Kỹ thuật kéo dài thừng tinh trong phẫu thuật điều trị tinh hoàn ẩn thể cao

Theo một số báo cáo, phương pháp chỉ hiệu quả đối với các trường hợp tinh hoàn ẩn nằm thấp trong ống bẹn hay ngoài lỗ bẹn nông, còn đối với các tinh hoàn ẩn nằm cao trong ổ bụng hay ở vù

-

THÁI MINH SÂM

KỸ THUẬT KÉO DÀI THỪNG TINH TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

TINH HOÀN ẨN THỂ CAO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- 2007 -

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

THÁI MINH SÂM

KỸ THUẬT KÉO DÀI THỪNG TINH TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN THỂ CAO

Chuyên ngành : TIẾT NIỆU

Mã số : 3 01 27

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TRẦN VĂN SÁNG

2 PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN

Thành phố Hồ Chí Minh

- 2007 –

-

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

THÁI MINH SÂM

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử các công trình nghiên cứu 4

1.2 Từ ngữ 6

1.3 Suất độ và phân loại 8

1.4 Một số đặc điểm về Phôi thai học 10

1.5 Một số đặc điểm về Giải phẫu học 16

1.6 Diễn tiến tự nhiên của tinh hoàn ẩn 22

1.7 Chẩn đoán tinh hoàn ẩn thể cao 26

1.8 Các phương pháp điều trị tinh hoàn ẩn 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm chung về số liệu nghiên cứu 49

3.2 Đặc điểm lâm sàng 57

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 59

3.4 Kết quả phẫu thuật 63

3.5 Đặc điểm giải phẫu của tinh hoàn và thừng tinh 72

3.6 Kết quả giải phẫu bệnh lý 77

3.7 Kết quả theo dõi sau mổ 79

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 91

4.1 Về suất độ bệnh 91

4.2 Liên quan giữa tần suất bệnh và cân nặng lúc sinh 92

4.3 Tuổi mổ và vấn đề điều trị trễ 94

4.4 Vấn đề xác định vị trí tinh hoàn trước mổ 97

4.5 Mục tiêu và hiệu quả của việc hạ tinh hoàn 98

4.6 Vấn đề vô cảm và đường mổ 101

4.7 Vấn đề bóc tách thừng tinh và các cuống mạch của tinh hoàn 105

4.8 Vấn đề đính tinh hoàn vào bìu 111

4.9 Chỉ định cắt tinh hoàn 111

4.10 Biến chứng của phẫu thuật 113

4.11 Phát triển và tưới máu của tinh hoàn sau hạ 114

4.12 Biến đổi về mô học của tinh hoàn 115

4.13 Biến đổi của Testosteron, LH và FSH 118

4.14 Vấn đề điều trị nội khoa 119

4.15 Đánh giá kết quả và so sánh với một số nghiên cứu khác 121

KẾT LUẬN 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HCG : Human chorionic gonadotropin

GnRH : Gonadotropin releasing hormone

LHRH : Luteinising hormone releasing hormone AMH : Anti mullerian hormon

DTH : Dihydrotestosteron

AFP : Alpha feto protein

F-S : Fowler-Stephens

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 51

Bảng 3.2: Lý do mổ trễã 53

Bảng 3.3: Tương quan giữa cân nặng lúc sinh và loại tinh hoàn ẩn 55

Bảng 3.4: Các lý do mổ hạ trước thất bại 56

Bảng 3.5: Các bất thường phốâi hợp 59

Bảng 3.6: Phân bố vị trí tinh hoàn ẩn qua siêu âm 60

Bảng 3.7: So sánh kích thước tinh hoàn ẩn và tinh hoàn bình thường 61

Bảng 3.8: Phân bố nhóm máu của các bệnh nhân 62

Bảng 3.9: Kết quả các xét nghiệm tổng quát 63

Bảng 3.10: Thời gian mổ 64

Bảng 3.11: Đường mổ áp dụng trên bệnh nhân mổ lại 66

Bảng 3.12: Vị trí tinh hoàn ghi nhận qua phẫu thuật 67

Bảng 3.13: Các kỹ thuật xử trí 69

Bảng 3.14: Vị trí tinh hoàn xác định qua siêu âm trước mổ và phẫu thuật 74

Bảng 3.15: Kết dính tinh hoàn – mào tinh 76

Bảng 3.16: Biến đổi về mô học của tinh hoàn 77

Bảng 3.17: Kết quả GPBL của tinh hoàn ẩn 1 bên 78

Bảng 3.18: Kết quả GPBL của tinh hoàn ẩn 2 bên 78

Bảng 3.19: Phân bố số lần tái khám 80

Bảng 3.20: Siêu âm so sánh kích thước tinh hoàn trước và sau mổ 82

Bảng 3.21: Thay đổi kích thước tinh hoàn trước và sau mổ theo tuổi 82

Bảng 3.22: Tưới máu tinh hoàn sau mổ hạ 83

Bảng 3.23: Thay đổi trị số Testosteron theo tuổi 85

Bảng 3.24: Trị số Testosteron trung bình theo tuổi và loại tinh hoàn ẩn 86

Bảng 3.25: Thay đổi trị số LH theo tuổi 86

Bảng 3.26: Trị số LH trung bình theo tuổi và loại tinh hoàn ẩn 87

Bảng 3.27: Thay đổi trị số FSH theo tuổi 88

Bảng 3.28: Trị số FSH trung bình theo tuổi và loại tinh hoàn ẩn 88

Bảng 3.29: Đặc điểm về tinh trùng đồ 89 Bảng 3.30: Đánh giá kết quả theo dõi sau mổ 90 Bảng 4.31: Suất độ tinh hoàn ẩn theo Score và Farrington (1971) 93

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi của các tinh hoàn hạ 50

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp 52

Biểu đồ 3.3: Phân bố số bệnh nhân theo lý do nhập viện 53

Biểu đồ 3.4: Phân bố số bệnh nhân theo cân nặng lúc sinh 55

Biểu đồ 3.5: Phân bố theo bên ẩn của tinh hoàn 58

Biểu đồ 3.6: Các phương pháp vô cảm 63

Biểu đồ 3.7: Phân bố số trường hợp theo đường mổ 65

Biểu đồ 3.8: Phân bố vị trí đính của ống phúc tinh mạc 72

Biểu đồ 3.9: Phân bố vị trí tinh hoàn ẩn qua phẫu thuật 73

Biểu đồ 3.10: Kích thước tinh hoàn ghi nhận trong lúc mổ 75

Biểu đồ 3.11: Tương quan thay đổi mô học của tinh hoàn và tuổi bệnh nhân 77

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Vị trí của tinh hoàn ẩn và tinh hoàn lạc chỗ thường gặp 9

Hình 1.2: Quá trình di chuyển xuống bìu của tinh hoàn 12

Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc cơ quan sinh dục nam 16

Hình 1.4: Hệ thống các mạch máu nuôi tinh hoàn 18

Hình 1.5: Sơ đồ cắt đứng ngang qua bìu 20

Hình 1.6: Kỹ thuật Fowler-Stephens 33

Hình 1.7: Kỹ thuật ghép tinh hoàn tự thân 34

Hình 1.8: Kỹ thuật Keetly-Torek 36

Hình 1.9: Kỹ thuật Ombredane 37

Hình 1.10: Kỹ thuật tạo túi Dartos 38

Hình 2.11: Sửa lại hướng đi của cuống trên 43

Hình 2.12: Luồn tinh hoàn và 2 cuống dưới bó mạch thượng vị dưới 44

Hình 3.13: Hình ảnh siêu âm doppler đánh giá độ tưới máu sau mổ 84

Hình 4.14: (A):Bìu kém phát triển trong tinh hoàn ẩn;(B):Đường mổ phân giác

bẹn 103

Hình 4.15: Các tam giác phẫu thuật mạch máu tinh 107

Hình 4.16: (A):Các cuống mạch của tinh hoàn;(B):Luồn tinh hoàn dưới bó mạch thượng vị dưới 110

Hình 4.17: Hình ảnh thoái hóa của mô tinh hoàn 116

MỞ ĐẦU

Tinh hoàn ẩn là một dị tật bẩm sinh thường gặp ở trẻ em nam, bệnh chiếm khoảng 3% ở trẻ sơ sinh đủ tháng và có thể tăng lên đến 30% ở trẻ sinh thiếu tháng, ở trẻ lớn và người lớn bệnh giảm còn 0,8 - 1% [56],[62] Tinh hoàn ẩn cần được điều trị sớm (vào thời điểm 1 đến 2 tuổi) vì nếu để trễ có thể đưa đến những diễn biến bất lợi cho bệnh nhân về sau như: gây vô sinh, ung thư hoá, xoắn tinh hoàn hay làm tổn thương về tâm sinh lý…[46],[92]

Ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị trễ còn khá cao, nhiều bệnh nhân để đến khi trưởng thành hay khi có biến chứng mới đi điều trị [3],[11],[12],[23] Điều này cho thấy gia đình và xã hội chưa quan tâm đúng mức đối với bệnh lý này

Hai phương pháp thường được sử dụng để hạ tinh hoàn ẩn xuống bìu đó là dùng nội tiết tố hoặc phẫu thuật:

+ Điều trị bằng nội tiết tố: phương pháp này ít có hiệu quả và vẫn còn khá nhiều bàn cãi về chỉ định, thời điểm dùng, liều dùng Theo một số báo cáo, phương pháp chỉ hiệu quả đối với các trường hợp tinh hoàn ẩn nằm thấp trong ống bẹn hay ngoài lỗ bẹn nông, còn đối với các tinh hoàn ẩn nằm cao trong ổ bụng hay ở vùng lỗ bẹn sâu nội tiết tố thường không tác dụng [43],[45] Tỉ lệ thành công của phương pháp thay đổi tùy tác giả, thường từ 10 - 20% [1],[16],[52],[78]

+ Điều trị phẫu thuật: đóng vai trò quan trọng trong việc hạ tinh hoàn xuống bìu, đặc biệt là những trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao Có khá nhiều

kỹ thuật mổ được áp dụng, tùy thuộc vào vị trí tinh hoàn, tuổi của bệnh nhân và các bệnh lý phối hợp Đối với các trường hợp tinh hoàn ẩn nằm thấp việc hạ tinh hoàn xuống bìu thường dễ, ít có vấn đề cần bàn luận Riêng đối với tinh hoàn ẩn nằm cao, việc hạ tinh hoàn xuống bìu không phải lúc nào cũng dễ dàng do các cuống của tinh hoàn ngắn Làm thế nào để hạ được tinh hoàn mà thừng tinh không bị kéo căng, tinh hoàn không bị thiếu máu nuôi, tránh teo tinh hoàn về sau? Đóù là những vấn đề mà các nhà ngoại khoa luôn quan tâm và tìm cách giải quyết Một số kỹ thuật mổ thường được áp dụng như: hạ tinh hoàn làm nhiều giai đoạn [47], cắt động tĩnh mạch tinh hoàn (kỹ thuật Fowler - Stephens) [57] hoặc ghép tinh hoàn tự thân (kỹ thuật Silber - Kelly) [93]… Tuy vậy kết quả hạ tinh hoàn xuống bìu theo nhiều báo cáo cũng chỉ đạt 67–84% [51] và biến chứng teo tinh hoàn sau mổ còn khá cao (20-30%) [78]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về điều trị tinh hoàn ẩn thể cao không nhiều, một số báo cáo cho thấy kết quả hạ tinh hoàn xuống bìu cũng còn khá khiêm tốn Một số tác giả có khuynh hướng đưa tinh hoàn được xuống tới đâu thì đính ở đó hay cắt tinh hoàn nếu cuống quá ngắn (theo Bùi văn Hoà (1998), tỉ lệ hạ tinh hoàn ẩn thể cao xuống bìu là 48%, cắt tinh hoàn 14,2% và không hạ được tinh hoàn xuống bìu là 37,6% [11]) Để tìm ra một kỹ thuật mổ hiệu quả, ít biến chứng, có thể áp dụng rộng rãi trong việc hạ tinh hoàn ẩn thể cao xuống bìu ở nước ta là một nhu cầu rất cần thiết

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong những năm vừa qua, chúng tôi áp dụng kỹ thuật bóc tách sau phúc mạc để kéo dài thừng tinh và sửa lại hướng đi của thừng tinh, hạ tinh hoàn xuống bìu trong các trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao

đã thu được kết quả rất đáng khích lệ Đây là kỹ thuật mà Prentiss và cộâng sự đã mô tả năm 1959 [87], nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về kỹ thuật này Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bóc tách sau phúc mạc để kéo dài thừng tinh và sửa lại hướng đi của thừng tinh từ bụng xuống bìu trong phẫu thuật điều trị tinh hoàn ẩn thể cao

2 Ghi nhận những đặc điểm về giải phẫu học của tinh hoàn và thừng tinh trong các trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao

3 Khảo sát sự biến đổi về mô học của tinh hoàn ẩn theo tuổi Từ đó chọn ra thời điểm mổ thích hợp nhất để có thể giữ được những chức năng của tinh hoàn về sau

4 Khảo sát sự phát triển và tưới máu của tinh hoàn sau hạ bằng siêu âm thường và siêu âm doppler

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

John Hunter (1728-1793) là người đầu tiên mô tả về dị tật tinh hoàn không xuống bìu trong một y văn xuất bản năm 1786 Ông nhận thấy ở thời điểm thai 7 tháng tuổi, tinh hoàn vẫn còn nằm trong bụng thai nhi và đến 9 tháng tuổi thì tinh hoàn sẽ đi xuống tới bìu Ông cho rằng dây chằng tinh hoàn-bìu (gubernaculum testis) có tác dụng dẫn đường cho tinh hoàn đi từ vùng thắt lưng xuống bìu trong thời kỳ bào thai và nguyên nhân làm cho tinh hoàn không xuống là do sự khiếm khuyết có căn nguyên từ chính bản thân tinh hoàn [9],[56],[78]

Các ý kiến của Hunter không phải về sau đều được chấp nhận nhưng cho đến nay, nhiều vấn đề liên quan đến đến tinh hoàn ẩn vẫn chưa được sáng tỏ và còn bàn cãi như: cơ chế bệnh sinh, sinh lý bệnh học, tên gọi, cách xếp loại, quan điểm điều trị và tuổi can thiệp phẫu thuật…

- Rosenmerkal (1820), người đầu tiên tiến hành phẫu thuật cố định tinh hoàn xuống bìu trong tinh hoàn ẩn [78]

- Bevan (1899) mô tả các nguyên tắc chính của phẫu thuật và lần đầu tiên hạ tinh hoàn xuống bìu thành công Năm 1903 ông đã đề xuất kỹ thuật cắt mạch máu tinh hoàn trong trường hợp cuống ngắn [78]

- Fowler và Stephens (1959) mô tả vòng nối giữa các mạch máu nuôi tinh hoàn và đưa ra nguyên lý của kỹ thuật cắt động tĩnh mạch tinh hoàn,

trong hạ tinh hoàn ẩn thể cao [57]

- Prentiss và cs (1959) đưa ra nguyên tắc kéo dài mạch máu tinh hoàn bằng cách bóc tách khoang sau phúc mạc đồng thời cắt bó mạch thượng vị dưới và sàn ống bẹn để làm thay đổi hướng đi của mạch máu và ống dẫn tinh trong hạ tinh hoàn ẩn thể cao xuống bìu [87]

- Silber và Kelly (1976) lần đầu tiên ghép tinh hoàn tự thân trên người thành công bằng kỹ thuật vi phẫu [93]

- Bloom (1991) dùng nội soi cột mạch máu tinh hoàn ở thì đầu, và mổ mở hạ tinh hoàn ở thì hai, khởi đầu cho việc hạ tinh hoàn bằng nội soi [35],[38]

Về đính tinh hoàn vào bìu, từ đầu thế kỷ XX đến nay cũng có rất nhiều kỹ thuật được áp dụng như: kỹ thuật Bevan (1899), Keetly-Torek (1909), Ombredane (1923) [34],[37] Đến năm 1957, Lattimer JK đưa ra kỹ thuật đặt tinh hoàn ngoài cơ Dartos, Pryn WJ (1972) đã hoàn chỉnh kỹ thuật Đây là một kỹ thuật hiệu quả được áp dụng nhiều cho tới nay [92]

Ở nước ta, các công trình nghiên cứu về tinh hoàn ẩn được thực hiện từ năm 1956, một số công trình đã được báo cáo như:

- Nguyễn Văn Đức (1965) đề cập tới bệnh lý tinh hoàn ẩn và đặt ra 2 vấn đề lớn là dị tật này có cần mổ hay không và mổ vào thời điểm nào? [8]

- Nguyễn Xuân Thụ (1974) nêu lên kỹ thuật đặt tinh hoàn ngoài cơ Dartos [28]

- Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1978 Trần Văn Sáng đã thực hiện kỹ thuật bóc tách sau phúc mạc để kéo dài thừng tinh trong việc hạ tinh

hoàn thể cao xuống bìu [24]

- Ngô Gia Hy (1982), nêu kinh nghiệm qua 38 trường hợp mà tác giả đã gặp tại bệnh viện Bình Dân [15]

- Thái Lan Thư và Hoàng Văn Hùng (1993), tổng kết điều trị bệnh lý này qua 10 năm tại bệnh viện Việt Đức (190 trường hợp) [29]

- Nguyễn Phúc Cương (1993) báo cáo những thay đổi về giải phẫu bệnh của những tinh hoàn ở vị trí bất thường qua 25 trường hợp tinh hoàn ẩn được sinh thiết [4]

- Lê Ngọc Từ (1995) nêu lên một số vấn đề về điều trị nội khoa và ngoại khoa của bệnh tinh hoàn ẩn [32]

- Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (1994) và sau đó Bùi Văn Hoà (1998), đã báo cáo kinh nghiệm điều trị tinh hoàn ẩn với kỹ thuật cố định tinh hoàn ngoài cân Dartos [11],[12]

1.2 TỪ NGỮ

Danh từ “tinh hoàn ẩn” (cryptorchidism) phát sinh từ tiếng Hy Lạp - cryptos (ẩn, giấu) và orchis (tinh hoàn) - nguyên thủy dùng để chỉ những trường hợp tinh hoàn ẩn nằm trong ổ bụng Về sau người ta thường dùng thuật ngữ tinh hoàn không xuống bìu (undescended testis) để chỉ các trường hợp tinh hoàn nằm ở những vị trí bất thường bao gồm tinh hoàn ẩn và tinh hoàn lạc chỗ (ectopic testis) [9],[11],[92],[104]

Tinh hoàn ẩn: là những tinh hoàn dừng lại trên đường di chuyển của

tinh hoàn từ bụng xuống bìu trong thời kỳ bào thai Tinh hoàn ẩn chiếm

phần lớn trong các tinh hoàn không xuống bìu Các thể lâm sàng có thể gặp: tinh hoàn nằm trong ổ bụng, ở lỗ bẹn sâu, trong ống bẹn và ngoài lỗ bẹn nông

Tinh hoàn lạc chỗ: là những tinh hoàn nằm ở những vị trí bất thường

nhưng không nằm trên đường đi từ bụng xuống bìu của tinh hoàn trong thời kỳ bào thai Theo Kogan S (1996) danh từ tinh hoàn lạc chỗ chỉ dùng khi tinh hoàn đã đi qua lỗ bẹn nông [76] Những vị trí lạc chỗ thường gặp là: túi bẹn nông (dưới cân Scapa) mà Denis Browne đã mô tả năm 1933, tam giác đùi, vùng trên xương mu, tầng sinh môn và bìu bên đối diện [62] Tinh hoàn lạc chỗ ít gây biến đổi về mặt mô học và tương đối hiếm gặp[8],[56]

Tinh hoàn di động hay tinh hoàn co rút (retractile testis): là những

tinh hoàn đã xuống bìu nhưng di chuyển tự do giữa bìu và ống bẹn, khi bị lạnh hay lo sợ, phản xạ cơ bìu kéo tinh hoàn co rút lên trên [12],[26], [76] Cần phân biệt với tinh hoàn ẩn thật sự vì tinh hoàn di động vốn được coi là một dạng bình thường của tinh hoàn ở trẻ nhỏ, không ảnh hưởng gì đến sự phát triển và chức năng của tinh hoàn về sau [91],[92],[94]

Không có tinh hoàn hay vắng tinh hoàn (vanishing testis):

- Có thể do tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn, xảy ra trong thời kỳ bào thai: trường hợp này khi vào thám sát thấy hiện tượng chột của mạch máu nuôi tinh hoàn và ống dẫn tinh Thường xảy ra 1 bên, chiếm 2-4% trong tinh hoàn ẩn không sờ thấy [91],[94]

- Bẩm sinh không có tinh hoàn: không có tinh hoàn, mạch máu nuôi tinh hoàn và ống dẫn tinh Thường kèm các bất thường khác của hệ sinh dục Nguyên nhân là do bất thường của quá trình biệt hoá tạo tinh hoàn

trong bào thai, chiếm 0,6-1% trong tinh hoàn ẩn không sờ thấy [19],[94]

1.3 SUẤT ĐỘ VÀ PHÂN LOẠI

Nghiên cứu của Scorer và Farrington trên 1600 trẻ sơ sinh cho thấy suất độ bệnh ở trẻ sinh thiếu tháng là 30,3%, sinh đủ tháng là 3,4%, ở 1 tuổi là 0.8%, tuổi đi học là 0.9% và người lớn là 1% [62] Theo Berkowitz (1993), báo cáo trên 6935 trẻ sơ sinh tại Mỹ cho thấy tỉ lệ khi sinh là 3,7%,

3 tháng và 1 tuổi: 1% [56] Một số nghiên cứu khác: tỉ lệ tinh hoàn ẩn trẻ 6 tuổi là 3-4% (Coley, Weyeneth), tuổi dậy thì là 0,7-1% (Scoore, Bishop), tuổi nghĩa vụ quân sự là 0,1- 0,25% (Monod) [9],[12], [15],[56],[62]

Một số yếu tố ảnh hưởng làm tăng tần suất mắc bệnh như: trẻ sanh non, trẻ sinh nhẹ cân, trẻ sinh đôi, mẹ dùng Estrogen trong 3 tháng đầu của thai kỳ Theo Kolon TF (2002), 7% anh em trong gia đình có trẻ bị tinh

hoàn ẩn cũng bị mắc bệnh này [78]

1.3.2 PHÂN LOẠI

Có nhiều cách phân loại tinh hoàn ẩn tùy thuộc cơ chế bệnh sinh hay

vị trí giải phẫu của tinh hoàn

1.3.2.1 Phân loại theo cơ chế sinh bệnh

Theo cơ chế bệnh sinh, chia làm 2 loại là: Tinh hoàn ẩn và tinh hoàn

lạc chỗ (hình 1.1)

Hình 1.1: Vị trí của tinh hoàn ẩn và tinh hoàn lạc chỗ thường gặp

“Nguồn: Gill B, Cryptorchidism, Pediatric urology, 1997” [62]

TINH HOÀN ẨN TINH HOÀN LẠC CHỖ

Tinh hoàn ẩn trong ổ

bụng Tinh hoàn ẩn trong

ống bẹn Tinh hoàn ẩn trên bìu

Lạc chỗ trên xương mu Lạc chỗ dưới cân nông Lạc chỗ tầng sinh môn Lạc chỗ mặt trong đùi Lạc chỗ ở vách bìu

1.3.2.2 Phân loại theo thể giải phẫu

a Dựa vào vị trí của tinh hoàn

Phân loại này có ý nghĩa về mặt điều trị Chia làm 2 nhóm:

 Tinh hoàn ẩn sờ thấy (palpable): là những tinh hoàn ẩn nằm thấp,

có thể sờ thấy qua khám lâm sàng: tinh hoàn ẩn trong ống bẹn, ngoài lỗ bẹn nông hay những tinh hoàn lạc chỗ Thể này chiếm 70-90% trong tinh hoàn ẩn [94]

 Tinh hoàn ẩn không sờ thấy (impalpable): là những tinh hoàn ẩn

nằm cao, không thể sờ thấy qua khám lâm sàng: tinh hoàn ẩn trong ổ bụng hay ở vùng lỗ bẹn sâu Tinh hoàn thể cao chiếm tỉ lệ từ 10-30% [94]

b Phân loại theo bên xảy ra dị tật

Tinh hoàn ẩn 1 bên hay 2 bên Tinh hoàn ẩn 2 bên chiếm 1/3 trên tổng số tinh hoàn ẩn [94] Trong ẩn 1 bên, bên phải thường gặp hơn bên trái theo tỉ lệ tương ứng là 70% và 30% [78]

1.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ PHÔI THAI HỌC

1.4.1 SỰ TẠO TINH HOÀN [6], [17], [48]

Vào đầu tuần thứ 5 của thai kỳ, các tế bào mầm nguyên thủy từ thành sau túi noãn hoàng di chuyển đến vùng cạnh trung thận hình thành nên tuyến sinh dục Tuyến sinh dục khi mới hình thành chưa biệt hoá, chưa phân định giới tính

Vào tuần thứ 7, ở thai có bộ nhiễm sắc thể là 46 XY, dưới tác động của yếu tố TDF (Testis Determining Factor) và gen SRY (Sex determining Region of chromosome Y), tuyến sinh dục sẽ biệt hóa thành tinh hoàn và phôi lúc này sẽ phát triển theo hướng nam

Vào tuần lễ thứ 8, tinh hoàn được hình thành và có 3 loại tế bào: tế bào mầm (tạo tinh nguyên bào và tinh trùng về sau), tế bào Sertoli của ống sinh tinh (tiết ra AMH) và tế bào Leydig (tiết ra Testosteron)

- AMH (Anti Mullerian Hormon): ức chế sự biệt hóa ống Muller thành đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài của nữ

- Testosteron: kích thích ống Wolff biệt hóa thành mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh và ống phóng tinh Đồng thời dưới tác động của men 5-reductase (được tiết từ tế bào của xoang niệu dục và bộ phận sinh dục ngoài) chuyển hóa Testosteron thành Dihydrotestosteron (DTH) giúp phát triển bộ phận sinh dục ngoài theo hướng nam

1.4.2 SỰ DI CHUYỂN XUỐNG BÌU CỦA TINH HOÀN [6],[17],[32],

[48],[59],[71],[83],[89],[100],105]

Tinh hoàn khi mới hình thành nằm ở vùng thắt lưng cạnh trung thận, sau phúc mạc Vào tháng thứ 3 của thai kỳ, tinh hoàn bắt đầu di chuyển xuống bìu và gia tăng tốc độ trong 3 tháng cuối Tinh hoàn đi qua ống bẹn vào tuần thứ 28 trong vòng 2 đến 3 ngày và xuống đến bìu khoảng 4 tuần

sau - tuần thứ 32 (hình 1.2) Giai đoạn này đôi khi kéo dài cho đến 12 tuần

sau sinh

Hình 1.2: Quá trình di chuyển xuống bìu của tinh hoàn

“Nguồn: Netter FH, Reproductive system, Ciba, Vol.2, 1970” [83]

Tinh hoàn Mào tinh Dây chằng bìu Lỗ bẹn sâu

Lỗ bẹn nông Ống dẫn tinh Bao tinh hoàn Mào tinh Tinh hoàn Dây chằng bìu

8 TUẦN

11 TUẦN

4 THÁNG

8 THÁNG

Khi tinh hoàn di chuyển đến vùng bẹn, sẽ kéo nếp phúc mạc thành bụng lõm vào tạo mỏm bọc (processus vaginalis) hay còn gọi là ống phúc tinh mạc, ống này tiến vào trung mô vùng bìu kéo theo các lớp của thành bụng và tạo nên ống bẹn

Sau khi tinh hoàn xuống bìu, đoạn trên của mỏm bọc thoái hóa bịt kín lại chỉ còn lại 1 dãi xơ (dây chằng Cloque), đoạn cuối ôm lấy tinh hoàn tạo thành màng bao tinh hoàn

Khi đi xuống, tinh hoàn kéo theo ống dẫn tinh và các mạch máu rồi được các lớp của thành bụng bao bọc xung quanh tạo thành thừng tinh Mạc ngang sẽ trở thành mạc tinh trong, cơ chéo trong sẽ trở thành cơ bìu và mạc bìu, cân cơ chéo ngoài thành mạc tinh ngoài

Cơ chế hiện tượng di chuyển xuống bìu của tinh hoàn thật sự vẫn chưa được sáng tỏ, người ta thấy Testosteron và các nội tiết tố hướng sinh dục đóng vai trò quan trọng Ngoài ra còn có vai trò của một số yếu tố khác như: dây chằng bìu (thuyết của Fberth, 1904), áp lực trong ổ bụng, thần kinh sinh dục-đùi, cơ bìu, mào tinh… [48],[59],[71],[100]

Các yếu tố liên quan đến sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn được chia thành 2 nhóm:

1.4.2.1 Các yếu tố giải phẫu

- Dây chằng tinh hoàn - bìu: Khi mới hình thành, phía dưới tinh hoàn

có một dây liên kết gọi là dây chằng tuyến sinh dục hay dây chằng tinh hoàn- bìu (gubernaculum testis), nối cực dưới tinh hoàn với gờ môi-bìu Do phần đầu của phôi phát triển nhanh hơn phần đuôi (đặc biệt trong 3 tháng

cuối của thai kỳ), dây chằng tinh hoàn-bìu không dài ra một cách tương xứng nên giữ và kéo tinh hoàn trượt xuống phía đuôi, hướng tinh hoàn đi xuống bìu Trước khi tinh hoàn đi vào ống bẹn, dây chằng tinh hoàn-bìu gia tăng kích thước dầy lên làm ống bẹn giãn ra giúp tinh hoàn đi qua ống bẹn xuống bìu [59],[71]

- Áp lực trong ổ bụng gia tăng do các cơ quan nội tạng được hình thành góp phần đẩy tinh hoàn đi xuống bìu Nó đặc biệt có ý nghĩa từ khi tinh hoàn đã di chuyển vào trong ống bẹn và đi xuống bìu [59]

- Sự co thắt của cơ bìu cũng góp phần kéo tinh hoàn xuống bìu

- Sự trưởng thành và biệt hóa của mào tinh đẩy tinh hoàn xuống bìu

1.4.2.2 Các yếu tố nội tiết

- Một trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục bình thường là một tiền đề cần thiết để thúc đẩy tinh hoàn đi xuống bìu

+ LH được sản xuất từ tuyến yên tác động lên tế bào Leydig kích thích tinh hoàn tiết Testosteron Testosteron và Dihydroxytestosteron tác dụng trực tiếp hay gián tiếp bằng cách kích thích thần kinh đùi - sinh dục phóng thích chất dẫn truyền thần kinh CGRP (Calcitonin Gene - Related Peptide) gây ra những đợt co thắt mạnh và nhịp nhàng của dây chằng bìu kéo tinh hoàn xuống bìu [71] Thực nghiệm chứng minh khi cắt thần kinh đùi - sinh dục làm tinh hoàn không xuống bìu; hoặc khi tiêm Testosteron làm tăng số lượng thân các tế bào thần kinh đùi - sinh dục [71]

+ FSH tác động lên tế bào Sertoli và biểu mô ống sinh tinh, tiết ra

chất ức chế Muller (AMH)làm thoái hóa ống Muller AMH cũng là 1 yếu tố trung gian trong sự đi xuống bìu của tinh hoàn Ở trẻ nam bình thường sau sinh nồng độ AMH tăng cao, ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn không có hiện tượng tăng này Bệnh nhân tinh hoàn ẩn nồng độ FSH thường tăng cao [48],[71]

1.4.3 NGUYÊN NHÂN TINH HOÀN ẨN

Nguyên nhân chính xác gây nên bệnh tinh hoàn ẩn vẫn chưa biết rõ, một số giả thuyết như:

- Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục: suy tuyến yên, làm thiếu Gonadotropin gây tinh hoàn ẩn và chứng dương vật nhỏ [48] Thực nghiệm cắt tuyến yên trong thời kỳ bào thai làm tinh hoàn không xuống bìu [48],[71],[100],[106]

- Sai lệnh tổng hợp Testosteron: do thiếu men 17-hydroxylase, reductase… gây chứng tinh hoàn ẩn kèm rối loạn kiểu hình của cơ quan sinh dục ngoài [48]

5 Hội chứng giảm khả năng cảm nhận của các thụ thể Androgen

- Estrogen cũng có tác dụng làm hỏng sự đi xuống của tinh hoàn: mẹ mang thai dùng Diethylstilbesteron, kháng Androgen (Flutamide) [48]…

- Phát triển bất thường của dây chằng tinh hoàn-bìu [48],[59]

- Bất thường mào tinh hoàn: do vị trí đính của dây chằng tinh bìu là mào tinh nên bất thường mào tinh dẫn đến tinh hoàn ẩn [48],[100]

hoàn Giảm áp suất trong ổ bụng: những bệnh nhân bị hội chứng bụng quả

mận (Prune-Belly syndrome), thoát vị rốn và những khiếm khuyết của cơ thành bụng thường kèm tinh hoàn ẩn [48],[100]

- Ngoài ra các yếu tố cơ học làm cản trở sự di chuyển của tinh hoàn như: các cuống mạch máu của tinh hoàn ngắn, xơ hoá vùng ống bẹn…

Một số bệnh lý thường đi kèm với tinh hoàn ẩn: lỗ tiểu đóng thấp, hội chứng tinh hoàn nữ hoá, lưỡng giới giả nam… và một số bất thường khác liên quan đến sự di chuyển của tinh hoàn: Thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh, tràn dịch tinh mạc, nang nước thừng tinh [48]

1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU HỌC

1.5.1 TINH HOÀN

Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc cơ quan sinh dục nam

«Nguồn: Stuart IF.,Human biology, 1991 » [95]

Bìu

Tinh hoàn là một tuyến nội - ngoại tiết vì nó tiết ra Testosteron để tạo tính nam ở đàn ông và tạo ra tinh trùng để duy trì nòi giống

Bình thường 2 tinh hoàn nằm trong bìu có hình tròn hơi dẹt, mặt nhẵn, trục hơi chếch xuống dưới và ra sau Tinh hoàn phát triển nhanh lúc dậy thì,

ở người nam trưởng thành, mỗi tinh hoàn nặng khoảng 20 gam, dài 4 cm,

rộng 2 cm và dầy 2,5 cm [14],[22] (hình 1.3)

1.5.2 MẠCH MÁU NUÔI TINH HOÀN

Tinh hoàn được nuôi bởi 3 hệ thống mạch máu nằm ở vùng sau phúc

Tĩnh mạch (TM) tinh hoàn, TM ống dẫn tinh và ống dẫn tinh đi kèm

với các ĐM tạo nên 2 cuống mạch máu chính của tinh hoàn (hình 1.4), đó

là:

- Cuống trên: gồm động mạch và tĩnh mạch tinh hoàn

- Cuống dưới: gồm ống dẫn tinh và động tĩnh mạch ống dẫn tinh

1.5.2.1 Đường đi của động tĩnh mạch tinh hoàn

Xuất phát từ vùng thắt lưng, ngang đốt sống thắt lưng III, đi sau phúc mạc theo hướng từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ sau ra trước đến lỗ

bẹn sâu hợp với cuống dưới đi vào ống bẹn xuống bìu (hình 1.4)

Hình 1.4: Hệ thống các mạch máu nuôi tinh hoàn

« Nguồn: Rouviere, Anatomie humaine, 1948 » [107]

ĐM ống dẫn tinh

ĐM thượng vị dưới

Đám rối TM tinh trước

Ống dẫn tinh

Mào tinh Tinh hoàn

Mạch bạch huyết

Như vậy đường đi của động mạch và tĩnh mạch tinh hoàn không theo một đường thẳng mà là một đường dích dắc [87],[107]

1.5.2.2 Đường đi của ống dẫn tinh và động tĩnh mạch ống dẫn tinh

Ống dẫn tinh và mạch máu ống dẫn tinh chạy từ phía sau tiền liệt tuyến, cạnh bàng quang chạy lên trên, ra trước và ra ngoài, đến lỗ bẹn sâu chúng nằm vắt lên trên bó mạch thượng vị dưới (xuất phát từ động tĩnh mạch chậu ngoài, chạy vào trong ngay bờ sau lỗ bẹn sâu), sau đó nhập lại cùng cuống trên vào ống bẹn và xuống bìu Như vậy đường đi của cuống dưới cũng là một đường dích dắc [5],[22],[87],[107]

Như vậy về nguyên tắc trong phẫu thuật hạ tinh hoàn làm thế nào để kéo dài được các cuống mạch máu nuôi tinh hoàn và rút ngắn quãng đường từ nguyên ủy của các mạch máu đến bìu Dựa trên những đặc điểm về giải phẫu nêu trên, chúng ta có thể hạ tinh hoàn xuống bìu bằng cách bóc tách và sửa lại hướng đi của các cuống mạch máu nuôi tinh hoàn từ những đường dích dắc thành những đường thẳng hơn đến bìu

1.5.3 BÌU

Bìu (scrotum) do thành bụng trũng xuống tạo thành Bìu có cấu trúc dạng túi, có 2 ngăn chứa 2 tinh hoàn, giữa bìu là một vách sợi Thường bìu trái lớn hơn và sa xuống thấp hơn bìu phải [14],[22]

1.5.3.1 Cấu tạo của bìu

Từ ngoài vào trong bìu gồm 7 lớp, tương ứng với các lớp của thành

- Lớp tế bào dưới da: là lớp mỡ và tế bào nhão dưới da

- Lớp mạc nông: liên tục bên trên với mạc tinh ngoài của thừng tinh

Hình 1.5: Sơ đồ cắt đứng ngang qua bìu

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Bài giảng Giải Phẫu học, 1995” [22]

- Lớp cơ bìu: do cơ chéo bụng trong trĩu xuống trong quá trình đi xuống của tinh hoàn Tác dụng của cơ này là nâng tinh hoàn lên (tìm phản xạ bìu)

- Lớp mạc sâu: liên tục với mạc tinh trong, là phần của mạc ngang vào ống bẹn xuống bao quanh thừng tinh, mào tinh và tinh hoàn

- Lớp màng bao tinh hoàn: được tạo nên do phúc mạc bị kéo xuống bìu trong quá trình đi xuống của tinh hoàn, gồm có hai lá: lá thành và lá tạng

1.5.3.2 Mạch máu của bìu

- Động mạch nuôi dưỡng bìu có 2 nguồn:

+ Động mạch nông: là các nhánh tách từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông

+ Động mạch sâu: do các động mạch của thừng tinh cung cấp

- Tĩnh mạch: các tĩnh mạch bìu trước đổ về tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch bìu sau đổ về tĩnh mạch chậu trong

1.5.4 GIẢI PHẪU VÙNG SAU PHÚC MẠC

Năm 1933, Brown mô tả vùng này và dùng từ “rất quan trọng” để chỉ lớp mô sợi nằm giữa thành cơ xương và phúc mạc trong khoang bụng Đến năm 1946, Tobin và cộng sự cũng trình bày lại một khái niệm tương tự [80] Tobin chia vùng này thành 3 lớp:

+ Lớp ngoài: là màng bao trong của cơ thành bụng và được gọi là mạc ngang

+ Lớp trong: là lớp mô liên kết nằm ngay sát phúc mạc Màng đáy thêm vào làm cho phúc mạc trở nên chắc hơn

+ Lớp giữa: là lớp mô liên kết nằm giữa lớp cân ngang và lớp mô liên kết của phúc mạc Chiều dày lớp này thay đổi tùy theo người gầy hay mậâp và tùy vị trí của các cơ quan xung quanh Ví dụ: ở vùng quanh thận lớp này dày lên và được gọi là cân Gerota Niệu quản, động tĩnh mạch tinh hoàn, ống dẫn tinh và mạch máu ống dẫn tinh nằm trong lớp này [39],[90] Trong lớp này có nhiều dãi xơ đến dính vào thừng tinh và các mạch nuôi tinh hoàn, đặc biệt là dây chằng tinh bên ở vùng lỗ bẹn sâu Khi mổ hạ tinh hoàn cần đi vào lớp này để cắt bỏ các dây dính quanh các cuống mạch máu và bóc tách lên cao để di động và kéo dài các cuống mạch máu nuôi tinh hoàn [33],[39],[80],[87],[90].

1.6 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA TINH HOÀN ẨN

Tinh hoàn ẩn nếu không điều trị có thể xảy ra những nguy cơ sau: khả năng vô sinh, ung thư hoá, thoát vị bẹn, xoắn tinh hoàn hoặc tổn thương về tâm sinh lý do không có hay chỉ có một tinh hoàn dưới bìu

1.6.1 BIẾN ĐỔI VỀ MÔ HỌC VÀ VÔ SINH

Bình thường tinh hoàn nằm trong bìu, nơi có nhiệt độ luôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể 2-3oC Trong trường hợp tinh hoàn ẩn nằm cao trong ống bẹn hay trong ổ bụng (nơi nhiệt độ cao hơn nhiệt độ dưới bìu), dòng tế bào sinh tinh (tế bào mầm) do nhạy cảm với nhiệt độ sẽ thoái hoá nhanh chóng Riêng các tế bào Leydig chịu đựng tốt hơn với thay đổi nhiệt độ nên

ít biến đổi vì vậy chức năng nội tiết của tinh hoàn vẫn được duy trì và tạo nên nam tính [76],[79],[88]

Theo Hadziselimovic (1983), những biến đổi về mô học bắt đầu xảy

ra sau 18 tháng tuổi với hiện tượng giảm số lượng tế bào mầm và tế bào Leydig, chậm biến đổi tế bào sinh dục thành tinh nguyên bào, giảm kích thước các ống sinh tinh, tăng sợi hoá quanh ống và quanh mạch máu [64] Mức độ biến đổi mô học tuỳ thuộc vị trí tinh hoàn và tuổi bệnh nhân [64], [65],[84]: tinh hoàn ẩn càng cao thì các tế bào mầm bị thoái hoá càng nhanh, mổ càng trễ thì sự thay đổi về mô học càng nhiều Mức độ biến đổi sẽ trở nên trầm trọng nếu mổ trễ sau 6 tuổi Phẫu thuật hạ tinh hoàn sớm trong những năm đầu có thể cải thiện khả năng sinh sản [19],[40],[65],[74]

Trong tinh hoàn ẩn 1 bên có sự thay đổi về mô học của tinh hoàn đã xuống bìu bên đối diện, sự thay đổi thường xảy ra sau 2 tuổi và ít trầm trọng Nguyên nhân có thể do thiếu hụt của nội tiết tố hay tự miễn [56],[94]

Theo Lee (1993), mặc dù có điều trị, khả năng sinh con ở người tinh hoàn ẩn 2 bên là 62% (38% vô sinh), tinh hoàn ẩn 1 bên là 89,5% [79] Theo Silver và Docimo (1999), tinh hoàn ẩn hai bên nếu không điều trị sẽ dẫn đến vô sinh [94]

1.6.2 UNG THƯ TINH HOÀN

Khả năng ung thư xảy ra trên tinh hoàn ẩn cao hơn rất nhiều so với tinh hoàn đã đi xuống bìu, tỉ lệ tăng từ 10 - 20 lần, có tác giả ghi nhận tăng lên gấp 40 lần (Tỉ lệ ung thư tinh hoàn trong cộng đồng là 1/100000 dân, trong khi tỉ lệ trên tinh hoàn ẩn là 1/2500) [27],[42],[94]

Tinh hoàn ẩn càng nằm cao, tỉ lệ ung thư càng tăng, khả năng xảy ra đối

với tinh hoàn ẩn trong ổ bụng cao hơn gấp 4 – 6 lần so với tinh hoàn ẩn ở những

vị trí khác [27],[42] Lý do tăng khả năng ung thư trên tinh hoàn ẩn vẫn chưa biết rõ Một số giải thuyết như: do tăng nhiệt độ hoặc bất thường về mặt mô học [42],[62],[92],[105]

Đa số các ung thư xảy ra trên tinh hoàn ẩn là seminoma [42],[92] Theo một số tác giả, sinh thiết tinh hoàn trong lúc mổ hạ tinh hoàn có thể phát hiện ung thư tinh hoàn giai đoạn in situ (carcinoma in situ) Tuy vậy những biến đổi mang tính chất ác tính về mô học của tinh hoàn ẩn không xuất hiện trước khi trưởng thành Vì vậy sinh thiết tinh hoàn một cách thường quy trong lúc mổ hạ tinh hoàn ở trẻ em không có giá trị trong tầm soát ung thư tinh hoàn [78],[92]

1.6.3 THOÁT VỊ BẸN

Bình thường sau khi tinh hoàn đi xuống bìu, ống phúc tinh mạc sẽ thoái hoá và bít lại Ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn, khoảng 90% có sự của tồn tại của ống phúc tinh mạc và nếu không điều trị, khả năng bị thoát vị bẹn gián tiếp sẽ tăng cao [54],[85] Ở những bệnh nhân tinh hoàn ẩn thể cao thường có kèm bất thường về mào tinh và tồn tại ống phúc tinh mạc [62], [85],[94] Về điều trị, đối với những trường hợp kèm thoát vị bẹn, can thiệp ngoại khoa thì cần thiết để giải quyết đồng thời một lúc hai dị tật đó là tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn [53]

1.6.4 NGUY CƠ XOẮN TINH HOÀN

Khả năng xoắn tinh hoàn tăng cao trong tinh hoàn ẩn do thiếu sự kết dính

của tinh hoàn vào bìu và do bất thường của mạc treo tinh hoàn hay bất thường của dây chằng tinh hoàn - bìu [27],[53] Trên lâm sàng khi gặp trường hợp xoắn tinh hoàn xảy ra trên bệnh nhân tinh hoàn ẩn cần đánh giá xem có sự hiện diện của bướu tinh hoàn hay không? vì xoắn tinh hoàn ẩn ở người lớn thường có kèm bướu tế bào mầm [78],[92] Xoắn tinh hoàn trên tinh hoàn ẩn thường khó chẩn đoán, phải nghĩ đến xoắn tinh hoàn khi bệnh nhân bị tinh hoàn ẩn nhập viện vì đau bụng hay đau vùng bẹn [2],[27],[53]

1.6.5 NGUY CƠ CHẤN THƯƠNG TINH HOÀN

Bình thường tinh hoàn nằm trong bìu di động dễ nên ít bị chấn thương Trong trường hợp tinh hoàn ẩn, những tinh hoàn ẩn nằm trong ổ bụng ít bị chấn thương do được che bởi các cơ thành bụng Tinh hoàn ẩn vùng ống bẹn hay lỗ bẹn nông thường dễ bị chấn thương do phía sau tinh hoàn là xương mu [88],[94]

1.6.6 ẢNH HƯỞNG VỀ TÂM SINH LÝ

Những biến đổi tâm sinh lý thường xảy ra vào giai đoạn dậy thì Vấn đề lo lắng của bệnh nhân và gia đình là bệnh tinh hoàn ẩn có ảnh hưởng đến khả năng quan hệ tình dục? bệnh nhân có thể có con hay không? Những lo lắng này nếu không được giải thích cặn kẽ có thể làm thay đổi nhân cách hay gây rối loạn tâm thần cho người bệnh và nếu xảy ra cần phải điều trị ổn định tình trạng tâm thần trước khi quyết định mổ [78],[92],[94]

Vấn đề hạ tinh hoàn xuống bìu hay thay thế tinh hoàn đã cắt bằng

tinh hoàn nhân tạo có thể làm giảm những chấn thương về tâm sinh lý [94]

1.7 CHẨN ĐOÁN TINH HOÀN ẨN THỂ CAO

Khi khám bệnh cần xác định: có bị tinh hoàn ẩn không? tinh hoàn ẩn

1 bên hay 2 bên? có sờ được tinh hoàn hay không? – Trong tinh hoàn ẩn thể cao khám lâm sàng không sờ thấy tinh hoàn Ngoài ra cần tìm các bất

thường khác như: có u vùng hạ vị hay không? – có thể sờ được trong trường

hợp bướu tinh hoàn, nếu nghi ngờ có bướu tinh hoàn cần làm thêm các xét

nghiệm để xác định chẩn đoán hoặc có các dị tật khác đi kèm như: thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh, tật lỗ tiểu đóng thấp, lưỡng giới …[56],[94]

1.7.2 CẬN LÂM SÀNG

Ngoài các xét nghiệm thường qui như công thức máu, chức năng gan thận, tổng phân tích nước tiểu… đối với những trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao, để xác định vị trí tinh hoàn cũng như các biến chứng của nó nếu có, cần làm thêm một số các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm bìu - bụng, CT scanner, MRI, đồng vị phóng xạ hay chụp tĩnh mạch chủ dưới qua tĩnh mạch đùi để tìm tĩnh mạch tinh hoàn… [9],[19],[50],[92] Ngoài ra tùy tình trạng bệnh có thể làm thêm một số các xét nghiệm khác như làm nhiễm sắc thể đồ hay đo các chất chỉ điểm sinh học như AFP, -HCG trong trường hợp nghi ngờ ung thư tinh hoàn

- Siêu âm là một phương pháp đơn giản, ít tốn kém, có thể làm đi làm lại nhiều lần Siêu âm có thể xác định vị trí, kích thước và cấu trúc của tinh hoàn Tuy vậy kết quả phụ thuộc và nhiều yếu tố như: máy móc, người đọc…[36],[60]

- CT scanner, MRI hay dùng đồng vị phóng xạ là những phương pháp tốn kém, mất nhiều thời gian và giá trị chẩn đoán cũng không cao hơn siêu âm nên trên thực tế ít được áp dụng

- Đối với trường hợp tinh hoàn ẩn hai bên không sờ thấy, để xác định có tinh hoàn hay không, một số tác giả đề nghị dùng nghiệm pháp HCG trước mổ, bằng cách: đo nồng độ FSH, LH, Testosteron máu, sau đó tiêm HCG cho bệnh nhân sau đó thử lại nồng độ Testosteron, FSH, LH Nếu có tinh hoàn, nồng độ Testosteron sẽ tăng lên, FSH và LH ở giới hạn bình

thường trước và sau tiêm; nếu không có tinh hoàn, Testosteron sẽ không tăng, FSH và LH sẽ tăng cả trước và sau tiêm [56],[72],[78] Tuy nhiên, nghiệm pháp HCG chỉ xác định có tinh hoàn hay không chứ không xác định có 1 bên hay 2 bên và cũng không xác định được vị trí tinh hoàn ẩn

Các xét nghiệm để chẩn đoán tinh hoàn ẩn đều có giá trị nhất định và có một tỉ lệ âm tính giả, nhất là đối với tinh hoàn ẩn thể cao [69] Nhưng

vì những nguy cơ có thể xảy ra đối với bệnh nhân nếu không điều trị nên với những trường hợp xét nghiệm âm tính cũng nên mổ thăm dò hay nội soi chẩn đoán [54]

Nội soi ổ bụng là một phương pháp được chỉ định cho những trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy Nội soi có thể xác định có tinh hoàn hay không và nếu có tinh hoàn nằm ở đâu? Từ đó có hướng xử trí, có thể dùng nội soi hoặc mổ mở hoặc phối hợp cả hai phương pháp [7],[49],[86]

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN

Sau sinh một số lớn tinh hoàn ẩn sẽ tiếp tục di chuyển xuống bìu trong năm đầu của đời sống Do đó điều trị can thiệp chỉ nên đặt ra khi bé được 1 tuổi [56],[62]

Tinh hoàn lạc chỗ chiếm tỉ lệ thấp, điều trị nội thường không kết quả, phương pháp duy nhất là phẫu thuật hạ tinh hoàn Về kỹ thuật mổ hạ tinh hoàn xuống bìu thường đơn giản, nên ít có vấn đề cần bàn luận

Đối với tinh hoàn ẩn, vấn đề điều trị phức tạp hơn Có hai cách để đưa tinh hoàn xuống bìu là dùng nội tiết tố hoặc phẫu thuật Lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, vị trí tinh hoàn ẩn, và dựa

vào các bệnh lý đi kèm[10],[16],[67],[78],[[92] Ngoài ra cũng cần thảo luận với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trước khi chọn phương pháp điều trị, đặc biệt là những bệnh nhân đã trưởng thành vì trong quá trình điều trị phẫu thuật có khả năng phải cắt bỏ tinh hoàn

1.8.1 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA (HORMON TRỊ LIỆU)

Nội tiết tố thường được chỉ định sau khi trẻ được 1 năm tuổi [92] Tuy vậy cũng có tác giả chỉ định điều trị sớm hơn vào 6 tháng tuổi, thậm chí sớm hơn vào

4 tháng tuổi [45],[98] Sau khi điều trị nội khoa, nếu tinh hoàn vẫn không xuống, phẫu thuật phải được đặt ra trước 2 tuổi Thường tinh hoàn ẩn thể cao không đáp ứng với điều trị nội tiết tố [43]

Cơ sở của điều trị nội tiết là điều chỉnh các khiếm khuyết của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục [1],[32],[45],[52],[76] Có hai loại nội tiết tố được dùng là:

- HCG (Human Chorionic Gonadotropin)

-Gn-RH (Gonadotropin-Releasing Hormone) hay LH-RH (Luteinising- Hormone -Releasing Hormone) là nội tiết tố phóng thích Gonadotropin

Có thể dùng đơn độc hay phối hợp hai loại trên

1.8.1.1 HCG (biệt dược là Profasi, Pregnil)

Schapiro (1931) đã xử dụng HCG trong điều trị tinh hoàn ẩn và đến nay nó vẫn là nội tiết tố chính điều trị bệnh này HCG được chỉ định cho những tinh hoàn ẩn từ ống bẹn trở xuống, không hiệu quả đối với tinh hoàn ẩn thể cao Liều dùng: 250 UI/liều ở trẻ nhỏ, 500 UI/liều ở trẻ < 6 tuổi,

1000 UI/liều ở trẻ > 6 tuổi Cách dùng: 2 liều/tuần, trong 5 tuần

Tác dụng của HCG giống LH của tuyến yên, kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn tiết ra Androgens làm gia tăng khả năng đi xuống bìu của tinh hoàn [76],[78],[94]

Tỉ lệ hạ tinh hoàn xuống bìu thành công của HCG từø 6 - 21% Điều trị lập lại ít có hiệu quả, để tránh biến chứng, tổng liều dùng không quá

15000 UI [32],[78],[94]

1.8.1.2 GnRH (LHRH)

Được dùng điều trị tinh hoàn ẩn từ năm 1974 Liều dùng 1,2mg/ngày, trong 4 tuần Đồng phân tổng hợp của GnRH là Naferelin hay Buserelin kích thích sự phóng thích của Gonadotropins tuyến yên là LH và FSH dẫn đến sự tăng tạo Steroid sinh dục

Tỉ lệ thành công thay đổi từ 6 - 38 %

Một số tác giả khuyên sử dụng phối hợp GnRH và HCG có thể làm tăng tỉ lệ thành công lên đến 38% [78]

1.8.1.3 Các tác dụng phụ của điều trị nội tiết

Tác dụng phụ của nội tiết tố bao gồm: tăng nếp nhăn và tăng sắc tố

da bìu, tăng lông vùng mu, tăng kích thước dương vật, rối loạn cương dương, tăng cân, hạn chế phát triển xương… Những tác dụng phụ này sẽ giảm khi ngưng thuốc LHRH ít tác dụng phụ hơn so với HCG [78]

Sau khi điều trị bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ vì có 10 - 25 %