Nghiên cứu điện tâm đồ trẻ em bình thường ở thành phố hồ chí minh

Đó là thời kỳ trơ, gọi là tuyệt đối nếu trong thời gian này tế bào hoàn toàn không thể bị kích thích trở lại, và tương đối nếu tế bào chưa hồi phục hoàn toàn tính kích thích của nó nhưng

NGUYỄN XUÂN CẨM HUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐIỆN TÂM ĐỒ TRẺ EM

BÌNH THƯỜNG Ở THÀNH PHỐ

HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH − 2007

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đđây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,

kết quả ghi trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố

trong bất kỳ công trình nào khác

Nguyễn Xuân Cẩm Huyên

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BPV 2%, 5%, 98% Bách phân vị thứ 2, thứ 50, thứ 98

CDC National Center for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion (Trung tâm Quốc gia Phòng ngừa Bệnh kinh niên và Cải thiện Sức khỏe)

CĐM Chuyển đạo mẫu

CĐTN Chuyển đạo trước ngực

ĐTĐ Điện tâm đồ

GHT Giới hạn trên

GHD Giới hạn dưới

Max Giá trị tối đa

Min Giá trị tối thiểu

TCTS Tiêu chuẩn tầm soát

TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh

TST Tần số tim

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 44

3.23 Thời gian Q 15 (Phụ lục) 3.24 Biên độ sóng RI 15 (Phụ lục) 3.25 Biên độ sóng RII 16 ((Phụ lục) 3.26 Biên độ sóng RIII 16 (Phụ lục) 3.27 Biên độ sóng RaVR 16 (Phụ lục) 3.28 Biên độ sóng RaVL 17 (Phụ lục) 3.29 Biên độ sóng RaVF 17 (Phụ lục) 3.30 Biên độ sóng RV1 17 (Phụ lục) 3.31 Biên độ sóng RV2 18 (Phụ lục) 3.32 Biên độ sóng RV3 18 (Phụ lục) 3.33 Biên độ sóng RV4 18 (Phụ lục) 3.34 Biên độ sóng RV5 19 (Phụ lục) 3.35 Biên độ sóng RV6 19 (Phụ lục) 3.36 Biên độ sóng S 19 (Phụ lục) 3.37 Biên độ sóng SI 20 (Phụ lục) 3.38 Biên độ sóng SV1 21 (Phụ lục) 3.39 Biên độ sóng SV2 21 (Phụ lục) 3.40 Biên độ SV6 21 (Phụ lục) 3.41 Tổng RV6 + SV1 22 (Phụ lục) 3.42 Tỉ lệ R/S tại các chuyển đạo trước ngực 22 (Phụ lục) 3.43 Tỉ lệ R/SV1 23 (Phụ lục) 3.44 Tỉ lệ R/SV6 23 (Phụ lục) 3.45 Độ chênh ST1 đo lúc 20 ms sau điểm J 23 (Phụ lục) 3.46 Độ chênh ST2 đo lúc 60 ms sau điểm J 24 (Phụ lục) 3.47 Biên độ sóng T 24 (Phụ lục)

3.48 Biên độ T1 25 (Phụ lục) 3.49 Biên độ TV5 26 (Phụ lục) 3.50 Biên độ TV6 26 (Phụ lục) 3.51 Đặc điểm về cân nặng và chiều cao và BMI của

trẻ em thừa cân

83

3.52 So sánh giá trị trung bình của các thông số không

phụ phụ thuộc vào chuyển đạo giữa trẻ thừa cân và

trẻ có BMI bình thường

83

3.53 So sánh giá trị trung bình của biên độ các sóng

giữa trẻ thừa cân và trẻ có BMI bình thường

84

3.54 Sai biệt trung bình giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và

bằng vi tính đối với các thông số biên độ

85

3.55 Sai biệt trung bình giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và

bằng vi tính đối với các thông số biên độ tại các

chuyển đạo

85

3.56 Sai biệt trung bình giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và

bằng vi tính đối với các thông số thời gian

86

4.57 Tóm tắt sự thay đổi theo tuổi của ĐTĐ trẻ em 3-15

tuổi

104

4.58 So sánh với công trình của Davignon khảo sát sự

khác biệt giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và vi tính

114

4.59 So sánh với số liệu của Bộ Y tế (2003) 117 4.60 So sánh với công trình nước ngoài 119

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Trục sóng P của trẻ em 3-15 tuổi 46 3.2 Tần số tim của trẻ em 3-15 tuổi 47 3.3 Trục QRS của trẻ em 3-15 tuổi 48 3.4 Trục sóng T của trẻ em 3-15 tuổi 49 3.5 Góc QRS-T của trẻ em 3-15 tuổi 50 3.6 Thời gian PR của trẻ em 3-15 tuổi 51 3.7 Thời gian QRS của trẻ em 3-15 tuổi 52 3.8 Thời gian QT của trẻ em 3-15 tuổi 53 3.9 Thời gian QTc của trẻ em 3-15 tuổi 54 3.10 Biên độ sóng P tại chuyển đạo II của trẻ em 3-15 tuổi 55 3.11 Thời gian sóng P của trẻ em 3-15 tuổi 56 3.12 Biên độ sóng Q tại chuyển đạo III của trẻ em 3-15 tuổi 57 3.13 Biên độ sóng Q tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3-15 tuổi 58 3.14 Biên độ sóng R tại chuyển đạo I của trẻ em 3-15 tuổi 59 3.15 Biên độ sóng R tại chuyển đạo II của trẻ em 3-15 tuổi 60 3.16 Biên độ sóng R tại chuyển đạo III của trẻ em 3-15 tuổi 61 3.17 Biên độ sóng R tại chuyển đạo aVR của trẻ em 3 62 3.18 Biên độ sóng R tại chuyển đạo aVL của trẻ em 3 63 3.19 Biên độ sóng R tại chuyển đạo aVF của trẻ em 3 64 3.20 Biên độ sóng R tại chuyển đạo V1 của trẻ em 3-15 tuổi 65 3.21 Biên độ sóng R tại chuyển đạo V2 của trẻ em 3-15 tuổi 66 3.22 Biên độ sóng R tại chuyển đạo V3 của trẻ em 3-15 tuổi 67

3.23 Biên độ sóng R tại chuyển đạo V4 của trẻ em 3 68 3.24 Biên độ sóng R tại chuyển đạo V5 của trẻ em 3 69 3.25 Biên độ sóng R tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3 70 3.26 Biên độ sóng S tại chuyển đạo I của trẻ em 3-15 tuổi 71 3.27 Biên độ sóng S tại chuyển đạo V1 của trẻ em 3-15 tuổi 72 3.28 Biên độ sóng S tại chuyển đạo V2 của trẻ em 3-15 tuổi 73 3.29 Biên độ sóng S tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3-15 tuổi 74 3.30 Tổng biên độ RV6 + SV1 của trẻ em 3-15 tuổi 75 3.31 Tỉ lệ R/S tại chuyển đạo V1 của trẻ em 3-15 tuổi 76 3.32 Tỉ lệ R/S tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3-15 tuổi 77 3.33 Đô chênh ST1 đo lúc 20 ms sau điểm J tại chuyển đạo V5 78 3.34 Đô chênh ST2 đo lúc 60 ms sau điểm J tại chuyển đạo V5 79 3.35 Biên độ sóng T tại chuyển đạo I của trẻ em 3-15 tuổi 80 3.36 Biên độ sóng T tại chuyển đạo V5 của trẻ em 3-15 tuổi 81 3.37 Biên độ sóng T tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3-15 tuổi 82

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 Điện thế động tế bào tâm thất 5 1.2 Mối liên hệ theo thời gian giữa các điện thế động và điện

2.5 Minh họa cách xác định thời gian P và QRS, các khoảng PR

và QT, các đoạn đẳng điện I và K

40

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with

Published May 30, 2000.

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with

Published May 30, 2000.

MỤC LỤC

Trang

Trang bìa phụ

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cơ sở điện sinh lý của điện tâm đồ 5

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên điện tâm đồ 12

1.3 Đặc điểm điện tâm đồ trẻ em 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Sự thay đổi của điện tâm đồ theo tuổi và giới ở trẻ em 3-15 tuổi 46

3.3 Ảnh hưởng của tình trạng thừa cân lên điện tâm đồ trẻ em 3-15

3.4 So sánh đọc điện tâm đồ bằng mắt và bằng vi tính 85

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 87

4.2 Sự thay đổi của điện tâm đồ theo tuổi ở trẻ em 3-15 tuổi 89

4.3 Ảnh hưởng của giới lên điện tâm đồ trẻ em 3-15 tuổi 105

4.4 Ảnh hưởng của tình trạng thừa cân lên điện tâm đồ trẻ em 3-15

4.5 So sánh đọc điện tâm đồ bằng mắt và bằng vi tính 113

4.6 So sánh với các công trình khác 116

4.7 Những hạn chế của công trình 122

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Danh sách các trường đã cộng tác

Tiêu chuẩn tầm soát bằng điện tâm đồ trẻ em của Nhật

Các bảng trình bày ảnh hưởng của tuổi và giới lên ĐTĐ trẻ em 3-15

MỞ ĐẦU

Năm 1987 các chuyên gia của WHO họp tại Genève để đánh giá các kỹ thuật liên quan đến bệnh tim mạch [14] Tiêu chuẩn đánh giá dựa trên 21 điểm, trong đó có thể kể số lượng các dữ liệu thu thập được, ý nghĩa lâm sàng của chúng, khả năng can thiệp đối với các thông tin nhận được, mức độ tin cậy của các kết quả, xác suất tạo được sự hài lòng về phương diện hiệu quả và giá thành Tầm quan trọng tương đối của các yếu tố này thay đổi tùy theo mục đích áp dụng: chẩn đoán, theo dõi và điều trị, khảo sát dân số, đào tạo hay nghiên cứu Trong hội nghị này điện tâm đồ (ĐTĐ), tuy đã có một lịch sử hàng trăm năm [68] vẫn được xem là một kỹ thuật có nhiều ứng dụng, có hiệu quả cao và giá tương đối rẻ so với các kỹ thuật khác Tuy nhiên, để chẩn đoán các bệnh tim mạch ngay từ giai đoạn sớm theo khuyến cáo của WHO [15], độ nhạy và độ đặc hiệu của ĐTĐ được yêu cầu cải thiện, nhất là về vấn đề dày nhĩ [24] và thất [32]

Muốn nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu của ĐTĐ trước hết cần có những trị số tham khảo phù hợp vì các trị số của người lớn không hoàn toàn áp dụng cho trẻ em, và của trẻ em lớn không áp dụng cho trẻ em nhỏ [13],[18],[19],[30],[34], [41],[49],[59],[64],[65],[71],[75],[100],[106],[115]; của nam không áp dụng cho nữ [27],[58],[76],[84],[97],[109],[111]; của trẻ bình thường không áp dụng cho trẻ béo phì [16],[20],[34],[37],[77],[116]; của dân tộc này không áp dụng cho dân tộc khác [58],[85],[108]; của máy đo này không áp dụng cho máy đo khác [34],[39],[56],[89],[90]; của việc đọc ĐTĐ bằng mắt không áp dụng cho việc đọc ĐTĐ bằng vi tính [30],[112]

Ở nước ta có thể kể những công trình về ĐTĐ trẻ em của các tác giả sau Quyển “Hằng số Sinh học người Việt Nam” (1975) [1] của Bộ Y tế trình bày các trị số trung bình (⎯X) và độ lệch chuẩn (SD) của một số thông số ĐTĐ là thời gian sóng P, khoảng PQ, khoảng QT và trục QRS của trẻ em 7 – 11 tuổi và 12 – 17 tuổi

Tác giả Trần Đỗ Trinh, trong “Nghiên cứu các thông số điện tim đồ cơ bản ở người bình thường Việt Nam – các giới hạn bệnh lý” (1990) [7], đã khảo sát 319 điện tâm đồ của trẻ em 7-11 và 12-17 tuổi, nhưng công trình này chủ yếu tập trung cho ĐTĐ người lớn Các giới hạn trên (GHT) và giới hạn dưới (GHD) được xác định theo công thức ⎯X ± 2SD

Các tác giả Nguyễn Khắc Sơn và Phạm Thịnh, trong nghiên cứu “ĐTĐ ở trẻ em khỏe mạnh lứa tuổi học sinh 6 – 8 tuổi tại trường phổ thông cơ sở Trần Quốc Toản, Hà Nội” (1994) [3], cung cấp trị số ⎯X và SD của nhiều thông số ĐTĐ của 137 học sinh nhưng chỉ của hai độ tuổi là 6 và 8 tuổi

Các tác giả Phạm Hữu Hòa và Lê Ngọc Lan, trong nghiên cứu “Một số đặc điểm ĐTĐ ở trẻ em bình thường từ 0 đến 6 tuổi” (2000) [4], khảo sát 328 trẻ, chia thành 8 nhóm tuổi, và kết quả được trình bày dưới dạng ⎯X ± SD Trong một nghiên cứu khác, cũng trên các đối tượng này, các tác giả đã đi sâu hơn vào hình ảnh tâm nhĩ và tâm thất [5]

Tác giả Tô Văn Hải, trong nghiên cứu “Một số chỉ số về ĐTĐ ngoại biên của trẻ em bình thường thuộc lứa tuổi học đường” (2003) [6], cung cấp số liệu của 62 trẻ em thuộc ba lứa tuổi 9, 12 và 14, nhưng chỉ tập trung vào các chuyển đạo mẫu (CĐM) Kết quả được trình này dưới dạng⎯X ± SD

Quyển “Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90 - thế kỷ XX” (2003) [2] của Bộ Y tế trình bày các thông số ĐTĐ trẻ em từ sơ sinh đến 6 tuổi và từ 7 đến 15 tuổi Nhóm trẻ từ sơ sinh đến 6 tuổi được chia thành

từng năm tuổi, mỗi nhóm khoảng 40 người, không phân biệt nam nữ Nhóm từ 7 đến 15 tuổi được chia tành từng nhóm 2 năm tuổi (7-8, 9-11, 12-13 và 14-15), mỗi nhóm khoảng 100 người chia đều cho nam nữ Các kết quả bao gồm tương đối đầy đủ các thông số và được trình trình bày dưới dạng⎯X ± SD, giá trị tối đa (Max) và tối thiểu (Min) Các thông số chỉ được trình bày theo giới trong nhóm từ 7 đến 15 tuổi

Nhìn chung trong những công trình này số lượng các đối tượng nghiên cứu còn tương đối ít; cách phân chia nhóm tuổi khác nhau; số liệu được thống kê theo trị số trung bình và độ lệch chuẩn, giá trị tối đa và tối thiểu; chưa chú ý nhiều đến ảnh hưởng của giới hay tình trạng béo phì lên ĐTĐ Ở nước ngoài các tác giả nghiên cứu với số lượng lớn đối tượng; cũng chưa thống nhất về cách phân chia nhóm tuổi [30],[71],[89]; trong những thập niên gần đây thống kê các thông số ĐTĐ theo hệ thống bách phân vị [59],[65],[75]; theo giới [71],[89] và có khảo sát ĐTĐ trẻ em béo phì [37],[77] Các thông số ĐTĐ của các công trình trong nước đều được đọc bằng mắt trong khi ở nước ngoài việc đọc ĐTĐ bằng chương trình vi tính đã bắt đầu từ những năm 70 [79] và ngày càng có những cải thiện đối với những chương trình này [90],[91] Trong tình hình đó, các thầy thuốc lâm sàng thường sử dụng trị số tham khảo của ĐTĐ trẻ em nước ngoài, nhưng chưa có tác giả nào khảo sát xem việc sử dụng như vậy có phù hợp với trẻ em Việt Nam hay không Do đó trong những điều kiện cho phép, chúng tôi khảo sát bằng mắt ĐTĐ trẻ em bình thường ở thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) từ 3 đến 15 tuổi để trả lời các câu hỏi:

− ĐTĐ trẻ em từ 3-15 tuổi thay đổi như thế nào theo tuổi?

− Trong độ tuổi đó có ảnh hưởng của giới và tình trạng thừa cân lên ĐTĐ không?

− Có sự khác biệt giữa việc đọc ĐTĐ bằng mắt và bằng vi tính không?

− Cần lưu ý gì khi sử dụng các trị số tham khảo của ĐTĐ trẻ em, đặc biệt là của ĐTĐ trẻ em nước ngoài?

Đểâ trả lời các câu hỏi trên chúng tôi có những mục tiêu như sau:

1 Xác định sự thay đổi theo tuổi của ĐTĐ trẻ em bình thường 3-15 tuổi

ở thành phố Hồ Chí Minh

2 Xác định ảnh hưởng của giới lên ĐTĐ trẻ em

3 Xác định ảnh hưởng của tình trạng thừa cân lên ĐTĐ trẻ em

4 So sánh việc đọc ĐTĐ bằng mắt và bằng vi tính

qua đó chúng tôi sẽ thiết lập các trị số tham khảo của ĐTĐ đọc bằng mắt cho

trẻ em bình thường 3-15 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh, theo hệ thống bách phân vị, theo tuổi và giới

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA ĐTĐ

ĐTĐ là tổng của các điện thế động tế bào cơ tim nên sự hiểu biết về điện thế động của tế bào cơ tim sẽ giúp chúng ta hiểu rõ hơn ĐTĐ

Ở cơ tim bình thường có hai loại điện thế động Loại đáp ứng nhanh xảy

ra tại tế bào cơ tâm nhĩ, cơ tâm thất và hệ dẫn truyền đặc biệt (sợi Purkinje) Loại đáp ứng chậm xảy ra tại tế bào nút xoang và nút nhĩ thất

1.1.1 Điện thế động của đáp ứng nhanh

Điện thế động của đáp ứng nhanh được chia thành bốn pha (Hình 1.1) Diễn biến của điện thế động theo các pha này là do sự di chuyển của các ion qua các kênh trong màng tế bào Vai trò của các kênh này đối với hoạt động điện của màng cũng quan trọng như vai trò của enzym đối với hoạt động chuyển

hóa [45]

Hình 1.1 Điện thế động tế bào tâm thất

“Nguồn: Garson,2000” [41]

1.1.1.1 Pha 0 – Khử cực nhanh

Lúc nghỉ, điện thế màng tế bào (Em) vào khoảng -90 mV Lúc này màng tế bào có tính thấm cao đối với K+ và tương đối thấp đối với Na+ Khi tế bào khử cực, điện thế màng trở nên bớt âm tính hơn, vì khi Em tăng lên, khoảng từ –55

mV đến –50 mV, một số kênh Na+ sẽ mở ra để cho Na+ đi vào tế bào Quá trình này diễn ra rất nhanh do: (1) trong màng tế bào cơ tim “đáp ứng nhanh” có nhiều kênh Na+ nhanh nên độ dẫn Na+ (gNa) tăng lên rất nhanh; (2) bên trong tế bào mang điện tích âm nên Na+ bị kéo vào trong bởi lực điện học và (3) nồng độ Na+ bên ngoài màng ([Na+]o) cao hơn nồng độ Na+ bên trong màng ([Na+]i) nhiều nên Na+ khuếch tán vào trong dễ dàng hơn Như vậy pha 0 tùy thuộc hầu như hoàn toàn vào dòng Na+ đi vào

Biên độ của điện thế động thay đổi tuyến tính với logarithm của [Na+]o Sự khử cực tăng dần khiến tính thấm đối với Na+ tăng theo, Na+ đi vào nhiều hơn lại gây khử cực nhiều hơn và cứ như thế tiếp diễn cho đến khi Em gần bằng điện thế cân bằng của màng đối với Na+ (ENa) Lúc này màng tế bào thấm tự do đối với Na+ theo cả hai chiều nên dòng Na+ (INa) tổng cộng trở nên bằng 0

Dòng Na+ đi vào chấm dứt trong vòng 1 đến 2 miligiây sau sự kích thích tế bào vì: (1) khi Em bớt âm tính hơn, lực điện học có khuynh hướng kéo Na+

vào trong cũng giảm dần, và khi Em trở nên dương tính, nó lại có khuynh hướng cản trở dòng Na+ đi vào; và (2) các kênh Na+ nhanh đóng lại rấât nhanh sau khi

bị hoạt hóa do đó gNa trở lại nhanh chóng về tình trạng trước khi bị kích thích Các kênh Na+ nhanh sẽ ở tình trạng bất hoạt cho đến khi màng tế bào đã tái cực hoàn toàn

Độ dốc của pha 0 là sự thay đổi của điện thế theo thời gian và được gọi là Vmax, tương quan với vận tốc dẫn truyền trong tế bào Vmax càng cao, sự dẫn truyền trong tế bào càng nhanh [101]

1.1.1.2 Pha 1 – Khởi sự tái cực

Pha 1 là thời kỳ khởi sự tái cực, xảy ra ngay sau pha 0, có thể kèm theo hay không một khấc giữa pha khử cực và pha bình nguyên Ở những tế bào mà khấc không rõ (thí dụ: tế bào nội mạc tâm thất), pha 1 phản ánh sự bất hoạt của một số kênh Na+ nhanh Ở các tế bào có khấc này rõ (thí dụ: tế bào ngoại mạc tâm thất và tế bào Purkinje) pha 1 còn phản ánh sự hoạt hóa dòng K+ đi ra tạm thời

1.1.1.3 Pha 2 – Bình nguyên

Trong pha bình nguyên, Em hơi dương tính và có thể kéo dài hàng trăm miligiây (100 đến 300 ms) Sự hằng định tương đối của màng tế bào lúc này cho thấy có sự cân bằng giữa dòng cation đi vào và dòng cation đi ra Hai cation chính di chuyển qua màng tế bào trong pha 2 là K+ đi ra và Ca2+ đi vào

Vì Em dương tính nên cả hai lực hóa học và điện học đều có khuynh hướng đẩy K+ ra ngoài Tuy nhiên dòng K+ đi ra ở mức tối thiểu vì độ dẫn đối với K+ (gK) giảm hơn khi Em dương tính so với lúc Em âm tính Sự phụ thuộc của độ dẫn vào sự phân cực của màng được gọi là sự chỉnh lưu (rectification) [101] Dòng K+ đi ra được cân bằng bởi dòng Ca2+ đi vào Các kênh Ca2+ bị kích thích khi Em đạt đến khoảng -35 mV Độ dẫn của Ca2+ tăng, đồng thời [Ca2+]o

cao hơn [Ca2+]i nên Ca2+ đi vào tế bào trong pha bình nguyên

1.1.1.4 Pha 3 – Tái cực cuối cùng

Sự chấm dứt bình nguyên và khởi sự tái cực nhanh tùy thuộc vào thời gian để dòng ion đi ra thắng được dòng ion đi vào, có thể do tăng dòng ion đi ra

và/hay giảm dòng ion đi vào Tại các sợi Purkinje đó là do tăng dòng ion đi ra và tại các sợi cơ tâm thất đó là do giảm dòng ion đi vào Quá trình tái cực chậm hơn quá trình khử cực gần 100 lần

Khi sự tái cực diễn ra, Em thay đổi từ dương tính thành âm tính và độ dẫn của một số kênh K+ tăng lên nhiều Dòng K+ đi ra nhanh chóng, đưa điện thế màng tế bào trở về trạng thái nghỉ Dòng Ca++ đi vào giảm là do độ dẫn gCa giảm, phản ánh sự bất hoạt của các kênh Ca++

Có thể kích thích tế bào trở lại trong pha 3 Khả năng kích thích tế bào lúc này tùy thuộc vào thời gian từ lúc khử cực cuối cùng, tức pha 0, đến lúc mà điện thế màng tế bào đã trở lại trong lúc tái cực Đó là thời kỳ trơ, gọi là tuyệt đối nếu trong thời gian này tế bào hoàn toàn không thể bị kích thích trở lại, và tương đối nếu tế bào chưa hồi phục hoàn toàn tính kích thích của nó nhưng đã tái cực đủ để sinh ra một điện thế động mới Điện thế động mới có vận tốc khử cực chậm hơn, do đó vận tốc dẫn truyền trong tế bào chậm hơn

Ở một số tế bào, trong pha 3, sự tái cực có thể quá đà, làm cho màng tế bào tăng cực, điện thế màng trở nên âm tính hơn so với điện thế nghỉ Nếu kích thích tế bào lúc này, Vmax tăng lên, vận tốc dẫn truyền trong tế bào nhanh hơn trong điện thế động bình thường nên thời kỳ này được gọi là “vượt quá mức bình thường” [41]

1.1.1.5 Pha 4 – Khử cực tâm trương

Trong điều kiện bình thường các tế bào cơ tâm nhĩ và tâm thất có điện thế màng ổn định trong suốt thời gian tâm trương Tại các tế bào tham gia vào hệ thống dẫn truyền của tim, bao gồm nút xoang, một số tế bào đặc biệt của tâm nhĩ, nút nhĩ thất và các sợi His-Purkinje, điện thế màng không ổn định trong thì tâm trương mà khử cực dần, khi đạt đến ngưỡng điện học sẽ sinh ra

điện thế động Đó là đặc tính phát xung động tự nhiên trong pha 4, được gọi là khử cực tâm trương, khi dẫn đến các điện thế động thì đó là tính tự động [101]

1.1.2 Điện thế động của đáp ứng chậm

So với đáp ứng nhanh, đáp ứng chậm có những điểm khác biệt như sau: điện thế màng lúc nghỉ ít âm tính hơn (-55 đến -60 mV), pha 0 ít dốc hơn, không có pha 1, biên độ của điện thế động thấp hơn và thời kỳ trơ tương đối kéo dài đến pha 4, sau khi tế bào cơ tim đã tái cực

Trong đáp ứng chậm, pha 0 ít dốc hơn nên vận tốc dẫn truyền trong tế bào cũng chậm hơn Sự khử cực là do dòng ion đi vào chậm, chủ yếu là dòng

Ca2+ Ngưỡng hoạt hóa dòng Ca2+ vào khoảng –30 đến –40 mV Thời gian để hoạt hoá và bất hoạt dòng Ca2+ đi vào chậm hơn so với dòng Na+ đi vào nhanh Sự hồi phục các kênh Ca2+ sau khi bất hoạt cũng chậm hơn Như vậy các kênh ion này mở chậm và đóng chậm hơn các kênh nhanh, mở lâu hơn và cần thời gian dài hơn để được kích thích trở lại sau khi bị kích thích

Tế bào nút xoang có đáp ứng chậm, bình thường có sự khử cực tâm trương nhanh nhất, dẫn đến một tần số phát xung nhanh nhất khiến tính tự động tự nhiên của các tế bào cơ tim khác bị ức chế bởi hoạt động của nút xoang [101]

1.1.3 Từ tế bào cơ tim đến ĐTĐ

1.1.3.1 Mối liên hệ về thời gian giữa điện thế động tâm nhĩ và tâm thất và điện tâm đồ bề mặt

Nếu ghi lại đồng thời điện thế động của tâm nhĩ và tâm thất (Hình 1.2) người

ta thấy rằng [101]:

− Sóng P là do khử cực tâm nhĩ

− Khoảng cách PR là thời gian từ lúc bắt đầu hoạt hóa tâm nhĩ đến lúc bắt đầu hoạt hóa tâm thất Phần lớn thời gian này là thời gian xung động đi qua nút nhĩ thất Sự kéo dài bệnh lý của thời gian này liên quan đến những rối loạn dẫn truyền nhĩ thất

− Phức hợp QRS là do khử cực tâm thất Thời gian QRS kéo dài có thể do blốc những đường dẫn truyền bình thường qua tâm thất

− Đoạn ST tương ứng với pha 2 của điện thế động tâm thất Trong khoảng

ST toàn bộ cơ tim bị khử cực Vì tất cả các tế bào cơ tim có điện thế gần bằng nhau nên đoạn ST nằm trên đường đẳng điện

− Khoảng QT phản ánh thời gian điện thế động của tâm thất Nó thay đổi ngược chiều với tần số tim

− Sóng T tương ứng với pha 3 của điện thế động tâm thất, phản ánh sự tái cực của các tế bào cơ tâm thất Sóng T thường cùng chiều với thành phần chính của phức hợp QRS vì sự khử cực bình thường diễn ra từ nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc trong khi sự tái cực diễn ra theo chiều ngược lại

Hình 1.2 Mối liên hệ theo thời gian giữa các điện thế động và điện tâm đồ

“Nguồn: Surawicz, 1995” [101]

1.1.3.2 Sự khử cực của tâm thất – Sóng QRS

Vào một thời điểm nhất định, một phần của sợi cơ tim bị khử cực (phía bị kích thích) trong khi phần còn lại ở trạng thái nghỉ Tại bề mặt của sợi cơ tim lúc này có một ranh giới giữa phần khử cực mang điện âm và phần vẫn còn phân cực mang điện dương Ở hai bên đường ranh giới này một điện tích âm và một điện tích dương tạo thành một lưỡng cực Có rất nhiều lưỡng cực như thế song song với nhau và song song với trục của sợi cơ, có chiều đi từ vùng được hoạt hóa đến vùng ở trạng thái nghỉ Khi lấy tổng của các lưỡng cực cơ bản người ta có một vectơ điện, biểu hiện cho hoạt động khử cực hay tái cực của cơ tim [10] Trong cùng một lúc tại tâm thất phải và tâm thất trái có rất nhiều vectơ điện rất khác nhau và tổng của các vectơ này là vectơ điện tim tức thời ở mỗi thời điểm

Sự hoạt hóa tâm thất bắt đầu tại vách liên thất, ở bên trái trước rồi đến bên phải Trong tâm thất, nội tâm mạc bị khử cực trước, rồi đến ngoại tâm mạc Vùng bị khử cực sau cùng là vùng đáy - sau của tâm thất trái Như vậy vectơ điện tim thay đổi cường độ và chiều hướng theo thời gian theo sự lan truyền của sóng khử cực nhưng nguồn gốc của nó thì tương đối ổn định trong không gian

1.1.3.3 Sự tái cực của tâm thất- Pha ST-T

Quá trình tái cực là một quá trình phức tạp gồm nhiều lực điện sinh ra

đồng thời tại nhiều vùng khác nhau và có nhiều hướng khác nhau Các lực điện

cơ bản này có thời gian khác nhau vì các điện thế động có thời gian khác nhau tại các vùng khác nhau của cơ tim Do đó quá trình tái cực kéo dài tương đối lâu, khoảng 300 đến 400 ms

Người ta thấy rằng các vùng khử cực đầu tiên của tâm thất có thời gian trơ kéo dài hơn các vùng khử cực sau cùng, như vậy điện thế động ở nội tâm mạc kéo dài hơn ở ngoại tâm mạc, và ở mỏm tim dài hơn so với đáy tim Từ đó có thể suy ra là ngoại tâm mạc sẽ tái cực trước tuy nó khử cực sau, trái với chiều khử cực Các lực điện sẽ hướng về ngoại tâm mạc, tức là cùng chiều với các lực khử cực [10]

1.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÊN ĐTĐ

Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng lên ĐTĐ, từ các yếu tố bên trong đến bên ngoài cơ thể

1.2.1 Yếu tố cấu trúc

Các điện thế của điện tâm đồ đo trên ngực chủ yếu phát xuất từ nguồn chính là cơ tim nhưng chúng cũng phản ánh môi trường dẫn điện trong đó có sự tham gia của các các nguồn phụ như máu, màng ngoài tim, phổi, các lớp cơ và mỡ của thành ngực [54]

ƒ Máu: tính dẫn điện của máu thay đổi ngược chiều với dung tích hồng cầu

Khi dung tích hồng cầu giảm, tính dẫn điện của máu tăng, làm tăng biên độ điện thế trên ĐTĐ Ngược lại khi dung tích hồng cầu tăng, điện thế sẽ giảm [93]

ƒ Màng ngoài tim: màng ngoài tim dày đến một mức nào đó thì tính dẫn điện

của màng tăng, làm tăng biên độ điện thế ĐTĐ đến mức tối đa Nhưng nếu bề dày tiếp tục tăng lên nữa thì điện thế lại giảm như trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim thanh dịch

ƒ Phổi: phổi có tính dẫn điện rất thấp Trong lồng ngực bình thường phổi hiện

diện rất ít về phía trước Ở những người bị bệnh phổi tắc nghẽn hay sung huyết phổi điện thế ĐTĐ thường thấp

ƒ Lớp cơ bề mặt: lớp cơ bề mặt có tính dẫn điện cao nhưng khi tăng tính dẫn

điện lên thì điện thế của ĐTĐ lại giảm

ƒ Lớp mỡ dưới da: lớp mỡ có tính dẫn điện thấp nhưng ảnh hưởng không đáng

kể Ở người béo phì điện thế giảm chủ yếu là do các điện cực cách xa ngoại tâm mạc nhiều hơn là do ảnh hưởng của lớp mỡ

ƒ Kích thước tim: tim càng lớn điện thế trên ĐTĐ càng tăng

ƒ Vị trí của tim trong lồng ngực: tim càng gần lồng ngực bao nhiêu sự gia

tăng điện thế càng nhiều Ở trẻ em ảnh hưởng này càng rõ vì trẻ em có kích thước tim tương đối lớn so với kích thước của lồng ngực Chiều cao, cân nặng, vóc dáng cũng ảnh hưởng lên vị trí của tim trong lồng ngực Ở người có vóc dáng trung bình, trục dọc của tim có chiều từ vai phải đến hạ vị bên trái và phần lớn khối lượng cơ tim nằm về bên trái lồng ngực Người cao và gầy có trục điện tim dọc hơn, còn người mập và thấp có trục điện tim nằm ngang hơn [101]

1.2.2 Yếu tố sinh lý

ƒ Tư thế: khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, sau 10 phút có những thay đổi

của sự tái cực như T dẹt hay đảo ngược [48] và ST chênh xuốâng tại các chuyển đạo (CĐ) II, III [8],[42],[104] Cũng có thể thấy tăng biên độ sóng R và giảm biên độ sóng Q, góc QRS-T rộng ra và tim xoay ngược chiều kim đồng hồ [88]

ƒ Ăn uống: sau bữa ăn khoảng 1200 calo hay sau khi ăên hay uống glucose có

thể có những thay đổi trên điện tâm đồ, thường là 30 đến 60 phút sau Sóng

T dẹt hay đảo ngược tại chuyển đạo mẫu (CĐM) I, II và chuyển đạo trước ngực (CĐTN) trái; ST chênh xuống [8],[74],[96] T trở lại bình thường khi đo trong tình trạng đói

ƒ Hô hấp: hô hấp bình thường có thể kèm theo những thay đổi theo chu kỳ của

tần số tim (loạn nhịp xoang do hô hấp, chủ yếu ở người trẻ) và biên độ QRS [8],[40] Hít vào sâu có khuynh hướng làm giảm biên độ Q tại CĐ III [8] và làm giảm biên độ QRS [40], có thể do sự dịch chuyển về phía dưới của nguồn điện tim so với các điện cực gắn trên lồng ngực, tăng thể tích máu trong tim và tăng trương lực hệ giao cảm [104] Tăng thông khí tự ý dẫn đến sóng T đảo ngược [8],[42] hay dẹt [48], chủ yếu tại CĐTN giữa và trái, nhưng cũng có thể tại các CĐ II và III Hiện tượng này hay gặp hơn ở người trẻ và dễ xúc động Nghiệm pháp Valsalva có thể làm sóng T dẹt tại các CĐ

II và III [8]

ƒ Ngủ: QT dài ra trong lúc ngủ, có lẽ do tăng trương lực dây X hay giảm

trương lực giao cảm [25]

ƒ Tâm lý: ở những người sợ hãi, lo lắêng, căng thẳng, có thể có những bất

thường của sự tái cực [8] như ST chênh lên hay chênh xuống; T dẹt tại các CĐTN trái, đôi khi tại các CĐ I, aVL; T âm, thường thấp và không đối xứng, tại CĐ II, III và aVF hay CĐTN phải hay giữa [42]

ƒ Nhiệt độ: uống nước lạnh làm sóng T đảo ngược; khi thân nhiệt giảm dưới

25°C có sự xuất hiện của sóng J; thời gian PR, QRS và QT kéo dài; ST có thể chênh lên hay chênh xuống; có thể bị rung nhĩ [8],[101]

ƒ Gắng sức: có thể nhận thấy trên điện tâm đồ [8] nhịp xoang nhanh; khuynh

hướng nằm dọc của các trục P, QRS và T; biên độ sóng P tăng và PR hướng xuống; biên độ QRS thay đổi ít và không ổn định, có thể tăng hay giảm; điểm J hạ xuống; đoạn ST hướng lên, nối liên tục với sóng T và cắt đường đẳng điện tại điểm X; sóng T có thể giảm hay tăng biên độ, hoặc đảo ngược nếu gắng sức rất nhiều; biên độ sóng U tăng; ngoại tâm thu nhĩ hay thất [42]

ƒ Sống ở vùng cao: ĐTĐ của người sống ở vùng cao có một số đặc tính của

dày thất phải [87],[94]: trục QRS lệch sang phải, có dạng S1S2S3, phức hợp QRS có sóng dương chiếm ưu thế hoặc có sóng r’ tại V1; sóng T âm tại CĐTN phải [9]; nhịp tim thường tăng

ƒ Thể thao: ở các vận động viên [8],[41] có thể thấy nhịp xoang chậm; PR

kéo dài, đôi khi có dạng blốc nhĩ thất độ 2; biên độ sóng R cao tại CĐTN trái hay sóng S sâu tại CĐTN phải; sóng T lớn hay đảo ngược tại các CĐ II, III, aVF, CĐTN trái và giữa

ƒ Dân tộc: khi so sánh các công trình về ĐTĐ của các quốc gia khác nhau,

Simonson cho rằng không thể áp dụng kết quả của người Mỹ cho người Mêhicô, Ý hay Nhật [98] Bailey (1979) và Rao (1985) nhận xét là giới hạn trên (GHT) của biên độ sóng S tại V1 và biên độ sóng R tại V6 của trẻ em

da đen lớn hơn của trẻ em da trắng ở tuổi dậy thì [100] Các công trình của Macfarlane [58], Rautaharju [85], Vitelli [108] và Wu [113] cho thấy có những khác biệt về ĐTĐ giữa các dân tộc

ƒ Tuổi: ĐTĐ trẻ em thay đổi theo tuổi [30],[55],[70],[74],[89], biểu hiện bằng

nhịp tim chậm dần; thời gian sóng P, PR, QRS tăng dần; biên độ sóng R tăng dần tại các CĐTN trái và giảm dần tại CĐTN phải, ngược lại đối với sóng S Người lớn tuổi có hiện tượng tăng tần số loạn nhịp trên thất và loạn nhịp thất [101]

ƒ Giới: đối với các trẻ trong tuổi dậy thì, tại CĐTN, biên độ sóng R và S ở nam

cao hơn ở nữ [30],[89],[97]; có sự khác biệt về SV1+ RV5, SV1+ RV6, SV3 + RV3 [71],[109]; ở mọi lứa tuổi, biên độ sóng T tại V5 và V6 của nam cao hơn của nữ [80]; tỉ lệ sóng T dương ở V1 của nam cao hơn nữ [71]; nữ có QT

dài hơn nam từ 15 tuổi trở lên [84]; không thấy có sự khác biệt về giới đối với trục QRS [111] Ngoài ra có thể có những khác biệt khác là:

- Tần số tim của nam có thể nhanh hơn [71] hay chậm hơn [89]

- Thời gian QRS của nam dài hơn [89],[97]

- Biên độ sóng R tại các CĐ I (trừ ở lứa tuổi 15-18) và II [71] hay avR [89] của nam cao hơn

- Biên độ sóng S tại các CĐ I, II [89] của nam cao hơn

- Biên độ sóng T tại các CĐ I, II, và III [71] của nam cao hơn

- Biên độ sóng P tại CĐ V1 [71] hay II [89] của nam cao hơn

- Biên độ sóng Q tại CĐ V5 [71], V6 [89], và V7 [89] của nữ cao hơn nam

S tại CĐTN, ở nữ thường thấp hơn nam, ảnh hưởng đến vấn đề chẩn đoán dày thất Sự khác biệt về giới đã được tính đến trong các tiêu chuẩn phân loại hay tầm soát bằng ĐTĐ, cả ở trẻ em [71] lẫn người lớn [80]

ƒ Béo phì: chưa có sự thống nhất giữa các công trình về ảnh hưởng của tình

trạng béo phì lên ĐTĐ [20],[35],[37],[77],[78],[116] nhưng nói chung người béo phì có thể có nhịp tim tăng; PR, QRS, QTc dài hơn; biên độ QRS tăng hơn hay giảm hơn tùy mức độ béo phì; trục P, QRS và T có khuynh hướng sang trái hơn; sóng T dẹt tại các CĐ dưới và bên; có thể có dấu hiệu dày thất và nhĩ trái

1.2.3 Yếu tố hóa học

ƒ Kali huyết

Khi kali huyết tăng, tùy theo mức độ tăng, có thể thấy sóng T cao nhọn (tăng vận tốc pha 3), tuy nhiên đây không phải là dấu hiệu có nhiều giá trị vì

có nhiều trẻ em bình thường có sóng T cao và nhiều trẻ em bị tăng kali huyết mà không có sóng T cao [40]; chậm dẫn truyền trong tâm thất (điện thế nghỉ của tế bào gần 0 hơn do đó vận tốc dẫn truyền giảm), biểu hiện bằng QRS giãn rộng, blốc trụ hay blốc nhánh QRS thường có hình dị thường hay có ST chênh; chậm dẫn truyền trong nhĩ với thời gian sóng P dài ra; sóng P biến mất; loạn nhịp: blốc nhĩ thất, nhịp nhanh thất, và rung thất [41],[101]

Khi kali huyết giảm, pha 3 kéo dài, không còn pha 2, vận tốc khử cực giảm; biểu hiện bằng giảm biên độ sóng T, tăng biên độ sóng U

ƒ Canxi huyết

Khi canxi huyết tăng, pha 2 ngắn lại nên ST và QT ngắn lại, biểu hiện bằng nhịp xoang chậm lại, blốc nhĩ thất hay ngưng nút xoang Khi canxi huyết giảm, QT dài ra do đoạn ST dài ra và phần đầu sóng T dài ra [41],[101]

ƒ Natri huyết

Khi natri huyết tăng, độ dốc của pha 0 tăng và pha 3 kéo dài Giảm natri huyết có tác dụng ngược lại [41],[101] Tuy nhiên các tác dụng này ít gặp trên điện tâm đồ trong giới hạn natri của cơ thể

ƒ Hạ đường huyết

Những thay đổi do hạ đường huyết được cho là do tăng kali huyết đi kèm [41]

ƒ Thiếu oxy và toan huyết

Tác dụng trên điện tâm đồ của thiếu oxy và toan huyết giống như của tăng kali huyết, có lẽ một phần do K+ thoát ra ngoài tế bào Thời gian QRS và QT kéo dài và có rối loạn nhịp của nhĩ và thất [41]

1.2.4 Thuốc

Các thuốc có thể ảnh hưởng lên ĐTĐ là thuốc chống loạn nhịp, thuốc gây mê, thuốc tâm thần…[41],[101] Ở đây chúng tôi chỉ đưa ra một vài ví dụ để

minh họa

ƒ Thuốc chống loạn nhịp

Thuốc nhóm I làm chậm dẫn truyền bằng cách ức chế dòng Na+ đi vào nhanh Thuốc nhóm II tác dụng lên hệ thần kinh tự chủ và có tác dụng ức chế bêta Thuốc nhóm III kéo dài sự tái cực và làm tăng thời kỳ trơ Thuốc nhóm IV ức chế dòng Ca++ trong tim Thuốc nhóm V làm chậm nhịp tim [40] + Digitalis

Digitalis làm pha 2 và thời gian điện thế động ngắn lại Những thay đổi

của ST-T là do digitalis làm tăng tốc hiện tượng tái cực Ở liều vừa phải, digitalis làm ST chênh xuống, QTc ngắn lại Khi liều tăng lên, quá trình tái cực hoàn toàn đảo ngược và T đảo ngược ở các CĐ có ST chênh xuống Digitalis làm giảm nhịp xoang, tăng sự dẫn truyền trong tâm nhĩ, giảm tính tự động của tâm nhĩ và kéo dài sự dẫn truyền nhĩ thất, do đó có thể biểu hiện bằng nhịp tim chậm và PR kéo dài Ngộ độc digitalis có thể làm nhịp tim chậm hơn nữa, ngừng nút xoang và blốc nhĩ thất

+ Quinidine (nhóm I)

Quinidine làm giảm độ dốc của điện thế động, kéo dài pha 3 và làm giảm tính tự động Biểu hiện ngộ độc quinidine là giảm nhịp tim, tăng thời gian sóng P, thời gian PR, thời gian QRS và thời gian QT, ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất Đôi khi nhịp nhanh thất trông giống như xoắn đỉnh

+ Propranolol (nhóm II)

Propranolol làm giảm vận tốc của pha 0, rút ngắn thời gian điện thế động và làm giảm tính tự động, do đó làm giảm nhịp tim, tăng thời gian PR và có thể làm thời gian QT ngắn lại

+ Verapamil (nhóm IV)

Verapamil làm giảm độ dốc của pha 0, kéo dài thời gian điện thế động và làm giảm tính tự động, do đó làm chậm nhịp tim và tăng thời gian PR

ƒ Thuốc gây mê

Halothane làm tăng sự nhạy cảm của tim đối với kích thích phó giao

cảm và giao cảm do đó nhịp tim chậm và loạn nhịp thất có thể xảy ra

ƒ Thuốc tâm thần

Phenothiazine khiến K+ đi vào tế bào do đó làm giảm K+ ngoại bào, kéo dài pha 3 của điện thế động Sóng T giảm biên độ QT kéo dài

Thuốc chống trầm cảm ba vòng làm tăng nhịp tim, kéo dài PR và làm cho sóng T dẹt Dùng quá liều có thể dẫn đến loạn nhịp nhĩ hay thất, blốc nhĩ thất

Imipramine làm tăng kali huyết Dùng quá liều có thể gây cuồng nhĩ, blốc nhĩ thất, chậm dẫn truyền liên tâm thất và nhịp nhanh thất

1.2.5 Hiện tượng bất thường giả

ƒ Do đặt điện cực sai vị trí

Hai sai sót thường gặp nhất khi đặt điện cực là đảo ngược tay phải với tay

trái hay chân phải với chân trái Nếu các chuyển đạo tay bị đảo ngược thì sóng P, phức hợp QRS, và sóng T bị đảo ngược tại CĐ I [40] Có thể kiểm tra bằng cách quan sát CĐ V6 vì nó gầân giống với CĐ I Nếu các phức hợp tại

CĐ I và V6 hoàn toàn khác nhau và sóng P đảo ngược tại CĐ I, như vậy là các chuyển đạo tay đã bị đảo ngược Nếu chân phải và chân trái bị đảo ngược thì gần như không có thay đổi gì trên điện tâm đồ

Nếu nhầm lẫn chân phải và tay phải, CĐ II hoàn toàn đẳng điện; các phức hợp tại CĐ aVR hoàn toàn dương; không tính được vectơ điện tim nếu nó dương cùng lúc tại CĐ aVR và aVF; CĐ I khác hoàn toàn với V6 Nếu chân trái và tay trái đảo ngược, CĐ III và aVR cho thấy hình ảnh các phức hợp tương tự và có lệch trục trái

Đối với các CĐTN có thể đặt sai một khoảng liên sườn Nếu tất cả các chuyển đạo đều đặt sai một khoảng liên sườn cao hơn, sóng R giảm biên độ [88] và sóng S tăng biên độ tại V4 đến V6 Nếu các chuyển đạo được đặt một khoảng liên sườn thấp hơn, biên độ sóng R tăng và biên độ sóng S giảm [40] Nếu đặt sai vị trí, diễn tiến của sóng R bất thường có thể khiến chẩn đoán lầm bệnh mạch vành [36]

Nếu gel điện cực không được lau sạch giữa các CĐTN, nguyên lồng ngực phía trước trở thành vật dẫn điện và sẽ xuất hiện phức hợp QRS “trung bình”

ở mỗi chuyển đạo và tất cả các CĐTN trông sẽ giống nhau [36],[40]

ƒ Do máy đo điện tâm đồ

bản và không có sóng khử cực; trong vô tâm thu đường căn bản thường không thay đổi [40],[55]

Dây dẫn bị hỏng vỏ bọc hay gắn không chặt, hoặc nhiễu từ một nguồn điện 60 chu kỳ có thể gây ra hiện tượng bất thường giả [40]û

Nếu giấy chạy với vận tốc không đều thì có những phần của các sóng có thể dài ra hay ngắn lại cùng với sự tăng hay giảm nhịp tim [40] Giấy chạy

nhanh (50mm/s) có thể dẫn đến chẩn đoán lầm chậm dẫn truyền tâm nhĩ, nhĩ thất và tâm thất, kéo dài thời gian QT Cách nhận biết tương đối đơn giản vì tất cả các thành phần của ĐTĐ đều bị kéo dài đồng loạt [36]

Vị trí kim ghi không đúng làm cho đường đẳng điện nằm ngang một cách bất thường và không có sóng nào phía bên kia của đường đẳng điện hay đỉnh sóng QRS lại dày thay vì nhọn [40]

Định chuẩn không đúng có thể làm cho điện thế thấp hay cao hơn một cách bất thường [36] Nhìn dấu định chuẩn cũng có thể phát hiện tình trạng kim ghi chậm, làm che lấp các sóng có biên độ thấp như sóng Q, giả chậm dẫn truyền tâm thất hay ST chênh xuống, và khiến ST chênh lên trở nên âm tính [36] Có một số máy đo điện tâm đồ cho phép định chuẩn tự động trong lúc giấy vẫn chạy, do đó có khi hình định chuẩn lẫn vào một phần của điện tâm đồ thật và gây ra hiện tượng bất thường giả [40]

ƒ Do cử động của người được đo ĐTĐ

+ Cử động không tự ý

Co giật, sợ hãi và run cơ có thể giả loạn nhịp [40]

ƒ Do dòng điện có nguồn gốc ngoại sinh: dòng điện từ máy overhead, máy

giúp thở hay bơm điện có thể truyền đến máy đo điện tâm đồ

ƒ Cách nhận biết các hiện tượng giả [40]

+ Hình dạng, biên độ hay thời gian của sóng không điển hình cho sóng P hay QRS Hiện tượng bất thường giả có thể ngắn hơn hay dài hơn cả kiểu

blốc nhánh dài nhất

+ Nếu sóng có dạng QRS nhưng tiếp theo không có sóng T thì phải nghi hiện tượng bất thường giả

+ Hiện tượng bất thường giả có thể kèm theo sựï xê dịch của đường đẳng điện

+ Cần phân biệt một hiện tượng bất thường giả lặp đi lặp lại với nhịp nhanh Tần số của hiện tượng bất thường giả có thể quá nhanh để có thể là sinh lý Nhịp nhĩ hay thất tối đa là 450 lần/phút ở trẻ nhỏ và 300 lần/phút ở trẻ lớn

+ Cần phân biệt một hiện tượng bất thường giả chỉ xuất hiện đơn lẻ với sóng co thắt sớm Một số hiện tượng bất thường giả xảy ra sớm đến mức không thể là sinh lý Thời gian trơ hữu hiệu của nhĩ hay thất khoảng 200

ms ở trẻ nhỏ và 250 ms ở trẻ lớn Nếu có sóng theo sau QRS nhưng chỉ cách 180 ms thì sóng thứ hai này khó có thể là sóng QRS

+ Các hiện tượng bất thường giả lặp đi lặp lại có thể làm tăng giả tạo khoảng cách giữa tâm thu và tâm trương Hiện tượng bất thường giả thường xảy ra cách sóng P hay phức hợp QRS một khoảng cách thay đổi nhưng khoảng cách giữa các hiện tượng bất thường giả có thể cố định + Nhịp căn bản không bị ảnh hưởng bởi hiện tượng bất thường giả Khoảng cách RR không bị ảnh hưởng bởi hiện tượng bất thường giả và QRS vẫn tiếp diễn dù có hiện tượng bất thường giả hay không Thông thường sau một đợt nhịp nhanh trên thất hay thất, nút xoang bị ức chế và cần một số

lần đánh shock điện để lấy lại nhịp bất thường, còn sau hiện tượng bất thường giả được lặp đi lặp lại, nhịp xoang không thay đổi Cuối cùng, nếu sóng T là sóng đầu tiên theo sau kỳ nghỉ, kỳ nghỉ này có thể là hiện tượng bất thường giả vì sóng T ít khi nào xảy ra nếu không có QRS trước đó

+ Hiện tượng bất thường giả có thể cùng pha với các ảnh hưởng từ bên ngoài Nhịp của hiện tượng bất thường giả có thể giúp tiên đoán nguồn kích thích từ bên ngoài

+ Hiện tượng bất thường giả thường xảy ra nhiều hơn một lần Do đó nếu không xác định được là do khử cực tim hay hiện tượng bất thường giả, phải quan sát phần còn lại của biểu đồ hay biểu đồ ghi kế tiếp

+ Mặc dù có những hướng dẫn này nhưng không phải lúc nào cũng phân biệt được hiện tượng bất thường giả với loạn nhịp, một sự chẩn đoán lầm có thể dẫn đến tử vong

ĐTĐ bình thường của trẻ em có những đặc điểm khác với người lớn là do những thay đổi về sinh lý và giải phẫu của hệ tim mạch theo các giai đoạn phát triển của trẻ; do vậy những tiêu chuẩn bất thường của ĐTĐ trẻ em cũng có những khác biệt so với người lớn tuy là được phát triển từ những kiến thức về ĐTĐ của người lớn

1.3.1 Những thay đổi của tim từ lúc sanh cho đến tuổi trưởng thành

Theo Valadian và Porter có bốn sự thay đổi đối với tim từ lúc sanh cho đến tuổi trưởng thành [107]:

− Tăng trọng lượng tim: tim chỉ cân nặng khoảng 20g lúc sanh, lúc 15 đến 16 tuổi nặng gấp 10 lần, khoảng 200g Sự gia tăng trọng lượng tim cao nhất vào lúc dậy thì

− Giảm nhịp tim: tim càng lớn nhịp tim càng giảm, từ khoảng 120 lần/phút lúc sanh đến khoảng 70-80 lần/phút lúc trưởng thành

− Thay đổi vị trí của tim trong cơ thể: ở trẻ nhỏ quả tim hầu như nằm ngang Khi sự tăng trưởng tiếp tục và lồng ngực dài ra, phần dưới quả tim chuyển xuống dưới, kéo tim đến một vị trí dọc hơn

− Thay đổi kích thước tâm thất: lúc sanh tâm thất phải lớn hơn tâm thất trái Thất phải bơm máu với một áp suất thấp hơn nên dần dần nhỏ hơn thất trái Trong tháng đầu trọng lượng thất trái tăng lên nên đến khoảng cuối tháng đầu tiên thất trái nặng hơn thất phải Tỉ lệ thất trái /thất phải khoảng 2:1 vào lúc 6 tháng tuổi Sau đó tỉ lệ này tăng dần rất chậm đến khoảng 2,5:1 vào lứa tuổi thanh niên Do đó ưu thế tim phải của trẻ sơ sinh dần dần được thay thế bởi ưu thế thất trái ở trẻ lớn hơn và người trưởng thành

1.3.2 Sự phân chia các nhóm tuổi

Theo Valadian và Porter [107] có thể chia các giai đoạn phát triển của trẻ

em như sau:

ƒ Trước khi sanh

- Giai đoạn phôi: từ lúc thụ tinh đến 8 tuần

- Giai đoạn giữa thời kỳ thai: 9-24 tuần

- Giai đoạn muộn thời kỳ thai: 25 tuần đến lúc sanh

ƒ Trẻ nhỏ

- Sơ sinh: từ lúc sanh đến 1 tháng

- Thời kỳ trẻ nhỏ thật sự: tháng thứ 2 - tháng thứ 12

- Thời kỳ muộn của trẻ nhỏ: nguyên năm thứ hai

ƒ Trẻ lớn: 2 tuổi-10 tuổi đối với nữ, 2 tuổi-12 tuổi đối với nam

- Trước khi đi học: 2-6 tuổi

- Đi học: 6-10 tuổi đối với nữ, 6-12 tuổi đối với nam

ƒ Dậy thì

- Trước dậy thì: 10-12 tuổi đối với nữ, 12-14 tuổi đối với nam

- Dậy thì: 12-14 tuổi đối với nữ, 14-16 tuổi đối với nam

- Sau dậy thì: 14-16 tuổi đối với nữ, 16-18 tuổi đối với nam

Trên thực tế sự phân chia các nhóm tuổi khác nhau tùy theo tác giả Có thể nêu cách phân chia nhóm tuổi của một số tác giả trong những năm gần đây

TĐTrinh (1990) NKSơn (1994) PHHòa (2000) TV Hải (2003) Bộ Y tế (2003) 7-11 tuổi

12-17 tuổi

6 tuổi

8 tuổi

0-2tuần 6-18 tháng (1tuổi) 18-30 tháng (2 tuổi) 30-42 tháng (3 tuổi) 42-54 tháng (4 tuổi) 54-66 tháng (5 tuổi) 66-78 tháng (6 tuổi)

9 tuổi

12 tuổi

14 tuổi

0-1 tháng 1-6 tháng Từng năm từ 1-6 tuổi Từng 2 năm từ 7-15 tuổi

Davignon (1980) Okuni (1985) WHO (1987) Rijnbeek (2001)

6-12 tháng 13-15 tuổi 5-8 tuổi

1.3.3 Trình tự đọc một ĐTĐ trẻ em

Theo Park và Guntheroth [75] nên đọc ĐTĐ trẻ em theo trình tự sau:

1 Nhịp (nhịp xoang hay không phải nhịp xoang) bằng cách xem xét trục

sóng P

2 Tần số tim (tần số tâm nhĩ và tâm thất nếu khác nhau)

3 Trục QRS, trục T, góc QRS-T

4 Các khoảng cách: PR, QRS, QT

5 Biên độ và thời gian sóng P

6 Biên độ QRS và tỉ số R/S; ghi nhận sóng Q bất thường

7 Bất thường về đoạn ST và sóng T

1.3.4 ĐTĐ trẻ em bình thường

1.3.4.1 Trục sóng P

Giống như đối với người lớn, trục sóng P của trẻ em hướng về bên trái và

xuống dưới, trung bình khoảng +40° – +60°, thường trong giới hạn 0° – 90°

[12],[41],[71] Cho nên sóng P thường dương tại các CĐ I, II, aVF, V6; luôn luôn

âm tại CĐ aVR; dương, âm hay hai pha tại CĐ III và aVL; hiếm khi âm tại CĐ

aVF [12] Nếu P âm tại CĐ I, II, aVF và dương tại CĐ aVR, đó là nhịp xoang

vành [71]

1.3.4.2 Tần số tim