Nghiên cứu vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (spect) quy trình hai đồng vị trong chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm của Tl-201 khi được sử dụng để khảo sát tình trạng tưới máu cơ tim: 20 Bảng 1.2: Độ nhạy, độ đặc hiệu của XHTMCT SPECT quy trình Bảng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH KIM PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU

CƠ TIM BẰNG CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN BỨC XẠ ĐƠN PHOTON (SPECT) QUY TRÌNH HAI ĐỒNG VỊ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH

ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2007

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH KIM PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU

CƠ TIM BẰNG CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN BỨC XẠ ĐƠN PHOTON (SPECT) QUY TRÌNH HAI ĐỒNG VỊ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH

ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

Chuyên ngành: BỆNH HỌC NỘI KHOA

2 TS Trương Quang Xuân

TP Hồ Chí Minh – Năm 2007

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu

của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

HUỲNH KIM PHƯỢNG

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình , biểu đồ, sơ đồ

1.1.3 Giải phẫu học hệ động mạch vành 5

1.1.4 Bệnh động mạch vành mạn tính 8

1.2 Các phương pháp không xâm lấn chẩn đoán 9

bệnh động mạch vành

1.2.1 Điện tâm đồ tĩnh 10

1.2.2 Điện tâm đồ gắng sức 10

1.2.4 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với bệnh động

1.2.5 Xạ hình tưới máu cơ tim SPECT 14

 Nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc Dipyridamole 15

 Quy trình ghi hình hai đồng vị (Dual-Isotopes)

với Tl-201 nghỉ tĩnh/Tc-99m mibi gắng sức 26

 Phân tích bán định lượng bằng mắt 30

 Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức trong phát hiện bệnh

 Vai trò xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức trong phát hiện

1.3 Chụp động mạch vành có cản quang 40

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.3 Phương pháp và cách thức tiến hành 43

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 52

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và một số đánh giá khác 55 3.2 Khảo sát các giá trị chẩn đoán của xạ hình tưới máu cơ tim

gắng sức quy trình hai đồng vị 62 3.3 Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán vùng cơ tim tổn thương

của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức 69

4.2 Khảo sát các giá trị chẩn đoán của xạ hình tưới máu cơ tim

gắng sức SPECT quy trình hai đồng vị 81

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối lượng cơ thể

ĐMM: Động mạch mũ

ĐMV: Động mạch vành

ĐMV (P): Động mạch vành phải

ĐMV (T): Động mạch vành trái

ĐMVXTT: Động mạch vành xuống trước trái

ĐTĐGS: Điện tâm đồ gắng sức

ĐVPX: Đồng vị phóng xạ

NMCT: Nhồi máu cơ tim

NPGS: Nghiệm pháp gắng sức

(P): Phải

SAT: Siêu âm tim

SATGS: Siêu âm tim gắng sức

SPECT: Kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (Single Photon

Emission Computed Tomography) (T): Trái

Tăng HA: Tăng huyết áp

TB: Tế bào

TCĐMV (T): Thân chính động mạch vành trái

VLT: Vách liên thất

XHTMCT: Xạ hình tưới máu cơ tim

XHTMCTGS: Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức

TỪ KHÓA

Chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (SPECT)

Hai đồng vị (Dual-Isotope)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm của Tl-201 khi được sử dụng để

khảo sát tình trạng tưới máu cơ tim: 20 Bảng 1.2: Độ nhạy, độ đặc hiệu của XHTMCT SPECT quy trình

Bảng 1.3: Độ nhạy và độ đặc hiệu của XHTMCTGS quy trình 1

đồng đối với chẩn đoán tổn thương các nhánh ĐMV

của Hội Tim Mạch Hạt Nhân Hoa Kỳ 46

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa phái tính và kết quả chụp ĐMV 57 Bảng 3.10: Phân bố theo chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) 58 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa chỉ số khối lượng cơ thể và kết

quả chụp XHTMCTGS quy trình hai đồng vị 58

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa chỉ số khối lượng cơ thể và kết

Bảng 3.13: Phân bố theo các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV 59 Bảng 3.14: Tác dụng phụ của Dipyridamole 60 Bảng 3.15: Phân bố theo kết quả siêu âm tim 2D 60 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa rối loạn vận động vùng và kết

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa rối loạn vận động vùng và kết

Bảng 3.19: Phân bố theo kết quả SATGS Dobutamine 62 Bảng 3.20: Phân bố theo kết quả chụp XHTMCTGS quy trình

Bảng 3.21: Phân bố theo mức độ hồi phục khiếm khuyết tưới

máu dựa trên kết quả dương tính của XHTMCTGS

Bảng 3.22: Phân bố theo kết quả chụp ĐMV 63 Bảng 3.23: Phân bố theo nhánh ĐMV tổn thương dựa trên kết

Bảng 3.24: Phân bố theo nhánh ĐMV tổn thương dựa trên kết

quả chụp ĐMV dương tính (liên quan các nhánh

Bảng 3.25: Phân bố theo mức độ hẹp của các nhánh ĐMV bị tổn

thương (chỉ tính đến các nhánh ĐMVXTT, ĐMM,

Bảng 3.26: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị

tiên đoán âm của XHTMCTGS so với chụp ĐMV trong

Bảng 3.27: Độ nhạy phát hiện bệnh ĐMV ở mức độ hẹp ≥50%

và ≥70% (tính theo tổn thương các nhánh ĐMVXTT,

Bảng 3.28: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính,

giá trị tiên đoán âm tính của XHTMCTGS so với

chụp ĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMVXTT (hẹp

Bảng 3.29: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và

giá trị tiên đoán âm tính của XHTMCTGS so với

chụp ĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMM (hẹp ≥50% có

Bảng 3.30: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và

giá trị tiên đoán âm tính của XHTMCTGS so với

chụp ĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMV (P) (hẹp ≥50%

Bảng 3.31: So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán tổn

Bảng 3.32: Các vùng cơ tim ghi nhận tổn thương trên

Bảng 3.33: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng

cơ tim ghi nhận tổn thương liên quan ĐMVXTT trên

Bảng 3.34: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng

cơ tim ghi nhận tổn thương liên quan ĐMM trên

Bảng 3.35: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng

cơ tim ghi nhận tổn thương liên quan ĐMV (P) trên

Bảng 3.36: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng

cơ tim ghi nhận tổn thương liên quan 3 nhánh chính

Bảng 3.37: So sánh mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng cơ

tim tổn thương liên quan đến 3 nhánh ĐMV 72 Bảng 4.38: Mối liên quan giữa bệnh ĐMV với tuổi và phái tính 74 Bảng 4.39: Tác dụng phụ của Dipyridamole trên 3911 BN 76 Bảng 4.40: Kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện nhánh

ĐMV tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi 97

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Trang

HÌNH

Hình 1.1: Xạ hình tim Tc-99m mibi ghi nhận hình ảnh thiếu

máu cơ tim hồi phục không hoàn toàn (cơ tim sống

còn) tại thành dưới (từ mỏm đến đáy) 22 Hình 1.2: Cơ chế tác dụng của FDG, Tl-201, Tc-99m mibi tại TB

Hình 2.4: Kết quả XHTMCTGS SPECT Tl-201 bình thường 48 Hình 2.5: Các phân vùng cơ tim trên XHTMCT 49 Hình 4.6: Kết quả XHTMCTGS của trường hợp 1 88 Hình 4.7: Kết quả XHTMCTGS của trường hợp 2 89

Hình 4.9: Kết quả XHTMCTGS của trường hợp 4 91

Hình 4.11: (BN Nguyễn Thị A.) Xạ hình tưới máu cơ tim SPECT

hai đồng vị bình thường trong hai giai đoạn nghỉ tĩnh

T-201 và gắng sức Tc-99m-mibi, hình chụp ngày

10/12/2001 (tại khoa Y Học Hạt Nhân-BVCR) 101 Hình 4.12: Kết quả chụp ĐMV bình thường (tại Viện Tim TP

HCM) của BN Nguyễn Thị A 63 tuổi với chẩn đoán:

theo dõi bệnh cơ tim thiếu máu-tăng HA 102

Hình 4.13: (BN Phạm Đình T.) Xạ hình tưới máu cơ tim SPECT

hai đồng vị ghi nhận hình ảnh khiếm khuyết tưới máu

trên mức trung bình có hồi phục nhưng không hoàn

toàn tại vùng dưới bên (Inferolateral) từ phần mỏm

Hình 4.14: Kết quả chụp ĐMV tại Viện Tim TP HCM (chụp

ngày 06/11/2002): Hẹp khít lỗ xuất phát nhánh xiên

thứ nhất và nhánh bờ thứ nhất, tắc nhánh bờ thứ ba

BN Phạm Đình T 58 tuổi với chẩn đoán theo dõi

bệnh cơ tim thiếu máu - rối loạn chuyển hóa lipid

Hình 4.15: (BN Nguyễn Văn Đ.) Xạ hình tưới máu cơ tim ghi

nhận hình ảnh khiếm khuyết tưới máu mức độ trung

bình có hồi phục hoàn toàn thành trước và trươc mỏm

Hình 4.16: Kết quả chụp ĐMV có bán tắc đoạn giữa nhánh

ĐMVXTT và hẹp 40% lỗ xuất phát của nhánh liên

thất sau BN Nguyễn Văn Đ 78 tuổi với chẩn đoán

theo dõi suy ĐMV mạn tính-Tăng HA- Rối loạn

chuyển hóa lipid máu- Viêm khớp Gout mạn tính 106

Hình 4.17: (BN Phạm Văn Đ.) Xạ hình tưới máu cơ tim hầu như

không ghi nhận hình ảnh hấp thu chất ĐVPX tại vùng

dưới và dưới bên (Inferior và inferolateral) từ phần

mỏm cho đến đáy trong giai đọan gắng sức, tuy nhiên

trong giai đoạn nghỉ tĩnh và tiêm lại còn ghi nhận

hình ảnh hấp thu phóng xạ ít tại các vùng cơ tim nói

trên, hình ảnh này phù hợp với chẩn đoán NMCT cũ

với một số ít cơ tim còn sống (viable) 107 Hình 4.18 và 4.19: Kết quả chụp ĐMV ghi nhận hẹp khít đoạn

giữa nhánh ĐMVXTT và đọan giữa ĐMV (P), giảm

động nặng thành dưới vùng đáy và vùng giữa (hình

chụp của BN Phạm Văn Đ 48 tuổi với chẩn đoán

Hình 4.20: (BN Hoàng Minh Q.) Xạ hình tưới máu cơ tim gắng

sức ghi nhận hình ảnh khiếm khuyết tưới máu rất

nặng có hồi phục ít tại thành trước, trước vách (cơ tim

còn sống) và hình ảnh không hấp thu phóng xạ vùng

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3: Độ nhạy phát hiện bệnh ĐMV của XHTMCTGS

Biểu đồ 3.4: Độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện tổn thương hẹp

≥50% tại 3 nhánh ĐMVXTT, ĐMM và ĐMV (P) 69 Biểu đồ 3.5: Mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng cơ tim tổn

thương liên quan 3 nhánh ĐMV được ghi nhận trên

SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng cung cấp và nhu cầu oxycơ tim 5

MỞ ĐẦU

Trong vòng 3 thập kỷ qua, mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV (Coronary Artery Disease) hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ (Ischemic Heart Disease), nhưng bệnh ĐMV vẫn còn là nguyên nhân tử vong chính trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Mỹ

Tại Mỹ, hiện nay có gần 1 triệu người bị NMCT cấp hàng năm, mặc dù tỷ lệ tử vong của NMCT cấp có giảm đi 30% trong 10 năm qua, nhưng hiện nay tỷ lệ tử vong của NMCT cấp vẫn còn rất cao vào khoảng 1/3 trường hợp Tại Việt nam [12], theo thống kê của GS Võ Quảng và Cs tại BV Thống Nhất TPHCM từ 1986 đến 1996 có 149 trường hợp NMCT tử vong (tỷ lệ tử vong của NMCT là 18,6%) Theo GS Trần Đỗ Trinh nghiên cứu tại BV Bạch Mai từ 1980 đến 1990 có 108 trường hợp NMCT tử vong (tỷ lệ tử vong của NMCT là 11%) Theo BS Lê Thị Thanh Thái và Cs thống kê tại BV Chợ Rẫy từ 1991 đến 1998 có 335 trường hợp NMCT tử vong (tỷ lệ tử vong của NMCT là 21%) [9]

Theo GS Nguyễn Mạnh Phan [11], tại Việt Nam chưa có thống kê chính thức nào về nguyên nhân gây suy tim, nhưng theo một số thống kê cho thấy ở người trung niên và lớn tuổi, tăng huyết áp – bệnh ĐMV và bệnh phổi mạn tính là những nguyên nhân chính gây suy tim

Như vậy, bệnh ĐMV là một bệnh nguy hiểm gây biến chứng tử vong và tàn phế rất cao không chỉ ở các nước tiên tiến mà cả các nước đang phát triển và nó đã tạo nên gánh nặng cho gia đình cũng như cho xã hội

Vì vậy, nhu cầu đặt ra cần phải cải tiến liên tục các phương pháp chẩn đoán nhằm phát hiện sớm bệnh ĐMV là rất cần thiết Việc đòi hỏi có nhiều phương pháp chẩn đoán chính xác với độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với chẩn đoán bệnh ĐMV, đánh giá tốt tình trạng sống còn cơ tim cũng như tiên lượng bệnh nhằm đưa ra sớm biện pháp điều trị thích hợp - điều trị nội khoa hay cần phải can thiệp ĐMV Chụp ĐMV hiện vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng đối với chẩn đoán bệnh ĐMV, nhưng đây là phương pháp chẩn đoán có tính xâm lấn (invasive) không thể thực hiện một cách thường qui được Do đó, yêu cầu đặt ra chúng ta nên có những phương tiện chẩn đoán mang tính chất không xâm lấn (noninvasive) có giá trị chẩn đoán cao đối với bệnh ĐMV Ngoài ra, trong tình hình quả tải hiện nay tại các bệnh viện lớn trong cả nước, vấn đề còn đặt ra đối với phương pháp chẩn đoán là được thực hiện một cách nhanh chóng tốn ít thời gian

Hiện nay, đã có nhiều phương pháp không xâm lấn nhằm phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV như: ĐTĐGS, SATGS, hoặc những phương tiện khảo sát bằng ĐVPX như chụp XHTMCT bằng kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (gọi tắt là SPECT: single photon emission computed tomography) hoặc kỹ thuật chụp cắt lớp bức xạ positron (gọi tắt là PET: positron emission tomography) với những chất ĐVPX khác nhau, hoặc bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như: chụp CT-Scan ĐMV, chụp cộng hưởng từ MRI ĐMV, những kỹ thuật siêu âm cản âm, siêu âm doppler mô… Trong đó, phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim SPECT được xem là một trong những phương pháp có nhiều ưu điểm,

phương pháp này có thể khảo sát tình trạng tưới máu cơ tim, chức năng tim, độ sống còn cơ tim cũng như tiên lượng bệnh ĐMV…

Trong vòng 10 năm qua, ngành Tim Mạch Học Hạt Nhân trên thế giới đã phát triển rất nhiều và đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng của kỹ thuật chụp SPECT trong chẩn đoán bệnh ĐMV Quy trình ghi hình thường được sử dụng trong chụp xạ hình tưới máu cơ tim SPECT đối với chẩn đoán bệnh ĐMV là quy trình với 1 chất đồng vị (Tl-201, chất gắn kết Tc-99m …) Trong vài năm gần đây tại Mỹ, Thái Lan, Singapore … đã ứng dụng một kỹ thuật ghi hình mới với hai chất đồng vị và ghi nhận kỹ thuật ghi hình này có nhiều ưu điểm như giá trị chẩn đoán cao và thời gian thực hiện nhanh chóng Hiện nay, tại Việt Nam chưa có một công trình nào nghiên cứu về xạ hình tưới máu cơ tim bằng máy SPECT với quy trình ghi hình hai đồng vị Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải quyết 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức bằng kỹ thuật SPECT quy trình ghi hình hai đồng vị trong chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính và chẩn đoán nhánh ĐMV tổn thương khi xem kết quả chụp ĐMV là tiêu chuẩn vàng

2 Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán vùng cơ tim tổn thương thiếu máu của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức bằng kỹ thuật SPECT quy trình hai đồng vị trong bệnh ĐMV mạn tính khi xem kết quả chụp ĐMV là tiêu chuẩn vàng

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Từ năm 1927, chất ĐVPX Radium-C đã được sử dụng trong tim mạch, từ đó đến nay việc ứng dụng các chất ĐVPX trong lĩnh vực tim mạch đã phát triển rất nhiều và hình thành khái niệm Tim Mạch Học Hạt Nhân (Nuclear Cardiology) Một trong những ứng dụng quan trọng của lĩnh vực này chính là đánh giá tình trạng tưới máu cơ tim, chức năng cơ tim, mức độ sống còn cơ tim cũng như tiên lượng bệnh ĐMV

1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.1.1 Định nghĩa:

Bệnh ĐMV hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho TB cơ tim, trong đó nguyên nhân thông thường là do giảm lưu lượng mạch vành

1.1.2 Sinh lý bệnh:

 Tình trạng giảm tưới máu mô cơ tim đưa đến không đủ cung cấp oxy cho quá trình chuyển hóa hiếu khí

 Tích tụ độc chất hậu quả từ chuyển hóa yếm khí

 Sự xuất hiện của toan máu

Tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim gây ảnh hưởng quá trình chuyển hóa carbohydrate, chuyển hóa lipid, chuyển hóa đạm trong cơ thể

Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng cung cấp và nhu cầu oxycơ tim

1.1.3 Giải phẫu học hệ động mạch vành

Động mạch cung cấp máu nuôi cơ tim được gọi là ĐMV, các nhánh ĐMV xuất phát từ ĐM chủ đến nuôi cơ tim và lớp thượng tâm mạc, còn nội tâm mạc và mô dưới nội tâm mạc nhận oxy và các chất dinh dưỡng trực tiếp từ máu trong buồng tim thông qua hiện tượng khuếch tán và vi tuần hoàn

Hệ ĐMV bao gồm : ĐMV (P) và ĐMV (T) xuất phát từ xoang ĐM chủ tương ứng nằm ở đoạn gần của ĐM chủ lên, ngay trên van ĐM chủ Các ĐMV cung cấp máu cho cả nhĩ và thất, tuy nhiên các nhánh nuôi tâm nhĩ thường có kích thước rất nhỏ khó nhận diện trên tim tử thi

1 ĐMV (P) (RCA): Xuất phát từ lá van có ĐMV (P) của van ĐM chủ, đi vào rãnh nhĩ thất (rãnh ĐMV) và cho nhánh đầu tiên nuôi nút xoang

Kháng lực

thành mạch

Lưu lượng

mạch vành

Cung cấp O 2 Nhu cầu O 2

Tần số tim

Co bóp cơ tim

Áp lực thành từ tâm thu Pha tâm trương

Tự điều chỉnh Chuyển hóa

Yếu tố thể dịch Yếu tố thần kinh Lực chèn ngoài mạch máu

nhĩ (sinoatrial nodal branch) ĐMV (P) cung cấp máu cho các vùng sau: Nhĩ trái, phần lớn thất (P), vùng hoành của thất (T), 1/3 sau vách liên thất, nút xoang nhĩ (khoảng 60% trường hợp), nút nhĩ thất (khoảng 60% trường hợp)

2 Thân chính ĐMV (T) (left main-LM): Xuất phát từ lá van có ĐMV (T) của van ĐM chủ và đi giữa tiểu nhĩ (T) với thân ĐM phổi trong rãnh ĐMV Đến đầu bên (T) của rãnh ĐMV, ĐMV (T) chia thành hai nhánh: ĐMVXTT (hay còn gọi ĐM liên thất trước) và ĐMM

 Nhánh ĐMVXTT (LAD): di dọc theo rãnh liên thất đến mõm, tại đây vòng xuống bờ dưới tim và cho nhánh nối với ĐM liên thất sau của ĐMV (P) ĐMVXTT nuôi dưỡng hầu hết vách liên thất bởi các nhánh xuyên vách (septal branch) và một số nhánh bên hay còn gọi nhánh chéo (diagonal branch) để nuôi dưỡng phần cơ trước bên thất (T)

Theo phân loại của AHA/ACC thì nhánh ĐMVXTT chia làm 3 đoạn: đoạn I (tính đến nhánh xuyên vách Septal I), đoạn II (tiếp đến nhánh chéo Diagonal II) và đoạn III là phần xa còn lại

 Nhánh ĐMM (LCx): chạy theo rãnh nhĩ trái và chia ra các nhánh bờ (marginal branch) để nuôi dưỡng phần bên cơ thất trái ĐMM có đường đi dài ngắn khác nhau tùy từng cơ thể, ở những BN có nhánh này

ưu thế (dominant) thì nhánh này chạy theo rãnh nhĩ thất cho tới tận phía sau của tim và có một số nhánh nối với ĐM liên thất sau của ĐMV (P) Trong 40% trường hợp, nhánh nuôi nút xoang nhĩ xuất phát từ nhánh ĐMM (đi lên mặt sau nhĩ (T) đến nút xoang nhĩ)

Theo phân loại của AHA/ACC thì ĐMM chia làm hai đoạn: đoạn gần (tính đến nhánh bờ Marginal I) và đoạn xa là phần còn lại

Tóm lại ĐMV (T) có nhiệm vụ cung cấp máu cho: nhĩ (T), phần lớn thất (T), một phần thất (P), 2/3 trước của vách liên thất, nút xoang nhĩ (khoảng 40% trường hợp)

Tuy nhiên, khi chụp ĐMV có thuốc cản quang chỉ quan sát được một phần rất nhỏ của hệ tuần hoàn mạch vành gồm những nhánh chính dưới thượng tâm mạc và phân nhánh cấp 2,3 và đôi khi có thể nhận thấy được những phân nhánh cấp 4

Còn vô số những vi mạch máu nằm sâu trong cơ tim thì không thể quan sát được do:

- Kích thước của các nhánh này quá nhỏ

- Hoạt động liên tục của tim

- Hạn chế về độ phân giải của kỹ thuật ghi hình

Tuần hoàn bàng hệ của ĐMV

Khi có tắc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn một ĐMV thì phần lớn cơ tim thiếu máu cục bộ sẽ được tưới máu bằng các nhánh tuần hoàn bàng hệ Bình thường các mạch máu bàng hệ có cấu trúc thành mạch rất mỏng đường kính từ 20-200µm, trong điều kiện bình thường các mạch máu này được đóng kín và không có chức năng

Khi một ĐMV bị tắc thì áp lực trong lòng mạch ở đoạn sau hẹp giảm đột ngột và hậu quả là hệ mạch máu bàng hệ mở ra tức thời

1.1.4 Bệnh động mạch vành mạn tính

Cơ tim ngủ đông

Khái niệm cơ tim ngủ đông được sử dụng lần đầu tiên bởi Rahimtoola [147], và được mô tả như một tình trạng rối loạn chức năng thất (T) kéo dài trong điều kiện nghỉ tĩnh do giảm dòng máu ĐMV kéo dài và tình

trạng này có thể hồi phục khi tái lưu thông dòng máu ĐMV Tình trạng hồi phục này có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tháng

Phát hiện các dấu hiệu của tình trạng cơ tim ngủ đông bao gồm dấu hiệu các vùng cơ tim giảm động hoặc vô động nhưng vẫn còn sống Tình trạng sống còn cơ tim được phát hiện do vùng cơ tim vẫn còn hoạt động chuyển hóa hoặc có sự cải thiện tính co bóp cơ tim khi có kích thích co cơ

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐMV:

o Đau ngực khi gắng sức điển hình hay tương đương cơn đau

thắt ngực

o Bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tim, hình ảnh cơ

tim, xạ hình tưới máu cơ tim

o Khả năng có tắc nghẽn ĐMV qua bệnh sử hay bằng chứng

khách quan của NMCT cũ

o Biết bệnh ĐMV qua chụp ĐMV

Bệnh ĐMV mạn tính bao gồm hai bệnh cảnh chính: BN có triệu chứng đau ngực và BN không có triệu chứng Triệu chứng chính của bệnh ĐMV mạn tính thường là cơn đau thắt ngực với một số đặc điểm lâm sàng như sau: cảm giác căng, đè nặng, nhói vùng ngực thường là vùng sau xương ức lan xuống mặt trụ cánh tay trái, liên quan đến tình trạng gắng sức thể lực hoặc tâm lý Cơn đau thắt ngực điển hình thường thoáng qua hoặc kéo dài trong vòng 30 phút và giảm trong vòng vài phút sau khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng thuốc Nitroglycerin

Nguyên nhân:

1 Xơ vữa động mạch: Xơ vữa ĐMV là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh ĐMV mạn tính Các yếu tố nguy cơ thường gặp của xơ vữa

ĐMV là: đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, béo phì, tiền căn gia đình có bệnh ĐMV, hút thuốc lá Một số yếu tố nguy

cơ khác như: mãn kinh ở phụ nữ, ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý kéo dài…[15], [41]

2 Một số nguyên nhân khác [15]:

 Nguyên nhân cố định: bất thường bẩm sinh ĐMV, cầu cơ (myocardial bridging), viêm mạch máu (bệnh mạch máu tạo keo, giang mai…), bóc tách ĐM chủ, u hạt, u bướu, tổn thương do chấn thương, tia xạ

 Nguyên nhân thoáng qua: co thắt mạch máu, thuyên tắc lấp mạch, huyết khối tại chổ

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐMV

Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim bằng phương pháp không xâm lấn Việc đánh giá ưu khuyết điểm của từng phương pháp giúp cho người thầy thuốc có điều kiện lựa chọn phương pháp chẩn đoán nào thích hợp, hiệu quả kinh tế cũng như ít nguy hiểm cho tính mạng BN

1.2.1 ĐIỆN TÂM ĐỒ TĨNH

Dấu hiệu thường gặp của bệnh ĐMV là sự thay đổi của ST-T, trong đó ST chênh xuống có ý nghĩa hơn so với ST chênh lên Tuy nhiên, một số thay đổi của ST-T thì không đặc trưng, bởi vì [7]:

 Phân nửa số BN đau thắt ngực ổn định có biểu hiện bình thường trên ĐTĐ [5], [7]

 Biểu hiện bất thường trên ĐTĐ cũng thường gặp ở người bình thường: tỷ lệ nam là 8,5% và ở nữ là 7,7% [7]

 Sự biến đổi của ST-T cũng gặp trong một số bệnh như: phì đại thất trái, rối loạn điện giải, sử dụng Digoxin…

Biến đổi ST-T trên ĐTĐ tĩnh trên những BN bệnh ĐMV có ý nghĩa tiên lượng xấu và liên quan mức độ thiếu máu, số lượng ĐMV bị hẹp cũng như tình trạng rối loạn chức năng thất trái Ngược lại, BN bệnh ĐMV đã được xác định mà có ĐTĐ tĩnh bình thường thì có ý nghĩa tiên lượng tốt Ngoài sự biến đổi ST-T, bệnh ĐMV còn có những biểu hiện bất thường khác trên ĐTĐ tĩnh như: rối loạn dẫn truyền (blốc nhánh trái và phân nhánh trái trước), rối loạn nhịp (ngoại tâm thu thất)

1.2.2 ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC

Trên lâm sàng, ĐTĐGS được sử dụng như là phương tiện phân tầng (stratification) trong chẩn đoán bệnh ĐMV ĐTĐGS bằng thảm lăn hoặc xe đạp, quy trình thông dụng nhất là quy trình Bruce

Đáp ứng huyết động và ĐTĐ:

ĐTĐGS được xem là dương tính khi ST chênh lên hoặc chênh xuống (dạng nằm ngang và dạng chếch xuống) bằng hoặc lớn hơn 1mm và kéo dài hơn 0,06-0,08 giây sau điểm J

ST chênh xuống là dạng thường gặp nhất trong thiếu máu cơ tim, ST chênh xuống dạng nằm ngang (horizontal) và dạng chếch xuống (downsloping) là những thay đổi có ý nghĩa Các yếu tố như : độ chênh ST, thời gian xuất hiện cũng như thời gian kéo dài của chênh ST, số chuyển đạo của chênh ST có ý nghĩa tiên lượng mức độ nặng của bệnh ĐMV [7]

ST chênh lên là dạng hiếm gặp nếu ĐTĐ trước gắng sức hoàn toàn bình thường, nguyên nhân thường do thiếu máu cơ tim xuyên thành hoặc

do co thắt mạch vành [5]

Theo nghiên cứu gộp của nhiều tác giả, độ nhạy của ĐTĐGS trung bình là 68%  18% và độ đặc hiệu trung bình là 77%  17% [30], [40] Nguyên nhân của NPGS âm tính giả: thường gặp trên BN sử dụng thuốc ức chế bêta, thuốc ức chế canxi, nhóm thuốc Nitrate

1.2.3 SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

Nguyên tắc của SATGS phát hiện vận động bất thường của thành cơ tim khi có bất cân xứng giữa nhu cầu oxygen cơ tim và dòng máu ĐMV bị giảm do hẹp ĐMV [63]

Gắng sức thể lực: được thực hiện bằng thảm lăn hoặc xe đạp lực kế ở tư thế nằm ngửa, đáp ứng được gọi là dương tính khi xuất hiện những vùng

co bóp bất thường khi gắng sức

Gắng sức Dobutamine: Dobutamine là chất gây tăng co bóp cơ tim, khi có tổn thương hẹp ĐMV nặng, Dobutamine cần có lưu lượng mạch vành dự trữ đủ để duy trì khả năng co bóp cơ tim gây ra bởi kích thích  giao cảm,

do vậy khi được truyền tĩnh mạch Dobutamine sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim tương tự như khi gắng sức thể lực SAT Dobutamine gây ra đáp ứng hai pha của cơ tim: tăng co bóp cơ tim ở liều thấp – chứng tỏ tính sống còn của TB cơ tim, sau đó lại xuất hiện tình trạng giảm hoặc vô động khi tăng liều Dobutamine đến 30-40µg/kg/phút – chứng tỏ có sự rối lọan chức năng co bóp của vùng cơ tim ngủ đông

Dựa trên nhiều nghiên cứu, độ nhạy của SATGS vào khoảng từ 75% đến 85%, và độ đặc hiệu vào khoảng 90% [31], [141]

 Các kỹ thuật mới của siêu âm tim

Trong những năm gần đây, xuất hiện kỹ thuật SAT có cản âm (Myocardial Contrast Echocardiography) một phát hiện mới đầy triển vọng trong lĩnh vực SAT Kỹ thuật này sử dụng chất cản âm để đánh giá tình trạng tưới máu cơ tim SAT cản âm kết hợp với NPGS phát hiện rất tốt vùng cơ tim thiếu máu, NMCT, đặc biệt phát hiện tình trạng tái tưới

máu ở mức độ vi mạch cũng như cơ tim sống còn [16]

SAT Doppler mô (Doppler Tissue Echocardiography) và SAT màu động (Colour Kinesis Echocardiography) [126], [130], [165] cũng là hai kỹ thuật SAT mới đánh giá rất tốt vận động vùng cơ tim

Gần đây, kỹ thuật siêu âm Doppler lòng ĐMV (Intracoronary Doppler Echocardiography) đã cho phép đánh giá tốt hồi phục dòng máu ĐMV [159] cũng như đánh giá mảng xơ vữa đặc biệt mảng xơ vữa yếu (Vulnerable Plaque) Tuy nhiên, theo tác giả Richard J và Cs [48] cho rằng dấu ấn dòng máu ĐMV (flow marker) của XHTMCT thì chính xác và có ích hơn so với kỹ thuật siêu âm lòng ĐMV khi quyết định tái lưu thông ĐMV

1.2.4 PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ĐỐI VỚI BỆNH ĐMV:

Chụp cắt lớp điện toán đánh giá độ đóng vôi ĐMV (computed tomography coronary calcium screening) và chụp CT-Scan ĐMV

Gần đây kỹ thuật chụp CT- Scan đánh giá độ đóng vôi ĐMV có khả năng phát hiện mảng xơ vữa mền - chưa canxi hoá, và kỹ thuật này kết hợp với xạ hình tim SPECT giúp ích trong chẩn đoán bệnh ĐMV [37], [143] Theo nghiên cứu của Anand D Vijay và Cs [22] trên 864 BN không có triệu chứng và tiền căn bệnh ĐMV trước đó được chụp cắt lớp

điện toán đánh giá độ đóng vôi ĐMV phát hiện tần suất bệnh thiếu máu

cơ tim yên lặng là 18% ở những BN có độ đóng vôi ĐMV trung bình

Chụp CT-Scan ĐMV đa lớp cắt (64 lát cắt) là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV

Chụp cộng hưởng từ tim mạch (cardiovascular magnetic resonance imaging)

Chụp cộng hưởng từ tim mạch là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn có giá trị trong chẩn đoán mảng xơ vữa dễ bong trong ĐMV (vulnerable plaques) [110], [104]

Theo nghiên cứu đa trung tâm của Kim W Yong và Cs [103], chụp cộng hưởng từ ĐMV có độ chuẩn xác 72% (độ tin cậy 95%) Phương pháp này đặc biệt có ích trong lọai trừ tổn thương thân chính ĐMV trái, với giá trị tiên đoán âm tính là 100% Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ tim mạch vẫn có hạn chế do cử động của tim và hô hấp

Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ tim mạch còn đánh giá chức năng và tình trạng tưới máu của thất trái, sử dụng chất cản từ Gadolinium phát hiện tốt vùng cơ tim hoại tử (cấp tính) và sẹo (mạn tính)

Chụp cắt lớp nội mạch (intravascular optical coherence tomography)

Kỹ thuật chụp cắt lớp đánh giá ở mức độ TB có khả năng phát hiện những mảng xơ vữa dễ bong (vulnerable plaques) trong lòng ĐMV [117]

1.2.5 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM SPECT

XHTMCT bằng phương pháp chụp cắt lớp bức xạ đơn photon (SPECT: single photon emission computed tomography) với Tl-201 hoặc các chất

được đánh dấu bằng Tc-99m như: Tc-99m Sestamibi, Tc-99m Tetrofosmine, Tc-99m Teboroxim, Tc-99m N-Noet… [1], [2], [10], [19] đã được sử dụng rộng rãi để đánh giá tưới máu cơ tim Phương pháp chẩn đoán này khi kết hợp NPGS thể lực (thảm lăn, xe đạp lực kế) hoặc gắng sức bằng thuốc (thuốc giãn mạch: Adenosine, CGS-21680, Dipyridamole; thuốc tăng kích thích thụ thể ß giao cảm: dobutamine, arbutamine, isuprel…) nhằm gia tăng độ nhạy của phương pháp [61], [70], [85]

Một số tác giả cho rằng XHTMCT kết hợp với gắng sức thể lực có độ nhạy cao hơn khi so với XHTMCTGS bằng thuốc trong chẩn đoán bệnh ĐMV Gần đây, nhằm gia tăng độ nhạy phát hiện bệnh, một số tác giả đã nghiên cứu và cho thấy tính an toàn khi kết hợp gắng sức thể lực với gắng sức bằng thuốc

 NPGS bằng thuốc Dipyridamole:

Dipyridamole ức chế tái hấp thu Adenosine vào TB cơ tim gây gia tăng nồng độ Adenosine, một chất giãn mạch nội sinh làm hoạt hoá thụ thể đặc hiệu A2a-adenosinergic receptor [150] Dòng máu ĐMV được tự điều hòa bởi Adenosine nhằm đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cơ tim Ở những người không có bệnh ĐMV, truyền Dipyridamole hoặc Adenosine gây ra sự giãn mạch và gia tăng dòng máu mạch vành từ 3 đến 5 lần so với mức bình thường Ở những BN có bệnh ĐMV, có hiện tượng giãn tối đa mạch máu xa với vị trí hẹp và không gây giãn mạch tại mạng mạch máu bị tổn thương Vì vậy, ở BN có bệnh ĐMV, cơ chế của Dipyridamole chính là gây nên tình trạng thiếu máu cơ tim bởi hiện tượng “ăn cắp máu ĐMV” do có sự gia tăng dòng máu rõ rệt ở vùng cơ tim bình thường bằng cách “ăn cắp” máu từ tuần hoàn phụ hoặc bởi ĐMV bị hẹp [15], [63] Chất chiết xuất từ Xathine hoặc

Cafein ức chế thụ thể Adenosine, do vậy BN không được sử dụng chất có chứa Xathine hoặc Cafein đêm trước khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc Dipyridamole nhằm tránh kết quả âm tính giả [31], [95]

Có một số nơi, truyền Dipyridamole có kết hợp với gắng sức thể lực Sự kết hợp này nhằm làm giảm tỷ lệ tác dụng phụ của Dipyridamole khoảng 50% Tác dụng phụ khi dùng Dipyridamole có thể biến mất nhanh chóng sau khi tiêm tĩnh mạch Aminophylline

Theo tác giả Ranhosky, tác dụng phụ của Dipyridamole và tỷ lệ xuất hiện [147], [170]: NMCT gây tử vong (0,05%), NMCT không gây tử vong (0,05%), đau ngực (19,7%), thay đổi ST trên ĐTĐ (7,5%), ngoại tâm thu thất (5,2%), nhịp tim nhanh (3,2%), giảm huyết áp (4,6%), tăng huyết áp (1,5%), blốc nhĩ thất, nhức đầu (12,2%), chóng mặt (11,8%), buồn nôn (4,6%), đỏ bừng mặt (3,4%), khó thở (2,6%), kiệt sức (1,2%), đau không đặc trưng (2,6%), dị cảm (1,3%), co thắt phế quản (0,15%)

CÁC NGUYÊN LÝ

Sự phân bố ban đầu của các chất ĐVPX tùy thuộc chủ yếu vào lưu lượng mạch vành Trong trạng thái nghỉ tĩnh, lưu lượng mạch vành vẫn bình thường mặc dù đường kính ĐMV hẹp đến 85% so với bình thường ĐMV bình thường có thể tăng dòng máu gấp 3-4,5 lần dưới ảnh hưởng của gắng sức thể lực và tăng 3-5 lần dưới ảnh hưởng của gắng sức bằng thuốc giãn mạch Khả năng tăng lưu lượng mạch vành trong trạng thái gắng sức được gọi là dự trữ mạch vành (lưu lượng mạch vành khi gắng sức/lưu lượng mạch vành khi nghỉ tĩnh) [31]

Khi ĐMV bị hẹp thì khả năng tăng lưu lượng mạch vành bị hạn chế nghĩa là dự trữ mạch vành bị giảm Trong một số trường hợp, lưu lượng

mạch vành trong lúc gắng sức ở sau chỗ hẹp thường giảm dưới mức nghỉ tĩnh và gây nên tình trạng ăn cắp máu và thiếu máu dưới nội mạc Có hai hậu quả có thể xảy ra:

 Trường hợp có 1 hoặc nhiều mạch máu bị hẹp cùng với sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ ở vùng tương ứng phía sau chổ hẹp Nếu trong lúc gắng sức có tình trạng giảm áp lực không đồng đều giữa các vùng phía sau chỗ hẹp thì máu sẽ dịch chuyển từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp Hiện tượng này được gọi là ăn cắp máu theo trục ngang (horizontal steal)

 Trường hợp hẹp nặng một ĐMV duy nhất, trong tình huống này mặc dù có tình trạng tăng dòng máu phía trước chỗ hẹp, nhưng áp lực tưới máu ở đoạn xa có thể giảm tới mức không đủ tưới máu cho vùng nội mạc trong lúc gắng sức và gây thiếu máu cục bộ, đây chính là hiện tượng ăn cắp máu theo trục dọc (vertical steal)

CÁC DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ

Thallium-201 (viết tắc Tl-201)

Tl-201 là một ĐVPX đựơc chế tạo từ máy gia tốc (cyclotron), tương đồng với ion kali (K +), nó phân rã bằng hiệu ứng tạo cặp electron của Hg-

201, phát ra các bức xạ tia X thủy ngân với mức năng lượng từ 67-82keV (chiếm 88%) và phát ra bức xạ tia Gamma với năng lượng 135keV và 167keV (chiếm 12%) Thời gian bán hủy vật lý (physical hafllife) của Tl-

201 là 73 giờ, tuy nhiên thời gian bán huỷ sinh học (biological hafllife) vào khoảng 58 giờ Bởi vì thời gian bán huỷ của Tl-201 kéo dài nên chỉ cần tiêm một lượng nhỏ Tl-201 có thể ghi hình [29]

Nồng độ và sự phân bố của Tl-201 tại TB cơ tim tùy thuộc lưu lượng mạch vành, sự tưới máu mô và khả năng thâm nhập của chất phóng xạ

vào TB cơ tim Độ thanh thải của Tl-201 từ dòng máu vào các cơ quan trong pha nhanh đầu tiên tương đối cao khoảng 90% (kéo dài 5 phút) sau đó đến pha chậm (kéo dài 40 giờ), 5 phút sau khi tiêm chỉ còn khoảng 5-8% liều Tl-201 được tiêm còn lại trong hệ tuần hoàn, điều này chứng tỏ rằng khả năng cố định chất phóng xạ tại mô rất sớm

Khả năng chiết xuất vào tế bào cơ tim trong pha đầu tiên là 60-70% sau khi tiêm giai đoạn gắng sức và 80-90% sau khi tiêm giai đoạn nghỉ tĩnh Khoảng 10-15% liều Tl-201 tiêm vào được chiết xuất vào phổi trước khi Tl-201 đi vào hệ thống tuần hoàn, phần còn lại Tl-201 chủ yếu đi vào mô cơ xương, thận, đường tiêu hóa Trong trường hợp suy thất trái, thời gian Tl-201 qua phổi kéo dài hơn nên lượng Tl-201 chiết xuất vào phổi cao hơn bình thường

Cơ chế đi vào TB cơ tim của Tl-201 bằng cả hai cơ chế thụ động và chủ động:

 Tl-201 là cation hóa trị 1 có kích thước tương tự ion K+ , vào khoảng 60% đi vào TB cơ tim bằng cơ chế vận chuyển chủ động nhờ men Na-K-ATPase Nhiều nghiên cứu cho thấy khi ức chế bơm này bằng Digitalis thì giảm rõ khả năng tích tụ Tl-201 trong TB cơ tim [29], [91]

 Tl-201 còn lại vào TB cơ tim bằng cơ chế thụ động nhờ vào sự chênh lệch điện thế

Sự phân phối Tl-201 trong TB cơ tim tỷ lệ dòng máu nuôi TB cơ tim Trong trường hợp tưới máu bình thường, hoạt độ Tl-201 tại mô cơ tim đạt 80-90% hoạt độ đỉnh trong vòng 1 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và hiện tượng này tiếp diễn trong10-20 phút Khi dòng máu cơ tim bị giảm, hoạt độ đỉnh của Tl-201 trong 1 phút giảm và thời gian đạt hoạt độ đỉnh sẽ kéo dài

Thời gian thải trừ Tl-201 khỏi tim khoảng 1-1,5 giờ sau khi tiêm trực tiếp vào ĐMV, và khoảng 4-6 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch do có sự thay thế liên tục Tl-201 tại cơ tim từ tuần hoàn hệ thống

Tl-201 được tiêm vào đỉnh gắng sức và kéo dài trong 1 phút nhằm duy trì tình trạng ổn định qua giai đoạn chiết xuất tối đa bởi TB cơ tim Ghi hình bắt đầu 5-7 phút sau khi tiêm và hoàn tất trong 30 phút, đây là thời gian mà sự phân phối Tl-201 vào TB cơ tim cố định một cách tương đối, cho dù ngưng gắng sức nhưng hình ảnh vẫn phản ánh được tưới máu cơ tim

ở pha gắng sức tối đa

Sau vài giờ thì sự phân phối Tl-201 tại tim thay đổi bởi hiện tượng tái phân bố (redistribution), cơ chế của hiện tượng này được giải thích do độ thải trừ Tl-201 ra khỏi TB cơ tim tỷ lệ lưu lượng mạch vành và sự cân bằng chậm giữa Tl-201 trong TB cơ tim và tuần hoàn hệ thống Sự đào thải Tl-201 khỏi vùng mô thiếu máu kém hơn so với mô bình thường, kèm theo hấp thu Tl-201 vẫn còn tiếp diễn theo thời gian Vì thế khiếm khuyết hấp thu Tl-201 được bình thường hóa theo thời gian hay còn gọi là hiện tượng “làm đầy” (fill in) Tl-201 theo thời gian Đây là cơ chế giải thích hiện tượng tái phân bố máu trên XHTMCT Tl-201 giai đoạn muộn sau 4 giờ [29], [91] đối với cơ tim thiếu máu

Trên thực hành, hình ảnh hấp thu Tl-201 ngay sau khi gắng sức phản ánh lưu lượng máu qua vùng cơ tim giai đoạn gắng sức (pha gắng sức), hình ảnh hấp thu Tl-201 sau khi gắng sức 4-24 giờ (pha nghỉ tĩnh) biểu hiện tưới máu cơ tim trong giai đoạn nghỉ tĩnh

Hiện tượng tái phân bố trong pha nghỉ tĩnh chỉ có thể xảy ra nếu TB cơ tim, được cung cấp máu từ ĐMV bị hẹp, còn sống về mặt chuyển hóa và

màng TB còn nguyên vẹn cũng như ATP còn có khả năng thực hiện quá trình vận chuyển chủ động Hình ảnh khiếm khuyết hấp thu Tl-201 giảm hoặc trở về bình thường ghi nhận được trong pha nghỉ tĩnh sau khi gắng sức từ 4-24giờ biểu hiện tổn thương cơ tim thiếu máu nhưng vẫn còn sống hay còn gọi là thiếu máu cơ tim có hồi phục Ngược lại, khi mô cơ tim tổn thương bất hồi phục hay cơ tim không còn sống (sẹo hay NMCT) biểu hiện là khiếm khuyết tưới máu cố định (fixed defect) trong cả hai pha gắng sức và nghỉ tĩnh

Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm của Tl-201 khi được sử dụng để khảo sát tình

trạng tưới máu cơ tim:

1 Được chiết xuất vào tế bào cơ

tim rất sớm sau khi tiêm

2 Bắt xạ rất kém (pha gắng sức)

của cơ quan trong ổ bụng

3 Hiện tượng tái phân bố giúp

chẩn đoán phân biệt vùng cơ

tim thiếu máu cục bộ với sẹo

4 Không bị ảnh hưởng nhiều bởi

các thuốc tim mạch

5 Tình trạng hấp thu tại phổi giúp

chẩn đoán và tiên lượng bệnh

ĐMV

1 Năng lượng photon thấp, hình ảnh bị ảnh hưởng bởi mô mềm ở ngực, cơ hoành và tuyến vú trái

2 Thời gian bán hủy vật lý dài, liều sử dụng bị hạn chế, giới hạn việc thực hiện nhiều quy trình cùng một lúc

3 Được tạo nhờ máy gia tốc do vậy không thể có ngay để sử dụng và đắt tiền

4 Thời gian tái phân bố chậm nên kéo dài thời gian ghi hình

TL-201 là một chất phóng xạ đã được sử dụng phổ biến hơn 2 thập kỷ qua, tuy nhiên Tl-201 không là chất ĐVPX hoàn hảo, những khiếm

khuyết của nó đã thúc đẩy sự tìm kiếm và cho ra đời dòng chất phóng xạ gắn kết Technetium (Tc-99m)

Tc-99m Sestamibi (Tc-99m mibi)

Trong những năm gần đây, các chất gắn kết với Tc-99m (Tc-99m Isonotriles, Tc-99m Tetrofosmine, Tc-99m N-NOET) đã được thử nghiệm nhiều để đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim và cơ tim sống còn [91], [97], [168] Trong đó, Tc-99m Methoxyisobutyl Isonotrile (sestamibi viết tắt mibi) là dược chất phóng xạ được chọn lựa ứng dụng lâm sàng nhiều nhất trong xạ hình tim (từ 12/1990 Hiệp Hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ đã cho phép sử dụng Tc-99m mibi) và chất này đã tỏ ra có nhiều hứa hẹn trong việc khắc phục một số hạn chế của Tl-201

Tc-99m mibi có đỉnh năng lượng photon gamma cao 140keV giúp cho chất lượng hình ảnh tốt và giảm đi hiện tượng tán xạ bởi mô mềm cạnh tim Thời gian bán huỷ ngắn 6 giờ, do vậy liều tiêm cao hơn so với Tl-201 (25-30mCi) và cải thiện mật độ đếm xạ nên hình ảnh thu nhận rõ nét và chính xác hơn Ngoài ra, Tc-99m được tạo bởi nguồn molybdenum-99 từ bình sinh phóng xạ (generator) nên tiện lợi khi cần sử dụng cấp cứu (có thể chiết xuất Tc-99m từ bình sinh phóng xạ ngay tại khoa Y học hạt nhân)

Cơ chế hấp thu Tc-99m mibi vào TB cơ tim bằng cơ chế vận chuyển thụ động qua màng ty lạp thể, khi màng ty lạp thể bị khử cực hấp thu Tc-99m mibi

bị ức chế, ngược lại khi màng ty thể tái cực hấp thu Tc-99m mibi gia tăng Khử cực màng ty lạp thể là dấu hiệu của tổn thương cơ tim bất hồi phục [29]

Độ thanh thải của sestamibi rất nhanh, dưới 3 phút trong trong pha thanh thải ban đầu và theo sau là pha thanh thải chậm, 5 phút sau khi tiêm

mibi chỉ còn lại dưới 10% mibi trong hệ thống tuần hoàn Độ chiết xuất vào

TB cơ tim trong pha đầu (first-pass) thì thấp hơn so với Tl-201 khoảng 40% sau khi tiêm pha gắng sức và 60% sau khi tiêm pha nghỉ tĩnh

Sau khi tiêm mibi (pha gắng sức và nghỉ tĩnh), nồng độ chất phóng xạ đầu tiên cao nhất tại túi mật, tim, gan và lách Hoạt độ phóng xạ tại túi mật đạt mức tối đa sau 60 phút và sau đó giảm dần, hoạt độ phóng xạ tại tim vẫn giữ ổn định

Tc-99m mibi mang điện tích dương và đi vào màng TB cơ tim qua cơ chế vận chuyển thụ động bởi điện thế màng tích điện âm có được khi TB còn nguyên vẹn Trong TB, mibi định vị chủ yếu tại ty lạp thể vì thế sự hấp thu vào TB cơ tim còn phụ thuộc vào sự toàn vẹn về mặt chức năng của ty lạp thể Sự hấp thu vào TB cơ tim giảm và thải trừ gia tăng do có sự giảm oxy TB hậu quả từ thiếu máu cơ tim trầm trọng

Hình 1.1 : Xạ hình tim Tc-99m mibi ghi nhận hình ảnh thiếu máu cơ

tim hồi phục không hoàn toàn (cơ tim sống còn) tại thành dưới (từ mỏm đến đáy)

Khác với Tl-201, Tc-99m mibi có hiện tượng tái phân phối rất thấp và điều này cho phép việc ghi hình có thể thực hiện vài giờ sau khi tiêm Tc-99m mibi Tuy nhiên, trên thực hành việc ghi hình thường

được thực hiện 30-60 phút sau khi tiêm chất phóng xạ Sữa, sô-cô-la, thức ăn béo thường được cho BN ăn sau khi tiêm chất phóng xạ nhằm giúp đào thải tại túi mật và gan nhanh hơn và vì thế giúp cho việc đánh giá tưới máu thành sau thất trái tốt hơn [29], [91]

CÁC QUY TRÌNH GHI HÌNH

Sau đây là 4 quy trình ghi hình phổ biến của XHTMCT

1 Quy trình 2 ngày của chất gắn kết TC-99m

Tổng cộng 75 phút Tổng cộng 85 phút

2 Quy trình 1 ngày của chất gắn kết Tc-99m (280 phút)

3 Quy trình tái phân phối Tl-201 (280 phút)

GS

Gắng sức

Tiêm 20 – 25mCi

SPECT Gắng sức

O 15 phút

Nghỉ tĩnh Tiêm 10mCi

SPECT Nghỉ tĩnh

O 45 phút

Nghỉ tĩnh

Tiêm 10mCi

SPECT Nghỉ tĩnh

O 45 phút

GS

Gắng sức Tiêm 20 – 25mCi

SPECT Gắng sức

2 giờ 15 phút

4 Quy trình hai đồng vị (Tl-201/Tc-99m) (120 phút)

(ACC/AHA/ASNC Guidelines for the clinical use of

Cardiac Radionuclide Imaging 2003)

Quy trình ghi hình Tl-201 nghỉ tĩnh không kèm theo gắng sức có ích trong đánh giá độ sống còn TB cơ tim ở những BN có biểu hiện giảm trầm trọng chức năng thất (T), hoặc đánh giá độ sống còn cơ tim trước và sau tái tạo ĐMV trên những BN có cơn đau thắt ngực và đánh giá độ sống còn

TB cơ tim trên BN NMCT sau điều trị thuốc tan sợi huyết [32]

Tương tự XHTMCT Tl-201, XHTMCT Tc-99m có độ nhạy phát hiện bệnh ĐMV tăng khi độ hẹp ĐMV tăng, và thay đổi theo tổn thương của từng nhánh ĐMV, cao nhất khi phát hiện hẹp nhánh ĐMV phải [31]

Bảng 1.2: Độ nhạy, độ đặc hiệu của XHTMCT SPECT quy trình một

10 phút

SPECT Tái phân phối

Nghỉ tĩnh

Tiêm 3-3,5mCi

Tl - 201

SPECT Nghỉ tĩnh

O 15 40

GS

Gắng sức Tiêm 25 – 30mCi

Tc – 99m

SPECT Gắng sức

60 90 115phút

4 giờ

nhạy hiệu Kiat (Tc-99m mibi)

Bảng 1.3: Độ nhạy và độ đặc hiệu của XHTMCTGS quy trình 1 đồng

đối với chẩn đoán tổn thương các nhánh ĐMV (khi hẹp ĐMV≥50%)

Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

ĐMVXTT ĐMM ĐMV (P) ĐMVXTT ĐMM ĐMV (P)

Fran J Th

1993 Berman DS đưa ra quy trình ghi hình với hai chất ĐVPX (Dual Isotopes) nghỉ tĩnh với Tl-201 và gắng sức với Tc-99m Mibi nhằm phát huy những lợi đđiểm và hạn chế những khuyết đđiểm của hai chất ĐVPX này Sau đó, quy trình ghi hình này được nhiều công trình nghiên cứu và được Tổ chức Tim mạch học Hạt nhân của Mỹ (American Society Nuclear Cardiology-ASNC) hướng dẫn sử dụng chính thức vào năm 2003 [91]

Ngoài ra, ưu điểm khác của kỹ thuật ghi hình này chính là thời gian thực hiện quy trình ghi hình nhanh chóng hơn nhiều so với kỹ thuật ghi hình bằng một ĐVPX, thời gian hoàn tất ghi hình chỉ trong vòng 2 giờ Phương pháp ghi hình này hiện nay rất được phổ biến và được đánh giá rất tốt bởi nhiều nghiên cứu khác nhau như tại Trung tâm Y khoa Cedars-Sinai, kết quả nghiên cứu chứng tỏ phương pháp ghi hình này có giá trị chẩn đoán cao cũng như hình ảnh giai đoạn gắng sức Tc-99m Mibi rất chuẩn và đánh giá mức độ sống còn cơ tim rất tốt dựa trên hình ảnh Tl-

201 giai đoạn nghỉ tĩnh Hiện nay, có nhiều quy trình ghi hình hai đồng vị biến đổi (modified protocol) ví dụ như nhằm đánh giá tốt hơn độ sống còn cơ tim cần ghi hình sau tiêm Tl-201 4 giờ hoặc 24 giờ

Tuy nhiên, một lưu ý về việc sử dụng hai chất ĐVPX cùng lúc khi ghi hình xạ hình tim là việc đưa chất ĐVPX thứ hai vào cơ thể khi vẫn còn hoạt động phóng xạ của chất ĐVPX thứ nhất hoặc có hiện tượng tán xạ từ chất có đỉnh năng lượng cao hơn vào cửa sổ năng lượng (photopeak energy window) của chất có đỉnh năng lượng thấp Vì vậy, việc sử dụng hai chất ĐVPX cùng lúc trong ghi hình XHTMCT cần phải có sự điều chỉnh các thông số ghi hình cho thích hợp [28], [84] Liều lượng của hai chất đồng vị phóng xạ Tl-201 và Tc-99m mibi được sử dụng trong quy trình ghi hình hai đồng vị thì thấp hơn so với tổng liều sử dụng trong quy trình với 01 chất ĐVPX

Mặc dù vậy, quy trình ghi hình hai đồng vị vẫn có một vài khuyết điểm, các lý tính khác nhau của hai chất ĐVPX gây nên mật độ số đếm cũng khác nhau và liều lượng đôi khi ảnh hưởng đến việc đánh giá mức độ hồi phục khiếm khuyết tưới máu đặc biệt ở những BN NMCT cũ hoặc trên xạ hình có hình ảnh bất thường trong giai đoạn nghỉ tĩnh Tl-201 Ngoài ra, về mặt kinh tế thì chi phí của quy trình ghi hình hai đồng vị cũng đắt hơn ít so với quy trình một chất đồng vị, cụ thể tại BV Chợ Rẫy quy trình ghi hình hai đồng vị đắt hơn khoảng 300.000 đồng so với quy trình một đồng vị

Bảng 1.4: So sánh giữa Tl-201 và Tc-99m

Chất lượng hình ảnh tốt hơn so với Tl-201

Chụp cắt lớp gắn cổng điện tim giúp đánh giá đồng thời