Khảo sát một số yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân gan nhiễm mỡ chẩn đoán qua siêu âm

Ở nước ta cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tim mạch trên những đối tượng khác nhau, nhưng nghiên cứu trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ hầu như chưa có.. Xuất phát t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gan nhiễm mỡ là sự tích lũy của chất béo ở gan khi lượng mỡ trong gan vượt quá 5% trọng lượng của gan hoặc quan sát dưới kính hiển vi thấy nhiều hơn 5% số tế bào gan chứa các hạt mỡ [16] Đây là bệnh lý phổ biến của cuộc sống hiện đại, xảy ra ở mọi lứa tuổi do nhiều nguyên nhân khác nhau Các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy gan nhiễm mỡ đang ngày càng gia tăng, chiếm tỷ lệ 15-40% dân số tại các nước [29], riêng ở các nước Châu Á tỷ lệ này khoảng 10% [66] Hiện nay, nhiều phương pháp không xâm lấn đã được áp dụng để chẩn đoán gan nhiễm mỡ, trong đó siêu âm bụng tổng quát là phương pháp phổ biến và có giá trị cao [12]

Gan nhiễm mỡ phần lớn không có triệu chứng và có thể tiến triển đến viêm gan do mỡ, xơ hóa gan và xơ gan [70], hiếm gặp hơn là ung thư gan.Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ nhiều hơn là biến chứng của nó [55] Điều cần lưu ý là gan nhiễm mỡ cảnh báo cho sự tồn tại của các yếu tố nguy cơ tim mạch [30] Một vài nghiên cứu cho rằng bệnh lý này liên quan với béo phì [29], đái tháo đường type 2 [41], rối loạn lipid máu [35] và tăng huyết áp [62] Tại Mỹ, gan nhiễm

mỡ cùng với béo phì, đái tháo đường đang gia tăng song hành [39] Kháng insulin đóng vai trò bệnh sinh chủ chốt [77] và là một trong những nguyên nhân phổ biến ở các nước phương Tây gây gan nhiễm mỡ [43] Chính hiện tượng đề kháng insulin sẽ làm tăng nồng độ glucose máu và tăng insulin phản ứng, kích thích lipid tích lũy và làm suy yếu khả năng chuyển hóa lipid của gan [27] Hầu hết những bệnh nhân này sẽ có hiện tượng giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường về lâu dài [52] Như vậy, gan nhiễm mỡ có liên quan đến tình trạng béo phì, đề kháng insulin, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng

huyết áp Đây cũng chính là các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch mà biến chứng tim mạch của nó là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở các nước [24] Do đó, việc nhận ra nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân gan nhiễm

mỡ là cần thiết để thực hiện sớm những thay đổi tích cực, góp phần ngăn chặn các bệnh lý tim mạch do xơ vữa

Ở nước ta cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy

cơ tim mạch trên những đối tượng khác nhau, nhưng nghiên cứu trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ hầu như chưa có Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến

hành đề tài: “Khảo sát một số yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân gan nhiễm mỡ chẩn đoán qua siêu âm” nhằm các mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát đặc điểm chung một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ chẩn đoán qua siêu âm

2 Tìm hiểu mối liên quan một số yếu tố nguy cơ tim mạch và ước lượng nguy cơ 10 năm bệnh động mạch vành theo thang điểm Framingham với mức

độ gan nhiễm mỡ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH GAN NHIỄM MỠ

1.1.1 Sơ lược về bệnh gan nhiễm mỡ

Mỡ là một trong ba thành phần chính của thức ăn, là một trong ba thành phần cấu tạo chính của tế bào cơ thể Mỡ hay còn gọi là lipid, là chất có khả năng cung cấp nhiều năng lượng cho cơ thể Ngày nay, với sự phát triển đời sống kinh tế xã hội, sự dư thừa trong chế độ ăn uống, nhất là ăn uống không hợp lý hoặc còn phối hợp với những yếu tố có hại khác như dùng nhiều rượu, thuốc lá, stress, ít vận động [8]… cùng với tình trạng nhiễm vius, độc chất đã gây ra nhiều bệnh lý nguy hiểm như béo phì, xơ vữa, tăng huyết áp (HA), đái tháo đường (ĐTĐ), đặc biệt bệnh lý liên quan đến tiêu hóa đó là gan nhiễm

mỡ (GNM) [16] Theo hiệp hội nghiên cứu bệnh gan của Mỹ (American Association for the Study of Liver Diseases), GNM là sự tích lũy của chất béo

ở gan khi lượng mỡ trong gan vượt quá 5% trọng lượng của gan hoặc quan sát dưới kính hiển vi thấy nhiều hơn 5% số tế bào gan chứa các hạt mỡ Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà lượng mỡ tích tụ trong gan cũng khác nhau Mức

độ GNM tùy thuộc vào lượng chất béo có trong gan, GNM nhẹ khi lượng chất béo ít hơn 30%, GNM vừa khi lượng chất béo có 30-60% và hơn 60% ở GNM nặng [56]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Sinh bệnh học của GNM vẫn chưa được hiểu rõ, nhất là trong giai đoạn sớm của bệnh [47] Hiện nay, nhiều ý kiến vẫn còn là giả thuyết Một số nghiên cứu cho thấy ở những cá nhân đề kháng insulin có sự dư thừa chất béo trong gan

Sự tích lũy chất béo này dẫn đến GNM Do ở GNM có tình trạng đề kháng

insulin, nên bệnh lý này có liên quan với các thành phần trao đổi chất như béo phì, rối loạn lipid máu, tăng HA và tăng glucose máu [33]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ

Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng cho rằng kháng insulin là một yếu tố thường gặp trong tiến triển của bệnh Đề kháng insulin đưa đến tích lũy mỡ trong tế bào gan bằng hai cơ chế chính: phân giải lipid làm tăng tuần hoàn acid béo và làm tăng insulin máu Tăng hấp thu acid béo qua tế bào gan dẫn đến quá tải beta oxy hóa ở ti lạp thể với hệ quả là tăng tích lũy acid béo trong

tế bào gan [29] Tăng insulin máu do đề kháng insulin làm tăng tổng hợp acid

Đề kháng Insulin

Di truyền

Lối sống

Đề kháng Insulin, P13-K, TNF-α Béo phì Đái tháo đường

tim mạch

Tăng đường huyết

Insulin máu

Stress oxy hóa

Hoạt động tác nhân tiền xơ gan

Viêm GNM,

xơ hóa gan Xơ gan, K gan GNM

béo trong tế bào gan bằng cách tăng thoái biến glycogen, tạo thuận lợi cho sự tích tụ của triglycerid (TG) trong tế bào gan bằng cách giảm sản sinh tại gan apolipoprotein B-100 (làm cho TG không được bài tiết khỏi gan dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL)) [60] Tăng nồng độ acid béo trong gan làm gia tăng quá trình oxy hóa, đây là yếu tố chính về tiến triển của quá trình

từ nhiễm mỡ đến viêm GNM và xơ gan [29], [60] Quá trình này được thể hiện qua sơ đồ 1.1 ở trên

1.1.3 Các bệnh lý thường gặp ở gan nhiễm mỡ

* Béo phì

Béo phì là nguyên nhân gây ra GNM thường gặp ở các nước phương Tây Hiện nay, béo phì cũng đang gia tăng ở các nước đang phát triển Tỷ lệ thừa cân và béo phì ở nước ta chiếm hơn 20% dân số [16]

Bệnh GNM hiện diện ở 60-95% bệnh nhân béo phì và liên quan đến mức độ béo phì Sự phân phối mỡ bất thường ở ổ bụng (trong bệnh béo phì nội tạng), biểu hiện là sự tăng tỷ số giữa vòng bụng và vòng mông, liên quan nhiều nhất đến mức độ thoái hoá mỡ Bệnh ĐTĐ và tăng TG máu thường gặp

kèm theo ở những bệnh nhân này [67]

* Tăng lipid máu

Tăng TG máu là bất thường chính về lipid có liên quan đến sự hiện diện và mức độ trầm trọng của GNM [61] Tăng lipid máu (gồm có tăng TG máu, tăng cholesterol máu hoặc cả hai) đã từng được báo cáo là phát hiện ở 27% đến 92% những bệnh nhân GNM [59]

* Đái tháo đường type 2

Đây là thể ĐTĐ có thừa cân và béo phì, ngoài ra còn có vai trò của đề kháng insulin làm tăng TG máu

Kiểm soát tăng đường máu tốt và dùng thuốc để hạ lipid máu trong những trường hợp này sẽ làm giảm nguy cơ GNM [16]

Bệnh GNM thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, chiếm khoảng 55% các trường hợp Ở những bệnh nhân này, nguyên nhân gây ra tình trạng nhiễm mỡ là do tăng chất béo, đường trong khẩu phần ăn và sự tăng chuyển hoá đối với các acid béo Sự biến mất của deoxyribonucleic acid (DNA) của ti lạp thể trong tế bào gan được tìm thấy ở mẫu sinh thiết gan trên những bệnh nhân ĐTĐ type 2 Phát hiện này gợi ý rằng chức năng của ti lạp thể bị hư hỏng có thể làm suy kém sự oxy hoá acid béo và góp phần gây ra thoái hoá

28-mỡ ở gan GNM được cải thiện ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 sau khi loại

bỏ lượng mỡ và carbohydrat dư thừa trong khẩu phần ăn và giảm trọng lượng

cơ thể

1.1.4 Chẩn đoán hình ảnh gan nhiễm mỡ

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GNM là sinh thiết gan tuy nhiên đây là một xét nghiệm xâm lấn có biến chứng và giá thành cao CT-Scan, MRI cũng

là phương tiện chẩn đoán tốt nhưng không kinh tế Các nghiên cứu cho thấy

rằng siêu âm có thể thay thế các thủ thuật can thiệp để chẩn đoán GNM

1.1.4.1 Siêu âm gan

Ngày nay, siêu âm gan là phương pháp chẩn đoán GNM có độ nhạy và

độ đặc hiệu cao, là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, thực hiện dễ dàng

và tiện lợi [12], [49]

Những vi giọt mỡ sắp xếp kế cận nhau tạo nên nhiều mặt phân cách cho

sự phản hồi sóng âm, mỡ lại là môi trường có hệ số giảm âm cao Đây là hai

cơ sở để lý giải hình ảnh siêu âm đặc thù của GNM [15]

- Độ hồi âm của nhu mô gan gia tăng tạo nên hình ảnh đặc thù mà một số tác giả gọi là "gan sáng", độ hồi âm của chủ mô gan chênh lệch rất nhiều so với

độ hồi âm của chủ mô thận khi khảo sát ở cùng độ sâu Thông thường, thành của các cấu trúc ống – mạch tương phản hẳn với nhu mô gan xung quanh Trong GNM, sự tương phản này giảm rõ rệt đến mức khó nhận ra cấu trúc ống – mạch trên nền GNM, thường được gọi là cấu trúc mạch máu thưa thớt

- Độ hút âm (làm suy giảm năng lượng sóng âm) của nhu mô gan gia tăng tạo nên hiện tượng là độ hồi âm của nhu mô gan giảm dần từ nông đến sâu Một số trường hợp dù đã bù gain (chế độ khuếch đại gia tăng) ở mức tối

đa mà vẫn không nhìn thấy rõ các cấu trúc ở sâu

- Mẫu hồi âm của GNM vẫn còn mang tính chất đồng nhất, mặc dù trong phần lớn quá trình GNM thường có kèm ít nhiều mô xơ vây quanh các

vi bọt mỡ

- Kích thước gan có thể gia tăng

Dựa vào hai đặc tính độ hồi âm gia tăng và độ hút âm gia tăng, có thể chia GNM thành ba mức độ chính [15]

+ Mức độ 1: Gia tăng nhẹ độ hồi âm lan tỏa của chủ mô, mức độ hút

âm chưa đáng kể nên vẫn còn xác định được cơ hoành và các đường bờ tĩnh mạch trong gan

+ Mức độ 2: Gia tăng lan tỏa độ hồi âm và độ hút âm, khả năng nhìn

thấy đường bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành bị giảm nhiều

+ Mức độ 3: Gia tăng rõ rệt mức độ hồi âm, tăng độ hút âm đến mức

không còn nhận diện được đường bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một phần nhu mô gan ở phân thùy sau gan phải – trên mặt cắt dưới sườn

Các mức độ GNM được thể hiện qua hình 1.1

A B C D

Hình 1.1 Hình ảnh gan nhiễm mỡ qua siêu âm [46]

(A: gan bình thường; B: GNM độ I; C: GNM độ II; D: GNM độ III)

1.1.4.2 Chụp Xquang cắt lớp điện toán

Chụp Xquang cắt lớp điện toán không cản quang là kỹ thuật chẩn đoán không xâm nhập đơn giản, hiệu quả để chẩn đoán GNM hạt to và hạt nhỏ vì

có sự tương quan rất rõ giữa độ giảm quang của nhu mô gan và lượng tích tụ

TG trong các tế bào gan

Với người bình thường, gan thường có độ tăng quang cao hơn lách từ 6-12 đơn vị Hounsfield Khi GNM thì tỷ lệ này thay đổi ngược lại trên phim chụp Xquang cắt lớp điện toán: lách có độ tăng quang hơn gan ít nhất 25 đơn

vị Hounsfield

1.1.4.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Hình ảnh cộng hưởng từ có thể dùng thăm dò gan rất tốt Tuy nhiên, hình ảnh gan thu nhận được từ các thời điểm khác nhau đều có độ nhạy cảm kém trong GNM hạt to vì không phụ thuộc vào mức độ nhiễm mỡ gan [33]

1.1.4.4 Xạ hình gan

Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc sử dụng các chất đồng vị phóng xạ được tiêm qua tĩnh mạch, đủ nhỏ để xuyên qua hệ mao mạch phổi và được thực bào, sau đó định vị trong hệ võng lưới nội mô của tế bào gan Tuy nhiên,

kỹ thuật này đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền và giá thành cao

1.1.4.5 Sinh thiết gan và giải phẫu bệnh gan nhiễm mỡ

Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GNM Tuy nhiên, kỹ thuật này thường không được chỉ định trong việc điều trị những bệnh nhân GNM được phát hiện một cách tình cờ [33] Sinh thiết gan thường không cần thiết đối với những bệnh nhân có chỉ số aminotransferase huyết thanh tăng nhẹ (không quá 2 lần chỉ số bình thường), bilirubin bình thường, dù tìm thấy hình ảnh của GNM, trừ khi có triệu chứng lâm sàng hoặc kết quả xét nghiệm cho thấy có những bệnh về gan khác Sinh thiết gan được chỉ định nếu bệnh nhân có các triệu chứng mệt mỏi nhiều, men gan tăng trên 6 tháng và có những bất thường về các xét nghiệm chức năng gan, đặc biệt khi các triệu chứng và chức năng gan ngày càng xấu đi [61]

Đây là xét nghiệm chẩn đoán chính xác nhất bệnh GNM Dựa vào kích thước các không bào mỡ và vị trí nhân tế bào gan khi quan sát dưới kính hiển

vi quang học, GNM được phân làm hai loại: GNM hạt to và hạt nhỏ [20] 1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH

1.2.1 Dịch tễ học bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

Bệnh xơ vữa động mạch (XVĐM) bắt đầu từ rất sớm XVĐM cùng với các biến chứng của nó là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở các nước phát triển Ở Mỹ, một thống kê gần đây cho thấy có 60 triệu người trưởng thành đang bị bệnh tim mạch do XVĐM và hàng năm có thêm khoảng

350.000 người đau thắt ngực mới Tại Châu Âu, hàng năm có tới 600.000 người tử vong do bệnh động mạch vành (ĐMV) [37] Tỷ lệ bệnh này ở các nước đang phát triển cũng rất đáng lo ngại, trong đó có Việt Nam [24].

Trong những năm gần đây, XVĐM bắt đầu trở thành vấn đề lớn đối với ngành y tế ở nhiều nước đang phát triển Theo ước tính của chuyên gia y tế, tử vong do bệnh tim mạch ở các nước này năm 1990 là 9 triệu ca sẽ tăng lên 19 triệu ca trong năm 2020 [45]

1.2.2 Cơ chế hình thành mảng xơ vữa

Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của XVĐM Tác nhân gây rối loạn chức năng nội mạc gồm: (1) Lực xé của dòng máu tác động lên một số vị trí của hệ động mạch; (2) Tăng cholesterol huyết tương; (3) Các gốc tự do tạo nên do hút thuốc lá; (4) Các sản phẩm glycat hóa trong bệnh ĐTĐ; (5) Tăng homocystein huyết tương; (6) Các phức hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm trùng; (7) Phối hợp nhiều tác nhân [24]

Hệ quả của sự rối loạn này là sự tích tụ lipid và bạch cầu đơn nhân Có thể chia quá trình này thành 5 giai đoạn: (1) Phần lớn lipid trong các mảng XVĐM có nguồn gốc từ lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) trong huyết tương xâm nhập vào thành mạch qua lớp nội mạc bị tổn thương hoặc rối loạn chức năng; (2) Tế bào thành mạch trong các sang thương XVĐM đều có thể oxy hóa LDL, quan trọng nhất là tế bào nội mạc; (3) LDL bị oxy hóa nhẹ bởi tế bào nội mạc kích hoạt sự biểu thị các glycoprotein bám dính theo bề mặt tế bào nội mạc, thu hút bạch cầu đơn nhân đi vào thành mạch và biến thành đại thực bào Chúng chuyển LDL oxy hóa nhẹ thành LDL oxy hóa nhiều, LDL này gắn vào các thụ thể thu dọn của đại thực bào và đi vào trong đại thực bào biến tế bào này thành tế bào bọt; (4) HDL ức chế sự oxy hóa LDL và bảo vệ chống lại sự tích tụ lipid quá mức bên trong thành mạch HDL cũng góp phần

vào vận chuyển cholesterol ngược tức là sự vận chuyển chủ động LDL ra khỏi thành mạch và ra khỏi các tế bào bọt; (5) Các đại thực bào hoặc tế bào bọt sau khi được bão hòa bởi lipid phóng thích một lượng lớn sản phẩm cholesterol (đã ester hóa và oxy hóa), các sản phẩm này gây thêm thương tổn cho nội mạc

và tham gia vào sự tiến triển của sang thương XVĐM [24]

Xơ vữa động mạch có thể biến chứng là rạn vỡ mảng xơ vữa dẫn đến hình thành huyết khối tắc động mạch Các đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong biến chứng rạn vỡ XVĐM Đa số trường hợp hội chứng ĐMV do hình thành huyết khối tắc mạch Tuy nhiên, hiện tượng co mạch cũng góp phần trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ĐMV cấp Hiện tượng co mạch xảy ra như một đáp ứng của nội mạc bị rối loạn chức năng nhẹ ở gần sang thương thủ phạm hoặc như một đáp ứng với ngay sang thương thủ phạm [4], [24]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch

Theo ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association), có thể chia các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV do XVĐM thành

3 nhóm: các yếu tố nguy cơ chính và độc lập, các yếu tố nguy cơ có điều kiện

và các yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi [24]

- Các yếu tố nguy cơ chính và độc lập: Hút thuốc lá, tăng HA, tăng CT

và LDL-c, HDL-c thấp, ĐTĐ, tuổi cao

- Các yếu tố nguy cơ thuận lợi: Béo phì, béo bụng, ít vận động thể lực,

tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm, các đặc điểm chủng tộc, các yếu tố tâm

lý xã hội

- Các yếu tố nguy cơ có điều kiện: Tăng TG huyết thanh, LDL nhỏ đậm

đặc, tăng homocysteine huyết thanh, tăng lipoprotein (a) huyết thanh, các yếu

tố tăng nguy cơ tạo huyết khối (ví dụ fibrinogen), các chỉ điểm của viêm

* Hút thuốc lá

Hút thuốc lá làm tăng 50% nguy cơ tử vong do tim mạch và tăng gấp 2 tần suất mắc bệnh tim mạch Bỏ thuốc lá sẽ giảm đáng kể nguy cơ tim mạch Các nghiên cứu cho thấy sau khi bỏ thuốc lá nguy cơ bị các biến cố tim mạch đặc biệt là nguy cơ nhồi máu cơ tim giảm ngay từ những tháng đầu tiên Ngược lại, những người không bỏ thuốc lá sau khi đã một lần bị nhồi máu cơ tim có nguy cơ chết và nhồi máu cơ tim tái phát tăng rất cao, mức tăng tử vong có thể lên đến 47% [37]

* Tăng huyết áp

Nhiều nghiên cứu cho thấy có một mối liên hệ chặt chẽ giữa mức HA

và nguy cơ tim mạch Ứng với một mức tăng 5mmHg HA tâm trương kéo dài, nguy cơ đột quỵ tăng ít nhất 34% và nguy cơ tai biến mạch vành tăng ít nhất 21% Nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng tỏ điều trị tăng HA làm giảm nguy

cơ tim mạch [37]

* Tăng cholesterol toàn phần và LDL-c huyết thanh

Nồng độ CT và LDL-c trong máu tương quan có ý nghĩa với nguy cơ tai biến mạch vành và tử vong do bệnh ĐMV Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy ứng với một mức tăng LDL-c 1% nguy cơ mạch vành tăng 2-3% Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng tỏ hạ cholesterol có lợi ích rất lớn trong phòng ngừa tiên phát lẫn phòng ngừa thứ phát bệnh ĐMV [37]

* HDL-c thấp

Các nghiên cứu đã chứng tỏ HDL-c thấp là yếu tố nguy cơ chính và độc lập của bệnh ĐMV do XVĐM [43] HDL-c thấp có thể do nhiều nguyên nhân liên hệ đến tình trạng đề kháng insulin (tăng TG, béo phì, ít vận động, ĐTĐ type 2), hút thuốc lá…[10]

* Đái tháo đường

ĐTĐ có hai nhóm biến chứng mạch máu là biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn Các biến chứng mạch máu lớn thực chất là những tổn thương XVĐM Các bệnh tim mạch do XVĐM chiếm khoảng 65% các nguyên nhân tử vong của bệnh nhân ĐTĐ [11]

* Béo phì

Béo phì là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do XVĐM Nguy cơ càng cao nếu béo chủ yếu ở phần bụng Béo phì thường đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ khác như tăng HA, rối loạn lipid máu và rối loạn dung nạp glucose Người béo phì hoặc thừa cân dễ mắc ĐTĐ type 2 hơn so với

người có cân nặng bình thường [24]

* Ít vận động thể lực, các yếu tố tâm lý xã hội

Ít vận động thể lực cũng được xem là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV Vận động thể lực thường xuyên tác động rõ rệt trên các yếu tố nguy cơ tim mạch: giảm cân, giảm hút thuốc, giảm đường huyết và tăng HDL-c Một số yếu tố như thái độ thù địch, trầm cảm và sự cô lập về mặt xã

hội có giá trị dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV [37]

* Tăng triglycerid huyết thanh

Mặc dầu ảnh hưởng của tăng TG huyết thanh trên nguy cơ mắc bệnh ĐMV vẫn còn là một đề tài tranh cãi nhưng trong 10 năm gần đây đã có thêm nhiều chứng cứ về giá trị tiên lượng của yếu tố này

Một số nghiên cứu cho thấy có một mối liên hệ có ý nghĩa giữa tăng

TG huyết thanh với nguy cơ mắc bệnh ĐMV, mối liên hệ này không phụ thuộc vào mức LDL-c và HDL-c [37]

* LDL nhỏ đậm đặc

Một nghiên cứu cho thấy, những người đàn ông có kích thước phần tử LDL <25,6nm có nguy cơ mắc bệnh ĐMV sau 5 năm cao gấp 2,2 lần so với những người đàn ông có kích thước phần tử LDL >25,6nm Sự hiện diện của các phần tử LDL nhỏ, đậm đặc có ý nghĩa dự báo nguy cơ mạch vành độc lập với nồng độ LDL-c, HDL-c, TG, apo B và tỷ số CT/HDL [37]

* Tăng lipoprotein (a) huyết thanh

Nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV ở cả nam giới lẫn nữ giới Một số nghiên cứu ghi nhận có một mối tương quan có ý nghĩa giữa tăng lipoprotein (a) huyết thanh với nguy cơ nhồi máu cơ tim

và đau thắt ngực, đặc biệt ở những người đàn ông có LDL-c cao [37]

* Tăng homocystein huyết thanh

Homocystein được tạo thành từ sự khử methyl của methionine và bị thoái giáng qua con đường tái methyl hóa hoặc chuyển gốc sulfur Một số nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa tăng homocystein huyết thanh

và nguy cơ mắc bệnh ĐMV [24]

* Các yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối

Những người có tăng CT và LDL-c, nồng độ fibrinogen huyết tương tăng cao làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc chết do bệnh ĐMV hơn gấp

6 lần Ngoài fibrinogen, một số yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối khác như yếu tố Von Willebrand và PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1) cũng có vai trò trong quá trình sinh XVĐM [37]

* C-reactive protein (CRP)

Ở người đã biết có bệnh ĐMV, đo hs-CRP (high-sensitivity CRP) có thể hữu ích trong việc dự báo các biến cố chết, nhồi máu cơ tim và tái hẹp sau

can thiệp ĐMV qua da Các mức hs-CRP <1mg/L, 1-3mg/L và >3mg/L ứng với nguy cơ thấp, trung bình và cao [37]

* Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được gồm tuổi cao, tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm và chủng tộc [37]

1.3 Gan nhiễm mỡ và nguy cơ tim mạch do xơ vữa

Mối liên quan giữa gan nhiễm mỡ và bệnh tim mạch đã được nghi ngờ

từ lâu Những nghiên cứu gần đây đã xác nhận rằng bệnh tim mạch là nguyên nhân quan trọng nhất gây tử vong trong dân số ở bệnh nhân GNM [57] Vì thế, cần nhận ra các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân này và thực hiện sớm những thay đổi tích cực các nguy cơ sẽ có ý nghĩa để ngăn chặn các bệnh lý tim mạch

Khi bệnh nhân GNM hiện diện nhiều yếu tố nguy cơ được biết đến như

là nguyên nhân sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng xơ vữa Một số nghiên cứu nghi ngờ các cá nhân có GNM có nguy cơ cao bệnh tim mạch [73]

1.3.1 Bệnh gan nhiễm mỡ và nguy cơ xơ vữa động mạch

Một số nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ hiện diện nguy

cơ tim mạch cao hơn so với những người không có GNM từ các nghiên cứu trong cộng đồng [42] Mặt khác, một số nghiên cứu còn đề nghị xem GNM là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch [61]

Những năm gần đây, các nghiên cứu cũng cho rằng GNM có bệnh sinh liên quan với béo bụng, ĐTĐ type 2, tăng HA và rối loạn lipid máu[44] Một

số nghiên cứu cho rằng GNM tồn tại nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch Trong một nghiên cứu trên 876 bệnh nhân ở Đài Loan cho thấy GNM có tăng TG, tăng đường huyết, tăng chu vi vòng eo [71] Một nhóm nghiên cứu ở Ý báo

cáo tỷ lệ bệnh mạch vành, mạch não và bệnh mạch máu ngoại biên ở người ĐTĐ có GNM tăng cao hơn so với người ĐTĐ gan không nhiễm mỡ [40] Và gần đây GNM được xem là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch [29], [61]

1.3.2 Gan nhiễm mỡ và các dấu hiệu xơ vữa động mạch

Một số nghiên cứu cho thấy ở gan nhiễm mỡ có sự sản xuất quá mức glucose, VLDL, CRP và các yếu tố đông máu có thể góp phần quan trọng vào tiến trình XVĐM, kể cả ĐTĐ type 2 và bệnh gan tiến triển [33] Các nghiên cứu cho đến hiện nay cũng đã chỉ ra mối liên quan giữa GNM và một số yếu

tố nguy cơ của XVĐM dưới mức lâm sàng như rối loạn chức năng nội mạc mạch máu [55], tăng độ dày nội mạc động mạch cảnh [32], [49] và xem GNM

là yếu tố tiên đoán sớm cho sự hiện diện và mức độ nặng của bệnh mạch vành [34], [68]

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy người lớn và trẻ em bị GNM có nhiều nguy cơ mắc bệnh tim mạch về lâu dài Một nghiên cứu trên 92 bệnh nhân liên tiếp trải qua chụp ĐMV cho thấy bệnh mạch vành tăng ở bệnh nhân

có GNM mặc dù đã kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác [72] Thêm một nghiên cứu ghi nhận trẻ em béo phì có GNM chẩn đoán bằng siêu âm bụng đã gia tăng đáng kể độ dày nội mạc động mạch cảnh so với trẻ béo phì không có GNM [58]

Điều này cũng được khẳng định trong một nghiên cứu tiếp theo cho thấy GNM tồn tại yếu tố nguy cơ tim mạch đáng kể về tuổi, giới tính và BMI

so với nhóm gan không nhiễm mỡ [64] Các nghiên cứu cắt ngang cũng đã ghi nhận rằng những bệnh nhân GNM dầy thành động mạch cảnh hơn so với người không có GNM [32] Một nghiên cứu dựa trên dân số lớn cũng cho thấy XVĐM sớm ở bệnh nhân GNM [74]

1.3.3 Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong ở gan nhiễm mỡ

Ngoài tỷ lệ gia tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch và dấu chỉ điểm cho

sự hiện diện sớm XVĐM, một số nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh tim mạch

là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất của bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân GNM Một nghiên cứu bao gồm 132 bệnh nhân GNM sau 18 năm ghi nhận bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến gây tử vong [51] Một nghiên cứu khác trên 420 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân GNM tăng đáng kể qua thời gian 7,6 năm theo dõi so với dân số chung và bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất [28] Năm 2009, theo dõi dữ liệu cho thấy tử vong do bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu ở bệnh nhân GNM [57]

1.3.4 Gan nhiễm mỡ , các dấu hiệu viêm, yếu tố đông máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch

Ngày nay, bên cạnh các yếu tố nguy cơ truyền thống như ĐTĐ, tăng HA người ta nhận ra rằng bệnh tim mạch và GNM liên quan đến một quá trình viêm mạn tính [73] Nghiên cứu gần đây cho thấy sự nhạy cảm cao của các protein phản ứng C (CRP) để dự đoán các bệnh lý tim mạch, các yếu tố đông máu liên quan đến nguy cơ tim mạch bao gồm hoạt hóa plasminogen, chất ức chế 1 (PAI-1), chất hoạt hóa plasminogen ở mô (tPA), fibrinogen… [37] Một nghiên cứu khác trên những người khỏe mạnh không hút thuốc lá cho thấy mức hoạt động của CRP, fibrinogen, chất hoạt hóa plasminogen, chất PAI-1 cao hơn rõ rệt ở người có GNM so với người gan không nhiễm mỡ ngay

cả sau khi kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác như tuổi tác, BMI, HA, đề kháng insulin và TG Do đó, GNM nên được xem là điều kiện viêm mạn tính khi có thêm các kích thích sẽ gia tăng tình trạng xơ vữa [54]

Các nghiên cứu thấy rằng ở người và động vật gậm nhấm, đại thực bào tích tụ trong mô mỡ Với trọng lượng cơ thể ngày một tăng thì đại thực bào cũng tăng và có sự liên quan đến đề kháng insulin Ở người béo phì, đại thực bào ở mô mỡ nội tạng nhiều hơn lớp mỡ dưới da, phù hợp với giả thuyết rằng chất béo nội tạng đóng vai trò quan trọng trong đề kháng insulin Những đại thực bào là nguồn nổi bật của cytokin tiền viêm Các cytokin viêm gây giảm adiponectin trong bệnh béo phì Sự giảm adiponectin sẽ tiết ra một adipocytokin khác có thể liên quan với GNM và bệnh lý mạch máu Mối liên quan GNM với các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch được thể hiện qua sơ đồ 1.4 dưới đây

Sơ đồ 1.4 Liên quan gan nhiễm mỡ với các yếu tố nguy cơ

Béo bụng, TG ↑, HDL-c ↓, glucose ↑, HA ↑

1.4 Ƣớc lƣợng nguy cơ 10 năm bệnh động mạch vành theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ

1.4.1 Sơ lƣợc về thang điểm Framingham

Trước khi có nghiên cứu Framingham, người ta cho rằng XVĐM là một phần tất yếu của quá trình lão hóa Phần lớn chưa thấy được mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh tim mạch Kết quả nghiên cứu đã cho thấy mối quan hệ giữa các cấp độ cholesterol và nguy cơ mắc bệnh, trong đó LDL-c là yếu tố tác động tích cực lên quá trình XVĐM cũng như hiệu ứng ngược và bảo

vệ của HDL-c Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chứng minh hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc đột tử do bệnh tim mạch, cai thuốc kịp thời

sẽ làm giảm nguy cơ so với những người tiếp tục hút thuốc lá [65]

Trải qua 50 năm, nghiên cứu tim mạch Framingham đã làm nên những tiến bộ đáng kể trong công tác phòng chống bệnh tim mạch ở Mỹ nói riêng và trên khắp thế giới nói chung Các dữ liệu thu thập được trong một thời gian dài nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ chủ yếu liên quan đến bệnh tim, đột quỵ và các bệnh khác, tạo ra một cuộc cách mạng trong phòng ngừa y học và thay đổi cách thức can thiệp trong cộng đồng [65]

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ 10 năm bệnh động mạch vành và ý nghĩa của thang điểm Framingham

Tần suất mắc bệnh tim mạch gia tăng đáng kể khi các nước phương Tây bắt đầu công nghiệp hóa Các yếu tố chính gây ra sự gia tăng tần suất XVĐM là hút thuốc lá, ít vận động thể lực và chế độ ăn nhiều năng lượng, nhiều chất béo và cholesterol [37] Các nghiên cứu dịch tễ, đặc biệt là nghiên cứu Framingham đã nhận diện được nhiều yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, góp phần ngăn chặn sự gia tăng tần suất mắc bệnh tim mạch

Các yếu tố nguy cơ tim mạch được sử dụng để ước lượng nguy cơ bệnh

ĐMV trong 10 năm theo thang điểm Framingham bao gồm tuổi, CT, HDL-c,

HA tâm thu và tình trạng hút thuốc lá [37] Đây cũng chính là các yếu tố nguy

cơ XVĐM đã được đề cập Việc tính toán thang điểm này sẽ dựa vào từng

yếu tố hiện tại trên từng cá nhân, sau đó sẽ tính tổng số điểm và ước lượng

nguy cơ cho cá nhân đó (phụ lục 1) Ngày nay, tính thang điểm Framingham

cho mỗi cá nhân tương đối đơn giản thông qua các phần mềm máy tính

(nguồn: http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp) Việc tính toán rủi ro

10 năm nhằm mục đích hình thành định hướng ngay từ đầu về cường độ điều

trị, thay đổi yếu tố nguy cơ theo chiều hướng có lợi cho người bệnh Ý nghĩa

hơn nữa là nó làm giảm số bệnh nhân có nguy cơ cao về mức nguy cơ trung

bình, thấp hoặc không còn trong nhóm nguy cơ [37]

Nhìn chung, nghiên cứu Framingham đã có một ảnh hưởng sâu sắc vào

sự hiểu biết của chúng ta về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ chính và

bệnh tim mạch, nâng cao nhận thức trong việc giáo dục công chúng Nghiên

cứu đóng một vai trò quan trọng trong phòng, chống, phát hiện và xử lý các

nguy cơ tim mạch ở giai đoạn sớm nhất có thể Thang điểm này có ích trong

việc dự phòng bệnh tim mạch cho bệnh nhân thông qua giáo dục thay đổi lối sống hay điều trị tích cực các rối loạn đã có [37]

Hiện nay trên thế giới có những cách ước lượng nguy cơ tim mạch như thang điểm Framingham ở Mỹ [37], ở Đức có thang điểm PROCAM (Prospective

Cardiovascular Munster) hoặc ở Anh có thang điểm SCORE (Systemic Coronary

Risk Evalution) Trong đó, thang điểm Framingham được sử dụng nhiều nước

trên thế giới, rất hữu ích trong việc dự báo, phòng chống bệnh ĐMV Một số

nghiên cứu chỉ ra rằng Framingham đưa ra một dự đoán đáng tin cậy về bệnh

lý tim mạch trong dân số chung NCEP – ATPIII, Hội Tim mạch học Việt

Nam cũng áp dụng thang điểm này để điều chỉnh các nguy cơ tim mạch [13], [37] Tại Việt Nam, chưa có nhiều ứng dụng và nghiên cứu thang điểm này để

áp dụng vào thực tế, đặc biệt cho từng nhóm đối tượng khác nhau

1.4.3 Ƣớc lƣợng nguy cơ 10 năm bệnh động mạch vành theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ

Xơ vữa động mạch là tiến trình chính của các biến cố bệnh mạch vành, đột quỵ cũng như bệnh mạch máu ngoại vi Quá trình XVĐM phát triển từ rất sớm và do nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch gây ra Bên cạnh đó, chi phí để kiểm soát các yếu tố nguy cơ này là rất lớn nên việc khống chế bệnh tim mạch vẫn đang là một thách thức nhất đối với nhiều quốc gia Số liệu mới nhất của WHO về số người tử vong do bệnh ĐMV của Việt Nam là 66.189 người mỗi năm Theo đà phát triển kinh tế và lối sống của cộng đồng thì dự báo con số này sẽ là 100.000 vào năm 2010 (khoảng 300 người tử vong do bệnh này mỗi ngày) [24]

Chúng ta có những công trình nghiên cứu cho thấy rối loạn lipid máu, tăng HA, béo phì, rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ là những yếu tố nguy cơ XVĐM thường gặp ở cộng đồng Những yếu tố nguy cơ này gia tăng ở những người có GNM kéo theo nguy cơ gia tăng bệnh mạch vành ở người dân [55], Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân GNM trong thực tế quan trọng hơn diễn tiến của nó trong dân số [51], [57]

Việc dự báo nguy cơ, dự phòng bệnh tim mạch là một vấn đề rất cần được chú trọng Ở nước ta, thường người mắc bệnh mạch vành đến cơ sở y tế

để khám khi triệu chứng bệnh đã rõ, do vậy hiệu quả điều trị thường thấp và

tỷ lệ tử vong cao [13] Đối với những người không triệu chứng nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, việc ước lượng nguy cơ là bước đầu tiên

trong chăm sóc [37] Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, cần phải điều trị phòng ngừa tiên phát và thứ phát cho mọi người để làm giảm tỷ

lệ tử mắc và tử vong do các bệnh lý tim mạch, xơ vữa Vì thế, cần đánh giá tổng thể các yếu tố nguy cơ, các rối loạn về sinh hóa để có thái độ và mức độ

xử trí phù hợp tùy thuộc vào tình trạng riêng lẻ của từng cá thể Dựa vào thang điểm nguy cơ, thầy thuốc thực hiện việc phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân, từ đó có biện pháp điều trị thích hợp [13]

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH GAN NHIỄM MỠ TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

Thêm một nghiên cứu cho rằng GNM là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của XVĐM Nghiên cứu cũng nhấn mạnh ở bệnh nhân GNM có nguy cơ cao đối với XVĐM và việc đánh giá GNM có thể hữu ích cho phân tầng nguy cơ tim mạch [34]

Để làm rõ liệu GNM có làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch hay không, người ta đã tiến hành một nghiên cứu quan sát trên 1.637 người Nhật khỏe mạnh có GNM chẩn đoán bằng siêu âm bụng Sau 5 năm cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở nhóm có GNM cao hơn [42]

Nicola Villanova thấy rằng có sự rối loạn chức năng nội mạc mạch máu

và gia tăng nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành ở bệnh nhân GNM [55]

Song song đó, các nghiên cứu cũng cho thấy nữ giới, béo phì, ĐTĐ, tăng men gan là đặc tính chung của GNM [50] và kết quả nghiêm trọng của

nó là bệnh của tim mạch, ĐTĐ, xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan [63]

Thêm một nghiên cứu khác cũng nhận thấy có sự rối loạn lipid máu rõ rệt ở các đối tượng GNM, tỷ lệ rối loạn lipid chung là 66%, tăng CT là 60,4%, tăng LDL-c là 70,5%, tăng TG là 68,9% và HDL-c thấp là 67,9% [5]

Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Hóa, Tạ Văn Bình cho thấy có sự đề kháng insulin tăng dần ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, béo phì có GNM nhiều hơn

so với nhóm ĐTĐ type 2 gan không nhiễm mỡ và BMI <23, TG càng tăng thì nồng độ insulin máu càng tăng và đề kháng insulin càng nhiều [6]

Trần Hữu Dàng và Trương Quang Lộc cũng cho rằng tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân GNM chiếm tỷ lệ khá cao Tỷ lệ ĐTĐ là 18,8%, rối loạn glucose máu lúc đói là 8,54% và tăng đường máu là 27,35% [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Quân

y 121 từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

Tất cả bệnh nhân gan nhiễm mỡ đồng ý tham gia vào nghiên cứu Trong đó, tiêu chuẩn chẩn đoán gan nhiễm mỡ qua siêu âm bụng tổng quát là hình ảnh gan tăng âm (hình ảnh "gan sáng") so với chủ mô thận, khó

nhận ra cấu trúc mạch máu trong gan [15]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có một trong số các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân có các bệnh lý về gan và đường mật chẩn đoán qua siêu

âm

- Bệnh nhân đã và đang dùng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị đái tháo đường

- Bệnh nhân có tiền căn điều trị ung thư, dùng thuốc corticoids, Amiodarone, thuốc chống động kinh

- Bệnh nhân có gan nhiễm mỡ trong thai kỳ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ

lệ trong một nghiên cứu cắt ngang:

n = Z2 1-α/2

 2

d

p) - (1 p

Trong đó:

n: cỡ mẫu

Z: với hệ số tin cậy 95%, Z1-/2=1,96

p: tỷ lệ các mức độ gan nhiễm mỡ chẩn đoán qua siêu âm Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuyến, tỷ lệ gan nhiễm mỡ độ III là 17,54% [26] Do đó, chúng tôi chọn p = 0,18

d: khoảng sai lệch cho phép Chọn d = 0,05

Từ dữ liệu trên, tính ra cỡ mẫu là 227

Chúng tôi tiến hành lấy mẫu thuận tiện, thực tế cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 250

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện trong khoảng thời gian

Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm như sau:

+ Định lượng glucose máu lúc đói

+ Định lượng các thành phần lipid máu (cholesterol, triglycerid, HDL-c, LDL-c)

- Bước 3

Lập phiếu nghiên cứu và ghi nhận lại các số liệu đã thu thập được theo mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (phụ lục 2)

Các bước nghiên cứu được tiến hành theo sơ đồ 2.1 dưới đây

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán GNM qua siêu âm

Đủ tiêu chuẩn

nghiên cứu

Không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Khám lâm sàng, đo HA,

chiều cao, cân nặng, VB, VM

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1 Mức độ gan nhiễm mỡ

* Mức độ gan nhiễm mỡ chẩn đoán qua siêu âm

- Gan nhiễm mỡ độ I

- Gan nhiễm mỡ độ II

- Gan nhiễm mỡ độ III

2.2.4.2 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch

Một số yếu tố nguy cơ tim mạch được nghiên cứu bao gồm:

- Tuổi

- Hút thuốc lá

- Các chỉ số hình thái: chỉ số khối cơ thể (BMI), vòng bụng, tỷ số vòng bụng/vòng mông

- Huyết áp: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương

- Các chỉ số về lipid máu: cholesterol toàn phần, HDL-c, LDL-c, TG

- Glucose máu lúc đói (Go)

2.2.4.3 Thang điểm Framingham

Dựa vào 5 yếu tố bao gồm tuổi, mức cholesterol toàn phần, HDL-c, hút thuốc lá, trị số huyết ấp tâm thu để tính ra nguy cơ bệnh động mạch vành

trong 10 năm tới là bao nhiêu phần trăm [37] (phụ lục 1)

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân siêu âm bụng tổng quát có chẩn đoán gan nhiễm mỡ được hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng Kết quả được ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 2)

2.2.5.1 Siêu âm chẩn đoán gan nhiễm mỡ

* Phương tiện siêu âm

Gan nhiễm mỡ được chẩn đoán qua phương pháp siêu âm bụng tổng quát

Kỹ thuật được tiến hành bởi bác sĩ chuyên khoa siêu âm Bệnh viện 121 với máy siêu âm Aloka SSD4000 (do Nhật Bản sản xuất) đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Đầu dò thường dùng là đầu dò Convex, tần số 3,5 MHz Các chế

độ của máy được điều chỉnh tùy theo người đọc để có hình ảnh rõ nhất

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được giải thích nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước khi siêu âm

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, hai tay gối lên đầu, hai chân duỗi thẳng

và được vén áo đến ngang mũi ức để bộc lộ phần bụng cần thiết trong lúc siêu

âm Tư thế bệnh nhân có thể thay đổi như nằm nghiêng trái hoặc nghiêng phải, chân trên co nhẹ chân dưới duỗi trong quá trình siêu âm

* Phương pháp siêu âm

Bệnh nhân được yêu cầu hít vào sâu và nín thở cho mỗi mặt cắt, gan được khảo sát với các mặt cắt sau [15]:

- Mặt cắt dọc qua động mạch chủ bụng với đầu dò đặt ngay dưới mũi

ức để đo chiều cao và đánh giá gan trái

- Mặt cắt dọc qua đường giữa đòn phải với đầu dò đặt ngay dưới bờ sườn để đo chiều cao gan phải Sau đó di chuyển dần đầu dò để quét tia về phía phải qua bình diện thận phải khảo sát độ hồi âm của nhu mô gan Thực hiện mặt cắt này là quan trọng để đánh giá sự khác biệt độ hồi âm của nhu mô gan và vỏ thận trên cùng một độ sâu

- Mặt cắt ngang dưới mũi ức để quan sát các tĩnh mạch gan

- Sử dụng Doppler xung và Doppler màu để khảo sát hệ thống mạch máu trong gan

* Đánh giá mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm

Theo Nguyễn Phước Bảo Quân [15], chia gan nhiễm mỡ làm 3 mức độ:

- Mức độ 1 (nhẹ)

Gia tăng nhẹ độ hồi âm lan toả của chủ mô, mức độ hút âm chưa đáng

kể nên vẫn còn xác định được cơ hoành và các đường bờ tĩnh mạch trong gan

mô gan ở phân thùy sau gan phải – trên mặt cắt dưới sườn

2.2.5.2 Một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch

* Tuổi, giới

- Tuổi: phỏng vấn trực tiếp các đối tượng để xác định tuổi dương lịch (tính tròn năm) tính đến thời điểm nghiên cứu

Phân nhóm tuổi theo các lớp: <45 tuổi, 45-59 tuổi, ≥60 tuổi

- Giới: được chia làm hai giới nam và nữ

- Chuẩn bị đối tượng

Thời điểm tiến hành nghiên cứu là vào buổi sáng, các đối tượng nhịn ăn sáng và đã đi vệ sinh Khi tiến hành thu thập các thông số, đối tượng được hướng dẫn đứng thẳng tự nhiên, đầu thẳng, đuôi mắt và bờ trên lỗ tai ngoài tạo thành một đường thẳng ngang song song với mặt đất Tất cả các số đo nhân trắc đều được đo 2 lần lấy trung bình và ghi vào hồ sơ

- Phương pháp đo

+ Chiều cao:

Bệnh nhân không đi giầy, dép, không đội mũ, khăn, hai chân chụm lại hình chữ V, đảm bảo 4 điểm chạm vào thước đo là vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót chân Người đo kéo eke gắn sẵn trên thước đo lên cho quá đầu, sau

đó hạ dần xuống đến chạm đỉnh đầu Kết quả tính bằng đơn vị cm [18]

+ Cân nặng:

Bệnh nhân mặc quần áo mỏng, không mang vác bất cứ vật gì trên người, đứng nhẹ nhàng lên giữa bàn cân, khi kim báo trọng lượng hoàn toàn đứng yên mới đọc kết quả Kết quả được biểu thị bằng đơn vị kg

+ Vòng bụng:

Bệnh nhân thở nhẹ đều đặn, đo vào cuối thì thở ra tránh làm co cơ Vòng bụng được đo vòng ngang qua mốc rốn và điểm cong nhất của xương sống thắt lưng Kết quả tính bằng cm [20]

+ Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn của WHO dành cho người châu Á năm 2000 [75]

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá BMI cho người trưởng thành Châu Á

Cho bệnh nhân nghỉ ngơi thoải mái 5-10 phút trước khi đo, không dùng

cà phê, không hút thuốc lá hay tập thể dục ít nhất 30 phút trước khi đo Đo

BMI = Cân nặng (kg)

Bình phương chiều cao (m2

)

trên tay trái, để trần vùng chi đặt băng quấn Khi đo, bệnh nhân có thể nằm ngửa hoặc ngồi có tựa lưng, chân không bắt chéo, bàn chân chạm sàn, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo

- Phương pháp đo

Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép băng quấn trên lằn khuỷu 3cm Bơm túi hơi với tốc độ 2-4mm/giây Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm lên tiếp 30mmHg nữa và sau đó

mở van cho áp lực giảm xuống từ từ (2mm/giây) Huyết áp tâm thu tương ứng với tiếng đập đầu tiên Huyết áp tâm trương tương ứng với tiếng đập biến mất

Đo ít nhất 2 lần cách nhau 5 phút Tính huyết áp dựa trên trị số trung bình 2 lần

đo, nếu giữa 2 lần đo đầu tiên chênh lệch 5mmHg thì đo thêm 1-2 lần nữa và cũng lấy trị số trung bình [23]

- Đánh giá kết quả

Phân loại tăng HA theo JNC VII [69] tại bảng 2.4

Bảng 2.4 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII

Bình thường <120 và <80

Tiền tăng HA 120-139 hoặc 80-89

Tăng HA giai đoạn I 140-159 hoặc 90-99

Tăng HA giai đoạn II ≥160 ≥100

* Lipid và glucose máu

- Dụng cụ

Dụng cụ lấy máu và máy sinh hoá Hitachi 911 của Nhật Bản với thuốc thử của hãng Boehringer Mannheim

- Chuẩn bị và cách lấy máu

+ Lấy máu vào buổi sáng, lúc chưa ăn sáng (sau khi ngủ dậy, nghĩa

là đã nhịn ăn khoảng 10-12 giờ)

+ Bệnh nhân được lấy máu ở tư thế ngồi và buộc garo trên chỗ lấy máu không quá 1 phút Lấy 2mL máu tĩnh mạch để đông tự nhiên tách huyết thanh và thực hiện xét nghiệm ngay

- Phương pháp định lượng

+ Các thông số lipid máu

Định lượng cholesterol toàn phần, TG và HDL-c (mmol/L) theo phương pháp enzym so màu với các phản ứng lần lượt là CHOP-PAP (cholesterol oxydase phenazon amino peroxydase), GPO-PAP (glycerol phosphat oxydase phenazon amino peroxydase), CHOP-PAP (cholesterol oxydase phenazon amino peroxydase) LDL-c được tính theo công thức Friedewald:

LDL-c = TC  HDL-c  TG/2,2 (với điều kiện TG 4,6mmol/L) + Các thông số glucose máu lúc đói (Go)

Glucose máu tĩnh mạch (mmol/L) lúc đói của bệnh nhân được định lượng bằng phương pháp glucose oxydase

- Đánh giá kết quả

+ Glucose máu lúc đói

Nồng độ glucose máu lúc đói được phân loại theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 2010 [31]

Bảng 2.5 Bảng đánh giá kết quả glucose máu lúc đói theo ADA

đường Đái tháo đường

+ Lipid máu

Phân loại rối loạn lipid máu theo ATPIII [37] tại bảng 2.5

Bảng 2.6 Đánh giá lipid máu theo ATPIII

Cholesterol

200 200-239

240

5,17 5,17-6,19

6,2

Bình thường Cao giới hạn Cao

Triglycerid

150 150-199 200-499

500

1,7 1,7-2,259 2,26-5,649

5,65

Bình thường Cao giới hạn Cao Rất cao

HDL-c

40 40-60

60

1,03 1,03-1,54

1,55

Thấp Bình thường Cao

LDL-c

100 100-129 130-159 160-189

190

2,58 2,58-3,35 3,36-4,12 4,13-4,89

4,90

Tối ưu Gần tối ưu Cao giới hạn Cao Rất cao

2.2.5.3 Thang điểm Framingham

Tính điểm Framingham dựa vào 5 yếu tố là tuổi, mức cholesterol toàn phần, HDL-c, hút thuốc lá và trị số huyết ấp tâm thu [37]

- Phương pháp

Tính mức độ nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm cho từng đối tượng nghiên cứu bằng phần mềm của thang điểm Framingham theo bảng 2.7

Bảng 2.7 Bảng tính nguy cơ mạch vành theo thang điểm Framingham

(nguồn http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp)

Cách sử dụng phần mềm này như sau:

Điền các giá trị tuổi (tính bằng năm), cholesterol toàn phần (đơn vị là mg/dL), HDL-c (đơn vị là mg/dL), hút thuốc lá (có, không), huyết áp tâm thu (đơn vị là mmHg và có điều trị hay không có điều trị tăng huyết áp) vào các ô tương ứng Chọn ô kết quả thì phần mềm này tự động tính ra % nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm

- Đánh giá kết quả

Thang điểm Framingham được chia làm 3 mức độ nguy cơ [37]:

+ Nguy cơ 10 năm <10% là nguy cơ thấp

+ Nguy cơ 10 năm từ 10-20% là nguy cơ trung bình

+ Nguy cơ 10 năm >20% là nguy cơ cao

Để hạn chế sai số hệ thống có thể xảy ra trong quá trình thực hiện đề tài, chúng tôi tiến hành một số biện pháp sau:

- Các nghiên cứu viên tham gia thu thập số liệu được tập huấn thống nhất nhau và có làm thử rút kinh nghiệm

- Mỗi thông số nghiên cứu chỉ được thu thập bởi 1-2 người chuyên nghiệp trong suốt quá trình nghiên cứu

- Các dụng cụ thu thập số liệu được sử dụng theo một loại thống nhất

và đều được chuẩn định trước mỗi lần nghiên cứu

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập sẽ được xử lý bằng máy vi tính với phần mềm SPSS 17.0 theo chương trình định sẵn để tính ra những đặc trưng thống kê như trung bình cộng (X), độ lệch chuẩn (SD), tỷ lệ % So sánh các số trung bình theo test t và so sánh các tỷ lệ theo test 2

để xác định p ở mức có ý

nghĩa <0,05

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành đảm bảo tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học

- Các đối tượng được giải thích cụ thể, rõ ràng mục đích, quy trình nghiên cứu

- Các thông tin riêng của bệnh nhân được đảm bảo bí mật

- Các đối tượng được khám nội khoa, làm xét nghiệm nếu có nghi ngờ bệnh lý hoặc phát hiện có bệnh lý được tư vấn về việc khám, điều trị và theo dõi bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 250 bệnh nhân gan nhiễm mỡ đến khám tại Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Quân y 121, chúng tôi có kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 56,47±10,67 tuổi

Tuổi thấp nhất là 28 tuổi, cao nhất là 79 tuổi Tuổi trung bình của nam và nữ tương đương nhau

Bảng 3.2 Phân bố độ tuổi của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Bệnh nhân GNM ≥45 tuổi chiếm tỷ lệ 85,6% Trong đó,

bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ 43,2%

3.1.2 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Biểu đồ trên cho thấy bệnh nhân là nữ giới chiếm tỷ lệ

63,2%, nam giới chiếm tỷ lệ 36,8%

3.1.3 Đặc điểm hút thuốc lá ở nam giới

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm hút thuốc lá ở nam giới