ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIAI ĐOẠN C VÀ D CẬP NHẬT THEO HỘI TIM MẠCH HOA KỲ (AHA) VÀ TRƯỜNG MÔN TIM MẠCH HOA KỲ (ACCF) NĂM 2013

Mặc dù có những báo cáo chứng minh rằng có sự cải thiện triệu chứng sau khi giảm cân ở bệnh nhân béo phì có suy tim [64], những nghiên cứu lâm sàng với qui mô lớn về vai trò của việc giả

ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIAI ĐOẠN C VÀ D

CẬP NHẬT THEO HỘI TIM MẠCH HOA KỲ (AHA) VÀ TRƯỜNG MÔN TIM MẠCH HOA KỲ (ACCF) NĂM 2013

Ths.Bs.Trần Kim Sơn Giảng viên Bộ Môn Nội-Tim Mạch Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

-Năm 2013-

CHỮ VIẾT TẮT

ACCF: American College of Cardiology Foundation

Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ AHA: American Heart Association

Hội Tim Mạch Hoa Kỳ CRT: Cardiac resynchronization therapy

Tái đồng bộ tim CTTAII: Chẹn thụ thể Angiotensin II

EF: Ejection Fraction

Phân suất tống máu ESC: European Society of Cardiology

Hội Tim Mạch Châu Âu ICD: Implantable cardioverter-defibrillator

Máy phá rung MSC: Mechanical circulatory support

Tuần hoàn cơ học NYHA: New York Heart Association

ƯCMC: Ức chế men chuyển

VAD: Ventricular assist device

Thiết bị hỗ trợ thất

MỞ ĐẦU

Nguy cơ tiến triển suy tim là 20% đối với người Mỹ ≥ 40 tuổi Tại Mỹ, tỷ

lệ suy tim vẫn ổn định trong vài thập kỷ qua với trên 650.000 trường hợp suy tim mới phát hiện hằng năm [65], [25] Tỷ lệ suy tim tăng theo tuổi, tăng từ khoảng 20/1.000 người từ 65-69 tuổi, trên 80/1.000 người trong số những người trên 85 tuổi [25] Khoảng 5.1 triệu người Mỹ có biểu hiện lâm sàng của suy tim

và tỷ lệ này tiếp tục tăng [25] Tỷ lệ chăm sóc y tế cho bệnh nhân suy tim tăng từ 90-121 /1.000 người Trong những năm gần đây khu vực Châu Á với tốc độ phát triển kinh tế một cách nhanh chóng tần suất bệnh tim mạch cũng đặc biệt gia tăng rất nhanh Ước tính khoảng 20-30 năm nữa thì tỷ lệ bệnh tim mạch nói chung cũng như suy tim sẽ tương đương với các nước đang phát triển.Tuy ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính xác, nhưng nếu dựa trên dân số 90 triệu (thống kê vào tháng 11/2013) người hiện nay và tỷ lệ mắc bệnh suy tim của châu

Âu (từ 0,4 - 2%), Việt Nam có từ 360.000 đến 1,8 triệu người bị suy tim cần điều trị [65]

Trong thực hành lâm sàng việc điều trị suy tim với nhiều hướng dẫn khác nhau, tùy vào đối tượng bệnh nhân cũng như trình độ và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng cũng khác nhau Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACCF) đã phối hợp hướng dẫn thực hành điều trị bệnh tim mạch

từ năm 1980, với nhiều chuyên gia chuyên khoa sâu về lĩnh vực tim mạch có nhiều kinh nghiệm ACCF/AHA tiếp tục hướng dẫn thực hành trong điều trị suy tim năm 2013 với những cập nhật thay đổi dựa vào các nghiên cứu lớn

Suy tim giai đoạn C và giai đoạn D bệnh nhân thường xuyên phải nhập viện điều trị, ở giai đoạn này việc điều trị suy tim và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân cần thực hiện chích xác và được theo dõi một cách chặt chẽ Thông qua khuyến cáo này giúp bác sĩ lâm sàng sẽ có hướng đi đúng và hiểu rõ hơn trong việc chăm sóc và điều trị suy tim giúp bệnh nhân suy tim nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân

NỘI DUNG 1.1 Định nghĩa suy tim tim theo AHA/ACCF năm 2013

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là kết quả của bất kỳ rối loạn về chức năng và cấu trúc của tâm thất trong quá trình tiếp nhận máu và tống máu Biểu hiện lâm sàng của suy tim là khó thở và mệt mỏi, có thể giới hạn khả năng vận động, giữ nước, sung huyết ở phổi và/hoặc nội tạng và/hoặc phù ngoại vi

[30]

1.2 Phân loại suy tim

Bảng 2.1 Phân loại suy tim dựa vào EF theo AHA/ACCF 2013 [30]

Suy tim với EF thấp ≤40 Còn được gọi là suy tim tâm thu Suy tim với EF bảo tồn ≥50 Còn được gọi là suy tim tâm trương Giới hạn suy tim với EF

Những đặc điểm triệu chứng, điều trị tương tự như suy tim tâm trương Suy tim với EF bảo tồn

cải tiến >40

Những bệnh nhân có suy tim EF bảo tồn

mà trước đây có EF thấp Triệu chứng cơ năng và thực thể do bất thường chức năng tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) hoặc bất thường chức năng tâm trương của cơ tim dẫn đến bất thường về đổ đầy (suy tim tâm trương) Giảm đổ đầy thất trái do rối loạn chức năng tâm trương gây giảm thể tích nhát bóp và các triệu chứng của cung lượng tim thấp, trong khi tăng áp lực đổ đầy dẫn đến các triệu chứng của suy tim sung huyết phổi Vì vậy, một số đặc trưng của suy tim (ví dụ: thất trái mất khả năng cung cấp đủ cung lượng về phía trước để đáp ứng nhu cầu của cơ vân khi vận động, đồng thời duy trì áp lực đổ đầy thất bình thường) có thể ban đầu là do rối loạn chức năng tâm trương và có thể xảy ra ở một bệnh nhân

có chức năng tâm thu tâm thu thất trái bình thường Không có dữ liệu chính xác nào về tần suất của rối loạn chức năng tâm trương dẫn đến suy tim, với các chức

năng tâm thu bình thường Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân trong số các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn và nhiều người trong số các bệnh nhân này có bằng chứng của rối loạn chức năng tâm trương

1.3 Chẩn đoán suy tim

Hiện nay sử dụng tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu thường phổ biến dùng trong chẩn đoán suy tim

1.3.1 Theo tiêu chuẩn Framingham

Bảng 2.3: Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham

Tiêu chuẩn chính hay phụ Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim

Hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính kèm hai tiêu chuẩn phụ

1.3.2 Tiêu chuẩn châu Âu và Hội Tim mạch Việt Nam 2011

Các tiêu chuẩn xác định suy tim

1 Có triệu chứng cơ năng suy tim:

- Âm thổi tim

- Bất thường trên siêu âm tim

- Tăng peptide bài niệu (BNP hoặc NT- proBNP)

Chẩn đoán xác định suy tim: Tiêu chuẩn 1 và 2 và 3

Siêu âm tim 2D và Doppler là phương tiện cận lâm sàng thuận tiện giúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyên nhân suy tim và lượng định độ nặng Các bất thường ở van tim, cơ tim

và màng ngoài tim giúp có hướng chẩn đoán nguyên nhân suy tim Siêu âm tim cũng giúp theo dõi hiệu quả điều trị; áp lực động mạch phổi tăng hay bình thường đo được bằng siêu âm giúp có hướng lựa chọn thuốc điều trị hay chỉ

định phẫu thuật

ECG và phim ngực bình thường trên bệnh nhân nghi ngờ suy tim giúp tìm hướng khác trong chẩn đoán Tuần hoàn mạch máu phổi và các dấu hiệu trên nhu mô phổi phát hiện qua phim ngực giúp ước lượng độ nặng của suy tim Đo

nồng độ peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc NT – proBNP có thể hữu ích trong trường hợp cấp cứu khi chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn BNP gia tăng trong các trường hợp: giảm phân xuất tống máu, phì đại thất trái, nhồi máu cơ tim cấp, thiếu máu cục bộ, thuyên tắc phổi và bệnh phổi mạn tắc nghẽn Không dùng nồng độ BNP tăng đơn độc để xác định hay loại trừ chẩn đoán suy tim, cần kết hợp thêm với lâm sàng và cận lâm sàng khác Trong cấp cứu, kết hợp với lâm sàng NT- pro BNP hoặc BNP giúp phân biệt khó thở do suy tim với khó thở do những nguyên nhân khác [50], [88], [80]

1.5 Phân độ và giai đoạn trong suy tim

1.5.1 Phân độ chức năng suy tim theo NYHA [78]

Bảng 2.4: Bảng phân độ chức năng suy tim theo NYHA

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi

nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

1.5.2 Các giai đoạn suy tim

Năm 2011, Hurst SA và cộng sự phân suy tim ra 4 giai đoạn: A, B, C, D Giai đoạn A bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ suy tim (Tăng huyết áp, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa…) nhưng chưa có tổn thương thực thể trên tim và chưa có triệu chứng cơ năng suy tim Giai đoạn B là mức tiến triển của giai đoạn A, bệnh nhân đã có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim, hiện tại hay tiền sử có triệu chứng cơ năng suy tim Giai đoạn D là nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim…[37]

Sơ đồ 2.1: Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

cùng biện pháp điều trị

Bệnh tim

Thực thể

Tiến triển đến triệu t/c cơ năng

ST

Triệu chứng

cơ năng

kháng trị lúc nghĩ

Giai đoạn C

Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có t/c cơ năng suy tim

Giai đoạn D

Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

Td: b/n cobệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc

dù điều trị nội tối

đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Thuốc UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII phù hợp bệnh nhân Chẹn bêta/ bệnh nhân thích hợp Điều trị bằng dụng

cụ Trên bệnh nhân chọn lọc Máy phá rung cấy được

Điều trị Mục tiêu Tất cả biện pháp GĐ

A, B Hạn chế muối

ăn Thuốc thường dùng

Lợi tiểu/ ứ dịch

UCMC Chẹn bêta Thuốc tùy theo b/n

Đối kháng aldosterone Chẹn thụ thể AGII

Digitalis

Hydralazine/ nitrates Điều trị bằng dụng cu Trên bệnh nhân chọn lọc Tạo nhịp 2 buồng thất Máy tạo nhịp phá rung cấy được

Điều trị Mục tiêu Các biện pháp GĐ

A, B, C Quyết định

về mức độ điều trị thích hợp Lựa chọn

Biện pháp chăm sóc vào giai đoạn cuối Biện pháp ngoại lệ:

- Ghép tim

- Truyền thuốc co

cơ tim liên tục

- Trợ tim cơ học vĩnh viễn

- Thuốc hoặc phẫu thuật thử nghiệm

Bảng 2.5: Các giai đoạn của suy tim theo AHA/ACCF (2013) và phân độ

suy tim theo NYHA [30], [78], [37]

Các giai đoạn suy tim theo

A

Nguy cơ cao suy tim không

bệnh tim thực thể hoặc triệu

chứng cơ năng suy tim

Không

B Có bệnh tim thực thể nhưng

không triệu chứng suy tim I

Không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp

C

Có bệnh tim thực thể trước kia

hoặc hiện tại có t/c cơ năng

suy tim

I

II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

III

Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

D

Suy tim kháng trị, cần can

thiệp đặc biệt

1.6 Điều trị suy tim giai đoạn C theo ACCF và AHA năm 2013

1.6.1 Điều trị không dùng thuốc

1.6.1.1 Giáo dục bệnh nhân

Bệnh nhân suy tim nên được hướng dẫn tự chăm sóc (mức độ chứng cứ B): chế độ tự chăm sóc bệnh nhân suy tim rất phức tạp gồm nhiều mặt, bệnh nhân cần tự hiểu biết phải làm như thế nào để theo dõi các triệu chứng suy tim và các thay đổi về trọng lượng, hạn chế natri, sử dụng thuốc đúng theo sự chỉ dẫn của Bác sĩ và giới hạn vận động thể lực [8] Những vấn đề này là rất cần thiết trong quá trình giáo dục bệnh nhân Sau khi bệnh nhân xuất viện cần các chương trình giáo dục và quản lý suy tim Một nghiên cứu tổng hợp của 35 nghiên cứu can thiệp giáo dục cho bệnh nhân suy tim đã chứng minh rằng giáo dục kiến thức được cải thiện, tự giám sát, tuân thủ sử dụng thuốc, thời gian và số ngày nằm viện [8] Bệnh nhân được giáo dục trong bệnh viện có số điểm kiến thức cao hơn lúc xuất viện và một năm sau khi so sánh với những bệnh nhân không được giáo dục tại bệnh viện Từ đó đặt ra câu hỏi lợi ích sống còn của giáo dục bệnh nhân[38] Thật vậy sau khi giáo dục bệnh nhân sẽ giảm được số ngày nằm viện, chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn trong vòng 6 tháng theo dõi Một giáo dục can thiệp tại nhà bệnh nhân và gia đình đã được chứng minh làm giảm tình trạng cấp cứu và nhập viện ở bệnh nhân suy tim [2]

1.6.1.2 Sự hỗ trợ của xã hội

Hỗ trợ xã hội là một yếu tố thúc đẩy hiệu quả cho tuân thủ điều trị và lối sống lành mạnh của bệnh nhân suy tim Nếu thiếu sự hỗ trợ của xã hội người suy tim sẽ có tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong cao hơn [76],[41], [23], [75], [51]

1.6.1.3 Hạn chế muối

Khuyến cáo IIa

Hạn chế muối là rất cần cho bệnh nhân suy tim có biểu hiện triệu chứng suy tim sung huyết (mức độ chứng cứ C)

Hạn chế muối natri trong chế độ ăn thường được khuyến cáo bệnh nhân suy tim dưới sự hướng dẫn nghiêm ngặt[40], [45].Các nghiên cứu nhằm đánh giá sự hạn chế natri hiệu quả là rất khó khăn vì tùy thuộc vào sự tiếp nhận, kiến thức, tuân thủ của bệnh nhân, sự đo lường nồng độ natri và các đặc điểm lâm sàng và điều trị cũng khác nhau giữa các bệnh nhân Tuy nhiên các nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa chế độ ăn uống với lượng muối nước và nguy cơ nhập viện [4]

Mặt khác cũng có một số nghiên cứu trái ngược khi nồng độ natri máu giảm ở bệnh nhân suy tim sẽ làm xấu đi các tế bào thần kinh nội tiết [15], [17] Nồng độ natri máu góp phần làm cân bằng nội môi ở bệnh nhân suy tim trái ngược với người khỏe mạnh Phần lớn các nghiên cứu chứng minh không ảnh hưởng đến tế bào thần kinh nội tiết khi hạn chế natri máu ở những bệnh nhân đã được điều trị tối ưu suy tim với EF thấp, ngoại trừ một nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim với EF bảo tồn [86] Những số liệu này được nghiên cứu trên người da trắng vì vậy đối với các chủng tộc màu da khác thì cũng chưa thể xác định được Một nghiên cứu khác đưa ra đã làm phức tạp hơn về vấn đề này như khi nồng độ natri máu sẽ làm xấu đi tình trạng suy tim với phân xuất tống máu thấp [58], [56]

Bởi những hạn chế trên sẽ làm khó khăn thêm để đưa ra khuyến cáo chính xác về lượng muối hàng ngày và có thể thay đổi tùy theo nguyên nhân, mức độ suy tim và các yếu tố liên quan khác Ví dụ: suy tim với EF giảm và EF bảo tồn, phân độ suy tim theo NYHA, các bệnh lý đi kèm theo như bệnh thận hoặc sự khác nhau giữa các chủng tộc

Vì sự liên quan giữa lượng natri trong máu và tăng huyết áp, phì đại thất trái

và bệnh lý tim mạch khuyến cáo của AHA: hạn chế natri đến 1.500mg/ngày là thích hợp cho tất cả các bệnh nhân suy tim giai đoạn A và B Tuy nhiên đối với những bệnh nhân giai đoạn C và D thì hiện nay chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo, vì lượng natri thường cao trên 4g/ngày trong dân số nói chung nên đối với suy tim giai đoạn C và D nên hạn chế <3g/ngày để cải thiện triệu chứng [33], [31]

1.6.1.4 Điều trị rối loạn giấc ngủ

Khuyến cáo IIa: Thở áp lực dương liên tục (CPAP) có thể làm tăng phân suất tống máu và cải thiện tình trạng ngưng thở khi ngủ ở bệnh nhân suy tim (mức độ chứng cứ B) [5], [46]

Rối loạn giấc ngủ thường gặp ở bệnh nhân suy tim Một nghiên cứu ở người suy tim mãn đã được điều trị suy tim cơ bản cho thấy 61% có tình trạng ngưng thở khi ngủ [43] Ở bệnh nhân suy tim có thời gian ngủ ít hơn và hiệu quả giấc ngủ kém hơn so với những người không có suy tim [6]

Điều trị CPAP ban đầu cho ngưng thở khi ngủ ở bệnh nhân suy tim, trong một thử nghiệm lớn, CPAP cho ngưng thở khi ngủ có hiệu quả cao trong việc giảm các chỉ số thông khí phế nang, cải thiện tình trang oxy hóa về đêm, tăng phân suất tống máu, làm giảm norepinephrine, tăng khoảng cách đi bộ trong 6 phút, những lợi ích này đã được duy trì đến 2 năm Nghiên cứu khác cũng cho thấy CPAP có cải thiện chức năng tim, hoạt động giao cảm, nâng cao chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim và ngưng thở khi ngủ [46]

1.6.1.5 Giảm cân

Béo phì được định nghĩa là chỉ số BMI ≥30kg/m2 Bệnh nhân suy tim có chỉ số BMI từ 30 đến 35 Kg/m2 có tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện thấp hơn so với những người có chỉ số BMI bình thường Giảm cân có thể phản ánh tình trạng suy kiệt của cơ thể do tiêu hao năng lượng cao hơn ở bệnh nhân suy tim Chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân suy kiệt là một yếu tiên lượng xấu độc lập[32] Mặt khác, bệnh tật ở những bệnh nhân béo phì thì những sẽ tiến triển xấu hơn so với những người có trọng lượng bình thường [32] Mặc dù có những báo cáo chứng minh rằng có sự cải thiện triệu chứng sau khi giảm cân ở bệnh nhân béo phì có suy tim [64], những nghiên cứu lâm sàng với qui mô lớn

về vai trò của việc giảm cân ở bệnh nhân suy tim béo phì đã không được thực hiện bởi vì các thuốc điều trị giảm cân, kháng insulin là chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim [68]

1.6.1.6 Vận động, thể dục và phục hồi chức năng tim mạch

Khuyến cao loại I

Hướng dẫn thể dục (hoặc vận động thể chất thường xuyên) được khuyến cáo là an toàn và là hiệu quả cho bệnh nhân suy tim đối với những người có khả năng tham gia để cải thiện tình trạng chức năng tim [18] (mức độ chứng cứ A) Khuyến cáo loại IIa

Phục hồi chức năng tim có lợi ở những bệnh nhân đã ổn định về lâm sàng tình trạng suy tim nhằm nâng cao khả năng gắng sức, thay đổi chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tử vong [18], [52] (Mức độ chứng cứ B)

Hướng dẫn vận động hợp lý ở bệnh nhân suy tim là an toàn và có nhiều lợi ích Các nghiên cứu cho thấy khi phục hồi chức năng tim sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong, khả năng gắng sức, nâng cao chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ nhập viện [61] Các lợi ích khác như cải thiện chức năng nội môi, giảm tín hiệu các cathecolamine, tăng tiếp nhận oxy ở ngoại biên và giảm nhập viện [66] Một thử nghiệm lớn về tập luyện vận động ở bệnh nhân suy tim trên 2.331 bệnh nhân (với EF 25%, nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơ tim 52%), đối tượng nghiên cứu được luyện tập trong ba tháng so với nhóm chứng chăm sóc thông thường [52] Kết quả phân tích cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và tình trạng tái nhập viện Khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành thì giảm 11%

tỷ lệ tử vong ở tất cả mọi nguyên nhân tử vong, tỷ lệ tử vong tim mạch, hoặc nhập viện (p<0.03) ở nhóm tập luyện [52] Một phân tích cũng đã chứng minh

sự cải thiện sử dụng oxy và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm bệnh nhân tập thể dục [61]

Sơ đồ 2.2: Hướng dẫn điều trị nội khoa suy tim giai đoạn C

ACEI indicates converting enzyme inhibitor; ARB, receptor blocker; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; Hydral- Nitrates, hydralazine and isosorbide dinitrate; LOE, Level of Evidence; and NYHA, New York Heart Association

angiotensin-1.6.2 Liệu pháp điều trị bằng thuốc cho suy tim với EF giảm giai đoạn C

Khuyến cáo loại I

Các biện pháp được khuyến cáo điều trị suy tim trong giai đoạn A và B được khuyến cáo thích hợp cho các bệnh nhân giai đoạn C (Mức chứng cứ: A, B, C) Những thuốc nền tảng trong điều trị suy tim giai đoạn C (mức chứng cứ A) [59], [34], [29]

1.6.2.1 Thuốc lợi tiểu

Khuyến cáo loại I: Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy với cung lượng tim thấp có bằng chứng ứ dịch để cải thiện triệu chứng trừ khi có

chống chỉ định và để cải thiện triệu chứng (mức chứng cứ C)

Thuốc lợi tiểu ức chế tái hấp thu natri tại các điểm thụ thể trong ống thận như Bumetamid, furrosemide, torsemide tác động tại quai Henle Trong khi thiazide, metolazone và lợi tiểu tiết kiệm kali (spironolactone) tác động lên ống lượng xa [19], [16]

Thuốc lợi tiểu quai được ưu tiên lựa chọn để điều trị hầu hết các bệnh nhân suy tim

Thuốc lợi tiểu thiazide có thể được xem xét chỉ định ở những bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim giữ nước nhẹ vì thiazide có tác dụng hạ huyết áp kéo dài hơn

Các thử nghiệm đã chứng minh khả năng của các thuốc lợi tiểu thải natri qua nước tiểu làm giảm tình trạng ứ dịch trong suy tim

Trong các nghiên cứu trung hạn, thuốc lợi tiểu đã được chứng minh để làm giảm các triệu chứng trong suy tim Tuy nhiên, ảnh hưởng của thuốc lợi tiểu lên

tỷ lệ tử vong chưa được chứng minh Thuốc lợi tiểu là thuốc chỉ sử dụng để điều trị suy tim mà có bằng chứng ứ dịch Sử dụng hợp lý các thuốc lợi tiểu là một yếu tố quan trọng góp phần điều trị suy tim thành công Việc sử dụng liều thấp thuốc lợi tiểu không đúng sẽ dẫn đến giữ nước Ngược lại, việc sử dụng liều cao không đúng sẽ dẫn đến co rút thể tích và có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp và suy thận

- Thuốc lợi tiểu: chỉ định

Thuốc lợi tiểu cần được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có bằng chứng hoặc tiền sử giữ nước Thuốc lợi tiểu thường được kết hợp với một loại ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta, lợi tiểu kháng aldosterone Một số bệnh nhân suy tim có thể duy trì cân nặng mục tiêu mà không cần sử dụng thuốc lợi tiểu

- Thuốc lợi tiểu: khởi trị và duy trì

Thuốc lợi tiểu thường được sử dụng nhất trong điều trị suy tim là furosemide, nhưng một số bệnh nhân đáp ứng tốt hơn cho các thuốc khác

thuộc nhóm lợi tiểu quai như bumetamide, torsemide vì sinh khả dụng đường uống gia tăng [63], [83] Trong bảng 2.5 liệt kê các thuốc lợi tiểu uống khuyến cáo sử dụng trong điểu trị suy tim mãn Ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú thuốc lợi tiểu thường được bắt đầu với liều thấp và tăng dần cho đến khi được nước tiểu gia tăng và bệnh nhân giảm cân, thông thường giảm 0.5-1

kg mỗi ngày Tăng liều cao hơn hoặc sử dụng hai lần mỗi ngày nhằm duy trì tác dụng lợi tiểu và giảm cân Mục tiêu cuối cùng của việc điều trị bằng thuốc lợi tiểu là không còn ứ dịch Thuốc lợi tiểu thường được kết hợp chế độ ăn uống hạn chế muối Sau khi tình trạng giữ nước được loại bỏ, điều trị bằng thuốc lợi tiểu nên được duy trì để ngăn ngừa sự tái phát của tình trạng quá tải Bệnh nhân thường sử dụng một liều cố định của thuốc lợi tiểu, đôi khi cũng cần phải chỉnh liều Trong nhiều trường hợp, việc điều chỉnh liều có thể được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân ghi lại trọng lượng của họ mỗi ngày và điều chỉnh thuốc lợi tiểu nếu như bệnh nhân tăng hoặc giảm cân Đôi khi Bệnh nhân có thể không đáp ứng với thuốc lợi tiểu với liều cao nếu như không tuân thủ chế độ hạn chế natri hoặc đang sử dụng thuốc có cơ chế ức chế tác dụng của thuốc lợi tiểu như kháng viên non steroid [10], hoặc bệnh nhân có suy giảm đáng kể chức năng thận [63] Kháng thuốc lợi tiểu thường

có thể khắc phục bằng cách truyền tĩnh mạch hoặc phối hợp nhiều nhóm thuốc lợi tiểu với nhau [63]

- Thuốc lợi tiểu: nguy cơ trong điều trị

Các tác dụng phụ chủ yếu của thuốc lợi tiểu là rối loạn nước và điện giải,

hạ huyết áp và ure huyết Thuốc lợi tiểu có thể gây ra sự suy giảm kali và magie

có thể gây rối loạn nhịp tim nghiêm trọng Nguy cơ này tăng lên nếu như phối hợp từ hai loại thuốc lợi tiểu trở lên

Bảng 2.6: Thuốc lợi tiểu uống khuyến cáo cho sử dụng điều trị suy tim mãn tính

tối đa

Thời gian tác dụng

Lợi tiểu quai

Bumetanide 0,5-1,0 mg một lần hoặc

Furosemide 20 đến 40 mg một lần

hoặc hai lần 600 mg 6 - 8 h Torsemide 10 đến 20 mg một lần 200 mg 12 - 16 h

Lợi tiểu Thiazide

Chlorothiazide 250 đến 500 mg một lần

hoặc hai lần 1,000 mg 6 - 12 h Chlorthalidone 12,5-25,0 mg một lần 100 mg 24 -72 h Hydrochlorothiazide 25 mg một lần hoặc hai lần 200 mg 6 -12 h

với lợi tiểu quai

Hydrochlorothiazide 25 đến 100 mg một hoặc hai

lần cộng với lợi tiểu quai Chlorothiazide (IV) 500 đến 1,000 mg một lần

cộng với lợi tiểu quai

1.6.2.2 Thuốc ức chế men chuyển

Khuyến cáo loại 1

Ức chế men chuyển được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim với EF thấp trừ khi có chống chỉ định, làm giảm tỷ lệ tử vong (Mức chứng cứ A [29]

- Thuốc ƯCMC: khởi đầu và duy trì

Các tài liệu đã cho thấy chất ức chế men chuyển có sẵn không thể tác động trên các triệu chứng và khả năng sống còn ở bệnh nhân suy tim Điều trị bằng thuốc ƯCMC nên được bắt đầu với liều thấp và tăng dần nếu liều thấp đang dung nạp tốt (bảng 2.7) Chức năng thận và kali huyết nên được đánh giá trong vòng 1 đến 2 tuần đầu điều trị và định kỳ sau đó, đặc biệt là ở những bệnh nhân

có tiền sử hạ huyết áp, hạ natri máu, đái tháo đường, ure huyết cao hoặc những bệnh nhân đang được bổ sung kali Trong các thử nghiệm lâm sàng để đánh giá khả năng sống còn, các liều thuốc ƯCMC không được xác định bởi sự đáp ứng điều trị của bệnh nhân mà sẽ được tăng lên cho đến đạt liều mục tiêu của nghiên cứu [29] Bác sĩ lâm sàng nên cố gắng sử dụng liều đã được chứng minh làm giảm nguy cơ biến chứng tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng Nếu những liều mục tiêu của ƯCMC có thể sử dụng chưa đạt hoặc dung nạp kém, liều trung gian nên được sử dụng với mong muốn có khả năng khác biệt nhỏ về hiệu quả

giữa liều thấp và liều cao Không nên ngừng đột ngột thuốc UCMC vì có thể dẫn đến gia tăng các triệu chứng lâm sàng trong suy tim

- Thuốc ƯCMC: nguy cơ trong điều trị

Phần lớn tác dụng phụ của ƯCMC là do tác dụng dược lý: liên quan đến chẹn thụ thể angiotensin và các kinin Các tác dụng phụ thường xảy ra như phát ban và rối loạn vị giác Khoảng 20% bệnh nhân đang sử dụng ƯCMC gây ho Khi sử dụng ƯCMC cho bệnh nhân cần nắm rõ về trọng lượng cơ thể, chức năng thận và các thuốc kèm theo Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân suy tim (80-90%) có thể đáp ứng điều trị với ƯCMC

Bảng: 2.7: Các thuốc điều trị suy tim

Thuốc Liều khởi đầu/ngày Liều tối đa Liều trung bình

trong nghiên cứu

Valsartan 20 to 40 mg hai lần 160 mg hai lần 254 mg/ngày

Lợi tiểu kháng aldosterone

Spironolactone 12.5 to 25.0 mg một lần 25 mg một hoặc hai lần 26 mg/ngày

75 mg hydralazine/

40 mg isosorbide 3 lần mỗi ngày

~175 mg hydralazine/90 mg isosorbide dinitrate mỗi ngày

3 hoặc 4 lần mỗi ngày

Hydralazine: 300 mg mỗi ngày chia làm nhiều lần và isosorbide dinitrate

120 mg mỗi ngày chia làm nhiều lần

1.6.2.3 Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II

Khuyến cáo loại I

Chẹn thụ thể angiotensin II (CTTAII) được khuyến cáo sử dụng đầu tiên ở những bệnh nhân có suy tim cung lượng tim thấp hoặc không dung nạp với ƯCMC, trừ khi có chống chỉ định để làm giảm tỷ lệ tử vong (mức chứng cứ A) [59], [44]

Khuyến cáo loại IIa

CTTAII được lựa chọn phù hợp để làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong thay thế cho ƯCMC cho bệnh nhân huy tim với EF thấp, đặc biệt là cho các bệnh nhân đã dùng CTTAII cho chỉ định khác, trừ khi có chống chỉ định (Mức chứng cứ A)

Khuyến cáo loại IIb

Bổ sung một CTTAII có thể được xem xét ở những bệnh nhân thường xuyên

có triệu chứng suy tim với EF thấp mà đã được điều trị bằng thuốc ƯCMC và chẹn beta, không có chỉ định kháng aldosterone[60], [84] (mức chứng cứ A)

Khuyến cáo loại III: tác hại

Kết hợp điều trị thường xuyên ƯCMC, CTTAII và kháng aldosterone có thể gây hại cho bệnh nhân suy tim EF giảm (mức chứng cứ C)

CTTAII được khuyến cáo sử dụng với lý do sau:

- Angiotensin II vẫn được hình thành thông qua enzym thay thế khi đã sử dụng ƯCMC

- Ức chế hệ RAA mà không ức chế kiniase sẽ làm tăng những lợi ích và làm giảm các yếu tố bất lợi của ƯCMC Tuy nhiên, ƯCMC sẽ sinh ra kinin nhiều hơn là CTTAII, trong khi một số tác dụng phụ của ƯCMC trong điều trị suy tim cũng có liên quan đến CTTAII

Trong một số nghiên cứu với giả dược, điều trị lâu dài với CTTAII ổn định huyết động, thần kinh nội tiết và các đáp ứng lâm sàng phù hợp, giảm tỷ lệ tử vong ƯCMC vẫn là lựa chọn hàng đầu để ức chế renin –angiotensin trong suy tim tâm thu, nhưng CTTAII có thể được xem là một lựa chọn hợp lý

- CTTAII: chỉ định

CTTAII được sử dụng ở những bệnh nhân suy tim với EF thấp không dung nạp với ƯCMC, phần lớn liên quan đến tác dụng phụ gây ho Ngoài ra, CTTAII được chỉ định để thay thế ƯCMC ở những bệnh nhân trước đây đã được sử dụng CTTAII điều trị bệnh khác như là tăng huyết áp, những bệnh nhân này tiến triển đến suy tim Tác dụng phụ phù mạch xảy ra <1% bệnh nhân sử dung ƯCMC, xảy ra nhiều hơn ở người da đen ƯCMC không nên được sử dụng khi bệnh nhân có tiền sử phù mạch vì có thể ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân Mặc dù CTTAII có thể thay thế cho ƯCMC khi bệnh nhân có phù mạch khi đang dùng ƯCMC, nhưng một số bệnh nhân cũng có phù mạch khi sử dụng CTTAII Vì vậy, cần thận trọng khi thay thế CTTAII trong bệnh nhân đã phù mạch khi sử dụng ƯCMC [13], [87]

- CTTAII: liều khởi đầu và duy trì

CTTAII nên được bắt đầu với liều trong (bảng 2.7), cần cân nhắc với liều khởi đầu như ƯCMC Chú ý đến huyết áp (bao gồm cả thay đổi huyết tư thế), chức năng thận, kali máu cần đánh giá lại từ 1 đến 2 tuần và theo dõi chặt chẽ khi thay đổi liều Những bệnh nhân có huyết áp tâm thu <80mmHg, natri huyết thấp, đái tháo đường, suy chức năng thận phải ngừng điều trị với các thuốc ức chế hệ angiotensin-aldosterone Liều chuẩn thường thực hiện bằng cách tăng gấp đôi liều đang sử dụng Đối với bệnh nhân đang ổn định, cần bổ sung điều trị chẹn beta trước khi tăng liều một trong hai thuốc CTTAII hoặc ƯCMC

- CTTAII: nguy cơ trong điều trị

Những tác dụng không mong muốn của CTTAII do sự ức chế angiotensin như hạ huyết áp, rối loạn chức năng thận, tăng kali máu hoặc xảy ra khi kết hợp với ức chế hệ thần kinh nội tiết khác như ƯCMC hoặc đối kháng aldosterone

1.6.2.4 Chẹn beta:

Khuyến cáo loại 1

Sử dụng một trong ba loại thuốc chẹn beta được chứng minh làm giảm tỷ lệ

tử vong được khuyến cáo sử dụng nhằm làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ở

bệnh nhân suy tim (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate), trừ khi có chống chỉ định [34] (mức độ chứng cứ A)

Điều trị lâu dài với chẹn beta có thể làm giảm triệu chứng của suy tim, cải thiện tình trạng lâm sàng, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [90] Ngoài ra, chẹn beta, ƯCMC có thể làm giảm nguy cơ tử vong hay nhập viện Những lợi ích của thuốc chẹn beta đã được chứng minh ở những bệnh nhân có hoặc không có bệnh mạch vành, bệnh đái tháo đường, phụ nữ, dân tộc da đen Những lợi ích của chẹn beta cũng được chứng minh khi phối hợp với ƯCMC [30]

Ba chẹn beta đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm nguy cở

tử vong ở bệnh nhân suy tim mãn tính: bisoprolol, metoprolol succinate là ức chế thụ thể β1 và carvedilol ức chế thụ thể α1, β1, β2 Ngoài 3 chẹn beta này không nên xem các chẹn beta khác có hiệu quả tương tự mặc dù cùng nhóm như Bucindolol, tác dụng ngắn của metoprolol ít hiệu quả trong thử nghiệm lâm sàng suy tim Nebivolol chẹn β1 chọn lọc thấy ít hiệu quả hơn trong giảm tất các nguyên nhân tử vong và nhập viện, không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ở người lớn tuổi trong do có suy tim với EF bảo tồn [30]

- Chẹn beta: chỉ định cho bệnh nhân

Chẹn beta nên được sử dụng ở tất cả các bệnh nhân suy tim (với EF giảm)

đã ổn định về mặt lâm sàng trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc Một nghiên cứu đã được chứng minh sử dụng chẹn beta sớm từ khi chẩn đoán, ngay cả khi các triệu chứng lâm sàng nhẹ hoặc có thể cải thiện với liệu pháp điều trị khác, điều trị chẹn beta là quan trọng không nên trì hoãn Vì vậy, khi bệnh nhân có triệu chứng rất ít thì vẫn được điều trị bằng chẹn beta để làm giảm nguy cơ tiến triển của bệnh, sự bất ổn về lâm sàng và đột tử Bệnh nhân không cần dùng liều cao ƯCMC trước khi bắt đầu điều trị bằng chẹn beta Ở bệnh nhân dùng liều thấp ƯCMC, việc bổ sung các thuốc chẹn beta trong điều trị tốt hơn khi tăng liều ƯCMC trong việc làm giảm các triệu chứng, giảm tỷ lệ

tử vong, thậm chí với liều mục tiêu được sử dụng trong các nghiên cứu [54] Ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc hiện tại đã có bằng chứng ứ dịch, vì thuốc lợi

tiểu rất cần thiết dể duy trì natri và nước nhằm ngăn chăn ứ dịch, lúc này có thể phối hợp với lợi tiểu và ức chế beta Chẹn beta có thể xem xét sử dụng ở bệnh nhân có kích ứng hệ hô hấp và không có nhịp tim chậm nên thận trọng sử dụng

ở những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài một trong hai triệu chứng trên

- Chẹn beta: liều khởi đầu và duy trì

Điều trị chẹn beta nên được khởi đầu với liều thấp (bảng 2.7) sau đó tăng dần liều nếu liều thấp đã dung nạp tốt Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ những thay đổi các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng trong giai đoạn tăng liều này Không được tăng liều chẹn beta khi thấy bất kỳ có tác dụng phụ hoặc gia tăng các triệu chứng suy tim, khi giảm liều các triệu chứng sẽ giảm hoặc biến mất Trong một nghiên cứu sử dụng chẹn beta trong điều trị suy tim, hầu hết bệnh nhân (85% bệnh nhân) thạm gia nghiên cứu đã được điều trị chẹn beta với liều tối ưu Các bằng chứng cho thấy sử dụng chẹn beta có thể bắt đầu với liều thấp an toàn ngay cả với bệnh nhân nhập viện vì suy tim [24] Các bác sĩ lâm sàng phải nỗ lực để đạt được liều mục tiêu trong các nghiên cứu lớn của chẹn beta trong điều trị suy tim Thậm chí các triệu chứng nếu không có cải thiện thì cũng nên điều trị kéo dài để làm giảm nguy cơ biến chứng lâm sàng Nếu ngừng đột ngột thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim sẽ dẫn đến tình trạng lâm sàng sẽ xấu đi [30]

- Chẹn beta: nguy cơ trong điều trị

Khi bắt đầu điều trị với thuốc chẹn beta có thể gây ra 4 bất lợi như sau: Giữ nước và làm xấu đi tình trạng suy tim: Sự xuất hiện tình trạng giữ nước hay xấu đi suy tim thì không phải là lý do chống chỉ định sử dụng chẹn beta trong điều trị suy tim vĩnh viễn, những bệnh nhân này cần điều trị các thuốc thông thường đến khi các triệu chứng lâm sàng ổn định và có thể xem xét điều trị chẹn beta một cách lâu dài

Mệt mỏi: ở bệnh nhân suy tim triệu chứng mệt mỏi thường xảy ra ở nhiều nguyên nhân trong đó có sử dụng chẹn beta Cần xem xét giảm liều chẹn beta và tìm hiểu các nguyên khác như ngưng thở khi ngủ, đa niệu hoặc trầm cảm

Nhịp tim chậm hoặc block dẫn truyền trong tim: nhịp tim chậm hoặc block dẫn truyền trong tim do chẹn beta thường không có riệu chứng và cũng không cần điều trị, tuy nhiên nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm kèm theo các triệu chứng như chóng mặt, hoa mắt hoặc block nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3, các bác sĩ lâm sàng nên giảm liều chẹn beta

Hạ huyết áp: có thể giảm nguy cơ hạ huyết áp bằng cách sử dụng chẹn beta

và ƯCMC vào các thời điểm khác nhau trong ngày Khi giảm liều lợi tiểu ở những bệnh nhân suy tim có giảm thể tích dịch sẽ tốt hơn trong xử lý hạ huyết

áp Nếu hạ huyết áp kèm theo bằng chứng lâm sàng khác của việc giảm tưới máu đến các cơ quan, điều trị thuốc ức chế beta nên được giảm hoặc ngừng hẳn

1.6.2.5 Đối kháng thụ thể Aldosterone

Khuyến cáo loại 1

Kháng aldosterone (hoặc đối kháng thụ thể mineralosorticoid) được khuyến cáo làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân suy tim NYHAII-IV và suy tim với EF <35%, trừ khi có chống chỉ định Đối với bệnh nhân suy tim NYHA II có tiền sử nhập viện vì bệnh tim mạch hoặc tăng BNP hoặc NT-proBNP huyết thanh thì được xem xét cho thuốc lợi tiểu kháng aldosterone Sử dụng kháng aldosterone khi: Nam giới creatinin<2.5mg/dL, nữ giới <2.0 mg/dl (hoặc mức lọc cầu thận >30ml/phút/1.73m2

) và kali máu < 5 mEq/l Kiểm soát chặt chẽ kali, chức năng thận, nước tiểu ngay từ khi sử dụng thuốc nhằm hạn chế tình trạng tăng kali máu và suy thận [90], [85] (mức độ chứng cứ A)

Thuốc kháng aldosterone được khuyến cáo giảm tỷ lệ mắc và tử vong sau NMCT cấp ở những bệnh nhân có EF <40%, giảm các triệu chứng trong suy tim, tiền sử ĐTĐ, trừ khi có chống chỉ định (Mức độ chứng cứ B)

Khuyến cáo loại III: Sử dụng thuốc kháng aldosterone không phù hợp có thể làm tăng kali máu hoặc suy thận khi ctreatinin huyết thanh >2,5mg/dL (ở nam) hoặc >2,0mg/dL (ở nữ) (hoặc mức độ lọc cầu thận <30ml/phút/1.73m2

) và/ hoặc kali >5 mEq/L [9] (mức độc chứng cứ B)

Trong nghiên cứu RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) sử dụng kháng aldosterone ở bệnh nhân suy tim mãn với EF <35%, kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 30% cũng như giảm nguy cơ đột tử

do tim và tỷ lệ tái nhập viện do suy tim Eplerenone đã được chứng minh làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch hoặc tái nhập viện do suy tim với số lượng bệnh nhân lớn bệnh nhân suy tim với EF thấp [90]

<60mL/phút/1.73m2 [90] Lưu ý rằng tiêu chuẩn chọn bệnh cho các nghiên cứu EMPHASIS-HF là tuổi ít nhất ≥55 tuổi, triệu chứng suy tim NYHA II và EF

≤30% (hoặc EF từ 30%-35% và thời gian phức bộ QRS trên ECG >0.13 giây)

Để giảm nguy cơ tăng kali máu đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân suy tim với

EF thấp, bệnh nhân nên có creatinine huyết thanh ban đầu <2,5 mg/dL (hoặc tỷ

lệ độ lọc cầu thận >30ml/phút/1.73 m2) và kali huyết < 5,0 mEq/L không có tiền

sử tăng kali máu nặng Bệnh nhân được lựa chọn điều trị kháng aldosterone cần được theo dõi chặt chẽ và đánh giá những rủi ro có thể xảy ra

1.6.2.6 Kháng aldosterone: liều khởi đầu và duy trì

Spironolactone nên được bắt đầu với liều 12,5-25 mg mỗi ngày, trong khi eplerenone nên được bắt đầu với liều 25mg/ngày, tăng đến 50 mg mỗi ngày Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tăng kali máu hoặc độ lọc cầu thận giảm nhẹ (độ lọc cầu thận 30-49ml/phút/1.73m2), liều khởi trị sẽ khác (bảng 2.7) Sau khi

bắt đầu điều trị kháng aldosterone, nên ngừng bổ sung kali máu (hoặc giảm và theo dõi cẩn thận ở những người có tiền sử tăng kali máu) và bệnh nhân cần được tư vấn không sử dụng các thực phẩm giàu kali và NSAID (kháng viêm non steroid) Nồng độ kali và chức năng thận nên được kiểm tra trong vòng từ 2 đến

3 ngày và sau 7 ngày khi bắt đầu điều trị kháng aldosterone Sau đó, có thể đánh giá bằng sự ổn định lâm sàng nhưng phải kiểm tra lại tình trạng chức năng thận

và điện giải ít nhất mỗi tháng trong ba tháng đầu và 3 tháng sau đó Việc bổ sung hoặc tăng liều ƯCMC hoặc CTTAII nên được thực hiện và theo dõi chặt chẽ bệnh

Một số thông tin trái ngược nhau nhằm hỗ trợ hoặc bác sự hoán đổi spironolactone và eplerenrone Sự khác biệt giữa eplerone và spironolactone là kháng aldosterone (spironolactone) không ức chế được sự hoạt động của mineralocorticoid Trong nghiên cứu RALES, khi sử dụng spironolactone có 10% bệnh nhân nữ hóa tuyến vú hoặc đau ngực tỷ lệ tác dụng phụ <1% trong nghiên cứu EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study), Eplerenone-suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp và sự sống còn Trong nghiên cứu EMPHASIS-HF không có sự khác biệt giữa các tác dụng phụ giữa eplerenone và giả dược [90]

Bảng 2.8 Liều kháng thụ thể Aldosterone

eGFR

(mL/min/1.73 m2) ≥50 30 to 49 ≥50 30 to 49 Liều ban đầu

(K+ ≤5 mEq/L)

25 mg mỗi ngày/lần

25 mg mỗi ngày/lần hay cách nhật

12.5 to 25.0

mg mỗi ngày/lần

12.5 mg mỗi ngày/lần hay cách nhật Liều duy trì

(sau 4 tuần cho

K+ ≤5 mEq/L)

50 mg mỗi ngày/lần

25 mg mỗi ngày/lần

25 mg mỗi ngày/một –hai lần

12.5 - 25.0 mg mỗi ngày/lần

Sau khi khởi trị liều đầu liều K+ tăng ≤6,0 mEq/L hoặc giảm chức năng thận, giữ cho đến khi K+ <5,0 mEq/L Xem xét giảm liều hay điều trị liều khởi đầu khi thấy tăng kali máu/ suy thận ít nhất 72 giờ [12]

Các chiến lược để giảm nguy cơ tăng kali huyết ở bệnh nhân điều trị kháng aldosterone:

1 Chức năng thận suy giảm là một yếu tố nguy cơ tăng kali máu khi điều trị thuốc kháng aldosterone Nguy cơ tăng kali máu tăng dần khi creatinine huyết thanh> 1,6 mg/dL Ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc đối với những người

có khối lượng cơ thấp thì creatinin huyết thanh không phản ứng chính xác mức lọc cầu thận, cần xác định chức năng thận bằng cách tính độ thanh thải creatinin

>30ml/phút/1,73m2 + để quyết định điều trị

2 Thuốc kháng aldosterone không được bắt đầu điều trị khi K+ > 5,0 mEq/L

3 Liều khởi đầu của spironolactone là 12,5mg hoặc eplerenone 25 mg là điển hình, sau đó có thể tăng liều spironolactone 25 mg hoặc eplerenone 50 mg nếu thích hợp

4 Nguy cơ tăng kali máu được gia tăng khi kết hợp với ƯCMC

(Captopril ≥ 75 mg mỗi ngày; enalapril hoặc lisinopril ≥ 10 mg mỗi ngày)