Đánh giá vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán và điều trị hẹp đường mật trong gan do sỏi mật

Phân loại theo vị trí sỏi trong gan Thời gian mắc bệnh Tiền sử liên quan đến bệnh sỏi mật Tiền sử mổ sỏi mật Triệu chứng lâm sàng Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng Hình ảnh đường mật trên

PHÙNG TẤN CƯỜNG

TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN DO SỎI MẬT

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương

Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS TS NGUYỄN ĐÌNH HỐI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2007

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nghiên cứu sinh

PHÙNG TẤN CƯỜNG

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu gan và đường mật 3

1.1.1 Lịch sử 3

1.1.2 Giải phẫu gan và đường mật trong gan 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân hình thành sỏi và HĐMTG 13

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên của sỏi trong gan 13

1.2.2 Cơ chế hình thành HĐMTG 15

1.2.3 Một số vấn đề liên quan với sỏi trong gan trên y văn trong và ngoài nước 15

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học đường mật 23

1.3.1 Chụp X quang đường mật 23

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 27

1.3.3 Siêu âm chẩn đoán bệnh sỏi mật 28

1.3.4 Chụp cộng hưởng từ 29

1.4 Nội soi đường mật 33

1.4.1 Tác dụng của nội soi đường mật 33

1.4.2 Các ngả vào của nội soi đường mật 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Nghiên cứu hình ảnh sỏi và HĐMTG trên chụp CHTĐM 35

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu và phương tiện nghiên cứu 35

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2 Nghiên cứu đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều trị HĐMTG do sỏi mật 41

2.2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 41

2.2.2 Tiến trình nghiên cứu 42

2.3 Phương pháp xử lý kết quả 44

2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 44

2.3.2 Xử lý kết quả 45

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 46

3.1.2 Hình ảnh trên siêu âm trước mổ 48

3.1.3 Đặc điểm của đường mật trên phim CHTĐM 49

3.1.4 Đặc điểm của sỏi mật trên phim CHTĐM 52

3.2 Đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều trị HĐMTG do sỏi mật 57

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 57

3.2.2 Hình ảnh trên siêu âm trước mổ 60

3.2.3 Đặc điểm đường mật và sỏi mật trên chụp CHTĐM 61

3.2.4 Đặc điểm HĐMTG và sỏi mật trên các phương pháp kiểm chứng 64

3.2.5 Giá trị của chụp CHTĐM so với kết các phương pháp kiểm chứng 65

3.2.6 Kết quả điều trị 67

Chương 4: BÀN LUẬN 74

4.1 Đánh giá vai trò chẩn đoán hình ảnh HĐMTG và sỏi trong gan của chụp CHTĐM 75

4.2 Vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị phẫu thuật sỏi và HĐMTG 82

4.3 So sánh giá trị chẩn đoán của chụp CHTĐM với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác 87

4.4 Vai trò của chụp CHTĐM trong hỗ trợ điều trị phẫu thuật HĐMTG kết hợp với sỏi trong gan 93

4.5 Những điều cần lưu ý trong khảo sát hình ảnh sỏi và HĐMTG bằng chụp CHTĐM 98

4.6 Vai trò của CHTĐM trong chẩn đoán bệnh lý gan mật tụy qua y văn thế giới 100

KẾT LUẬN 101

NHỮNG TỒN TẠI VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 103 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC: Phiếu thu thập số liệu

Danh sách bệnh nhân thực hiện trong luận án

Những hình ảnh minh họa kết quả chụp cộng hưởng từ đường mật

: Đường mật : Đường mật trong gan : Đường mật ngoài gan : Hạ phân thùy

: Mật tụy ngược dòng : Nghiên cứu sinh : Nội soi đường mật : Nhiễm trùng đường mật : Ống gan

: Ống gan Phải : Ống gan Trái : Ống mật chủ : Ống mật chủ – tá tràng : Ống mật chủ – hỗng tràng : Phân thùy

: Phương pháp : Siêu âm : Số lượng : Sỏi trong gan : Túi mật : Tán sỏi điện thủy lực : Xuyên gan qua da

Echo-Planar Imaging (EPI)

Fat suppresion

Functional Magnetic Resonance

-Imaging

Half Fourier Acquisition Single –

Shot Turbo Spin Echo (HASTE)

Single shot fast spin echo (SSFSE)

Single shot rapid acquisition with –

relaxation enhancement (SS-RARE)

Spin

Time 1 Weighted (T1W)

Time 2 Weighted (T2W)

The biliary tree

Time echo effective (TE eff)

Tranverse magnetization vector

: Kỹ thuật tạo ảnh nhanh : Chuỗi xung khử mỡ chống xảo ảnh : Cộng hưởng từ chức năng

: Xung đơn phát

: Tín hiệu cao : Tín hiệu thấp : Vector từ hoá theo chiều dọc : Chụp cộng hưởng từ mật tụy

: Chụp cộng hưởng từ : Ma trận

: Hướng cường độ tối đa 3 chiều

: Chuyển động đảo : Đậm độ proton : Chuỗi xung : Tần số sóng vô tuyến : Hiện tượng cộng hưởng : Xung đơn phát nhanh : Phiên bản thương mại của chuỗi xung HASTE là 1 chuỗi xung tối ưu của MRCP : Chuyển động quay

: Thời gian thư duỗi dọc : Thời gian thư duỗi ngang : Cây đường mật

: Thời gian thu nhận tín hiệu phản hồi hiệu quả : Vector từ hoá theo chiều ngang

Phân loại theo vị trí sỏi trong gan

Thời gian mắc bệnh

Tiền sử liên quan đến bệnh sỏi mật

Tiền sử mổ sỏi mật

Triệu chứng lâm sàng

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

Hình ảnh đường mật trên siêu âm

Vị trí sỏi trên siêu âm trước mổ

Vị trí HĐMTG theo phân thùy trên phim chụp CHTĐM

Đặc điểm giãn đường mật liên quan với vị trí hẹp đường mật

trên phim CHTĐM

Đặc điểm thành đường mật trên phim CHTĐM

Phân bố bệnh nhân theo vị trí sỏi mật trên phim CHTĐM

Phân bố bệnh nhân theo số lượng sỏi mật trên phim CHTĐM

Đặc điểm về kích thước của sỏi mật trên phim CHTĐM

Chẩn đoán lúc vào viện

Thời gian mắc bệnh

Tiền sử liên quan đến bệnh sỏi mật

Tiền sử mổ sỏi mật

Khám lâm sàng khi nhập viện

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khi nhập viện

Hình ảnh đường mật trên siêu âm trước mổ

Vị trí sỏi trên siêu âm trước mổ

Vị trí HĐMTG theo phân thùy trên phim chụp CHTĐM

Hình ảnh đường mật bị chít hẹp do STG trên chụp CHTĐM

Đặc điểm thành đường mật

Vị trí sỏi trên chụp CHTĐM trước mổ

Vị trí HĐMTG theo phân thùy theo các phương pháp kiểm chứng

Giá trị của chụp CHTĐM trong chẩn đoán HĐMTG

So sánh chụp CHTĐM trước mổ với theo các phương pháp kiểm

chứng trong việc phát hiện sỏi trong gan

So sánh chụp cộng hưởng từ trươc mổ theo các phương pháp

kiểm chứng trong việc phát hiện HĐMTG

Các phương pháp phẫu thuật và thủ thuật được áp dụng

Thương tổn đường mật và gan phát hiện trong mổ

Tổn thương giải phẫu bệnh vi thể của gan và ống mật qua sinh

thiết gan và bệnh phẩm cắt gan

Kết quả điều trị sỏi trong gan

Kết quả điều trị HĐMTG

Kết quả nuôi cấy dịch mật

Biến chứng sau mổ

Kết quả lâm sàng khi ra viện

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tiền căn mổ sỏi mật của 102 bệnh nhân

Tiền căn mổ sỏi mật của 30 bệnh nhân

Vị trí HĐMTG theo phân thùy trên chụp CHTĐM và tiêu

chuẩn vàng

Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTĐM chẩn đoán sỏi trong gan

trong một số nghiên cứu khác so với nghiên cứu của chúng tôi

Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTĐM chẩn đoán HĐMTG

trong một số nghiên cứu khác so với nghiên cứu của chúng tôi

Hình Tên hình Trang 1.1

Phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng

Phân chia phân thùy gan theo đường mật

Đường mật trong gan

Đường mật trong gan trái

Đường mật trong gan phải

Biến đổi đường mật phân thùy IV gan trái

Biến đổi đường mật hạ phân thùy V

Biến đổi đường mật hạ phân thùy VI

Biến đổi đường mật hạ phân thùy VIII

Biến đổi đường mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật

Sỏi Cholesterol

Sỏi sắc tố đen

Sỏi trong gan

Niêm mạc bình thường

Giãn ống gan trái và HĐMTG

Chụp đường mật qua ống Kehr

Sỏi OMC và OGT

Giãn đường mật trong gan do sỏi

Sỏi cây nhánh gan 2 bên

Thành phần cơ bản máy cộng hưởng từ

Hình Coronal T2W và Axial T1W cho thấy sỏi đường mật

Hình MRCP – sỏi đường mật

Hẹp đường mật do tăng sinh tổ chức xơ, xâm chiếm tế bào viêm và loét niêm mạc ống mật Tăng sinh tổ chức sơ dưới niêm mạc

Đường mật hết sỏi HĐMTG trái + ĐM giãn trên vị trí hẹp

Sót sỏi trong OGP + HĐMTG trái

ĐMTG phải + ĐMTG trái trên vị trí sỏi và vị trí hẹp không hiện hình

Biến chứng rò mật qua chân Kehr sau mổ

MỞ ĐẦU Hẹp đường mật trong gan (ĐMTG) do sỏi trong gan (STG) là một hậu quả thường gặp của bệnh sỏi mật, tỉ lệ 14% - 34%

Bệnh hiếm gặp ở các nước Âu-Mỹ, nhưng hay gặp ở Châu Á và Việt Nam Trong nhiều thập niên đã qua, nhiều nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh, bản chất của sỏi mật, vị trí của sỏi đường mật, những biến chứng của sỏi đường mật đã được công bố Người ta đã xác nhận: hẹp ĐMTG là một trong những biến chứng của STG hẹp ĐMTG gây cản trở lưu thông mật trong gan, là yếu tố thuận lợi hình thành STG, là nguy cơ gây nhiễm trùng đường mật (NTĐM), sinh sỏi tái phát ở những bệnh nhân đã mổ sỏi đường mật lần đầu hoặc nhiều lần [14],[20],[29],[36]

Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu từ những năm 1934-1935, nhất là những công trình nghiên cứu có hệ thống của Tôn Thất Tùng và cộng sự sau năm 1954 [49],[50],[51], tiếp theo là những nghiên cứu của Nguyễn Dương Quang [29],[30], Đỗ Kim Sơn [35],[36],[37],[38],[39],[128], Nguyễn Đình Hối [17],[20],[21],[133]… cho thấy chủ yếu là STG kết hợp với sỏi ống mật chủ và có hẹp ĐMTG

STG là một bệnh lý phức tạp, gây nhiều biến chứng, đáng chú ý là hẹp ĐMTG, gây rất nhiều khó khăn cho việc điều trị bệnh triệt để bằng phẫu thuật Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời bệnh có thể có nhiều biến chứng phức tạp, nguy hại đến sinh mạng bệnh nhân Thời gian điều trị kéo dài gây nhiều ảnh hưởng đến đời sống kinh tế của người bệnh Giải quyết vần đề STG và hẹp đường mật trong gan là cấp thiết vì tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật là rất cao (60-80%) và tình trạng nhiễm trùng đường mật kết hợp với hẹp ĐMTG là

nguyên nhân hàng đầu của tái phát sỏi sau mổ

Từ thập niên 1960 trở về trước (khi chưa áp dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh sỏi mật), chẩn đoán hình ảnh đường mật do bệnh sỏi mật chủ yếu là chụp X quang đường mật với thuốc cản quang (theo đường uống, chích tĩnh mạch, bơm thuốc cản quang vào đường mật), với mục đích xác định vị trí sỏi đường mật trong và ngoài gan, đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuật (sạch sỏi, sót sỏi…) Nhiều

công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đều xác nhận các phương pháp này còn giới hạn trong chẩn đoán và là những phương pháp xâm hại, có nhiều biến chứng Từ năm 1996 đến nay, các tác giả trên thế giới đều xác nhận: chụp cộng hưởng từ đường mật (CHTĐM) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới, có vai trò đáng tin cậy trong khảo sát bệnh lý gan mật nói chung và bệnh lý sỏi mật nói riêng Chụp CHTĐM trở thành phương pháp chính với độ chính xác cao (95-98%), không xâm hại, có khả năng tạo hình đường mật theo không gian 3 chiều, được áp dụng rất hiệu quả trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị hẹp ĐMTG kết hợp với STG Chụp CHTĐM hơn hẳn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đường mật khác hiện có [54],[65],[72],[74],[75],[86],[93]

Chụp CHTĐM đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh sỏi mật:

- Đường mật: các vị trí và mức độ hẹp ĐMTG hậu quả của STG ở ống gan phân thùy và hạ phân thùy

- Sỏi mật: các vị trí STG, số lượng sỏi, kích thước sỏi, hình thể sỏi (sỏi cứng, sỏi mềm, sỏi bùn), thành phần hoá học của sỏi (sắc tố, cholesterol) ở phân thùy và hạ phân thùy

- Tổn thương của nhu mô gan do sỏi gây ra…

Để góp phần nghiên cứu đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều trị hẹp ĐMTG do sỏi mật, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này với các mục tiêu sau đây:

1 Nghiên cứu đặc điểm STG và ĐMTG của chụp CHT gan mật và CHTĐM, qua khảo sát hình ảnh đường mật, sỏi mật ở bệnh nhân có hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sỏi mật để phát hiện hẹp ĐMTG và STG

2 Đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều trị hẹp ĐMTG kết hợp với STG về độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, các ưu thế của phương pháp… Đối chiếu với xác nhận của phẫu thuật viên, chụp

X quang đường mật hoặc nội soi đường mật trong mổ và chụp đường mật sau mổ với chụp CHTĐM trước mổ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

1.1.1 Lịch sử

Trên thế giới

Vào thế kỷ XVII-XVIII, những công trình nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu gan và đường mật của Glisson (1654), Winston (1832), Rex (1888)[51]… đã mở đường cho chuyên ngành phẫu thuật Gan-Mật phát triển sau này

Sự phát triển của phẫu thuật Gan-Mật gắn liền với những thành tựu nghiên cứu giải phẫu thùy gan, giải phẫu về các mạch máu và đường mật trong-ngoài gan Tiếp theo là hàng loạt công trình ngày một hoàn chỉnh giúp ích nhiều cho nhu cầu phẫu thuật các bệnh gan-mật và ghép gan, như các công trình của Cantlie (1898), Mc Indoe và Counseller (1927), Hjorstjo (1931), Farnsinger (1950), Healey và Schroy (1953), Roux và cộng sự (1954), Couinaud (1954-1957-1991), Wu Meng Chao (1962)… Đặc biệt phân chia thùy gan hiện đại của Couinaud đã khá hoàn hảo, dựa trên sự phân bố các thành phần cuống Glisson (tĩnh mạch cửa, động mạch gan, đường mật và hệ tĩnh mạch trên gan)

[2],[26],[33],[48],[50],[76]

Trong nước

Những công trình nghiên cứu của Tôn Thất Tùng (1937) đã xây dựng nên một nền tảng của cắt gan hiện đại: cắt gan có kế hoạch [2],[48],[50],[51] Năm 1962, phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng đã được công bố ở Đức; năm 1963 ở Anh và 1964 tại hội nghị quốc tế phẫu thuật gan ở Lyon (Pháp) và cho đến năm 1966, phương pháp này được đưa vào Bách khoa toàn thư về phẫu thuật của Pháp và được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới Công trình cắt gan của Tôn Thất Tùng: tập trung vào ba vấn đề là kỹ thuật cắt gan, cắt gan trong ung thư gan và cắt gan trong bệnh lý nhiễm trùng đường mật nhiệt đới

Theo Tôn Thất Bách[2], vào năm 1963, Nguyễn Dương Quang và Nguyễn Xuân Thụ đã nghiên cứu vấn đề cắt gan trong bệnh lý nhiễm trùng đường mật ở trẻ em Các công trình nghiên cứu về giải phẫu gan của Trịnh Văn Minh (1970-1971-1972-1982) đã đóng góp rất nhiều cho kỹ thuật mổ gan

Năm 1985, Đỗ Kim Sơn và cộng sự đã tổng kết: vấn đề cắt gan và bệnh lý đường mật ở Việt Nam [2],[36]

Nguyễn Tiến Quyết (2003)[32], trên 51 gan bình thường bằng kỹ thuật phẫu tích và làm kỹ thuật ăn mòn, nghiên cứu về giải phẫu đường mật và mạch máu trong gan đã lựa chọn được vị trí thích hợp để mở nhu mô gan lấy sỏi, điều trị STG và hẹp đường mật trong gan: đó là mổ mặt trên gan ở hạ phân thùy II-III-IV, phía bờ tự do của gan và hạ phân thùy V-VI mở dọc theo đường mật trong gan, cách các mốc giải phẫu rãnh gan từ 0,5cm trở lên Từ đó xây dựng công trình mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật trong gan và nối mật ruột theo kiểu Roux-en-Y tận bên qua mạc treo đại tràng ngang ở các bệnh nhân có STG 2 bên

Trịnh Hồng Sơn (2004)[33],[34] nghiên cứu những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng trong phẫu thuật đường mật, đã có đóng góp thiết thực trong phẫu thuật sỏi đường mật và ghép gan

Tôn Thất Bách (2005)[2] đã trình bày một cách kỹ lưỡng các kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, trong đó nhấn mạnh đến phẫu thuật gan mật nói chung và phẫu thuật sỏi đường mật nói riêng

1.1.2 Giải phẫu gan và đường mật trong gan

1.1.2.1. Giải phẫu gan

Khái niệm về mặt gan và các rãnh phân chia gan

Các tác giả đều thống nhất nhận định: gan là một cơ quan phân chia theo các thùy giống như phổi.[2],[48]

o Các mặt gan: bao gồm

- Mặt trên: Cong lồi ra phía trước, được chia thành thùy phải và thùy trái bời dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốn gan nơi có dây chằng tròn

- Mặt dưới: Quay xuống dưới và sang trái, nó được chia bời 3 rãnh, hai rãnh dọc phải và trái chia mặt dưới làm 3 khu: phải, giữa, trái và một rãnh ngang chia khu giữa thành 2 thùy con: thùy vuông ở trước, thùy đuôi ở sau

- Mặt sau: Đứng áp vào thành bụng sau, lõm ra trước tương ứng với chỗ lồi lên của cột sống Có hai rãnh, rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phần tiếp theo của rãnh Arantius Bên phải tĩnh mạch chủ dưới là thùy gan phải, bên trái của rãnh Arantius là thùy gan trái, giữa hai rãnh là phân thùy I hay thùy đuôi

o Các rãnh gan: bao gồm rãnh giữa, rãnh bên phải, rãnh bên trái, rãnh rốn cửa Các nghiên cứu về giải phẫu gan đều thấy tĩnh mạch trên gan đi vào chỗ chia đôi của cuống gan:

- Tĩnh mạch trên gan giữa đi đúng vào chỗ chia đôi của cuống gan chung

- Tĩnh mạch trên gan phải đi vào đúng chỗ chia của cuống gan phải

- Tĩnh mạch trên gan trái đi vào chỗ chia của cuống gan ở phân thùy gan trái Từ nhận xét quan trọng này, các tác giả nghiên cứu về giải phẫu gan đều thống nhất: tĩnh mạch trên gan chính là mốc giới hạn của các rãnh gan

Các rãnh này đều được sử dụng để đi vào trung tâm gan trong phương pháp cắt gan qua nhu mô của Tôn Thất Tùng[2]

Khái niệm về phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng:

Từ hiểu biết về các rãnh phân chia gan đã làm cơ sở cho: Phân chia gan theo phân thùy và áp dụng trong phẫu thuật cắt gan

Các nghiên cứu tiếp theo đã đi sâu vào phân chia gan theo phân thùy hiện đại lấy cơ sở là đường mật và mạch máu trong gan [2],[26]

Dựa trên những nghiên cứu về phân chia gan của nhiều tác giả, đặc biệt là Couinaud[127], Tôn Thất Tùng[48],[50] đã tổng hợp và đưa ra cách phân chia gan mang tên Ông; cách phân chia này đã được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật gan mật trên thế giới và trong nước

Thuật ngữ về phân chia phân thùy gan được thống nhất theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng như sau:

Gan gồm gan phải và gan trái (ngăn cách nhau bởi khe giữa hay khe cửa chính: đường đi qua mặt trên gan từ điểm giữa của giường túi mật tới bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới)

- Gan phải: bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (gồm hạ phân thùy VI, hạ phân thùy VII), phân thùy trước (gồm hạ phân thùy V, hạ phân thùy VIII)

Phân thùy sau và phân thùy trước ngăn cách nhau bởi khe bên phải hay khe cửa phải (ba khoát ngón tay cách chỗ bám vào gan trên dây chằng vành phải tới điểm giữa bờ phải hố túi mật và góc gan phải)

- Gan trái: bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay còn gọi là thùy gan trái (gồm hạ phân thùy II, III), phân thùy giữa (phân thùy IV)

Phân thùy giữa ngăn cách phân thùy bên bởi khe rốn hay khe cửa rốn (dọc theo chỗ bám của dây chằng liềm)

Hạ phân thùy II ngăn cách hạ phân thùy III bởi khe bên trái hay khe cửa trái (từ bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa bờ trước của thùy gan trái) Phân thùy giữa gan trái ngăn cách phân thùy trước gan phải bởi khe giữa Như vậy Tôn Thất Tùng đã chấp nhận sự phân chia của các tác giả Anh-Mĩ: chia gan thành 4 phân thùy (trứơc, sau, giữa, bên) cách nhau tuần tự bởi khe bên phải, khe giữa và khe rốn Thùy Spiegel đồng nghĩa với phân thùy lưng

Đồng thời Tôn Thất Tùng cũng đã chỉ ra cách phân chia của tác giả tương đương với phân chia gan của Couinaud: đổi các phân thùy của Couinaud thành các hạ phân thùy [2],[48],[50],[51]

Hình 1.1 Phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng

“Nguồn: Phẫu thuật gan mật – Tôn Thất Bách và cs” [2]

II : Hạ phân thùy II III : Hạ phân thùy III

IV : Hạ phân thùy IV

V : Hạ phân thùy V

VI : Hạ phân thùy VI VII : Hạ phân thùy VII VIII : Hạ phân thùy VIII 1: Khe bên phải 2: Khe giữa 3: Khe rốn

Hình 1.2 Phân chia phân thùy gan theo đường mật

“Nguồn: Phẫu thuật gan mật – Tôn Thất Bách và cs”[2]

1.1.2.2. Giải phẫu đường mật trong gan

Đường mật trong gan bình thường: được phân bố với các ống mật hạ phân thùy, phân thùy tạo nên một thành phần trong vỏ bao Glisson

- Đường mật thừơng ở vị trí bên trên nhánh cửa tương ứng, trong khi động mạch gan chạy phía dưới

III

II VIII

- Mỗi một nhánh của tĩnh mạch cửa

trong gan tương ứng với một hoặc 2

đường mật tạo thành ở ngoài gan, ống

gan phải và ống gan trái hợp lại ở rốn

gan tạo nên ống gan chung

- Rãnh rốn là rãnh giới hạn giữa

thùy gan phải và trái, đi qua giữa hạ

phân thùy III và phân thùy IV và ở đó

nó có một phần gan phủ qua rãnh như

một cầu có ít tổ chức gan Dây chằng

tròn chạy qua rãnh này và hợp với tĩnh mạch cửa trái trong ngách Rex

Hình 1.4 Đường mật trong gan trái Hình 1.5 Đường mật trong gan phải

“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trịnh Hồng Sơn” [34]

- Ống gan trái được tạo thành từ các ống mật của phân thùy IV và các hạ phân thùy II, III Ống mật hạ phân thùy III hơi ở phía sau sừng trái của rãnh rốn, chạy ngược về phía sau để hợp ống hạ phân thùy 2 tại điểm nơi mà nhánh tĩnh mạch cửa trái hơi đổi hướng về trước ở ngách Rex

Ống gan trái chạy ngang qua ở phía dưới gan trái sát đáy của phân thùy IV, liền kề phía trên và trước tĩnh mạch của trái, cắt ngang qua bờ trước tĩnh mạch

Hình 1.3 Đường mật trong gan

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]

cửa trái rồi hợp với ống gan phải tạo nên ngả ba đường mật Ở phần ngang, ống gan trái nhận từ một đến ba nhánh nhỏ ống mật phân thùy IV

- Ống gan phải được tạo thành từ ống mật các hạ phân thùy V,VI,VII,VIII Ống gan phải được hợp thành từ hai ống phân thùy trước và ống phân thùy sau Mỗi ống có một tĩnh mạch cửa tương ứng

- Ống phân thùy sau thường đi theo một đường ngang và được tạo thành từ ống hạ phân thùy VI, VII

- Ống phân thùy trước được tạo thành từ ống hạ phân thùy V và ống hạ phân thùy VIII Cũng theo Tôn Thất Tùng, ống mật phân thùy trước thường đi theo một đường thẳng đứng và ở bờ trái của tĩnh mạch cửa tương ứng Chỗ nối của 2 ống phân thùy trước và sau thường ở phía trên của tĩnh mạch cửa phải Ống gan phải ngắn hợp với ống gan trái tạo thành ngả ba đường mật và nằm

ở phía trước tĩnh mạch cửa phải sau đó thành ống gan chung

- Thùy đuôi (phân thùy I) hoặc thùy lưng có đường mật riêng Theo Healey và Schroy, thùy lưng bao gồm 2 phần: phần chính là bộ phận ở phía sau gan và củ đuôi đi qua phía sau tĩnh mạch cửa vào gan phải Bộ phận chính lại được chia làm 2 nửa: phải và trái

44% có 3 ống mật tách biệt của 3 phần của thùy đuôi nêu trên trong khi 26% có một ống chung giữa nửa phải của phần chính, củ đuôi và một ống mật độc lập của phần trái thùy đuôi

Trong 78% các trường hợp dẫn mật của thùy đuôi đổ cả vào ống gan trái và ống gan phải, 15% chỉ đổ vào hệ thống đường mật của gan trái, 7% chỉ đổ vào hệ thống đường mật của gan phải

• Những biến đổi bất thường giải phẫu đường mật trong gan:

Tất cả các thành phần đường mật, tĩnh mạch cửa và động mạch gan đều có thể có biến đổi giải phẫu [2],[48],[50]

Trong 3 thành phần bao Glisson như đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa thì khả năng bị biến đổi giải phẫu ít nhất là tĩnh mạch cửa Đặc biệt, nhánh trái của tĩnh mạch cửa tương đối hằng định

Những biến đổi giải phẫu đừơng mật trong gan thường gặp, nhiều tác giả đã chú ý nghiên cứu những đặc điểm này, các tác giả[2],[48],[50] đều xác nhận: đáng chú ý nhất là công trình nghiên cứu của Healey và Schroy (1953) đã mô tả những biến đổi giải phẫu đường mật trong gan, được nhiều tác giả khác thừa nhận

o Biến đổi đường mật trong gan trái:

Healey và Schroy mô tả chủ yếu biến đổi đường mật của phân thùy IV chiếm 33% gồm:

Hình 1.6 Biến đổi đường mật phân thùy IV gan trái

“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trịnh Hồng Sơn” [34]

- 1% có hai ống mật phân thùy IV, trong đó có một ống phân thùy IV đổ vào ống gan chung

- 1% ống mật phân thùy IV đổ vào ống gan chung

- 25% ống mật phân thùy IV và ống mật hạ phân thùy 3 có cùng một thân chung

- 1% ống phân thùy IV đổ vào ống hạ phân thùy II

- 1% có hai ống mật phân thùy IV, trong đó có một ống đổ vào ống hạ phân thùy III, 1 ống đổ vào ống hạ phân thùy II

- 4% có hai ống mật phân thùy IV, trong đó có một ống phân thùy IV có thân chung với ống hạ phân thùy III

- 0% biến đổi giải phẫu của ống phân thùy II và III

Như vậy theo nghiên cứu của Healey và Schroy, có tới 25% ống mật phân thùy IV và ống mật hạ phân thùy III có thân chung

o Biến đổi đường mật trong gan phải:

- 9% biến đổi của ống mật hạ phân thùy V (trong đó 5% ống mật hạ phân thùy V đổ vào ống gan phải, 4% đổ vào ống phân thùy sau)

- 14% biến đổi của ống mật hạ phân thùy VI (trong đó 10% ống mật hạ phân thùy VI đổ vào ngả ba ống mật phân thùy trước và sau, 2% đổ vào ống gan phải và 2% đổ vào ống gan chung)

- 20% biến đổi của ống mật hạ phân thùy VIII

- 0% biến đổi của ống mật phân thùy VII

Hình 1.7 Biến đổi đường mật hạ phân thùy V [35]

Hình 1.8 Biến đổi đường mật hạ phân thùy VI [35]

Hình 1.9 Biến đổi đường mật hạ phân thùy VIII

“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trịnh Hồng Sơn” [34]

Một số biến đổi giải phẫu bất thường thông thương ống mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật:

Theo Couinaud (1957)[127] và Albaret (1981)[123]:

- Ống túi mật đổ vào ngả ba đường mật (hình a)

- Ống túi mật đổ vào ống gan trái kết hợp với không có ngả ba đường mật (hình b)

- Ống mật hạ phân thùy VI đổ vào ống túi mật (hình c)

- Ống mật phân thùy sau gan phải đổ vào ống túi mật (hình d)

- Ống mật phân thùy sau gan phải đổ vào cổ túi mật (hình e)

- Một ống mật ở đầu xa của ống phân thùy sau gan phải đổ vào thân túi mật (hình f)

Hình a Hình b Hình c

Hình d Hình e Hình f

Hình 1.10 Biến đổi ống mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật

“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trịnh Hồng Sơn” [34]

Giải phẫu đường mật trong gan rất phức tạp Sự hiểu biết kỹ lưỡng về giải phẫu đường mật trong gan sẽ làm cơ sở cho việc phân loại STG theo vị trí đường mật và những vị trí hẹp ĐMTG kết hợp với STG

- Từ đó, có những lựa chọn phù hợp và chính xác khi sử dụng các phương tiện chẩn đoán và điều trị phẫu thuật phối hợp cho từng bệnh nhân bị bệnh sỏi đường mật trong gan (đặc biệt là khi sử dụng kỹ thuật nội soi đường mật trong mổ mở, để chẩn đoán vị trí sỏi mật, hẹp đường mật, để lấy STG và xử lý hẹp ĐMTG hoặc nội soi tán sỏi điện thủy lực, nội soi đường mật qua da tán sỏi…

- Nhận biết về vị trí sỏi và những biến đổi giải phẫu đường mật trong gan trong bệnh lý sỏi mật để khảo sát các kết quả của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học đường mật áp dụng trong điều trị phẫu thuật hẹp ĐMTG kết hợp với STG.[1],[12],[14],[20],[21]

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH SỎI VÀ HẸP ĐMTG

Bệnh lý STG đã được đề cập đến trong nhiều công trình nghiên cứu công bố trên thế giới và Việt Nam, bao gồm nghiên cứu về dịch tễ học, bệnh nguyên, bệnh sinh, bản chất sỏi, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng và các phương pháp điều trị nội ngoại khoa.[3],[17],[21],[25],[28],[30],[32] Song các tác giả đều có chung một nhận xét: STG và hẹp đường mật trong gan là bệnh lý phức tạp, luôn đi song song với nhau, gây nhiều khó khăn cho điều trị nội khoa và ngoại khoa do tình trạng nhiễm trùng đường mật sau mổ, tỉ lệ sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ còn rất cao.[2],[29],[32],[36],[39],[50]

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên của STG

Bình thường dịch mật vô trùng do: cơ vòng Oddi cho dịch mật chảy một chiều từ ống mật chủ xuống tá tràng, khi dịch mật lưu thông tốt thì dịch mật có tính diệt khuẩn

Khi đường mật bị nhiễm trùng thường do các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào đường mật bằng đường máu (hệ thống tĩnh mạch cửa), bằng đường tiêu hoá

do ký sinh trùng di thực lên đường mật mang theo vi trùng như: giun đũa (giun sống, xác giun, trứng giun), sán lá gan, hoặc qua đường bạch huyết và những ổ áp xe ổ bụng… Tác nhân gây bệnh thường do E.coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas, vi khuẩn kị khí…[20],[30],[32],[36],[50],[51]

Nhiễm trùng đường mật chiếm tỉ lệ cao trong bệnh lý nhiễm trùng đường tiêu hoá[20] Hẹp ĐMTG kết hợp với STG có liên quan mật thiết đến các nguyên nhân trên

Theo y văn: các vi khuẩn xâm nhập vào đường mật chủ yếu là E.coli sản sinh ra β-glucuronidase Cùng với tình trạng bệnh nhân suy dinh dưỡng, tỉ lệ protid và lipid trong máu thấp, dẫn đến thiếu Glucaro 1-4 Lactone trong nước mật, làm tăng hoạt động của β-glucuronidase, ngăn cản quá trình hình thành bilirubin kết hợp Vì vậy bilirubin tự do kết hợp với calcium để trở thành sỏi calcium-bilirubinate Lúc đầu chỉ là những cặn sỏi hoặc bùn mật có thể qua Oddi xuống ruột Nhưng sau đó, quá trình viêm nhiễm xảy ra thường xuyên, những cặn sỏi và bùn mật lắng đọng lâu ngày thành sỏi lớn Sỏi có thể đúc khuôn ở ống gan, ở trên chỗ chít hẹp của đường mật trong gan Thành phần của sỏi có nhân là trứng giun, xác giun hoặc những mảnh hoại tử của đường mật Từ đó gây nên sự cản trở đường mật, làm tăng sự lắng đọng hình thành sỏi tiếp theo.[17],[28],[29],[30],[32]

Các tác giả đều thống nhất nhận định: hậu quả của sỏi mật gây nhiễm trùng và tổn thương đường mật, hình thành các ổ nhiễm khuẩn, dẫn đến các biến chứng ở gan và đường mật

Áp xe đường mật là biến chứng hay gặp Biểu hiện của nó là những ổ mủ nằm rải rác ở những nhánh nhỏ tận cùng của đường mật Nhiều khi trên mặt gan có những chấm mủ trắng hoặc tập trung thành ổ lớn hơn ấn mềm, có khi vỡ mủ thối trên mặt gan Những ổ áp xe tập trung quanh các ống mật, trong ổ áp xe chứa mủ, sỏi, có thể có trứng giun và xác giun Thành ổ áp xe dày, có ranh giới, đường mật dày xơ hoá.[30],[32],[49],[50],[51]

STG và viêm xơ chít đường mật: sỏi nằm trong các ống gan, cản trở sự lưu thông của dịch mật, làm đường mật trong gan biến dạng (giãn to, ngoằn ngoèo…), thành ống mật xơ hoá, có chỗ thắt lại làm hẹp lòng ống mật, sỏi mắc chặt ở chỗ hẹp, nước mật ứ lại nhiễm trùng Nhu mô gan trên chỗ hẹp lâu ngày

bị áp xe, teo nhỏ làm giảm khả năng bài tiết dịch mật.[3],[32]

Hậu quả thường dẫn đến: những đợt viêm đường mật, áp xe đường mật vỡ thành áp xe dưới hoành, viêm phúc mạc, vỡ lên màng phổi, màng tim, viêm loét thành ống mật thông với mạch máu trong gan, gây chảy máu đường mật, sốc nhiễm trùng đường mật, suy gan thận là hậu quả của nhiễm khuẩn nặng gây nhiều khó khăn cho điều trị.[31],[32],[36],[38],[50],[51],[93],[117]

1.2.2 Cơ chế hình thành hẹp ĐMTG

Hẹp đường mật kết hợp STG là một biến chứng thường gặp của bệnh sỏi mật Bệnh hiếm gặp ở các nước Âu Mỹ, nhưng hay gặp ở châu Á, đặc biệt hay gặp ở Việt Nam.[20],[21],[29],[30],[36]

Trong nhiều thập niên đã qua: những nghiên cứu về dịch tễ học, bệnh nguyên, bệnh sinh, bản chất và vị trí của sỏi đường mật (đặc biệt là những biến chứng của bệnh) đã xác nhận hẹp ĐMTG:

- Là hậu quả của STG gây cản trở sự lưu thông mật trong gan

- Là yếu tố thuận lợi hình thành STG, từ đầu hoặc thêm sỏi mới

- Là nguy cơ gây NTĐM, gây sót sỏi và sỏi tái phát ở những bệnh nhân đã mổ sỏi đường mật lần đầu hoặc nhiều lần Điều đó làm cho bệnh hẹp ĐMTG kết hợp STG càng trở nên phức tạp.[32]

Ngày nay nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy và độ chuyên cao, bệnh lý hẹp ĐMTG kết hợp với STG đã được chẩn đoán sớm, chính xác ngay cả khi chưa có biến chứng

1.2.3 Một số vấn đề liên quan với STG trên y văn trong và ngoài nước Sỏi mật đã được biết đến từ lâu, ngành khảo cổ học đã phát hiện sỏi mật ở một phụ nữ người Ai Cập chết cách đây 2.000 năm.[20]

Vesalius (1514 – 1564), Berzelius (1809), Gmenlin (1862), Lehmann (1855)[14] đã tìm hiểu cơ chế tạo sỏi mật và phân loại sỏi, nhấn mạnh tầm quan trọng của nhiễm trùng đường mật và hẹp đường mật do STG và ngoài gan

Charcot (1877)[14] là người đặt nền móng đầu tiên nhận biết mối liên quan giữa sỏi mật và nhiễm trùng đường mật với tam chứng điển hình mang tên ông Kể từ đó nhiều công trình nghiên cứu về STG và các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng và phát triển

Vai trò của vi khuẩn dịch mật – nguyên nhân hình thành STG kết hợp với hẹp ĐMTG:

Theo các tác giả nước ngoài: Maki nghiên cứu ở 199 trường hợp có sỏi mật, có 76% trường hợp nước mật bị nhiễm khuẩn Tiếp theo Dong Wan Seo, Pausawesdi, Tru Ming Chang, CS Steven, T K Choi, H Neuhaus cũng có những nhận xét tương tự về nhiễm khuẩn dịch mật khi nghiên cứu bệnh lý STG.[32]

Theo nghiên cứu của Tôn Thất Tùng[50],[51] và Nguyễn Dương Quang[29],[30], tỷ lệ E.coli trong nước mật 65%

Nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn và cộng sự trong 2796 bệnh nhân được cấy nước mật, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 92% trong đó 73% là E.coli.[32],[36]

Các tác giả cũng ghi nhận: trong nước mật có trứng giun và các tạp khuẩn khác

Những nghiên cứu về thành phần hoá học của sỏi xác nhận nguyên nhân và bệnh sinh của sỏi và hẹp ĐMTG

Từ các công trình nghiên cứu trước đây cho đến nay, người ta đều xác nhận bệnh sỏi mật thường gặp trên những bệnh nhân có cơ địa rối loạn chuyển hoá và nhiễm trùng đường mật, sinh ra hẹp đường mật kết hợp với sỏi đường mật

Ở các nước Âu-Mỹ, sỏi mật có thành phần hoá học chủ yếu là cholesterol, sỏi sắc tố có tỉ lệ thấp hơn [20]

Nghiên cứu về thành phần hoá học của sỏi, Nguyễn Đình Hối[20] ghi nhận: Theo Kaufman (ở Mỹ): sỏi cholesterol 72%, sỏi sắc tố đen (24%) và nâu (4%), theo Maillard (ở Pháp): sỏi cholesterol 61%, sỏi sắc tố chiếm 20%.[20]

Ở khu vực Châu Á: theo tác giả Kim (ở Hàn Quốc): sỏi sắc tố chiếm 68%, còn lại là sỏi hỗn hợp và tác giả Lin (ở Đài Loan): sỏi sắc tố chiếm 69%[20], Fumio Nakayama (Nhật)[66], Fan ST[68] cũng có số liệu tương tự

Hình 1.11 Sỏi Cholesterol Hình 1.12 Sỏi sắc tố đen Hình 1.13 Sỏi trong gan[21]

Ở Việt Nam: theo tác giả Huard, Autret và Tôn Thất Tùng (1937)[51], trong công trình đầu tiên về sỏi mật với tiêu đề “Nghiên cứu về sỏi gan mật ở vùng Viễn Đông” đã kết luận: sỏi cholesterol hiếm so với sỏi hỗn hợp và sỏi sắc tố mật, khả năng tạo sỏi quanh xác giun

Sau này, những nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn[36],[38],[39], Nguyễn Tiến Quyết[32], Lê Trung Hải[15], Trần Gia Khánh (2006)[25] và nhiều tác giả khác đã kết luận: sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố mà thành phần chính là Billirubinat Sỏi ống mật chủ và sỏi trong các ống gan chiếm 79,31% là sỏi sắc tố với thành phần calcium billirubinat cao Ở túi mật, sỏi sắc tố (38,46%) chiếm tỉ lệ cao hơn sỏi cholesterol Ở nữ giới, sỏi sắc tố thấp (50%) so với nam giới (75%) Ở bệnh nhân béo, tỉ lệ cholesterol cao hơn người bình thường hay người gầy.[20],[21],[25]

Những nghiên cứu về vị trí STG và hẹp đường mật trong gan:

Vị trí STG thường được các tác giả phân loại như sau:

Bảng 1.1 Phân loại theo vị trí STG STG đơn thuần STG kết hợp:

- STG trái (HPT II-III-IV)

- STG hai bên (HPT

II-III-IV và HPT V-VI-VII-VIII)

- Sỏi OMC + STG trái (HPT II-III-IV)

- Sỏi OMC + STG phải (HPT V-VI-VII-VIII)

- Sỏi OMC + STG hai bên (HPT II-III-IV và HPT V-VI-VII-VIII)

- Sỏi OMC + STG trái (HPT II-III-IV) + sỏi TM

- Sỏi OMC + STG hai bên (HPT II-III-IV và HPT V-VI-VII-VIII) + sỏi TM

Vị trí STG có liên quan mật thiết với vị trí hẹp ĐMTG

Nếu như STG ở các nước Âu Mỹ chỉ chiếm 5 – 10% trong tổng số sỏi đường mật thì STG ở Việt Nam có tỷ lệ cao hơn nhiều vì thế hẹp ĐMTG cũng tăng theo Các nghiên cứu về hẹp ĐMTG của các tác giả Việt Nam xác nhận: Tôn Thất Tùng[50],[51] là: 32%, Đỗ Kim Sơn[36],[38],[39] là: 27-61%, Nguyễn Dương Quang[29] là: 42-58%, Nguyễn Tiến Quyết[32] là:18,31% (STG đơn thuần) còn lại là STG kết hợp

Vị trí hẹp ĐMTG: thường gặp bắt đầu ở ống gan trái nhiều hơn ống gan phải Người ta đã mô tả chi tiết vị trí hẹp đường mật từ ống gan phân thùy và hạ phân thùy, nhấn mạnh đường mật trên chỗ hẹp thường giãn và chứa đầy dịch mật và bùn mật.[32],[39],[50],[51]

Những nghiên cứu về thương tổn giải phẫu bệnh của hẹp ĐMTG kết hợp với STG:

STG và hẹp ĐMTG là 2 mặt của cùng một bản chất bệnh Hẹp ĐMTG có trước hay STG có trước, đây là vấn đề cần quan tâm và tìm hiểu Cho đến nay, quan niệm về hẹp ĐMTG có thể khái quát như dưới đây:

– Từ 1960, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Dương Quang, Nguyễn Như Bằng, Đỗ Kim Sơn nghiên cứu trên bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt bỏ gan do STG, có một số nhận xét về giải phẫu bệnh vi thể:[3],[50],[51]

+ Xung quanh những ống mật có hình ảnh viêm cổ điển, ban đầu tổ chức gan

bị viêm, thể hiện bằng sự thoái hóa của các tế bào gan, sự phát triển tổ chức

xơ, và sự xâm nhiễm của các tế bào viêm (bạch cầu đa nhân, lympho bào…) Chỉ định cắt bỏ một phần gan do viêm gan cổ điển và xơ gan thường được thực hiện tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Hà Nội, vào những năm thập niên 1980-1990 Nếu đường mật vẫn còn bị tắc do sỏi, phần gan tương ứng với phân thùy hoặc hạ phân thùy ở trên sẽ bị teo Sự teo gan chỉ có ở tổ chức gan, còn các đường mật vẫn bị giãn và nhiều khi chứa đầy mật trắng hoặc bùn mật.[3],[49],[50],[51]

+ Về sau, trên dọc đường mật sẽ có những đoạn bị thắt lại, do những vòng xơ quanh đường mật, được phát hiện thấy ở phía dưới các ống mật bị giãn Những hòn sỏi từ ống gan sẽ mắc chặt trong lòng ống mật, muốn điều trị triệt để bắt buộc phải cắt gan (ở vào thời điểm mà người ta chưa triển khai được các can thiệp nội soi đường mật để lấy STG)

Vì nhiễm trùng thường xuyên do các ký sinh trùng đường mật, đặc biệt là giun đũa chui lên đường mật mang theo, gan có sỏi thường hay bị thay đổi liên tiếp bởi những áp xe quanh đường mật và những tổ chức xơ sẹo thứ phát Những thùy gan như vậy bị những màng dính bao bọc và bị teo dần, thương tổn này được phát hiện trong mổ bằng hiện tượng bề mặt gan dính sát vào cơ hoành phải hoặc trái tùy theo vị trí STG phải hoặc trái, bề mặt gan gồ ghề có thể sờ thấy STG nằm ở ngay dưới nhu mô gan.[30],[50],[51]

Những ý niệm trên cho thấy: chít hẹp đường mật là do chèn ép từ ngoài vào (mô gan bị viêm, xơ hoá thành vòng xơ quanh đường mật) Như vậy, hẹp ĐMTG rất có thể là nguyên nhân của STG

– Blumgart, Fong Y (2001)[54] tập hợp những nghiên cứu từ 1967 đến 1996 trên thực nghiệm và theo dõi lâm sàng hội chứng tắc mật do sỏi, đã nhận xét tiến trình hẹp đường mật bắt đầu từ giãn đường mật, gây ứ đọng dịch mật, làm cho

Hình 1.14 Niêm mạc bình thường

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối”[21]

áp lực dịch mật tăng cao (trên 300mm nước) so với áp lực dịch mật bình thường (120-250mm nước) Giãn đường mật trong gan cùng với sự hình thành sỏi làm cho NTĐM tăng thêm, gây tổn thương niêm mạc–lớp cơ, tiến đến xơ hoá đường mật Nếu NTĐM và xơ hoá đường mật kéo dài, đường mật sẽ bị hẹp hoặc chít hẹp do viêm, xơ hoá đường mật và xơ gan, dẫn đến hẹp đường mật Nhận xét này xác nhận giãn đường mật là tiền đề của hẹp đường mật

– Nguyễn Tiến Quyết (2003)[32] ghi nhận nhận xét của Matsumoto và một số tác giả ở Châu Á: tại vị trí đường mật bị chít hẹp, lớp cơ của đường mật thường bị xơ hóa Các tác giả cho rằng gần ¾ số bệnh nhân mắc bệnh STG bị hẹp đường mật từng đoạn, hẹp ĐMTG là hậu quả do STG gây ra Các vùng đường mật trong gan hẹp thường tiến triển nặng dần Khi NTĐM tiếp diễn là nguyên nhân thất bại trong điều trị phẫu thuật lấy STG mà không xử trí hẹp ĐMTG hoặc xử trí hẹp ĐMTG không hiệu quả

Hẹp đường mật trong gan kết hợp với STG, phát hiện qua nội soi đường mật:

Kỹ thuật nội soi đường mật để chẩn đoán và

điều trị được Monroe McIver khởi xướng năm

1941, tiếp theo là Stern, Jacobson (1961), Mondet

(1962), Mazzariello (1973) và nhiều tác giả khác

đã ghi nhận:[21],[59],[62],[93]

• Đường mật bình thường: hình ống, niêm mạc vàng nhạt hơi hồng, lát một màng mỏng, bóng, nhìn rõ các mạch máu dưới màng bóng, đường kính 2-4mm

• Các loại tổn thương đường mật: viêm mủ đường mật, áp xe đường mật, giun chui đường mật… Tổn thương niêm mạc đường mật dưới dạng: sần sùi, viêm xung huyết hoặc sần sùi có giả mạc bám

Hình 1.15 Hẹp ĐMTG Hình 1.16 Mủ và giả mạc Hình 1.17 Giun trong ĐM

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]

• HĐMT kết hợp với STG:

Chít hẹp đường mật trong gan có thể thấy ở nhiều vị trí khác nhau

Hẹp ĐMTG được chia làm 3 mức độ: [21],[72],[117]

– Hẹp nhẹ: ống soi mềm (đường kính 5mm) qua được chỗ hẹp sau khi nong chỗ hẹp đường mật

– Hẹp vừa: ống soi đút chặt nhưng không qua được dù đã nong chỗ hẹp

– Hẹp nặng: chỗ hẹp nhỏ hơn đường kính ống soi

Nguyễn Đình Hối[21] ghi nhận đánh giá khẩu kính hẹp ĐMTG của một số tác giả: Yoshida lấy giới hạn khẩu kính chỗ đường mật hẹp là 2mm, Mueller và Lee xác nhận chỗ hẹp đường mật có khẩu kính 1-4mm; và Đặng Tâm[41], khẩu kính chỗ hẹp đường mật là 5mm, gặp trong 50% các trường hợp STG

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hẹp ĐMTG kết hợp với STG

Nhiều nghiên cứu cho thấy sỏi mật trong gan đơn thuần, triệu chứng lâm sàng biểu hiện ban đầu thường không rõ ràng Đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng tức dưới bờ sườn phải Khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, có đủ tam chứng Charcot, có cơn đau dữ dội vùng gan thì thường bệnh đã ở giai đoạn muộn Bệnh nhân trong tình trạng sốt cao rét run từng cơn, đái ít nước tiểu sẫm màu, có khi dẫn đến sốc nhiễm khuẩn đường mật Nhưng ở Việt Nam, STG thường kết hợp với sỏi ống mật chủ Vì vậy, thường có biểu hiện lâm sàng điển hình của bệnh sỏi mật

Về cận lâm sàng: ở những bệnh nhân có STG và tắc nghẽn đường mật thường có biểu hiện nhiễm khuẩn, bạch cầu và máu lắng tăng cao Bilirubin chỉ tăng cao ở giai đoạn muộn hoặc có sỏi tắc ở đường mật ngoài gan kèm theo Bệnh nhân trong tình trạng thiếu máu, rối loạn đông máu, suy thận cấp,… [14],[16],[17],[29],[30],[36],[42],[50],[51]

o Thời gian nhiễm bệnh và phát bệnh:

Nguyễn Tiến Quyết[32] tập hợp những nghiên cứu trong thời gian từ 1936 đến 1959 của J.Cook, H.C.Chiang và I.G.Rufanov cho thấy tỉ lệ hẹp ĐMTG kết hợp với STG gặp nhiều ở các nước Châu Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Nam Triều Tiên…, những nghiên cứu của Judd và cộng sự (1926), Gleen và Moody (1961), Tru Ming Chang (1983), T K Choi và cộng sự (1990), C S Steven và cộng sự (1995),… trên những bệnh nhân có hẹp ĐMTG kết hợp với STG có nhận xét chung:

– Bệnh nhân thường có tiền sử đau hạ sườn phải kéo dài từng đợt từ 12 đến 20 năm – Thường đến khám muộn khi có triệu chứng đau hạ sườn phải, nhiễm trùng đường mật, tắc mật…

– Qua phẫu thuật thấy: đường mật bị chít hẹp, thành đường mật xơ dày, STG nằm trên chỗ chít hẹp gây viêm mủ đường mật Quá trình này tiếp diễn từ chỗ có sỏi ở gan trái hoặc gan phải, rồi lan tỏa trong các ống gan phải và trái, gây nên STG 2 bên STG gây nhiễm trùng đường mật trong gan và hẹp ĐMTG là hậu quả, diễn biến đến xơ gan mật

Ở Việt Nam, những nghiên cứu của Tôn Thất Tùng[49],[50],[51], Nguyễn Dương Quang[29],[30], Đỗ Kim Sơn[36],[38],[39], Nguyễn Tiến Quyết[32],… trên những bệnh nhân STG đơn thuần và STG kết hợp với sỏi ngoài gan cho thấy những bệnh nhân có STG đến bệnh viện thường do cơn đau quặn vùng gan, hoặc sau những đợt nhiễm khuẩn đường mật Đau thường kèm theo sốt, nhưng có thể

không có vàng da Ngược lại có những trường hợp vàng da rất đậm và tồn tại lâu thường kèm theo hẹp đường mật và xơ gan mật

o Xét nghiệm cận lâm sàng:

Các tác giả đều nhận thấy bệnh nhân thường có tăng bạch cầu và đa số trường hợp có máu lắng và bilirubin máu tăng cao

Những nghiên cứu trên cho thấy: Yếu tố nhiễm khuẩn thường biểu hiện sớm hơn là yếu tố tắc mật vì STG thường xuất hiện muộn

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC ĐƯỜNG MẬT: Cho đến nay, chẩn đoán hình ảnh trong bệnh sỏi mật đã trở thành một tiêu chuẩn trong việc tầm soát và theo dõi bệnh nhân[18],[20],[21] Chẩn đoán sớm và chính xác là cần thiết góp phần vào kết qủa điều trị phẫu thuật Có nhiều phương tiện đề chẩn đoán hình ảnh, mỗi loại phương tiện có một tính năng đặc biệt, việc áp dụng phụ thuộc vào sinh lý cụ thể của từng người bệnh, ý định lâm sàng của thầy thuốc

1.3.1 Chụp X quang đường mật:

Từ cuối thế kỷ 19 và nửa đầu thế kỷ 20, chẩn đoán hình ảnh học đường mật đã được áp dụng chủ yếu bằng X quang với các công trình của Hans Kehr (1896-1900), Huard và Đỗ Xuân Hợp (1937), Fainsinger (1950), tiếp theo là Roux và cộng sự (1953), Tôn Thất Tùng (1968)[50] đã phối hợp X quang, phẫu thuật và mô hình, để nghiên cứu cách phân chia những ống mật bị giãn do sỏi mật hay viêm đường mật… Sau này những nghiên cứu của Tschuchia (1969), Okuda (1969), Nguyễn Thuyên (1977)[46], Trần Gia Khánh và Nguyễn Thuyên (1986)[24], Bismuth (1998)[58], Trịnh Hồng Sơn và Tôn Thất Bách (1998)[33], Jeng KS (2001)[79], Lee SK (2001)[88], Trịnh Hồng Sơn (2004)[34], Tôn Thất Bách (2005)[2]… đã làm phong phú thêm vai trò của chụp X quang đường mật trong chẩn đoán vị trí sỏi đường mật và các thương tổn đường mật trong bệnh sỏi mật, đặc biệt là hẹp ĐMTG do STG

1.3.1.1. Chụp bụng không chuẩn bị, chụp đường mật với thuốc cản

quang bằng đường uống và tiêm tĩnh mạch:

Đã được áp dụng từ những năm

cuối của thế kỷ 19, các phương pháp này

thường không có hiệu quả trong chẩn đoán

sỏi đường mật, chỉ phát hiện được sỏi tụy

và những rối loạn vận động (dyskinésie)

của túi mật Vì vậy, ngày nay không còn

được sử dụng [18][54]

1.3.1.2. Chụp mật xuyên gan qua da:

Chụp mật xuyên gan qua da (XGQD)

được sử dụng từ những năm đầu của thế kỷ

20 Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hối[18],

từ năm 1937, có công trình của Huard và Đỗ

Xuân Hợp

Theo các thống kê trong và ngoài

nước, tỉ lệ thành công từ 86 đến 91%, tỉ lệ

biến chứng từ 2% đến 8% (chảy máu đường

mật, viêm phúc mạc mật do làm thủ thuật…)

Từ 1969, có cải tiến bằng dùng kim

CIBA nhỏ làm thủ thuật, đã giúp hạn chế các biến chứng xảy ra[18],[20]

Hạn chế: do bơm thuốc cản quang vào đường mật xuôi dòng, khi đường mật có sỏi hoặc bị chít hẹp thì đường mật và sỏi mật ở dưới vị trí đó thường không hiện hình do thuốc cản quang không đến được, ảnh hưởng trực tiếp đến độ chính xác của thủ thuật

Hình 1.18 Sỏi túi mật không cản quang (thấy rõ sau khi ăn mỡ)

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]

Hình 1.19 Chụp mật XGQD (sỏi gan trái và ống gan chung, giãn đường mật trong và ngoài gan)

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]

Khi tiến hành thủ thuật chụp mật XGQD, còn có tác dụng điều trị trong cấp cứu: trong nhiễm trùng đường mật nặng có sốt cao và đe dọa sốc nhiễm trùng đường mật, chụp XGQD giúp giải áp đường mật rất hiệu quả [14],[15],[19],[24],[46]

1.3.1.3. Chụp đường mật trong mổ:

Phương pháp này được Mirizzi thực

hiện từ năm 1932, cho hình ảnh đẹp, dễ

thực hiện, giúp giảm tỷ lệ sót sỏi sau mổ

Ở nước ta, phương pháp này, hiện vẫn

được áp dụng thường quy để đánh giá kết

quả lấy sỏi trong mổ trên những bệnh

nhân mổ sỏi đường mật.[18],[20],[21]

Gleen và Moody chụp đường mật

trong mổ xác định vị trí STG và tình trạng

đường mật trong gan để mở nhu mô gan

lấy sỏi.[19],[20],[21],[32]

Meschaw qua 534 bệnh nhân chụp đường mật trong mổ để lấy sỏi đường mật trong và ngoài gan, xử lý hẹp ĐMTG, giảm tỉ lệ sót sỏi sau mổ còn 23%.[32] Những nghiên cứu trong nước cũng ghi nhận kết quả tương tự [12],[14],[15],[32]

1.3.1.4 Chụp đường mật sau mổ:

Theo Nguyễn Đình Hối[18]: Hans Kehr (1896-1900) dùng ống dẫn lưu hình chữ T đặt vào ống mật chủ để điều trị sau mổ và chụp kiểm tra đường mật sau mổ, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật (sạch sỏi, sót sỏi) và điều trị sót sỏi sau mổ bằng bơm rửa đường mật Kết quả điều trị sót sỏi chỉ tốt khi sỏi là bùn mật hoặc sỏi mềm Trong những năm gần đây, một số tác giả khuyến cáo có thể mở ống mật chủ lấy sỏi, mà không dẫn lưu trong mổ mở và phẫu thuật nội soi lấy

Hình 1.20 Giãn ống gan trái và hẹpĐMTG

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]

sỏi đường mật (với điều kiện sỏi viên cứng,

số lượng không nhiều, không gai, dịch mật

không nhiễm trùng, Oddi thông tốt kềm

Randall qua dễ dàng, và lấy hết sỏi bằng soi

đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ,

phẫu thuật viên có kinh

nghiệm).[14],[19],[20],[21]

Hạn chế: do bơm thuốc cản quang vào

đường mật ngược dòng, khi đường mật hẹp hoặc có sỏi, thuốc cản quang không qua được các vị trí này, làm cho cây đường mật ngấm thuốc không hoàn toàn, ảnh hưởng đến độ chính xác của thủ thuật

1.3.1.5 Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi:

Theo Nguyễn Đình Hối [18], năm

1968, McCune (Mỹ) và năm 1970, Oi (Nhật)

bằng đường nội soi dạ dày tá tràng đặt

catheter qua bóng Vater vào đường mật

Năm 1973 Kawai (Nhật), năm 1974 Classen

và Demling (Đức) qua nội soi dạ dày tá tràng

cắt cơ vòng Oddi Năm 1978, người ta thống

nhất sử dụng phương pháp nội soi MTND để

giúp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường

mật Ở Việt Nam, áp dụng kỹ thuật này qua các công trình của Lê Quang Quốc Ánh (1993-1997)[1], Mai Thị Hội (1996-1997), Nguyễn Kim Tuệ (1998-1999), Võ Xuân Quang (2002)[31] Trên phim chụp mật tụy ngược dòng thấy rõ toàn bộ cây đường mật và ống tụy, là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán bệnh sỏi đường mật, thương tổn hẹp đường mật, tắc đường mật, rò đường mật, giun đường mật, ung thư đầu tụy… [1],[18],[19],[20],[21],[31]

Hình 1.22 Sỏi OMC và OGT (không hiện hình đường mật gan trái)

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21] Hình 1.21 Chụp đường mật qua ống Kehr

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]

Biến chứng: chảy máu khi cắt cơ vòng Oddi, thủng tá tràng, viêm tụy cấp… 1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính:

Phương pháp này có từ những năm

1970, tốt hơn siêu âm trong nhận định các

thương tổn ngoài gan, rất tốt cho phát hiện

các sỏi can-xi CLVT xoắn ốc cho phép

một thể tích hình xoắn ốc của cơ thể được

khảo sát, khả năng cắt lớp mỏng tăng nên

làm tăng độ nhạy trong phát hiện các sỏi

nhỏ và không có vôi ở trong gan hay trong

ống mật chủ đoạn xa cũng như các sỏi nhỏ kẹt ở nhú CLVT xoắn ốc còn có nhiều ưu điểm khác như: thời gian quét cực ngắn nên tránh được các nhiễu ảnh

do các tạng di động (tim đập, phổi thở…) nên ảnh rõ nét hơn; không có khoảng hở giữa hai lớp cắt nên không bỏ sót các tổn thương nhỏ giữa các lớp cắt và việc tái tạo hình cũng thuận lợi hơn

Qua nhiều công trình nghiên cứu[21],[75],[111],[117] về vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán bệnh lý sỏi mật, đều cho thấy đây là một trong những phương pháp tốt chẩn đoán vị trí sỏi đường mật trong và ngoài gan, nhất là sỏi ống mật chủ đoạn thấp; và tình trạng giãn đường mật trong và ngoài gan Độ chính xác của chụp CLVT trên 90% Hình ảnh chụp CLVT rõ và đẹp, cho nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật và các nguyên nhân gây vàng da khác như ung thư đường mật, ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater … mà trong nhiều trường hợp, lâm sàng rất khó phân biệt.[16],[18],[19],[20],[21],[110]

Hình 1.23 Giãn đường mật trong gan do sỏi

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]

1.3.3 Siêu âm chẩn đoán bệnh sỏi mật:

Siêu âm là phương pháp được lựa chọn đầu tiên vì rất hiệu quả, đơn giản, không xâm hại và chi phí rẻ.[11][21]

Từ năm 1937, Dussik sử dụng siêu âm để nghiên cứu về mô não, và đến cuối thập kỷ 60, siêu âm đã được ứng dụng rộng rãi trong y học Nhiều tác giả từ thập niên 80 đến 90 đã xác nhận là: siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi mật và biến đổi đường mật do sỏi (giãn, hẹp) Tỷ lệ âm tính giả của siêu âm trong phát hiện sỏi vào khoảng 5%.[20],[67],[83],[89],[98],[109],[124],[125] Theo Conan, M.Ohto, H.Kimuraka, Yang

HL, Li ZZ, Shun YG[119] nhận xét siêu âm

chẩn đoán sỏi đường mật trong gan và hẹp

ĐMTG có độ nhạy 82,4% và độ đặc hiệu 90%

Nhờ đó nhiều trường hợp STG được phát hiện

sớm từ khi chưa có triệu chứng và biến chứng

Từ thập niên 80 đến nay, siêu âm đã được

sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý sỏi

mật ở nước ta, đã giúp ích nhiều cho chẩn

đoán và phát hiện bệnh lý sỏi mật sớm ngay

từ khi bệnh chưa có biến chứng [9],[10],[20],[21],[27],[37],[45],[90]

Một số công trình nghiên cứu sớm đã ghi nhận độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán bệnh sỏi mật thay đổi từ 76% đến 95% tuỳ theo vị trí của sỏi

Hạn chế: đối với sỏi đoạn thấp ống mật chủ, nhất là sỏi kẹt vùng Oddi thì siêu âm có độ nhạy thấp với các giá trị tương ứng là 86,6% và 54,7% Thể tạng bệnh nhân béo phì hay tiền béo phì, thăm khám bệnh nhân trong điều kiện cấp cứu, bệnh nhân có sẹo mổ cũ tầng trên ổ bụng là những yếu tố ảnh hưởng tới giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật

Hình 1.24 Sỏi cây nhánh gan 2 bên (bóng lưng không rõ ràng)

“Nguồn: Phùng Tấn Cường”[7]

Các ứng dụng mới của siêu âm

- Siêu âm trong mổ: áp dụng trong mổ mở cũng như trong mổ nội soi ổ bụng Các tác giả đều có nhận xét chung: Là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn, tốn ít thời gian Trong phẫu thuật nội soi, siêu âm nội soi có thể thay thế phần nào cảm giác sờ của phẫu thuật viên, giúp phẫu thuật viên có thể thấy được các cấu trúc nằm sâu trong gan, nhất là vị trí STG và vị trí hẹp ĐMTG

Tính chính xác của siêu âm trong mổ nội soi ổ bụng cao Theo Tranter[115] không gặp bất cứ trường hợp âm tính giả hay dương tính giả nào

Độ nhạy cao (từ 80% đến 96%) và độ đặc hiệu cao (99%-100%) trong chẩn đoán sỏi đường mật.[10],[67],[83],[90],[115]

- Siêu âm nội soi: đầu dò siêu âm được đưa qua miệng xuống tá tràng, phát hiện được sỏi mật rất chính xác, nhất là sỏi nằm trong OMC đoạn thấp hay sỏi kẹt Oddi Hiện tại ở nước ta chưa có được phương tiện siêu âm này

1.3.4 Chụp cộng hưởng từ

1.3.4.1. Tiến trình nghiên cứu và sự ra đời của chụp cộng hưởng tưØ

Nguyên lý của cộng hưởng từ đã được biết đến từ giữa thập niên 1940, với Felix Block và Edward Furcell, Raymond Damadian (1971) nghiên cứu nhu mô gan bình thường và mô gan bệnh lý ở chuột

Năm 1977, máy cộng hưởng từ ra đời Damadian thu được hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân của cơ thể và Peter Mansfield phát triển kỹ thuật tạo ảnh nhanh: echo-planar imaging (EPI), dùng khảo sát hoạt động tim

Chụp cộng hưởng từ đường mật được mô tả lần đầu tiên bởi Walner năm 1991 Năm 1993, kỹ thuật cộng hưởng từ hạt nhân chức năng phát triển, cho phép nghiên cứu chức năng các vùng khác nhau của não người

Cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và sóng radio Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác động từ trường và sóng radio, hấp thụ và phóng thích năng lượng sóng RF (radio frequency) Các mô cơ thể khác nhau

sẽ hấp thụ và phóng thích năng lượng khác nhau Quá trình phóng thích năng lượng được máy thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh

1.3.4.2. Máy cộng hưởng từ

Các thành phần cơ bản của máy cộng hưởng từ gồm:

Nam châm tạo từ trường: gồm nam

châm vĩnh cửu, nam châm điện và

nam châm siêu dẫn

Nam châm siêu dẫn hiện được sử

dụng rộng rãi Từ trường tạo ra thường

cao và đồng nhất

Các cuộn chênh từ: tạo ra độ

chênh từ cần thiết theo các hướng

trong không gian (Gx, Gy, Gz)

Bộ phận phát sóng radio: là bộ

phận phát sóng RF (radio frequency)

với tần số thích hợp (tần số Larmor),

nhằm kích thích hạt nhân ở các vị trí

cần thiết trong vùng khảo sát

Bộ phận thu nhận tín hiệu: là bộ phận ghi nhận, phát hiện với độ nhạy rất cao các tín hiệu phát ra từ vùng khảo sát

Hệ thống xử lý dữ liệu: Đây là hệ thống xử lý các tín hiệu thu nhận được để tạo hình, lưu trữ

Các bước khảo sát cộng hưởng từ: gồm 5 bước cơ bản:

• Bước 1: Đặt bệnh nhân vào từ trường

• Bước 2: Phát và tắt sóng radio

• Bước 3: Tín hiệu phát ra từ bệnh nhân

Hình 1.25 Thành phần cơ bản máy cộng hưởng từ

“Nguồn: Phạm Ngọc Hoa” [16]