giáo trình bệnh lao, NXB đại học quốc gia Hà Nội

Các tác giả đã chú trọng trình bày những điểm cơ bản nằm trong chương trình đại học, ngoài ra còn đưa thêm các thông tin cập nhật trong nước và trên thế giới về tình hình dịch tễ lao, cá

BỘ G IÁ O DỤC V À Đ À O TẠO

_ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN _

_TS HOÀNG HÀ (chủ biên)BS.CKII NGUYỄN QUANG Ẩm - ThS PHƯƠNG THỊ NGỌC

ThS CHƯ THỊ MÃO

GIÁO TRÌNH

BỆNH LAO

SÁCH ĐƯỢC XUẤT BẢN BỞI s ự TÀI TRỢ CỦA D ự ÁN GIÁO DỤC ĐẠI HỌC 2

LAO Sơ NHIỀM

BS.CKII Nguyễn Quang Ẩ m 26

BỆNH LAO V À NHIỄM HIV/AIDS

4

LỜI GIỚI THIỆU

Biên soạn tập giáo trình là sự cố gắng của tập thể cán bộ giảng viên Bộ môn Lao Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên nhàm góp phần nâng cao chất lượng giảng dạy, đồng thời để phục vụ cho học tập của sinh viên Y khoa hệ Bác sĩ Đa khoa

Sách bao gồm hai nội dung chính về Chương trình chổng lao quốc gia và Bệnh học các bệnh lao Các tác giả đã chú trọng trình bày những điểm cơ bản nằm trong chương trình đại học, ngoài ra còn đưa thêm các thông tin cập nhật trong nước và trên thế giới về tình hình dịch tễ lao, các chiến lược phòng chống bệnh lao, bệnh lao kháng thuốc và bệnh lao ở người nhiễm HIV Giáo trình được viết ngắn gọn, cơ bản,

dễ hiểu, nhằm đáp ứng yêu cầu của phương pháp dạy học tích cực hiện nay

Đây là tài liệu học tập dành cho sinh viên Y khoa, bên cạnh đó chúng tôi hy vọng cuốn sách này cũng có ích cho các cán bộ đang công tác trong chuyên khoa lao, bệnh phổi và các bạn đồng nghiệp

Tuy đã có nhiều cố gắng trong biên soạn, nhưng giáo trình này có thể còn nhũng thiếu sótử Chúng tôi rất mong các bạn đồng nghiệp và bạn đọc đóng góp ý kiến để lần tái bản sau được hoàn chỉnh hơn

Tập thể tác giả

ĐẶC ĐIỂM VÀ TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY

Bệnh lao đã tồn tại cùng loài người rất lâu, khoảng 150.000 - 200.000 năm, một bệnh dịch đáng ra chỉ thuộc về quá khứ nhưng ngày nay vẫn đang gia tăng Mặc cho mọi cố gắng của con người trong việc kiểm soát và khống chế bệnh lao, hàng năm vẫn có 8 - 9 triệu trường hợp lao mới và 2 triệu người bị chết do căn bệnh này Tỷ lệ mắc lao trên thế giới vẫn tiếp tục tăng 1% mỗi năm Trong khoảng 100 - 150 năm gần đây vi khuẩn lao đã dần phát triển trong hầu hết các khu vực trên trái đất

1 ĐẶC ĐIÊM CỦA BỆNH LAO

1.1 Bệnh lao là loại bệnh nhiễm khuẩn• • •

Năm 1882, Robert Kock đã xác định qua kính hiển vi một loài vi sinh vật gây bệnh lao cho con người, và chúng được gọi tên là vi khuẩn lao

1.2 Bệnh lao có tính chất lây truyền

Những người bệnh lao phổi có ho khạc ra vi khuẩn lao trong đờm luôn có nguy

cơ lan truyền bệnh lao cho người xung quanh Bệnh lao lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp do người lành hít phải các hạt đờm nhỏ (vi hạt) có chứa vi khuẩn lao

l ề3ề Bệnh lao là bệnh mang tính chất xã hội

Các thống kê y tế cho thấy bệnh lao tăng hay giảm phụ thuộc rất lớn vào sự phát triển kinh tế, xã hội Bệnh lao gặp nhiều ở những khu vực có đời sống thấp, thiên tai, chiến tranh, xung đột chính trị kéo dài Có đến 95% số bệnh nhân lao tập trung ở các nước đang phát triển

1.4ề Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn

- Giai đoạn lao nhiễm: Là lần đầu tiên vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu theo đường hô hấp vào tận phế nang gây tổn thương viêm phế nang Sau khoảng

3 tuần đến một tháng, dưới tác động của vi khuẩn lao, cơ thể có sự chuyển biến về mặt sinh học, hình thành dị ứng và miễn dịch đối với vi khuẩn lao, người bị lây ở trong tình trạng nhiễm lao

- Giai đoạn lao bệnh: Còn gọi là lao thứ phát sau lao sơ nhiễm Đa sô người bị lây trong tình trạng nhiễm lao mà không trở thành lao bệnh Chi có khoảng 10% sô lao nhiêm chuyển thành lao bệnh Bệnh lao chỉ xảy ra khi có sự mất thăng băng giữa khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể.

1.5ẽ Lao là bệnh có thể phòng và điều trị được

Trẻ em được tiêm vắcxin BCG (Bacille Calmette Guérin) sẽ có khả năng tạo miễn dịch chống lại vi khuẩn lao Hiện nay phác đồ hóa trị liệu có thê điêu trị khỏi hầu hết các thể lao thông thường

2 CÁC CHỈ SỐ DỊCH TẺ TRONG LAO

2.1 Chỉ số tồng số bệnh nhân lao

p (Prevalence) là số bệnh nhân lao được quản lý tại một thời điểm hay kết thúc

m ột cuộc điều tra thông thường vào ngày 31/12 hàng năm, chỉ sổ này tính trên 100.000 dân Chỉ số này bao gồm các loại:

Tổng số bệnh nhân lao các thế

Tổng số bệnh nhân lao phổi

Tổng số bệnh nhân lao ngoài phổi

2.2 Chỉ số tử vong do lao

M (M ortality) là số tử vong ở những bệnh nhân lao được điều trị tính trong một năm và trên 100.000 dân

2.3 Chỉ số lao m ói

I (Incidence) Là sổ bệnh nhân lao mới được phát hiện trong 1 năm bao gôm:

- Lao phổi AFB (acid fast bacilli) (+) mới

- Lao phổi nuôi cấy có vi khuân

- Lao phổi AFB (-)

- Lao ngoài phổi

Chỉ số Lao phổi A FB(+) mới là chỉ số quan trọng nhất vỉ nó cho biết mức độ và

xu hướng diễn biến của bệnh lao Các giá trị cho từng mức độ diễn giải như sau:

+ Khi AFB (+) mới là 100/100.000 dân: bệnh lao khu vực đó lưu hành nặng nề.+ Khi AFB (+) mới là 25-100/100.000 dân: bệnh lao khu vực đó lun hành ít nặng nề

+ Khi AFB (+) mới là < 25/100.000 dân: bệnh lao khu vực đó lưu hành thấp

8

2.4 Chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng năm

ARTI (Annual Risk Tuberculosis Infection) Chỉ số này lấy được sau khi điều tra thử test Tuberculine cho một nhóm tuổi trẻ em không được tiêm chủng BCG ARTI phản ánh dịch tễ lao một cách khách quan và chính xác nhất Từ ARTI người

ta ước tính được số lao phổi AFB (+) mới hàng năm Theo ước tính của Tổ chức Y

tế thế giới (TCYTTG) khi ARTI là 1% thì IM (+) = 50AFB (+>/100.000 dân Dựa vào chỉ số này có thể ước tính được tình hình bệnh lao ở từng khu vực cũng như trên toàn thế giới

2ễ5 Chỉ số lao màng não

Đây là chỉ số dịch tễ có giá trị để xác định công tác phát hiện nguồn lây và điều trị tới nguy cơ nhiễm lao và hiệu quả bảo vệ của BCG

Sổ trẻ bị LMN 0 - 4 tuổiChi số lao màng não r - X 100.000

Số trẻ 0 - 4 tuổi

* Ngoài ra còn một sổ các chỉ số lao khác góp phần đánh giá đầy đủ tình hình dịch tễ lao:

- Chỉ số lao tái phát

- Chi số lao thất bại hóa trị liệu

- Chi số lao kháng thuốc

- Chỉ số lao phối hợp với HIV/AIDSằ

3 TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY

3ẵl Tình hình bệnh lao trên thế giói

Đến năm 1882, Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh - vi khuẩn lao Nhưng phải sau hơn 50 năm (sau đại chiến thế giới lần thứ 2), một số thuốc có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn lao như Streptomycin mới được phát hiện Một giai đoạn mới trong công cuộc chinh phục bệnh lao thực sự có hiệu lực khi các thuốc chống lao đặc hiệu lần lượt ra đời: Rimifon (1952), Rifampicine (1970) Sau nửa thế kỷ có thuốc chống lao, loài người tưởng ràng có thể thanh toán bệnh lao một cách dễ dàng, nhưng thực tế đã trả lời không phải như vậy Năm 1993, TCYTTG thông báo khẩn cấp toàn cầu là: Bệnh lao đang quay trở lại với tương lai”

Năn 2006, TCYTTG ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao như sau:

- 1/3 dân số thế giới (khoảng 2,2 tỷ) đã nhiễm lao

- 9,2 triệu người mắc lao mới xuất hiện tương đương tỷ lệ 139/100.000 dân

- 14,4 triệu người bệnh lao cũ và lao mới lưu hành.

4,1 triệu người bệnh lao phổi AFB (+), (tương đương 62/100.000 dàn) bao gồm 0,7 triệu trường hợp HIV (+)Ế

-1 ,7 triệu người chêt do lao, trong đó 0,2 triệu người nhiễm HIV

- 98% số người chết ở các nước đang phát triểnử

- 0,5 triệu trường hợp mắc lao kháng đa thuốc

- Sô người bệnh lao tập trung chủ yếu ở các nước Án Độ, Trung Quốc, Indonesia, N am Phi và Nigeria

Có nhiều nguyên nhân làm bệnh lao gia tăng, đó là:

(1) Sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS

(2) Tình hình vi khuẩn lao kháng thuốc gia tăng

(3) Tình trạng nghèo đói, phân hoá giàu nghèo trong các cộng đồng dân cư

(4) Sự lãng quên mang tính chủ quan của loài người tưởng ràng có thể khống chế được bệnh lao khi có các thuốc chống lao mới

(5) Tình trạng di dân tự do giữa các vùng miền trong nhiều lãnh thổ

(6) Sự xuống cấp của hệ thống y tế do chiến tranh, khủng hoảng kinh tế, thiên tai

3.2 Tình hình bênh lao ở Viêt Nam • •

N ăn 2006, Dự án phòng, chống bệnh lao Quốc gia phối hợp với TCYTTG ước chì số dịch tễ bệnh lao như sau:

- Tỷ lệ người bệnh lao mới các thể: 173/100.000 dân

- Tỷ lệ người bệnh lao phổi AFB (+) mới: 77/100.000 dân

- Tỷ lệ người bệnh lao mới nhiễm HIV: 5,0%

- Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao mới: 2,7%

- Tỷ lệ kháng đa thuốc ờ người bệnh lao đã điều trị: 19%

Hiện nay Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có tỷ lệ lao cao trên toàn cầu Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam là nước đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số lượng bệnh nhân đang lưu hành và sổ bệnh nhân mới xuất hiện hàng năm Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ờ nước ta hiện nay là 1,7%, trong đó ờ phía Bắc 1,2%, phía Nam 2,2%, khoảng 44% dân số đã bị nhiễm lao Bệnh lao ở nước ta xếp vào mức trung bình cao so với toàn câu

10

CHƯƠNG TRÌNH CHốNG LAO QUỐC GIA

1 HỆ THỐNG CHỐNG LAO VIỆT NAM QUA CÁC GIAI ĐOẠN

Từ 1957, những hoạt động chống lao bẳt đầu triển khai trên qui mô nhỏ, Viện chống lao Trung ương ra đời

Năm 1979, Chương trình chống lao cấp 1 được hình thành với 10 điểm hoạt động cơ bản 1980 hệ thống chống lao trên toàn quốc được hình thành ở 4 cấp trung ương, tinh, huyện, xã

Năm 1986, Chương trình chống lao cấp 2 (chương trình chổng lao mới) hình thành theo nguyên lý của Hiệp hội chống lao Quốc tế Chiến lược điều trị ngắn ngày

có kiểm soát (DOTS) đã bắt đầu được triển khai từ năm 1992 và tới năm 1999 đã phủ khắp toàn quốc với phác đồ ngắn hạn 8 tháng (2SHRZ/6HE)

Năm 1995, Chương trình chổng lao chính thức trở thành một trong các chương trình mục tiêu quốc gia với sự đầu tư mạnh mẽ của chính phủ

Năm 1997, Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) đã đạt được mục tiêu của TCYTTG là phát hiện >70% số lao phổi có nguồn lây ước tính mới xuất hiện hàng năm (AFB+) trong cộng đồng và điều trị khỏi cho >85% sổ đã phát hiện và duy trì được chi tiêu này trong nhiều năm

2 CHIẾN LƯỢC CHỐNG LAO TOÀN CẦU

- Giảm sự chịu đựng của con người và gánh nặng kinh tế xã hội liên quan bệnh lao.

- Bảo vệ những người nghèo, nhóm người dễ bị ảnh hường bởi lao, lao/HIV và

M DR-TB (bệnh lao kháng đa thuốc)

- Hô trợ phát triển các công cụ mới và tạo mọi điều kiện để sớm được áp dụng

có hiệu quả trong công tác phòng chổng laoề

2.4ệ Chỉ tiêu

- Mục tiêu thiên niên kỷ số 6 (MDG 6), chi tiêu số 8 là: Giảm 50% số mắc và chết do lao đến 2015 và bệnh lao dần dần trở thành một bệnh như các bệnh thông thường khácỗ

- Các chỉ tiêu được thiết lập có liên quan đến mục tiêu thiên niên kỷ và được xác nhận bởi liên minh toàn cầu phòng chống lao:

+ đến 2005: phát hiện ít nhất 70% nguồn lây mới và chữa khỏi cho ít nhất 85%

số ca được phát hiện

+ đến 2015: giảm 50% số mắc và chết so với năm 1990

+ đến 2050: thanh toán bệnh lao (<1/1 triệu dân)

2.5 Sáu thành phần của chiến lược toàn cầu chống lao (xem phần 3ệ2)

3 ĐƯỜNG LỐI CHIẾN LƯỢC CỦA CTCLQG VIỆT NAM

3.1 Đường lối chung

- Thống nhất về tầm nhìn, mục đích, mục tiêu, chỉ tiêu và 6 thành tố của chiên lược chống lao toàn cầu

- Áp dụng chiến lược toàn cầu phù hợp và sáng tạo trong điều kiện Việt Nam.+ Chẩn đoán lao phổi AFB (-), lao ngoài phổi, lao trẻ em, lao kháng đa thuốc.+ Điều trị khỏi với tỷ lệ cao nhất các trường hợp được phát hiện và chẩn đoán lao.+ Tiêm phòng lao bàng BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi

3.2ề Đ ư ờng lối cụ th ể (6 thành tố của chiến lược toàn cầu chống lao)

- Tiếp tục duy trì và tăng cường chiến lược DOTS chất lượng cao

- Giải quyết có hiệu quả bệnh lao/HIV, lao kháng thuốc và những thách thức khác

- Lồng ghép công tác chống lao vào hệ thống y tế, củng cố hệ thống y tế cơ sờ

- Huy động các thành phần y tế tham gia công tác phòng, chổng bệnh lao

12

- Phát huy tính tự chủ của cộng đồng và của người bệnh lao.

- Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học

3.3 C hiến lược D O TS (Directly Observed Treatment Short course)

3.3.1 Chiến lược D O T S tà gì: là chiến lược xuyên suốt các hoạt động của

CTCLQG DOTS được xem là một chiến lược chổng lao có hiệu quả nhất do TCYTTG khuyến cáo áp dụng trên toàn cầu Có 5 yếu tố cấu thành chiến lược:

- Có sự cam kết chính trị của các cấp chính quyền, đảm bảo tạo mọi điều kiện cho công tác chống lao

- Phát hiện nguồn lây bằng soi đờm trực tiếp

- Điều trị bệnh lao có kiểm soát bàng hoá trị liệu ngắn ngày

- Cung cấp thuốc chống lao đầy đủ với chất lượng tốt

- Có hệ thống ghi chép và báo cáo tốt, chính xác

3.3.2 N ộ i du n g cơ bản của chiến lược D O T S

- Phát hiện bàng phương pháp thụ động là chủ yếu, sử dụng phương pháp soi đờm trực tiếp, ưu tiên phát hiện nguồn lây là bệnh nhân lao phổi AFB (+)

- Điều trị bàng phác đồ hóa trị ngắn ngày có kiểm soát thống nhất trong toàn quốc bàng thực hiện tốt chiến lược DOTS

- Tiêm phòng vắcxin BGC cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi đầy đủ, đúng kỹ thuật

- Lồng ghép hoạt động chống lao và hệ thống y tế chung

3.3.3 P h ư ơ n g p h á p D O T S là gì?

Là phương pháp quản lý, điều trị người bệnh lao bàng thuốc chống lao có rifampicin trong phác đồ, được giám sát bởi nhân viên y tế hoặc những người tình nguyện trong suốt thời gian điều trị Mỗi liệu trình điều trị lao phổi mới kéo dài 6 - 8 tháng

4 HOẠT ĐỘNG c ơ BẢN CỦA CTCLQG

4.1 Phát hiên

Phát hiện càng nhiều càng tốt người bệnh lao Ưu tiên phát hiện người bệnh lao

là nguồn lây trong cộng đồng bằng phương thức "thụ động" là chủ yếu, kết hợp với hình thức "chủ động" Tăng cường áp dụng các kỳ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB (-), lao ngoài phổi, lao trẻ em và lao kháng thuốc

4.2ể Điều trị

Để đạt hiệu quả cao, cần áp dụng chiến lược điều trị có giám sát trực tiếp

Những phác đồ đang và sẽ sử dụng trong CTCLQG.

Phác đồ I: Bao gồm 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2R(E)HZ/4RH sử dụng cho người

bệnh lao phổi, lao ngoài phổi mới phát hiện (Phác đồ 2R(E)HZ/4RH sẽ được triển khai khi có thông báo hướng dẫn)

P hác đồ II: 2SHZRE/1HRZE/5H3R3E3 cho lao tái phát, thất bại phác đồ I

P hác đồ III: 2RHZE4RH dùng cho lao trẻ em

(S: streptomycin; H: rimifon; R: rifampixin; E: ethambutol; P: pyrazynamid)Tại các cơ sở được phép điều trị lao kháng đa thuốc sẽ áp dụng phác đồ IVa

và IVb:

Phác đồ IVa: 6Z.E.Km.Ofx.Pto.Cs/12Z.E.Ofx.Pto.Cs cho người bệnh lao thất

bại phác đồ I & II hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ)

Phác đồ IV b: 6Z.E.Cm.(Km).M fx.(Ofx).Pto.Cs cho các người bệnh lao mạn tính hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ)

(Cm: capreomycine; Ofx: ofloxacin; Pto: prothionamide; Cs: cycloserin; Km: kanamycin; Mix: moxifloxacine)

Chương trình chống lao sẽ áp dụng rộng rãi viên thuốc hỗn hợp cố định liều đủ tiêu chuẩn sinh khả dụng và tương đương sinh học, chuyển dần sang sử dụng phác

đồ chuẩn 6 tháng thay cho phác đồ 8 tháng hiện nay và áp dụng những phác đồ mới ngắn hạn hơn được TCYTTG khuyến cáo

Nơi điều trị: về cơ bản, thực hiện điều trị có kiểm soát tại tuyến xã Nhưng người bệnh có thể được điều trị tại bệnh viện huyện trong 2 tháng tấn công tùy tình hình cụ thể của địa phương và yêu cầu của người bệnh Dù điều trị tại đâu cũng phải đảm bảo người bệnh được quản lý và giám sát điều trị đầy đủ theo qui định

4.3 Xét nghiệm

Đây là hoạt động mang tính then chốt trong Chương trình chống lao nhàm phát hiện nguồn lây, kiểm soát điều trị, theo dõi diễn biến dịch tễ lao và xác định bệnh lao kháng thuốc cũng như tham gia nghiên cứu dịch tễ học phân tử Phải thiết lập được mạng lưới phòng xét nghiệm đạt chuẩn quốc tế ờ cấp độ phù hợp với tinh hình hiện tại (xét nghiệm soi trực tiếp, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ), làm cơ sờ cho việc phát triển các kỹ thuật tiến tiến, hiện đại

4.4 Truyền thông và huy động xã hội

Công tác truyền thông phải "đi trước" trong cả hệ thống các giải pháp, tạo tính chủ động cho Chương trình trong công tác phòng, phát hiện và điều trị người bệnh lao Phải làm cho người dân hiểu về bệnh lao bàng nhiều phương pháp truyền thông14

phong phú và hiệu quả Huy động các tổ chức xã hội tham gia công tác phòng, chống lao là yếu tố thành công của Chương trình.

4.5Ệ Cung ứng và phân phối

Chương trình phải đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc, vật tư, trang thiết

bị cho công tác phát hiện, điều trị, quản lý, giám sát công tác phòng, chống bệnh lao Hướng dẫn lập kế hoạch cung ứng, bảo quản, sử dụng một cách hiệu quả và tiết kiệm

4.6 Giám sát và lưựng giá chương trình

Là hoạt động thường xuyên của các tuyến từ trung ương đến phường, xã Nội dung kiểm tra giám sát là nội dung của Chương trình chống lao các tuyến, thông qua kiểm tra giám sát để khắc phục những thiếu sót và đào tạo tại chỗ cán bộ tuyến tỉnh.Thống nhất trong toàn quốc hệ thống ghi chép báo cáo mới đã sửa đổi theo khuyến cáo của TCYTTG và Hiệp hội chống lao thế giới Cơ sở ghi chép báo cáo và cung cấp số liệu là tuyến huyện định kỳ báo cáo hàng quí theo qui định của Bộ Y tế

4.7 Đào tạo và nghiên cứu khoa học

Ngoài đào tạo chuyên môn nghiệp vụ cần tập huấn về kỹ năng quản lý Chương trình chống lao đồng thời thông qua đó để nâng cao chất lượng nghiên cứu khoa học.5ề MẠNG LƯỚI CHỐNG LAO Ở VIỆT NAM

Chương trình chống lao dựa trên mạng lưới chống lao được lồng ghép với hệ thống y tế chung được tổ chức theo tuyến từ trung ương đến cơ sở

Dưới sự lãnh đạo của Bộ y tế, Bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương chỉ đạo toàn bộ hoạt động chống lao trong cả nước

Tổ chức đơn vị chổng lao tuyển tỉnh

Mô hình tổ chức chống lao ở tuyến tinh rất đa dạng theo từng nơi có thể có:

- Bệnh viện lao hoặc Bệnh viện lao và bệnh phổi

- Khoa lao trong Trung tâm phòng chống bệnh xã hội

- Trung tâm chống lao hoặc Trung tâm phòng chổng bệnh xã hội

- Trạm chổng lao

- Khoa lao trong Trung tâm y tế dự phòng

Đây là hạn chế cho CTCLQG trong hoạt động điều hành và quản lý chương trình Những tinh có bệnh viện lao và bệnh phổi thuận lợi hơn trong công tác điều

hành và triển khai các hoạt động Khó khăn nhất thuộc về các tinh mà đơn vị chống lao tỉnh là khoa lao nằm trong Trung tâm y tế dự phòng.

Đơn vị chổng lao tuyến quận - huyện là tổ chống lao thuộc đội y tế dự phòng của trung tâm y tế quận - huyện - thị xã - thành phổ trực thuộc tinh

Tuyến xã phường và thôn bản có các cán bộ phụ trách công tác chống lao, đồng thời là cán bộ đảm nhiệm cả các công việc khác

Sơ đồ 1: Mạng lưới Chương trình chống lao Việt Nam (nguồn từ CTCLQG)

B V L A « — B P H Ô I T u CHƯ<iKG T k L y II CLQG

_

_ to

6 CHỨC NĂNG NHIỆM v ụ c ụ THỂ CỦA CÁC TUYẾN

6.1 Tuyến trung ương

Bệnh viện lao và bệnh phôi trung ương là đơn vị đầu ngành của chuyên khoa lao và bệnh phôi, đông thời là cơ quan quản lý dự án phòng chống bệnh lao dưới sự chỉ đạo của Ban chủ nhiệm CTCLQG

Chức năng:

Quản lý và điêu hanh các mặt hoạt động phòng chống lao trong cà nước, chịu trách nhiệm trước Bộ Y tế về công tác chống lao

16

Nhiệm vụ:

- Đề ra đường lối, chiến lược phòng chống bệnh lao từng giai đoạn, các biện pháp phát hiện, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa

- Lập kế hoạch hoạt động hàng năm và ước tính nhu cầu kinh phí

- Tổ chức thực hiện hoạt động chống lao trong cả nước

- Hỗ trợ và cung cấp kinh phí, thuốc chữa lao, hóa chất và trang thiết bị y tế

- Tổ chức kiểm tra, giám sát, lượng giá hoạt động, đào tạo cán bộ, thống kê báo cáo, giáo dục sức khoẻ, hợp tác quốc tế và nghiên cứu khoa học

6.2 Tuyến tỉnh

Bệnh viện lao tỉnh, Trạm chống lao, Trung tâm chống lao và bệnh phổi, Tô chống lao trực thuộc Trung tâm phòng chống lao và các bệnh xã hội và Trung tâm chống lao tỉnh là đơn vị trực thuộc Sở y tế, đồng thời là đơn vị chỉ đạo chuyên môn

kỹ thuật và là cơ quan thực hiện dự án phòng chống bệnh lao cấp tỉnh, chịu sự chi đạo kỹ thuật của Ban chỉ đạo CTCLQG

Chức năng:

Quản lý và điều hành các hoạt động phòng chống bệnh lao của tỉnh

Nhiệm vụ:

- Lập kế hoạch và triển khai các hoạt động của CTCLQG tại địa phương

- Tổ chức mạng lưới chống lao huyện, thị và xã phường

- Chẩn đoán các trường hợp khó, các thể lao ngoài phổi, lao phổi AFB âm tính

và lao trẻ em, điều trị các thể lao nặng, chỉ định điều trị công thức tái trị

- Đào tạo cán bộ chuyên khoa lao cấp huyện, xã

- Kiểm tra giám sát hoạt động chống lao tuyến huyện, xã

- Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ về bệnh lao

- Dự trừ cung cấp đầy đủ vật tư, thuốc men cho hoạt động chống lao của tỉnh, thống kê báo cáo kịp thời

6.3 Tuyến quận, huyện

Tổ chống lao huyện, quận được lồng ghép vào hoạt động với Trung tâm y tể huyện, chịu sự chỉ đạo trực tiếp của Giám đốc Trung tâm và chỉ đạo chuyên môn kỳ thuật của Trung tâm chống lao tỉnh, thành phố

- Phát hiện chẩn đoán bệnh lao bằng phương pháp xét nghiệm đờm trực tiếp

- Chỉ định điều trị những trường họp AFB (+) và theo dõi điều trị Điều trị nội trú bệnh nhân nặng, có biến chứng và điều trị tấn công, điều trị tái phát.

- Tổ chức cho các xã phường tiêm phòng vắcxin BCG cho trẻ sơ sinh và <1 tuổi

- Tổ chức mạng lưới chống lao tuyến xã, phường và kiểm tra hoạt động chống lao của xã, phường, kiểm tra bệnh nhân điều trị tại xã

- Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ trong nhân dân

- Ghi chép sổ sách kịp thời chính xác các hoạt động chống lao, định kỳ báo cáo cấp trên và lập dự trù nhu cầu thuốc men, hóa c h ấ t cho huyện

6.4 Tuyến xã, phường

Trạm y tế xã, phường chịu trách nhiệm thực hiện công tác phòng chống lao ở

xã, phường

- Phát hiện người có triệu chứng nghi lao ho khạc kéo dài trên 2 tuần và chuyển

họ tới Tổ chống lao hoặc Trung tâm y tế huyện

- Giám sát việc điều trị ngoại trú có kiểm soát tại trạm y tể xã

- Ghi chép thuốc men vào sổ lĩnh nhập thuốc

- Đánh dấu, ký tên vào phiếu điều trị có kiểm soát của người bệnh

- Thăm người bệnh tại nhà trong giai đoạn củng cố

- Tìm những người bệnh bỏ điều trị

- Khám sàng lọc, theo dõi trẻ em và người lớn có tiếp xúc với nguồn lây đặc biệt tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc

- Kiểm tra việc tiêm phòng BCG

- Chuyển người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao đi khám sàng lọc bệnh lao

- Giám sát 100% thời gian đối với người bệnh lao điều trị phác đồ II (phác đồ tái trị) và phác đồ thuốc hàng hai (phác đồ IV)

- Giáo dục sức khoẻ cho người dân hiểu biết về bệnh lao và các tác hại của bệnh lao

- Phôi kêt hợp y tê thôn bản và các cá nhân, đơn vị trên địa bàn xã táng cường

vệ sinh phòng bệnh, hô trợ người bệnh nghèo và người mắc bệnh mạn tính phải điều trị lâu dài

18

VI KHUẨN l a o

1 ĐẶC ĐIẾM NGƯÒN GỐC, TÊN GỌI VI KHUÁN LAO

Lao là một trong những bệnh được biết từ lâu đời nhất ảnh hường đến con

người Mặc dù M tuberculosis ước tính đã tôn tại 15.300 — 20.400 năm, nhưng căn

cứ vào tính đa dạng nucleotide hiến khi mất và khả năng đột biên, người ta thừa nhận chúng là loài tiến triển khác đi rất nhiều từ dạng nguyên thủy nhưng vân thuộc

giống (genus) Mycobacterium Đa số vi sinh vật thuộc giông tự nhiên này sông trong

đất và nước, tại thời điểm nào đó dưới áp lực của môi trường, một vài loài trong

chúng nổi trội lên và xuất hiện ở động vật, trong đó có M bovis Tiên hoá tiêp theo của Mycobacterium là người bị nhiễm M bovis, chúng xuât hiện cùng với việc thuân

hoá động vật có móng sừng (như loài bò) kết hợp với tập tục di cư của người dân ơ

thời điểm này, M tuberculosis gây bệnh cho người Trong khoảng 100 - 150 năm gần đây M tuberculosis đã dần phát triển trong hầu hết các khu vực trên trái đât.

M TUBERCULOSIS COM PLEX

Nguyên nhân chính gây bệnh lao ờ người chủ yếu là loài M tuberculosis Đây

là loài đại diện của giống Mycobacterium Tên tubercle bacillus được đặt cho 2 loài:

M tuberculosis và M bovis Chúng khác hẳn với các loài m ycobacteria khác do có

tính kháng axít mạnh nhất sau khi nhuộm mầu Tên gọi M tubercle và M

tuberculosis là các cách gọi đặc biệt nhung thực ra chúng đồng nehĩa M tuberculosis complex bao gồm 5 loài: (1) M tuberculosis là mầm gây bệnh cho

người hay gặp nhất, do Z opf 1883; Lehmann và Neum ann 1896 đặt tên; (2) M bovis

có thể lây truyền bệnh từ bò sang người do sử dụng sữa bò mắc lao chưa tiệt khuẩn

Nó cũng có thể lây truyền từ người bệnh sang người lành; (3) M microti phân lập từ chuột đồng (M icrotus agrestis) bởi Wells (1937) và được Reed (1959) đặt danh pháp, có độc lực rất thấp đổi với chuột lang và người; (4) M africanum là một loài được cho là trung gian giữa M tuberculosis và M bovỉs, thinh thoảng xuất hiện ở Châu Phi và thường có kháng tự nhiên với thioacetazone; (5) M canettii là một loài

mới được bổ xung vào từ năm 1997, chúng gây bệnh ở chuột đồng, chuột trù và chuột rừng Các loài lao trên có tên chung là tuberculous m ycobacteria và được gọi

là “tuberculosis complex'', bởi vì trong genom của chúng cùng có chung một hay nhiêu đoạn gen IS 6110 đặc thù mà các loài vi khuẩn lao khác không có Đây là

nhóm gây bệnh cho người quan trọng nhất trong giống M ycobacterium.

20

Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện (1882), vì vậy còn được gọi là Bacilie

de Koch (viết tắt là BK) Trên tiêu bản nhuộm Ziehl - Neelsen, vi khuẩn lao không

bị cồn và axit làm mất màu đỏ của fucsin nên được gọi là vi khuẩn kháng cồn toan (AFB - acid fast bacilli) Tên AFB cho biết danh tính của vi khuẩn ở phân mức giống mà chưa thể định danh tên loài

2 HÌNH THẾ, CÁU TẠO VÀ KÍCH THƯỚC

2ẽl Hình thể và kích thước

Vi khuẩn lao nhìn thấy trên vi trường bắt mầu đỏ trên nền hơi xanh của tiêu bản không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, hình que cong, nhỏ, đứng thành từng đám, hay từng đôi song song hay hình chữ V hay riêng rẽ Chúng có chiều dài từ 3 đên 5 f! m, rộng 0,3 - 0,5 H m,

Hình 1: Ành vi khuẩn lao chụp qua kính hiển vi điện tử (nguồn từ NCBI)

2.2ữ Cấu tạo vách tế bào của vi khuẩn lao

V @

Hình 2: Ành vách tế bào vi khuẩn iao (nguồn từ NCBI)

1 Lớp lipid bên ngoài

3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CÙA VI KHUÂN LAO

3.1 Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài

Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại 3 - 4 tháng Trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm Trong đờm của bệnh nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực Dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ Ở 42°c vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80°C; với cồn 90° vi khuẩn tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chỉ sống được 1 phút

3ẻ2ẵ Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khỉ

Khi phát triển vi khuẩn cần đủ oxy, vì vậy giải thích tại sao lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất và sổ lượng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quàn thông

3.3ế Vi khuẩn lao sinh sản chậm

Trong điều kiện bình thường, trung bình 20 - 24 g iờ /llần , nhưng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thương rất lâu (persister), khi gặp điều kiện thuận lợi chúng có thể tái triển lại

3.4 Vi khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hoá khác nhau ở tổn thưong

Có những quần thể vi khuẩn phát triển mạnh, nằm ngoài tế bào (nhóm A); có những quần thể vi khuẩn phát triển chậm, từng đợt (nhóm B); có những vi khuẩn năm trong tê bào (nhóm C) Những quân thê vi khuẩn này chịu tác dụng khác nhau tùy từng thuốc chống lao

22

3.5 Các chất liên quan đến tính độc của vi khuẩn lao

Mặc dù đã biết vi khuẩn lao hàng trăm năm, nhưng tính chất gây độc của M

tuberculosis còn nhiều điều chưa được sáng tỏ, chúng không có các độc tố chủ yểu

gây bệnh như nhiều vi khuẩn khác Nhiều chất từ M tuberculosis đã được chứng

minh là tham gia vào độc tính vi khuẩn, nhưng không thật sự có yếu tố nào là chủ yếu hay quyết địnhỗ

4 ĐẶC ĐIẾM NHUỘM SOI KÍNH VÀ NUÔI CÁY VI KHUẰN LAO

4.Ỉ Đặc điểm nhuộm soi kính vi khuẩn lao

Vi khuẩn lao rất khó phát hiện bằng các thuốc nhuộm thông thường sử dụng cho các vi khuẩn khác Với phương pháp nhuộm nóng đặc biệt Ziehl-Neelsen thuốc nhuộm fiichsin mới có thể thấm qua được vách sáp dầy khi bị đốt nóng, lúc đó chúng bắt mầu đỏ fucsin và chổng lại được sự tẩy mầu bởi cồn hay axít nên gọi tên

là AFB (acid fast bacilli) Xét nghiệm này đánh giá được mật độ vi khuẩn nhiều hay

ít, tuy nhiên mật độ vi khuẩn trong 1 ml đờm phải có từ 5.000 - 10.000 AFB thì mới nhận định được Vi khuẩn lao nhìn thấy trên vi trường bắt mầu đỏ trên nền hơi xanh của tiêu bản, hình que cong, nhỏ, đứng thành từng đám, hay từng đôi song song hay hình chữ V hay riêng rẽ Để thấy được hình ảnh này phải soi bằng vật kính dầu có

độ phóng đại 1000 Thời gian để một kỹ thuật viên nhận định kết quả mẫu đọc ít nhất là 10 - 15 phút Sự giảm số lượng vi khuẩn có ý nghĩa là điều trị hiệu quả

4.2 Đặc điểm nuôi cấy của vi khuẩn lao

Nuôi cấy là phương pháp chẩn đoán chính xác để xác định có vi khuẩn lao ở trong đờm của người nghi lao Đây là một xét nghiệm có độ đặc hiệu rất cao, vì mỗi một vi khuẩn lao sẽ mọc thành một khuẩn lạc dễ quan sát bàng mắt thường Nuôi cấy phát hiện dễ, sớm trước cả giai đoạn lây và phát hiện tăng hơn 30 - 50% các trường họp so với phương pháp soi kính Nuôi cấy rất hữu ích và có hiệu quả trong việc chẩn đoán thất bại khi kết thúc điều trị Nuôi cấy cung cấp vật liệu cho các thử nghiệm định danh và thực hiện kháng sinh đồ

Tùy thuộc vào phương pháp khử nhiễm khuẩn và loại môi trường nuôi cấy, chỉ cần vài đến 10 vi khuẩn là có thể phát hiện được vi khuẩn lao Tuy nhiên không thể

sử dụng các kỳ thuật nuôi cấy vi khuẩn thông thường để phân lập vi khuẩn lao từ bệnh phẩm lâm sàng, vì vi khuẩn lao có thời gian sản sinh rất chậm (tạo ra thế hệ sau

mất 1 8 - 2 4 giờ), và cực kỳ chậm in vitro, trong khi những vi khuẩn khác thường có chu kỳ sinh sản khoảng vài phút (ví dụ E.coli chỉ mất 20 phút) Chúng không mọc ở

bệnh phẩm cũng như môi trường hoá chất đơn giản Vi khuẩn lao chỉ nhân lên được

ở trong môi trường nuôi cấy đặc biệt chứa đầy đủ đường, đạm, dường khí, các loại muối, các vitamin, pH từ 6,8 đển 7,2 và nhiệt độ từ 37°c - 38°c Những vi khuẩn

mới phân lập từ bệnh phẩm của bệnh nhân có khả năng tự tổng hợp các chất kém hơn các vi khuẩn đã được nuôi cấy nhiều lần ờ phòng xét nghiệm vì những vi khuân này đã thích ứng với điều kiện đầy đù các chất dinh dưỡng trong cơ thê.

Trước khi nuôi cấy bệnh phàm trên môi trường đặc Lowenstein-Jensen, bệnh phẩm cần phải khừ nhiễm khuẩn, ly tâm và trung hòa axít Những bệnh phâm vô khuẩn như (mô tổn thương trone khi phẫu thuật, dịch não tủy, dịch khớp) thì nên cấy trực tiếp vào môi trường Các týp nuôi cấy được đê trong tủ âm 37°c thời gian từ 4 -

12 tuần Khuẩn lạc có thể nhìn thấy rõ ít nhất sau 3 tuần nuôi cấy Kêt quả dương

tính khi thấy vi khuẩn lao (bao gồm cả M tuberculosis) mọc thành khuẩn lạc nổi

trên bề mặt môi trường, khuẩn lạc có thể rộng, tròn, nhẵn sau đó sần sùi như hoa súp

lơ, màu kem và rất khó tan trong nước Kết quả âm tính nếu sau 8 tuần nuôi cấy không thấy có khuẩn lạc mọc

5 VI KHUÂN LAO KHÁNG THUỐC

5.1 Các định nghĩa kháng thuốc

Kháng thuốc là khả năng sống sót và sinh sản của các chủng vi khuân lao sau khi đã tiếp xúc với thuốc ờ nồng độ có thể tiêu diệt hoặc ức chế vi khuẩn, chúng sinh sản và chuyển tiếp được đặc tính đó cho thế hệ sau

Theo TCYTTG 1997, kháng thuốc là hiện tượng giảm độ nhạy cảm với thuốc

chữa lao in vitro của M tuberculosis với nồng độ vừa đủ hợp lí cùa một vài chủng

kiểm tra so với chủng hoang dại chưa tiếp xúc với thuốc chữa lao bao giờ

Bệnh lao kháng thuốc là trường hợp bệnh nhân lao phổi mang vi khuẩn lao kháng với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao

Kháng thuốc tiên phát (primary resistance): là những chủng M tuberculosis

kháng thuốc xuất hiện ở bệnh nhân không có tiền sử điều trị thuốc lao (hoặc thời gian điều trị ít hơn một tháng)

Kháng thuôc măc phải (acquired resistance): là những chủng M tuberculosis

kháng thuôc xuât hiện ở bệnh nhân có tiền sử đã điều trị thuốc lao với thời eian từ một tháng hoặc hơn

Kháng đa thuôc (multidrug resistance): là hiện tượng vi khuẩn lao kháne đồng thời tôi thiêu hai thuôc INH và RMP Đây là 2 thuốc cỏ hiệu lực tiêu diệt vi khuẩn lao mạnh nhất trong số các thuốc chống lao hiện nay

Kháng đa thuôc mờ rộng (extensive drug resistance): là các trường hợp kháng

đa thuôc có kháng với bất kỳ thuốc fluoroquinolone nào (dạng thuốc tiêm hav uống)

và kháng ít nhât một trong 3 thuốc hàng hai có thể tiêm được (capreom ycin, kanamycin, và amikacin)

24

5.2 C ơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao

Kháng thuốc có thể là một đặc tính của một loài nguyên vẹn hoặc do đột biến gen mắc phải hoặc do vận chuyển gen Gen kháng thuốc nằm trên nhiễm sắc thể của

vi khuẩn và di truyền cho thế hệ sau Hiện nay người ta đã xác định được bản đồ gen

và nhiều mã gen kháng thuốc của vi khuẩn lao Gen kháng thuốc mã hoá thông tin từ

đó vi sinh vật sử dụng để chống lại hiệu lực ức chế đặc hiệu của kháng sinh theo các

cơ chế sau đây

- Làm giảm tính thấm của màng nguyên tương

- Vi khuẩn kháng isoniazid đột biến ở gien kat G, inh A, ahp c.

- Vi khuẩn kháng Streptomycin và các aminoglycozid: đột biến ở gien rrS, rpsL hoặc cả hai gien này

- Vi khuẩn kháng pyrazinamid: đột biến ở gien pnc A

LAO S ơ NHIÊM

1 ĐỊNH NGHĨA

Lao sơ nhiễm là thể lao gặp chủ yếu ở trẻ em do vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể và gây nên những thay đổi biểu hiện bàng triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Sơ nhiễm lao là những trường họp không có biểu hiện lâm sàng mà chi có phản ứng da dương tính với tuberculin được gọi là nhiễm lao hay sơ nhiễm lao

2 SINH BỆNH HỌC

2.1 Nguyên nhân

- Chủ yếu là do vi khuẩn lao người (M.t hominus) trong đó có thề gặp các

chủng vi khuẩn lao đã kháng thuốc

- Vi khuẩn lao bò (M.t bovis) gây bệnh với tỷ lệ thấp vi khuẩn lao cỏ ờ trong

sữa của những con bò bị lao vú

- Vi khuẩn không điển hình (M.t atypic) cũng có thể gây bệnh nhất là ờ những

người bị suy giảm miễn dịch

2.2ề Đường gây bệnh

- Đường hô hấp do hít phải vi khuẩn lao của người bị lao ho bắn ra vi khuẩn có thể vào đến tận phế nang tổn thương thường gặp ờ thùy dưới phổi phải

- Đường tiêu hoá do uổng sữa bò tươi chưa tiệt trùng của những con bò bị lao

vú, hoặc nuốt phải vi khuẩn lao trong thức ăn hoặc nước ối, dịch âm đạo của những người mẹ bị lao nội mạc tử cung, âm đạo

- Đường da và niêm mạc hiếm gặp vi khuẩn có thể xâm nhập vào vùng da bị sây sát chảy máu hoặc niêm mạc mắt, họng bị tồn thương

2.3 Tuổi mắc bệnh

Tuổi mắc lao sơ nhiễm tùy thuộc vào nguồn lây Nếu nguồn lây càng ít thì tuổi mắc lao sơ nhiễm càng cao ờ những nước nguồn lây nhiều (trong đó có Việt Nam)26

thì tuổi mắc lao sơ nhiễm thông thường từ 1 đến 5 tuổi Ở những nước phát triển nguồn lây ít tuổi mắc lao sơ nhiễm từ 8 đến 12 tuổi Rất ít gặp mắc lao sơ nhiễm ở người lớn.

2ễ4 Hình thành phức họp sơ nhiễm và phản ứng dị ứng

Vi khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm ở những nơi xâm nhập vào như ở phổi, niêm mạc ruột, niêm mạc mắt, họng, hình thành ổ loét sơ nhiễm sau đó theo đường bạch huyết vào các hạch khu vực tạo thành phức hợp sơ nhiễm

Trong quá trình trên cơ thể huy động các thành phần có chức năng bảo vệ như đại thực bào, lympho T đến tiếp xúc với vi khuẩn lao dần dần hình thành thay đổi dịch thể tạo nên những phản ứng miễn dịch và dị ứng có thể phát hiện được bàng phản ứng tuberculin sau từ 2 đến 8 tuần kể từ khi vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể.Giai đoạn phản ứng âm tính gọi là giai đoạn tiền dị ứng

Giai đoạn phản ứng dương tính gọi là giai đoạn dị ứng Khi phản ứng chuyển từ

âm tính lần trước trở thành dương tính lần sau gọi là hiện tượng chuyển phản ứng

2.5 Điều kiện thuận lọi

Nguồn lây là yếu tổ quan trọng cho sự xuất hiện của lao sơ nhiễm tiếp xúc trực tiếp lâu dài với nguồn lây càng dễ bị lây trong đó nguồn lây trong gia đình là nguy hiểm nhất

Trẻ không tiêm phòng BCG có nguy cơ mắc lao cao hơn trẻ được tiêm phòng khả năng bảo vệ của BCG là 80% tuy nhiên nếu tiếp xúc với nguồn lây mạnh thì vẫn

- Ố loét sơ nhiễm thường ở thùy dưới phổi phải đường kính từ vài mm đến 2cm

Cắt qua 0 loét sơ nhiễm thấy ổ loét hình tròn màu trắng ngà, bên ngoài là vỏ xơ bên trong là chất bã đậu

- Đường bạch mạch viêm dầy có những nốt lao dọc theo đường đi của bạch mạch

- Hạch khí phế quản có thể một hạch to ở một nhóm hoặc ở nhiều nhóm

3.1.2 Tại ruột: ổ loét sơ nhiễm nằm ở niêm mạc ruột, hạch to ờ mạc treo hoặc

ở tiểu khung

3.1.3 Tại da và niêm mạc: ổ loét sơ nhiễm nàm ở da và niêm mạc kèm theo có

hạch to tương ứng ở sau tai góc hàm, cổ, bẹn

3.2 Vi thể

Tổn thương cơ bản là nang lao điên hình hoặc thây sự tập trung của các tê bào lympho, tế bào bán liên

4 TRIỆU CHỨNG LẢM SÀNG

4ệl ẻ Lao sơ nhiễm ở phổi

* Triệu chứng toàn thán: trẻ sốt nhẹ về chiều, mệt mòi, chán ăn, sút cân, đổ mồ

hôi lúc ngù kể cà khi trời lạnh Những thể nặng hơn có sốt cao dao động nhiệt độ dao động xung quanh 38°c và có những biểu hiện toàn thân nặng hơn

* Triệu chứng về hô hấp: ho dai dẳng lúc đầu ho khan sau ho có đờm thở khò

khè, khó thở Ồ loét vờ vào khí quản sẽ khạc ra đờm lẫn chất hoại từ bã đậu

* Triệu chứng thực thể: khám phổi có thể thấy dấu hiệu xẹp phổi do hạch lớn

gây chèn ép phế quản, chèn ép trung thất, tắc phế quản gây xẹp phôi rộng, nghe phôi

đi sau khoảng 10 ngày có thể xuất hiện từng đợt

Viêm kết mạc, giác mạc phòng nước là đám tổn thương nốt nhú xung quanh đò nàm ở nơi tiếp giáp củng mạc, giác mạc tạo thành sẹo hoặc loét để lại một “vảy cá” giác mạc

4.2 Lao sơ nhiễm ở ruột

Biểu hiện các dấu hiệu giống viêm ruột thừa hoặc ia chảy kéo dài muộn hơn có thể sờ thấy các hạch ở bụng

4ẵ3Ế Lao sơ nhiễm ở da và niêm mạc

Thông thường phát hiện một tồn thương thâm nhiễm hoặc loét không đau và viêm các nhóm hạch khu vực

28

5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

5.1Ế Phản ứng da vói tuberculin

Có giá trị chẩn đoán khi dương tính ở những đứa trẻ chưa tiêm phòng BCG nếu phát hiện được hiện tượng chuyển phản ứng giá trị chẩn đoán càng cao Ở trẻ đã tiêm phòng BCG phản ứng phải dương tính mạnh đường kính cục >15 mm mới có ý nghĩa Trẻ càng nhỏ phản ứng dương tính mạnh càng có giá trị

5.2 Chụp phổi

* Phức hợp sơ nhiễm bao gồm:

- Ó loét sơ nhiễm: còn gọi là hạch Ghon,

thường nằm ở thùy dưới phổi phải, là nốt mờ

tròn không đồng đều, bờ không rõ đường kính

từ 5 đến 20 mm (có trường hợp chỉ nhìn thấy

0 loét sơ nhiễm)

- Viêm hạch trung thất: hạch mờ hình

tròn hoặc bầu dục kích thước to hơn 0 loét sơ

nhiễm nằm ở nhóm hạch tương ứng hoặc

nhóm khác

- Đường bạch mạch bị viêm: là đường mờ nối giữa ổ loét sơ nhiễm và hạch trung thất bị viêm tạo nên phức hợp sơ nhiễm có hình quả trùy hay quà tạ Hiện nay

có thể chụp CT Scanner phát hiện được phức

hợp sơ nhiễm sớm hơn

Viêm hạch trung thất đơn thuần: có 5 Nhóm III->

hạch trung thất, hay gặp nhất là viêm I

nhóm hạch trung thất, hay gặp nhất là viêm

nhóm hạch 1 và nhóm hạch III

+ Nhóm I nàm ở bên phải khí quản

+ Nhóm II nằm ở bên trái khí quản

+ Nhóm III nằm ở cạnh phế quản gốc bên phải

Đối với lao sơ nhiễm ở đường tiêu hoá và lao sơ nhiễm ở niêm mạc có thể tiến hành soi ổ bụng, sinh thiết hạch, sinh thiết tổn thương ở da niêm mạc và các hạch liên quan tìm vi khuẩn lao.

6 CHẨN ĐOÁN

6.Ỉ Chẩn đoán xác định

- Triệu chứng toàn thân, hô hấp, tiêu hoá, da, niêm mạc

- Phản ứng tuberculin dương tính hoặc chuyển từ âm tính sang dương tính

- Xquang thấy phức hợp sơ nhiễm hoặc thấy các hạch trung thất bị viêm

- Tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản

- Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây

- Mô bệnh học thấy các nang lao hoặc các thành phần không điển hình

6Ế2 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán lao sơ nhiễm trẻ em nhiều trường hợp không điển hình thường khó chẩn đoán: triệu chứng lâm sàng đa dạng cần phân biệt với các bệnh:

* Trên lâm sàng

- Lao sơ nhiễm ở phổi cần phân biệt với các bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp

- Lao sơ nhiễm tiêu hoá phân biệt với các bệnh ỉa chảy do nhiễm trùng, loạn khuẩn, thậm chí với viêm ruột thừa

- Lao sơ nhiễm ở da niêm mạc phân biệt với các bệnh viêm loét da, niêm mạc

* Hình ảnh Xquang

- Hạch trung thất to: phân biệt các nguyên nhân gây hạch to.

- Phân biệt với viêm phổi không điển hình

- Hạch hình ảnh trực tiếp phân biệt với phì đại tuyến ức, tràn dịch khu trú, u trung thất, u phổi

- Đường bạch huyết phân biệt với đường xơ, mạch máu

7 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỬNG

7.1 Tiến triền

Tốt do điều trị hoặc do tiến triển tự nhiên phần lớn ổ loét sơ nhiễm sẽ mất sau 2 đến 3 tháng Để lại một sẹo nhỏ, không thấy trên phim phổi và hạch trung thất cũng biến mất, nếu nốt loét lớn và hạch lớn từ 5 đến 20 mm thường không mất hoàn toàn

mà để lại sẹo và nốt vôi hoá có thể phát hiện được trên phim

8 ĐIỀU TRỊ

Trường hợp không tiêm BCG, không có triệu chứng lâm sàng, không có hình ảnh tổn thương trên Xquang mà có dấu hiệu chuyển phản ứng da dương tính thì có thể dùng: Isoniazid với liều 5 mg/kg/ngày trong 12 tháng

Khi có đủ các triệu chứng: Lâm sàng, Xquang, chuyển phàn ứng da từ âm tính sang dương tính thì sử dụng phác đồ điều trị lao trẻ em 2RHZ/4RH kết hợp với điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng đê tăng cường sức đê kháng cho cơ thê

Trường hợp có hạch to có thể dùng corticoid với liều lm g/kg/ngày từng đợt nhưng chống chỉ định trong trường hợp lây từ nguồn lây kháng thuốc

9 PHÒNG BỆNH

Đe phòng lao sơ nhiễm cần phải thực hiện các biện pháp sau:

- Phát hiện và gửi lên tuyến huyện những trẻ có triệu chứng nghi lao sơ nhiễm

đế chân đoán và điều trị

- Thực hiện kiểm tra tiêm phòng BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuôi

- Thực hiện việc tuyên truyền giáo dục sức khoẻ về bệnh lao cho các bà mẹ Cải thiện điều kiện sống, đặc biệt chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ em

- Dự phòng bàng izoniazid trong 6 tháng với những đối tượng có nguy cơ cao

- Phát hiện kịp thời nguồn lâv điều trị để xoá bỏ khả năng lây bệnh

- Phòng chống các bệnh suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, nhiễm vi rút

32

LAO PHỔI

Lao phổi là thể lao phổ biến nhất trong các thể lao, tỷ lệ mắc lao phổi chiếm khoảng 80% trong tổng số các thể lao Theo ước tính của TCYTTG và CTCLQG, ở nước ta hàng năm có 69.000 lao phổi mới AFB(+) tương đương với 85AFB(+)/100.000 dân Đây là nguồn lây nguy hiểm nhất trong cộng đồng

1 NGUYÊN NHÂN VÀ c ơ CHẾ BỆNH SINH

1.1 Vi khuẩn gây bệnh

- Chủ yếu là vi khuẩn lao người (M.t hominis), trong đó có thể đã những chủng

vi khuẩn lao kháng thuổc ngay từ đầu

- Có thể do vi khuẩn lao bò (M.t bovis), nhưng ít gặp.

- Ở những người nhiễm HIV/AIDS khi bị lao phổi, nguyên nhân gây bệnh còn

có thể do các vi khuẩn kháng cồn, kháng toan không điển hình (M.t atipiques) hay gặp là M ycobaterium avium intracellulare (MAI), M kansasii, M malmoeese, M

xenopi

l ẵ2 Đường gây bệnh

Đe khu trú tổn thương lao ở phổi, vi khuẩn lao từ 0 lao tiên phát hay 0 lao cũ ở phổi có thể gây bệnh theo đường máu, bạch huyết và đường phế quản (theo cơ chế tái hoạt nội sinh) Đường gây bệnh có thể là đường phế quản khi vi khuẩn lao được hít vào phế nang từ bên ngoài vào phổi (theo cơ chế nhiễm ngoại sinh)

l ệ3ề Chu kỳ gây bệnh và cơ chế lây truyền

Theo Ranke (1916) bệnh lao phát triển qua 3 giai đoạn Lao phổi thuộc giai đoạn 3 của quá trình này Ngày nay căn cứ vào sự hình thành miễn dịch và dị ứng của cơ thể đối với sự xâm nhập của vi khuẩn lao, người ta chia thành 2 giai đoạn là giai đoạn tiền dị ứng và giai đoạn dị ứng lao Lao phổi được xếp vào giai đoạn sau.Người bệnh lao phổi khi ho hoặc khi hắt hơi bắn ra hàng ngàn hạt đờm rất nhỏ, trong các hạt nhò này có vi khuẩn lao (mắt thường không thể nhìn thấy) lơ lửng trong không khí, phân tán ra xung quanh người lành tiếp xúc trực tiếp và thường

xuyên hít nhiều hạt nhỏ có vi khuẩn lao, dính lại ở các vách phế nang gây ổ viêm lao

ờ phổi

1.4 Vị trí tổn thương

Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi trên xương đòn và vùng dưới xương đòn (phân thùy đỉnh và phân thùy sau của vùng đỉnh phổi) Có hai cơ chê được giải thích về điều này, thứ nhất là vùng này có nhiều Oxy so với các vùng phôi khác (vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí) và do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây có dòng máu chảy chậm so với các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh

1Ể5 Tuổi, giới, địa dư

Lao phổi hay gặp ở người lớn, chủ yếu ở độ tuổi 15 - 55 là đối tượng lao động chính của xã hội Ở trẻ em lao phổi có thể gặp ở trẻ lớn độ tuổi từ 10 - 14 Đây là lứa tuổi có nhiều thay đổi về nội tiết, bệnh lao phổi cũng có những đặc điểm riêng Người già do sức đề kháng giảm nên tỷ lệ lao phổi cũng gặp nhiều hơn

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam tỷ lệ mắc lao phổi ở nam giới cao hơn nữ giới Theo sổ liệu của CTCLQG tỷ lệ mắc lao phổi ở nam cao hơn nữ từ 1,5 - 2 lần Một số tác giả thấy rằng nguy cơ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ do nam giới có tiếp xúc xã hội nhiều hơn và có nhiều hành vi nguy cơ hơn như hút thuốc lá, uống rượu, sinh hoạt không điều độ

Lao phổi là bệnh của người nghèo, bệnh lây lan nhanh trong cộng đồng có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng kém Trên 95% số bệnh nhân lao, 98% số chết do lao trên toàn cầu thuộc các nước thu nhập vừa và thấp

1.6 Các đối tượng dễ bị mắc lao

- Những người tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt là tiếp xúc lâu dài và trực tiếp thì càng dễ bị lây

- Người nhiễm HIV/AIDS

- Người bị bệnh bụi phổi

- Viêm phổi siêu vi khuẩn

- Người suy dinh dưỡng, mắc các bệnh mạn tính như: Đái tháo đường, loét dạ dày - tá tràng

- Người nghiện, tiếp xúc với chất độc

- Người dùng các thuốc suy giảm miễn dịch kéo dài: corticoit

- Người vô gia cư

- Quản giáo, tội phạm sống trong trại giam, phụ nữ có thai, người nghiện rượu, người già

34

- Mức sống thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng đều có thê là yêu

tổ thuận lợi của bệnh lao

2 GIẢI PHẢƯ BỆNH LÝ

2.1 Đại thể

Tổn thương ở phổi rất đa dạng

- Hang lao: có thể một hoặc nhiều hang, hay gặp hang có đường kính trung bình

từ 2 - 5cm Trong thể viêm phổi bã đậu thì có thể có những hang khổng lồ (đường kính hơn 6cm), có những trường hợp hang chiếm cả một thùy phổi Những hang có phế quản thông thì lòng hang sạch; ngược lại, có hang chứa nhiều chất bã đậu khi chưa có phế quản thông Hang cũ thì thành hang có tổ chức xơ cứng

- Củ lao: những củ lao mới còn được gọi là củ bã đậu (hay là củ lao sống theo cách gọi của Laeneec), kích thước trung bình của các củ lao từ 0,5 - 3cm Khi cắt ngang củ lao sẽ thấy m ột chất nửa lỏng, nửa đặc màu trắng đó là chất bã đậu, chất đặc hiệu của tổn thương lao Khi củ lao hoại tử bã đậu có nhiều lớp và được vỏ xơ bao bọc, tách biệt thì được gọi là u lao

- Khi chưa hình thành chất bã đậu thì tổn thương lao giổng như viêm phổi xuất tiết Các tổn thương kèm theo như: giãn phế quản, phế nang

2.2 Vi thể

+ Viêm lao xuất tiết: đây là biểu hiện sớm khi vi khuẩn xâm nhập vào phổi, phản ứng viêm thường không đặc hiệu Đầu tiên là các bạch cầu đơn nhân với nhiều đại thực bào, các phế nang chứa nhiều dịch rỉ viêm, vách phế nang phù nề, các mao mạch bị giãn và sau đó các tể bào đơn nhân biến đổi thành những tế bào có nhân to không đồng đều

+ Tổn thương đặc hiệu: sau giai đoạn xuất tiết là giai đoạn hình thành tổ chức hạt tạo nên một hình ảnh tổn thương đặc hiệu đó là nang lao Ở trung tâm là chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi tế bào bán liên, tiếp đến là các tế bào lympho và

tổ chức xơ bao bọc ngoài cùng Trong nang lao tế bào khổng lồ (Langhans) có thể ít, nhưng bao giờ cũng có tế bào bán liên

+ Tổn thương không đặc hiệu: tổn thương mao mạch, xẹp phế nang, giãn phế nang

* Triệu chứng cơ năng:

Ho khạc đờm kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 80 - 90%: Đờm nhầy, màu vàng nhạt có thể mủ xanh hoặc mủ đặc Đây là triệu chứng quan trọng, ho khạc đờm trên

3 tuần là dấu hiệu nghi lao trên lâm sàng cần cho xét nghiệm đờm đê chân đoán sớm

- Ho ra máu: khoảng 10% bệnh nhân, bất đầu bàng triệu chứng ho ra máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết

- Đau ngực: đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú ở một vị trí nhất định

- Khó thở: chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi, khó thờ tăng dần

* Triệu chứng thực thể: giai đoạn đầu các dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn, khám thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt nhất là những trường hợp tổn thương ít Một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ờ vùng đinh phổi hoặc vùng liên bả cột sống, nghe thấy ran nổ, ran ẩm ở một vị trí cô định

* Triệu chửng toàn thân: người bệnh suy

kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt, sốt dai dẳng về

- Khó thở tăng dân cả khi nghi ngơi

* Thực thể', khi bệnh nhân đến muộn, có

thể thấy lồng ngực lép bên tồn thương do các khoang liên sườn hẹp lại N ghe phổi thấy ran ẩm, ran nổ, ran rít có thể thấy tiếng thổi hang

4 CẬN LÂM SÀNG

4.1ể Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao

Xét nghiệm đờm bằng phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen soi trực tiếp tìm AFB: tỷ lệ AFB (+) trong đờm khoảng 80% số bệnh nhân lao phổi Đâv là xét

nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán xác định sớm lao phổi Xét nghiệm này rẻ tiên, dễ làm, chẩn đoán sớm lao phổi.

4.2 Xquang phổi

4.2.1 Phân loại tổn thương cơ bản của lao ph ổi

* Thể thảm nhiễm: bao gồm

+ Đám thâm nhiễm: tổn thương thường là đám

mờ nhạt không đều giới hạn không rõ kích thước

thường từ 2 -5 cm vị trí thường gặp ở đinh phổi dưới

xương đòn

+ v ế t thâm Assmann là đám mờ hình tròn đều

giới hạn rõ đường kính 1 - 2cm hay gặp vùng đinh

phổi dưới xương đòn

+ Dải ngân hà: trên nền đám mờ nhạt là những

nốt mờ đậm kích thước không bầng nhau hay gặp ở

vùng dưới đòn

* Thể nốt: tổn thương là các nốt mờ đậm, mờ

nhạt, giới hạn rõ, kích thước không bàng nhau từ

1 - 1 0 mm có thể tập trung hoặc phân bố rải rác khắp

hai phổi

* Thể x ơ và x ơ hang: tổn thương xơ là đám mờ

hoặc các dải mờ, m ờ đậm, giới hạn rõ có thể gây co

kéo khí quản, cung tim, rốn phổi, cơ hoành, các

khoang liên sườn Hình ảnh xơ không mất đi qua

các phim chụp ở nhiều thời điểm khác nhau Mọi thể

lao đều có xu thế tiến triển tới xơ và hang Hình ảnh

lao xơ hang: Xung quanh hang là một đám mờ đậm

loang lổ, gây co kéo các thành phần xung quanh

* Hang lao: hình tròn sáng, bờ liên tục kích thước trung bình từ 2 - 5cm có thể ở mọi vị trí của phổi, thường gặp ở vùng đỉnh phổi dưới đòn 2 bên

5 CHẨN ĐOÁN

5.1 C hẩn đoán xác định: tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi theo TCYTTG và CTCLQG:

* Chấn đoán Lao phổi AFB (+)

- Có tối thiểu 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau hoặc

- Có một tiêu bản đờm AFB (+) và hình ảnh tổn thương nghi lao trên Xquang phổihoặc

- Có một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy có vi khuẩn lao

* Chấn đoản lao phối AFB (-)

Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng, Xquang phổi có tổn thương nghi lao

Ngoài ra còn dựa vào các xét nghiệm khác: Phản ứng da dương tính, tốc độ máu lắng tăng, tiền sử tiếp xúc với nguồn lây

Khi có điều kiện cần làm thêm nuôi cấy hoặc các kỹ thuật hiện đại về chân đoán

vi khuẩn lao

5.2 Chẩn đoán phân biệt

Khi không tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm thì cần phân biệt lao phổi với các bệnh sau đây:

5.2.1 Ung thư p h ế quản nguyên ph át

Ung thư phổi hay gặp ở nam giới, hút thuốc lá, trên 40 tuồi Triệu chứng lâm sàng là đau ngực, ho ra máu lẫn đờm đỏ thẫm, gầy sút cân nhanh Có thể có các triệu chứng, hội chứng cận ung thư Hình ảnh trên Xquang phổi là hình mờ đều, mờ đậm, giới hạn rõ Chẩn đoán xác định bằng soi phế quản sinh thiết qua thành phế quản thấy tế bào ung thư

5.2.2 Viêm ph ổi cấp do các vi khuẩn khác

Bệnh thường cấp tính: sốt cao 39°c - 40°c, ho nhiều đờm, khám có hội chứng đông đặc (trong viêm phổi thùy cấp tính) hoặc có nhiều ran ẩm, ran nổ (trong phế quản phế viêm) Xquang phổi trong trong viêm phổi thùy cấp tính sẽ có một đám mờ hình tam giác đinh quay về rốn phổi, nếu là phế quàn phế viêm sẽ thấy nhiều nốt mờ không đồng đều rải rác 2 phổi, tập trung nhiều ờ vùng cạnh tim Xét nghiệm công thức máu thấy số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

38