Sử dụng nẹp tổ hợp các bon polyme PA c3 trong điều trị gãy thân xương đùi

Điều trị gãy xương nói chung hay gãy thân xương đùi nói riêng, nguyên tắc KHX sinh học và KHX bằng dụng cụ sinh học là hai tiêu chí hàng đầu trong điều trị; đối với điều trị gãy xương đù

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯƠNG QUAN TUẤN

SỬ DỤNG NẸP TỔ HỢP CÁC BON POLYME PA C3 TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2006

PHẦN MỞ ĐẦU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG QUAN TUẤN

SỬ DỤNG NẸP TỔ HỢP CÁC BON POLYME PA C3 TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

CHUYÊN NGÀNH: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

MÃ SO Á : 3 01 21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS: NGUYỄN QUANG LONG

TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2006

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả ghi trong luận án này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào

Nghiên cứu sinh

Trương Quan Tuấn

MỤC LỤC

TRANG TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH , BIỂU ĐỒ , CÔNG THỨC PHẦN MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Điều trị gãy thân xương đùi 4

1.2 Nẹp tổ hợp các bon 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật 28

2.2 Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Kết quả phản ứng mô học thực nghiệm 46

3.2 Kết quả ứng dụng lâm sàng 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 72

4.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm 72

4.2 Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 80

Triển vọng của đề tài và kiến nghị 106

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH PHỤ LỤC KẾT LUẬN 105

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC CÔNG THỨC

Số công

thức

Tên công thức Trang

Công thức 2.1 Công thức tính thể tích theo De la

Caffinìere

40

Công thức 2.2 Tính giá trị trung bình 43

Công thức 2.3 Tính khoảng ước lượng của trị số trung

bình

44

Công thức 2.4 Công thức tính phương sai 44

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ số liệu đùi trái và đùi phải 32

Biểu đồ 2.2 Phân bố mật độ theo tuổi 32

Biểu đồ 2.3 Tỷ lệ số liệu theo giới tính 33

Biểu đồ 2.4 Nguyên nhân tai nạn xe hai bánh 34

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.4 Chỉ số về sức bền của các vật liệu 37 Bảng 3.5 Số lượng thỏ và đùi thỏ nghiên cứu của nhóm 1 46 Bảng 3.6 Kết quả quan sát đại thể có bất thường 47 Bảng 3.7 Số liệu đùi thỏ được quan sát vi thể 48 Bảng 3.8 Phản ứng tế bào học sau tuần lễ 12 49 Bảng 3.9 Phản ứng tế bào học sau tuần lễ 12-20 49 Bảng 3.10 Phản ứng tế bào học sau tuần lễ 20 50 Bảng 3.11 Mức độ thâm nhập các mảnh vụn các bon, kim loại 51 Bảng 3.12 Phản ứng tạo can xương quanh vật liệu 53

Bảng 3.15 Thời gian tạo can xương thì hai theo loại gãy 59 Bảng 3.16 Thời gian tạo can xương thì hai theo vị trí gãy 59 Bảng 3.17 Thời gian liền xương lâm sàng theo loại gãy 60 Bảng 3.18 Thời gian liền xương lâm sàng theo vị trí gãy 60 Bảng 3.19 Kết quả liền xương hoàn toàn theo loại gãy 62 Bảng 3.20 Kết quả liền xương hoàn toàn theo vị trí gãy 62 Bảng 3.21 Kết quả đo kích thước và thể tích can xương 63 Bảng 3.22 Chức năng gấp gối tiến triển theo thời gian 63

Bảng 4.25 Kết quả kích thước và thể tích can xương ,

so sánh nghiên cứu của De la Caffinìere

89

Bảng 4.26 So sánh kết quả liền xương giữa nẹp kim loại và các bon 92 Bảng 4.27 So sánh kết quả liền xương giữa đinh nội tủy và các bon 93

Bảng 4.29 Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ bằng nẹp tổ hợp các bon 96 Bảng 4.30 So sánh biến chứng gãy nẹp tổ hợp các bon 99 Bảng 4.31 So sánh biến chứng gãy nẹp kim loại 101

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.2 Xquang trước và sau mổ KHX nẹp vít AO nén ép 10

Hình 1.7 Xquang trước mổ,sau mổ 16 tuần và 54 tuần ở cẳng chân KHX nẹp

THCB Tạo can thì hai cốt hóa tăng dần

Hình 1.10 Gãy thân xương đùi trái được mổ kết hợp xương bằng nẹp các bon

polyamit phối hợp đinh Kuntscher nội tủy

25

Hình 1.11 Nẹp các bon sản xuất theo mẫu nẹp kim loại và cấu trúc bằng nén

ép các lớp vải sợi các bon lại với nhau

25

Hình 1.12 Cấu trúc sắp xếp các sợi theo cấu trúc Anisotropic và Isotropic 26 Hình 1.13 Các nẹp THCB dùng trong phẩu thuật kết hợp thân xương gãy 26

Hình 2.15 Đặt vật liệu nẹp các bon polyme PA cố định vào xương đùi thỏ 30

Hình 2.17 Nẹp THCB polyme PA C3 đùi và vít kim loại AO (4.5mm) 36 Hình 2.18 Xương đùi trước mổ và sau mổ đặt nẹp tổ hợp các bon 38 Hình 2.19 Bảng kẻ ca rô vuông kích thước cạnh là 3 mm trên tờ nhựa trong 41 Hình 2.20 Xquang can xương cần đo kích thước khối can xương 41 Hình 2.21 Áp tờ nhựa ca rô lên trên xquang và tính kích thước can 41 Hình 3.22 Phản ứng mô bào và tế bào sợi ở cơ đùi thỏ 48 Hình 3.23 Mảnh vụn các bon màu đen và tế bào viêm đơn nhân 51 Hình 3.24 Mẩu sinh thiết mô gan:mô gan và khoảng cửa không dị vật 52 Hình 3.25 Mẩu sinh thiết bạch mạch và mạch máu của hạch vùng bẹn 52 Hình 3.26 Mẩu sinh thiết mô cơ tim:bình thường,không dị vật 52 Hình 3.27 Xquang xương đùi thỏ phản ứng tạo can xương 53

Hình 3.29 Bóng can xương thì hai cốt hóa hoàn toàn 59 Hình 3.30 Biểu hiện rộng khe gãy trên Xquang sau mổ Bn NGUYỄN VĂN

C.số HS:52

65

Hình 3.33 Gãy nẹp THCB C3 ở BN.TRẦN THỊ P ,HS số 51 69 Hình 3.34 Bn NGUYỄN VĂN M , 22 tuổi, số HS 35,24 tuần sau mổ 71

Hình 4.37 Gãy lại sau KHX nẹp kim loại đã lành thì đầu 86 Hình 4.38 Can xương thì hai sau kết hợp xương nẹp các bon 86 Hình 4.39 BN PHẠM THỊ KIM C., 23 tuổi, số HS:9.Gãy đùi trái 103

PHẦN MỞ ĐẦU

Cùng với nhiều quan điểm mới ra đời về sự liền xương gãy và nguyên tắc kết hợp xương (KHX) gãy, sự chọn lựa phương pháp điều trị gãy xương ngày nay cũng có những thay đổi đáng kể Điều trị gãy xương nói chung hay gãy thân xương đùi nói riêng, nguyên tắc KHX sinh học và KHX bằng dụng cụ sinh học là hai tiêu chí hàng đầu trong điều trị; đối với điều trị gãy xương đùi, bên cạnh KHX bằng đinh nội tủy có hoặc không có chốt vít với nhiều loại đinh mới ra đời đã mang lại những kết quả rất khích lệ [121] thì KHX bằng nẹp-vít cũng có những chuyển biến đổi mới nhiều về : cách thức KHX (KHX nén ép ổ gãy, KHX nẹp không nén ép vỏ xương, KHX nẹp bắc cầu…), về kiểu mẫu nẹpï ( nẹp nén ép AO, nẹp nén ép điểm, nẹp lượn sóng, nẹp khóa…) và về loại vật liệu (kim loại không rĩ, nẹp Titan, nẹp tổ hợp các bon, nẹp polyme…)

Việc nghiên cứu đi tìm những vật liệu mới có tính an toàn và hiệu quả điều trị trong lãnh vực Chấn thương Chỉnh hình luôn tiếp diễn, vật liệu tổ hợp các bon (THCB) được xem là một trong ba vật liệu mới của thế kỷ, bên cạnh vật liệu của titan và vật liệu của polyme [77],[85] được các tác giả nước ngoài và trong nước nghiên cứu về thực nghiệm và áp dụng lâm sàng cho kết quả nhiều hứa hẹn [38],[45],[51]

Từ năm 1992 nhờ chương trình hợp tác công nghệ Việt -Nga, Trung tâm Vật liệu mới Viện Nghiên cứu Ứng dụng Công nghệ và Môi trường Việt Nam mà THCB được sử dụng dưới dạng nẹp kết hợp xương gãy ( nẹp THCB C1) bắt đầu được ứng dụng trong chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình [22] Cho đến năm 1995, các sản phẩm nẹp THCB đầu tiên sản xuất trong nước (nẹp THCB C2) được nghiên cứu sử dụng tại Việt Nam, nhờ vào đặc tính chính của THCB là có độ bền cao, sức chịu mỏi tốt, tính sinh tương hợp với cơ thể người [4],[36] và có giá thành thích hợp hơn cho bệnh nhân Việt Nam so với các nẹp bằng các vật liệu khác nhập từ nước ngoài (kim loại không rĩ, titan) [1]

Tại Khoa - Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy, cùng với sự cải tiến dần trong sản xuất trong nước các mẫu nẹp THCB C2 hay còn gọi là nẹp các bon polyamit, chúng tôi đã tiến hành các nghiên cứu thực nghiệm làm cơ sở cho sử dụng lâm sàng các nẹp THCB này trong điều trị các gãy thân xương dài [6]

Kết quả bước đầu cho thấy có khả quan, song vẫn còn những hạn chế nhất định về nẹp nên còn gặp nhiều biến chứng về mặt cơ học, đặc biệt tỷ lệ cao về biến chứng gãy nẹp cấp tính ( 3,6%) [7] ,[9] Vì những hạn chế về tính chất cơ học của nẹp nên nẹp THCB này không đủ sức để được sử dụng một mình trong điều tri gãy thân xương lớn như thân xương đùi [10]

Từ đầu năm 2000, một thế hệ của nẹp THCB được sản xuất thành công theo công nghệ mới ra đời, nẹp THCB Polyme PA (nẹp THCB C3) Thế hệ nẹp mới này được sản xuất tiêu chuẩn hóa theo tiêu chuẩn của vật

liệu sinh học và có đặc tính cơ học phù hợp với các đặc tính của xương người [1],[4] Với đặc tính cơ sinh học của nẹp THCB thế hệ mới này đã mang lại một khả năng mới cho nẹp là có thể nẹp có đủ tính năng để được sử dụng một mình trong kết hợp thân xương lớn bị gãy như thân xương đùi

Trong đề tài nghiên cứu này, là phần nghiên cứu tiếp nối của chương trình nghiên cứu lâu dài ở Việt Nam về vật liệu các bon trong y học, nẹp KHX đùi bằng THCB thế hệ mới hay nẹp các bon Polyme PA C3 được tiến hành khảo sát thực nghiệm trên thỏ và sau đó làm cớ sở ứng dụng kết hợp gãy thân xương đùi trên người

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUÁT

1 Đánh giá kết quả về phản ứng mô học thực nghiệm trên thỏ của vật liệu tổ hợp các bon Polyme PA C3

2 Đánh giá kết quả ứng dụng lâm sàng của nẹp tổ hợp các bon Polyme

PA C3 trong điều trị gãy thân xương đùi do chấn thương

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát các thay đổi mô bệnh học trên thỏ thực nghiệm

2 Khảo sát quá trình liền xương và kết quả liền xương khi dùng nẹp

THCB Polyme PA C3 điều trị gãy thân xương đùi

3 Đánh giá các biến chứng và nêu đề xuất khi sử dụng nẹp THCB Polyme PA C3 kết hợp gãy thân xương đùi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Điều trị gãy thân xương đùi :

Gãy thân xương đùi rất phổ biến và có nhiều phương pháp điều trị, bên cạnh phương pháp điều trị bảo tồn thì phương pháp điều trị mổ là phương pháp điều trị chính nhất là gãy thân xương đùi ở người lớn

1.1.1 Điều trị bảo tồn: Gãy thân xương đùi là một trong những

loại gãy xương phổ biến trong chấn thương Loại gãy này hiếm khi được điều trị chỉ bằng phương pháp nắn chỉnh ổ gãy và bất động bằng bó bột, đặc biệt ở người trưởng thành, vì nhiều cơ khỏe bám vào thân xương đùi tạo nên lực co kéo mạnh làm gập gốc di lệch các mảnh xương gãy Sarmiento và cộng sự (cs)[103] nghiên cứu tổng kết điều trị gãy thân xương đùi bằng kéo liên tục và sau đó bó bột cho thấy kết quả can lệch chiếm tỷ lệ cao Điều trị gãy xương đùi ở người trưởng thành, phương pháp điều trị bảo tồn gãy thân xương đùi được chỉ định cho những trường hợp chưa thể phẫu thuật hoặc không thể KHX ổ gãy Sau thế chiến thứ hai, điều trị mổ KHX ổ gãy thân xương đùi đã trở nên phổ biến [42]

1.1.2 Điều trị phẫu thuật kết hợp xương :

- Phẫu thuật cố định ngoài (CĐN) gãy thân xương đùi:

Phương pháp điều trị này đặc biệt sử dụng cho gãy hở nặng cũng như những trường hợp chưa có thể KHX bên trong KHX bằng cố định ngoài với nhiều loại khung khác nhau:

Dabezies E.J và cs (1984) từ 1971-1982 điều trị cho 20 trường hợp gãy thân đùi bằng CĐN Wagner, trong đó có 13 trường hợp gãy hở thân xương đùi và 5 trường hợp gãy thân xương đùi có kèm tổn thương mạch máu cần phục hồi Kết quả có 4 trường hợp (20%) nhiễm trùng chân đinh,2 trường hợp (10%) ngắn chi từ 2,5-3,8cm và 9 trường hợp (45%) hạn chế vận động khớp gối Các trường hợp có biến chứng đều được tháo CĐN và bó bột chậu đùi bàn chân gãy Thời gian liền xương trung bình là 6 tháng Các tác giả nhận thấy sử dụng CĐN cho kết quả chấp nhận được và chỉ định sử dụng cho những trường hợp gãy hở nặng có tổn thương phần mềm nhiều và đe dọa dinh dưỡng xương gãy, giúp chăm sóc vết thương gãy hở dễ dàng [43] Loại khung này có ứu điểm lắp đặt nhanh Peter J và

cs (2000) điều trị 54 trường hợp gãy thân xương đùi kèm tổn thương các cơ quan khác như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc trong ổ bụng bằng CĐN AO rồi sau 7 ngày chuyển sang điều trị KHX đóng đinh nội tủy Trong đó có 19 trường hợp là gãy hở thân xương đùi Kết quả có 4 trường hợp (8,9%) dò chân đinh CĐN nên chuyển điều trị đóng đinh nội tủy 10 ngày sau khi tháo CĐN Tỷ lệ nhiễm trùng là 1,7% Các tác giả nhận thấy rằng điều trị với CĐN sớm sau đó chuyển sang KHX nội tủy là phương pháp điều trị an toàn cho các trường hợp gãy xương đùi kèm đa chấn thương nặng mà chưa thể KHX bên trong ngay từ đầu Thời gian đặt CĐN nhanh giúp giải quyết được nhanh chống các thương tổn đe doạ tính mạng Phương pháp này còn ngăn ngừa được các biến chứng do kéo tạ gây

ra trên bệnh nhân đa thương [92]

Nói chung , phương pháp điều trị bằng CĐN có ưu điểm chung là cố định nhanh chi gãy bằng bất động tương đối vững nên được áp dụng cho những trường hợp gãy xương hở mức độ nặng, không thể KHX bên trong Vì tỷ lệ biến chứng của điều trị CĐN vẫn còn cao nhất là biến chứng nhiễm trùng chân đinh và bất động qua khớp làm hạn chế chức năng các khớp, nên điều trị với CĐN thường là giai đoạn điều trị tạm thời để dễ chăm sóc và điều trị ổn định các tổn thương khác phối hợp, đặc biệt thương tổn phần mềm cũng như thương tổn mạch máu thần kinh của chi gãy, sau đó thường được chuyển sang KHX bên trong

- Kết hợp xương bên trong: hai phương pháp KHX bên trong

cho gãy thân xương đùi hiện nay là KHX bằng nẹp vít và KHX bằng đinh

nội tủy

Phương pháp KHX bằng nẹp vít được áp dụng từ những năm

1862 khi tác giả Robert Danis và cs sử dụng loại nẹp nén ép ổ gãy điều trị gãy thân xương đùi Đến nay, nhiều công trình tổng kết báo cáo về phương pháp điều trị này và đã nêu lên nhiều đổi mới mang tính chất cách mạng về cách thức KHX , về mẫu nẹp KHX và về vật liệu KHX : Gerald và cs (1970) điều trị 14 trường hợp bằng nẹp ASIF nén ép cho gãy kín thân xương đùi thuộc các loại gãy khác nhau, trong đó có 7 trường hợp là thuộc loại gãy nát, 1 trường hợp gãy thân kèm gãy cổ xương đùi cùng bên Nẹp sử dụng có kích thước dày là 4,5mm và rộng là 16mm Các trường hợp gãy loại có nhiều mảnh rời đều sử dụng nẹp thứ hai kèm có kích thước dày 3.5mm và rộng 11mm Nẹp với 16 lổ bắt vít Thời gian bắt đầu chịu lực tì nén lên ổ gãy sau mổ thay đổi từ 3 đến 20 tuần tùy theo loại gãy Các tác

giả nhận thấy có hai vấn đề làm nản lòng về kết quả thu được, thứ nhất là sự bong vít cungvà nẹp khi sử dụng cho xương mỏng và xương xốp, thứ hai là sự gãy mỏi các nẹp (Hình 1.1) Các tác giả đã chủ trương : đối với các bệnh nhân có vấn đề ( không hợp tác, già yếu, tâm thần ) cần phối hợp bất động tăng cường bên ngoài và cho dù bất động vững nhưng vẫn không nên cho bệnh nhân chống chân chịu lực đi sớm [54] Qua kết quả điều trị của tác giả này cho thấy đã sử dụng rất nhiều vật liệu kim loại quanh thân xương đùi gãy và bất động xương quá cứng nhắc Vì thế xương gãy liền trực tiếp chiếm đa số và có tỷ lệ cao về gãy xương lại cũng như gãy mõi của vật liệu do xương bị xốp hoá Miclau T và cs (1997) đã tổng kết các nghiên cứu điều trị gãy thân xương đùi có chất lượng xương kém (loãng xương, xương xốp bệnh lý ) cho thấy nếu điều trị cho những trường hợp này bằng nẹp thì với các nẹp sinh học có mô đun đàn hồi tương đương với mô đun đàn hồi xương sẽ giúp xương được bất động đủ vững và tạo can liền xương tốt [ 85]

Hình 1.1

a) và b) Xquang trước và sau mổ KHX 2 nẹp gãy thân xương đùi

c) Sau KHX 22 tuần

d) Gãy cả 2 nẹp sau KHX 27 tuần

“ Nguồn: Gerald ,1970” [54]

Loomer và cs (1980) hồi cứu 46 trường hợp gãy thân xương đùi bằng nẹp nén ép AO được theo dõi trong 3 năm Biến chứng chung là

24 % bao gồm gãy nẹp và vít, gãy lại xương sau khi lấy nẹp, không liền xương, nhiễm trùng Thời gian liền xương trung bình là 7 tháng Kết quả rất tốt và tốt chiếm 88% Các tác giả nhận thấy rằng KHX nẹp vít cho gãy thân xương đùi có thể chấp nhận được cho những trường hợp KHX nội tủy không thể như : mất xương nhiều cần ghép xương, nắn giải phẫu và KHX cứng nhắc; và khi KHX nẹp vít cần nắm vững kỹ thuật về nắn chỉnh giải phẫu và cố định cứng nhắc [79]

Qua các kết quả nghiên cứu trên cho thấy KHX nẹp vít có một tỷ lệ biến chứng đáng kể, nhất là biến chứng về cơ học Chính vì thế mà ngày nay nhiều nghiên cứu về vật liệu đã xoay quanh vấn đề tương quan giữa độ đàn hồi của vật liệu và xương ( vật liệu không quá cứng so với xương) và về vấn đề hạn chế diện tích tiếp xúc giữa nẹp và xương để tạo điều kiện tái lập tuần hoàn cũng như không làm tổn thương thêm tuần hoàn của màng xương do vật liệu gây ra [90],[58] Karnezis IA và cs (2000) tổng kết nghiên cứu điều trị KHX sinh học xương đùi bằng nẹp sinh học và nẹp bắc cầu [66], các tác giả đã nghiên cứu với những mẫu nẹp có tính chất đàn hồi ( nẹp vật liệu titan) và mô đun đàn hồi tương đương mô đun đàn hồi của xương (nẹp vật liệu các bon, vật liệu polyme ) Chenge

JC và cs (1985) điều trị gãy thân xương đùi bằng nẹp nén ép động ( DCP)[41], tạo cho nẹp không nén ép liên tục trên xương và diện tích nén ép cũng được hạn chế Lin Z và cs (2001) nghiên cứu hiệu quả điều trị gãy thân xương đùi khi sử dụng nẹp nén ép động tiếp xúc giới hạn với xương

(LC-DCP),(PC-Fix)[77](Hình 1.3), đã điều trị cho 42 trường hợp gãy thân xương đùi Bệnh nhân không đi chịu lực trong 4-6 tuần đầu sau mổ Không trường hợp nào có biểu hiện can thừa ngoài ổ gãy Thời gian liền xương đùi trung bình là 4 tháng Không có biến chứng nào được ghi nhận Các tác giả nhận thấy rằng nẹp này có lợi điểm không làm tổn thương đến cung cấp máu màng xương ổ gãy, làm gia tăng được tỷ lệ lành xương và có độ vững tốt khi cần tập vận động chức năng sớm [77] Eren và cs (2002) nghiên cứu đánh giá kết quả, ưu khuyết điểm khi sử dụng nẹp vít KHX thân xương đùi gãy Điều trị cho 35 trường hợp gãy kín thân xương đùi, trong đó có 19 trường hợp có kèm chấn thương đầu và/hoặc gãy nhiều xương Thời gian theo dõi trung bình là 34.9 tháng Tất cả các trường hợp đều liền xương, trung bình là 14 tuần Các tác giả nhận thấy KHX bằng nẹp vít có thể là một trong các phương pháp điều trị cho gãy thân xương đùi ở tuổi thanh thiếu niên [50] Kesemenli và cs (2002) nghiên cứu tiền cứu cho 43 trường hợp gãy thân xương đùi bằng nắn gián tiếp và KHX nẹp vít kim loại Thời gian theo dõi 28.3 tháng Thời gian liền thân xương gãy trung bình là 4.25 tháng Các tác giả nhận thấy không có sự khác biệt giữa một đường mổ và hai đường mổ trong nắn chỉnh ổ gãy gián tiếp về tỷ lệ nhiễm trùng và liền xương Theo các tác giả thì dụng cụ nẹp này rẽ và dễ cung cấp hơn các dụng cụ KHX khác và họ tin rằng đây là phương pháp chọn lựa cho những nước kinh tế còn thấp, hệ thống bảo hiểm y tế chưa hiệu quả và chưa trang bị màng tăng sáng trong khi phẫu thuật [71]

Bicimoglu và cs (2002) áp dụng nguyên tắc KHX sinh học với nắn gián tiếp và cố định bằng nẹp vít kim loại cho 24 trường hợp gãy xương đùi Bệnh nhân được cho phép chống chân gãy một phần và toàn phần trung bình sau 3.6 –5 tháng Đánh giá liền xương dựa vào tạo can ở đường gãy và đi chịu lực không đau Thời gian theo dõi 2 năm 7 tháng Kết quả cho thấy thời gian liền xương trung bình là 4.6 tháng Chỉ có một bệnh nhân chậm liền xương ngoài ra không có biến chứng gì khác Các tác giả nhận thấy rằng kết quả liền xương lâm sàng và Xquang đạt được khi áp dụng phương pháp KHX sinh học cho thân xương đùi gãy nhiều mảnh, gãy đoạn xương, trường hợp đa thương với chỉ số chấn thương nặng cao, trường hợp có tổn thương ở phổi và những trường hợp có gãy dưới mấu chuyển hoặc trên lồi cầu đi kèm [29]

Phương pháp KHX bằng nẹp và vít cho gãy thân xương đùi vẫn còn nhiều vấn đề đang được nghiên cứu hiện nay [84],[125] Các nghiên cứu về nẹp và vít đều nhằm mục tiêu khắc phục những tác động

Hình 1.2 A) và B) Xquang trước và sau KHX đùi gãy bằng nẹp

AO nén ép C) và D) Biểu hiện can xương ổ gãy sau 4 tháng KHX

“ Nguồn : Bostman, 1989”[ 33]

bất lợi của nẹp về mặt sinh học cho ổ gãy xương đùi và khắc phục những nhược điểm về mặt cơ học của cả nẹp và xương Vì thế mà đến nay vẫn còn nhiều thế hệ nẹp mới ra đời El-Sayed A và cs (2001) sử dụng nẹp khóa điều trị gãy thân xương đùi [48] Michael S và cs (2003) tổng quan về sử dụng nẹp nén ép có răng chốt với vít (LCP) điều trị gãy thân xương [84](Hình 1.4 và 1.5 ) Nghiên cứu về nẹp bằng các vật liệu sinh học như vật liệu của titan, tổ hợp các bon, vật liệu polyme vẫn đang có nhiều phát hiện mới Tổng kết về điều trị KHX theo quan điểm hiện đại các tác giả của nhóm nghiên cứu Perren và cs đã cho rằng ba vật liệu nêu trên là các vật liệu sinh học của thế kỷ 21 [90]

Tuy đã có nhiều loại nẹp được sử dụng điều trị gãy thân xương đùi nhưng nhìn chung khuynh hướng điều trị bằng nẹp ngày nay áp dụng phổ biến cho gãy vùng đầu và hành xương Chỉ định KHX gãy thân xương đùi bằng nẹp rấtù hạn chế Ở Việt Nam, cũng không khác gì với các nước về khuynh hướng điều trị cho gãy thân xương đùi; từ năm 1980 đến nay hầu như không thấy báo cáo nào được đăng trên các y văn về tổng kết điều trị gãy thân xương đùi bằng nẹp vít kim loại

Hình 1.3 Các nẹp kim loại: nẹp

nén ép động (DCP) và nẹp nén ép động tiếp xúc giới hạn (LC-DCP) với lổ bắt vít bầu dục và nẹp tiếp xúc điểm (PC-Fix) với lổ bắt vít tròn

“Nguồn: Michael S, 2003” [84]

Phương pháp điều trị KHX bên trong bằng đinh nội tủy đã chứng tỏ ưu điểm hơn so với KHX bên trong bằng nẹp vít khi điều trị gãy thân xương nói chung và gãy thân xương đùi nói riêng Đóng đinh nội tủy điều trị gãy thân xương đùi được tác giả Küntscher giới thiệu từ năm 1940 và sau đó phương pháp này đã phổ biến ứng dụng rộng rãi trong KHX thân xương dài Sau đó, có nhiều nghiên cứu và ứng dụng phương pháp điều trị này trong gãy thân xương đùi nhằm mang lại kết quả điều trị tối ưu:

Hình 1.4 Tiếp xúc giữa nẹp và

xương: a) Tiếp xúc hoàn toàn giữa nẹp tự nén ép động-vít AO kinh điển và xương

b) Không tiếp xúc hoàn toàn giữa nẹp lổ có ren -vít chốt với nẹp và xương

“Nguồn : Perren S M, 2002” [90]

Hình 1.5 Nẹp có lổ bắt vít thế hệ mới: gồm hai chức năng, có thể bắt vít ở

vị trí chốt ren hoặc bắt vít ở vị trí nén ép.” Nguồn : Perren S.M, 2002” [90]

Winquist và cs (1984) điều trị KHX đinh nội tuỷ kín không chốt cho 520 xương đùi gãy Tỷ lệ liền xương là 99,1% Biến chứng nhiễm trùng là 4 trường hợp (0,9%) , ngắn chi 10 trường hợp (2%), di lệch xoay 20 trường hợp (2,3%) Các tác giả nhận thấy rằng KHX đinh nội tuỷ có chốt sẽ nắn chỉnh và bất động tốt hơn cho ổ gãy, tránh được các di lệch sau mổ và giúp vận động phục hồi chức năng sớm, hiệu quả Tuy nhiên việc áp dụng điều trị phương pháp này cần nắm vững kỹ thuật và không nên áp dụng điều trị cho các trường hợp đa thương [118] Kempf và cs (1985) điều trị KHX nội tủy có chốt vít cho 52 trường hợp gãy xương đùi đủ các loại gãy theo phân loại Winquist Thời gian liền xương trung bình là 4,5 tháng Tỷ lệ không lành xương là 7,6% Biến chứng nhiễm trùng là 1,1% Kết quả có 43 trường hợp vận động khớp bình thường, 4 trường hợp không liền xương do mất chất xương cần ghép xương bổ sung Các tác giả nhận thấy phương pháp này có nhiều ưu điểm, kết quả rất khả quan, là phương pháp điều trị thích hợp cho các trường hợp gãy thân xương không vững, có biến chứng nhiễm trùng thấp và tỷ lệ không liền xương rất thấp [67](Hình 1.6) Hansen và cs (1988) điều trị 67 trường hợp gãy hở thân xương đùi từ độ I đến độ III (theo phân loại của Gustilo ) với đinh nội tủy không chốt vít Kết quả nhiễm trùng 2 trường hợp (5%),3 trường hợp di lệch gấp góc (7%),

3 trường hợp ngắn chi (7%), 1 trường hợp di lệch xoay ngoài và 1 trường hợp tổn thương thần kinh hông khoeo (2%) Các tác giả nhận thấy phương pháp này cho kết quả chấp nhận được, có thể chỉ định cho các trường hợp hở loại nhẹ cần bất động cho xương gãy vững chắc sớm [59]

Bostman và cs ( 1989) điều trị gãy thân xương đùi bằng KHX đinh nội tủy không chốt vít cho 279 trường hợp và KHX nẹp vít AO cho

102 trường hợp Các tác giả đã đánh giá các biến chứng tại chỗ như khớp giả, không lành xương, nhiễm trùng và gãy lại Biến chứng chung của các trường hợp KHX nẹp vít AO chiếm tỷ lệ cao: 24 / 37 Các tác giả đã đưa ra nhận xét chung là phương pháp KHX đinh nội tủy cho kết quả điều trị cao và KHX nẹp vít AO chỉ được chỉ định sử dụng cho các trường hợp riêng biệt của gãy thân xương đùi [33] Deneke và cs (1995) điều trị cho 40 trường hợp gãy thân xương đùi bằng đinh Titan Kết quả cho thấy có những bất lợi về cơ học và hơi chậm liền xương, vì thế các tác giả cho rằng chỉ định dùng lạoi đinh này chỉ trong những trường hợp đặc biệt [46] Boyer và

cs (1996) nghiên cứu so sánh khi điều trị 99 trường hợp gãy thân xương đùi với KHX kín bằng đinh nội tủy lớn (>11mm) và đinh nội tủy nhỏ (10-

Hình 1.6 Xquang sau mổ KHX đinh

chốt gãy 1/3 giữa thân xương đùi

“Nguồn : Kempf et al, 1985”[68 ]

11mm) Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về liền xương khi sử dụng hai loại đinh với kích thước trên [34]

Tornetta và cs (1997), Shepherd và cs (2001) nghiên cứu so sánh điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh nội tuỷ có khoan và không khoan lòng tủy Các tác giả ghi nhận kết quả KHX không khoan lòng tủy đơn giản và ít mất máu hơn nhưng tỷ lệ biến chứng cao hơn so với KHX có khoan lòng tủy xương [113]

Kenji va cs (1997) tiến hành so sánh kết quả điều trị 40 trường hợp gãy thân xương đùi với ba loại đinh nội tủy khác nhau ( chùm đinh , đinh hình trụ và đinh chốt vít) Thời gian liền xương được đánh giá dựa vào sự tạo can xương bao gồm can xương bắc cầu và can nối liền hai mặt của đầu xương gãy Kết quả cho thấy thời gian tạo can bắc cầu trung bình cho loại đinh chốt là 7,0 ± 3.5 tuần và thời gian liền xương cho loại này là 8,9 ± 3,2 tháng Các tác giả đưa ra nhận xét rằng với KHX kín bằng đinh nội tủy sẽ dẫn đến quá trình tạo can sớm và với môi trường có di động nhỏ ổ gãy sẽ thúc đẩy sự liền xương nhanh [69]

Boulanger và cs (1997) nghiên cứu tỷ lệ bệnh lý và tử vong khi điều tưu149 trường hợp gãy thân xương đùi có kèm chấn thương ngực bằng KHX kín đinh nội tủy Các tác giả chưa ghi nhận có sự gia tăng các tỷ lệ bệnh lý ở phổi và tử vong trong lô nghiên cứu [35]

Ostrum và cs (1998) điều trị 61 trường hợp gãy thân xương đùi bằng đóng đinh nội tủy ngược dòng có chốt Kết quả khả quan nhất là chức năng gối không bị hạn chế nhiều và các tác giả cho rằng phương pháp này có lợi trong các trường hợp : điều trị gãy thân xương đùi có kèm gãy cổ

xương đùi hoặc khung chậu cùng bên, béo phị, có thai, gãy nhiều xương hoặc gãy xương chày cùng bên [87]

Babis và cs (2000) điều trị gãy thân xương đùi bằng chùm đinh đàn hồi Marchetti-Vicenzi cho 31 trường hợp Các tác giả ghi nhận có nhiều biến chứng cơ học và đã khuyến cáo không chỉ định sử dụng loại đinh này cho gãy thân xương đùi [27]

Arazi và cs (2001) nghiên cứu chống chân chịu lực đi sau khi KHX đinh nội tủy chốt cho 30 trường hợp gãy thân xương đùi Các tác giả cho thấy dù loại gãy nào theo phân loại của Winquist thì sau mổ 2 đến 4 tuần lễ cũng có thể chống chân chịu lực an toàn mà không ảnh hưởng đến quá trình liền xương và không làm gia tăng tỷ lệ biến chứng [25]

Trần Anh Dũng và cs (2004) đã nghiên cứu ứng dụng KHX cho 34 trường hợp gãy thân xương đùi và xương chày bằng đinh nội tủy đặc SIGN Kết quả cho thấy đều có hiệu quả điều trị cho cả hai loại đóng đinh xuôi dòng từ mấu chuyển lớn và đóng đinh ngược dòng từ rãnh liên lồi cầu xương đùi [2]

Ricci và cs (2005) điều trị cho 61 trường hợp gãy thân xương đùi bằng đóng đinh nội tủy xuôi dòng từ mấu chuyển có chốt Các tác giả nhận thấy đây là phương pháp điều trị lý tưởng cho loại gãy này [98]

Phạm Xuân Hùng và cs (2005) điều trị 50 trường hợp gãy mới thân xương đùi bằng đóng đinh Küntscher kinh điển kín với dụng cụ nắn xương cải tiến Các tác giả đã rút ngắn được thời gian mổ, thời gian sử dụng màn tăng sáng và thu được kết quả đáng khích lệ với chi phí cuộc mổ thấp Phương pháp này có thể phổ biến để điều trị gãy thân xương đùi [3]

Nguyễn Tiến Linh và cs (2005) điều trị cho 217 trường hợp gãy thân xương đùi bằng đinh nội tuỷ kín có chốt vít dưới màn tăng sáng Thời gian theo dõi từ 12 đến 83 tháng Thời gian tạo can xương bắc cầu trung bình là 8,5 tuần lễ Thời gian liền xương trung bình là 6,5 tháng Không có biến chứng sau mổ Các tác giả nhận thấy rằng đây là phương pháp can thiệp gián tiếp và bất động vững chắc ổ gãy cho kết quả rất tốt (85%) Nếu được trang bị đầy đủ các phương tiện và dụng cụ KHX thì đây là phương pháp lý tưởng điều trị gãy thân xương đùi [5]

Aiyer và cs (2006) điều trị đóng đinh nội tủy kín cho 200 trường hợp gãy kín thân xương đùi mới mà không dùng bàn chỉnh hình lúc mổ Các tác giả cho thấy bí quyết điều trị nắn chỉnh KHX thành công là cần kéo tạ ổ gãy trước mổ [16]

Phương pháp KHX bằng đinh nội tủy cho thấy rất phù hợp với

cơ sinh học và giải phẫu của thân xương đùi gãy Song, đến nay đã ra đời nhiều thế hệ và nhiều loại đinh nội tủy có và không có chốt khác nhau như đinh Küntscher, Ender, Zickel, De la Caffinìere, Kempf-Grosse, đinh nội tủy đặc v v dù là loại đinh nào thì hình thức KHX kín và có chốt vít vẫn là khuynh hướng được chọn điều trị hiện nay Đây là phương pháp có nhiều

ưu điểm trong điều trị cho gãy thân xương đùi nhiều hơn so với các phương pháp mổ mở ổ gãy rồi KHX ( đóng đinh nội tủy hoặc nẹp vít )

Nói tóm lại, có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương đùi gãy Đến nay phương pháp KHX đinh nội tuỷ kín có hoặc không có chốt là phương pháp được lực chọn điều trị hàng đầu cho loại gãy này vì phù hợp với cơ sinh học của xương tải lực lớn như xương đùi và cho kết quả tốt với

tỷ lệ biến chứng thấp [93] Tuy nhiên việc áp dụng phương pháp này muốn có kết quả tốt đòi hỏi phải có đầy đủ trang thiết bị phòng mổ và trình độ kỹ thuật của người mổ Các phương pháp điều trị khác có chỉ định sử dụng riêng biệt và hạn chế[127] Phương pháp KHX bằng nẹp và vít còn nhiều nghiên cứu mang tính chất cách mạng trong khoa học kỹ thuật và vẫn còn nhiều bàn cãi [107] Việc áp dụng phương pháp mổ mở ổ gãy theo kinh điển KHX nẹp vít ngày càng hạn chế và đang được cải tiến dần với nhiều vấn đề đang được nghiên cứu như KHX sinh học [66],[96],[101], với dụng cụ nẹp sinh học [119], nẹp không quá cứng chắc so với xương [115], nẹp bắc cầu [122], nẹp có tính chất đàn hồi như nẹp của tổ hợp các bon [63] Nẹp bằng THCB đang được nghiên cứu sản xuất ở Việt Nam và đang hoàn thiện về cấu trúc cũng như kích thước nẹp cho phù hợp kết hợp xương lớn bị gãy như xương đùi Vì thế vấn đề đặt ra là nẹp THCB này có đủ tính năng để KHX thân xương đùi bị gãy hay không và những vấn đề còn tồn tại khi áp dụng loại nẹp này

1.2 Nẹp tổ hợp các bon:

1.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm và ưÙng dụng nẹp tổ hợp các bon trong KHX : Nẹp tổ hợp các bon điều trị gãy xương cũng được công

bố nhiều trong các y văn

- Keith Tayton và cs (1982 ) nghiên cứu thực nghiệm trên chuột và ứng dụng lâm sàng sử dụng nẹp THCB epoxy resin điều trị gãy

20 xương chày (Hình 1.7) Các tác giả nghiên cứu ảnh hưởng lâu dài của THCB trên thực nghiệm và ghi nhận chưa thấy có bằng chứng gây ung thư hóa của vật liệu Kết quả bước đầu cho thấy tác giả muốn chứng minh thực

tiễn về lý thuyết KHX bán cứng nhắc mang lại kết quả khả quan Tuy nhiên thực nghiệm chưa đủ lâu để kết luận không gây phản ứng ác tính hóa (20-25 tuần) vì theo Muller thời gian này ít nhất là 72 tuần lễ [108],[109]

- Gillett N và cs (1985 ) nghiên cứu quá trình liền xương khi sử dụng nẹp THCB sợi ngắn tăng cường nhựa tổng hợp, có mô đun đàn hồi bằng phân nữa mô đun đàn hồi của xương nhưng có độ cứng và độ bền với uốn bẽ tương đương với xương đùi chó Kết quả cho thấy quá trình tạo can xương sớm với khối can vừa phải (8-12 tuần sau mổ) và có phản ứng viêm vừa phải với các mảnh vụn các bon tẩm nhuộm vào mô Các tác giả còn cho rằng với mô đun đàn hồi này nẹp có thể đủ sức hổ trợ cho liền xương mà không kèm cơ chế bảo vệ lực tác động Tác giả chưa có khảo sát gì và

ý kiến gì trên xương đùi người [56]

- Ali M.S và cs (1986) nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng về phản ứng mô học và đặc tính cơ học của nẹp THCB-epoxy resin dày 2,6mm, so sánh với nẹp kim loại và nẹp titanium khi dùng KHX cẳng tay (40 ca) Các tác giả ghi nhận tỷ lệ liền xương 67% trong 6 tháng đầu và

Hình1.7

Xquang trước mổ, sau mổ 16 tuần và

54 tuần ở cẳng chân KHX nẹp các bon Tạo can gián tiếp cốt hóa tăng dần

“Nguồn: Tayton K và cs,1982” [109]

không gặp biến chứng về cơ học (Hình 1.8) Với kích thước nẹp và cố định bằng vít titan KHX cẳng tay không ghi nhận tình trạng loãng xốp xương cẳng tay đi kèm [17]

- Prakash R và cs (1988 ) sử dụng nẹp các bon tăng cường bằng epoxy KHX bắc cầu ngoài màng xương ngang khe gãy của xương trụ của thỏ Các tác giả ghi nhận có sự liền xương với các bè xương và có sự tạo thành nang bao bọc quanh vật liệu Ngoài ra các tác giả còn ghi nhận có sự tạo thành các lổ trống trên vật liệu Các nhận xét trên được đánh giá qua Xquang và chụp cắt lớp xác định Tuy nhiên các tác giả chưa có nhận xét hay khảo sát chi tiết hơn về màng mô quanh vật liệu [95]

- Pemberton D.J và cs (1992 ) báo cáo những kinh nghiệm dùng nẹp các bon epoxy resin điều trị cho xương gãy có biến chứng ( nhiễm trùng, không liền xương, gãy nát…)(Hình 1.9) (19 ca) Các tác giả nhận thấy nẹp THCB này có độ bền chịu mỏi tốt, bất động xương theo cơ chế mềm dẽo giúp tạo can gián tiếp nhanh và góp phần thúc đẩy liền xương Các tác giả còn ghi nhận có các mảnh vụn các bon trong mô quanh vật liệu nhưng chưa phát hiện có những biến đổi loạn sản gây ung thư hay viêm

Hình 1.8 KHX cẳng tay sau 20 tuần

lành xương và không thấy bóng can

dư

“ Nguồn: Ali M.S et al (1986)” [17]

mãn tính Như thế nhờ đặc tính trơ và sự bất động không cứng nhắc của nẹp nên nẹp có thể được sử dụng KHX khi mô xương có bất thường [89]

- Blazewicz S và cs (1997 ) bước đầu nghiên cứu thực nghiệm về đặc tính cơ học của vít các bon [30]

- Kettunen J.và cs (1999 ) nghiên cứu thực nghiệm KHX đùi chó bằng đinh nội tủy các bon [73]

- Smith S.P và cs (2002 ) sử dụng nẹp THCB điều trị gãy cạnh khớp gối nhân tạo của đầu dưới xương đùi có chất lượng xương kém ở 5 bệnh nhân nữ lớn tuổi có xương loãng xốp và chức năng vận động hạn chế Kết quả liền xương tốt và không có di chứng Các tác giả nhận thấy rằng mặc dù đây là những ca đầu tiên nhưng họ tin tưởng chọn vật liệu THCB là giải pháp thành công cho những trường hợp khó liền xương [105]

- Võ Quốc Trung và cs (2002) điều trị cho 36 trường hợp gãy thân xương chày kín và hở độ I và II theo Gustilo bằng nẹp THCB polyme PA C3 Biến chứng chung là 19,5%, trong đó nhiễm trùng 4 trường hợp, gãy nẹp 1 trường hợp và khớp giả 1 trường Các tác giả nhận thấy nẹp có chiều

Hình 1.9: Xquang trước và sau mổ gãy

cổ và thân xương đùi và Xq 16 tuần có bóng can thi hai

“Nguồn: Pemberton et al (1992)” [89]

dày lớn nên gặp khó khăn trong việc đóng vết thương sau mổ và chỉ định sử dụng nẹp cho gãy xương chàycần thận trọng và hạn chế [12]

- Baker D và cs (2003 ) báo cáo kết quả sử dụng nẹp THCB để điều trị 12 trường hợp gãy thân xương đùi gần khớp háng nhân tạo Mặc dù sử dụng nẹp KHX cho vùng gãy trên hai lồi cầu đùi nhưng các tác giả không gặp khó khăn gì khi đặt nẹp này cho vùng dưới mấu chuyển xương đùi Kết quả cho thấy đặc tính ưu thế của nẹp các bon được thể hiện khi dùng điều trị hiệu quả những trường hợp này và nhất là đối với bệnh nhân lớn tuổi với chất lượng xương kém [28]

- Erden S và cs (2003) [49], Veerabagu S và cs (2003) [120] nghiên cứu so sánh phân bố mật độ lực hấp thu trên xương được bất động bằng nẹp THCB và nẹp kim loại AO nén ép Kết quả cho thấy xương được kết hợp bằng THCB sẽ tải lực nhiều, đồng đều, có sự gia tăng mật độ xương và tạo liền xương nhanh hơn xương được kết hợp bằng nẹp kim loại,vì có sự loãng xốp xương đáng kể đặc biệt xương quanh các vít cố định ở vùng xương bên dưới nẹp kim loại

- Nguyễn Anh Tuấn (2006) điều trị gãy xương cánh tay và cẳng tay bằng nẹp THCB Polyme PA C3 cho 152 trường hợp Kết quả liền xương giáp tiếp ở cánh tay chiếm đa số 74,3% và liền xương trực tiếp chiếm đa số ở cẳng tay (xương quay và xương trụ) 82,61% và 86,84% Tỷ lệ liền xương cao và biến chứng chung thấp cho thấy nẹp THCB có thể là một trong những phương tiện sử dụng KHX cho gãy thân xương chi trên [13]

1.2.2 Nẹp tổ hợp các bon điều trị gãy thân xương đùi tại Khoa –Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM:

1.2.2.1 Nẹp các bon polyamit công nghệ Nga:

Từ tháng giêng 1995, chúng tôi bắt đầu nghiên cứu ( bao gồm nghiên cứu thực nghiệm và nghiên cứu lâm sàng ) dùng THCB do Viện Nghiên cứu ứng dụng Công nghệ và Môi trường Hà Nội cung cấp từ nẹp

nguyên thủy của Nga, nẹp các bon polyamit, để điều trị gãy các thân xương

đùi (tên thương mại là Intost-1)( nẹp THCB C1)

Nẹp được cung cấp dưới dạng nửa ống với kích thước khác nhau, đường kính khác nhau, hình ống và độ dày 3mm; mỗi lần mổ chúng tôi phải cưa cắt nẹp theo kích thước ổ gãy và khoan lổ trên nẹp để bắt vít tại bàn mổ ngay trước khi đặt vào kết hợp xương ổ gãy

Kết quả nghiên cứu về mô học cho thấy nẹp dung nạp tốt trong mô Tuy nhiên nẹp cho ra nhiều mảnh vụn đen nhuộm nhiều vào mô chung quanh nơi đặt vật liệu Về ứng dụng trên lâm sàng, ghi nhận tỷ lệ biến chứng sinh học cao như nhuộm đen nhiều mô chung quanh nẹp, dịch ứ động nhiều trong ổ gãy (26,5%)[10]

Chúng tôi ghi nhận nguyên nhân chủ yếu là do sự gia công nẹp lúc mổ tạo điều kiện cho tẩm nhuộm các mảnh vụn các bon vào mô Vì do nẹp quá mỏng manh, giòn dễ bẽ gãy nên được sử dụng có tăng cường bằng KHX đinh nội tủy [9],[126]

1.3.2.2 Nẹp các bon polyamit sản xuất tại Việt Nam:

Đến giữa năm 1995, một thế hệ THCB Polyamit mới được sản xuất đầu tiên trong nước với mẫu tạo sẳn tương tự như nẹp kim loại (nẹp THCB C2 ) Sau khi đánh giá qua sức bền vật liệu của nẹp và thực nghiệm khảo sát về phản ứng mô học trên súc vật, chúng tôi áp dụng lâm sàng kết hợp thân xương đùi gãy

Kết quả đã khắc phục hoàn toàn biến chứng về sinh học, không còn hiện tượng nhuộm đen mô quanh nẹp cũng như tình trạng ứ động dịch quanh ổ gãy, nhưng tỷ lệ gãy nẹp cao khi sử dụng một mình KHX đùi (6/25)[10], chúng tôi nhận thấy tuy nẹp có mô đun đàn hồi thấp nhưng độ bền cứng kém dễ gãy nên nẹp vẫn chưa được sử dụng KHX một mình cho thân xương lớn như xương đùi Phương pháp KHX này cho thấy nhiều nhược điểm: làm cho giá thành vật liệu chi phí của cuộc mổ lên cao ( chi phí cho cả nẹp và đinh nội tủy) và tiến hành phẫu thuật phức tạp, không bảo tồn các nguồn mạch máu nuôi xương (Hình 1.10 )

Nẹp THCB polyamit C2 KHX một mình cho xương đùi có đặc tính như sau:

Hình 1.10 Kết hợp xương bằng

nẹp các bon polyamit phối hợp đinh Kuntscher nội tủy của bệnh nhân HỒ NGỌC CH 31tuổi Xquang liền xương sau mổ 6 tháng

 Kích thước : 7mmx 20mmx 150mm và 7mmx 20mm x 200mm

 Cấu tạo: Gồm các sợi than nguyên chất ( 99% là than và 1% các yếu tố vi lượng Ca, Fe, P ) được dệt thành các vải các bon và các lớp vải các bon này được xếp nén ép lại với nhau theo mỗi hướng của sợi các bon khác nhau (Hình 1.11) và tăng cường bằng chất Polyamit , nhờ cấu trúc này cho phép đặc tính cơ học của nẹp các bon như nhau theo mọi hướng, đó là cấu trúc đồng nhất theo các hướng (Hình 1.12)[1]

1.3.2.3 Nẹp các bon Polyme PA C3:

Từ năm 2000, nẹp các bon hoàn chỉnh được sản xuất từ Viện Công nghệ Hà Nội với nhiều cải tiến về công nghệ so với các thế hệ nẹp

Hình 1.12 Cấu trúc sắp xếp các sợi theo cấu trúc Anisotropic và Isotropic

“ Nguồn : Kampner S.L ,1985”[57]

Hình 1.11 Nẹp các bon (a), nẹp

kim loại (b) và cấu trúc bằng nén ép các lớp vải sợi các bon lại với nhau (b)

“Nguồn:Tayton , 1982” [109]

trước đây ( nẹp THCB C1 và C2), nẹp có thành phần vải sợi các bon giống như thế hệ C2 nhưng nhiều lớp sợi các bon hơn, có thêm các sợi các bon chịu lực cao và chất kết dính chính là Polyme PA, tên thương mại là nẹp các bon C3 hay còn gọi là nẹp các bon polyme PA C3 (Hình 1.13)

 Kết quả nghiên cứu trước đây sử dụng nẹp THCB C2, chỉ còn một nhược điểm cần khắc phục về đặc tính cơ học của nẹp, tức nẹp không đủ cứng chắc để sử dụng một mình kết hợp xương đùi Với công nghệ sản xuất mới làm cho nẹp THCB C3 có độ cứng bền cao hơn nhưng mô đun đàn hồi không thay đổi nhiều so với thế hệ nẹp THCB C2 Nẹp THCB C3 đã được nghiên cứu ứng dụng điều trị gãy thân xương chày {12],[14] và gãy xương chi trên [13], kết quả bước đầu cho thấy nẹp đủ độ cứng chắc có thể sử dụng KHX cho gãy xương vừa và nhỏ, tuy nhiên nẹp vẫn là một thử thách trong điều trị gãy các xương lớn như xương đùi

Hình 1.13 Các nẹp tổ hợp

các bon dùng trong phẫu thuật kết hợp thân xương gãy.“Nguồn: Nguyễn Quang Long,1999”[10]

Nẹp sản xuất bằng vật liệu THCB là một giải pháp mới và tiến bộ trên con đường tìm tòi nêu trên [69],[71] Sản xuất được nẹp THCB trong nước là một thành công mới trong lãnh vực sản xuất vật liệu ở Việt Nam nhưng liệu nẹp bằng vật liệu này có đủ sức để KHX lớn như xương đùi hay không là vấn đề cần được nghiên cứu thực tiễn Vì nẹp là vật liệu mới tự sản xuất trong nước với chất kết dính mới so với các thế hệ nẹp trước đây nên cần thiết phải đánh giá về phản ứng mô học trên thực nghiệm trước khi sử dụng nẹp KHX trên người

Bằng thực tế lâm sàng chúng tôi muốn xem xét với những đặc tính cơ sinh học mà nhà sản xuất tạo cho nẹp THCB Polyme PA C3 thì tính năng của nẹp tác dụng trên sự liền xương gãy như thế nào Qua đó, kết quả ứng dụng lâm sàng cũng làm cơ sở cho những ý kiến phản hồi để vật liệu được sản xuất hoàn thiện hơn Nếu như nẹp THCB Polyme PA C3 một mình đủ sức KHX đùi gãy sẽ là cơ sở rất tốt cho việc sản xuất nẹp ở đầu thân xương và dạng nẹp dài KHX bắc cầu trong tương lai

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM TRÊN ĐỘNG VẬT

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2000, thực nghiệm được tiến hành trên 35 con thỏ tại Khoa Thực nghiệm Bệnh viện Chợ rẫy, chọn thỏ làm thực nghiệm có tương đương về tuổi, 2 tháng tuổi và tương đương về cân nặng, 2,5kg – 3 kg Chọn thỏ khoẻ, không mắc các bệnh ngoài da và chưa từng được dùng làm thí nghiệm trước đây

Mỗi con thỏ được nuôi riêng biệt trong mỗi chuồng

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu:

Mổ thực nghiệm đặt các vật liệu THCB polyme PA C3 và nẹp kim loại (KL) vào đùi thỏ Xem phản ứng mô về mặt đại thể và vi thể ở đùi thỏ và ở một số cơ quan với từng dạng khác nhau (bột, nẹp) của THCB vào các khoảng thời gian khác nhau

2.1.2.1 Cách thức tiến hành thực nghiệm :

Cố định ở tư thế dạng bốn chân thỏ trên bàn mổ (Hình 2.14) Dưới tác dụng gây mê toàn thân với Morphine 0,1% qua đường truyền tĩnh mạch bằng Lactat Ringer Thực hiện phẫu thuật trên cả hai đùi của mỗi con thỏ Thỏ được chia làm 2 nhóm chính:

- Nhóm 1 : sử dụng vật liệu THCB, gồm 30 con thỏ

- Nhóm 2: sử dụng nẹp KL cố định xương đùi thỏ, 5 con thỏ

Nhóm 1 sử dụng vật liệu các bon chia làm 3 lô, mỗi lô thỏ sử dụng một dạng của THCB đưa vào tổ chức mô cơ thể (Hình 2.15):

- Lô1: THCB dưới dạng bột cho 10 con thỏ Khoảng 3mm3 bột

các bon, là phần mạc cưa của nẹp các bon polyme PA C3, được cho vào

trong cơ đùi thỏ qua đường mổ rạch da mặt ngoài đùi Khâu cơ, da và băng

bảo vệ trong vài ngày

- Lô 2: THCB dưới dạng nẹp cho 10 con thỏ Qua đường rạch da

mặt ngoài đùi đặt một nẹp THCB (5x3x2mm) trong cơ và khâu da Băng

bảo vệ trong vài ngày

- Lô 3: THCB dưới dạng nẹp cho 10 con thỏ Qua đường rạch da

mặt ngoài đùi để bọc lộ màng xương đùi và đặt một nẹp THCB ( 5x3x2mm) Nẹp được cố định vào xương đùi nhờ chỉ thép 0,01mm, sau đó

khâu lại vết thương và băng bảo vệ trong vài ngày

Nhóm 2 : nẹp KL không rĩ kích thước 10x3x1mm (nẹp sử dụng

cho KHX nhỏ ở người)

2.1.2.2 Theo dõi sau mổ:

-Thỏ được thả tự do trong chuồng không bất động chi mổ

-Chăm sóc và theo dõi tình trạng vết thương

-Theo dõi nhiệt độ thỏ, tình trạng phản ứng hạch ngoại biên

2.1.2.3 Thời điểm lấy mẫu xét nghiệm:

Sau các khoảng thời gian nhất định từ tuần lễ sau mổ thứ 12 , 16,20 và 30 tiến hành mổ lấy bệnh phẩm để đánh giá về đại thể và vi thể

phản ứng mô học tại nơi đặt vật liệu và mô các cơ quan bạch mạch, hạch ,

tim và gan đối với THCB

Hình 2.14.Cố định thỏ gây mê chuẩn bị mổ

Hình 2.15 Đặt vật liệu nẹp THCB polyme PA cố định vào xương đùi thỏ

2.1.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá:

Vật lịêu nẹp các bon

 Vi thể: (BS.CK II Trần Minh Thông, Trưởng Khoa Giải

phẫu bệnh lý Bệnh viện Chợ Rẫy đọc kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh học)

-Phản ứng thâm nhập của tế bào viêm vào nơi đặt vật liệu -Hiện tượng hoại tử của mô tiếp nhận

-Phản ứng tăng sản bất thường của tế bào -Xem hiện diện của các mảnh vụn màu đen từ vật liệu các bon và phản ứng thực bào đối với chúng tại vùng đặt vật liệu và các cơ quan khác như hạch bạch huyết, tim, gan

-Phản ứng sinh xương, tạo can xương tại mô tiếp nhận vật liệu (có hoặc không có mô xương)

2.1.2.5 Đánh giá kết quả:

-Phản ứng viêm quanh vật liệu của mô

-Phản ứng gây ác tính hóa của vật liệu

-Phản ứng kích thích tạo liền xương

-So sánh kết quả phản ứng mô của vật liệu các bon polyme PA C3 và nhóm chứng là vật liệu kim loại

2.2 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu:

 Từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2003, sau khi có kết quả nghiên cứu thực nghiệm, 79 bệnh nhân bị chấn thương gãy kín thân xương đùi đơn thuần hoặc có tổn thương khác phối hợp từ 16 tuổi trở lên được điều trị nội trú trong bệnh viện Chợ Rẫy được chọn nghiên cứu

lâm sàng Trong đó nghiên cứu sinh với vai trò phẫu thuật viên chính mổ

72 bệnh nhân (91%)

 Các loại gãy không được chọn trong nghiên cứu:

- Gãy thân xương đùi hở

- Gãy bệnh lý thân xương đùi

- Gãy phức tạp vùng thân xương và hành xương đùi không thể sử dụng đơn thuần nẹp THCB để kết hợp xương

 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: có một bệnh nhân gãy hai

đùi nên có tất cả là 80 xương đùi (trường hợp) được mổ trong nghiên cứu

này Trong đó, xương đùi bên trái chiếm đa số, 48 trường hợp ( 60%) và

xương đùi phải chiếm 32 trường hợp (40%) (Biểu đồ 2.1)

Tuổi bệnh nhân trung bình là 29,6 tuổi (bệnh nhân trẻ nhất là 16 tuổi

và già nhất là 66 tuổi) (Biểu đồ 2.2 )

PHÂN BỐ TUỔI

0 5 10 15 20

20 21- 25 26- 30 31- 35 36- 40 41- 45 46- 50 51- 55 56- 60 61- 65 65- 70 TUỔI

Biểu đồ 2.2 Phân bố mật độ theo tuổi

Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ số liệu đùi trái

và đùi phải

ĐÙI PHẢI 40%