Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIVAIDS

Chẩn đoán bụng ngoại khoa ở người bình thường khoẻ mạnh, chức năng miễn dịch bình thường, không có bệnh lý nội khoa kèm theo, cho đến nay vẫn còn là thử thách đáng kể, điều này càng khó

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THANH PHONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ BỤNG NGOẠI KHOA

TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THANH PHONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ BỤNG NGOẠI KHOA

TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS

CHUYÊN NGÀNH : PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

MÃ SỐ : 03 01 21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 GS.TS LÊ QUANG NGHĨA

2 PGS.TS TRẦN VĂN PHƠI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

NGUYỄN THANH PHONG

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

1.2 Chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới về chẩn đoán sinh học

nhiễm HIV/AIDS

7

1.6 Đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS 20

1.9 Các trường hợp đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

cần can thiệp phẫu thuật

26

1.10 Nguyên nhân đau bụng không phẫu thuật 34 1.11 Phẫu thuật trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS 42 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.2 Phương pháp nghiên cứu 53

4.5 Chẩn đoán bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm

HIV/AIDS

100

4.7 Phẫu thuật trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS 115

4.9 Đặc điểm phẫu thuật trên bệnh nhân nhiễm HIV 123 4.10 Phẫu thuật thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV 125 4.11 Kết quả phẫu thuật bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS 141

PHỤ LỤC 1: danh sách bệnh nhân

PHỤ LỤC 2: mẫu hồ sơ nghiên cứu khoa học

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

AIDS (acquired Immunodeficiency Syndrome) : Hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải

CDC (Centers for Disease Control and

Prevention)

: Trung tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ

CT ( computed tomography) : Chụp cắt lớp điện toán

ELISA(enzyme- linked immunosorbent

miễn dịch ở người

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Chiến lược thử nghiệm HIV/AIDS theo khuyến cáo của Tổ

chức Y tế Thế giới

1993

14

Bảng 2.6 Giai đọan nhiễm HIV theo số lượng tế bào lympho 48

Bảng 3.12 Phân bố các bệnh kèm theo của bệnh nhân 61

Bảng 3.20 Phân bố hội chứng suy mòn 67

Bảng 3.32 So sánh các đặc điểm bụng ngoại khoa giữa 2 nhóm 80

Bảng 3.35 Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật viêm ruột thừa 84

Bảng 3.37 Đặc điểm lâm sàng thủng ruột, điều trị và kết quả 87 Bảng 3.38 Phân bố biến chứng sau mổ thủng ruột 87 Bảng 3.39 Phân bố tử vong sau mổ thủng ruột 88

Bảng 3.41 Liên quan giữa chẩn đoán trước và sau mổ 88 Bảng 3.42 Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật viêm hạch mạc

treo

90

Bảng 3.44 Kết quả điều trị 92

Bảng 3.46 Đánh giá các yếu tố liên quan biến chứng sớm sau phẫu

thuật

94

Bảng 3.48 Đánh giá nguy cơ tử vong liên quan đến phẫu thuật 95

Bảng 4.50 So sánh tỉ lệ biến chứng và tử vong liên quan độ suy giảm

miễn dịch của bệnh nhân

118

Bảng 4.52 So sánh tỉ lệ biến chứng và tử vong 142

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố số TH nghiên cứu trong 7 năm (2000-2006) 56 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi 57

Biểu đồ 3.4 Phân loại giai đoạn nhiễm HIV cả 2 nhóm 60

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.3 Siêu âm có hình ảnh nhiều hạch mạc treo ruột 25

Hình 1.6 Viêm đại tràng lên do CMV, CT có hình ảnh phù nề thành

đại tràng

27

Hình 1.10 Nội soi: loét thực quản do Herpes simplex 42

Hình 3.13 Ruột trướng hơi không đổi trên nhiều phim Khi mổ là

thủng ruột đóng kén

86

Hình 3.15 U hố chậu phải Chẩn đoán áp xe ruột thừa 89 Hình 3.16 Chẩn đoán khi mổ áp xe hạch mạc treo 89

MỞ ĐẦU

Với sự gia tăng liệu pháp kháng virus sao chép ngược hiệu quả cao, cùng với điều trị và dự phòng các nhiễm trùng cơ hội, bệnh nhân nhiễm HIV ngày nay sống lâu hơn, tỉ lệ tử vong gây ra bởi nhiễm HIV ngày càng giảm, thầy thuốc ngày càng có nhiều cơ hội điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Ở nước ta, tại bệnh viện Việt Đức có 143 trường hợp (TH ) HIV/AIDS trong

3 năm (1999-2001) [Error! Reference source not found.], bệnh viện Chợ Rẫy

có 1.591 TH trong 4 năm (2001-2004) [10], bệnh viện Bình Dân có 604 TH trong

7 năm (2000-2006)[8],[9], bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới theo số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp đến tháng 12/2007 đã điều trị cho 15.439 lượt bệnh nhân Trung bình hàng năm các bệnh viện lớn nhận điều trị hàng trăm bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Ở các nước Âu-Mỹ, đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là lý do nhập viện thường gặp trong số đó có 12- 45% do nguyên nhân bụng ngoại khoa [21],[108]

Chẩn đoán bụng ngoại khoa ở người bình thường khoẻ mạnh, chức năng miễn dịch bình thường, không có bệnh lý nội khoa kèm theo, cho đến nay vẫn còn là thử thách đáng kể, điều này càng khó khăn hơn trên những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Nhiều nguyên nhân gây đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS cũng giống như trên người bình thường không nhiễm Mặt khác, bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS cũng có thể nhập viện do các tổn thương liên quan đến bệnh nhiễm

HIV của họ [Error! Reference source not found.]

Vì vậy, khi bệnh nhân HIV/AIDS nhập viện vì triệu chứng đau bụng thường đặt ra cho người thầy thuốc vấn đề rất khó vì có thể lẫn lộn giữa bệnh nhiễm trùng không mổ với bụng ngoại khoa thật sự Điều này làm chậm trễ thêm việc

can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân HIV/AIDS, dẫn tới tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong của phẫu thuật bụng ở bệnh nhân

nhiễm HIV/AIDS là 50-70% và tỉ lệ biến chứng lên đến 100% [37],[Error!

Reference source not found.] Các tác giả đều thống nhất cho rằng phẫu thuật

trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS thì vô ích và hơn nữa còn có hại thêm

[37],[Error! Reference source not found.] Nguyên nhân là:

1 Bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có biểu hiện không hẳn giống với người bình thường, dấu hiệu phản ứng thành bụng (rất quan trọng để quyết định bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật hay không) có thể biểu hiện trễ hoặc thậm chí không có, ngay cả khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cấp cứu

2 Chẩn đoán và điều trị bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS rất phức tạp do có nhiều chẩn đoán khác nhau và khả năng có nhiều bệnh lý cùng tồn tại do nhiều tác nhân bệnh sinh khác nhau Ngày nay, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được phẫu thuật

bụng đã giảm đi nhiều, chỉ còn vài phần trăm trường hợp [Error! Reference

source not found.],[Error! Reference source not found.] Sự cải thiện đáng kể

tỉ lệ tử vong này là nhờ những tiến bộ về liệu pháp kháng virus sao chép ngược hiệu quả cao (HAART), cùng với điều trị và dự phòng bệnh nhiễm trùng cơ hội, nhưng chủ yếu là nhờ những hiểu biết về bệnh kết hợp với đau bụng và các bệnh trong bụng ngoại khoa thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Theo Helena [Error! Reference source not found.] bụng ngoại khoa là

những trường hợp đau bụng cấp (trong vòng 7 ngày), đau dữ dội hay đau tăng dần kèm theo tình trạng toàn thân nặng hơn Khám có dấu phản ứng thành bụng Tăng số lượng bạch cầu Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có: dấu hiệu hơi tự do

trong ổ bụng, dịch tự do cấp tính trong ổ bụng hay xuất huyết nội và thường phải theo dõi sát để can thiệp ngoại khoa kịp thời

Vậy thì, tiêu chuẩn xác định bụng ngoại khoa theo Helena có áp dụng được trên những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS hay không, tình trạng suy giảm miễn dịch có ảnh hưởng ra sao đến diễn tiến bụng ngoại khoa và đâu là những yếu tố giúp chẩn đoán bụng ngoại khoa thật sự; giá trị của các chẩn đoán hình ảnh bụng ngoại khoa và kết quả điều trị bụng ngoại khoa trên bệnh nhân HIV/AIDS như thế nào

Hơn hai thập niên qua, y văn thế giới có nhiều nghiên cứu, tổng kết, đánh giá về đau bụng và phẫu thuật trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Có nhiều vấn đề đã được thống nhất và nhiều nguyên nhân đã được xác định, tuy vậy hãy còn những bàn cãi về chẩn đoán và điều trị bụng ngoại khoa trên những bệnh nhân này

Y văn trong nước nhiều năm qua có khá nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS nhưng chưa có nhiều những đánh giá riêng về chẩn đoán và điều trị bụng ngoại khoa cho những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Vì vậy, đứng ở góc độ phẫu thuật viên ngoại tổng quát, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

1 Nêu các đặc điểm, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có hội chứng bụng ngoại khoa

2 Đánh giá hiệu quả của các chẩn đoán hình ảnh học bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

3 Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chẩn đoán sinh học nhiễm HIV/AIDS

Nhiễm HIV/AIDS là một tập hợp lâm sàng và sinh học phức tạp Muốn xác định nhiễm HIV/AIDS phải dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng Nhưng khi sử dụng kết quả xét nghiệm, bác sĩ lâm sàng đôi khi lúng túng vì phải đối diện với

nhiều vấn đề phức tạp [Error! Reference source not found.]

1.1.1 Các xét nghiệm nhiễm HIV/AIDS

Vào những năm đầu của thập niên 80, AIDS được xem là một tập hợp nhiều triệu chứng lâm sàng, hậu quả cuối cùng của tình trạng suy giảm miễn dịch Mãi cho đến khi HIV được phát hiện vào năm 1983, những xét nghiệm

chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS mới được sử dụng rộng rãi [Error! Reference

source not found.] Bao gồm:

 Kỹ thuật nuôi cấy siêu vi

 Xét nghiệm phát hiện kháng thể

 Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên

 Xét nghiệm tìm genome siêu vi

Tất cả những xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS đều nhằm mục đích gián tiếp hay trực tiếp phát hiện sự hiện diện của HIV (hoặc các thành phần của nó) trong cơ thể con người

1.1.1.1 Kỹ thuật nuôi cấy siêu vi

Xét nghiệm chẩn đoán xác định nhiễm HIV/AIDS là phân lập HIV trong

cơ thể trong môi trường cấy tế bào Xét nghiệm này rất tốn kém, mất nhiều thời gian và công sức Ngoài ra, sau khi phát hiện được HIV, phải dùng thêm nhiều

xét nghiệm khác sử dụng các protêin của siêu vi mới khám phá để tìm kháng thể

do ký chủ tạo ra chống lại các protêin này

1.1.1.2 Xét nghiệm phát hiện kháng thể

Hai xét nghiệm tìm kháng thể chống HIV thông dụng nhất là ELISA (enzyme- linked immunosorbent assay) và Western Blot So với cấy tìm HIV, giá thành hai xét nghiệm này tương đối rẻ, cho kết quả nhanh và dễ thực hiện Ngoài ra, chúng không cần phải có siêu vi còn sống nên tương đối an toàn hơn Độ nhạy và độ đặc hiệu của ELISA lần lượt là 92,2-100% và 99,6-100% Kết quả dương và âm tính giả phụ thuộc vào nhiều yếu tố

- Thông thường âm tính giả có thể xảy ra do những nguyên nhân sau:

 Thời kỳ ủ bệnh hoặc giai đoạn cấp trước khi chuyển huyết thanh (giai đoạn cửa sổ)

 Dùng thuốc ức chế miễn dịch liều cao kéo dài

 Bệnh máu ác tính

 Truyền thay thế máu

 Ghép tuỷ

 Rối loạn chức năng tế bào B

- Dương tính giả của ELISA có thể do:

 Hiện diện các loại kháng nguyên, kháng thể kháng cơ trơn, kháng tế bào thành, kháng nhân

 Kháng thể chống kháng nguyên bạch cầu nhóm II (thường gặp ở phụ nữ sanh nhiều lần, truyền máu nhiều lần)

 Bệnh gan do rượu, xơ gan tiên phát do mật, viêm đường mật xơ hoá

 Bệnh ác tính về máu, lymphoma

 Nhiễm siêu vi có ADN cấp

 Suy thận mạn, ghép thận

 Hội chứng Steven-Johnson

 Kháng thể thụ động

 Huyết thanh bị mất hoạt tính bởi nhiệt độ

Quan niệm “lệch lạc” thường gặp cho rằng ELISA có thể cho kết quả dương tính giả nên luôn luôn phải dựa vào Western Blot Western Blot vẫn có thể dương tính giả, dù rằng tỉ lệ thấp hơn nhiều so với ELISA Nguyên nhân dương tính giả của Western Blot thường là do phản ứng chéo giữa các kháng nguyên của HIV (gag, env và pol) với ribônuclêôprôtêin của người bình thường

1.1.1.3 Xét nghiệm định lượng kháng nguyên

Sau khi nhiễm HIV có một khoảng thời gian dài chúng ta không phát hiện được kháng thể bằng ELISA và Western Blot Xét nghiệm để chẩn đoán trong thời gian này là định lượng p24 trong huyết thanh hoặc huyết tương, xét nghiệm định lượng p24 là chỉ điểm sinh học xác nhận giai đoạn sớm tình trạng nhiễm HIV

1.1.1.4 Xét nghiệm tìm genome siêu vi

Một thời gian sau khi nhiễm HIV, kháng thể chống HIV có thể phát hiện được bằng ELISA và Western Blot Một số nghiên cứu cho thấy ARN của siêu vi có thể tồn tại trong lympho bào từ nhiều tháng đến nhiều năm sau Thành phần ARN tuy nhỏ nhưng có thể phát hiện được bằng PCR (polymerase chain reaction)

Cấy lymphocytes máu ngoại biên vẫn còn là một kỹ thuật chuyên sâu, phức tạp và tỉ lệ phân lập được HIV phụ thuộc nhiều vào số lượng tế bào CD4 Trong vòng 3-4 năm gần đây, nhiều kỹ thuật mới đã được triển khai nhằm mục đích phát hiện trực tiếp prôtêin của siêu vi và nhân rộng lên một phần nhỏ ARN của siêu vi giúp cho việc chẩn đoán xác định được dễ dàng, tránh sai sót, giảm giá thành, đồng thời cũng giảm được nguy hiểm cho nhân viên xét nghiệm

PCR có thể cho kết quả rất khả quan để xác định nhiễm HIV, đặc biệt khi các xét nghiệm huyết thanh cho kết quả không chắc chắn

Mặc dù có nhiều xét nghiệm giúp chẩn đoán nhiễm HIV, nhưng mỗi xét nghiệm đều có những giới hạn riêng của nó, vì vậy việc lựa chọn xét nghiệm và phân tích kết quả là khâu cực kỳ quan trọng không thể thiếu được

1.2 Chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới về chẩn đoán sinh học nhiễm HIV/AIDS

Chẩn đoán nhiễm HIV thường dựa vào phát hiện kháng thể đối với HIV

[Error! Reference source not found.] Xét nghiệm huyết thanh học được xếp

Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ thực hiện nhiều lần ELISA có thể cho giá trị tương tự như Western Blot và giá thành thấp hơn nhiều

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo các quốc gia nên xem xét lại việc sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán HIV, làm sao nâng cao tối đa hiệu quả của

ELISA và các xét nghiệm nhanh đơn giản thay thế cho Western Blot [Error!

Reference source not found.]

Cụ thể Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị 3 chiến lược sử dụng xét nghiệm có độ tin cậy cao nhưng giá thành thấp Từng chiến lược phụ thuộc vào mục tiêu của xét nghiệm và tần suất nhiễm HIV trong cộng đồng

Chiến lược 1: tất cả các mẫu huyết thanh đều được làm một lần ELISA

Nếu huyết thanh có phản ứng được xem là dương tính (có kháng thể anti-HIV)

Nếu huyết thanh không phản ứng được xem là âm tính (không có kháng thể HIV)

anti-Chiến lược 2: tất cả huyết thanh đầu tiên được làm ELISA hoặc một xét

nghiệm nhanh đơn giản Sau đó mẫu huyết thanh nào dương tính sẽ được làm ELISA lần hai (hoặc bằng một xét nghiệm nhanh đơn giản) dựa trên cách pha chế các kháng nguyên khác và/ hoặc nguyên tắc xét nghiệm khác Huyết thanh nào dương tính với hai xét nghiệm trên được coi là dương tính, nghĩa là nhiễm HIV Nếu huyết thanh nào dương tính lần đầu, nhưng làm lại lần hai âm tính được coi như âm tính

Chiến lược 3: giống như chiến lược 2, tất cả huyết thanh lần một đều được

làm ELISA (hoặc một xét nghiệm nhanh, đơn giản) và nếu mẫu huyết thanh nào dương tính sẽ được làm lại lần hai theo một nguyên tắc khác Tuy nhiên, trong chiến lược 3, đòi hỏi phải có thêm một xét nghiệm thứ ba nếu như mẫu huyết thanh lần hai dương tính Mẫu huyết thanh lần ba được thực hiện bằng một hệ thống điều chế kháng nguyên khác và/ hoặc nguyên tắc khác Nếu mẫu huyết thanh nào dương tính ở cả 3 lần thử được coi như là dương tính Nếu mẫu huyết thanh nào dương tính ở lần thứ nhất và hai thì được gọi là “ Borderline “ hay lập lờ

Các xét nghiệm cho kết quả lập lờ, không rõ dương cũng không rõ âm, nên làm thêm Western Blot

Về phương diện chọn lựa các xét nghiệm cho chiến lược 2 và 3 thường được đề nghị là: xét nghiệm lần một phải có độ nhạy cao nhất, còn lần hai và ba phải có độ đặc hiệu cao hơn lần một

Muốn chẩn đoán được khách quan, khi mẫu lần đầu dương tính phải lấy thêm mẫu máu lần hai và làm xét nghiệm lại, điều này giúp ta loại bỏ những sai sót do xét nghiệm

Bảng 1.1 Chiến lược thử nghiệm HIV/AIDS theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới

Mục tiêu của xét nghiệm Tần suất của

nhiễm HIV

Chiến lược thử nghiệm Truyền máu, cho tạng hoặc mô Tất cả 1

Giám sát dịch tễ >10% 1

10% 2

Chẩn đoán

Dấu hiệu lâm sàng nhiễm HIV Tất cả 2

Không có dấu hiệu >10% 2

10% 3 Tại Việt Nam, chẩn đoán nhiễm HIV được thực hiện theo quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số 1451/2000/QĐ-BYT ngày 8 tháng 5 năm 2000 và có sửa đổi bổ sung theo quyết định 06/2005/QĐ-BYT ngày 7 tháng 3 năm 2005, theo chiến lược 3:

Bảng 1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV theo quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế

Xét nghiệm lần

thứ nhất

Xét nghiệm lần thứ hai

Xét nghiệm lần thứ ba Kết quả Serodia-HIV

hoặc Quick test

ELISA-HIV Uniform II

ELISA Genscreen HIV

Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV

ELISA-HIV

Uniform II

Serodia-HIV hoặc Quick test

ELISA Genscreen HIV

Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV

ELISA-HIV

Uniform II

Serodia-HIV hoặc Quick test

ELISA-HIV Uniform II

Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV

Serodia-HIV

hoặc Quick test

ELISA-HIV Uniform II

ELISA-HIV Uniform II

Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV

Mẫu huyết thanh của một người được coi là dương tính với HIV khi mẫu đĩ dương tính cả 3 lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng nguyên khác nhau (phương cách III)

1.3 Diễn tiến lâm sàng nhiễm HIV

1.3.1 Nhiễm HIV cấp tính (Hội chứng nhiễm virus sao chép ngược cấp tính) 1.3.1.1.Tần suất mắc

53-93% số người nhiễm HIV ở Mỹ, Australia và Châu Âu có một vài triệu chứng trong giai đoạn nhiễm HIV cấp

Ở Châu Phi, thường không thấy có hội chứng nhiễm virus sao chép ngược cấp tính có thể do sự khác biệt về mặt di truyền trong đáp ứng miễn dịch với HIV hoặc do các chủng HIV khác (non-clade B) Các phân type B, C và E thường gặp ở Đông Nam Á

1.3.1.2 Ủ bệnh

Giai đoạn từ thời điểm nhiễm HIV đến khi có các triệu chứng thường kéo dài 2 đến 4 tuần; nhưng có thể lên đến 6 tuần Các triệu chứng thường xuất hiện đột ngột và kéo dài trong thời gian từ 1,5 đến 2 tuần

1.3.1.3 Các biểu hiện lâm sàng

a Các dấu hiệu và triệu chứng

Gan lách to 14%

Viêm màng não-não tăng lympho bào 6%

Bệnh lý thần kinh ngoại vi 6%

Bệnh lý thần kinh sọ não, hội chứng Guillain-Barre, viêm thần kinh vai hiếm gặp

b Phát ban - các tổn thương dạng dát hoặc sẩn màu hồng kích thước 5-10

mm, thường ở trên mặt và thân nhưng cũng có thể xuất hiện cả trên các chi Ban thường bắt đầu xuất hiện 48-72 giờ sau khi bắt đầu sốt và có thể tồn tại trong 5 -

8 ngày Ban có thể hơi ngứa nhưng thường là không ngứa

c Loét miệng, thực quản, hậu môn hoặc cơ quan sinh dục có thể gặp, có đặc điểm: ổ loét nông, bờ rõ và đau

d Sốt, phát ban, viêm họng và đau cơ là các triệu chứng ít gặp hơn Loét cơ quan sinh dục thường không gặp ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV do tiêm chích

ma tuý so với những người bị nhiễm qua đường tình dục

1.3.1.4 Các đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm HIV cấp tính

Giảm số lượng bạch cầu và giảm số tế bào lympho trong giai đoạn đầu, sau đó tăng số tế bào lympho

Tăng số tế bào CD8, giảm số tế bào CD4

Kháng thể kháng HIV (ELISA) âm tính

1.3.1.5 Chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính

Định lượng kháng nguyên p24

Xét nghiệm kháng nguyên p24 rẻ hơn nhưng không nhạy bằng xét nghiệm ARN HIV

Nồng độ kháng nguyên p24 có thể lên đến 100 pg/ml

Định lượng ARN HIV

Tải lượng virus huyết tương lên cao nhất ba tuần sau khi lây nhiễm (100.000 – 1.000.000 phiên bản ARN/mm3) sau đó giảm xuống mức thấp nhất (“điểm định vị”) sau khoảng 120 ngày

Sự chuyển đổi huyết thanh sang kháng thể HIV dương tính (ELISA) thường xuất hiện trong vòng 4-10 tuần (trung bình 63 ngày)

1.3.2 Tiến triển tự nhiên của bệnh khi không được điều trị

Nếu không điều trị, đa số những người nhiễm HIV sẽ tiến triển thành AIDS 50% tiến triển thành AIDS trong vòng 10 năm sau khi nhiễm

Trên 90% tiến triển thành AIDS trong vòng 20 năm sau khi nhiễm

1.4 Phân loại giai đoạn nhiễm HIV

1.4.1 Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)

Bảng 1.3 Hệ thống phân loại giai đoạn nhiễm HIV của TCYTTG

Số tế bào

lympho/mm3

Số tế bào CD4 / mm3

Giai đoạn lâm sàng

1

Giai đoạn lâm sàng

2

Giai đoạn lâm sàng

3

Giai đoạn lâm sàng

4

>2000 >500 1A 2A 3A 4A 1000-2000 200-500 1B 2B 3B 4B

<1000 <200 1C 2C 3C 4C 1.4.2 Theo phân loại của trung tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ (Centers for Disease Control - CDC )

Bảng 1.4 Hệ thống phân loại giai đoạn nhiễm HIV của CDC

Số tế bào CD4/mm3 (%) Không triệu chứng Có triệu chứng AIDS

>500 (>29%) A1 B1 C1 200-499 (14-28%) A2 B2 C2

<200 (<14%) A3 B3 C3 1.4.2.1 Nhiễm HIV không triệu chứng

"Giai đoạn tiềm tàng"

Số lượng tế bào CD4 giảm dần Số CD4 trung bình trước thời điểm chuyển đổi huyết thanh vào khoảng 1.000 tế bào/mm3, 6 tháng sau chuyển đổi huyết thanh ≈780 tế bào/mm3, sau 12 tháng ≈670 tế bào/mm3

1.4.2.2 Nhiễm HIV có triệu chứng

Thường xuất hiện sau khi số tế bào CD4 giảm xuống dưới 500 tế bào/mm3 Các tình trạng bệnh có thể gặp:

Bệnh lý hạch toàn thân

Sốt hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng

Nhiễm nấm Candida miệng hoặc âm đạo tái phát

Bạch sản lông ở miệng

Viêm phổi do vi khuẩn

Lao phổi

Herpes zoster (Zona)

Kaposi Sarcoma

Ung thư nội mạc tử cung

Ung thư cổ tử cung

U lympho dòng tế bào B

U mạch trực khuẩn (Bartonella henselae hoặc Bartonella quintana)

Xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ căn nguyên

Viêm đơn dây thần kinh phức hợp

Viêm phổi kẽ tăng lympho bào

1.4.2.3 Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)

Định nghĩa ca bệnh AIDS của CDC (với mục đích giám sát) là số CD4 <200 tế bào/mm3 hoặc một trong số các bệnh chỉ điểm dưới đây:

a Các nhiễm trùng cơ hội

Nhiễm nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi

Nhiễm nấm Coccidioides ngoài phổi

Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi

Nhiễm Cryptosporidium với tiêu chảy trên 1 tháng

Nhiễm Cytomegalovirus các cơ quan khác ngoài gan, lách hoặc hạch

lympho

Nhiễm Herpes simplex có loét da-niêm mạc kéo dài trên 1 tháng hoặc viêm

phế quản, viêm phổi, viêm thực quản

Nhiễm nấm Histoplasma ngoài phổi

Nhiễm Isospora với tiêu chảy trên 1 tháng

Nhiễm Mycobacterium avium hoặc M.kansasii lan tỏa

Lao phổi hoặc lao lan tỏa

Nhiễm Norcadia

Viêm phổi do Pneumocystis carinii

Viêm phổi tái phát do vi khuẩn

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (virus JC)

Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella, không phải thương hàn, diễn biến tái

phát

Nhiễm Strongyloides ngoài ruột

Nhiễm Toxoplasma các phủ tạng

b Các u ác cơ hội

Kaposi Sarcoma

U lympho hệ thần kinh trung ương

Ung thư cổ tử cung xâm nhập

c Suy giảm trí tuệ do HIV

d Hội chứng suy mòn do HIV

e Nhiễm Penicillium marneffei lan toả không được đưa vào định nghĩa ca

bệnh của CDC do căn bệnh này không có ở Bắc Mỹ

1.4.3 Tại Việt Nam, trước tháng 3 năm 2005 phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV được thực hiện theo tiêu chuẩn phân loại của CDC- Atlanta 1993 (theo quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số 1451/2000/QĐ-BYT ngày 8 tháng 5 năm 2000)

Bảng 1.5 Hệ thống phân loại giai đoạn nhiễm HIV của CDC- Atlanta 1993

Số tế bào CD4/mm3 Tỉ lệ lympho

toàn phần

Không triệu chứng

Có triệu chứng

- Có các bệnh chỉ điểm, dù số lượng CD4 > 500 tế bào/mm3

1.4.3.1 Lâm sàng loại A bao gồm:

Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng

Sưng hạch toàn thân kéo dài

Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

1.4.3.2 Lâm sàng loại B bao gồm:

Nhiễm nấm Candida ở họng, âm hộ, âm đạo tái phát nhiều lần, ít đáp ứng

với điều trị

Bạch sản dạng lông ở miệng

U mạch do trực khuẩn (Bacillary angiomatosis) do vi khuẩn Bartonella

quintana, B.hensenlae

Loạn sản cổ tử cung (CIN) ở mức độ vừa và nặng hoặc ung thư liên bào tại chổ (carcinoma in situ)

Zona ngoài da tái phát

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Bệnh do vi khuẩn Listeria

Viêm tiểu khung, đặc biệt là áp xe vòi trứng và buồng trứng

Viêm thần kinh ngoại biên

Các triệu chứng toàn thân: sốt 38,50C; tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng nhưng chưa giảm 10% trọng lượng cơ thể

Bệnh do vi khuẩn Nocardia

1.4.3.3 Lâm sàng loại C bao gồm: những bệnh nhiễm trùng cơ hội (các bệnh chỉ điểm trong AIDS) để xác định bệnh AIDS ở những người nhiễm HIV Số lượng tế bào CD4 < 200/mm3

Nhiễm nấm Candida ở thực quản, phổi

Ung thư xâm nhập cổ tử cung

Nhiễm nấm Coccidioides immitis (Coccidioidomycosis)

Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi

Nhiễm ký sinh trùng Crytosporidia gây tiêu chảy kéo dài (trên 1 tháng) Nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma ở não

Viêm võng mạc do Cytomegalovirus hoặc nhiễm Cytomegalovirus ngoài

gan, lách hoặc hạch

Bệnh não do HIV

Nhiễm virus Herpes gây loét da, niêm mạc kéo dài trên 1 tháng hoặc viêm

phế quản, viêm phổi, viêm thực quản

Nhiễm nấm Histoplasma lan tỏa ngoài phổi

Nhiễm ký sinh trùng Isospora kéo dài trên 1 tháng

Kaposi Sarcoma

U lympho không phải Hodgkin, u lympho immunoblast nguyên phát ở não

Nhiễm vi khuẩn Mycobacterium avium hoặc M.Kansaii ngoài phổi hoặc lan

tỏa

Nhiễm lao ở phổi hoặc ngoài phổi

Viêm phổi do ký sinh trùng Pneumocystis carinii

Viêm phổi do vi khuẩn tái phát

Bệnh lý ở não trắng nhiều ổ tiến triển

Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella tái phát (không phải do thương hàn)

Hội chứng gầy mòn suy kiệt do HIV

1.4.4 Từ tháng 3/2005 phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS theo quyết định 06/2005/QĐ-BYT của Bộ trưỡng Bộ Y tế ngày 07 tháng 3 năm 2005:

1.4.4.1 Lâm sàng giai đoạn 1

Không có triệu chứng

Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

Hoạt động mức độ 1: không có triệu chứng, hoạt động bình thường

1.4.4.2 Lâm sàng giai đoạn 2

Sụt cân, dưới 10% trọng lượng cơ thể

biểu hiện nhẹ tại da và niêm mạc (viêm tiết bã nhờn, nấm họng, loét miệng tái diễn, viêm góc miệng)

Zona trong vòng 5 năm gần đây

Nhiễm trùng hô hấp trên tái phát (viêm xoang do vi khuẩn)

Và/hoặc hoạt động mức độ 2: có biểu hiện triệu chứng nhưng vẫn hoạt động bình thường

1.4.4.3 Lâm sàng giai đoạn 3

Sụt cân, trên 10% trọng lượng cơ thể

Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân trên 1 tháng

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hay liên tục) với thời gian trên 1 tháng

Nhiễm nấm Candida ở miệng

Bạch sản dạng lông ở miệng

Lao phổi trong vòng 1 năm gần đây

Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm cơ mủ)

Và/ hoặc hoạt động mức độ 3: nằm liệt giường dưới 50% số ngày trong tháng trước đó

1.4.4.4 Lâm sàng giai đoạn 4

Hội chứng suy mòn do HIV (sụt trên 10% trọng lượng cơ thể, cộng với tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên trên 1 tháng, hoặc mệt mỏi và sốt kéo dài không rõ căn nguyên trên 1 tháng)

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci

Bệnh do Toxoplasma ở não

Bệnh do Cryptosporidia có tiêu chảy, trên 1 tháng

Nhiễm nấm Cryptococcus, ngoài phổi

Bệnh do Cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch

Nhiễm virus Herpes simplex, virus da và niêm mạc trên 1 tháng hoặc ở nội

tạng

Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển

Bệnh nấm lưu hành ở địa phương có biểu hiện lan toả toàn thân (như nấm

Histoplasma, Penicillium)

Bệnh nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi

Nhiễm các Mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân

Nhiễm khuẩn huyết Salmonella không phải thương hàn

Lao ngoài phổi

U lympho

Kaposi Sarcoma

Bệnh lý não do HIV (biểu hiện lâm sàng bằng rối loạn khả năng tri thức và/ hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng, mà không có bệnh lý nào khác ngoài HIV là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này)

Và/ hoặc hoạt động mức độ 4: nằm liệt giường trên 50% số ngày trong tháng trước đó

- Xét nghiệm: người nhiễm HIV có T CD4  200 tế bào/mm3 được coi là suy giảm miễn dịch nặng Nếu không có xét nghiệm T CD4, tổng số tế bào lympho có thể sử dụng thay thế Người nhiễm HIV có tổng số lympho  1.200 tế bào/mm3 và các triệu chứng liên quan đến HIV cũng được coi là suy giảm miễn dịch nặng

Với sự gia tăng liệu pháp kháng virus sao chép ngược hiệu quả cao, cùng với điều trị và dự phòng các nhiễm trùng cơ hội, bệnh nhân nhiễm HIV ngày nay sống lâu hơn, tỉ lệ tử vong gây ra bởi nhiễm HIV ngày càng giảm Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS từ 29% người /năm vào năm 1995 giảm xuống còn 9% trong năm 1997 [59]

Song song với việc giảm nhiễm trùng cơ hội là sự gia tăng số người sống còn ở những bệnh nhân AIDS, điều này đòi hỏi thầy thuốc phải có kiến thức về các bệnh gây ra đau bụng cấp và các bệnh ngoại khoa của ổ bụng trên những bệnh nhân này

1.5 Đau bụng cấp

Là đau bụng trong thời gian 7 ngày và không do chấn thương bụng Trong y văn thời gian của đau bụng cấp rất thay đổi, có tác giả xác định trong vòng 10

ngày [Error! Reference source not found.] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác đã thống nhất thời gian của đau bụng cấp là trong vòng một tuần [Error!

Reference source not found.]

Nguyên nhân đau bụng cấp bao gồm:

 Nguyên nhân thường gặp: ngoại khoa, phụ khoa, niệu-sinh dục, mạch máu

 Bệnh nội khoa: bệnh phổi, tim, thần kinh, độc tố, nhiễm trùng, huyết học

 Không đặc hiệu bao gồm: những nguyên nhân gây đau bụng tự hết không cần can thiệp ngoại khoa, nội khoa và sản phụ khoa Thông thường không cần thiết phải làm thêm chẩn đoán hay điều trị gì Trong y văn, những nguyên nhân như táo bón, viêm hạch mạc treo, rối loạn kinh nguyệt, viêm dạ dày, viêm ruột hay rối loạn tiêu hoá cũng như những bệnh nhân được mổ bụng trắng đều thuộc phân loại

này [Error! Reference source not found.]

 Đau bụng ở người suy giảm miễn dịch: ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, điều trị ung thư, bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

1.6 Đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Đau bụng là nguyên nhân nhập viện thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, nguyên nhân có thể do những bệnh đe doạ tính mạng cần phải mổ hay nguyên nhân nội khoa, vì vậy việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây đau bụng rất quan trọng trong quyết định điều trị trên những bệnh nhân này Theo Ellen, các nguyên nhân gây đau bụng ở bệnh nhân nhiễm HIV có thể được phân loại ra như sau [59]:

1 Bệnh không liên quan đến suy giảm miễn dịch:

- Viêm ruột thừa

- Loét dạ dày

- Viêm túi thừa

- Viêm túi mật

- Viêm gan

- Do nghiện rượu

- Tắc mạch mạc treo ruột

- Phình động mạch chủ bụng

2 Bệnh liên quan đến suy giảm miễn dịch:

-Nhiễm trùng cơ hội (do Mycobacterium avium complex - MAC, và

- Tắc ruột do ung thư

- Các ung thư khác, và di căn

4 Liên quan đến thầy thuốc và do dùng thuốc:

- Thủng tạng rỗng

- Viêm dạ dày

- Viêm thực quản do trào ngược

- Sỏi thận (do dùng thuốc kháng virus sao chép ngược: indinavir)

- Viêm tụy cấp

5 Không đặc hiệu:

Bao gồm những nguyên nhân gây đau bụng tự hết không do nguyên nhân nội khoa, ngoại khoa hay phụ khoa Chẩn đoán cuối cùng không đặc hiệu sau khi những triệu chứng đã điều trị hết

1.7 Chẩn đoán và điều trị

1.7.1 Bệnh sử đau bụng của bệnh nhân HIV/AIDS

Thăm khám bệnh nhân HIV/AIDS nhập viện vì đau bụng thường phức tạp, đòi hỏi nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và các kỹ thuật cao Bệnh nhân được khai thác kỹ bệnh sử tự nhiên của đau bụng, bao gồm: vị trí, thời gian, mức độ, tính chất, những yếu tố làm tăng hay giảm triệu chứng Đau bụng do tổn thương tạng thì mơ hồ hoặc đau chói trong khi đau do phúc mạc thành thì đau như dao đâm và khu trú, cần chú ý sự khác biệt này ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Ngoài ra cần chú ý đến các yếu tố như quan hệ tình dục không an toàn, giao hợp qua hậu môn, chích ma tuý, nghiện rượu

Viêm gan siêu vi B, C là bệnh nhiễm cùng lúc thường gặp, tiền sử mắc bệnh hoặc biểu hiện lâm sàng do những tác nhân này có thể cảnh giác thầy thuốc chú ý đến những nguyên nhân gây đau bụng do nhiễm viêm gan siêu vi Biết tất cả các loại thuốc đang dùng cũng quan trọng, bao gồm kháng sinh và thuốc điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội, tiền sử dị ứng hoặc tác dụng phụ của thuốc có thể giải thích lý do nhập viện lần này

Số lượng tế bào CD4 là một yếu tố đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch [15] Nên đánh giá số lượng tế bào CD4 một cách chính xác và tin cậy, nếu cần các dữ kiện cận lâm sàng nên được sắp xếp theo theo thứ tự

Nhiễm trùng cơ hội hầu như sẽ xảy ra khi số lượng tế bào CD4 < 50/mm3, điều này giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt Nếu chưa thể xác định ngay số lượng tế bào CD4 thì tiền sử có nhiễm trùng cơ hội có thể là gợi ý giúp cho thầy thuốc ước lượng mức độ suy giảm miễn dịch hiện tại, khai thác bệnh sử ở bệnh nhân càng chi tiết càng tốt

1.7.2 Khám thực thể

Bao gồm: dấu hiệu sinh tồn, tư thế bệnh nhân, mức độ đau và sốt Cần lưu

ý là sốt thì không đặc hiệu, không có sốt trong các trường hợp đau bụng cấp thường gặp

Những dấu hiệu thực thể nghi ngờ AIDS là nấm miệng, nổi hạch toàn thân, Kaposi Sarcoma da Khám niêm mạc miệng và mắt xem có bị vàng không Nghe tim phát hiện có âm thổi hay tiếng cọ màng tim, viêm nội tâm mạc có thể gây thuyên tắc các cơ quan trong bụng Khám phổi tìm dấu hiệu đông đặc phổi vì viêm phổi cũng có thể gây đau bụng

Nhìn bụng tìm dấu trướng hơi, sẹo mổ, nghe nhu động ruột, gõ phát hiện có phì đại tạng, sờ có u hoặc phản ứng thành bụng Tuy nhiên khám thực thể đơn thuần thường không chẩn đoán được bệnh

1.8 Cận lâm sàng

Điển hình bao gồm: công thức máu, sinh hoá máu, chức năng gan, lipase, tổng phân tích nước tiểu, test nước tiểu về thai nghén, ECG đối với những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành nhập viện vì đau bụng Cấy máu, các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm lao, cấy phân, tìm ký sinh trùng trong phân

Nếu không xác định được số lượng tế bào CD4 có thể đánh giá dựa vào số

lượng tế bào lympho [2],[Error! Reference source not found.],[Error!

Reference source not found.]:

 Toàn bộ số lượng tế bào lympho > 2.000/mm3 thì tương ứng với số lượng tế bào CD4 > 200/mm3

 Số lượng tế bào lympho <1.000/mm3 tương ứng với số lượng tế bào CD4 < 200/mm3

Đây là cách giúp chúng ta đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch

Nếu số lượng tế bào CD4 > 200/mm3, nguyên nhân thường gặp gây đau bụng ở bệnh nhân HIV như: viêm ruột thừa, viêm ruột do virus

Nhưng nếu số lượng tế bào CD4 < 200/mm3 chẩn đoán phân biệt phải bao gồm nhiều tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội ít gặp khác

1.8.1 Hình ảnh học

Hình ảnh học giúp quyết định có can thiệp phẫu thuật hay không và giúp chẩn đoán chính xác hơn X quang bụng đứng không sửa soạn (XQBKSS), siêu âm, chụp cắt lớp điện toán là các phương tiện phổ biến nhất ở khoa cấp cứu trong việc đánh giá đau bụng

1.8.1.1 X quang: có thể giúp ích trong việc đánh giá đau bụng ở bệnh nhân nhiễm HIV [59]

XQBKSS có giá trị giới hạn nhưng giúp xác định trong trường hợp nghi ngờ như thủng tạng rỗng (có liềm hơi dưới hoành), hoặc tắc ruột (quai ruột dãn to, mức nước- hơi)

XQBKSS có giá trị ở những bệnh nhân có thủng hay tắc ruột và khi âm tính thì cần phải dùng những phương tiện chẩn đoán hình ảnh cao cấp hơn

[Error! Reference source not found.]

Hình 1.1 Hình ảnh mức nước hơi [↑]

Bệnh nhân: Phan Đình P,25 tuổi,

số hồ sơ :20309539

Hình 1.2 Hình ảnh liềm hơi dưới hoành [↑]

Bệnh nhân: Nguyễn Ngọc H,26 tuổi,

số hồ sơ :20612761

1.8.1.2 Siêu âm: có ích trong việc đánh giá bệnh đường mật, hệ niệu sinh dục và có giá trị hạn chế trong bệnh đường ruột

Nguyên nhân gây đau hạ sườn phải thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV là viêm đường mật Trong viêm đường mật do HIV, hình ảnh không khác với viêm đường mật ở bệnh nhân bình thường Siêu âm thấy thành ống mật dày, dãn khu trú, trít hẹp, đặc biệt là hẹp ở nhú Vater

Hình 1.3 Siêu âm có hình ảnh nhiều hạch mạc treo ruột [↑]

(Nguồn: Wilcox)[Error! Reference source not found.]

Siêu âm có giá trị giới hạn trong chẩn đoán viêm ruột thừa vì khó thấy khi ruột thừa thủng hay ruột thừa nằm sau manh tràng, và khó khăn về mặt kỹ thuật khi bụng gồng cứng, có quá nhiều hơi trong ruột, béo phì, bàng quang không có nước tiểu [59]

1.8.1.3 Chụp cắt lớp điện toán (CT) vùng bụng thường được dùng trong chẩn đoán đau bụng trên bệnh nhân HIV, nếu có thể CT có cản quang là tốt nhất CT đã được chứng minh là làm tăng mức độ chẩn đoán chính xác nguyên nhân đau bụng ở bệnh nhân khoa cấp cứu CT cũng giúp làm giảm tỉ lệ nhập viện hơn 20% [59]

Hình 1.4.CT hơi trong thành đại tràng trái [↑]

(Nguồn: Wilcox)[Error! Reference source

CT nhạy hơn X quang trong việc phát hiện hơi tự do và có thể thấy hơi trong thành ruột (intestinal pneumatosis), nghi thủng ruột CT cũng giúp xác định

vị trí thủng hay tắc nghẽn Đặc biệt có ích trong những trường hợp bệnh cấp tính

trên bệnh nhân không thể đứng để chụp được [Error! Reference source not

found.]

Độ nhạy của CT trong việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa cấp thay đổi từ 90-98% [118], những thông tin hỗ trợ như mức độ lan toả của bệnh hoặc xác định bệnh khi nghi ngờ CT có thể giúp tránh được mở bụng không cần thiết trong nhiều trường hợp [118]

Như đã trình bày trên là chỉ có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân cần phải can thiệp ngoại khoa, việc quyết định bệnh nhân có cần phẫu thuật hay không nhiều khi rất khó khăn

1.9 Các trường hợp đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV cần can thiệp phẫu thuật

Số trường hợp phải phẫu thuật bụng đã giảm trong vài thập niên gần đây

do sự tiến bộ của kỹ thuật nội soi và X quang có can thiệp Các bệnh không liên quan HIV cần phẫu thuật bụng cấp cứu bao gồm: tắc ruột do dính, các biến chứng của loét dạ dày, xoắn ruột, viêm túi mật do sỏi, viêm ruột thừa, các biến

chứng do thầy thuốc [63],[140],[143],[Error! Reference source not found.]

Các phẫu thuật thường gặp trên bệnh nhân HIV nhập viện vì đau bụng là thủng tạng rỗng, tắc ruột, viêm ruột thừa, viêm túi mật Cũng gặp cấp cứu vỡ phình động mạch chủ và có thể gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi được điều trị kháng virus sao chép ngược hiệu quả cao [59]

1.9.1 Thủng ruột

Thủng ruột thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV

Thủng ruột do Cytomegalovirus (CMV) là nguyên nhân thường gặp nhất

[59]

CMV là một herpes virus gây nhiễm hơn 60% dân số nước Mỹ Nhiễm CMV có thể không có triệu chứng ở người bình thường khoẻ mạnh [59] Đặc điểm của nhiễm CMV bao gồm hội chứng nhiễm bạch cầu đơn nhân ở người trẻ và hội chứng CMV bẩm sinh tiềm ẩn ở trẻ sơ sinh

Huyết thanh chẩn đoán nhiễm CMV được tìm thấy ở hơn 90% bệnh nhân nam đồng tính ái nhiễm HIV; viêm võng mạc là dấu hiệu phổ biến nhất [74] CMV cũng gây viêm tiểu động mạch của đường tiêu hoá, hậu quả là gây loét

khu trú hoặc lan toả, thường gặp ở đoạn cuối hồi tràng và đại tràng [Error!

Reference source not found.]

Hình 1.6 Viêm đại tràng lên do CMV, CT có hình ảnh phù nề thành đại

tràng [↑] (Nguồn: Wilcox)[Error! Reference source not found.]

Triệu chứng bao gồm đau bụng, sốt và tiêu chảy nặng Trên nhiều phim chụp lưu thông ruột non có hình ảnh dày niêm mạc ruột Chẩn đoán nhiễm CMV dựa trên bằng chứng có kháng thể CMV hoặc cấy tìm virus [129] Vết loét do CMV có thể gây thủng hay xuất huyết Bệnh nhân bị thủng ruột có tiên lượng xấu vì nhiễm HIV lan toả và thường ở giai đoạn tiến triển

Nghiên cứu của Wexner [137] cho thấy tỉ lệ tử vong là 86% trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật bệnh nhân thủng ruột do CMV Trong nghiên cứu của

Davidson [Error! Reference source not found.] cho thấy 5/7 bệnh nhân sống 6

tháng sau điều trị phẫu thuật viêm đại tràng do CMV

Thủng ruột do CMV là một cấp cứu ngoại khoa nặng, là nguyên nhân thường gặp nhất trong phẫu thuật cấp cứu bụng trên bệnh nhân AIDS [51],[144] Bệnh nhân thủng ruột thường nhập viện vì đau bụng kèm sốt, dấu hiệu phản ứng thành bụng và tăng bạch cầu thì không thường xuyên [59]

Dấu hiệu X quang có thể không phát hiện hơi tự do trong bụng 2/9 bệnh

nhân trong nghiên cứu của Kram [Error! Reference source not found.] không

có dấu hiệu hơi tự do trong bụng trên phim X quang bụng đứng không sửa soạn nhưng phát hiện có thủng ruột lúc mổ

Các trường hợp phải can thiệp phẫu thuật khác trong bệnh đường tiêu hoá

do nhiễm CMV ngoài thủng ruột là xuất huyết và các biến chứng ít gặp như tắc

ruột hay viêm đại tràng nhiễm độc [Error! Reference source not

found.],[88],[93] Điều trị nội khoa nhiễm trùng đường ruột do CMV bao gồm

liệu pháp điều trị kháng virus sao chép ngược có hiệu quả cao kết hợp thuốc kháng virus (Ganciclovir, Foscarnet và Cidofovir) nhằm cố gắng phục hồi hệ miễn dịch và làm ngưng tạm thời diễn tiến bệnh

1.9.2 Tắc ruột

1.9.2.1 Do Kaposi Sarcoma

Trước đại dịch HIV, Kaposi Sarcoma là một u ác tính hiếm gặp và không đau, đặc trưng bởi nốt mạch máu màu đỏ trên da Bệnh thường gặp trên người lớn tuổi Tây Âu và ở sa mạc Địa trung hải Ngày nay nhiều gấp 20.000 lần trên bệnh nhân HIV so với người không nhiễm

Kaposi Sarcoma được cho là gây ra bởi nhiễm herpes virus type 8 có khuynh hướng lây truyền qua tình dục Kaposi Sarcoma ảnh hưởng chủ yếu trên

da, nhưng niêm mạc tiêu hoá cũng có thể bị ảnh hưởng [38]