Đặc điểm dịch tễ học gãy xương hàm dưới và so sánh hai phương pháp điều trị gãy góc hàm

Theo thống kê trên thế giới trong những thập niên vừa qua, chấn thương hàm mặt nói chung và chấn thương gãy xương hàm dưới nói riêng có xu hướng ngày càng gia tăng [5], [6].. Trong các c

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM VĂN LIỆU

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ

Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2008

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM VĂN LIỆU

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ

SO SÁNH HAI PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY GÓC HÀM

Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng

Chuyên ngành Răng Hàm Mặt

Mã số : 3 - 01 - 29 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướùng dẫn khoa học:

2 PGS Nguyễn Hoành Đức

Thành phố Hồ Chí Minh - 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

N.C.S Phạm Văn Liệu

NỘI DUNG TRANG

1.1 Đặc điểm giải phẫu XHD có liên quan đến gãy xương 4 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu XHD về mặt chấn thương học 4

1.1.3 Khớp thái dương hàm trong chấn thương hàm dưới 12 1.2 Lược sử nghiên cứu dịch tễ học chấn thương gãy XHD và điều trị gãy

1.2.2 Mối liên hệ giữa giới với chấn thương gãy XHD 18

2.2.2 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 39

2.5.1 Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng gãy xương hàm dưới 43 2.5.2 Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị gãy góc hàm xương hàm

dưới theo hai phương pháp phẫu thuật và chỉnh hình trong miệng

47

2.7.1 Sử dụng test chi bình phương (2) cho bảng 2x2 52

3.1.5 Một số triệu chứng điển hình của chấn thương gãy XHD 70

3.2.2 Kết quả cuối cùng (tuần thứ 24) 85

4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng gãy XHD tại Bệnh viện Việt Tiệp,

Hải phòng

87

4.1.2 Mối liên hệ về giới với chấn thương gãy XHD 89

4.1.6 Chấn thương gãy XHD phối hợp với tổn thương khác 97 4.2 So sánh kết quả điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới theo hai

phương pháp phẫu thuật và chỉnh hình trong miệng

98

Danh mục các công trình của tác giả

Tài liệu tham khảo

Phụ lục: Một số hình ảnh, danh sách bệnh nhân, Bệnh án nghiên

cứu, các bảng đánh giá, giới thiệu về Hải phòng

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC HÌNH

12 1.12 Thiết đồ đứng dọc qua khớp thái dương hàm 14

13 1.13 Thiết đồ đứng ngang qua khớp thái dương hàm 15

14 1.14 Bao khớp và dây chằng khớp thái dương hàm 15

TT Số hình TÊN HÌNH Trang

35 3.35 Phân bố tỷ lệ gãy XHD theo vùng giải phẫu 63

40 3.40 Phim X quang hình ảnh gãy XHD hai đường Cằm –

43 3.43 Phim X quang hình ảnh gãy XHD vùng Cằm hai

44 3.44 Phim X quang hình ảnh gãy XHD lồi cầu hai bên 69

DANH MỤC BẢNG

01 1.1 Tỷ lệ gãy XHD theo một số tác giả trên thế giới 17

02 1.2 Tỷ lệ gãy XHD theo một số tác giả Việt Nam 17

03 1.3 Mối liên hệ giới với chấn thương gãy XHD theo một

04 1.4 Chấn thương gãy XHD ở nhóm tuổi trẻ theo một số tác

07 1.7 Tỷ lệ gãy XHD theo vùng giải phẫu – Nghiên cứu của

08 1.8 Tỷ lệ gãy XHD theo vùng giải phẫu Nghiên cứu của

10 3.10 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD theo tuổi và gãy

11 3.11 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD theo giới qua

12 3.12 Phân bố tỷ lệ gãy XHD theo nguyên nhân qua các

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

01 3.1 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD và gãy xương

02 3.2 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD theo tuổi 57

04 3.4 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD theo giới qua

07 3.7 Biểu thị sự tiếp xúc đầu xương gãy theo thời gian 74

08 3.8 Biểu thị sự liền xương tại thời điểm 12 tuần 76

10 3.10 Biểu thị mức độ há miệng theo thời gian nhóm P 80

11 3.11 Biểu thị mức độ há miệng theo thời gian nhóm C 80

ĐẶT VẤN ĐỀ

hấn thương vùng hàm mặt là một trong những loại chấn thương khá thường gặp và gây nên những thương tổn đa dạng Những thương tổn này có thể là vết thương phần mềm hoặc tổn thương xương Việc điều trị trở nên phức tạp, nhất là khi có liên quan đến chấn thương sọ não hoặc chấn thương phối hợp với các bộ phận khác của cơ thể

Theo thống kê trên thế giới trong những thập niên vừa qua, chấn thương hàm mặt nói chung và chấn thương gãy xương hàm dưới nói riêng có xu hướng ngày càng gia tăng [5], [6] Hiện nay gãy xương hàm dưới là vấn đề đang được quan tâm nhiều, đặc biệt là ở các nước đang phát triển (Việt Nam, Thổ Nhĩ Kỳ,… ) Tại Việt Nam, những nghiên cứu gần đây cho thấy gãy xương hàm dưới chiếm tỷ lệ từ 34% [1] đến 63% [29] trong tổng số chấn thương gãy xương hàm mặt Nguyên nhân của chấn thương phổ biến là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn trong hoạt động thể thao, đánh nhau, té ngã …gây nên, trong đó tai nạn giao thông thường chiếm tỷ lệ rất cao Nghiên cứu, tổng kết để xác định đặc điểm dịch tễ học đặc thù chấn thương gãy xương hàm dưới ở mỗi địa phương, đồng thời đề xuất biện pháp phòng ngừa, ngăn chặn chấn thương là việc làm cần thiết, có ý nghĩa đối với ngành y tế, đồng thời cũng giúp vận động người dân phòng tránh tai nạn, thương tích

Trong các ca chấn thương gãy xương hàm dưới, gãy góc hàm xương hàm dưới là loại chấn thương thường gặp vì góc hàm là một trong những vị trí yếu của xương hàm dưới Cho đến nay, việc điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới vẫn còn không ít các ý kiến khác nhau trong lựa chọn phương pháp điều trị Một số tác giả khuyến nghị nên phẫu thuật cố định xương bằng nẹp vít vì nẹp C

vít có nhiều ưu điểm (Albertb J Fox [36], Andrew H Murr [37], Claude Guimond [48], Ellis E [55]) Một số khác lại khuyến nghị nên điều trị chỉnh hình vì điều trị chỉnh hình đơn giản và an toàn (Nguyễn Thế Dũng [8], Võ Thế Quang [21], Anthony Wolfe [38], Ghazat [68], G C, Killey H C [72]) Trong thực hành, việc lựa chọn phương pháp điều trị thường phụ thuộc vào chỉ định, trình độ và thói quen của phẫu thuật viên, trang thiết bị và các điều kiện đảm bảo khác (gây mê hồi sức, trình độ điều dưỡng, theo phân tuyến kỹ thuật…) Đối với gãy xương hàm dưới (là một trong những loại chấn thương có nhiều phương pháp điều trị khác nhau), sự thiên lệch về một phương pháp điều trị nào đó trong hai phương pháp điều trị nêu trên (chỉnh hình, phẫu thuật) đều có thể là sai lầm, vì mỗi phương pháp điều trị có những mặt ưu, nhược điểm riêng Trong điều kiện kinh tế xã hội hiện nay của người bệnh và thực trạng đa số các cơ sở điều trị chấn thương hàm mặt ở các tỉnh thành trong cả nước còn thiếu thốn trang thiết bị, hệ thống hỗ trợ điều trị chưa đồng bộ, việc lựa chọn phương pháp điều trị còn cần đến sự cân nhắc về khía cạnh tài chính, tinh thần, tâm lý của người bệnh Vì vậy, phương pháp được coi là tốt nhất có thể không phải là phương pháp tối ưu đối với từng trường hợp người bệnh cụ thể Trong khi nhu cầu điều trị đòi hỏi ngày càng cao [8]; [22], việc nghiên cứu để ứng dụng trong thực hành chẩn đoán và điều trị gãy xương hàm dưới vẫn là một đề tài cần thiết có thể có đóng góp về lý luận và thực tiễn nhất định

Trong 8 năm (1997- 2004), Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Đa khoa Việt Tiệp Hải Phòng đã tiếp nhận điều trị 969 ca gãy xương hàm mặt trong đó có 403 ca bị gãy xương hàm dưới Để góp phần vào nghiên cứu phòng chống thương tích, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới, đề tài “Đặc điểm dịch tễ học gãy xương hàm dưới và so sánh hai

phương pháp điều trị gãy góc hàm” thực hiện tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng với các mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm dịch tễ học lâm sàng gãy xương hàm dưới tại Bệnh viện Việt – Tiệp, Hải Phòng

2 So sánh kết quả điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới của hai phương pháp điều trị phẫu thuật đặt nẹp vít nhỏ và chỉnh hình trong miệng bằng buộc chỉ thép về phương diện giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ Trên cơ sở đó, đề xuất hướng xử trí gãy góc hàm xương hàm dưới

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Những nghiên cứu phân loại, và phương pháp điều trị chấn thương gãy xương hàm mặt nói chung và chấn thương gãy XHD nói riêng đều được các tác giả dựa trên cơ sở giải phẫu [31], đồng thời căn cứ trên những bệnh cảnh lâm sàng để phân loại và đưa ra cách điều trị khác nhau

1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới có liên quan đến gãy xương

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới về mặt chấn thương học

Xương hàm dưới là một xương di động, vị trí của nó nổi lên ở giữa cổ và mặt, có nhiều chỗ uốn theo các hướng khác nhau như cằm và góc hàm [34] Là một xương dẹt ngoài đặc trong xốp, ở giữa có ống răng dưới chạy từ lỗ ống răng dưới đến lỗ cằm (Hình 1.1 và 1.2), đây là một đặc điểm quan trọng về hình thái – chức năng và về chấn thương học XHD Độ dày mỏng và mặt cắt ngang của xương hàm dưới rất khác nhau giữa vị trí này so với vị trí khác Thân xương mang các răng có một, hai hoặc ba chân dài ngắn, to nhỏ khác nhau, đặc biệt răng hàm lớn thứ ba hay mọc lệch, mọc ngầm mà chân răng hướng về góc hàm [15] Vị trí, hướng và độ dài của chân răng là một yếu tố được quan tâm đối với gãy XHD

Hình 1.1 - Mặt ngoài XHD (nhìn từ phía bên) [13]

Hình 1.2 - Mặt trong XHD (nhìn từ phía bên) [13]

Từ đặc điểm về cấu trúc đại thể và sự hình thành các đường mạnh do hướng sắp xếp của các bó xương, người ta nhận thấy XHD có một số vị trí yếu, đó là:

- Vùng răng cửa: Chỗ nhô ra của cằm, dễ bị va đập trực tiếp khi chấn thương

- Vùng lỗ cằm: Nơi thoát ra của động mạch và thần kinh răng dưới, và vùng có chân răng nanh dài nên xương chỗ này dễ bị gãy khi chấn thương

- Vùng góc hàm: Góc hàm được giới hạn bởi bờ dưới thân XHD với bờ sau ngành hàm [32], xương ở đây mảnh và tạo góc đổi hướng lực rất dễ gãy (Hình 1.1)

- Cổ lồi cầu: Vùng này xương nhỏ, thắt lại, tạo nên điểm yếu

1.1.2 Các cơ hàm và vấn đề di lệch trong gãy xương hàm dưới

Là xương động duy nhất của vùng sọ - mặt, xương hàm dưới là nguyên ủy hoặc bám tận của nhiều cơ vận động hàm (cơ hàm) và các cơ bám da mặt Các cơ hàm được chia làm hai nhóm lớn: Các cơ nâng hàm và các cơ hạ hàm (thường được gọi chung là các cơ nhai) Đây là những nhóm cơ có trương lực lớn, lực co cơ mạnh, lại có chiều hướng rất đa dạng để đảm bảo sự phối hợp hoạt động tinh tế trong vận động nhai, nên trong trường hợp chấn thương gãy xương hàm dưới, thường gây ra các di lệch hai đầu xương gãy

Dưới đây là nhìn tổng quát về chỗ bám của các cơ hàm, các dây chằng và từng cơ hàm có ảnh hưởng nhiều đến di lệch xương trong gãy XHD

1.1.2.1 Xương hàm dưới có nhiều chỗ bám của các cơ hàm

Quan sát xương hàm hoặc phẫu tích trên xác, có thể thấy chỗ bám của các cơ hàm trên xương: Mỏm quạ (cơ thái dương), hõm ở dưới trong lồi cầu (cơ chân bướm ngoài), mặt ngoài cành lên (cơ cắn), mặt sau cành ngang (cơ cằm lưỡi và cơ cằm móng), mặt trong góc hàm (cơ chân bướm trong), đường chéo trong (cơ hàm móng), hai hố ở bờ dưới trong cành ngang (cơ nhị thân) [17] (Hình 1.3, 1.4)

Hình 1.3 - Các chỗ cơ bám ở mặt ngoài XHD [13]

Hình 1 4 - Các chỗ cơ bám ở mặt trong XHD [13]

Ngoài ra còn có các dây chằng:

- Dây chằng bướm hàm, đi từ gai bướm và đường khớp trai đá (giới hạn sau của diện khớp ở sọ của hõøm khớp) đến bám vào gai spix (lưỡi hàm)

- Dây chằng trâm hàm, đi từ mỏm trâm đến góc hàm

- Dây chằng chân bướm hàm, đi từ móc cánh trong chân bướm (móc bướm) đến bờ trên XHD, vùng răng hàm lớn 2,3

Các dây chằng nói trên, tuy không trực tiếp tham gia vào việc làm di lệch các đầu xương gãy, nhưng cũng có thể gây trở ngại cho việc định vị các đầu xương trong điều trị

1.1.2.2 Các cơ nâng hàm Bao gồm:

- Hai cơ cắn

- Hai cơ chân bướm trong

- Hai cơ thái dương, đặc biệt là phần trước của các cơ này

Cơ có hai lớp: Lớp ngoài và lớp trong, nguyên uỷ ở cung gò má, bám tận

Khi xương hàm bị gãy ở vùng cành ngang, cơ cắn có xu hướng kéo phần ngành hàm lên trên, ra trước và ra ngoài, trong khi các cơ hạ hàm kéo cành ngang xuống dướiø vào trong và ra sau

Hình 1.5 - Cơ cắn [13]

b- Cơ chân bướm trong:

Cơ có nguyên uỷ ở hố chân bướm (ở mặt trong cánh ngoài, mặt ngoài cánh trong và một ít vào lồi củ xương hàm trên), chạy chếch xuống dưới, ra sau và ra ngoài để bám vào mặt trong góc hàm (Hình 1.6)

Hình 1.6 - Cơ chân bướm trong [13]

Khi gãy góc hàm chéo xuống dưới và ra sau, chấn thương mạnh có di lệch thì cành cao bị kéo lên trên ra trước và vào trong còn cành ngang bị kéo xuống dưới và ra sau

c- Cơ thái dương:

Cơ thái dương có hình quạt,

nguyên uỷ rộng (từ hố thái dương) và

cành lên XHD (Hình 1.7)

Khi gãy mỏm quạ, mỏm quạ bị

kéo lên phía hố thái dương

Hình 1.7 - Cơ thái dương [13]

1.1.2.3 Các cơ hạ hàm

Các cơ này tác động trong động tác há, gồm:

- Hai cơ chân bướm ngoài

- Hai cơ nhị thân

- Các cơ trên móng khác

a- Cơ chân bướm ngoài:

Cơ có nguyên uỷ gồm hai bó: Bó trên chủ yếu từ mặt ngoài cánh lớn xương bướm và phần tư trên của mảùnh ngoài mỏm chân bướm, bó này nhỏ hơn bó dưới Bó dưới từ mảùnh ngoài mỏm chân bướm (ba phần tư dưới), mỏm tháp xương khẩu cái và lồi củ xương hàm trên Cả hai bó này đều đến bám vào hố cơ chân bướm ở mặt trước cổ lồi cầu XHD và một nhánh của bó trên bám vào phần trước của bao khớp và đĩa khớp Như vậy, hướng chính của cơ chân bướm ngoài là từ trước ra sau, từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên Khi co, có tác dụng đưa hàm ra trước, xuống dưới và sang bên (Hình 1.8)

Hình 1.8 - Cơ chân bướm ngoài [13]

Khi gãy cổ lồi cầu thì lồi cầu bị cơ chân bướm ngoài kéo ra phía trước và vào trong

b- Cơ nhị thân:

Các cơ nhị thân là thành phần của cơ trên móng, gồm một thân sau và một thân trước Thân sau bám vào

rãnh cơ nhị thân ở xương chũøm,

thân trước bám vào hố cơ nhị thân

ở mặt sau bờ dưới cành ngang

XHD Nhìn chung, cơ tạo nên một

cung cong lõm trên, hướng từ sau

ra trước và từ ngoài vào trong

Gân trung gian của cơ được cột

vào xương móng bởi các sợi của

cơ (Hình 1.9)

Khi gãy xương hàm dưới vùng cằm hai bên, cơ nhị thân có xu hướng kéo vùng cằm ra sau

c- Các cơ trên móng khác: Gồm có các cơ hàm móng và cơ cằm móng

Cơ hàm móng: Là một cơ rộng chạy từ đường chéo trong của mặt trong cành ngang XHD đến xương móng Hai cơ ở hai bên dính với nhau bằng một gân, tạo nên một vách ngang ở nền miệng (Hình 1.10)

Hình 1.10 Cơ hàm móng nhìn từ phía trên [13]

Hình 1.9 - Cơ nhị thân [13]

Cơ cằm móng: Đi từ mỏm cằm (gai cằm) dưới đến xương móng, nằm trên cơ hàm móng (tức trong khu dưới lưỡi)

Khi đường gãy đi qua thân xương, nhất là gãy hai bên thì đoạn gãy bị di lệch xuống dưới và ra sau Có thể tóm tắt sự di lệch do sự co kéo của các cơ trong gãy XHD theo hình 1.11 dưới đây

Cơ nâng hàm:

1 Cơ thái dương

2 Cơ cắn

3 Cơ chân bướm trong

Cơ hạ hàm:

4 Cơ nhị thân

5 Cơ cằm móng

6 Cơ hàm móng

7 Cơ chân bướm ngoài.Hình 1.11 - Hướng co kéo của các cơ hàm [8]

1.1.3 Khớp thái dương hàm trong chấn thương hàm dưới

Hai khớp thái dương hàm là những khớp động duy nhất của sọ, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hoạt động chức năng của hệ thống nhai Do đặc điểm của các khớp thái dương hàm là độc lập với nhau về giải phẫu, nhưng trong hoạt động chức năng lại luôn phụ thuộc lẫn nhau, nên trong chấn thương gãy xương hàm dưới, các khớp thái dương-hàm ít nhiều bị ảnh hưởng, nhất là trong các trường hợp chấn thương mạnh, các cơ cấu của khớp có thể bị thương tổn vĩnh viễn Đánh giá sự hoạt động của khớp thái dương –hàm là một phần quan trọng của việc đánh giá kết quả điều trị gãy xương hàm dưới Sau đây,

nghiên cứu sinh xin nhắc lại những điểm chính về cấu trúc, chức năng của khớp thái dương hàm có liên quan đến chấn thương xương và việc đánh giá kết quả điều trị gãy XHD

1.1.3.1 Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu cùng với mỏm quạ (mỏm vẹt) là hai mỏm tận hết của cành lên XHD Lồi cầu ở phía sau, mỏm quạ ở phía trước, giữa hai mỏm đó là khuyết sigma Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài trong) từ 15-20 mm, theo chiều trước sau từø 8 -10 mm Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau, thẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài trong

Cổ lồi cầu là một trong những điểm yếu của XHD Chấn thương ở vùng xương hàm dưới có thể gây gãy cổ lồi cầu do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp 1.1.3.2 Diện khớp ở sọ

Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xương thái dương Diện khớp gồm một lồi ở phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõøm khớp) Giới hạn của diện khớp là nơi bám của bao khớp

Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm ít bị ảnh hưởng của chấn thương, là do các diện khớp của khớp thái dương –hàm không tiếp xúc chặt chẽ với nhau Trong đa số trường hợp lâm sàng, khớp thường bị trật ra trước Tuy vây, các chấn thương mạnh theo hướng trước-sau có thể gây trật khớp ra sau, thường kèm theo thương tổn các mô sau đĩa (xem thêm phần dưới đây)

1.1.3.3 Đĩa khớp

Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi về

vị trí và hình dáng sao cho nó cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầy khoảng giữa các diện khớp bằng xương và ổn định XHD trong bất kỳ pha nào của vận động (Hình 1.12)

Hình 1.12 - Thiết đồ đứng dọc qua khớp thái dương hàm [13]

1.1.3.4 Bao khớp

Bao khớp gồm các mô tạo nên thành của khoang khớp Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu, giống như một cổ tay áo (Hình 1.13)

Hình 1.13 - Thiết đồ đứng ngang qua khớp thái dương hàm [13]

1.1.3.5 Dây chằng bao khớp

Bao khớp được tăng cường phía ngoài và phía trong bởi các sợi Các sợi ở phía ngoài dày hơn, mạnh hơn, thể hiện đặc tính của dây chằng, đó là dây chằng khớp thái dương hàm [14] (Hình 1.14)

Hình 1.14 - Bao khớp và dây chằng khớp thái dương hàm [13]

Nhìn tổng quát, khớp thái dương hàm là một trong những khớp động phức tạp nhất của cơ thể, là loại khớp bản lề trượt, khi bị chấn thương, theo các mức độ có thể:

Tổn thương đĩa khớp và mô sau đĩa do lực chấn thương truyền gián tiếp từ cằm, gây nên sự viêm đau, hạn chế vận động Nếu lực chấn thương mạnh hơn có thể gây trật khớp, gãy cổ lồi cầu

Trật khớp hay gặp là trật khớp ra trước, tổn thương nặng đến đĩa khớp, bao khớp và dây chằng khớp Bệnh nhân không ngậm miệng lại được, đau đớn, viêm và dễ để lại di chứng về khớp

Gãy cổ lồi cầu: Gãy cổ lồi cầu cao, đường gãy nằm ngang trong bao khớp Gãy cổ lồi cầu thấp thường hay gặp hơn, đường gãy đi từ khuyết sigma chéo xuống dưới và ra sau tới bờ sau cành cao [11]

1.2 Lược sử nghiên cứu dịch tễ học chấn thương gãy xương hàm dưới và điều trị gãy góc hàm

Chấn thương gãy XHD là loại chấn thương đã được người Ai cập mô tả từ thời kỳ trước công nguyên Từ đó đến nay, đi cùng với những hoạt động lao động của con người, gãy XHD vẫn là loại chấn thương hay gặp [22]

1.2.1 Gãy xương hàm dưới trong gãy xương vùng hàm mặt

Xương hàm dưới dễ bị va đập do một số nguyên nhân thông thường như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn khi hoạt động thể thao, trong đó chủ yếu do tai nạn giao thông [39]

TyÛ lệ gãy XHD trong gãy xương vùng hàm mặt theo kết quả của một số tác giả cho thấy khá cao, từ 36% đến 77% được thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây:

Bảng 1.1 - Tỷ lệ gãy XHD theo một số tác giả trên thế giới

Tác giả Năm Số ca gãy xương

hàm mặt

Tỷ lệ % gãy XHD

Việt Nam là một trong những nước có mật độ cao về giao thông, nhất là

xe mô tô Khi xảy ra tai nạn, nạn nhân thường té ngã theo hướng lao ra trước và rơi xuống, điểm va đập và chấn thương thường là cằm hoặc gò má (phải - trái) Tỷ lệ gãy XHD theo nghiên cứu của một số tác giả Việt Nam được trình bày ở Bảng 1.2 dưới đây:

Bảng 1.2 - Tỷ lệ gãy XHD theo một số tác giả Việt Nam

hàm mặt

Tỷ lệ % gãy XHD

Trong chấn thương gãy xương hàm mặt, hình thái tổn thương phụ thuộc rất nhiều vào nguyên nhân, hướng đi và cường độ của lực tác động Mỗi nhóm nguyên nhân đều có thể tạo ra hình thái tổn thương riêng Tuy nhiên dù với hình thái tổn thương nào thì gãy XHD cũng chiếm một tỷ lệ khá cao trong chấn thương gãy xương hàm mặt

1.2.2 Mối liên hệ giữa giới với chấn thương gãy xương hàm dưới

Những nghiên cứu gần đây trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy có sự khác nhau về tỷ lệ chấn thương gãy XHD giữa nam giới và nữ giới, tỷ lệ nam/nữ có thể thay đổi từ 11/1 (Hachl O [69]) đến 3/1 (Seiji Lida [92]) được trình bày ở bảng 1.3 dưới đây:

Bảng 1.3 - Mối liên hệ giới với chấn thương gãy XHD theo một số tác giả

Như vậy, các khảo sát đều cho thấy tỷ lệ chấn thương gãy XHD ở nam cao hơn ở nữ

Giải thích về sự chênh lệch trên, hầu hết các tác giả đều cho rằng mặc dù có ảnh hưởng của các yếu tố bên ngoài như môi trường tự nhiên, xã hội nhưng sự khác nhau về giới tính vẫn là yếu tố cơ bản, rõ rệt nhất Một số không nhỏ nam giới thường say rượu bia khi tham gia giao thông, có khi đua xe phóng nhanh vượt ẩu không làm chủ được tốc độ gây tai nạn hàng loạt Một số nam giới còn đánh nhau, giải quyết mâu thuẫn bằng bạo lực Ngoài ra nam giới thường phải tham gia những công việc lao động nặng nhọc và mạo hiểm Ngược lại ở phụ nữ rất hiếm người say rượu bia khi tham gia giao thông Lao động nữ cũng ít mạo hiểm và nữ tính thường nhẹ nhàng hơn

1.2.3 Mối liên hệ giữa tuổi với chấn thương

Khi nghiên cứu về tuổi với chấn thương gãy XHD, phần lớn các tác giả đều phân nhóm tuổi Thường là mỗi nhóm 10 năm tuổi theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) Kết quả cho thấy nhóm tuổi trẻ (từ 20 đến 29 hoặc từ 21 đến 30) bị chấn thương nhiều hơn so với các nhóm khác

Bảng 1.4 - Chấn thương gãy XHD ở nhóm tuổi trẻ theo một số tác giả

Như vậy nhóm tuổi 21-30 chiếm tỷ lệ chấn thương từ 25,8% đến 50,1% và các khảo sát đều cho thấy nhóm tuổi này chiếm tỷ lệ chấn thương cao nhất Một số tác giả như Fuselier, Erdem Aksoy nghiên cứu tuổi với chấn thương gãy XHD tính theo tuổi trung bình cũng có kết quả ở tuổi trẻ Kết quả này được trình bày trong bảng 1.5 dưới đây:

Bảng 1.5 - Tuổi trung bình bị chấn thương gãy XHD theo một số tác giả

Giải thích về chấn thương ở nhóm tuổi 21-30 chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm tuổi, một số tác giả như Atanasov [40]; Bahk J.S [41]; Boole [44]; Busuito MJ [46] đều có nhận xét rằng nhóm tuổi này là nhóm tuổi thanh niên thường ưa tốc độ cao khi tham gia giao thông, đụng xe, đánh lộn

1.2.4 Nguyên nhân chấn thương gãy xương hàm dưới

Những nghiên cứu gần đây cho thấy có rất nhiều nguyên nhân gây nên chấn thương Có thể nhóm thành các nhóm nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn trong hoạt động thể thao và các nguyên nhân khác được trình bày trong bảng 1.6 dưới đây:

Bảng 1.6 - Nguyên nhân chấn thương gãy XHD theo một số tác giả

Trần Văn Trường

Nguyễn Thế Dũng

Nhận xét của một số tác giả về các nguyên nhân như sau:

1.2.4.1 Tai nạn giao thông

Tai nạn giao thông là tai nạn xảy ra khi con người tham gia giao thông Chấn thương gãy XHD do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ từ 38,5% đến 90% và các khảo sát đều cho thấy tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ rất cao Lý do là các phương tiện giao thông phát triển quá nhanh trong khi việc cải thiện cơ sở hạ tầng giao thông chưa đáp ứng kịp làm cho mật độ giao thông tăng cao Thêm vào đó là ý thức chấp hành luật giao thông ở nhiều nơi chưa tốt Vì vậy tai nạn

giao thông đang là mối quan tâm hàng đầu của nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt là với các nước đang phát triển Riêng ở Việt Nam, tai nạn giao thông đang được xem là vấn đề quốc nạn

1.2.4.2 Tai nạn trong sinh hoạt

Tai nạn trong sinh hoạt là tai nạn xảy ra trong sinh hoạt thường ngày và thường xảy ra ở khắp nơi vì nó là hậu quả của việc giải quyết những mâu thuẫn, những cuộc cãi lộn, bạo lực, hành hung …

Chấn thương gãy XHD do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ từ 7,6% đến 46,7% và các khảo sát đều cho thấy chấn thương gãy XHD do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ khá cao, chỉ sau tai nạn giao thông Nhận xét của một số tác giả Aâu – Mỹ như Behcet Erol [43]; Seiji Lida [92]; Wolfe S.A [38] thì vấn đề nổi trội trong nguyên nhân chấn thương do tai nạn sinh hoạt là bạo lực, hành hung

Ở Việt Nam, khảo sát của Nguyễn Thế Dũng và Trần Văn Trường thì vấn đề nổi trội là do té ngã, đánh lộn Có thể nói tai nạn sinh hoạt đã phản ánh phần nào về tình hình trật tự xã hội

1.2.4.3 Tai nạn lao động

Chấn thương gãy XHD do tai nạn lao động chiếm từ 1,6% đến 6,8% và các khảo sát đều cho thấy chấn thương gãy XHD do tai nạn lao động chiếm tỷ lệ khá thấp Nghiên cứu của Erdem Aksoy thấy chấn thương gãy XHD do tai nạn lao động chủ yếu xảy ra trong sản xuất công nghiệp Ơû Việt Nam, Trần Văn Trường và một số tác giả khác lại thấy chấn thương gãy XHD do tai nạn lao động chủ yếu xảy ra trong xây dựng công trình, một số do tai nạn lao động nông nghiệp

1.2.4.4 Tai nạn trong hoạt động thể thao

Bảng 1.6 cho thấy tai nạn trong hoạt động thể thao chiếm từ 0,36% đến 15,5%, tỷ lệ này phản ánh một phần mức độ tham gia hoạt đông thể thao của người dân Một số tác giả nước ngoài như Wolfe S.A – Mỹ và Seiji Lida – Đức hay gặp phải các trường hợp tai nạn gãy XHD trong các môn thể thao quyền Anh, Moay Thái, đấu bò tót, đua ngựa, bóng đá Ơû Việt Nam, các tác giả gặp chủ yếu trong môn bóng đá và vật tự do Nhìn chung các khảo sát đều cho thấy tai nạn trong hoạt động thể thao chiếm tỷ lệ thấp

Có thể gặp chấn thương gãy XHD do một số nguyên nhân khác gây nên như chó cắn, ngựa đá, gấu vồ, trâu húc… Một số tác giả có đề cập tới loại chấn thương gãy XHD do nguyên nhân này nhưng tỷ lệ rất thấp

1.2.5 Phân loại và cơ chế gãy xương hàm dưới

Cho đến nay vẫn còn một số ý kiến khác nhau về cách phân loại gãy XHD Mặc dù vậy, có hai cách phân loại gãy XHD đang được coi là thông dụng nhất, đó là phân loại gãy XHD theo số lượng đường gãy và phân loại gãy XHD theo vị trí giải phẫu của xương Để mô tả đầy đủ, cầân kết hợp cả hai cách phân loại trên

1.2.5.1 Phân loại gãy xương hàm dưới theo số lượng đường gãy:

Như gãy một phần hay gãy toàn bộ XHD, gãy toàn bộ một đường, hai đường hay nhiều đường, theo cách phân loại của Killey H.C và Hopkin S dưới đây:

a Phân loại gãy xương hàm dưới theo Killey HC (1967)

Killey H.C phân loại gãy XHD thành 3 loại:

- Gaõy moôt ñöôøng: Coù theơ gaịp ñöôøng gaõy ôû baât kyø vò trí naøo cụa XHD, nhöng hay gaịp ôû vuøng caỉm, thađn xöông, goùc haøm, coơ loăi caău, vì ñađy laø nhöõng nôi

ra sau coù theơ laøm gaõy chính giöõa caỉm hay cánh giöõa Neâu höôùng löïc beđn, coù theơ laøm gaõy ôû thađn xöông, goùc haøm hay coơ loăi caău Khạo saùt cụa Traăn Vaín Tröôøng cho thaây gaõy moôt ñöôøng XHD chieâm tyû leô 34,1%, cụa Nguyeên Theâ Duõng laø 62,8%

khođng ñoâi xöùng nhö gaõy cánh giöõa vôùi gaõy goùc haøm beđn ñoâi dieôn, loái gaõy naøy do höôùng löïc tröôùc sau, nguyeđn nhađn chụ yeâu laø do tai nán giao thođng, nhaât laø do xe maùy Gaõy ñoâi xöùng, nhö gaõy goùc haøm hai beđn, gaõy loăi caău hai

vaøo goùc haøm Keât quạ nghieđn cöùu cụa Nguyeên Theẫ Duõng: Gaõy hai ñöôøng chieâm 22,1% trong gaõy XHD Cô cheâ trong gaõy XHD hai ñöôøng laø moôt ñöôøng gaõy do söï va ñaôp tröïc tieâp ñoăng thôøi truyeăn löïc táo ra ñöôøng gaõy

- Gãy nhiều đường: Thường gãy 3 đường trở lên, hay gặp trong các trường hợp:

Gãy đường giữa phối hợp với gãy lồi cầu hai bên Đó là trường hợp bị lực gây chấn thương tác động mạnh vào vùng cằm

Gãy cạnh giữa phối hợp với gãy góc hàm hai bên hay những trường hợp gãy phối hợp khác

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thế Dũng: Gãy ba đường chiếm 14,9%

Hình 1.17- Gãy XHD ba đường [38]

b Phân loại gãy xương hàm dưới theo Hopkins R (1986)

- Gãy một phần: Thường là gãy xương ổ răng của nhóm răng cửa

- Gãy toàn bộ: Tổn thương làm mất sự liên tục của xương Gãy toàn bộ có thể phân loại thành:

Gãy một đường: Gồm 6 loại:

Gãy hai đường:

Gãy lồi cầu hai bên

Gãy góc hàm hai bên

Gãy vùng răng nanh hai bên

Gãy nhiều đường:

Gãy vùng cằm phối hợp cổ lồi cầu hai bên

Gãy vùng cằm phối hợp gãy góc hàm hai bên

Gãy vùng răng nanh phối hợp gãy góc hàm và cổ lồi cầu

1.2.5.2 Phân loại gãy xương hàm dưới theo vùng giải phẫu:

Người đề xuất cách phân loại này là Dingman, R.O và Natvig P (Hình 1.18)

(Theo Dingman, R O., Natvig, P.) [38]

Đây là cách phân loại tương đối đầy đủ và được nhiều tác giả ứng dụng Bảng 1.7 và 1.8 dưới đây trình bày kết quả thu được trong các nghiên cứu của một số tác giả đã phân loại gãy XHD theo vùng giải phẫu

Bảng 1.7 - Tỷ lệ gãy XHD theo vùng giải phẫu

Nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới

Tỷ lệ % gãy

Vùng cằm

Thân xương

Góc hàm

Cành lên

Lồi cầu

Bảng 1.8 - Tỷ lệ gãy XHD theo vùng giải phẫu

Nghiên cứu của một số tác giả ở Việt Nam

Tỷ lệ % gãy

Vùng cằm

Thân xương

Góc hàm

Cành lên

Lồi cầu

Mỏm quạ

Xương ổ răng

Công trình nghiên cứu này ứng dụng cách phân loại của Dingman, R.O – Natvig P có tham khảo thêm cách phân loại của Killey HC và Hopkins R để mô tả gãy hai đường trở lên