Thử nghiệm lâm sàng nhằm dự phòng nhiễm khuẩn trong thai trường thành có ối vỡ non (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thích buồng trứng (KTBT) là một công đoạn quan trọng và được áp dụng thường quy trong quy trình thụ tinh ống nghiệm (TTON). KTBT làm tăng số lượng noãn thu được, là điều kiện cần để chuẩn bị tốt nhất cho các bước tiếp theo như tạo phôi và chọn lựa phôi chuyển vào buồng tử cung nhằm gia tăng cơ hội có thai cho chu kỳ điều trị. Đáp ứng của buồng trứng với KTBT được thể hiện bằng số lượng noãn thu được. Số lượng noãn phù hợp giúp tạo được một số lượng phôi tốt, mang lại cơ hội có thai cao mà tỉ lệ quá kích buồng trứng thấp [169], [174], [189]. Ngoài ra, số lượng phôi thừa còn được trữ lạnh để sử dụng cho các lần chuyển phôi sau, giúp tăng tỉ lệ có thai cộng dồn của một chu kỳ KTBT [33], [189]. Số lượng noãn quá nhiều không làm tăng cơ hội thành công [169] nhưng tăng nguy cơ quá kích buồng trứng [120] và giảm tỉ lệ làm tổ của phôi [102], [175]. Ngược lại, số lượng noãn quá ít có liên quan với tỉ lệ thai lâm sàng thấp [59], tăng tỉ lệ hủy chu kỳ do không đủ noãn để thụ tinh, tăng chi phí vật chất và gánh nặng tinh thần cho bệnh nhân. Dự đoán đáp ứng BT có ý nghĩa lớn, là cơ sở để tư vấn trước điều trị cho bệnh nhân về các nguy cơ của KTBT và xác suất thành công của thụ tinh ống nghiệm (TTON). Dựa trên kết quả dự đoán đáp ứng buồng trứng, các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định phù hợp trong việc chọn lựa phương pháp điều trị, phác đồ KTBT và liều thuốc KTBT. Dự đoán đáp ứng buồng trứng thường thông qua các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hay các xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng. Follicle Stimulating Hormone (FSH) cơ bản là loại xét nghiệm đã được sử dụng từ lâu, gần đây, Anti-Mullerian Hormone (AMH), Antral Follicle Count (AFC) cũng được phát triển và đưa vào áp dụng lâm sàng. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm khảo sát giá trị của AMH, FSH và AFC để dự đoán các đáp ứng buồng trứng bất thường, tuy nhiên, đa số các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng bất thường khác nhau, các loại xét nghiệm và phương pháp đo lường khác nhau. Có 2 phân tích gộp được thực hiện nhằm so sánh giá trị của AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém [40] và của AMH với AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều [39] nhưng các nghiên cứu được chọn vào phân tích không đồng chất nên vẫn chưa thể đưa ra giá trị ngưỡng thống nhất của các xét nghiệm để sử dụng trong lâm sàng. Ngoài ra, giá trị các xét nghiệm được ghi nhận là khác nhau giữa các chủng tộc, bị tác động bởi các đặc điểm lâm sàng và lối sống của bệnh nhân, do đó, cần thực hiện nghiên cứu trong nhiều nhóm dân số khác nhau để tìm giá trị ngưỡng đặc hiệu cho dân số trước khi ứng dụng vào lâm sàng [59], [93], [142]. Tại Việt Nam, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTON) ngày càng phổ biến với số chu kỳ điều trị tăng qua từng năm. KTBT được áp dụng thường quy cho hầu như tất cả các chu kỳ điều trị. Trước đây, chỉ có FSH cơ bản là xét nghiệm được dùng để khảo sát dự trữ và đáp ứng buồng trứng, sau đó có thêm AFC và chỉ mới khoảng 3 năm gần đây, AMH được sử dụng rất phổ biến ở các trung tâm TTON. Một số vấn đề được ghi nhận từ việc sử dụng các xét nghiệm trên trong dự đoán đáp ứng buồng trứng là: (i) chưa có giá trị tham khảo của người Việt Nam, (ii) chưa biết xét nghiệm nào (trong điều kiện thực hiện tại Việt Nam) có giá trị tốt hơn để dựa vào đó mà ra quyết định lâm sàng, nhất là trong trường hợp kết quả các xét nghiệm không thống nhất, và (iii) hiện nay, có nhiều trung tâm đang thực hiện cả 3 loại xét nghiệm cho mỗi bệnh nhân, nếu có một hay các xét nghiệm nào được chứng minh có giá trị tốt hơn, có thể giảm số xét nghiệm cần thực hiện, tiết kiệm chi phí và thời gian cho bệnh nhân. Nghiên cứu về dự đoán đáp ứng buồng trứng ở bệnh nhân người Việt Nam chưa nhiều. Nguyễn Xuân Hợi và cộng sự (2009) ghi nhận FSH cơ bản và nồng độ estradiol là 2 yếu tố tiên lượng độc lập của đáp ứng buồng trứng kém [5]. Các nghiên cứu khác ghi nhận AMH có tương quan tốt với số lượng noãn thu được ở bệnh nhân TTON [3], [8] và AMH có giá trị dự báo nguy cơ quá kích buồng trứng [7]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, điều kiện bảo quản mẫu xét nghiệm chưa đảm bảo và tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều cũng khác nhau. Chưa có nghiên cứu so sánh giá trị của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng. Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu như sau: 1. Trong số các xét nghiệm AMH, FSH và AFC, xét nghiệm nào có giá trị tốt nhất để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều? 2. Giá trị ngưỡng nào của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều?

qu nêu trong lu n án là trung th c và ch a t ng đ c ai công b trong b t k công trình nghiên c u nào khác

M C L C

Trang

M c l c i

Danh m c các ch vi t t t iii

Danh m c các b ng iv

Danh m c các hình, s đ , bi u đ v

M U 1

M c tiêu 4

Gi thuy t nghiên c u 4

Ch ng 1: T NG QUAN TÀI LI U 5

1.1 X trí KPCD trong OVN thai tr ng thành 5

1.2 Kháng sinh d phòng trong thai tr ng thành có OVN 22

1.3 RCT d ng t ng đ ng / không kém h n 34

1.4 D ng th nghi m lâm sàng s m h n d đ nh 38

1.5 K t lu n 40

Ch ng 2: PH NG PHÁP NGHIÊN C U 42

2.1 Thi t k nghiên c u 42

2.2 i t ng 42

2.3 Phác đ can thi p 43

2.4 K t c c 49

2.5 C m u 52

2.6 Phân b ng u nhiên 54

2.7 K thu t làm mù 54

2.8 Thu th p, qu n lý và phân tích s li u 54

2.9 H n ch c a nghiên c u và cách kh ng ch 57

2.10 V n đ y đ c 57

Ch ng 3: K T QU NGHIÊN C U 59

3.1 Quá trình thu nh n đ i t ng nghiên c u 59

3.2 So sánh hai bi n pháp KPCD 61

3.3 So sánh hai phác đ s d ng kháng sinh d phòng 72

Ch ng 4: BÀN LU N 80

4.1 Tóm t t k t qu nghiên c u 80

4.2 Lý do d ng th nghi m s m h n d đ nh 81

4.3 KPCD dùng misoprostol d i l i trong OVN 82

4.4 S d ng KS d phòng trong OVN thai tr ng thành 90

4.5 Thi t k nghiên c u 97

4.6 S thành công c a phân b ng u nhiên 99

4.7 H n ch c a nghiên c u 100

4.8 Kh n ng áp d ng k t qu nghiên c u 101

K T LU N 104

KI N NGH 105

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH C A TÁC GI 107

TÀI LI U THAM KH O 108

PH L C 117

DANH M C CÁC CH VI T T T

CTC C t cung

CTG Cardiotocography (bi u đ tim thai – c n gò)

EQ Equivalence trial (th nghi m t ng đ ng)

GBS Group B Streptococcus (liên c u khu n nhóm B)

KPCD Kh i phát chuy n d

KTC Kho ng tin c y (confidence interval)

NI Noninferiority trial (th nghi m không kém h n)

NKSS Nhi m khu n s sinh

OR Odd Ratio (t s s chênh)

OVN i v non

PGE2 Prostaglandin E2

RCT Randomised Control Trial (th nghi m đ i ch ng ng u nhiên)

RR Risk Ratio (t s nguy c )

SU Superiority trial (th nghi m tr i h n)

UI International Unit (đ n v - h đo qu c t )

DANH M C CÁC B NG

Trang

B ng 1.1 Các th nghi m so sánh KPCD dùng oxytocin v i KPCD dùng

PGE2 ho c x trí trì hoãn trong OVN thai tr ng thành 7

B ng 1.2 Tóm t t l i ích và nguy c c a KPCD v i oxytocin, KPCD v i PGE2, và x trí trì hoãn trong OVN thai tr ng thành 11

B ng 1.3 Các th nghi m so sánh KPCD dùng misoprostol v i KPCD dùng oxytocin trong OVN thai tr ng thành 14

B ng 1.4 Tóm t t các nghiên c u dùng misoprostol ng m d i l i KPCD 19

B ng 1.5 Y u t nguy c c a nhi m khu n i 23

B ng 1.6 Tri u ch ng lâm sàng và kh o sát dch i ch n đoán nhi m khu n i 26

B ng 1.7 So sánh sai l m lo i I và lo i II gi a các lo i RCT 36

B ng 2.1 C m u theo các gi đ nh 53

B ng 3.1 Các đ c đi m d ch t lâm sàng c a m u nghiên c u 61

B ng 3.2 Các đ c đi m n n c a 2 nhóm KPCD 64

B ng 3.3 Ch đ nh m sanh c a 2 nhóm KPCD 66

B ng 3.4 c đi m các tr ng h p m sanh do thai trình ng ng ti n tri n 66

B ng 3.5 Các k t c c ph c a KPCD 67

B ng 3.6 Các k t c c b t l i c a KPCD 68

B ng 3.7 K t c c c a KPCD theo phân tích phân nhóm 69

B ng 3.8 Các đ c đi m n n c a 2 nhóm kháng sinh d phòng 74

B ng 3.9 Các k t c c liên quan đ n nhi m khu n 76

B ng 3.10 Các hình thái s d ng kháng sinh 77

B ng 4.1 M sanh vì KPCD th t b i trong các nghiên c u dùng misoprostol ng m d i l i đ KPCD 84

B ng 4.2 T l nhi m khu n i trong các th nghi m KSDP 93

B ng 4.3 Ch n đoán nhi m khu n i v i các tiêu chu n khác nhau 96

DANH M C CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 M sanh, so sánh misoprostol u ng v i oxytocin trong OVN 17

Hình 1.2 M sanh, so sánh misoprostol đ t âm đ o v i oxytocin trong OVN 17 Hình 1.3 N ng đ trung bình c a acid misoprostol theo th i gian 18

Hình 1.4 Các kh n ng có th x y ra đ i v i m t k t c c x u trong th nghi m NI 39

Hình 3.1 Xác su t sanh ngã âm đ o trong phân nhóm c t cung không thu n l i 70

Hình 3.2 Nguy c t ng đ i c a m sanh trong các phân nhóm 71

Hình 3.3 Hi u s nguy c c a nhi m khu n i 75

Hình 3.4 Nguy c t ng đ i b nhi m khu n i theo các nhóm KPCD 79

Hình 4.1 T l s n ph k t thúc chuy n d vì m sanh theo các đ nh ngh a khác nhau v KPCD th t b i 85

DANH M C CÁC S S đ 2.1 Khái quát thi t k th nghi m lâm sàng so sánh các phác đ KPCD 46

S đ 2.2 Khái quát thi t k th nghi m lâm sàng so sánh các phác đ kháng sinh d phòng 47

S đ 3.1 Hai giai đo n thu nh n đ i t ng nghiên c u 60

S đ 3.2 Các giai đo n c a th nghi m so sánh hai bi n pháp KPCD 63

S đ 3.3 Các giai đo n c a th nghi m so sánh hai phác đ kháng sinh d phòng 73

DANH M C CÁC BI U Bi u đ 3.1 T l % cách sanh trong nhóm oxytocin và nhóm misoprostol 65

Bi u đ 3.2 Phân b s d ng kháng sinh theo nhóm kh i phát chuy n d 78

M U

i v non (OVN) là tình tr ng v màng i tr c khi có chuy n d OVN các thai k tr ng thành (tu i thai t 37 tu n) chi m t l 8% N u không kh i phát chuy n d (KPCD), kho ng 60% nh ng tr ng h p này s vào chuy n d t nhiên trong 24 gi đ u, và kho ng 85% trong 48 gi [40] Th i gian t lúc v i đ n lúc chuy n d càng kéo dài s càng làm t ng nguy c nhi m khu n cho c m (nhi m khu n i, viêm n i m c t cung) l n thai (nhi m khu n s sinh - NKSS) [40]

KPCD s rút ng n chuy n d trong các tr ng h p OVN Tr c đây, đã có quan ng i r ng KPCD làm t ng nguy c m sanh Hi n nay, đã có các b ng ch ng đáng tin c y ng h vi c KPCD ngay sau nh p vi n đ i v i các tr ng h p OVN thai đ tr ng thành So v i bi n pháp trì hoãn đ i chuy n d t nhiên, KPCD dùng oxytocin truy n t nh m ch không nh ng không làm t ng m sanh, mà còn gi m nhi m khu n i m [41] Xét khía c nh kinh t , KPCD v i oxytocin có chi phí

th p h n x trí trì hoãn t i các qu c gia đã phát tri n [36] Khuy n cáo c a H i S n

ph khoa Hoa K - ACOG - n m 2007 đ ngh KPCD ngay dùng oxytocin đ i v i các tr ng h p này [12] Tuy nhiên, oxytocin có ít nhi u h n ch khi áp d ng KPCD cho các tr ng h p OVN có c t cung không thu n l i T l m sanh sau khi KPCD v i oxytocin thay đ i t 10% [41] đ n 16% [10], và lên đ n 38% trong nhóm c t cung không thu n l i [45] Do đó, đã và đang có các n l c tìm ki m các k thu t KPCD u vi t h n oxytocin trong các thai k tr ng thành có OVN Misoprostol, là m t methyl ester c a prostaglandin E1, đ c nghiên c u trong

th p niên qua nh là m t bi n pháp KPCD m i, không xâm l n KPCD dùng misoprostol đ ng âm đ o [45] và đ ng u ng [10] đã đ c nghiên c u r ng rãi Trong các tr ng h p OVN thai tr ng thành, 2 ph ng pháp đã nêu không u

vi t h n KPCD dùng oxytocin Bên c nh nh ng hi u bi t v s d ng misoprostol

đ ng u ng và đ ng âm đ o, d c đ ng h c c a misoprostol dùng đ ng ng m

d i l i và ng m c nh má c ng đã đ c kh o sát [16], [77], [91] Các nghiên c u này đ u cho th y misoprostol đ ng ng m d i l i có sinh kh d ng l n nh t trên

các đ i t ng ch m d t thai k tam cá nguy t đ u

Cho đ n nay, các thông tin v s d ng misoprostol ng m d i l i đ KPCD còn h n ch Các th nghi m lâm sàng b c đ u có c m u ch a đ l n đ ch n

đ c phác đ và đánh giá đ an toàn [85], [19], [31], [17], [59] H n n a, ch a có nghiên c u nào đánh giá KPCD s d ng misoprostol ng m d i l i trong các

tr ng h p i v Vì v y, c n thi t nên ti n hành nghiên c u nh m so sánh tr c ti p

bi n pháp KPCD s d ng misoprostol ng m d i l i v i KPCD b ng oxytocin trong các tr ng h p OVN, v i k v ng KPCD b ng misoprostol s làm gi m t l

m l y thai kho ng 5% so v i KPCD dùng oxytocin Do quan ng i v tính an toàn, vào tháng 08/2012 B Y t đ ngh các c s s n khoa không s d ng misoprostol (bi t d c thông d ng nh t là Cytotec) gây chuy n d trên thai ph đ tháng và thai

s ng Trong khi đó, T ch c Y t th gi i [100] và H i S n ph khoa Hoa K - ACOG [13] v n khuy n cáo s d ng Do đó, v n c n m t nghiên c u có c m u l n

đ thu th p thêm ch ng c nh m đánh giá chính xác v KPCD s d ng misoprostol Bên c nh vi c KPCD ngay sau nh p vi n, m t can thi p khác là dùng kháng sinh d phòng sau khi i v c ng nh m ng n ng a nhi m khu n cho c m l n thai Can thi p này d a trên quan sát t n m 1979 trên nh ng s n ph m sanh, có i v

h n 6 gi , vi khu n đ c phân l p t d ch i trong h n 90% các tr ng h p [38] Cho đ n nay, ch có hai th nghi m lâm sàng đ c thi t k t t vào cu i th p niên 1990 đánh giá hi u qu c a kháng sinh d phòng s m sau khi nh p vi n trong OVN thai tr ng thành [20], [65] M t t ng quan h th ng đã phân tích g p d a vào d li u c a hai th nghi m này cho th y kháng sinh d phòng s m sau khi nh p

vi n làm gi m viêm n i m c t cung [33] Ch a th y có khác bi t xét trên các tiêu chí nhi m khu n i và NKSS Do t l viêm n i m c t cung khá th p, và c m u trong t ng quan ch a đ l n, nên hi n ch a có khuy n cáo chính th c v dùng kháng sinh d phòng đ ng a nhi m khu n m trong các tr ng h p OVN thai

tr ng thành Tuy nhiên, khi chuy n d có i v h n 18 gi , c n s d ng kháng

sinh d phòng nh m phòng ng a NKSS s m do lây nhi m Group B Streptococcus

(GBS) t m sang con [79]

Trong khi vai trò c a kháng sinh d phòng trong OVN thai tr ng thành

nh m phòng ng a NKSS đã khá rõ ràng, thì ch đ nh kháng sinh d phòng nh m phòng ng a nhi m khu n i còn thi u các ch ng c ng h X trí lâm sàng OVN thai tr ng thành hi n nay đã thay đ i, c th là KPCD ngay thay vì trì hoãn [12]

Th i gian c a chuy n d vì v y đã đ c rút ng n, đ a đ n gi m nhi m khu n cho

m [41] Vì v y, s c n thi t c a ch đ nh s d ng kháng sinh d phòng đ phòng

ng a nhi m khu n i trong OVN thai tr ng thành b đ t nghi v n Thêm vào đó,

vi c th c hành ph bi n s d ng kháng sinh d phòng đ ng tiêm trong các tr ng

h p m sanh đã gi m b t vai trò quan tr ng c a kháng sinh d phòng trong OVN

nh m phòng ng a nhi m khu n i và viêm n i m c t cung

Trong hai th p niên qua, đ kháng kháng sinh đ c xem là v n đ y t công

c ng toàn c u Nhi m vi khu n kháng thu c làm t ng chi phí đi u tr , t ng th i gian

n m vi n và t vong [86] Vào n m 2001, T ch c Y t th gi i đã kêu g i toàn c u

có các hành đ ng đ ng phó v i n n đ kháng kháng sinh [101] M t trong các chi n l c ki m soát s d ng kháng sinh h p lý là xem xét l i các ch đ nh kháng sinh d phòng đang th c hành trong b nh vi n [86]

Th c hành hi n nay t i các trung tâm s n khoa t i Vi t Nam là dùng kháng sinh d phòng sau i v 6 gi ho c 12 gi nh m phòng ng a các nhi m khu n m

và thai [2], [4], [5] N u áp d ng KPCD s m, có th không c n phòng ng a nhi m khu n i, mà ch c n s d ng kháng sinh d phòng khi i v h n 18 gi nh m phòng ng a NKSS Vì v y c n ti n hành nghiên c u đánh giá l i ích c a ch đ nh kháng sinh d phòng nh m phòng ng a nhi m khu n i N u kháng sinh d phòng không mang l i l i ích đáng k nào, nên ng ng ch đ nh này đ làm gi m chi phí

đi u tr , gi m s l m d ng kháng sinh, đ tránh h u qu là gia t ng tính kháng thu c

c a vi khu n, và t ng nguy c s c ph n v [11], m t bi n ch ng hi m g p nh ng r t

tr m tr ng, đ c bi t đ i v i s n ph

Tóm l i, trong th c t hi n nay, các ch n l a x trí OVN thai tr ng thành

v n còn m t s h n ch V i m c đích tìm nh ng can thi p hi u qu h n, th nghi m lâm sàng đ c ti n hành nh m (i) so sánh bi n pháp KPCD dùng

misoprostol ng m d i l i, m t bi n pháp KPCD không xâm l n, v i KPCD dùng oxytocin trong các tr ng h p OVN thai tr ng thành, và (ii) so sánh tr c ti p phác đ dùng kháng sinh d phòng sau i v 6 gi v i phác đ dùng kháng sinh d phòng sau i v 18 gi K t qu c a nghiên c u s là c s đ tri n khai các can thi p m i cho các tr ng h p OVN thai tr ng thành

M C TIÊU NGHIÊN C U

M c tiêu

Nghiên c u này có các m c tiêu chính:

1 So sánh bi n pháp KPCD dùng misoprostol ng m d i l i v i KPCD dùng oxytocin, xét trên tiêu chí m sanh

2 So sánh phác đ s d ng kháng sinh d phòng sau i v 6 gi v i phác đ

s d ng kháng sinh d phòng sau i v 18 gi , xét trên các tiêu chí nhi m khu n i

Gi thuy t nghiên c u

1 Trong các tr ng h p OVN thai tr ng thành, KPCD dùng misoprostol

ng m d i l i có t l m sanh th p h n kho ng 5% so v i KPCD dùng oxytocin

2 Trong các tr ng h p thai tr ng thành có OVN đ c KPCD ngay sau

nh p vi n, hai phác đ kháng sinh d phòng có t l nhi m khu n i t ng đ ng nhau

Ch ng 1

T NG QUAN TÀI LI U

Ch ng này đ c c u trúc g m 3 ph n, (i) s c n thi t c a KPCD s m và các

k thu t KPCD trong OVN thai tr ng thành, (ii) các khía c nh liên quan đ n

vi c s d ng kháng sinh d phòng trong OVN thai tr ng thành nh m ng n ng a nhi m khu n m (nhi m khu n i) và nhi m khu n con (NKSS s m), và (iii)

m t s v n đ trong ph ng pháp lu n c a th nghi m lâm sàng d ng t ng đ ng

ho c không kém h n

1.1 X TRÍ KPCD TRONG I V NON THAI TR NG THÀNH

1.1.1 Ch n đoán, x trí i v non thai tr ng thành

Có th ch n đoán đ c h u h t các tr ng h p OVN thai >37 tu n b ng cách h i b nh s và khám lâm sàng S n ph th ng khai ra n c âm đ o đ t ng t

t m v t vô khu n có th đánh giá tình tr ng viêm c t cung đi kèm, đánh giá xem có sa dây r n hay ph n thai không, đánh giá đ xóa m c t cung và l y d ch

c t cung đem c y n u c n Khám âm đ o b ng tay không có thêm thông tin gì h u ích h n so v i khám b ng m v t, mà còn t ng nguy c nhi m khu n ng c dòng

Do đó, ch khám âm đ o khi s n ph vào chuy n d ho c d đ nh KPCD [12]

Ch n đoán xác đ nh OVN khi nhìn th y d ch i ch y ra t c t cung và đ ng cùng đ sau âm đ o D ch ti t âm đ o có pH vào kho ng 4,5-6,0, trong khi d ch i

có pH kho ng 7,1-7,3 Do đó, th c hi n th nghi m nitrazin đo pH d ch đ ng cùng

đ sau âm đ o giúp ch n đoán i v

Sau khi xác đ nh ch n đoán OVN các tr ng h p tu i thai >37 tu n, c n đánh giá s c kh e thai, ngôi thai, d u hi u nhi m khu n i, đánh giá tình tr ng nhi m GBS trong thai k N u có bi u hi n suy thai, ho c nhi m khu n i, c n th c

hi n sanh ngay Các tr ng h p còn l i c n xem xét KPCD N u không xác đ nh

đ c tình tr ng nhi m GBS trong thai k , thì dùng kháng sinh d phòng trong chuy n d d a vào y u t nguy c (m s t, i v h n 18 gi ) [12]

1.1.2 Kh i phát chuy n d v i oxytocin

KPCD tr thành cách x trí chu n vào th p niên 1970 và 1980, m t vài tác gi quan ng i v bi n ch ng c a KPCD, đ c bi t khi CTC không thu n l i Vào n m

1979, Kappy báo cáo chu i tr ng h p g m 188 thai ph b OVN thai non tháng

và thai tr ng thành, và cho r ng nguy c b nhi m khu n có th th p h n so v i các báo cáo tr c đó [48] M c dù không có nhóm ch ng, tác gi g i ý r ng đ i v i thai ph có CTC không thu n l i có th gi m m sanh n u ch n cách x trí trì hoãn Trong m t bán th nghi m lâm sàng nh m gi i quy t câu h i này, Duff phân

b 134 s n ph không vào chuy n d sau 12 gi b OVN vào nhóm đ c KPCD v i oxytocin và vào nhóm x trí trì hoãn [28] S n ph thu c nhóm trì hoãn đ c nh p

vi n n i trú đ i chuy n d t nhiên Nhóm KPCD đ c theo dõi v i monitor lòng t cung và đ c truy n oxytocin KPCD đ c xem là th t b i khi chuy n d tích c c không x y ra sau khi có c n gò t cung đ u đ n 12 gi

So sánh 2 phác đ x trí này, Duff [28] nh n th y KPCD ngay làm t ng m sanh (20% so v i 8%, p <0,05) và nhi m khu n i (16% so v i 4%, p <0,05) Nghiên c u này không đ l c th ng kê đ gi i quy t câu h i v nguy c NKSS tr m

tr ng c a t ng phác đ , và c ng không tìm th y s khác bi t v NKSS

K t qu nghiên c u này đ a đ n vi c đánh giá l i chính sách x trí tích c c Tuy nhiên, các nghiên c u khác cùng th i đi m có các k t lu n khác nhau v nguy c NKSS tr m tr ng N m 1989, Wagner [95] công b m t th nghi m đ i

ch ng ng u nhiên g m 182 s n ph mang thai tr ng thành đ c KPCD sau 6 gi

ho c sau 24 gi b OVN n u ch a vào chuy n d t nhiên

Ng c l i v i Duff, Wagner nh n th y có gia t ng s ca NKSS nghi ng trong nhóm s n ph đ c KPCD mu n Nh ng bé đ c sinh ra trong nhóm trì hoãn nhi u

kh n ng ph i dùng kháng sinh h n so v i bé thu c nhóm KPCD ngay K t qu này

có th b sai l ch do phác đ nghiên c u Phác đ chu n c a b nh vi n tham gia th nghi m yêu c u t t c các bé c a s n ph có OVN quá 24 gi ph i đ c l ng giá nhi m khu n Tuy nhiên, 5 ca NKSS tr m tr ng thu c nhóm KPCD mu n M t y u

t gây nhi u khác có th có trong nghiên c u này là khám âm đ o b ng tay lúc nh p

vi n Ch có 14% s n ph trong nghiên c u đ c khám âm đ o lúc nh p vi n,

nh ng t t c nh ng bé b NKSS tr m tr ng đ u r i vào nhóm này

Trong th p niên 1980 và 1990, v n đ tranh lu n ch y u liên quan đ n câu

h i v nguy c m sanh khi KPCD và nguy c NKSS khi x trí trì hoãn Tr c khi

k t qu c a nghiên c u đa trung tâm TermPROM [41] đ c công b , đã có 22 th nghi m và bán th nghi m so sánh x trí trì hoãn, KPCD b ng oxytocin, và KPCD

b ng prostaglandin E2 (PGE2) đ i v i thai tr ng thành Thêm 5 nghiên c u bao

B ng 1.1 Các th nghi m so sánh KPCD dùng oxytocin v i KPCD dùng PGE2

ho c x trí trì hoãn trong OVN thai tr ng thành

75 trì hoãn đ i chuy n d t nhiên

Wagner 1989 [95] 86 oxytocin truy n TM sau OVN 6 gi n u ch a vào

chuy n d

96 oxytocin truy n TM sau OVN 24 gi n u ch a vào

chuy n d Ekman 1985 [30] 10 oxytocin truy n TM

10 PGE2 gel 4 mg âm đ o Chua 1991 [23] 47 oxytocin truy n TM

47 PGE2 3 mg đ t âm đ o, l p l i li u sau 4 gi n u

c n Hannah 1996 [41] 1258 oxytocin truy n TM

g m c thai tr ng thành và thai non tháng Không m t nghiên c u nào có đ l c

th ng kê đ gi i quy t tri t đ tác đ ng c a KPCD đ i v i m sanh và NKSS

1.1.3 Kh i phát chuy n d v i prostaglandin E2

Do quan ng i v KPCD th t b i và m sanh, m t s tác gi cho r ng KPCD

b ng prostaglandin có th làm gi m b t các khuy t đi m c a KPCD b ng oxytocin Prostaglandin có u đi m trên lý thuy t là làm chín mu i CTC và t đó KPCD mà không làm t ng m sanh Tr c khi th nghi m đa trung tâm TermPROM hoàn t t,

có vài th nghi m đ i ch ng ng u nhiên c g ng gi i quy t câu h i này, nh ng k t

Ng c l i, vào n m 1991 trong m t th nghi m ng u nhiên g m 94 s n ph con so b OVN thai tr ng thành và có CTC không thu n l i [23], Chua nh n th y PEG2 không có u đi m gì h n oxytocin xét trên tiêu chí th i gian chuy n d và nguy c m sanh

Hai nghiên c u trên b h n ch do c m u nh và không đ l c th ng kê đ

gi i quy t câu h i v tác đ ng c a k thu t KPCD đ i v i m sanh và nhi m khu n

m và con

1.1.4 Th nghi m đa trung tâm TermPROM

Nghiên c u duy nh t gi i quy t câu h i nên x trí trì hoãn ho c KPCD ngay trong nh ng tr ng h p OVN thai tr ng thành là th nghi m TermPROM [41]

c th c hi n t i 72 trung tâm Canada, Anh, Israel và Australia, nghiên c u này

có đ l c th ng kê đ gi i quy t câu h i li u KPCD ngay có làm gi m NKSS Có

5041 s n ph đ c phân ng u nhiên vào 1 trong 4 nhóm: KPCD ngay v i oxytocin, KPCD ngay v i gel PGE2 đ ng âm đ o, KPCD trì hoãn v i oxytocin, KPCD trì hoãn v i gel PGE2 đ ng âm đ o S n ph trong nhóm trì hoãn đ c cho phép đ i

đ n 4 ngày, n u ch a có d u hi u gì nghi ng nhi m khu n

K t c c (ho c k t cu c - outcome) chính c a nghiên c u là NKSS xác đ nh

ho c nghi ng C m u đ c c l ng sao cho nghiên c u đ l c th ng kê đ phát

hi n m c gi m 50% k t c c nhi m khu n, v i gi đ nh t l nhi m khu n t 2% đ n 4% K t c c ph g m nhi m khu n i, viêm n i m c t cung và m sanh

Kho ng 89% s n ph thu c nhóm KPCD ngay đ c kh i phát và 11% vào chuy n d t nhiên tr c khi kh i phát 78% s n ph thu c nhóm trì hoãn có chuy n d t nhiên, và s còn l i yêu c u KPCD vì nghi ng nhi m khu n ho c vì

đã ch đ i h t 4 ngày

Các tác gi không tìm th y s khác bi t xét trên k t c c chính là NKSS xác

đ nh ho c nghi ng T t c các tr s sinh trong nghiên c u này đ u đ c c y máu

và đ m s b ch c u trong vòng 24 gi đ u sau sinh, do đó làm gi m sai l ch do đánh giá NKSS xác đ nh đ c đ nh ngh a là có d u hi u lâm sàng nhi m khu n

c ng thêm m t ho c nhi u xét nghi m ch n đoán xác đ nh Bao g m c y máu, n c

ti u ho c d ch não t y d ng tính; nhu m gram d ch não t y d ng tính; phát hi n

đ c kháng nguyên t máu, d ch não t y ho c n c ti u; ho c phim x quang ng c

ho c ch n đoán mô h c g i ý viêm ph i Ch n đoán NKSS nghi ng khi các k t qu

c y âm tính, nh ng d u hi u lâm sàng và huy t đ g i ý nhi m khu n

Trong nhóm KPCD ngay v i oxytocin, tr s sinh ít b dùng kháng sinh h n các nhóm khác, t l tr n m t i đ n v ch m sóc tích c c h n 24 gi c ng th p nh t

M t s sai l ch trong thi t k nghiên c u có th góp ph n vào s khác bi t trong s

d ng kháng sinh, vì bác s nhi bi t đ c th i gian t lúc i v đ n lúc sanh

M c dù t l NKSS không khác nhau gi a các nhóm, nghiên c u cho th y l i ích c a KPCD ngay xét trên tiêu chí nhi m khu n m Các s n ph đ c KPCD ngay v i oxytocin ít có nguy c b nhi m khu n i lâm sàng so v i nhóm KPCD ngay b ng PGE2, ho c nhóm KPCD trì hoãn dùng oxytocin ho c PGE2 Các s n

ph này c ng ít b s t h u s n h n, m c dù s khác bi t ch có ý ngh a th ng kê khi

so sánh gi a nhóm KPCD ngay và nhóm trì hoãn dùng oxytocin

Không có khác bi t v m sanh gi a các nhóm So v i KPCD ngay dùng

oxytocin, thì KPCD ngay ho c trì hoãn dùng PGE2 không có u đi m gì h n Phác

đ c a nghiên c u này không yêu c u khám âm đ o b ng tay lúc thu nh n b nh nhân, và do đó không xác đ nh đ c tình tr ng CTC trong 2/3 các tr ng h p Tuy nhiên, trong m t phân tích th c p, các tác gi nh n di n đ c 3000 thai ph con so trong th nghi m, trong đó 64,2% (1927 ca) có CTC không thu n l i đ KPCD Phân tích thêm trong phân nhóm này c ng không tìm th y s khác bi t v m sanh

gi a nhóm KPCD ngay và nhóm trì hoãn, c ng nh gi a nhóm dùng oxytocin và nhóm dùng PGE2 [36]

Th nghi m TermPROM còn l ng giá s hài lòng c a b nh nhân; sau khi sanh, các s n ph đ c yêu c u hoàn t t m t b ng câu h i v s hài lòng đ i v i cách x trí đã đ c phân b Các s n ph đ c KPCD ngay v i oxytocin th hi n hài lòng v i cách x trí h n nhóm s n ph đ c x trí trì hoãn và sau đó KPCD v i oxytocin T ng t , các s n ph đ c KPCD v i PGE2 hài lòng h n các s n ph x trí trì hoãn và sau đó dùng PGE2 Không có khác bi t đáng k v s hài lòng gi a nhóm KPCD ngay v i oxytocin và nhóm KPCD ngay v i PGE2

M c dù có c m u r t l n, th nghi m TermPROM không đ l c th ng kê đ phát hi n s khác bi t v thai ch t trong t cung ho c s sinh Trong 5041 thai ph thu c nghiên c u, có 9 ca t vong chu sinh Trong s này, 5 ca t vong do d t t

b m sinh n ng Do đó ch còn 4 ca t vong trên nh ng thai bình th ng ho c nh nhi Các ca t vong này chia đ u trong 2 nhóm trì hoãn KPCD và nguyên nhân là do nhi m khu n ho c ng t Do t các k t qu nghiên c u này và do không ch ng minh

đ c l i ích c a x trí trì hoãn, h u h t các tác gi khuy n cáo KPCD b t ch p ti n thai và tình tr ng CTC

Vai trò c a GBS

Các tác gi c a th nghi m TermPROM sau đó công b m t lo t các phân tích

th c p nh m tìm y u t d báo nhi m khu n và sanh th thu t [42], [67], [81], [82] Trong m t phân tích, đ i t ng đ c phân t ng theo tình tr ng nhi m GBS [42] Trong 5041 s n ph đã thu nh n, 10,7% có GBS+ và 89,3% GBS- M c dù nguy c NKSS nhìn chung không khác bi t gi a các nhóm nghiên c u, nh ng có s

khác bi t đáng k trong dân s s n ph GBS+ Trong s các tr là con c a nh ng

s n ph GBS+, 2,5% trong nhóm KPCD ngay b nhi m khu n, so v i 8,1% trong nhóm trì hoãn sau đó KPCD v i oxytocin, 9,8% trong nhóm KPCD ngay v i PGE2,

và 8,7% trong nhóm trì hoãn sau đó KPCD v i PGE2

So sánh chi phí c a các can thi p

Các tác gi c a TermPROM c ng so sánh chi phí c a 4 cách x trí [36] So sánh dùng d li u c a 3 qu c gia thâu nh n nhi u đ i t ng nghiên c u nh t là Canada, Anh và Australia Nhóm KPCD ngay dùng oxytocin có chi phí ch m sóc

gi m có ý ngh a th ng kê so v i nhóm KPCD trì hoãn dùng oxytocin (114 $ Canada) và KPCD ngay dùng PGE2 (46 $ Canada) Không có khác bi t chi phí gi a nhóm KPCD ngay dùng PGE2 và nhóm KPCD trì hoãn dùng PGE2 Chi phí c a 4

ca t vong chu sinh trong 2 nhóm trì hoãn không đ c đ a vào nghiên c u này

B ng 1.2 Tóm t t l i ích và nguy c c a KPCD v i oxytocin, KPCD v i PGE2,

và x trí trì hoãn trong OVN thai tr ng thành

Oxytocin vs trì hoãn PGE2 vs trì hoãn Oxytocin vs PGE2

nhi m khu n i

dùng kháng sinh cho

m

dùng kháng sinh cho con

nh p khoa NICU

Rút ng n th i gian đ n lúc s thai

Rút ng n chuy n d nhi m khu n i nôn / bu n nôn

? nhi m khu n s sinh

dùng kháng sinh cho con

nh p khoa NICU Nguy

1.1.5 Kh i phát chuy n d v i misoprostol

M c dù hy v ng r ng PGE2 có th làm gi m nguy c m sanh cho nhóm con

so và CTC không thu n l i, tuy nhiên th nghi m lâm sàng l n nh t đã cho th y PGE2 không có thêm u đi m nào Vào cu i th p niên 1990, misoprostol, m t d n

xu t c a PGE1 và r ti n h n PGE2 nhi u, b t đ u đ c nghiên c u r ng rãi Misoprostol đ c đ ng ký ban đ u đ đi u tr loét d dày tá tràng Các báo cáo ban

đ u cho th y misoprostol t t h n PGE2 và oxytocin khi dùng KPCD cho t t c các

gi a 2 nhóm v k t c c chu sinh b t l i Cách sanh c ng t ng t gi a 2 nhóm, m c

dù s sanh ngã âm đ o t nhiên trong nhóm misoprostol nhi u h n, nh ng không có

ý ngh a th ng kê

Ng c l i v i k t qu c a Sanchez-Ramos, m t th nghi m ng u nhiên c a Wing và Paul [98] cho th y, so v i oxytocin t nh m ch, không có khác bi t v th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh khi dùng misoprostol đ ng âm đ o v i li u th p

h n Trong th nghi m này, 197 thai ph đ c phân ng u nhiên dùng misoprostol

25 mcg m i 6 gi ho c oxytocin truy n t nh m ch Không có khác bi t gi a 2 nhóm

v cách sanh ho c các k t c c khác c a m và con T l nhi m khu n i t ng đ i cao c 2 nhóm, 28,6% nhóm misoprostol và 26,3% nhóm oxytocin Các tác

gi k t lu n r ng misoprostol là ch n l a khác c ng hi u qu , nh ng không rút ng n chuy n d khi dùng v i li u th p

Trong m t th nghi m đ i ch ng ng u nhiên nh so sánh misoprostol v i PGE2, Frohn và c ng s [35] phân ng u nhiên 109 thai ph có OVN v i tu i thai

h n 34 tu n và CTC ch a chín mu i nh n 2,5 mg PGE2 đ ng âm đ o m i 6 gi ,

ho c 50 mcg misoprostol đ ng âm đ o m i 6 gi V i li u misoprostol t ng đ i cao này, nhóm misoprostol có th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh ng n h n có ý ngh a th ng kê (16,4 gi so v i 22,0 gi ), tuy nhiên t l r i lo n gò và h i ch ng

t ng kích thích t cung cao h n so v i nhóm PGE2

Misoprostol đ ng u ng

Dùng misoprostol đ ng u ng v lý thuy t có m t s l i ích nh tránh đ c khám âm đ o và có th t ng s ch p nh n c a b nh nhân Tuy nhiên, hi u qu lâm sàng khi KPCD c a misoprostol đ ng u ng có th kém h n misoprostol đ ng âm

đ o [84] Các nghiên c u v d c đ ng h c và sinh kh d ng đã minh h a misoprostol đ ng u ng t o ra c n gò t cung nhanh h n và m nh h n so v i misoprostol đ ng âm đ o [26] Tuy nhiên, dùng misoprostol đ ng âm đ o t o ra

c n gò t cung kéo dài và liên t c h n t ng ng v i n ng đ thu c cao kéo dài trong huy t t ng

Nghiên c u đ u tiên dùng misoprostol đ ng u ng trong OVN thai tr ng thành đ c Ngai và c ng s [62] th c hi n vào n m 1996 Có 80 thai ph đ c phân ng u nhiên u ng 200 mcg misoprostol ho c placebo sau khi OVN Không có

gì đáng ng c nhiên, v i li u misoprostol l n nh v y, nhóm u ng misoprostol có nhi u thai ph vào chuy n d h n so v i nhóm placebo Misoprostol rút ng n th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh Không có khác bi t v các bi n ch ng b t l i cho

m và con Không có khác bi t v cách sanh L u ý r ng, tác gi không bình lu n v

t l r i lo n c n gò trong báo cáo

Trong m t nghiên c u sau đó dùng li u thu c th p h n, Butt và c ng s [18] phân ng u nhiên 108 thai ph vào nhóm u ng 50 mcg misoprostol m i 4 gi ho c nhóm oxytocin truy n t nh m ch V i li u misoprostol này, k t qu cho th y th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh dài h n đáng k so v i nhóm oxytocin Tuy nhiên, không có khác bi t v th i gian c a chuy n d giai đo n m t, hai và ba, v k t c c

c a m và con Cách sanh và k t c c s sinh c ng không khác bi t gi a 2 nhóm Trong m t nghiên c u khác, Ngai và c ng s [61] phân ng u nhiên 80 thai

ph b OVN thai tr ng thành vào nhóm u ng misoprostol 100 mcg m i 4 gi

ho c nhóm oxytocin truy n t nh m ch Tác gi th y r ng thai ph con so u ng misoprostol có th i gian chuy n d ng n h n, chuy n d giai đo n m t và hai ng n

h n so v i nhóm truy n oxytocin Nh ng thai ph con so u ng misoprostol c ng có

th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh ng n h n nh ng không có ý ngh a th ng kê Không có khác bi t v cách sanh gi a 2 nhóm M sanh trong nhóm misoprostol và

B ng 1.3 Các th nghi m so sánh KPCD dùng misoprostol v i KPCD dùng

oxytocin trong OVN thai tr ng thành

Nghiên c u C m u Can thi p

70 misoprostol 50 mcg âm đ o, l p l i sau 4 gi n u c n Sanchez-Ramos

Frohn 2002 [35] 54 misoprostol 50 mcg âm đ o, l p l i sau 6 gi n u c n

55 PGE2 2.5 mg âm đ o, l p l i sau 6 gi n u c n

159 misoprostol 100 mcg u ng, l p l i sau 6 gi n u c n Mozurkewich

2003 [57] 146 oxytocin truy n TM

Crane 2003 [24] 52 misoprostol 75 mcg u ng, l p l i sau 4 gi n u c n

65 misoprostol 100 mcg u ng, l p l i sau 6 gi n u c n Al-Hussaini

2003 [8] 65 oxytocin truy n TM

48 misoprostol 50 mcg âm đ o, l p l i sau 4 gi n u c n Zeteroglu 2006

[105] 49 oxytocin truy n TM

oxytocin l n l t là 5% và 7,5% Tác gi c ng l u ý r ng nghiên c u không đ l c

th ng kê đ phát hi n li u m sanh có gi m trong nhóm misoprostol Không có khác bi t v các k t c c khác c a m và con M c dù t l c n gò nhanh trong nhóm misoprostol t ng cao h n so v i nhóm oxytocin, không ghi nh n tr ng h p nào b

h i ch ng t ng kích thích t cung

Nghiên c u c a Ngai [61] có dùng catheter đ t trong lòng t cung liên t c đ theo dõi áp l c Các tác gi nh n th y ho t đ ng t cung đ t đ nh sau u ng li u misoprostol đ u tiên 6 đ n 8 gi , và c ng đ t đ nh sau khi truy n oxytocin 10 gi Trong m t th nghi m khác c a Mozurkewich [57], 305 thai ph đ c phân

ng u nhiên ho c đ c u ng 100 mcg misoprostol m i 6 gi v i t i đa 2 li u, ho c truy n oxytocin t nh m ch Nghiên c u này đ c thi t k nh m phát hi n m c gi m

m sanh 33%, m t m c gi m đ mang l i l i ích khi dùng misoprostol [76] Do g p khó kh n trong thu nh n đ i t ng, nghiên c u ph i k t thúc s m, và không đ l c

th ng kê đ phát hi n m c khác bi t nh v m sanh ho c NKSS n u có

K t qu c a 305 thai ph đã đ c phân ng u nhiên, không có khác bi t v m sanh (20,1% nhóm misoprostol, so v i 19,9% nhóm oxytocin) Misoprostol không rút ng n th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh (11,9 gi nhóm misoprostol, so v i 11,8 gi nhóm oxytocin) Không có khác bi t v các k t c c nhi m khu n c a m

và con Tuy nhiên, có nhi u tr trong nhóm misoprostol ph i dùng kháng sinh trong giai đo n s sinh (16,4% so v i 6,2%) Các tác gi không th đ a ra đ c u đi m nào c a misoprostol so v i oxytocin

Trong m t th nghi m v i li u misoprostol th p h n, Crane và c ng s [24] phân ng u nhiên 105 thai ph ho c u ng 75 mcg misoprostol m i 4 gi ho c truy n oxytocin Phác đ li u misoprostol th p h n này kéo dài th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh, nh ng làm gi m h i ch ng t ng kích thích t cung so v i oxytocin So v i các thai ph đ c truy n oxytocin, các thai ph trong nhóm misoprostol th hi n hài lòng h n v i phác đ ch m sóc đã nh n

R t khó tóm t t k t qu c a các nghiên c u v KPCD dùng misoprostol trong OVN do s khác nhau v li u dùng, kho ng cách li u, và đ ng dùng H u h t các

nghiên c u đ u cho th y misoprostol có hi u qu t ng đ ng oxytocin khi dùng KPCD trong OVN, nh ng không có nghiên c u nào đ l c th ng kê đ xác đ nh

li u misoprostol có làm gi m nguy c m sanh L u ý r ng, các nghiên c u này không phát hi n th y s khác bi t v tính an toàn và k t c c chu sinh b t l i, m c dù không có nghiên c u nào đ c thi t k đ l c th ng kê đ phát hi n s khác bi t v các k t c c hi m nh NKSS, n u có

T ng quan v dùng misoprostol đ ng u ng và đ ng âm đ o trong OVN

Vào n m 2000, Alfirevic th c hi n t ng quan Cochrane v s d ng misoprostol đ ng u ng đ KPCD và phiên b n m i nh t [10] c p nh t thông tin

đ n n m 2006 M t t ng quan Cochrane khác v s d ng misoprostol đ ng âm

đ o đ KPCD c ng đ c Hofmeyr [45] c p nh t đ n n m 2010 Các t ng quan Cochrane này có u đi m là phân tích t ng đ ng dùng riêng c a misoprostol cho

t ng nhóm thai ph , s d ng đ c ng th c hi n t ng quan theo tiêu chu n [44], và

g p thêm k t qu c a m t s th nghi m ng u nhiên [8], [105]

K t c c chính đ c ch n là các tiêu chí phù h p nh t đ đánh giá hi u qu lâm sàng c a k thu t KPCD và các bi n ch ng, c th g m: sanh ngã âm đ o không đ t trong 24 gi , h i ch ng t ng kích thích t cung, m sanh, bi n c b t l i tr m tr ng cho m (v t cung, nh p ch m sóc tích c c, nhi m trùng huy t, t vong), bi n c

b t l i tr m tr ng cho con (ng t n ng, t vong)

Khi dùng KPCD cho các tr ng h p OVN, misoprostol đ ng u ng [10] không khác bi t so v i oxytocin xét trên các tiêu chí sanh ngã âm đ o không đ t trong 24 gi (RR = 0,95, KTC 95%: t 0,56 đ n 1,64), h i ch ng t ng kích thích t cung (RR = 1,00, KTC 95%: t 0,33 đ n 3,05), m sanh (RR = 0,92, KTC 95%: t 0,66 đ n 1,28) (xem Hình 1.1)

So v i oxytocin trong các tr ng h p OVN, misoprostol đ ng âm đ o [45] không khác bi t xét v sanh ngã âm đ o không đ t trong 24 gi (RR = 0,89, KTC 95%: t 0,55 đ n 1,45), h i ch ng t ng kích thích t cung (RR = 1,19, KTC 95%:

t 0,41 đ n 3,41), m sanh (RR = 0,95, KTC 95%: t 0,60 đ n 1,51) (xem Hình 1.2).

KPCD dùng misoprostol đ ng u ng ho c đ ng âm đ o đ u không khác bi t

so v i KPCD dùng oxytocin xét v các k t c c ph nh : i phân su, Apgar 5 phút

<7, sanh giúp, con nh p khoa ch m sóc tích c c s sinh, gây tê ngoài màng c ng,

r i lo n c n gò không kèm thay đ i tim thai

Hình 1.1 M sanh, so sánh misoprostol u ng v i oxytocin trong OVN [10]

(Ngu n: Alfirevic Z and Weeks A (2006) "Oral misoprostol for induction of labour" Cochrane Database Syst Rev (2): CD 001338.)

Hình 1.2 M sanh, so sánh misoprostol đ t âm đ o v i oxytocin trong OVN [45] (Ngu n: Hofmeyr G J, et al (2010) "Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour" Cochrane Database Syst Rev (10): CD 000941.)

Hình 1.3 N ng đ trung bình c a acid misoprostol theo th i gian

(Ngu n: Tang O S, et al (2002) "Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol" Hum Reprod 17(2), pp.332-336.)

Misoprostol ng m d i l i

T đ u th p niên 1990 đã có các nghiên c u v hi u qu lâm sàng c a misoprostol trong phá thai n i khoa, nh ng ph i đ n cu i th p niên 1990, m i có các k t qu nghiên c u v d c đ ng c a misoprostol s d ng đ ng âm đ o và

đ ng u ng trên các đ i t ng ch m d t thai k tam cá nguy t đ u [26], [106]

C ng trong giai đo n này, misoprostol b t đ u đ c nghiên c u đ KPCD

Sau đó vào n m 2002, Tang và c ng s l n đ u tiên so sánh 3 đ ng s d ng

c a misoprostol: ng m d i l i, u ng, và đ t âm đ o [91] ng ng m d i l i

có sinh kh d ng l n nh t trên các đ i t ng ch m d t thai k tam cá nguy t đ u

(xem Hình 1.3) Aronsson [16] vào n m 2007 c ng l p l i k t lu n sinh kh d ng

c a misoprostol đ ng ng m d i l i l n h n so v i các đ ng còn l i

Các phát hi n trên đã m đ ng cho các th nghi m dùng misoprostol đ ng

ng m d i l i đ KPCD Cho đ n nay đã có 7 th nghi m đ i ch ng ng u nhiên

so sánh misoprostol ng m d i l i v i misoprostol u ng ho c đ t âm đ o đ KPCD cho các ch đ nh (B ng 1.4)

B ng 1.4 Tóm t t các nghiên c u dùng misoprostol ng m d i l i đ KPCD

Shetty

2002a [83]

Shetty 2002b [85]

≥37 tu n Bishop <5

≥37 tu n Bishop <7

≥37 tu n Bishop <7

≥37 tu n Bishop <8

>36 tu n Bishop <5

Các k t qu ban đ u cho th y misoprostol ng m d i l i có hi u qu t ng

t các đ ng khác Tuy nhiên, do c m u c a các th nghi m không đ l n nên

ch a th đánh giá v m c đ an toàn

Trong 7 th nghi m nêu trên, đ i t ng nghiên c u là các s n ph có thai k

>36 tu n Ch có 3 nghiên c u thu nh n các ca OVN chi m t 10% [17], [19] đ n 20% [59] t ng s các đ i t ng nghiên c u Do đó, c n có thêm nghiên c u đ đánh giá hi u qu KPCD dùng misoprostol đ ng ng m d i l i cho riêng các tr ng

h p OVN thai tr ng thành

1.1.6 Kh i phát chuy n d th t b i trong i v non

Cho đ n nay ch a có m t đ nh ngh a rõ ràng, ho c đ c tiêu chu n hóa, nh

th nào là KPCD th t b i Trong các th p niên qua, th c hành x trí theo dõi chuy n

d d a vào công trình nghiên c u c a Friedman [34] t n m 1955 D a vào d li u chuy n d t nhiên c a 500 s n ph con so, sanh ngã âm đ o, tác gi v bi u đ chuy n d , trong đó giai đo n 1 g m pha ti m th i (pha ti m tàng – latent phase) và pha tích c c Th i gian trung bình c a pha ti m th i là 8,6 gi , c ng 2 đ l ch chu n là 20,6 gi Nh v y, có kho ng 95% các s n ph con so sanh ngã âm đ o có

th i gian chuy n d ti m th i d i 20,6 gi Trong th c hành hi n nay, chuy n d

ti m th i th ng đ c qui c kéo dài trung bình 8 gi , và d gây nh m l n là các

tr ng h p kéo dài quá 8 gi đ c ch n đoán là b t th ng

Di n ti n c a chuy n d t nhiên khác bi t đáng k so v i chuy n d do kh i phát ch đ ng Pha ti m th i c a các tr ng h p KPCD có th c n nhi u th i gian

h n đ CTC chín mu i [93] Do đó, áp d ng bi u đ chuy n d t nhiên c a Friedman đ x trí các tr ng h p KPCD có th làm t ng t l m sanh [72] Vào

n m 2005, Simon đánh giá th i gian chuy n d ti m th i c a 397 tr ng h p KPCD con so n m tìm ra m t đ nh ngh a phù h p v KPCD th t b i [87] Các tr ng h p CTC không thu n l i đ c làm chín mu i b ng bi n pháp c h c trong 6 gi Th i gian c a pha ti m th i ch đ c tính t th i đi m truy n oxytocin và b m i Vào

th i đi m 12 gi sau khi b t đ u chuy n d ti m th i, v n còn 17% (68 ca) s n ph

ch a chuy n sang chuy n d tích c c, sau đó 58% c a s s n ph này sanh đ c

ngã âm đ o i đ n 18 gi sau khi b t đ u chuy n d ti m th i, các s li u này là 5% (19 ca) và 31% sanh ngã âm đ o

Trong các tr ng h p OVN thai tr ng thành, x trí KPCD là nh m trao cho s n ph c h i sanh ngã âm đ o N u đ nh ngh a KPCD th t b i là ch a vào chuy n d tích c c sau 12 gi kh i phát, thì có m t t l s n ph b m sanh m c dù

v n còn kh n ng sanh ngã âm đ o, theo nh k t qu nghiên c u c a Simon [87] Tuy nhiên, n u kéo dài th i gian pha ti m th i thì th i gian chuy n d c ng t ng,

d n đ n t ng nguy c nhi m khu n cho c m và thai Do đó, gi i h n th i gian c a pha ti m th i nên đ c ch n sao cho s s n ph vào chuy n d tích c c m c t i

đa, trong khi v n duy trì m c th p nh t các k t c c x u cho m và con

Seaward phân tích 335 ca nhi m khu n i trong 5028 tr ng h p OVN thai

tr ng thành [81], cho th y các nhóm có th i gian t lúc v i đ n lúc có chuy n d tích c c <12 gi , 12 – 24 gi , 24 – 48 gi có t l nhi m khu n i l n l t là 4%, 5%, và 10% Vì v y, cân nh c v i nguy c nhi m khu n ng c dòng, nên đ nh ngh a KPCD th t b i trong OVN thai tr ng thành là sau khi b t đ u pha ti m

th i kho ng 18 gi mà v n ch a có chuy n d tích c c nh ngh a này nh m gi m

s ca có th i gian t lúc i v đ n lúc sanh quá 24 gi

1.1.7 Phác đ kh i phát chuy n d trong i v non t i Vi t Nam

H ng d n qu c gia v các d ch v ch m sóc s c kh e sinh s n do B Y t

Vi t Nam ban hành n m 2009 không có khuy n cáo gì chuyên bi t cho các tr ng

h p OVN thai tr ng thành [5] Các bi n pháp KPCD đ u có th dùng, bao g m các bi n pháp c h c, misoprostol li u 25-50 mcg đ t âm đ o, và oxytocin truy n

t nh m ch

Phác đ đi u tr c a B nh vi n Hùng V ng n m 2005 đ ngh KPCD dùng 25-50 mcg misoprostol đ ng âm đ o, ho c oxytocin truy n t nh m ch cho các

tr ng h p OVN thai tr ng thành [2] Phác đ đi u tr s n ph khoa c a B nh

vi n T D dùng prostaglandin E1 ho c prostaglandin E2 đ làm chín mu i c t cung, khi ch s Bishop >6 s dùng ti p oxytocin truy n t nh m ch [4] Phác đ c a hai b nh vi n trên đ u khuy n cáo KPCD ngay sau nh p vi n

1.2 KS D PHÒNG TRONG THAI TR NG THÀNH CÓ I V NON 1.2.1 Các đ nh ngh a

Nhi m khu n i là tình tr ng viêm c p c a màng nhau và màng i, th ng là

do nhi m khu n ng c dòng t âm đ o sau khi v i Thu t ng funisitis, là ch n đoán mô h c, di n t nhi m khu n i v i m c đ viêm lan đ n dây r n nh ngh a nhi m khu n i thay đ i theo tiêu chu n ch n đoán, có th là nhi m khu n i lâm sàng (có d u hi u lâm sàng đi n hình), nhi m khu n i vi sinh (phân l p đ c vi khu n t d ch i ho c màng nhau/màng i), hay nhi m khu n i mô h c (có b ng

ch ng vi th cho th y có nhi m ho c viêm quan kh o sát m u bánh nhau ho c màng nhau) [92]

NKSS có th đ c phân lo i m t cách t ng đ i g m nhi m khu n kh i phát

s m (tr c 7 ngày tu i) và nhi m khu n kh i phát mu n [29] Trong chuyên đ này, thu t ng NKSS đ c hi u là lo i kh i phát s m, là b nh có nguyên nhân ch

y u t nhi m vi khu n t i đ ng sinh d c c a ng i m trong chuy n d

Ch n đoán NKSS đ c ch c ch n khi có b ng ch ng vi sinh Tuy nhiên các xét nghi m vi sinh không đ nh y, nên c n có ch n đoán d a trên các y u t khác

đ có th b t đ u tr li u kháng sinh s m cho tr s sinh là các đ i t ng r t d t n

th ng

Hannah [41] chia NKSS thành 2 lo i: xác đ nh và nghi ng NKSS xác đ nh

đ c đ nh ngh a là có d u hi u lâm sàng nhi m khu n c ng thêm m t ho c nhi u xét nghi m ch n đoán xác đ nh Bao g m c y máu, n c ti u ho c d ch não t y

d ng tính; nhu m gram d ch não t y d ng tính; phát hi n đ c kháng nguyên t máu, d ch não t y ho c n c ti u; ho c phim x quang ng c ho c ch n đoán mô h c

g i ý viêm ph i Ch n đoán NKSS nghi ng khi các k t qu c y âm tính, nh ng có

bi u hi n lâm sàng c a nhi m khu n và m t (hay nhi u h n) các d u hi u sau: huy t

đ có b ch c u t ng cao hay gi m th p, t s b ch c u non cao; d ch não t y có b ch

c u t ng, protein t ng, ho c glucose gi m

1.2.2 D ch t nhi m khu n i và nhi m khu n s sinh

Vào th p niên 1990, nhi m khu n i chi m t l t 1% đ n 4% các ca sinh t i

Hoa K [37], tuy nhiên t l này dao đ ng đáng k ph thu c vào tiêu chu n ch n

đoán Trong th nghi m TermPROM công b n m 1996, v i 5041 thai ph có i v

non [41], t l nhi m khu n i lâm sàng thay đ i t 4,0% đ n 8,6% tùy thu c vào

cách x trí

Có nhi u nghiên c u báo cáo các y u t nguy c c a nhi m khu n i Tuy

nhiên, ch các nghiên c u trong h n m t th p niên qua có s d ng phân tích h i qui

logistic đ ki m soát các y u t gây nhi u Do đó, m t s các y u t nguy c c a

nhi m khu n i trong quá kh đã không còn đ c công nh n Có th th y các y u t

nguy c đ u liên quan đ n nhi m khu n ng c dòng t âm đ o sau khi i v , ngo i

tr y u t gây tê ngoài màng c ng B ng 1.5 tóm t t các y u t có nguy c t ng

Chuy n d kéo dài

Nhi m khu n ni u không tri u ch ng 7,2 Anderson 2007 [14]

T ng t nh nhi m khu n i, các y u t nguy c c a NKSS c ng đã đ c báo cáo t các nghiên c u quan sát khác nhau n n m 1998, Seaward [82] dùng

h i qui logistic phân tích d li u c a th nghi m TermPROM, th c hi n t i 72 b nh

vi n Canada, Anh, Australia, Israel, Th y i n và an M ch, đ tìm y u t nguy

c c a NKSS trong nh ng tr ng h p thai tr ng thành có OVN K t qu phân tích

c a Seaward r t đáng tin c y v i c m u 5028 s n ph , s ca NKSS (xác đ nh ho c nghi ng ) là 133, chi m t l 2,6% Các y u t d báo đ c l p NKSS bao g m: nhi m khu n i (OR = 5,89), m nhi m liên c u khu n nhóm B (Group B Streptococcus – GBS) (OR = 3,08), khám âm đ o b ng tay 7 đ n 8 l n (so v i <3

l n, OR = 2,37), th i gian t i v đ n chuy n d tích c c là 24 đ n 48 gi (so v i

<12 gi , OR = 1,97), và m dùng kháng sinh tr c sinh (OR = 1,63)

Gunn báo cáo m t t ng k t 10 n m quan sát OVN t n m 1956 đ n 1966 t i Los Angels, Hoa K [40] Trong kho ng th i gian này, có 1884 ca i v tr c chuy n d trong t ng s 17.562 ca sanh Nguy c nhi m khu n i lâm sàng t l ngh ch v i cân n ng thai nhi lúc sanh và t l thu n v i th i gian chuy n d ti m

th i Trong nhóm có cân n ng thai nhi >2500 gam, t l nhi m khu n i là 2,1% n u chuy n d ti m th i <12 gi , 6,2% n u chuy n d ti m th i t 12-24 gi , và 23,8%

n u chuy n d ti m th i >24 gi T vong chu sinh c ng liên quan tr c ti p đ n th i gian chuy n d ti m th i C ng trong nhóm cân n ng thai nhi >2500 gam, t vong chu sinh l n l t là 0,2%, 1,3%, và 2,3% t ng ng v i chuy n d ti m th i <12

gi , t 12-24 gi , và >24 gi H u h t các tr ng h p t vong chu sinh là do nhi m khu n Trong các tr ng h p nhi m khu n i, t vong chu sinh b ng 0% n u chuy n d ti m th i <24 gi , nh ng t ng lên 8,3% n u chuy n d ti m th i >24 gi

1.2.4 Vi khu n gây nhi m khu n i

Nhi m khu n i ch y u là nhi m khu n ng c dòng do nhi u lo i vi khu n cùng lúc [37], [90]; có đ n 65% các m u c y d ch i d ng tính hi n di n đ ng th i

ho c nhi u h n 2 tác nhân gây b nh Các mycoplasma ni u d c, Ureaplasma urealyticum và M hominis chi m t l cao nh t, l n l t là 47% và 30% trong s nhi m khu n i đ c xác đ nh qua c y [90], [96] Vai trò c a các vi khu n này

trong vi c gây ra nhi m khu n i và các bi n ch ng s sinh đã d n đ c ch p nh n [21] Các vi khu n này thúc đ y ph n ng viêm gây nh h ng đ n m và thai, đ c

bi t thai non tháng [21], [96], [103] Các mycoplasma ni u d c th ng đ c phân

l p t d ch i trong nh ng tr ng h p sinh non ho c i v non thai non tháng có

ho c không kèm nhi m khu n i lâm sàng [21] M c dù mycoplasma ni u d c xu t

hi n đ ng sinh d c d i (âm đ o hay c t cung) trong 70% ph n , nh ng n u không có chuy n d hay v i, các vi khu n này hi m khi (<5%) xu t hi n đ ng sinh d c trên (t cung hay ng d n tr ng) hay màng i c a thai ph [21], [103] Các vi khu n khác c ng th ng phân l p đ c trong các tr ng h p nhi m

khu n i g m vi khu n k khí nh Gardnerella vaginalis (25%) và tr c khu n

bacteroides (30%), và vi khu n hi u khí, g m c GBS (15%) và tr c khu n gram

âm đ ng ru t, g m c Escherichia coli (8%) [90] Các vi khu n này th ng là m t

ph n c a h vi khu n âm đ o (đ c bi t ph n có viêm âm đ o do vi khu n) ho c

h vi khu n ru t (E coli và tr c khu n ru t gram âm, enterococci và vi khu n k

khí)

C n có thêm các nghiên c u đ làm rõ vai trò c a t ng lo i vi khu n và m i

t ng tác c a chúng trong c ch b nh sinh c a nhi m khu n i Tuy nhiên, đ x trí lâm sàng, không nh t thi t c n ph i bi t chính xác vi khu n nào đang gây nhi m khu n i

1.2.5 Ch n đoán nhi m khu n i

Nhi m khu n i lâm sàng đ c ch n đoán ch y u d a trên d u hi u lâm sàng Tuy nhiên các d u hi u lâm sàng có đ nh y thay đ i và đ chuyên th p M s t trong chuy n d có th do nhi u nguyên nhân D u hi u n đáy t cung đau và d ch

i hôi th ng ch quan và kém chính xác tránh ch n đoán quá m c (d ng tính

gi ), nên k t h p cùng lúc các d u hi u lâm sàng

Trong các xét nghi m c n lâm sàng, c y d ch i là tiêu chu n vàng, nh ng

ph i l y d ch i qua ngã b ng và k t qu th ng có sau 2 ngày Tình tr ng t ng

b ch c u trong máu m có đ nh y cao, tuy nhiên giá tr ch n đoán c a d u hi u này không cao khi s d ng đ n đ c do b ch c u c ng t ng trong chuy n d Tita [92] đã

B ng 1.6 Tri u ch ng lâm sàng và kh o sát d ch i ch n đoán nhi m khu n i

Tim thai nhanh >160 l n/phút nh y 40-70%

áy t cung đau au khi s n n nh y 4-25%

D ch âm đ o D ch có mùi hôi nh y 5-22%

Kh o sát d ch i

Nhu m gram Th y vi khu n / b ch c u

t ng quan đ chính xác c a các d u hi u lâm sàng và c n lâm sàng đ ch n đoán

nhi m khu n i trong B ng 1.6

Trong th nghi m TermPROM trên các s n ph có OVN [82], nhi m khu n i lâm sàng đ c đ nh ngh a khi có m t hay nhi u các d u hi u sau: (i) nhi t đ m

>37,5°C trong hai hay nhi u th i đi m cách nhau >1 gi , ho c có m t l n >38°C

tr c sinh, (ii) b ch c u máu m >20.000 /mm3, (iii) d ch i hôi Trong các nghiên

c u khác [20], [65], tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n i có thay đ i i u này có

th góp ph n vào s bi n đ i t l nhi m khu n i đ c báo cáo qua các nghiên c u

1.2.6 Vi khu n gây nhi m khu n s sinh

NKSS s m có nguyên nhân ch y u t nhi m vi khu n t i đ ng sinh d c c a

ng i m trong chuy n d Dù các vi khu n mycoplasma ni u d c hay g p nh t trong nhi m khu n i, k đ n là các vi khu n k khí và vi khu n hi u khí (g m GBS

và Escherichia coli), các vi khu n hay g p trong NKSS s m không theo th t này

Trong m t kh o sát qui mô t n m 1998 đ n 2002 t i Hoa K [47], có 408 ca NKSS s m có k t qu c y máu hay d ch não t y d ng tính GBS là nguyên nhân

th ng g p nh t (41%), và đ ng hàng th hai là Escherichia coli (17%) Trong m t nghiên c u khác vào cùng th i đi m Anh [43], trong 24 ca NKSS s m,

Staphylococci coagulase-âm và GBS là tác nhân th ng g p nh t

Tuy nhiên, các kh o sát t i các n c đang phát tri n cho th y m t hình nh khác [9], [94] Vi khu n gây b nh ch y u là nhóm tr c khu n gram âm đ ng ru t

(g m Klebsiella, Escherichia coli), Pseudomonas, và Staphylococcus aureus

1.2.7 Ch n đoán nhi m khu n s sinh

Các bi u hi u lâm sàng đ ch n đoán nhi m khu n s sinh s m th ng không

rõ ràng và không đ c hi u Ch n đoán xác đ nh khi k t qu c y (máu, n c ti u

ho c d ch não t y) d ng tính Tuy nhiên xét nghi m c y vi sinh không đ nh y, và

k t qu ch có sau 2-3 ngày M t khi b nh c nh lâm sàng th t rõ ràng thì tr th ng

đã b nh n ng, và đi u tr kháng sinh vào lúc này có th đã mu n [29] Do đó, ch n đoán NKSS s m có th là nghi ng ho c xác đ nh Kháng sinh đ c b t đ u ngay khi ch n đoán nghi ng Tiêu chu n c th c a ch n đoán nghi ng và ch n đoán xác đ nh trong b i c nh nghiên c u [41] đ c trình bày trong ph n tr c (xem ph n 1.2.1 Các đ nh ngh a)

1.2.8 Khái quát v kháng sinh d phòng

M c đích c a dùng kháng sinh d phòng là đ t đ c n ng đ kháng sinh

m c đi u tr vào th i đi m tr c ho c ngay khi nhi m khu n x y ra Khác v i kháng sinh đi u tr , kháng sinh d phòng ch đ c dùng trong m t th i gian ng n (th ng trong vòng 24 gi )

Kháng sinh đ c ch n đ d phòng ph i thu c lo i di t khu n, có ph di t khu n bao trùm h u h t các lo i vi khu n gây b nh c n d phòng, giá thành ch p

nh n đ c, và có ít tác d ng ph [11]

S d ng kháng sinh d phòng làm thay đ i đáng k h vi khu n trên da b nh nhân, gia t ng nh ng vi khu n kháng thu c trong h u ph u Trong m t s nghiên

c u, t l đ nh c (colonization) c a staphylococci kháng thu c trong h u ph u là 66-91%, m c dù không có b nh nhân nào b vi khu n đ nh c tr c ph u thu t [15]

ó là k t qu c a vi c ch n l c các vi khu n n i sinh kháng thu c, c ng nh nhi m

ph i vi khu n kháng thu c trong b nh vi n

c tính có đ n 5% b nh nhân dùng kháng sinh có các tác d ng ph các

m c đ khác nhau [11] S c ph n v có th gây t vong nh ng nguy c này th ng

th p S c ph n v sau dùng penicillin c l ng vào kho ng 1 trong 2.500-25.000

tr ng h p, các ph n ng ít tr m tr ng x y ra vào kho ng 10% [79]

Kháng sinh d phòng không ph i là không có b t l i Vì v y, trong m i tình

hu ng c n dùng d phòng, ph i cân nh c l i ích v t tr i so v i nguy c

1.2.9 Ch n kháng sinh d phòng trong i v non thai tr ng thành

M t khi màng i đã v , luôn có nguy c gây nhi m khu n i ho c NKSS s m

Th i gian t lúc v i đ n lúc chuy n d càng kéo dài s càng làm t ng nguy c nhi m khu n cho c m l n thai

V n đ dùng kháng sinh d phòng cho các tr ng h p OVN thai tr ng thành đ c đ t ra t th p niên 1960 [33] Ch n l a kháng sinh trong tr ng h p này

có nhi u khó kh n h n ng a nhi m khu n i, kháng sinh ph i di t đ c h u h t các vi khu n k khí, tr c khu n gram âm đ ng ru t thu c h vi khu n âm đ o

ng a NKSS s m, kháng sinh ph i qua đ c hàng rào nhau thai, và không gây tác

d ng b t l i cho thai nhi Tetracycline làm men r ng có màu vàng nâu Nhóm aminoglycoside có th gây đi c do t n th ng dây th n kinh s s VIII Nhóm quinolone có th gây t n th ng s n kh p không h i ph c [53]

L a ch n kháng sinh d phòng ph i c n c vào d li u vi sinh t i ch v nhi m khu n i và NKSS s m ây là th thách cho các n c đang phát tri n, do

th ng thi u các nghiên c u đ t ch t l ng đ cung c p ch ng c đáng tin c y

H ng d n qu c gia v các d ch v ch m sóc s c kh e sinh s n do B Y t

Vi t Nam ban hành n m 2009, khuy n cáo dùng kháng sinh d phòng nh ng không

nêu c th phác đ c ng nh lo i kháng sinh [5] Phác đ đi u tr c a B nh vi n Hùng V ng t n m 2005, ch n kháng sinh d phòng là ampicillin ho c co-amoxiclav [2] Phác đ đi u tr s n ph khoa c a B nh vi n T D h ng d n dùng kháng sinh sau i v 12 gi , tuy nhiên c ng không mô t c th phác đ và lo i kháng sinh [4]

1.2.10 D phòng nhi m GBS chu sinh

T i Hoa K , nhi m GBS là nguyên nhân hàng đ u gây b nh t t và t vong s sinh trong th p niên 1970 ã có r t nhi u nghiên c u đ c th c hi n nh m làm

gi m lây truy n GBS t m sang con trong chuy n d Vào n m 1996, t ch c CDC

l n đ u tiên ban hành h ng d n khuy n cáo dùng kháng sinh d phòng trong chuy n d nh m ng n ng a nhi m GBS chu sinh [22] Sau nh ng n l c phòng

ng a theo h ng d n, vào n m 1998, s li u đi u tra t i Hoa K cho th y NKSS

s m đã gi m 65%, ch còn 0,6 ca/1.000 tr sinh s ng [80]

Vào n m 2002, Schrag và c ng s c p nh t H ng d n phòng ng a b nh GBS chu sinh d a trên các d li u và ch ng c khoa h c m i [79] Kháng sinh d phòng

đ c s d ng theo hai cách Chi n l c ti p c n d a vào nguy c (risk-based) dùng kháng sinh d phòng trong chuy n d cho các s n ph có b t k y u t nào sau đây: (i) tu i thai <37 tu n, (ii) s t >38oC trong chuy n d , (iii) i v >18 gi Chi n l c

ti p c n d a vào sàng l c (screening-based) khuy n cáo sàng l c b ng c y âm đ o

và tr c tràng t t c các thai ph t tu n 35 đ n 37 c a thai k nh m tìm GBS đ nh

c t i âm đ o ho c tr c tràng Thai ph có GBS đ nh c s đ c dùng kháng sinh

d phòng vào th i đi m chuy n d

H ng d n n m 2002 nêu trên khuy n cáo ch n chi n l c ti p c n d a vào sàng l c do kh n ng nh n di n đ i t ng nguy c chính xác h n Tuy nhiên, chi n

l c này đòi h i ph i có đ ngu n l c nh thu th p m u c y chính xác, qui trình phòng xét nghi m, báo cáo k t qu c y k p th i tr c sanh Tri n khai chi n l c

ti p c n d a vào nguy c thì đ n gi n h n

H ng d n phòng ng a b nh GBS chu sinh c a CDC đ c áp d ng r ng kh p

t i Hoa K [79] Tuy nhiên, hi u qu c a can thi p này t i các qu c gia khác có th

thay đ i do s khác bi t v y u t d ch t C th , GBS có th không ph i là nguyên nhân th ng g p nh t c a NKSS s m T i các n c đang phát tri n, vi khu n gây

b nh ch y u là nhóm tr c khu n gram âm đ ng ru t (xem m c 1.2.6); s nh y

c m c a GBS v i kháng sinh c ng thay đ i

T i Vi t Nam, các thông tin v GBS còn khá h n ch Vào n m 2007, có m t

kh o sát trên 376 thai ph có tu i thai t 35 – 37 tu n t i b nh vi n T D [7] T t

c đ u đ c c y khu n âm đ o và tr c tràng Có 68 thai ph nhi m GBS (18%) và

đ u đ c dùng kháng sinh d phòng trong chuy n d Không có tr nào c a các thai

ph này b NKSS, tuy nhiên có 4 tr c y ngo i vi d ng tính v i GBS (6%) Trong nghiên c u này, GBS đ kháng cao v i penicillin (79%), ampicillin (74%), và cefazolin (66%), m c dù đây là các kháng sinh đ c khuy n cáo s d ng đ u tiên

t i Hoa K [79] Các kháng sinh nh y c m nh t v i GBS trong kh o sát này l n l t

là co-amoxiclav (96%), và vancomycin (78%)

T i Vi t Nam, các chi n l c nh m phát hi n và phòng ng a lây truy n GBS

t m sang con h u nh ch a đ c tri n khai Do không th th c hi n c y vi sinh cho m i s n ph , bi n pháp th c hành kh thi nh t trong đi u ki n hi n nay là s

d ng chi n l c ti p c n d a vào nguy c Trong đó, t t c các tr ng h p i v quá 18 gi ph i đ c dùng kháng sinh d phòng

1.2.11 Các th nghi m dùng kháng sinh d phòng trong i v non

i v i OVN thai non tháng, nhi u th nghi m lâm sàng đã đ c th c hi n

và hi n có ch ng c đ m nh cho th y l i ích c a kháng sinh d phòng xét trên các tiêu chí nh kéo dài thai k , nhi m khu n, hình nh siêu âm não b t th ng tr c

xu t vi n [49] Tuy nhiên, thai tr ng thành có OVN, đ n th i đi m chúng tôi b t

đ u nghiên c u vào n m 2008, ch có 2 th nghi m lâm sàng đ c thi t k t t nh m đánh giá l i ích c a vi c s d ng kháng sinh d phòng

bong non, suy thai, nhi m khu n i, đã có ch đ nh m sanh, d ng v i penicillin và erythromycin

Ngay sau nh p vi n, t t c các s n ph đ c l y d ch âm đ o và c t cung đ

c y Sau đó, các s n ph đ c phân ng u nhiên vào nhóm s d ng kháng sinh đ c cho ampicillin tiêm m ch 1 gam m i 6 gi và gentamycin tiêm b p 80 mg m i 8

gi Các s n ph thu c nhóm ch ng không s d ng kháng sinh tr khi có d u hi u nhi m khu n i

Khám âm đ o b ng tay ch th c hi n m t l n cho đ n khi có chuy n d T t c các s n ph đ c KPCD v i oxytocin n u ch a có chuy n d t nhiên sau i v 12

T l nhi m khu n i trong nhóm kháng sinh d phòng và nhóm ch ng l n

l t là 3,2% và 4,7% và s khác bi t không có ý ngh a th ng kê Viêm n i m c t cung r t ít, ch có 4 ca trong nhóm ch ng và không có ca nào trong nhóm dùng kháng sinh d phòng

T l các bi n ch ng hô h p gi a nhóm kháng sinh d phòng và nhóm ch ng

g n nh t ng đ ng (1,6% so v i 4,0%, p = 0,2) Ch có 1 ca (0,2%) NKSS s m thu c nhóm kháng sinh d phòng, th p h n đáng k (p = 0,03) so v i nhóm ch ng (7 ca, 1,9%)

Tác gi k t lu n dùng kháng sinh d phòng trong các tr ng h p OVN thai

tr ng thành s làm gi m NKSS Tuy nhiên, do t l nhi m khu n khá th p, vi c tri n khai phác đ nên cân nh c trên nh ng dân s phù h p

Th nghi m c a Ovalle 1998

Dù công b vào n m 1998, nh ng Ovalle và c ng s [65] thu nh n đ i t ng

t n m 1990 đ n 1993 Tiêu chu n thu nh n g m tu i thai 37-42 tu n, đ n thai, i

v ít h n 12 gi , ch a chuy n d Tiêu chu n lo i tr : m sanh tr c đó, ngôi b t

th ng, suy thai, d t t thai, nhi m khu n i, dùng kháng sinh trong vòng 30 ngày

T t c các thai ph đ u đ c c y d ch CTC âm đ o và d ch i (l y qua ch c i

d i siêu âm) ngay sau khi nh p vi n Các thai ph đ c phân ng u nhiên vào nhóm can thi p đ c dùng kháng sinh ngay sau khi c y d ch Phác đ c th là tiêm

t nh m ch clindamycin 600 mg m i 6 gi và tiêm t nh m ch cefuroxime 750 mg

m i 8 gi trong vòng 48 gi , sau đó chuy n sang u ng clindamycin 300 mg m i 6

gi và cefuroxime 250 mg m i 12 gi trong 24 gi k ti p Các thai ph thu c nhóm ch ng ch dùng placebo sau khi l y m u c y

T t c các s n ph đ c KPCD v i oxytocin n u ch a có chuy n d t nhiên sau i v 24 gi Ch khám âm đ o b ng tay khi có chuy n d t nhiên giai đo n tích c c ho c KPCD Các tr ng h p đ c ch n đoán nhi m khu n i đ c dùng phác đ k t h p cefuroxime-clindamycin Không dùng kháng sinh d phòng khi m sanh N u có nhi m khu n i ho c k t qu c y c a m d ng tính, bé đ c dùng kháng sinh th ng qui

K t c c chính g m nhi m khu n i, viêm n i m c t cung, ch s Apgar 5 phút <7, và b nh t t s sinh

Nhóm can thi p dùng kháng sinh d phòng và nhóm ch ng g m l n l t 55 và

50 s n ph Th i gian trung bình t lúc i v đ n lúc sanh nhóm kháng sinh d phòng là 28,1 gi và nhóm ch ng là 23,5 gi T ng c ng có 4 ca nhi m khu n i,

4 ca viêm n i m c t cung và 1 ca b c hai bi n ch ng T l nhi m khu n i / viêm

n i m c t cung nhóm kháng sinh d phòng là 1,8% (1/55) th p h n so v i t l

c a nhóm ch ng là 16,0% (8/50) Trong c 2 nhóm, không có ca nào NKSS ho c có

ch s Apgar 5 phút <7

K t qu nghiên c u còn cho th y 9 ca nhi m khu n c a s n ph và 43 ca có

hi n di n vi khu n trong d ch i đ u thu c nhóm b nhi m khu n CTC âm đ o/viêm

âm đ o do vi khu n Quan sát này r t phù h p v i c ch nhi m khu n ng c dòng khi x y ra i v non