Giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thích buồng trứng (KTBT) là một công đoạn quan trọng và được áp dụng thường quy trong quy trình thụ tinh ống nghiệm (TTON). KTBT làm tăng số lượng noãn thu được, là điều kiện cần để chuẩn bị tốt nhất cho các bước tiếp theo như tạo phôi và chọn lựa phôi chuyển vào buồng tử cung nhằm gia tăng cơ hội có thai cho chu kỳ điều trị. Đáp ứng của buồng trứng với KTBT được thể hiện bằng số lượng noãn thu được. Số lượng noãn phù hợp giúp tạo được một số lượng phôi tốt, mang lại cơ hội có thai cao mà tỉ lệ quá kích buồng trứng thấp [169], [174], [189]. Ngoài ra, số lượng phôi thừa còn được trữ lạnh để sử dụng cho các lần chuyển phôi sau, giúp tăng tỉ lệ có thai cộng dồn của một chu kỳ KTBT [33], [189]. Số lượng noãn quá nhiều không làm tăng cơ hội thành công [169] nhưng tăng nguy cơ quá kích buồng trứng [120] và giảm tỉ lệ làm tổ của phôi [102], [175]. Ngược lại, số lượng noãn quá ít có liên quan với tỉ lệ thai lâm sàng thấp [59], tăng tỉ lệ hủy chu kỳ do không đủ noãn để thụ tinh, tăng chi phí vật chất và gánh nặng tinh thần cho bệnh nhân. Dự đoán đáp ứng BT có ý nghĩa lớn, là cơ sở để tư vấn trước điều trị cho bệnh nhân về các nguy cơ của KTBT và xác suất thành công của thụ tinh ống nghiệm (TTON). Dựa trên kết quả dự đoán đáp ứng buồng trứng, các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định phù hợp trong việc chọn lựa phương pháp điều trị, phác đồ KTBT và liều thuốc KTBT. Dự đoán đáp ứng buồng trứng thường thông qua các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hay các xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng. Follicle Stimulating Hormone (FSH) cơ bản là loại xét nghiệm đã được sử dụng từ lâu, gần đây, Anti-Mullerian Hormone (AMH), Antral Follicle Count (AFC) cũng được phát triển và đưa vào áp dụng lâm sàng. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm khảo sát giá trị của AMH, FSH và AFC để dự đoán các đáp ứng buồng trứng bất thường, tuy nhiên, đa số các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng bất thường khác nhau, các loại xét nghiệm và phương pháp đo lường khác nhau. Có 2 phân tích gộp được thực hiện nhằm so sánh giá trị của AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém [40] và của AMH với AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều [39] nhưng các nghiên cứu được chọn vào phân tích không đồng chất nên vẫn chưa thể đưa ra giá trị ngưỡng thống nhất của các xét nghiệm để sử dụng trong lâm sàng. Ngoài ra, giá trị các xét nghiệm được ghi nhận là khác nhau giữa các chủng tộc, bị tác động bởi các đặc điểm lâm sàng và lối sống của bệnh nhân, do đó, cần thực hiện nghiên cứu trong nhiều nhóm dân số khác nhau để tìm giá trị ngưỡng đặc hiệu cho dân số trước khi ứng dụng vào lâm sàng [59], [93], [142]. Tại Việt Nam, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTON) ngày càng phổ biến với số chu kỳ điều trị tăng qua từng năm. KTBT được áp dụng thường quy cho hầu như tất cả các chu kỳ điều trị. Trước đây, chỉ có FSH cơ bản là xét nghiệm được dùng để khảo sát dự trữ và đáp ứng buồng trứng, sau đó có thêm AFC và chỉ mới khoảng 3 năm gần đây, AMH được sử dụng rất phổ biến ở các trung tâm TTON. Một số vấn đề được ghi nhận từ việc sử dụng các xét nghiệm trên trong dự đoán đáp ứng buồng trứng là: (i) chưa có giá trị tham khảo của người Việt Nam, (ii) chưa biết xét nghiệm nào (trong điều kiện thực hiện tại Việt Nam) có giá trị tốt hơn để dựa vào đó mà ra quyết định lâm sàng, nhất là trong trường hợp kết quả các xét nghiệm không thống nhất, và (iii) hiện nay, có nhiều trung tâm đang thực hiện cả 3 loại xét nghiệm cho mỗi bệnh nhân, nếu có một hay các xét nghiệm nào được chứng minh có giá trị tốt hơn, có thể giảm số xét nghiệm cần thực hiện, tiết kiệm chi phí và thời gian cho bệnh nhân. Nghiên cứu về dự đoán đáp ứng buồng trứng ở bệnh nhân người Việt Nam chưa nhiều. Nguyễn Xuân Hợi và cộng sự (2009) ghi nhận FSH cơ bản và nồng độ estradiol là 2 yếu tố tiên lượng độc lập của đáp ứng buồng trứng kém [5]. Các nghiên cứu khác ghi nhận AMH có tương quan tốt với số lượng noãn thu được ở bệnh nhân TTON [3], [8] và AMH có giá trị dự báo nguy cơ quá kích buồng trứng [7]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, điều kiện bảo quản mẫu xét nghiệm chưa đảm bảo và tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều cũng khác nhau. Chưa có nghiên cứu so sánh giá trị của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng. Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu như sau: 1. Trong số các xét nghiệm AMH, FSH và AFC, xét nghiệm nào có giá trị tốt nhất để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều? 2. Giá trị ngưỡng nào của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều?

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận án nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

MỤC LỤC

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt i

Danh mục đối chiếu Anh – Việt ii

Danh mục các bảng v

Danh mục các hình, sơ đồ, biểu đồ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Kích thích buồng trứng 5

1.2 Đáp ứng buồng trứng 7

1.3 Các xét nghiệm dự đoán đáp ứng buồng trứng đang được

sử dụng phổ biến 11

1.4 So sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng 31

1.5 Mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng 36

1.6 Nghiên cứu về dự đoán đáp ứng buồng trứng tại Việt Nam 37

1.7 Tổng hợp các vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu 38

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3 Cỡ mẫu 41

2.4 Cách chọn mẫu 44

2.5 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 44

2.6 Phương pháp tiến hành 44

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 63

2.8 Đạo đức nghiên cứu 65

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 66

3.2 So sánh giá trị dự đoán và xác định giá trị ngưỡng của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng 75

3.3 Mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng 78

Chương 4 BÀN LUẬN 89

4.1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu 89

4.2 Phương pháp nghiên cứu 90

4.3 Kết quả nghiên cứu 102

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 118

4.5 Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào lâm sàng 119

4.6 Ý nghĩa khoa học của đề tài nghiên cứu 121

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phương pháp định lượng AMH

Phụ lục 2 Phương pháp định lượng FSH

Phụ lục 3 Bảng xác suất dự đoán đáp ứng buồng trứng kém dựa trên AMH và AFC Phụ lục 4 Bảng xác suất dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều dựa trên AMH và AFC Phụ lục 5 Quyết định của Hội đồng Đạo đức cho phép thực hiện nghiên cứu

Phụ lục 6 Quyết định cho phép thu thập số liệu của bệnh viện An Sinh

Phụ lục 7 Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 8 Phiếu thông tin cho bệnh nhân về nghiên cứu

Phụ lục 9 Bản cam kết tham gia nghiên cứu

Phụ lục 10 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AMH Anti-Mullerian Hormone

AFC Antral Follicle Count

AIC Akaike Information Criterion

AUC Area Under Curve

BMI Body Mass Index

CRP C-Reactive Protein

FSH Follicle Stimulating Hormone

FTI Free Testosterone Index

GnRH Gonadotropin Releasing Hormone

GnRHa Gonadotropin Releasing Hormone Agonist

GnRHanta Gonadotropin Releasing Hormone Antagonist

hCG human Chorionic Gonadotropin

PPV Positive Predictive Value

ROC Receiver Operating Characteristic

TTON Thụ tinh ống nghiệm

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

American Society for

Reproductive Medicine

ASRM Hiệp Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ

Asia Pacific Initiative on

Reproduction

ASPIRE Hiệp Hội Y học sinh sản Châu Á

Thái Bình Dương Basic Fibroblast Growth Factor b_FGF Yếu tố tăng trưởng nguyên bào

sợi cơ bản

Diagnostic System Lab DSL Phương pháp xét nghiệm DSL Electrochemilunescence Miễn dịch điện hóa phát quang Enzyme Linked Immunosorbent

Assay

ELISA Miễn dịch gắn kết men

Epidermal Growth Factor EGF Yếu tố tăng trưởng ngoại bì European Society of Human

Reproduction and Embryology

ESHRE Hiệp Hội Y học sinh sản Người

và Phôi học châu Âu International Committee for

nghiệm

Insulin-like growth factor-1

Lithium heparin plasma Li-heparin

plasma

Huyết thanh chứa trong ống nghiệm tráng với muối Lithium của Heparin

alpha Transforming Growth Factor β TGF-β Yếu tố tăng trưởng biến đổi beta Tumor Necrosis Factor TNF Yếu tố hoại tử u

Tumor Necrosis Factor Binding

Protein I

TNF_BP I Protein gắn kết yếu tố hoại tử u

loại I Vascular Epithelial Growth

Factor

VEGF Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch

máu World Health Organization WHO Tổ chức Y tế thế giới

World Health Organization 2nd

International Reference

Preparation

WHO 2ndIRP

Chuẩn tham khảo quốc tế về xét nghiệm của Tổ chức Y tế thế giới phiên bản II

hoặc nhiều

30

Bảng 1.5 Nghiên cứu so sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC

dự đoán số noãn chọc hút được

Bảng 2.1 Cỡ mẫu cần thiết để phát hiện sự khác biệt giữa 2 diện tích dưới

đường cong ROC AUC1 (1) và AUC2 (2)

42

Bảng 2.2 Diện tích dưới đường cong ROC dự đoán đáp ứng kém hoặc

nhiều của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC

43

Bảng 2.3 Liều FSH trung bình/ngày và liều đầu FSH được chọn theo các

nhóm tuổi

52

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số - xã hội của đối tượng nghiên cứu 68 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 69 Bảng 3.3 Giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC trước kích thích

buồng trứng của đối tượng nghiên cứu

70

Bảng 3.4 Đặc điểm kích thích buồng trứng của đối tượng nghiên cứu 71 Bảng 3.5 Kết quả chọc hút noãn và nuôi cấy phôi 72 Bảng 3.6 Kết quả chuyển phôi và biến chứng của thụ tinh ống nghiệm 73 Bảng 3.7 So sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán đáp

Bảng 3.9 So sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán đáp

Sơ đồ 3.1 Số bệnh nhân tham gia các công đoạn của qui trình nghiên cứu 67

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi nồng độ AMH trong suốt đời sống người phụ nữ 13 Biểu đồ 1.2 Nồng độ AMH theo tuổi (sau tuổi 25) 14 Biểu đồ 1.3 Giá trị AFC theo tuổi ở bách phân vị thứ 3,10,25,50,75,90,97 27 Biểu đồ 1.4 So sánh giá trị AMH, FSH, inhibin và AFC dự đoán đáp ứng

kém và nhiều ở hai nhóm bệnh nhân sử dụng HP-hMG và rFSH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kích thích buồng trứng (KTBT) là một công đoạn quan trọng và được áp dụng thường quy trong quy trình thụ tinh ống nghiệm (TTON) KTBT làm tăng số lượng noãn thu được, là điều kiện cần để chuẩn bị tốt nhất cho các bước tiếp theo như tạo phôi và chọn lựa phôi chuyển vào buồng tử cung nhằm gia tăng cơ hội có thai cho chu kỳ điều trị Đáp ứng của buồng trứng với KTBT được thể hiện bằng số lượng noãn thu được Số lượng noãn phù hợp giúp tạo được một số lượng phôi tốt, mang lại cơ hội có thai cao mà tỉ lệ quá kích buồng trứng thấp [169], [174], [189] Ngoài ra, số lượng phôi thừa còn được trữ lạnh để sử dụng cho các lần chuyển phôi sau, giúp tăng tỉ lệ có thai cộng dồn của một chu kỳ KTBT [33], [189] Số lượng noãn quá nhiều không làm tăng cơ hội thành công [169] nhưng tăng nguy cơ quá kích buồng trứng [120] và giảm tỉ lệ làm tổ của phôi [102], [175] Ngược lại, số lượng noãn quá ít có liên quan với tỉ lệ thai lâm sàng thấp [59], tăng tỉ lệ hủy chu kỳ

do không đủ noãn để thụ tinh, tăng chi phí vật chất và gánh nặng tinh thần cho bệnh nhân

Dự đoán đáp ứng BT có ý nghĩa lớn, là cơ sở để tư vấn trước điều trị cho bệnh nhân về các nguy cơ của KTBT và xác suất thành công của thụ tinh ống nghiệm (TTON) Dựa trên kết quả dự đoán đáp ứng buồng trứng, các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định phù hợp trong việc chọn lựa phương pháp điều trị, phác đồ KTBT và liều thuốc KTBT Dự đoán đáp ứng buồng trứng thường thông qua các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hay các xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng Follicle Stimulating Hormone (FSH) cơ bản là loại xét nghiệm đã được sử dụng từ lâu, gần đây, Anti-Mullerian Hormone (AMH), Antral Follicle Count (AFC) cũng được phát triển và đưa vào áp dụng lâm sàng Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm khảo sát giá trị của AMH, FSH và AFC để dự đoán các đáp ứng buồng trứng bất thường, tuy nhiên, đa số các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng bất thường khác nhau, các loại xét nghiệm và phương pháp đo lường khác nhau Có 2 phân tích gộp được thực hiện nhằm so sánh giá trị của AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém [40] và của AMH với

AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều [39] nhưng các nghiên cứu được chọn vào phân tích không đồng chất nên vẫn chưa thể đưa ra giá trị ngưỡng thống nhất của các xét nghiệm để sử dụng trong lâm sàng Ngoài ra, giá trị các xét nghiệm được ghi nhận là khác nhau giữa các chủng tộc, bị tác động bởi các đặc điểm lâm sàng và lối sống của bệnh nhân, do đó, cần thực hiện nghiên cứu trong nhiều nhóm dân số khác nhau để tìm giá trị ngưỡng đặc hiệu cho dân số trước khi ứng dụng vào lâm sàng [59], [93], [142]

Tại Việt Nam, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTON) ngày càng phổ biến với số chu kỳ điều trị tăng qua từng năm KTBT được áp dụng thường quy cho hầu như tất cả các chu kỳ điều trị Trước đây, chỉ có FSH cơ bản là xét nghiệm được dùng để khảo sát dự trữ và đáp ứng buồng trứng, sau đó có thêm AFC và chỉ mới khoảng 3 năm gần đây, AMH được sử dụng rất phổ biến ở các trung tâm TTON Một số vấn đề được ghi nhận từ việc sử dụng các xét nghiệm trên trong dự đoán đáp ứng buồng trứng là: (i) chưa có giá trị tham khảo của người Việt Nam, (ii) chưa biết xét nghiệm nào (trong điều kiện thực hiện tại Việt Nam) có giá trị tốt hơn để dựa vào đó mà ra quyết định lâm sàng, nhất là trong trường hợp kết quả các xét nghiệm không thống nhất, và (iii) hiện nay, có nhiều trung tâm đang thực hiện cả 3 loại xét nghiệm cho mỗi bệnh nhân, nếu có một hay các xét nghiệm nào được chứng minh

có giá trị tốt hơn, có thể giảm số xét nghiệm cần thực hiện, tiết kiệm chi phí và thời gian cho bệnh nhân Nghiên cứu về dự đoán đáp ứng buồng trứng ở bệnh nhân

người Việt Nam chưa nhiều Nguyễn Xuân Hợi và cộng sự (2009) ghi nhận FSH cơ

bản và nồng độ estradiol là 2 yếu tố tiên lượng độc lập của đáp ứng buồng trứng kém [5] Các nghiên cứu khác ghi nhận AMH có tương quan tốt với số lượng noãn thu được ở bệnh nhân TTON [3], [8] và AMH có giá trị dự báo nguy cơ quá kích buồng trứng [7] Tuy nhiên, một số nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, điều kiện bảo quản mẫu xét nghiệm chưa đảm bảo và tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều cũng khác nhau Chưa có nghiên cứu so sánh giá trị của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng

Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu như sau:

1 Trong số các xét nghiệm AMH, FSH và AFC, xét nghiệm nào có giá trị tốt nhất

để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều?

2 Giá trị ngưỡng nào của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh giá trị của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều trong thụ tinh ống nghiệm

2 Xác định giá trị ngưỡng của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm

3 Xây dựng mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG

KTBT được áp dụng thường quy cho các chu kỳ điều trị TTON Có 3 phác

đồ KTBT hiện đang được sử dụng phổ biến nhất tại các trung tâm TTON trên thế giới, gồm: phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận (GnRHa) với FSH, phác đồ phối hợp GnRH đối vận (GnRHanta) với FSH và phác đồ ngắn phối hợp GnRHa với FSH Cơ chế của các phác đồ KTBT chủ yếu là sử dụng FSH để kích thích và duy trì sự phát triển nang noãn, đồng thời phối hợp với GnRHa hay GnRHanta để ngăn ngừa đỉnh LH sớm

1.1.1 Phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận và FSH

Trong phác đồ dài, GnRHa được bắt đầu từ giữa pha hoàng thể của chu kỳ trước FSH để KTBT thường được bắt đầu khoảng 14 ngày sau đó, song song với việc duy trì GnRHa (hình 1.1) Phác đồ dài gây ức chế mạnh sự chế tiết của gonadotropin nội sinh vào đầu pha nang noãn của chu kỳ tiếp theo Do đó, ngoài việc ngăn ngừa gần như hoàn toàn đỉnh LH sớm, phác đồ dài còn giúp các nang noãn phát triển đồng bộ hơn khi bắt đầu sử dụng FSH để KTBT, số nang noãn có thể nhiều hơn và thời gian bắt đầu FSH cũng linh động hơn

Hình 1.1 Phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận và FSH

Tuy nhiên, việc sử dụng phác đồ dài trong KTBT cũng có một số nhược điểm như (i) thời gian điều trị kéo dài vì phải đợi một thời gian dài (khoảng 14 ngày) cho đến khi tuyến yên được ức chế hoản toàn mới bắt đầu KTBT, (ii) tăng nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng, (iii) tác dụng phụ do tình trạng thiếu hụt nội tiết trong thời gian ức chế tuyến yên kéo dài

1.1.2 Phác đồ phối hợp GnRH đối vận và FSH

Việc áp dụng phác đồ GnRHanta vào KTBT đã giúp khắc phục các bất lợi của phác đồ dài Sau khi tiêm GnRHanta, sự chế tiết gonadotropin của tuyến yên, chủ yếu là LH, được ức chế ngay lập tức Do đó, phác đồ GnRHanta giúp giảm đáng kể thời gian KTBT (hình 1.2), ngoài ra, do không ức chế tuyến yên kéo dài, phác đồ GnRHanta không gây các triệu chứng thiếu hụt nội tiết

Hình 1.2 Phác đồ phối hợp GnRH đối vận và FSH

1.1.3 Phác đồ ngắn phối hợp GnRH đồng vận và FSH

Trong phác đồ này, GnRH đồng vận được bắt đầu từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh FSH được bắt đầu sử dụng từ ngày 4 của chu kỳ Cả 2 loại thuốc được tiếp tục

đến khi nang noãn đạt kích thước trưởng thành Phác đồ này tận dụng tác động kích thích của GnRH đồng vận khi mới sử dụng vào cơ thể, gây tăng FSH nội sinh, đồng thời phối hợp với FSH ngoại sinh để kích thích buồng trứng Phác đồ này thường được sử dụng cho các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, dự đoán đáp ứng buồng trứng kém vì phác đồ này cho phép phối hợp cả 2 nguồn FSH nội sinh và ngoại sinh để kích thích buồng trứng Tuy nhiên, nhược điểm của phác đồ này là không kiểm soát tốt đỉnh LH sớm nên chất lượng nang noãn có thể bị ảnh hưởng Hiện nay, phác đồ này ít được sử dụng hơn phác đồ dài và GnRH đối vận (hình 1.3)

Hình 1.3 Phác đồ ngắn phối hợp GnRH đồng vận và FSH

1.2 ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG

Đáp ứng buồng trứng được định nghĩa là sự phản ứng của buồng trứng đối với kích thích FSH nhằm tạo ra sự phát triển nang noãn và chế tiết nội tiết tại buồng trứng Cụm từ “đáp ứng buồng trứng” được sử dụng với cả 2 ý nghĩa định tính và định lượng Đáp ứng buồng trứng được sử dụng với nghĩa định tính khi (1) xác định

“có hay không phóng noãn” ở những trường hợp rối loạn / không phóng noãn, hay (2) phân loại đáp ứng buồng trứng kém, nhiều hay phù hợp Đáp ứng buồng trứng được sử dụng với nghĩa định lượng khi tiêu chí đánh giá của đáp ứng buồng trứng là

số lượng nang noãn phát triển hay số noãn chọc hút được ở bệnh nhân được KTBT

Mặc dù đáp ứng ban đầu của buồng trứng với KTBT là sự phát triển các nang noãn, tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng số noãn chọc hút được để đánh giá đáp ứng buồng trứng Nhiều nghiên cứu phân tích trên một số lượng lớn bệnh nhân thực hiện TTON ghi nhận số noãn có liên quan chặt chẽ với tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ trẻ sinh sống từ một chu kỳ KTBT [169], [175] Do đó, số lượng noãn được xem là kết cục gián tiếp (kết cục thay thế) của thai lâm sàng bởi vì thai lâm sàng còn chịu nhiều tác động khác nữa như chất lượng tinh trùng, chất lượng phôi nên khó tìm được yếu tố dự đoán trực tiếp tỉ lệ thai lâm sàng từ trước khi bắt đầu KTBT

Đáp ứng buồng trứng cần được phân biệt với dự trữ buồng trứng Dự trữ buồng trứng là từ dùng để chỉ quần thể nang noãn nguyên thủy còn lại và khả năng sinh sản của chúng trong buồng trứng của người phụ nữ ở một thời điểm bất kỳ Dự trữ buồng trứng phản ảnh tuổi sinh sản của từng phụ nữ Dự trữ buồng trứng có liên quan chặt chẽ với đáp ứng buồng trứng dưới tác động của KTBT Cả hai dự trữ buồng trứng và đáp ứng buồng trứng đều dao động rất lớn giữa các cá thể và giữa các thời điểm khác nhau trong cùng một cá thể

Trong TTON, đáp ứng buồng trứng của bệnh nhân thường được chia thành

3 nhóm: đáp ứng kém, đáp ứng nhiều và đáp ứng phù hợp Đáp ứng kém thường liên quan với kết quả thai lâm sàng thấp và tỉ lệ hủy chu kỳ cao Đáp ứng nhiều là yếu tố nguy cơ của quá kích buồng trứng, là một biến chứng trầm trọng của KTBT Đáp ứng buồng trứng phù hợp đưa đến kết quả có thai cao nhất mà tránh được các biến chứng của KTBT

1.2.1 Đáp ứng buồng trứng phù hợp

Đáp ứng buồng trứng phù hợp được định nghĩa là sự cân bằng giữa hiệu quả (số noãn chọc hút được) và nguy cơ (quá kích buồng trứng hay hủy chu kỳ do ít hay không có nang noãn phát triển) khi KTBT Số noãn thu được phù hợp là bao nhiêu khi KTBT đã được nhiều tác giả nghiên cứu nhưng vẫn chưa có kết quả thống nhất Popovic-Todorovic và cộng sự (2003) [150] ghi nhận số noãn chọc hút được

là 5 – 14 / bệnh nhân được xem là phù hợp khi KTBT trong TTON Một nghiên cứu của Van der Gaast (2006) [175] cho thấy tỉ lệ có thai trên số chu kỳ chuyển phôi và

trên số chu kỳ điều trị cao nhất khi số noãn chọc hút được là 13 Khi số noãn chọc hút được càng tăng, tỉ lệ có thai trên chuyển phôi tươi càng tăng Tuy nhiên, khi số noãn vượt quá 18, tỉ lệ có thai không tăng thêm mà ngược lại, nguy cơ quá kích buồng trứng nhiều hơn Gần đây, Sunkara và cộng sự (2011) [169] nghiên cứu trên một số lượng lớn chu kỳ điều trị là 400.135, tác giả ghi nhận tỉ lệ trẻ sinh sống cao nhất khi số noãn chọc hút được là 15, khi số noãn trên 20, tỉ lệ trẻ sinh sống giảm dần Trên lâm sàng, đa số các bác sĩ đặt mục tiêu thu được 5–15 noãn để đạt kết quả cao nhất mà giảm được biến chứng và các tác động bất lợi của KTBT

1.2.2 Đáp ứng buồng trứng kém

Đáp ứng buồng trứng kém lần đầu tiên được mô tả vào năm 1983 [69] Đó

là một bệnh nhân giảm đáp ứng của buồng trứng với thuốc tiêm FSH/hMG, dẫn đến chọc hút được ít noãn và rất ít phôi được tạo thành Từ đó đến nay, hàng trăm báo cáo đã mô tả đáp ứng buồng trứng kém về bệnh học, đặc điểm lâm sàng và các chiến lược điều trị [59], [147], [170] Đáp ứng buồng trứng kém được ghi nhận xảy

ra trong khoảng 2-30% các chu kỳ điều trị TTON [98] Đáp ứng buồng trứng kém liên quan với tỉ lệ có thai và trẻ sinh sống thấp [98] Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém được sử dụng trong các nghiên cứu rất khác nhau, đưa đến việc khó khăn trong việc so sánh kết quả các phác đồ điều trị nhằm cải thiện tình trạng này Gần đây, các chuyên gia trong lĩnh vực này đã họp tại Bologna, 2011 và đưa ra đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém dựa trên các xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng và các yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng [98] Chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém được xác nhận khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau (i) tuổi người phụ nữ lớn (≥ 40 tuổi) hay có bất kỳ nguy cơ nào khác của đáp ứng kém, (ii) tiền sử có đáp ứng kém (≤ 3 noãn với phác đồ kích thích buồng trứng cổ điển), (iii) bất thường xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng (AFC < 5 – 7 hay AMH < 0,5 – 1,1 ng/ml) Ngoài ra, tiền sử có 2 lần đáp ứng ≤ 3 noãn với phác đồ KTBT cổ điển cũng được chẩn đoán là đáp ứng kém dù không có tiêu chuẩn về tuổi hay bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng Bệnh nhân trên

40 tuổi, có bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng nhưng chưa KTBT được gọi

là có khả năng đáp ứng kém

1.2.3 Đáp ứng buồng trứng nhiều và hội chứng quá kích buồng trứng

Đáp ứng buồng trứng nhiều là tình trạng buồng trứng sản xuất nhiều noãn dưới tác động của KTBT Khi số noãn vượt qua một con số nhất định, tỉ lệ có thai không tăng mà nguy cơ quá kích buồng trứng tăng và các tác động bất lợi khác trên phôi, nội mạc tử cung cũng tăng Nhiều nghiên cứu khác nhau đã đưa ra các giá trị

về số noãn để chẩn đoán đáp ứng buồng trứng nhiều, như lớn hơn 13 [174], 14 [150], 15 [169] và 18 [120]

Hội chứng quá kích buồng trứng là biến chứng thường gặp nhất của KTBT, xảy ra trong khoảng 15 – 20% các chu kỳ, trong đó, 1 – 3% trường hợp ở mức độ nặng [152] Trong đa số các trường hợp, các triệu chứng của quá kích buồng trứng

tự khỏi, một số trường hợp quá kích buồng trứng nặng và kéo dài, thường gặp trong các trường hợp có thai trong cùng chu kỳ điều trị Việc nhận biết các đối tượng nguy

cơ có ý nghĩa quan trọng trong dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng quá kích buồng trứng chưa được hiểu rõ Một số yếu tố được ghi nhận có liên quan chặt chẽ với hội chứng quá kích buồng trứng là hCG dùng tạo đỉnh LH, yếu tố VEGF (Vascular Epithelial Growth Factor)

và hệ thống rennin-angiotensin nội tại buồng trứng Theo thời gian khởi phát triệu chứng, quá kích buồng trứng được chia thành quá kích buồng trứng sớm trong vòng

7 ngày sau tiêm hCG gây trưởng thành noãn và quá kích buồng trứng muộn trên 7 ngày sau tiêm hCG gây trưởng thành noãn Quá kích buồng trứng muộn thường liên quan đến hCG do phôi thai làm tổ tiết ra, do đó, triệu chứng thường nặng và kéo dài hơn quá kích buồng trứng sớm Theo độ nặng của các triệu chứng lâm sàng, quá kích buồng trứng được chia thành 3 mức độ [47]

 Nhẹ: bệnh nhân thường chỉ có triệu chứng căng bụng, đau nhẹ bụng Siêu âm

đo kích thước lớn nhất của buồng trứng dưới 8cm

 Trung bình: bệnh nhân đau bụng mức độ trung bình, có kèm nôn hay buồn

nôn Siêu âm thấy có dịch ổ bụng và đo kích thước lớn nhất của buồng trứng từ

8 – 12cm

 Nặng: bệnh nhân có tràn dịch ổ bụng phát hiện được trên lâm sàng, có thiểu

niệu Có sự thay đổi của các xét nghiệm như tăng hematocrit > 45%, biểu hiện tình trạng cô đặc máu, giảm albumin máu Siêu âm đo kích thước lớn nhất của buồng trứng > 12cm

ĐƯỢC SỬ DỤNG PHỔ BIẾN

1.3.1 Xét nghiệm AMH

1.3.1.1 Cấu tạo AMH và chế tiết của AMH ở buồng trứng

Anti-Mullerian Hormone (AMH) là một phân tử gồm 2 chuỗi glycoprotein, thuộc nhóm yếu tố tăng trưởng và biệt hóa TGF-β [41] Trước đây, AMH được biết đến chủ yếu liên quan với sự biệt hóa giới tính nam của bào thai Trong bào thai bé trai, AMH được tiết ra bởi tế bào Sertoli của tinh hoàn, có tác dụng gây thoái triển

hệ thống ống Muller, tạo điều kiện cho cơ quan sinh dục nam hình thành Ở bé gái, trong giai đoạn phôi thai sớm, không có sự hiện diện của AMH, do đó, hệ thống ống Muller tiếp tục phát triển thành tử cung, vòi trứng và phần trên âm đạo Từ thai

36 tuần trở đi, trong cơ thể bé gái có sự hiện diện của AMH AMH hiện diện trong các nang noãn nhỏ đang phát triển (hình 1.4) Hoạt động của AMH được khởi động ngay sau khi nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ vào nhóm phát triển và AMH

có nhiều nhất ở các nang tiền hốc và có hốc nhỏ AMH không còn hoạt động ở các nang noãn thoái hóa và khi nang noãn đã bước vào giai đoạn phát triển phụ thuộc FSH [74], [100], [183]

Hình 1.4 Sự chế tiết AMH trong buồng trứng

“Nguồn:Van Houten và cs., 2010” [178]

1.3.1.2 Sự thay đổi nồng độ AMH trong các điều kiện sinh lý khác nhau

Sự thay đổi nồng độ AMH theo tuổi

Sự phát triển rộng rãi của xét nghiệm AMH ở phụ nữ đưa đến nhu cầu hiểu biết về kiểu biến đổi nồng độ và giá trị của AMH trong suốt đời sống sinh sản của người phụ nữ Đa số các nghiên cứu về nồng độ AMH đều thực hiện trên các bé gái

và phụ nữ khỏe mạnh trong một độ tuổi giới hạn, do đó, để xây dựng mô hình biến đổi nồng độ AMH ở phụ nữ khỏe mạnh ở các độ tuổi khác nhau, Kelsey và cộng sự (2011) đã sử dụng kỹ thuật trích xuất số liệu bán tự động để có đủ số liệu phân tích AMH ở các độ tuổi khác nhau Số liệu tạo được cuối cùng gồm 3260 phụ nữ, có độ tuổi từ -0,3 đến 54 tuổi [105], đây là số mẫu AMH đại diện cho dân số các phụ nữ khỏe mạnh, do đó, có thể xây dựng được một mô hình dự đoán sự thay đổi nồng độ AMH theo tuổi

Phân tích mô hình cho thấy sự thay đổi nồng độ AMH trong suốt đời sống

người phụ nữ có thể chia thành nhiều pha khác nhau (biểu đồ 1.1)

Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi nồng độ AMH trong suốt đời sống của người

phụ nữ “Nguồn: Kelsey và cs., 2011”[105]

Pha 1: Một đỉnh ngắn của AMH ngay sau sanh xác nhận bé gái có hiện tượng “dậy thì ngắn” ở giai đoạn sơ sinh, theo sau là sự gia tăng của AMH đều đặn đến 9 tuổi Pha 2: Đường biểu diễn AMH uốn cong, thậm chí hơi giảm ở tuổi dậy thì (9-15 tuổi), tiếp theo là pha tăng thứ 2 của AMH đến đạt đỉnh ở độ tuổi 25

Pha 3: AMH giảm đều đặn đến khi nồng độ không phát hiện được ở tuổi trung bình 50-51, tương ứng với thời kỳ mãn kinh

Cùng với sự giảm tốc độ chiêu mộ nang noãn theo tuổi ở người phụ nữ trưởng thành, nồng độ AMH cũng giảm dần theo tuổi, đến ngưỡng không thể phát hiện được vào khoảng 5 năm trước khi mãn kinh [64] Nồng độ AMH tương quan mạnh với tốc độ chiêu mộ nang noãn [61] Sau 25 tuổi, giảm AMH song song với giảm số nang noãn được chiêu mộ Trước 25 tuổi, mối liên hệ giữa AMH và dự trữ buồng trứng phức tạp hơn với đặc điểm chung là gia tăng nồng độ AMH tương quan với sự gia tăng kích hoạt sự phát triển của các nang noãn Sự chiêu mộ của các nang noãn tối đa ở độ tuổi 15, tuy nhiên, đỉnh AMH lại xảy ra ở độ tuổi 25 Do đó,

việc sử dụng AMH để giải thích tình trạng dự trữ buồng trứng của một phụ nữ trước tuổi 25 cần thận trọng Lý giải cho sự chênh lệch này, một số giả thuyết được đưa ra như: (i) ở độ tuổi 25, đoàn hệ các nang noãn được chiêu mộ gồm nhiều nang có hốc hơn mà AMH có biểu hiện mạnh nhất trong các nang có hốc, (ii) các nang noãn được chiêu mộ ở thời điểm này có nhiều tế bào hạt hơn, (iii) từ tuổi dậy thì đến 25 tuổi, sức sống của nang noãn tốt hơn mặc dù số nang chiêu mộ có giảm, do đó, nồng độ AMH định lượng được có gia tăng [140]

Ngoài ra, ở cùng một độ tuổi, nồng độ AMH cũng có thể rất khác nhau giữa các phụ nữ [30], [105], [143] Điều này cũng phù hợp với ghi nhận của Wallace và Kelsey (2010) là số lượng nang noãn nguyên thủy dự trữ trong buồng trứng có thể khác nhau 100 lần giữa các phụ nữ cùng một độ tuổi [181] Nelson và cộng sự (2011) [140] đã thực hiện định lượng AMH trên hơn 25.000 phụ nữ và sử dụng mô hình tứ phân vị để xây dựng biểu đồ nồng độ AMH theo tuổi của người phụ nữ từ sau 25 tuổi (biểu đồ 1.2)

Biểu đồ 1.2 Nồng độ AMH theo tuổi (sau tuổi 25)

“Nguồn: Nelson và cs., 2011” [140]

Chủng tộc

Nghiên cứu ghi nhận ở cùng một độ tuổi, phụ nữ người Hoa, Châu Phi da đen, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha và Nam Á có nồng độ AMH thấp hơn người da

trắng [31], [90] Cơ chế của sự khác biệt này được cho là phản ảnh sự di truyền theo chủng tộc về dự trữ buồng trứng, cách thức chiêu mộ nang noãn hay do sự khác biệt

về cách chế tiết AMH của nang noãn buồng trứng Để làm rõ vấn đề này, cần có các nghiên cứu về mô học buồng trứng và sự chế tiết AMH của nang noãn giữa các chủng tộc khác nhau Do sự khác biệt về nồng độ AMH giữa các chủng tộc, khi ứng dụng xét nghiệm AMH vào lâm sàng, cần tiến hành nghiên cứu để xác định giá trị ngưỡng của AMH đặc hiệu cho chủng tộc để dự đoán đáp ứng kém hay đáp ứng nhiều [59], [93], [142]

Các yếu tố sinh lý, bệnh lý và lối sống

Béo phì không làm thay đổi nồng độ AMH Nghiên cứu thực hiện trên 2.320 phụ nữ trước mãn kinh không tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ AMH được điều chỉnh theo tuổi với BMI và sự hiện diện của béo phì trung tâm [50] Một nghiên cứu khác trên 1.308 thiếu niên 15 tuổi cũng không ghi nhận có mối liên quan giữa nồng độ AMH với khối lượng mỡ hay BMI [17] Nghiên cứu trên phụ nữ giảm cân cũng không ghi nhận sự thay đổi nồng độ AMH [17]

Hút thuốc được ghi nhận là yếu tố tương quan độc lập với giảm nồng độ AMH đã được điều chỉnh theo tuổi [50], [65]

Có thai, sử dụng thuốc ngừa thai ở nhiều dạng khác nhau hay GnRH đồng vận làm giảm nồng độ AMH do ức chế sự chế tiết gonadotropin nội sinh và thay đổi

sự phát triển nang noãn có hốc [16], [76], [104], [139], [168]

Hội chứng buồng trứng đa nang có nồng độ AMH cao hơn so với không có tình trạng này Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ AMH và hội chứng buồng trứng đa nang đã đề xuất sử dụng nồng độ AMH như là một tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng này [49], [91], [117]

Dữ liệu về mối liên quan giữa nồng độ AMH và các bệnh lý khác còn khá hạn chế Bé gái có bệnh lý về máu hay các loại bệnh ung thư của trẻ em có nồng độ AMH thấp hơn nhóm khỏe mạnh tại thời điểm chẩn đoán bệnh [177] Phụ nữ ung

thư vú, ung thư hạch, bệnh Crohn cấp tính có nồng độ AMH thấp hơn phụ nữ khỏe

mạnh bị hiếm muộn [118], [161], [167]

1.3.1.3 Các loại xét nghiệm định lượng AMH

Xét nghiệm định lượng AMH được báo cáo đầu tiên vào những năm 1990, với sự phát triển của 3 loại xét nghiệm ELISA [22], [87], [103] Sau đó, xét nghiệm AMH được tiếp tục cải tiến độ nhạy với ngưỡng tối thiểu phát hiện của xét nghiệm

là 0,14 ng/ml Xét nghiệm này được gọi là IOT (Immunotech) và bắt đầu được đưa vào thị trường thông qua công ty Beckman Coulter [126] Cùng lúc này, một xét nghiệm khác cũng được phát triển và đưa vào sử dụng thông qua công ty Diagnostic Systems Lab (DSL), được gọi là DSL với ngưỡng phát hiện là 6,3 pmol/l (tương đương 0,88 ng/ml) [106] Các xét nghiệm này khác nhau chủ yếu ở loại kháng thể được sử dụng để nhận dạng phân tử AMH trong huyết thanh, do đó, giá trị AMH định lượng được khác nhau rất nhiều Xét nghiệm DSL có giá trị thấp hơn IOT khoảng 3  4 lần [65] Đơn vị đo lường của IOT là ng/ml và DSL là pmol/l Hệ số chuyển đổi của 2 xét nghiệm là 1 ng/ml = 7,1 pmol/l

Để thống nhất kết quả AMH giữa các loại xét nghiệm, phục vụ cho nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng, công ty Beckman-Coulter đã sát nhập xét nghiệm DSL với IOT và thay bằng một loại xét nghiệm ELISA mới, gọi là AMH Gen II Xét nghiệm AMH Gen II đạt được độ nhạy là 0,08 ng/ml [109] So sánh giá trị của AMH thực hiện bằng xét nghiệm AMH Gen II với giá trị AMH được thực hiện bằng DSL hay IOT cho thấy có mối tương quan tốt nhưng có giá trị tuyệt đối cao hơn DSL 22  40% và IOT 35% [124], [182] Sau đó, xét nghiệm AMH Gen II được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng Tuy nhiên, trong thời gian đầu, kết quả định lượng được bằng AMH Gen II cũng không ổn định Một

số nguyên nhân đã được tìm ra gồm (i) tương tác của bổ thể trong quá trình xét nghiệm [132], (ii) kết quả AMH thực hiện trong máu toàn phần kém ổn định so với trong huyết thanh [61], [62], [109], (iii) điều kiện trữ mẫu xét nghiệm có tác động đến kết quả xét nghiệm do bổ thể suy biến trong quá trình lưu trữ [185] Từ đó, điều kiện bảo quản mẫu và qui trình thực hiện xét nghiệm đã được điều chỉnh và khuyến

cáo nhằm giảm sai số đo lường của AMH thực hiện bằng AMH Gen II gồm: (i) mẫu máu phải được tách huyết thanh và thực hiện xét nghiệm trong vòng 8 tiếng sau khi thu nhận mẫu ở nhiệt độ phòng, (ii) nếu xét nghiệm không được thực hiện ngay thì mẫu huyết thanh phải được trữ lạnh ở nhiệt độ phù hợp từ 200C đến 800C và không quá 1 tuần, (iii) và qui trình xét nghiệm cần pha thuốc thử với mẫu huyết thanh trước khi cho tiếp xúc với kháng thể nhận dạng [78]

Với qui trình điều chỉnh, kết quả xét nghiệm AMH Gen II đã được ổn định nhưng việc đáp ứng các điều kiện bảo quản mẫu và qui trình thực hiện làm cho tính khả thi và thuận tiện của xét nghiệm thấp Gần đây, công ty AnshLabs cũng phát triển loại xét nghiệm siêu nhạy với ngưỡng định lượng AMH rất thấp nhưng vẫn là loại xét nghiệm cơ học nên có các nhược điểm tương tự AMH Gen II Đầu năm

2014, hai loại xét nghiệm tự động hoàn toàn để định lượng AMH được phát triển và đưa vào nghiên cứu có tên là Access 2 IA AMH (công ty Beckman Coulter) và Elecsys AMH (Công ty Roche) Với cả 2 loại xét nghiệm này, việc gắn kết và phát tín hiệu của kháng thể nhận dạng đều xảy ra trong dung dịch mà không gắn kết bổ thể nên tránh được các khuyết điểm của AMH Gen II [48], [70] Nghiên cứu ghi nhận giá trị định lượng bằng xét nghiệm tự động Elecsys có tương quan thuận và mạnh với AMH Gen II và Ansh Labs UltraSensitive AMH nhưng giá trị tuyệt đối thì thấp hơn AMH Gen II khoảng 20% và Ansh Labs UltraSensitive AMH khoảng 30% [70] Bảng 1.1 tóm tắt đặc điểm các loại xét nghiệm AMH hiện đang được sử dụng và nghiên cứu [93]

Bảng 1.1 Đặc điểm các loại xét nghiệm AMH hiện đang sử dụng và nghiên cứu

Immunotech

AMH [26]

AMH Gen II [25],[27]

AnshLabs Ultrasensitive AMH [18]

AnshLabs pico AMH [18]

Elecsys AMH [54]

Access 2 IA AMH [28] Loại xét

Huyết thanh, huyết tương

Huyết thanh, huyết tương

Huyết thanh, Li-heparin plasma

Huyết thanh, Li-heparin plasma Thể tích

0,08 ng/ml

0,023 ng/ml

0,0012 ng/ml

0,01 ng/ml

≤ 0,02 ng/ml Ngưỡng

định lượng

0,35 ng/ml

0,16 ng/ml

0,06 ng/ml

0,0039 ng/ml

0,03 ng/ml

≤ 0,08 ng/ml Khoảng

đo lường

0,42 – 21,0

ng/ml

0,16 – 22,5 ng/ml

0,16 – 11,6 ng/ml

0,003 – 0,75 ng/ml

0,01 – 23,0 ng/ml

0,02 – 24,0 ng/ml

1.3.1.4 Giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng và giá trị ngưỡng của AMH

Từ khi có sự ra đời của các xét nghiệm có độ nhạy cao, có khả năng định lượng AMH trong huyết thanh người phụ nữ, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện

sử dụng AMH để dự đoán đáp ứng buồng trứng, chủ yếu là đáp ứng buồng trứng kém và nhiều

Dự đoán đáp ứng buồng trứng kém

Số lượng nghiên cứu về giá trị dự đoán của AMH đối với đáp ứng buồng trứng kém khá nhiều Tổng hợp các nghiên cứu về giá trị dự đoán của AMH đối với đáp ứng kém được thực hiện trong thời gian gần đây được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng buồng trứng kém

Nghiên cứu Thiết kế N

Loại xét nghiệm

sử dụng

Giá trị ngưỡng

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Giá trị tiên đoán + (%)

Giá trị tiên đoán - (%) ng/ml pmol/l

(2011) [121]

Hồi cứu 1538 DSL 0,68 4,8 64,7 85,1 92 47,8

Nghiên cứu Thiết kế N

Loại xét nghiệm

Giá trị tiên đoán + (%)

Giá trị tiên đoán - (%) ng/ml pmol/l

AMH gen II 1,68 12 92 83 Polyzos và cs

(2013) [149]

Hồi cứu 210

AMH gen II 1,37 9,8 74,1 7,5 Hamdine và cs

(2015) [77]

Hồi cứu 485

AMH gen II 1,45 10,4 74 73

Nhìn chung, phần lớn các nghiên cứu về giá trị dự đoán của AMH đối với đáp ứng buồng trứng kém có thiết kế hồi cứu, các nghiên cứu tiến cứu thường có cỡ mẫu nhỏ Các nghiên cứu sử dụng các loại xét nghiệm để định lượng AMH khác nhau, đa số nghiên cứu sử dụng xét nghiệm DSL hay IOT, chỉ có 3 nghiên cứu sử dụng xét nghiệm AMH Gen II là loại xét nghiệm được thống nhất sử dụng hiện nay trên thế giới [19], [149], [77] Tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém cũng

khác nhau giữa các nghiên cứu đưa đến khó khăn trong việc tìm ra một giá trị ngưỡng thống nhất để sử dụng trong lâm sàng Hai nghiên cứu tiến cứu có cỡ mẫu lớn nhất cho đến hiện tại là của Nelson và cộng sự (2007) [137] trên 340 bệnh nhân,

sử dụng xét nghiệm DSL và Al-Azemi và cộng sự (2011) [11] trên 356 bệnh nhân,

sử dụng xét nghiệm IOT Giá trị ngưỡng dự đoán đáp ứng kém theo Nelson là

5 pmol/l (0,7ng/ml) với độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 91%; theo Al-Azemi là 1,36 ng/ml (9,7 pmol/l) với độ nhạy 75,5% và độ đặc hiệu 74,8% Như vậy theo kết quả

từ các nghiên cứu, AMH trong khoảng 0,7-1,3 ng/ml có thể được xem là chấp nhận được để dự đoán đáp ứng kém với kích thích buồng trứng [115]

Dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều

Một số nghiên cứu sử dụng AMH để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều, tuy nhiên, đa số các nghiên cứu dùng loại xét nghiệm DSL hay IOT (bảng 1.3), chỉ

có 3 nghiên cứu sử dụng AMH Gen II [19], [149], [77] Giá trị ngưỡng của AMH

dự đoán đáp ứng nhiều cũng rất thay đổi Các nghiên cứu sử dụng IOT có giá trị ngưỡng từ 2,6 đến 4,83 ng/ml, trong khi các nghiên cứu sử dụng DSL có giá trị ngưỡng từ 1,59 đến 5 ng/ml Hai nghiên cứu sử dụng AMH Gen II tìm thấy giá trị ngưỡng là 3,9 ng/ml [19] và 3,52 ng/ml [149] Ngoài ra, không chỉ có vai trò dự đoán đáp ứng nhiều, AMH cũng được nghiên cứu về giá trị dự đoán đối với quá kích buồng trứng Giá trị ngưỡng của AMH là 3,36 ng/ml (xét nghiệm DSL) trước kích thích buồng trứng có giá trị dự đoán quá kích buồng trứng [119] Bảng 1.3 trình bày các nghiên cứu về giá trị dự đoán của AMH đối với đáp ứng buồng trứng nhiều được thực hiện trong thời gian gần đây

Bảng 1.3 Giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều

Nghiên cứu Thiết

kế N

Loại

XN

sử dụng

Giá trị ngưỡng

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Giá trị tiên đoán + (%)

Giá trị tiên đoán

- (%) ng/ml pmol/l

(2008) [119]

Tiến cứu 262 DSL 3,36 23,9 62 87 Nardo và cs

Anckaert và

cs (2012)

[14]

Hồi cứu 731 IOT 4,17 29,8 82,5 70,4

Lee và cs

(2012) [122]

Tiến cứu 162 IOT 3,57 25,5 94,4 83,3 Arce và cs

(2013a) [19]

Hồi cứu 759

AMH gen II 3,52 25,1 89,5 83,8 Hamdine và

cs (2015)

[77]

Hồi cứu 485

AMH gen II 2,75 19,6 82 72

1.3.1.5 Độ tin cậy của xét nghiệm AMH

Độ tin cậy của xét nghiệm AMH được nghiên cứu ở 2 trường hợp: giữa 2 chu kỳ kinh nguyệt khác nhau trên cùng một cá thể và giữa các ngày khác nhau trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt của một cá thể

Nồng độ AMH giữa 2 chu kỳ kinh nguyệt khác nhau trên cùng một cá thể

đã được thực hiện trong 2 nghiên cứu tiền cứu với cỡ mẫu khá lớn [58], [71] Tuy nhiên, loại xét nghiệm AMH được sử dụng trong 2 nghiên cứu này là IOT và DSL

mà không phải là AMH Gen II Fanchin và cộng sự (2005) thực hiện định lượng AMH trong 3 chu kỳ kinh nguyệt liên tiếp và tính được hệ số tương quan nội lớp là 0,89 [58] Nghiên cứu khác của van Disseldorp và cộng sự (2010) định lượng AMH trong 4 chu kỳ kinh nguyệt liên tiếp và tính được hệ số tương quan nội lớp (có điều chỉnh theo tuổi) cũng là 0,89 (95% KTC: 0,84-0,94) Kết quả từ 2 nghiên cứu ghi nhận AMH có độ tin cậy tốt, do đó, không cần thiết phải lặp lại xét nghiệm AMH ở

2 chu kỳ khác nhau khi khảo sát và điều trị bệnh nhân [176]

Sự biến đổi nồng độ AMH ở các ngày khác nhau trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt cũng được nghiên cứu Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng nồng độ AMH khá ổn định trong suốt chu kỳ kinh nguyệt do nang noãn vượt trội và hoàng thể không chế tiết AMH [84], [112], [173] Deb và cộng sự (2013) [44] ghi nhận sự thay đổi nồng độ AMH trong cùng chu kỳ kinh nguyệt thấp với hệ số tương quan nội lớp là 0,96 Ngược lại, một nghiên cứu khác có cỡ mẫu nhỏ, sử dụng xét nghiệm AMH Gen II tìm thấy sự dao động của AMH trong cùng chu kỳ kinh nguyệt có thể cao đến 80% và có sự gia tăng nồng độ AMH ở cuối pha nang noãn [75] Khi phân tích sự thay đổi nồng độ AMH có điều chỉnh theo tuổi, nhiều nghiên cứu mô tả có 2 kiểu biến đổi của AMH trong chu kỳ kinh nguyệt Buồng trứng còn nhiều nang noãn dự trữ có nồng độ AMH trung bình cao hơn và sự dao động của AMH cũng lớn hơn trong chu kỳ kinh nguyệt Buồng trứng còn ít nang noãn dự trữ có nồng độ AMH trung bình thấp hơn, chu kỳ kinh nguyệt ngắn hơn và sự dao động của AMH

là rất ít Sự dao động nồng độ AMH xảy ra một cách ngẫu nhiên, ở bất kỳ thời điểm

nào của chu kỳ kinh nguyệt, không đủ lớn để gây tác động trên lâm sàng nên các tác giả cho rằng việc thực hiện xét nghiệm AMH vào một ngày cố định nào đó của chu

kỳ kinh nguyệt là không cần thiết [107], [146], [165]

Tóm lại, AMH là một xét nghiệm mới được đưa vào sử dụng để dự đoán đáp ứng buồng trứng TTON trong thời gian gần đây Rất nhiều nghiên cứu về AMH trong một thời gian ngắn đã ghi nhận AMH có độ chính xác cao, độ tin cậy tốt và tiện lợi cho bệnh nhân trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều Tuy nhiên, cũng như những xét nghiệm mới ứng dụng khác nói chung, AMH còn thiếu

sự chuẩn hóa trong loại xét nghiệm sử dụng, thiếu tính thống nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán giữa các nghiên cứu, do đó, chưa có giá trị ngưỡng chung để sử dụng trong chẩn đoán và điều trị Ngoài ra, tính đặc hiệu theo chủng tộc và đặc điểm bệnh nhân cũng là các yếu tố cần được xem xét thêm khi áp dụng xét nghiệm AMH vào lâm sàng Hiện nay, nhiều hướng nghiên cứu đang tiếp tục thực hiện nhằm chuẩn hóa kỹ thuật xét nghiệm, tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng bất thường và thiết lập giá trị ngưỡng của AMH đặc hiệu theo chủng tộc để có thể sử

dụng AMH một cách hiệu quả và rộng rãi trong lâm sàng

1.3.2 Nồng độ FSH cơ bản

1.3.2.1 Sự điều hòa chế tiết FSH thông qua trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng

FSH là một loại glycoprotein được chế tiết từ thùy trước tuyến yên, hoạt động thông qua trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng FSH được điều hòa bởi nhiều yếu tố gồm inhibin, activin, estradiol và follistatin [171] Chế tiết FSH tăng khi tuyến yên chịu tác động kích thích của GnRH từ vùng dưới đồi và giảm khi tuyến yên và vùng dưới đồi nhận phản hồi âm của estrogen và inhibin B Khi buồng trứng giảm hay cạn kiệt số noãn dự trữ, nồng độ estrogen được sản xuất từ buồng trứng giảm, do đó, không có phản hồi âm lên vùng dưới đồi và tuyến yên sẽ làm cho tuyến yên tăng chế tiết FSH Ngược lại, khi dự trữ buồng trứng bình thường, FSH chịu sự điều hòa của trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng nên nồng độ được giữ trong giới hạn bình thường Nồng độ FSH thấp < 2 IU/L xảy ra khi vùng dưới đồi bị suy không thể sản xuất GnRH để kích thích tuyến yên hay khi tuyến yên bị suy không

thể sản xuất FSH [68] Nồng độ FSH có tương quan nghịch với số nang noãn nhỏ dự trữ trong buồng trứng, tuy nhiên, tương quan khá yếu (hệ số tương quan Pearson

r = –0,32, p = 0,04) [83] Nồng độ FSH cơ bản được định lượng vào ngày 2 hay 3 của chu kỳ kinh là một xét nghiệm đã được sử dụng từ lâu và phổ biến trong đánh giá dự trữ buồng trứng

1.3.2.2 Giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng và giá trị ngưỡng của FSH cơ bản

Một phân tích gộp gồm 37 nghiên cứu về giá trị của FSH trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém ghi nhận, chỉ khi ở nồng độ rất cao thì FSH cơ bản mới có độ chính xác tương đối trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và kết quả không có thai của điều trị [36] FSH ở nồng độ thấp không có giá trị lâm sàng trong dự đoán đáp ứng buồng trứng và FSH không có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều [36]

Giá trị ngưỡng của FSH cơ bản trong chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém chưa được thống nhất Đa số các nghiên cứu sử dụng giá trị ngưỡng FSH > 10 IU/L (dao động từ 10 – 20 IU/L) để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém (≤ 4 noãn chọc hút được) [57] Độ nhạy của FSH thay đổi khá lớn giữa các nghiên cứu, từ 10 – 80%, khi dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và giảm dần khi tuổi bệnh nhân tăng lên [21] Các giá trị ngưỡng được sử dụng trong các nghiên cứu đa phần có độ đặc hiệu cao (80-100%) nhưng độ nhạy thấp (10 – 30%) [57] đưa đến việc đa số bệnh nhân được xét nghiệm FSH, kể cả những bệnh nhân đáp ứng buồng trứng kém sẽ không

có giá trị FSH bất thường

1.3.2.3 Kỹ thuật xét nghiệm và độ tin cậy của xét nghiệm FSH

Kỹ thuật xét nghiệm FSH gồm 3 loại: dựa trên đáp ứng sinh học của cơ thể được kích thích bởi FSH (bioassays), dựa trên sự gắn kết để nhận dạng phân tử FSH (immunoassays) và dựa trên các phản ứng hóa lý để xác định đặc điểm hay cấu trúc của FSH (physicochemical assays) [23] Giá trị tham khảo của các loại xét nghiệm FSH đã được Tổ chức Y tế thế giới chuẩn hóa (WHO 2nd IRP 78/549)

Độ tin cậy của FSH cơ bản cũng được xem xét trong trường hợp giữa 2 chu

kỳ kinh nguyệt của cùng một cá thể và giữa các ngày khác nhau trong cùng một chu

kỳ kinh nguyệt Giá trị định lượng của FSH dao động khá lớn giữa các chu kỳ khác nhau (ICC: 0,55, 95% KTC: 0,39 – 0,71) [58] và giữa các ngày trong cùng chu kỳ, dao động tối đa có thể đến 108% [84], do đó, cần thực hiện FSH cơ bản ở đầu chu

kỳ kinh, chứ không thể thực hiện bất kỳ ngày nào như xét nghiệm AMH Khi FSH cao trong nhiều chu kỳ sẽ có ý nghĩa dự đoán đáp ứng buồng trứng kém, ngược lại, một xét nghiệm FSH bất thường ở phụ nữ < 40 tuổi không có giá trị dự đoán đáp ứng kém [155] Vì FSH cơ bản dao động nhiều giữa các chu kỳ kinh nguyệt nên các bác sĩ lâm sàng có khuynh hướng lặp lại xét nghiệm FSH nhiều lần ở chu kỳ khác nhau và chờ đến chu kỳ có nồng độ FSH “lý tưởng” thì mới thực hiện TTON cho bệnh nhân để có kết quả tốt hơn, tuy nhiên, chưa có đủ bằng chứng ủng hộ cho cách làm này [9]

Tóm lại, FSH là một xét nghiệm đã được sử dụng từ lâu trong khảo sát dự trữ buồng trứng FSH ở nồng độ cao có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng kém với độ đặc hiệu cao nhưng có khả năng dương tính giả, nhất là khi xảy ra ở phụ nữ trẻ tuổi Ở các nồng độ trung bình và thấp, FSH ít có giá trị trong dự đoán đáp ứng buồng trứng, nhất là đáp ứng buồng trứng nhiều Ngoài ra, độ tin cậy và tính thuận tiện của FSH thấp làm cho vai trò của xét nghiệm FSH trong dự đoán đáp ứng buồng trứng ngày càng hạn chế

1.3.3 Đếm nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ kinh nguyệt (Antral Follicle Count

– AFC)

1.3.3.1 AFC là ấn chỉ sinh học của dự trữ buồng trứng

Sự phát triển của nang noãn từ giai đoạn nang noãn nguyên thủy đến phóng noãn có liên quan đến sự gia tăng về kích thước của nang noãn lên khoảng 500 lần [42] Nang noãn nguyên thủy có kích thước khoảng 30µm nên không thể quan sát được trên siêu âm, chỉ đến khi nang noãn đạt đến giai đoạn thứ cấp, có sự hình thành của hốc chứa dịch và đạt một kích thước nhất định (2 – 10mm) mới có thể thấy và đếm được trên siêu âm AFC thường được xem là một ấn chỉ sinh học trực tiếp của dự trữ buồng trứng, nhưng thật ra, AFC không bao gồm các nang noãn nguyên thủy, sơ cấp và thứ cấp nhỏ, mà AFC chỉ phản ánh số nang noãn thứ cấp có

khả năng đáp ứng với kích thích của FSH Một nghiên cứu gần đây của Hansen và cộng sự (2011) thực hiện trên 42 phụ nữ ở độ tuổi 26 – 52 được phẫu thuật cắt buồng trứng do bệnh lý lành tính Tác giả đếm AFC trong vòng 2 tuần trước phẫu thuật Khi buồng trứng đã được cắt, số lượng nang noãn nguyên thủy được đếm trong một mẫu mô ngẫu nhiên và điều chỉnh theo thể tích buồng trứng, sau đó, thực hiện so sánh với AFC Tác giả ghi nhận có tương quan giữa AFC với số lượng nang noãn nguyên thủy dự trữ trong buồng trứng (r = 0,78, p < 0,0001) [83]

1.3.3.2 Sự thay đổi AFC trong các điều kiện sinh lý khác nhau

Sự thay đổi AFC theo tuổi

Biểu đồ 1.3 Giá trị AFC theo tuổi ở bách phân vị thứ 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97

sự (2011) [13] đã xây dựng biểu đồ dự đoán AFC theo tuổi ở các bách phân vị thứ

3, 10, 25, 50, 75, 90 và 97 (biểu đồ 1.3)

Sự thay đổi AFC theo chủng tộc, bệnh lý và lối sống

Chỉ có một nghiên cứu cắt ngang ghi nhận AFC khác biệt giữa người Ấn

Độ so với người da trắng Nghiên cứu ghi nhận ở cùng một độ tuổi, người Ấn Độ có

số AFC thấp hơn người da trắng Tuy nhiên, nghiên cứu không cho biết 95% KTC của sự khác biệt và cỡ mẫu khá nhỏ (229 người da trắng và 236 người Ấn Độ) [90]

AFC được ghi nhận thấp hơn ở người bị ung thư so với người khỏe mạnh ở thời điểm chẩn đoán bệnh [51]

Người hút thuốc được ghi nhận có AFC thấp hơn người không hút thuốc ở cùng độ tuổi [67], điều này cũng phù hợp với nghiên cứu ghi nhận tăng nguy cơ mãn kinh sớm ở các phụ nữ hút thuốc [184]

Phụ nữ dùng thuốc ngừa thai có AFC thấp hơn người không dùng ở cùng

độ tuổi, đặc biệt là số AFC đo trên 6mm [29], [44]

1.3.3.3 Các vấn đề về kỹ thuật ảnh hưởng đến kết quả của AFC

Sự thuận tiện của AFC so với các ấn chỉ sinh học khác là siêu âm đầu dò

âm đạo có sẵn ở tất cả các trung tâm thụ tinh ống nghiệm AFC có thể được thực hiện và có kết quả ngay lập tức Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là kỹ thuật thực hiện AFC như thế nào để có độ tin cậy của AFC cao Độ tin cậy của AFC giữa 2 người thực hiện và giữa 2 lần thực hiện của cùng một người đã được phân tích kỹ [45], [81] và

đã chỉ ra các hạn chế của ấn chỉ sinh học này

Kỹ thuật siêu âm được sử dụng phổ biến nhất là siêu âm 2 chiều Kết quả ghi nhận AFC dao động từ +8 đến –7 khi thực hiện 2 lần bởi cùng một bác sĩ và dao động từ +7 đến –5 khi thực hiện bởi 2 bác sĩ có kinh nghiệm [43] Sự dao động này khá lớn và có thể làm thay đổi quyết định lâm sàng khi điều trị bệnh nhân và gây ra các sai lầm đo lường khi tổng hợp số liệu để làm nghiên cứu [20]

Kỹ thuật siêu âm 3 chiều và phân tích ngoài thời điểm siêu âm được thực hiện với mong muốn cải thiện độ tin cậy của AFC [43], [96], [130], tuy nhiên, sự cải thiện này không đáng kể và kỹ thuật này còn làm tăng thêm thời gian thực hiện, công việc, chi phí và mất đi ưu điểm có kết quả tức thì của AFC

Sử dụng phần mềm đếm và phân tích tự động ghi nhận sự dao động của AFC qua các lần đo khác nhau giảm rõ rệt [43] Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có các hạn chế như không mang tính tức thời vì cần thực hiện phân tích sau khi kết thúc siêu âm và giá trị của phần mềm cũng đang còn nghi ngờ vì số AFC ghi nhận được từ đếm tự động chỉ bằng 1/3 số đếm bởi bác sĩ [43]

Để giảm đi sự khác biệt trong đo lường AFC, gần đây, cách thực hiện AFC

đã được một nhóm chuyên gia họp và đưa ra hướng dẫn vào năm 2010 [37] Tuy nhiên, nhược điểm của hướng dẫn này là loại ra các trường hợp phụ nữ có u buồng trứng, chu kỳ kinh không đều và không có hướng dẫn về các yếu tố kỹ thuật của máy siêu âm như độ sâu, độ sáng và độ tập trung

1.3.3.4 Giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng và giá trị ngưỡng của AFC

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện ghi nhận AFC có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng Bảng 1.4 trình bày các nghiên cứu về giá trị dự đoán của AFC đối với đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều được thực hiện trong thời gian gần đây Tuy nhiên, giá trị ngưỡng của AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và nhiều rất thay đổi Ví dụ giá trị ngưỡng AFC dao động từ AFC < 4,5 [172] đến AFC < 12 [129] trong dự đoán đáp ứng kém, chủ yếu do tiêu chuẩn chẩn đoán được

sử dụng trong các nghiên cứu rất khác nhau và nhất là không có sự thống nhất trong cách thực hiện AFC Nếu chỉ xem xét các nghiên cứu được thực hiện gần đây, giá trị ngưỡng AFC thường được tìm thấy trong khoảng < 5 đến < 7 có giá trị dự đoán đáp ứng kém [95], [172] và AFC trong khoảng > 14 – 16 có giá trị dự đoán đáp ứng nhiều [10], [110]