Chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính

Các phẫu thuật viên Âu Mỹ thường chụp X quang đường mật qua ống túi mật trước khi cắt túi mật để tránh sót sỏi ở ống mật chủ.. Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi mật th

NGUYỄN HOÀNG BẮC

CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2007

NGUYỄN HOÀNG BẮC

CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

Chuyên ngành PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

Mã số 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS NGUYỄN ĐÌNH HỐI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2007

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt, Danh mục các bảng

Danh mục biểu đồ biểu đồ, Danh mục hình

1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan ứng dụng trong phẫu thuật nội soi 5

1.5 Nội soi đường mật trong phẫu thuật điều trị sỏi đường mật chính 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 50

3.3 Chẩn đoán 57

4.4 Lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng hay phẫu thuật 90

4.7 Soi đường mật và lấy sỏi qua nội soi 98

4.13 Hẹp đường mật 107

PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu khoa học phẫu thuật nội soi điều

trị sỏi đường mật

PHỤ LỤC 2: Phiếu theo dõi bệnh nhân

PHỤ LỤC 3: Một số từ ngữ dùng trong luận án

PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhân

OMC: ống mật chủ

OTM: ống túi mật

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật ở các nước 26

Bảng 3.3 Tiền sử lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng 54

Bảng 3.9 Chẩn đoán vị trí sỏi trước mổ 57

Bảng 3.10 Các dấu hiệu ở 7 trường hợp phát hiện sỏi OMC trong mổ 59

Bảng 3.11 So sánh kích thước OMC đo qua siêu âm trước mổ với đo thực

tế trong mổ (ở những trường hợp OMC ≤ 8mm)

60

Bảng 3.12 Chẩn đoán vị trí sỏi trong mổ 60 - 61

Bảng 3.14 Tình trạng viêm dính vùng OMC 62

Bảng 3.22 Vị trí sỏi ở nhóm bệnh nhân có sỏi nhỏ hơn 10mm 67

Bảng 3.23 Vị trí sỏi ở nhóm bệnh nhân có sỏi nhỏ hơn 20mm 67

Bảng 3.24 Số lượng sỏi ở 13 BN sỏi OMC đơn thuần nhỏ hơn 20mm 68

Bảng 3.26 Liên quan giữa dịch mật có mủ và triệu chứng lâm sàng, BC máu 68

Bảng 3.28 Kết quả soi đường mật trong mổ 69

Bảng 3.29 Cách lấy sỏi sau khi soi đường mật kiểm tra thấy còn sỏi 70

Bảng 3.30 Vị trí sỏi ở 40 TH lấy hết sỏi nhờ soi đường mật trong mổ 70

Bảng 3.31 Vị trí sỏi sót ở 5 TH mô tả hết sỏi khi soi đường mật 70

Bảng 3.32 Vị trí sỏi sót ở 45 TH phẫu thuật viên chủ động để lại sỏi 71

Bảng 3.34 Vị trí sỏi sót khi phẫu thuật viên chủ động để lại sỏi 72

Bảng 3.35 Nguyên nhân gây sót sỏi ở nhóm mô tả lấy hết sỏi 73

Bảng 3.38 Tỉ lệ chuyển mổ mở giữa các nhóm 74

Bảng 3.39 So sánh thời gian mổ của những trường hợp có cắt và không

cắt túi mật

75

Bảng 3.40 So sánh thời gian mổ mật lần đầu và mổ mật lại 76

Bảng 3.41 So sánh thời gian mổ của nhóm < 70 tuổi và nhóm ≥ 70 tuổi 76

Bảng 3.43 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật 80

Bảng 3.44 Biến chứng ở 48 bệnh nhân khâu kín OMC 81

Bảng 3.45 Vị trí sỏi sót xác định khi soi qua đường hầm ống Kehr 82

Bảng 3.47 Nguyên nhân không lấy hết sỏi khi lấy sỏi qua đường hầm

ống Kehr

83

Trang

Biểu đồ 3.3 Chẩn đoán vị trí sỏi trước mổ 58

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán vị trí sỏi trong mổ 61

Biểu đồ 3.6 So sánh thời gian mổ không cắt túi mật và có cắt túi mật 76

Trang

Hình 1.1 Các dạng của ống túi mật đổ vào ống gan chung

7

Hình 1.2 Các ống gan phụ

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995”

8

Hình 1.3 Tam giác Calot và tam giác gan mật 11

Hình 2.15 Sỏi OMC và sỏi gan trái 52

Hình 3.16 Đo kích thước OMC trong mổ 86

Hình 3.20 Hình ảnh sỏi OMC/siêu âm nội soi ổ bụng 88

Hình 3.21 Rút bỏ stent khi mở OMC/bệnh nhân lấy sỏi qua nội

soi mật ngược dòng thất bại

91

Hình 3.23 Lấy sỏi bằng rọ qua ống túi mật 94

Hình 3.24 Sỏi OMC lấy qua ống túi mật 94

Hình 3.28 Gắp sỏi to bằng kềm Randall 98

Hình 3.30 Sỏi mật trong hội chứng Mirizzi 102

Hình 3.31 Sỏi mật trong hội chứng Mirizzi 102

Hình 3.34 Mở OMC nội soi trên bệnh nhân đã mổ mật 2 lần 106

Hình 3.38 Đặt ống soi qua đường hầm ống Kehr 116

nói nhiều đến sỏi túi mật và những biến chứng của nó, thường là sỏi cholesterol Sỏi đường mật chính thường là hậu quả của sỏi từ túi mật rơi xuống, kích thước sỏi không lớn, số lượng sỏi không nhiều, vị trí thường ở đường mật ngoài gan Ở Việt Nam, tính chất của sỏi đường mật lại hoàn toàn khác Sỏi đường mật chính thường là sỏi sắc tố, phần lớn là nguyên phát, kích thước có khi rất lớn, có thể nằm ở mọi vị trí khác nhau của đường mật Được nói đến nhiều là sỏi đường mật trong gan, số lượng có thể chỉ một vài cho đến hàng trăm viên [9], [25]

Nguyên nhân của sỏi mật ở Việt Nam liên quan mật thiết đến nhiễm ký sinh trùng, nhiễm trùng đường mật, hẹp đường mật “Nghiên cứu về sỏi gan mật ở vùng Viễn Đông” của Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã nêu ra hai vấn đề là sỏi cholesterol hiếm hơn sỏi hỗn hợp và sỏi sắc tố mật, khả năng tạo sỏi quanh xác giun đũa [25] Do tính chất phức tạp của sỏi mật ở Việt Nam nên bệnh nhân mắc bệnh sỏi mật có nhiều biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật, viêm mủ đường mật, sốc nhiễm trùng đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật, hẹp đường mật và có thể gây xơ gan

Điều trị sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp, tất cả đều nhằm lấy được sỏi tối đa và ít gây tổn thương nhất cho bệnh nhân Các phương pháp thường được dùng là mổ mở (mở ống mật chủ lấy sỏi, có đặt dẫn lưu đường mật hay khâu kín) hoặc lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng Gần đây một vài nơi lấy sỏi mật qua da, chỉ định cho sỏi trong gan mà ống mật chủ không dãn và cho những trường hợp sỏi mật đã mổ nhiều lần [45] Hiện nay, bệnh nhân sỏi đường mật chính ở nước ta được điều trị chủ yếu vẫn là mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr Cắt túi mật kèm theo khi túi mật có sỏi hay bị viêm nặng, hoại tử [41], [58]

Vào cuối thập niên 80 của thế kỷ trước phẫu thuật nội soi đã thực sự trở thành cuộc cách mạng trong ngoại khoa Phẫu thuật nội soi đã có nhiều thay đổi về phương pháp, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi ổ bụng như cắt túi mật Các phẫu thuật viên Âu Mỹ thường chụp X quang đường mật qua ống túi mật trước khi cắt túi mật để tránh sót sỏi ở ống mật chủ Tỉ lệ phát hiện sỏi ống mật chủ không triệu chứng qua chụp X quang đường mật trong mổ là 4-8,6% [55], [62], [63], [90] Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật là xu thế tất yếu trong thời đại phát triển của phẫu thuật nội soi Kỹ thuật lấy sỏi thường dùng rọ hay bóng, số lượng sỏi thường là vài viên, sỏi thường nhỏ, và thường gặp ở đoạn cuối ống mật chủ [84], [97], [99], [112]

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi bắt đầu triển khai từ năm 1992 [12] Cho đến nay hầu như tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và thành phố đều thực hiện được phẫu thuật nội soi Phẫu thuật đầu tay của các phẫu thuật viên nội soi ổ bụng thường là cắt túi mật Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi mật thường chỉ can thiệp sỏi túi mật, còn khi có sỏi đường mật chính thì chỉ định là phẫu thuật mổ mở kinh điển hay lấy qua nội soi mật ngược dòng Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính đã được áp dụng ở một vài bệnh viện như Chợ Rẫy, với phương pháp tạo khoảng trống bằng nâng dưới da thành bụng [29] Ở Bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính chủ yếu can thiệp sỏi nằm ở ống mật chủ [2] Bệnh viện Trung ương Huế áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi ống mật chủ, không kèm sỏi trong gan [35]

Sỏi đường mật ở Việt Nam thường là sỏi phối hợp, sỏi túi mật kết hợp với sỏi đường mật chính, sỏi đường mật ngoài gan kèm với sỏi trong gan, sỏi nhiều viên, sỏi có kích thước lớn, tỉ lệ có hẹp ống mật dưới sỏi cao v.v nên kỹ thuật lấy sạch sỏi gặp nhiều khó khăn, tỉ lệ sót sỏi cao [13], [17], [19], [24], [25], [36], [48], [49] Đó chính là lý do khiến nhiều phẫu thuật viên e ngại áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính

Khả năng phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật ở Việt Nam đến đâu? Lợi ích của phẫu thuật đối với bệnh nhân như thế nào? Có thể áp dụng kỹ thuật này cho những trường hợp nào? Giải đáp câu hỏi này cũng là nguyện vọng của chúng tôi, mong được đóng góp phần mình khi thực hiện đề tài nghiên cứu “Chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

Xác lập chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh sỏi đường mật chính

2 Mục tiêu chuyên biệt

2.1 Xác định tỉ lệ lấy hết sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi

2.2 Xác định chỉ định khâu kín hay dẫn lưu ống mật chủ

2.3 Xác định quan hệ giữa phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính với lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ

2.4 Xác định lợi ích của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm bệnh sỏi mật ở Việt Nam

Bệnh sỏi mật khá phổ biến ở Việt Nam Sỏi bao gồm cả bùn mật và sỏi viên Sỏi mật nằm ở 2 vị trí: túi mật và đường mật chính

Các công trình nghiên cứu sỏi mật cho thấy số liệu sỏi mật ở nước ta gặp nhiều ở tất cả các vị trí như: túi mật, đường mật trong gan và ngoài gan Đỗ Kim Sơn [41], trong 2090 trường hợp mổ sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức thì sỏi túi mật đơn thuần là 14%, sỏi ống mật chủ đơn thuần-18%, sỏi trong gan đơn thuần-14%, sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan phối hợp với sỏi ngoài gan-61%

Do tính chất sỏi phối hợp ở nước ta rất cao nên phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất là mở ống mật chủ lấy sỏi có hay không cắt túi mật kèm theo [10], [13], [23], [24]

1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan ứng dụng trong phẫu thuật nội soi

Hiểu biết tường tận giải phẫu học và những thay đổi của đường mật giúp phẫu thuật viên chủ động giải quyết một cách hiệu quả các tình huống gặp trong phẫu thuật Cần chụp X quang đường mật trong khi mổ để nắm rõ các chi tiết giải phẫu trên từng bệnh nhân Nhận biết được những dạng bất thường về giải phẫu của hệ thống đường mật ngoài gan sẽ giúp chúng ta hạn chế các tai biến của phẫu thuật

1.2.1 Túi mật

Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, dài 7-10cm, chỗ rộng nhất 2,5-3cm Túi mật có 3 phần:

- Đáy túi mật, nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan

- Thân túi mật, nằm giữa đáy túi mật và cổ túi mật Mặt trên thân dính vào gan

và ngăn cách nhau bởi một lớp mô xơ mỏng Khi phẫu thuật cắt túi mật, người

ta bóc tách túi mật khỏi gan bằng cách đi vào lớp này, ít chảy máu

- Cổ túi mật cong nhẹ và phình ra thành phễu hay túi Hartmann Hai đầu cổ túi

mật hẹp Cổ túi mật nằm cách xa gan khoảng 5-10mm, nối với nhau bằng một mạc treo, trong có động mạch túi mật

1.2.2 Ống túi mật

Ống túi mật bắt đầu từ cổ túi mật, hợp với ống gan chung thành ống mật chủ

Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 0,5 đến 3cm tùy thuộc vào cách kết nối với ống gan chung Niêm mạc của ống túi mật đoạn đầu có những nếp xoắn, được gọi là

van Heister Van này gây cản trở khi đặt ống thông chụp X quang đường mật qua

ống túi mật Hình ảnh xoắn đặc trưng của ống túi mật được nhìn thấy trên phim X quang Hơn 80% các trường hợp ống túi mật hợp với ống gan chung ở trên tá

tràng Ống túi mật cũng có thể kết nối thấp hơn ở sau tá tràng hay sau tụy

Ống túi mật có rất nhiều thay đổi Có khi không có ống túi mật khi túi mật đổ trực tiếp vào ống gan chung, có khi ống túi mật rất dài Ống túi mật có thể kết nối với ống gan chung ở bất cứ vị trí nào từ ngã 3 ống gan đến bóng gan-tụy Ống túi mật cũng có thể đổ vào ống gan, thường là ống gan phải, khoảng 1% [74]

Bốn nhóm giải phẫu chính được mô tả (hình 1.1):

- Ống túi mật đổ vào bên phải ống gan chung theo một góc nhọn

- Ống túi mật xoắn, đi vòng qua mặt sau hay mặt trước của ống gan chung trước khi đổ vào bờ trái của ống này Ống túi mật xoắn thường rất dài trước khi kết nối với ống gan chung nên chúng có thể tạo nên mỏm cụt, làm ứ đọng mật sau cắt túi mật

- Ống túi mật nối vào mặt sau hay mặt trước ống gan chung

- Ống túi mật chạy song song với ống gan chung và nằm trong 1 lớp áo chung của mô liên kết, chiều dài đoạn song song này thay đổi tùy theo từng người, có thể ngắn hoặc dài

Hamlin [74] qua hình ảnh của chụp đường mật cho các tỉ lệ sau: kết nối bên 17%,

xoắn 35%, nối vào mặt sau hay trước 41%, song song 7% (hình 1.1)

Thay vì cắm trực tiếp vào ống gan chung, ống túi mật chạy song song với ống gan chung trong khoảng 7% các trường hợp Trong trường hợp này, ống túi mật đổ vào ống gan chung khá thấp và khi đó thám sát ống mật chủ qua ống túi mật chỉ khảo sát được đầu xa của ống mật chủ Ngược lại, nếu mở ống mật chủ thám sát trong trường hợp này, có thể mở vào ống túi mật hay đi sai vào mặt phẳng chính giữa 2 ống

Hình 1.1 Các dạng của ống túi mật đổ vào ống gan chung

“Nguồn: Hamlin, 1997” [74]

1.2.3 Ống gan phụ

Hệ thống đường mật trong gan rất hiếm khi thông nối với nhau Khi ống mật bị tắc, mật ở hạ phân thùy hay phân thùy không thể dẫn lưu bằng con đường khác Mỗi nhánh mật thường độc lập nên chúng chỉ dẫn lưu phần mật của vùng gan đó Các ống gan phụ gặp khoảng 12%, các ống này gặp thường xuyên trong tam giác gan mật [74] Hầu hết các tổn thương đường mật do phẫu thuật xảy ra ở nơi này [6]

Thùy phải của gan đặc biệt là phân thùy sau chiếm đa số các ống gan phụ của đường mật Chúng thường kết nối với ống gan chung, kế đến là ống túi mật, túi

mật hoặc ống mật chủ (hình 1.2)

Hình 1.2 Các ống gan phụ

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995” [38]

Chụp X quang đường mật qua ống túi mật trước khi cắt túi mật là phương pháp tốt nhất để tránh tổn thương đường mật khi thấy được các ống gan phụ [105] Trong khi chụp đường mật, nếu thuốc hiện hình hầu hết đường mật trong gan mà không thấy nhánh phân thùy sau thì phải nghi ngờ là có ống gan phụ

Luschka mô tả những ống mật nhỏ xuất phát từ gan phải của giường túi mật và nối kết với ống gan phải hay ống mật chủ Các ống này có đường kính 1-2mm, với tỉ lệ xuất hiện khoảng 1% Có những ống gan phụ dẫn lưu mật trực tiếp từ gan vào túi mật Tổn thương những nhánh này có thể là nguồn gốc của tụ dịch mật sau mổ [105] Không để ý đến sự hiện diện của các nhánh gan phụ rất dễ gây nên tổn thương đường mật Nếu tổn thương mà không nhận biết có thể gây nên viêm phúc mạc mật hay rò mật sau mổ [6]

Theo Skandalakis [104] thì rất ít trường hợp ống gan phải và trái hợp nhau ở trên cao Ngược lại, Phan Bảo Khánh [34] lại thấy 69,39% không có sự hiện diện của ống gan phải và trái bên ngoài gan, ống gan chung xuất phát từ trong gan

Chiều dài của ống gan trái là 17mm, của ống gan phải 9mm, ống gan chung 35mm [103]

15-1.2.5 Ống mật chủ

Ống mật chủ thường đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật, xuống dưới ra sau tá tràng, sau tụy để đổ vào nhú tá lớn nằm ở niêm mạc đoạn xuống của tá tràng Ở nhú tá lớn, ống mật chủ đổ vào bóng gan-tụy cùng với ống tụy chính (50% trường hợp) Nơi đây có cơ vòng bóng gan-tụy, ống mật chủ

và ống tụy chính có thể đổ vào tá tràng bằng một lỗ chung hay hai lỗ riêng

Ống mật chủ được chia làm 4 đoạn:

- Đoạn trên tá tràng: ống mật chủ nằm trong cuống gan, liên quan bên trái với động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa Đây là đoạn thường dùng để mở ống mật chủ khi phẫu thuật

- Đoạn sau tá tràng: ống mật chủ đi phía sau phần trên của tá tràng

- Đoạn sau tụy: ống mật chủ xẻ sau đầu tụy một rãnh, càng xuống dưới càng sâu

- Đoạn trong thành tá tràng: ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần xuống nơi nối 1/3 dưới và 2/3 trên

Đo trên siêu âm, đường kính ống mật chủ bình thường 4-8mm, sau cắt túi mật ống mật chủ có thể dãn thêm 1-2mm hoặc vẫn không đổi Kích thước ống mật chủ có thể thay đổi theo tuổi, 10mm được xem là giới hạn tối đa [33]

Kích thước của hệ dẫn mật ngoài gan đo trên siêu âm hơi nhỏ hơn so với đo trên phim chụp X quang Lý do vì hình ảnh được phóng đại trên phim và do tác dụng lấp đầy đường mật của thuốc cản quang [33] Trong mổ, kích thước ống mật chủ được đo theo kích thước bên ngoài

1.2.6 Tam giác Calot và tam giác gan mật

Năm 1890, François Calot, một phẫu thuật viên người Pháp (1861-1944) đã mô tả

một vùng giải phẫu có hình tam giác, mang tên ông, tam giác Calot (hình 1.3)

Tam giác này được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống gan chung và cạnh trên là động mạch túi mật

Năm 1992, Hugh [77] mô tả tam giác gan mật, là tam giác được tạo bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trên là thùy gan phải và cạnh trong là ống gan chung Tam giác gan mật được ứng dụng mô tả trong phẫu thuật

Thì phẫu tích tam giác gan mật là thì nguy hiểm nhất của phẫu thuật cắt túi mật Mặc dù chỉ với 2cm đường kính, nhưng tam giác gan mật là chìa khóa quan trọng cho phẫu thuật viên, nhất là trong cắt túi mật nội soi Trước khi buộc chỉ hay đặt clip, phải nhận diện chính xác mọi cấu trúc tại tam giác gan mật

Hình 1.3 Tam giác Calot và tam giác gan mật

Cạnh ống túi mật, chỗ nối với túi Hartmann có một hạch bạch huyết, mang tên hạch Mascagni, hạch Calot hay hạch cổ túi mật Tại ngã ba, nơi ống túi mật đổ vào ống gan chung có một hạch mang tên hạch Broca

1.2.7 Động mạch gan phải và động mạch túi mật

Động mạch gan phải

Trong hầu hết các trường hợp, động mạch gan phải đi ngang qua phía sau ống gan chung, nhưng cũng có thể đi qua phía trước Tuy hiếm nhưng cũng có trường hợp động mạch gan phải xuất hiện với 2 nhánh đi ngang qua phía trước và phía sau ống gan chung Khi động mạch gan phải đi ngang qua phía trước ống gan chung, rất dễ gây chảy máu khi phẫu tích hoặc mở ống mật chủ

Một số trường hợp động mạch gan phải chạy về bên phải, trong tam giác gan mật, tới sát cổ túi mật mới chia nhánh động mạch túi mật Vì vậy, có thể cắt nhầm hoặc gây chảy máu từ động mạch gan phải do nhận định sai Một yếu tố để

phân biệt là động mạch gan phải thường to hơn động mạch túi mật nhiều và có thể dễ dàng thấy được động mạch này đập Theo Trần Vĩnh Hưng [27], động mạch gan phải có đường kính trung bình là 3,49 ± 0,90mm trong khi đường kính trung bình của động mạch túi mật là 1,78 ± 0,52mm

Động mạch túi mật

Trong hầu hết các trường hợp, động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải Theo Lê Quan Anh Tuấn [53]:

- 42,2% trường hợp chỉ có một động mạch trong tam giác gan mật, đây là dạng điển hình Động mạch duy nhất này chạy trong tam giác gan mật, khi đến sát thành túi mật chia thành nhánh trước và sau

- 36% trường hợp có 2 hay 3 nhánh động mạch trong tam giác gan mật Các nhánh động mạch thứ 2 hay thứ 3, dễ gây chảy máu trong mổ và sau mổ

- 87% các nhánh động mạch nằm trong tam giác gan mật Trong 13% các nhánh động mạch nằm ngoài tam giác gan mật, 70% của số này nằm phía dưới ngoài ống túi mật và 30% nằm ở giường túi mật Các nhánh động mạch ở giường túi mật thường bị bỏ sót, có thể gây chảy máu trong hay sau mổ

- 36% trường hợp có thể thấy được động mạch túi mật hay nhánh trước của nó trước khi phẫu tích

Khi kéo cổ túi mật làm căng vùng tam giác gan mật, có thể thấy được động mạch túi mật hơi gồ lên Yếu tố trên giúp chúng ta có thể phẫu tích xác định động mạch túi mật dễ dàng

Hạch Mascagni được xem như là hạch chỉ điểm động mạch túi mật Lê Quan Anh Tuấn [51] thấy hạch này hiện diện trong 46,6% các trường hợp cắt túi mật nội soi, một nửa số này thấy ngay khi chưa phẫu tích Động mạch túi mật thường nằm ngay dưới hạch này

1.3 Chẩn đoán hình ảnh đường mật

1.3.1 Chụp X quang

Chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch

Chụp qua đường tĩnh mạch với iodipamide theo phương pháp của Puschel (1953) có ưu điểm là không phụ thuộc vào đường tiêu hóa nhưng cho hình ảnh không rõ, thường chỉ phát hiện các bóng sỏi ở ống gan chung hay ống mật chủ nên chỉ định rất hạn chế

Tony [109] đã sử dụng kỹ thuật chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch thường quy cho những bệnh nhân có chỉ định cắt túi mật nội soi để tìm kiếm sỏi đường mật 61 bệnh nhân vừa chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch vừa chụp mật ngược dòng Tác giả nhận thấy độ nhạy của chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch là 48%, độ đặc hiệu 97%, giá trị chẩn đoán dương tính 93%, độ chính xác là 73% So sánh với chụp mật ngược dòng, tác giả kết luận chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch không thể thay cho chụp mật ngược dòng, trừ những nơi không được trang bị máy nội soi

Chụp X quang đường mật xuyên gan qua da

Trong giai đoạn trước khi có siêu âm, ở bệnh viện Việt Đức Trần Gia Khánh [32] đã chụp X quang đường mật xuyên gan qua da cho 262 bệnh nhân, thành công

226 lần, tỉ lệ 86,26% Tai biến phải mổ cấp cứu do lỗi kỹ thuật là 2,29% (4 viêm phúc mạc mật, 1 chảy máu ổ bụng, 1 chảy máu đường mật) Nguyên nhân tai biến phụ thuộc vào kinh nghiệm và do kích thước của kim

Okuda dùng kim Chiba có kích thước nhỏ, mềm, dẻo cho kết quả tốt hơn, ít biến chứng hơn Trong 5 năm (1990-1995) ở bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Đình Song Huy [30] đã thực hiện cho 344 trường hợp, cho kết quả thành công 99,05% khi đường mật dãn và 93,10% khi đường mật không dãn

Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng

Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng rất có giá trị và có thể lựa chọn

khi đường mật trong gan không dãn Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng có kết quả trong hơn 90% trường hợp

Chụp X quang đường mật ngược dòng qua nội soi cho hình ảnh khá rõ, đặc biệt là đoạn thấp của đường mật, do đó có khả năng chẩn đoán chính xác sỏi mật ở đoạn cuối ống mật chủ và ở bóng Vater Sỏi ở các vị trí này, siêu âm thường khó phát hiện [33], [65]

Tỉ lệ biến chứng 5-10%, bao gồm viêm tụy, viêm đường mật, thủng, chảy máu Tử vong chung 0,2-0,5% [3], [7]

Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi

Năm 1931, Mirizzi [91] áp dụng phương pháp chụp đường mật trên bàn mổ để xác định vị trí giải phẫu, bệnh lý của hệ thống dẫn mật

Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhằm mục đích phát hiện sỏi đường mật chính không triệu chứng cả về lâm sàng lẫn siêu âm trước mổ [55], [59], [63] Chụp X quang đường mật còn cho biết vị trí, kích thước, số lượng sỏi và hình ảnh bản đồ đường mật Thì chụp X quang được thực hiện trước khi cắt túi mật

Bouillot [62], ủng hộ chụp X quang đường mật trong mổ thường qui cho tất cả các trường hợp cắt túi mật nội soi

Nhiều tác giả cho rằng chụp X quang đường mật trong mổ thường qui là không cần thiết [61], [98] Phương pháp này được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ có viêm đường mật, tiền sử đã bị vàng da tắc mật, không chụp đường mật ngược dòng trước mổ, đường kính ống mật chủ trên 1cm (trên siêu âm hay quan sát trong mổ), men tụy cao, bilirubin máu cao, giải phẫu đường mật không rõ ràng [98]

Nguyễn Trung Tín [51], trong nghiên cứu “Các yếu tố tiên lượng sỏi ống mật chủ trên những bệnh nhân cắt túi mật do sỏi túi mật” kết luận rằng: kích thước ống mật chủ qua siêu âm và bilirubin toàn phần có giá trị trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ không triệu chứng Đây là yếu tố quan trọng để phẫu thuật viên quyết định chụp X quang đường mật chọn lọc [55]

Tỉ lệ phát hiện được sỏi đường mật không triệu chứng là từ 4% của Millat [90], 4,25% Tuấn [55], 7,4% Capelluto [63], đến 8,6% Bouillot [62] Đây là lý do để các tác giả chụp X quang cho tất cả các trường hợp cắt túi mật nội soi hoặc chụp

X quang đường mật ngược dòng trước mổ

Tỉ lệ thành công của phương pháp này tùy theo từng tác giả, từ 73-98% Tỉ lệ chẩn đoán sai từ 2,9-5% [55]

Theo Kullman [80], 19% có bất thường giải phẫu đường mật được phát hiện khi chụp X quang đường mật trong mổ, 8,4% là bất thường của ống phân thùy trước và ống phân thùy sau của gan phải đổ riêng rẽ vào đường mật

Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật mổ mở

Chụp X quang trong mổ để xác định sỏi, vị trí sỏi, thương tổn đường mật đi kèm trước khi quyết định mở ống mật chủ Nhưng thông thường chụp X quang được thực hiện sau khi đã lấy sỏi đường mật để đánh giá sót sỏi Một số phẫu thuật viên lại chụp cả trước khi mở ống mật chủ và sau khi lấy sỏi Để đánh giá kỹ hơn về sỏi trong gan, các tác giả còn đưa ra kỹ thuật chụp X quang chọn lọc từng nhánh mật trong gan bằng cách đặt ống thông Foley vào nhánh mật nghi ngờ có sỏi rồi bơm bóng chẹn không cho thuốc cản quang trào ngược ra để đánh giá sỏi và mức độ hẹp của đường mật

Nhờ chụp X quang đường mật trong mổ đã phát hiện thêm sỏi sót sau khi lấy sỏi, trít hẹp đường mật trong gan, trít hẹp cơ Oddi, hẹp đoạn cuối OMC, sỏi kẹt bóng

Vater, tổn thương đường mật do phẫu thuật gây nên v.v Nhờ xác định hình ảnh,

vị trí sỏi, phẫu thuật viên có thể lấy được thêm sỏi Khi có hẹp đường mật đoạn cuối là có chỉ định tạo hình Oddi hay nối mật-ruột

Lê Trung Hải [20] báo cáo 104 trường hợp chụp X quang đường mật kiểm tra sau khi lấy sỏi, phát hiện 6 trường hợp còn sỏi nhưng không lấy tiếp Sau mổ chụp X quang qua Kehr phát hiện 9 ca còn sỏi sót, như vậy có 3 trường hợp âm tính giả của chụp đường mật trong mổ Theo các tác giả, tỉ lệ âm tính giả của phương pháp này là 2-5% Tác giả cũng cho biết khả năng phát hiện sỏi mật qua phương pháp chụp X quang trong mổ là 91,3% và giảm tỉ lệ sót sỏi xuống còn 8,7% Như vậy giá trị của chụp đường mật trong mổ là rất lớn, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá đường mật trong mổ, giảm đáng kể tỉ lệ sót sỏi, định ra hướng điều trị tiếp theo Đây là phương pháp rất nên làm khi phẫu thuật đường mật

Chụp X quang đường mật qua ống Kehr

Đây là phương pháp chẩn đoán bắt buộc sau mổ đối với bệnh nhân có mang ống Kehr, là điều kiện bắt buộc trước khi quyết định rút bỏ ống Kehr

Chụp X quang đường mật qua ống Kehr thường sau ngày thứ 7, khi đã hình thành đường hầm quanh ống Kehr đoạn nằm trong ổ bụng

Tỉ lệ sót sỏi sau mổ qua phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi thay đổi từ 8-27% đối với sỏi đường mật nói chung và 46-67% đối với sỏi trong gan [45] Tỉ lệ này còn tùy thuộc vào phương pháp phát hiện sỏi, kỹ thuật chụp X quang đường mật qua ống Kehr, kinh nghiệm đọc phim X quang

Nguyễn Cao Cương [10], qua 670 trường hợp phẫu thuật sỏi mật, tỉ lệ phát hiện sỏi sót sau mổ qua chụp X quang đường mật qua ống Kehr là 19,7%

Đỗ Trọng Hải [19], chụp X quang qua Kehr phát hiện 26,9% sỏi sót trên 396 bệnh nhân

Đỗ Kim Sơn [41], kiểm tra sau mổ bằng chụp X quang đường mật qua Kehr trên

469 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ sót sỏi khoảng 30% (gan phải 39%, gan trái 29%, sỏi gan hai bên 15% cả trong gan và ống mật chủ 26%, ống mật chủ đơn thuần 6%)

1.3.2 Siêu âm

Dựa theo 54 công trình về sỏi mật đã được công bố kể từ năm 1934 ở Việt Nam, Nguyễn Đình Hối [24]õ nhận xét về bệnh lý sỏi đường mật và siêu âm như sau: trong những năm trước đây, tỉ lệ sỏi túi mật rất ít - 10%, sỏi đường mật chính rất cao - 80%, tỉ lệ sỏi mật trong gan khá cao từ 30% đến 60% Nhưng những năm gần đây, siêu âm được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán nên đã có nhiều thống kê cho thấy tỉ lệ sỏi túi mật được phát hiện cao hơn sỏi ống mật chủ 2-3 lần Siêu âm đã trở thành phương pháp tầm soát đầu tiên cho các trường hợp nghi ngờ có sỏi mật Tuy nhiên, siêu âm vẫn có những hạn chế như khó xác định sỏi nằm ở ống mật chủ đoạn sau tụy hay các tổn thương của bóng Vater, có khi siêu âm cho thấy dãn ống mật mà không xác định được nguyên nhân Trong các trường hợp trên, cần đến các phương tiện cận lâm sàng khác như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp X quang đường mật …

Siêu âm qua thành bụng

Đối với sỏi túi mật, việc sử dụng siêu âm chẩn đoán đã được xem như là tiêu chuẩn vàng Vì siêu âm được phổ biến rộng rãi, có giá trị trong chẩn đoán nhiều bệnh khác nhau, giá thành rẻ, không xâm hại, ngay cả trên phụ nữ có thai, có thể làm đi làm lại nhiều lần và cho kết quả ngay Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa vàng da do viêm gan với vàng da do tắc nghẽn Tuy nhiên có

ít nhất 4% sỏi đường mật chính bị siêu âm bỏ sót [55]

Kết quả chẩn đoán sỏi trong gan của siêu âm rất khác nhau tùy theo từng nghiên cứu Phạm Hải [21] qua 97 bệnh nhân sỏi trong gan cho thấy độ chính xác của

siêu âm trước mổ khoảng 90% Theo Nguyễn Cao Cương [11] trong cấp cứu siêu âm chẩn đoán đúng 95% tình trạng sỏi mật, 55% nguyên nhân tắc mật Nguyễn Thiện Khánh [33] siêu âm chẩn đoán dãn ống mật chủ đúng 98%, phát hiện sỏi (đối chiếu với phẫu thuật) đúng 65%

Siêu âm qua nội soi tiêu hóa

Kết hợp ống nội soi với đầu dò siêu âm quét xoay 360o, độ phân giải rất cao Khi tới đoạn 2 tá tràng, đầu dò siêu âm tiếp cận rất sát đường mật, ít bị hạn chế bởi hơi tá tràng che lấp phần dưới ống mật chủ như trong siêu âm qua thành bụng Đây là kỹ thuật khảo sát cuống gan và ống mật chủ rất tốt, dùng để chẩn đoán phân biệt tắc mật do sỏi hay do ung thư [94] Siêu âm nội soi đã chứng minh hiệu quả cao trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ Hiện nay, siêu âm nội soi tiêu hóa đang được mở rộng trong chẩn đoán tắc mật ngoài gan

Theo Sugiyama [106], siêu âm nội soi có độ nhạy cao hơn nhiều so với siêu âm qua thành bụng và chụp cắt lớp vi tính (97% so với 56%, 78%) Kết quả này của siêu âm nội soi không bị ảnh hưởng bởi đường kính lớn hay nhỏ của sỏi hoặc tình trạng đường mật chính có dãn hoặc không Siêu âm nội soi còn được sử dụng để phát hiện sỏi đường mật trong viêm tụy cấp với độ nhạy là 100% trong khi đó siêu âm qua thành bụng là 43% và chụp cắt lớp vi tính là 57%

Siêu âm trong mổ

Để làm giảm tỉ lệ sót sỏi ngoài chụp và soi đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ cũng được áp dụng Siêu âm không dùng tia X, không sang chấn, nhanh và hiệu quả, thực hiện được trong mọi trường hợp, không ảnh hưởng đến sức khỏe và tâm lý của phẫu thuật viên và nhân viên phòng mổ [85], [101], [111]

Rothlin [101] thấy độ chính xác của siêu âm trong mổ là 98-100%, với tỉ lệ sai từ 1-1,2%

Theo Gonzalez-Sanchez [73], siêu âm trong mổ và X quang đường mật trong mổ có giá trị chính xác ngang nhau trong phát hiện sỏi Nhưng siêu âm là phương tiện chẩn đoán tốt hơn đối với sỏi trong gan hay sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ, vì chẩn đoán phân biệt với u vùng quanh bóng Vater thì siêu âm tốt hơn X quang đường mật trong mổ

Siêu âm nội soi ổ bụng

Siêu âm nội soi ổ bụng cung cấp nhiều hình ảnh ở nhiều mặt cắt khác nhau, từ nhiều góc nhìn khác nhau, trong khi chụp X quang đường mật trong mổ chỉ cho thấy hình ảnh của đường mật trên một mặt phẳng Ngoài ra siêu âm cho thấy các cấu trúc xung quanh như tĩnh mạch cửa, động mạch gan, hạch cuống gan v.v… Thời gian thực hiện siêu âm trong mổ nhanh hơn chụp X quang đường mật [15] Siêu âm nội soi ổ bụng có tỉ lệ thành công cao, không có biến chứng Trong khảo sát sỏi ống mật chủ, siêu âm nội soi ổ bụng có độ nhạy 92,85%, độ đặc hiệu 100% [15] Siêu âm nội soi ổ bụng còn giúp phẫu thuật viên đánh giá những thương tổn nằm sâu trong nhu mô, khắc phục được nhược điểm của phẫu thuật nội soi là không thể sờ nắn bằng tay Do vậy ngày càng nhiều phẫu thuật viên ưa dùng siêu âm trong mổ nội soi để tìm sỏi đường mật chính

1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính

Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính cũng tương đương như siêu âm, nhưng không được sử dụng thường qui để tìm sỏi túi mật vì siêu âm vẫn được chọn lựa hàng đầu do giá rẻ, phổ biến, không gây hại

Giá trị chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi túi mật

Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi túi mật có độ nhạy 78,5%, độ đặc hiệu 97,6%, giá trị dự báo dương tính 91%, giá trị dự báo âm tính 93,1%, độ chính xác 92,8% [8]

Giá trị chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi đường mật chính

Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy 90,3%, độ đặc hiệu 98% đối với sỏi ống gan chung và sỏi ống mật chủ đoạn cao; các tỉ lệ này là 86,8% và 97,2% đối với sỏi ống mật chủ đoạn thấp [8]

Đối với sỏi ống mật chủ đoạn thấp, chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao hơn siêu âm có ý nghĩa thống kê [8]

1.3.4 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ mật tụy cho hình ảnh đường mật rõ nét như chụp đường mật ngược dòng [93] và lại không cần dùng cản quang chích hay đường uống như các phương pháp chụp đường mật khác nên được dùng ngày càng nhiều để chẩn đoán các trường hợp tắc mật ngoài gan [83] Giá trị của chụp cộng hưởng từ mật tụy trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ khi so sánh với chụp đường mật ngược dòng và siêu âm nội soi là tương đương [115]

Chụp cộng hưởng từ đường mật có thể phát hiện sỏi mật nhỏ đến 2mm với độ nhạy và độ đặc hiệu từ 80-100% [72] Ngoài ra chụp cộng hưởng từ đường mật còn cho phép thấy được toàn bộ cây đường mật giúp chẩn đoán chính xác hẹp và dãn đường mật cũng như các biến đổi giải phẫu của cây đường mật [65], [92]

1.4 Điều trị sỏi đường mật chính

1.4.1 Lấy sỏi qua nội soi mật ngược dòng

Từ khi các tác giả Nhật báo cáo kỹ thuật lấy sỏi bằng phương pháp nội soi đường mật ngược dòng, phương pháp này đã trở thành chọn lựa ưu tiên khi xử trí sỏi ống mật chủ đơn thuần Từ khi phẫu thuật nội soi cắt túi mật phát triển rầm rộ thì người ta phối hợp cả phẫu thuật nội soi cắt túi mật và nội soi đường mật ngược dòng để điều trị cho bệnh nhân có sỏi phối hợp ở cả 2 nơi [110] Tuy nhiên lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng có những hạn chế khi sỏi kích thước lớn,

nhiều sỏi, sỏi trong gan [3], [17], [107] Khó thực hiện nội soi đường mật ngược dòng khi bệnh nhân đã mổ cắt dạ dày nối kiểu Billroth II [107] Viêm tụy cấp là biến chứng hay gặp nhất sau nội soi đường mật ngược dòng, có thể tới 10% [7] Ngoài ra còn biến chứng chảy máu, thủng ống tiêu hóa, từ 3,4%-11,7% [68], [108] Theo dõi kết quả lâu dài có 15% viêm đường mật do trào ngược dịch tụy vào đường mật, ung thư đường mật [108] Tử vong của soi đường mật ngược dòng là 0,2-2,3% [68], [110] Điều này ủng hộ cho các phẫu thuật viên ưa lấy sỏi ống mật chủ bằng phương pháp phẫu thuật

Tranter [110], nghiên cứu ở những nơi thực hiện ít nhất 50 bệnh nhân trở lên, thấy

tỉ lệ thành công cắt cơ vòng 92% (79-98%), lấy được sỏi trung bình 91%, biến chứng 8% (2-24%), tử vong 1% (0-6%) Cũng nghiên cứu này, nhóm phẫu thuật nội soi cho tỉ lệ sạch sỏi trên 90%, tỉ lệ sót sỏi 5% (1-20%), biến chứng 8% (2-7%), tử vong 1% (1-5%) Tỉ lệ sạch sỏi, biến chứng và tử vong được cải thiện ở những nghiên cứu có số liệu lớn, chúng ta nhớ rằng đây là kỹ thuật mới bắt đầu được làm quen từ đầu những năm 1990 Rối loạn chức năng cơ vòng, nhiễm trùng ngược dòng trong nhóm cắt cơ vòng cao hơn hẳn, trong khi đó nhóm điều trị sỏi bằng phẫu thuật nội soi không có biến chứng này Tranter kết luận rằng phương pháp điều trị sỏi bằng phẫu thuật nội soi tốt hơn là cắt cơ vòng lấy sỏi cộng với cắt túi mật nội soi, nhất là ở bệnh nhân trẻ

Fanning [71] thực hiện 173 bệnh nhân sỏi ống mật chủ với 3 phương pháp mổ mở, mổ nội soi và lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng Kết quả thành công lấy sạch sỏi lần lượt là 86%, 86%, 81%; biến chứng của mổ mở là 14%, của nội soi đường mật ngược dòng là 12,4% và của phẫu thuật nội soi 0% Ông kết luận là phẫu thuật nội soi điều trị sỏi mật có giá trị hơn hai phương pháp còn lại

1.4.2 Phẫu thuật mổ mở

Mở ống mật chủ lấy sỏi

Lấy sỏi được thực hiện lần đầu tiên bởi Ludwig Courvoisier năm 1890, bằng cách mở ống mật chủ Trong nhiều thập niên qua, mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu ống mật chủ bằng ống Kehr vẫn là phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất để điều trị bệnh sỏi đường mật chính

Với sỏi trong gan, phẫu thuật thường dùng nhất cũng là mở dọc ống mật chủ và ống gan chung, dùng kềm Randall với các độ cong khác nhau để lấy sỏi ở các nhánh mật trong gan

Đỗ Kim Sơn [41], sỏi trong gan chiếm tỉ lệ 70%, mở ống mật chủ lấy sỏi chiếm 94%, mở ống gan lấy sỏi và dẫn lưu trong gan 1,2%, cắt gan 0,6%, nối mật-ruột 4% Tỉ lệ tử vong 2,1%, đều xảy ra trong mổ cấp cứu

Dương Văn Hải [17], điều trị sỏi trong gan bằng mở ống mật chủ lấy sỏi, cắt gan, mở nhu mô gan lấy sỏi, tỉ lệ sót sỏi là 50%

Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi có những nhược điểm sau:

- Lấy không hết sỏi do không phát hiện được hay biết còn sỏi nhưng không lấy được

vì nhiều nguyên nhân như thiếu phương tiện, ống mật trít hẹp hay quá gập góc…

- Khi sỏi còn sót hay sỏi tái phát thì mổ lại rất khó khăn, nhiều khi không tìm được ống mật chủ Tỉ lệ mổ lại của Đỗ Kim Sơn là 35,09% [42], của Nguyễn Quang Nghĩa là 36,61% [37]

- Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi là một phẫu thuật lớn, xâm hại Nếu mổ lại, nhất là mổ lại sau nhiều lần mổ, tính chất xâm hại càng lớn

Phẫu thuật cắt gan

Chỉ định cắt gan rất hạn chế, được sử dụng khi không thể lấy sỏi trong gan do hẹp dưới sỏi, có túi chứa sỏi trên chỗ hẹp, có xơ gan khu trú do sỏi Nếu cắt gan, chỉ nên cắt hạ phân thùy II, III [40]

Tỉ lệ chỉ định cắt gan trong sỏi đường mật của Nguyễn Thế Hiệp [23] là 0,42%, Nguyễn Cao Cương [10] là 0,9%, Đỗ Kim Sơn [40] là 3,25% Tỉ lệ hết sỏi sau cắt gan đạt 85,7% [17]

Nối mật-ruột

Phan Anh Vũ [58], trong 725 phẫu thuật lấy sỏi mật tại Huế trong 5 năm

1999-2003, mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr – 92,3%, nối mật-ruột – 5% (36 trường hợp) Các trường hợp nối mật-ruột do sỏi tái phát nhiều lần, không thể lấy hết sỏi trong gan – 19 trường hợp và/hoặc trít hẹp cơ vòng Oddi – 18 trường hợp Tác giả kết luận là nên hạn chế nối mật-ruột vì đường dẫn lưu mật không sinh lý, có nhiều biến chứng Đặc biệt trong 23 bệnh nhân nối ống mật chủ-tá tràng thì 13 nhiễm trùng ngược dòng, 9 sỏi tái phát, 3 hẹp miệng nối Tác giả khuyên nên nối ống mật chủ hay ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y

Trần Gia Khánh [31], trong 5 năm (1990-1994) bệnh viện Việt Đức có 1722 bệnh nhân mổ sỏi mật, nối mật-ruột 55 trường hợp (3,2%) Chỉ định nối mật-ruột cho trường hợp trít Oddi hay sỏi tái phát nhiều lần

Ưu và khuyết điểm của phẫu thuật mổ mở

- Là phẫu thuật lớn, xâm hại

- Có những biến chứng do đường mổ dài gây nên

- Tỉ lệ sót sỏi cao nếu không kết hợp với các phương pháp lấy sỏi khác

1.4.3 Phẫu thuật nội soi

Bơm rửa đẩy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật

Kỹ thuật này được sử dụng khi sỏi ống mật chủ có kích thước nhỏ hay bùn mật, thường là sỏi từ túi mật rơi xuống ống mật chủ Những trường hợp này thường không được chẩn đoán trước mổ, vì kích thước sỏi nhỏ hoặc sỏi vừa rơi xuống trong lúc bóc tách túi mật hay ngay trước mổ Sau khi chụp X quang đường mật trong mổ hay siêu âm nội soi ổ bụng, nếu nghi ngờ có sỏi hay xác định có sỏi nhỏ

ở vị trí đoạn cuối ống mật chủ thì có chỉ định bơm rửa đường mật

Kỹ thuật này thường được áp dụng ở các nước phương Tây, trong khi bơm đẩy sỏi, sự chuyển động của sỏi, sỏi trôi xuống tá tràng được theo dõi bằng siêu âm nội soi ổ bụng [102], [114], hoặc chụp X quang đường mật kiểm tra, khi sạch sỏi, kẹp clip hay cột ống túi mật giống như trong cắt túi mật nội soi [112]

Millat [89] bơm rửa đường mật 15 trường hợp, thành công 11 (73%), thời gian mổ trung bình 90 phút, nằm viện trung bình 1 ngày

Waage [112], 162 bệnh nhân thực hiện thành công bằng phẫu thuật nội soi thì 34 trường hợp thành công bằng bơm rửa đẩy sỏi

Sau mổ bệnh nhân được theo dõi và chăm sóc như trong cắt túi mật nội soi đơn thuần Trước khi ra viện cần làm xét nghiệm lại bilirubin/máu và siêu âm để chắc chắn không có tắc mật

Lấy sỏi qua ống túi mật

Qua ống túi mật, đưa rọ vào để bắt sỏi dưới quan sát trên màn hình huỳnh quang hay đưa ống soi qua ống túi mật vào đường mật để quan sát sỏi, bắt sỏi bằng rọ hay tán sỏi điện thủy lực Phương pháp này cho phép lấy sỏi hiệu quả hơn, lấy hết sỏi chắc chắn hơn so với bơm đẩy sỏi Nhưng điều kiện là ống túi mật phải đủ lớn hay phải nong ống túi mật Để dễ dàng đưa ống nội soi qua ống túi mật, có

thể cắt ống túi mật sát chỗ đổ vào ống mật chủ Kỹ thuật này được chỉ định khi không quá nhiều sỏi, kích thước sỏi nhỏ và không có sỏi trong gan [84], [99] Petelin [97] lấy sỏi qua ống túi mật khi sỏi nhỏ hơn 6mm, có vài sỏi, ống túi mật lớn hơn 4mm Mở ống mật chủ khi sỏi lớn hơn 6mm, ống mật chủ lớn hơn 6mm Nếu ống mật chủ nhỏ, dễ bị hẹp đường mật muộn sau mổ

Mở ống mật chủ lấy sỏi

Khi lấy sỏi qua ống túi mật thất bại hoặc sỏi to trong ống mật chủ thì mở dọc ống mật chủ lấy sỏi được lựa chọn

Petelin [97] sau 12 năm điều trị cho 326 bệnh nhân sỏi ống mật chủ, lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ chỉ 18% (57/326 trường hợp), lấy sỏi qua ống túi mật 82% (269/326 trường hợp)

Cắt gan qua phẫu thuật nội soi

Sỏi đường mật chính ở các nước phương Tây chủ yếu nằm trong ống mật chủ, nên chúng tôi không tìm thấy số liệu cắt gan trong các bài báo cáo của nước ngoài nói về xử trí sỏi mật bằng phẫu thuật nội soi Ở Việt Nam, Đỗ Tuấn Anh [1] báo cáo

16 trường hợp cắt gan trái qua nội soi, có 4 trường hợp do sỏi trong gan

Nối mật-ruột qua phẫu thuật nội soi

Chung [64], trong 53 bệnh nhân thất bại lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng được chuyển sang phẫu thuật nội soi thì có 12 phải nối mật-ruột vì ống mật chủ dãn lớn và sỏi mật nhiều, tái phát nhiều lần Tất cả đều nối ống mật chủ-tá tràng kiểu bên-bên

Petelin [97], nối mật-ruột tận-bên cho 2/326 bệnh nhân (0,6%) Nối mật-ruột chỉ được thực hiện khi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và có kỹ năng khâu cột trong nội soi tốt

1.4.4 Tình hình xử trí sỏi đường mật bằng phẫu thuật nội soi ở nước ngoài

Stoker là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính vào năm 1990, cho đến nay đã có rất nhiều báo cáo với kết quả thành công từ 82-

97% (bảng 1.1)

Sỏi đường mật chính ở các nước phương Tây thường là sỏi thứ phát, từ túi mật rơi xuống, nên sỏi thường nhỏ, không nhiều viên nên khả năng lấy sỏi qua ống túi mật rất cao Những trường hợp còn lại là lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ, biến

chứng từ 5,3 -15,8%, tử vong 0 - 0,9% (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật ở các nước

Tác giả Năm BN

Qua OTM (%)

Qua OMC (%)

Thành công (%)

Biến chứng (%)

Tử vong (%)

1.4.5 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở Việt Nam

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật lần đầu tiên ở Việt Nam được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 [12] Năm 1998, cũng tại bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi nâng thành bụng [29] Năm 1999, bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính bằng kỹ thuật bơm hơi ổ bụng và lấy sỏi qua ống túi mật và mở ống mật chủ [4] Năm 2000, bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Trung Ương Huế bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ [2], [35]

Nguyễn Đình Song Huy [29] lấy sỏi thành công 24 trường hợp bằng phẫu thuật nội soi nâng thành bụng, lấy sỏi bằng dụng cụ của mổ mở Khi khâu ống mật chủ, tác giả dùng kẹp mang kim của dụng cụ mổ mở, đưa vào ổ bụng qua đường rạch nhỏ để khâu, cột giống như thao tác mổ mở Tác giả cho đây là ưu điểm của phương pháp nâng thành bụng Cho đến nay chúng tôi không tìm thêm được một báo cáo nào ở trong nước về kỹ thuật này Các báo cáo khác đều dùng phương pháp tạo khoảng trống bằng bơm hơi [2], [4], [14], [35], [59], [66], [68], [76], [95], [97], [100], [107], [112]

Lê Lộc [35], bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 1-2000 đến 12-2001 đã thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ cho 14 bệnh nhân, 2 chuyển mổ mở Tất cả là mở ống mật chủ lấy sỏi đặt dẫn lưu Kehr Rò mật quanh ống Kehr

1, rò mật qua dẫn lưu ổ bụng 3

Nguyễn Khắc Đức [14], bệnh viện Việt Đức, có 111 phẫu thuật, chuyển mổ mở 18/111 (16,21%) Thời gian mổ trung bình 150 phút, nằm viện trung bình 8,5 ngày, không có tử vong Kỹ thuật mổ, phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân bệnh nhân, sử dụng 5 trocar Tất cả là mở dọc ống mật chủ, dùng kềm nội soi để dồn đẩy sỏi tới chỗ mở ống mật chủ, dùng kềm nội soi gắp sỏi trong 27 bệnh nhân đầu tiên (chỉ có sỏi ống mật chủ), sót sỏi 18,51% Mười hai bệnh nhân sót sỏi được lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr 1, mổ mở lại 2, còn lại lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng

1.4.6 Tử vong

Ebner [68], 200 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lấy sỏi, tử vong 1 (0,5%).Bệnh nhân 84 tuổi tử vong do biến chứng tim mạch vào ngày thứ 8 Biến chứng này thấp hơn trong mổ mở và cả trong nội soi đường mật ngược dòng

Tỉ lệ tử vong của các tác giả nước ngoài từ 0-0,9% (bảng 1.1)

Trong các báo cáo ở trong nước, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính chưa thấy trường hợp tử vong nào [2], [4], [14], [29], [35]

1.4.7 Điều trị sót sỏi sau mổ

Sót sỏi sau mổ

Sót sỏi sau mổ là một vấn đề lớn đối với phẫu thuật điều trị sỏi mật, nhất là sỏi trong gan vì tỉ lệ sót sỏi rất cao Để đánh giá sỏi sót, tốt nhất là sử dụng cả ba phương tiện: siêu âm, chụp X quang đường mật qua ống Kehr, nội soi đường mật qua đường hầm ống Kehr [57]

Đỗ Kim Sơn [41], sót sỏi 30%: sỏi gan phải 39%, sỏi gan trái 29%, sỏi gan 2 bên 15%, sỏi gan và sỏi OMC 26%, sỏi OMC đơn thuần 6% Trần Đình Thơ [49], dù có soi đường mật và tán sỏi trong mổ thì tỉ lệ sót sỏi vẫn là 43,29%

Khi phát hiện sót sỏi sau mổ, trước đây phải mổ lại để tiếp tục lấy sỏi [19] Khi nội soi đường mật ngược dòng phát triển thì đây là chọn lựa để lấy sỏi sót, nhưng chỉ hiệu quả khi sỏi nằm ở ngoài gan [3] Khi còn ống Kehr thì lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr tỏ ra có hiệu quả hơn, vừa lấy được sỏi trong và ngoài gan, có thể thực hiện nhiều lần, kết hợp nong chỗ hẹp nếu có để lấy được nhiều sỏi hơn [13], [18], [54]

Lê Văn Đương [13], sử dụng tán sỏi qua đường hầm ống Kehr cho những trường hợp sót sỏi, kết quả sạch sỏi cuối cùng là 92,6%

Trường hợp còn ống Kehr, lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr được sử dụng nhiều nhất và là phương pháp có hiệu quả nhất Ngày nay nhờ phát triển kỹ thuật tán sỏi qua đường hầm ống Kehr, nhiều phẫu thuật viên đã chủ động để lại sỏi để lấy sỏi sau mổ Lý do là không muốn kéo dài thời gian mổ trên bệnh nhân đang trong tình trạng nặng, khả năng lấy sạch sỏi không cao hoặc mục tiêu phẫu thuật lúc này là nhằm giải quyết tắc nghẽn Theo Lê Văn Đương [13], ngay cả khi có

chụp X quang đường mật và soi đường mật kết hợp tán sỏi trong mổ, vẫn có tới 41% các trường hợp phẫu thuật chủ động để lại sỏi để lấy sau mổ

1.5 Nội soi đường mật trong phẫu thuật điều trị sỏi đường mật chính

Ống nội soi đường mật có đường kính ngoài là 4,9mm, có thể điều khiển theo 4 hướng lên-xuống-phải-trái với góc gập có thể tới 1600, cho phép thao tác soi dễ dàng Kênh điều trị 1,7 - 2,6mm giúp đưa các dụng cụ như rọ bắt sỏi, dây tán sỏi vào dễ dàng

Nhược điểm của ống soi mềm là đắt tiền, chi phí bảo trì cao, rất dễ hỏng, thời gian sử dụng ngắn dẫn tới chi phí điều trị cao

1.5.1 Giải phẫu đường mật trong soi đường mật

Xác định vị trí đường mật qua nội soi rất khó khăn, nhất là đường mật trong gan

do sự phân nhánh và những thay đổi giải phẫu Với dạng đường mật thường gặp, khi nội soi từ ống mật chủ đi lên hoặc từ ống gan chung nhìn lên, có 2 lỗ ống gan phải và trái Lỗ ống gan trái thường ở vị trí 2-3 giờ và lỗ ống gan phải thường ở vị trí 7-9 giờ Trường hợp chia 3 nhánh, ở rốn gan sẽ thấy 1 lỗ của ống gan trái và 2 lỗ còn lại thuộc gan phải Lỗ lệch về phía trước là lỗ của phân thùy sau và lỗ lệch về phía sau là lỗ của phân thùy trước

Vì ống gan phải rất ngắn, khoảng 9mm, nên vừa vào ống gan phải đã thấy 2 lỗ của ống phân thùy trước và của ống phân thùy sau Trường hợp ống phân thùy sau đổ vào bên phải ống phân thùy trước thì lỗ ống phân thùy sau thường lệch ra phía trước ở vị trí 9-11 giờ và đi lệch hẳn sang phải, còn lỗ ống phân thùy trước thường ở sau và hướng gần thẳng theo hướng ống gan chung [104]

Vào phân thùy sau sẽ thấy lỗ của các ống hạ phân thùy, các ống bên phải quanh

9 giờ là của hạ phân thùy VI và các ống ở vị trí trái quanh 3 giờ là của hạ phân