ngày khi đã ra hết dịch bẩn, có 1 trường hợp dẫn lưu rút ở ngày thứ 8 do bụng quá bẩn Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy BN trung tiện sau 1-4 ngày, trung bình là 2,5 ngày, kết quả này cũng tương tự như các báo cáo khác Khi có trung tiện chúng tôi rút sonde dạ dày và cho BN uống nước đường, uống sữa sau đó

Thời gian nằm viện trong lô nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 7 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và lâu nhất là 15 ngày Số liệu này của Đoàn Văn Trân và Trần Kiến Vũ là 6 ngày, của Hoàng Thanh Bình là 7 ngày Chúng tôi cho rằng đây là thời gian nằm viện cần thiết mặc dù BN có thể xuất viện sớm hơn Thời gian đó đủ để sử dụng kháng sinh, phục hồi hoạt động của

đường tiêu hóa, theo dõi các biến chứng sớm có thể xảy ra như áp xe tồn lưu, thương tổn các tạng, xì chổ khâu lỗ thủng…vì viêm phúc mạc toàn thể

do thủng loét dạ dày tá tràng cũng là một bệnh cảnh nặng Đa số các tác giả cũng đồng ý với quan điểm đó và chỉ cho xuất viện khi BN thật sự ổn định

KẾT LUẬN:

Viêm phúc mạc toàn thể do thủng loét dạ dày tá tràng là một bệnh lý thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa Trong vòng 18 tháng, từ tháng

01-2011 đến tháng 6- 2012 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng cho 36 BN Qua nghiên cứu này, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

1 Triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc toàn thể do thủng loét dạ dày tá tràng thì thường điển hình, đặc biệt là dấu hiệu cảm ứng phúc mạc (+), bụng gồng cứng như gỗ

2 Về phương diện CLS thì XQ bụng đứng có giá trị chẩn đoán nhiều hơn so với siêu âm ( Độ nhạy của XQ là 94,44% trong khi của siêu

âm là 63,89% )

3 Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng là rất cao Kỹ thuật mổ không khó, thời gian phẫu thuật không quá dài, thời gian nằm viện không lâu, ít tai biến và biến chứng Phẫu thuật này cho kết quả rất tốt, mang lại giá trị thẩm mỹ, tất cả các BN đều hài lòng vì không bị đau nhiều và không bị vết sẹo mổ dài như trong mổ mở

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

ulcer Surg Endosc-Ultras 1999;13: 679-682

factors in perforated peptic ulcer Ann Surg 1982: 195-269

bụng Tạp chí Y học TP HCM 2008

patch repair of perforated duodenal ulcer with an automated stapler Br J Surg 1993: 80: 1552

viện Việt Đức Ngoại khoa 9-1995: 32-39

Arch Surg 1998;133: 1166-1171

ulcer-a prospective multicenter cliniculcer-al triulcer-al Surg Endosc-Ultrulcer-as 1997;11: 1017-1020

8 Hồ Hữu Thiện,Phạm Như Hiệp,Lê Lộc Kết quả điều trị thủng ổ loét dạ dày tá