Hiệu quả của tiêm oxytocin vào mạc treo vòi tử cung trong mổ nội soi bảo tồn thai ngoài tử cung

Thời gian βhCG trong máu trở về âm tính trong những trường hợp tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung được điều trị bằng Methotrexate .... Đối với những trường hợp thai n

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI CHÍ THƯƠNG

HIỆU QUẢ CỦA TIÊM OXYTOCIN VÀO

MẠC TREO VÒI TỬ CUNG TRONG MỔ NỘI SOI BẢO TỒN

THAI NGOÀI TỬ CUNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2012

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI CHÍ THƯƠNG

HIỆU QUẢ CỦA TIÊM OXYTOCIN VÀO

MẠC TREO VÒI TỬ CUNG TRONG MỔ NỘI SOI BẢO TỒN

THAI NGOÀI TỬ CUNG

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Ký tên

Bùi Chí Thương

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 04

Chương 1: TỔNG QUAN Y VĂN 05

1.1 Nguyên nhân thai ngoài tử cung 05

1.2 Vị trí thai ngoài tử cung 11

1.3 Giải phẫu học vòi tử cung - 12

1.4 Điều trị thai ngoài tử cung 13

1.4.1 Theo dõi 13

1.4.2 Điều trị nội khoa 14

1.4.3 Điều trị ngoại khoa 19

1.4 Tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 36

2.4 Phương pháp tiến hành 38

2.4.1 Tiêu chuẩn thu nhận 38

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.4.3 Phương pháp thu nhận đối tượng nghiên cứu 39

2.4.4 Cách tiến hành thu thập số liệu 41

2.4.5 Định nghĩa các kết quả 43

2.4.6 Tiêu chuẩn đánh giá các thành công xa 44

2.4.7.Các bước thực hiện phẫu thuật 45

2.4.8 Theo dõi sau mổ 48

2.4.9 Các phương pháp đo lường khi thực hiện nghiên cứu 52

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 55

2.6 Mô tả các biến số 56

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1 Các đăc điểm văn hóa – kinh tế - xã hội 63

3.2 Tiền sử phụ khoa 64

3.3 Tiền sử sản khoa 65

3.4 Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 66

3.5 Các đăc điểm sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 68

3.5.1 Tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 68

3.5.2 Thời gian βhCG trở về âm tính 69

3.5.3 Thời gian βhCG trong máu trở về âm tính trong những trường hợp tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung được điều trị bằng Methotrexate 71

3.5.4 Mối tương quan giữa tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại với hàm lượng βhCG trong máu trước mổ 73

3.5.5 Mối tương quan giữa tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại và kích thước khối thai lúc mổ 74

3.5.6 Tỷ lệ thông vòi tử cung sau mổ 3 tháng 75

3.5.7 Mối tương quan giữa tỷ lệ thông vòi tử cung 3 tháng sau khi ßhCG trở về âm tính với hàm lượng βhCG trong máu trước mổ 76

3.5.8 Mối tương quan giữa tỷ lệ thông vòi tử cung 3 tháng sau khi ßhCG trở về âm tính với kích thước khối thai lúc mổ 77

3.5.9 Tỷ lệ có thai trong vòng 6 tháng sau khi ßhCG trở về âm tính 78

3.5.10 Tỷ lệ bệnh nhân mất dấu 80

Chương 4: BÀN LUẬN 81

4.1 Những mục tiêu chính của nghiên cứu đạt được 81

4.1.1 Tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung 81

4.1.2 Tỷ lệ thông vòi tử cung 3 tháng sau khi ßhCG trong máu trở về âm tính 87 4.1.3 Tỷ lệ có thai trong tử cung trong vòng 6 tháng sau khi

ßhCG trở về âm tính 93

4.2 Những kết quả khác mà nghiên cứu đạt đƣợc 94

4.3 Bàn về một số đặc điểm của đối tựng nghiên cứu 99

4.4 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 104

4.5 Tính ứng dụng của đề tài 109

Kết luận 111

Kiến nghị 113

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, thai ở vòi tử cung là một bệnh lý rất thường gặp tương quan với tỷ lệ nạo phá thai và bệnh lây truyền qua đường tình dục Thai ở vòi tử cung có thể dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời Điều này thường gặp ở những vùng xa xôi hẻo lánh hay tại các quốc gia có nền kinh tế và y tế kém phát triển Đối với những nước có nền y tế phát triển thì thai ở vòi tử cung được chẩn đoán và điều trị sớm hơn Tuy nhiên, vẫn gây mất ngày công lao động, có thể dẫn đến hiếm muộn, vô sinh nếu bị cắt vòi tử cung

Mặc dù số lượng thai kỳ ngày càng giảm trong suốt ba thập niên qua nhưng tỷ lệ thai ở vòi tử cung vẫn tiếp tục tăng ở phần lớn các quốc gia phương tây Tại Hoa Kỳ [29], tần suất thai ở vòi tử cung tăng từ 4,5/1000 thai kỳ vào năm 1970 đến 19,7/1000 thai kỳ vào năm 1992 Tại Na Uy, từ

1976 đến 1993, tần suất thai ở vòi tử cung tăng từ 12,5 đến 18/1000 thai

kỳ Những yếu tố góp phần thêm làm tăng tần suất thai ở vòi tử cung, ngoài

sự gia tăng bệnh lây truyền qua đường tình dục còn là hiệu quả của các loại kháng sinh thế hệ mới trong việc điều trị bệnh viêm nhiễm vùng chậu Ngoài ra, còn có một nguyên nhân khác nữa là do tăng khả năng phát hiện bệnh Mặc dù tỷ lệ tử vong do thai ở vòi tử cung tiếp tục giảm ở tất cả các chủng tộc và các lứa tuổi tại Hoa Kỳ [30] nhưng những phụ nữ da đen và cộng đồng thiểu số khác tỷ lệ này vẫn còn cao hơn đáng kể so với phụ nữ

da trắng Cho dù tỷ lệ thai ở vòi tử cung tăng gấp 5 lần từ 1970 - 1989

nhưng nguy cơ tử vong giảm đến 90% Tử suất do thai ở vòi tử cung giảm

có thể liên quan đến hai yếu tố đó là khả năng chẩn đoán và phát hiện bệnh sớm cũng như hiệu quả của việc điều trị thai ở vòi tử cung

Những năm gần đây do sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán như βhCG có độ nhạy cao (người ta có thể phát hiện sự hiện diện của βhCG

trong máu ở hàm lượng rất thấp là ≥5mUI/ml) và siêu âm ngả âm đạo có

độ phân giải cao (có thể quan sát được các cấu trúc bất thường ở vùng chậu với những kích thước rất nhỏ) giúp cho việc chẩn đoán thai ở vòi tử cung sớm hơn lúc khối thai chưa vỡ nên cơ hội điều trị bảo tồn thai ở vòi tử cung ngày càng phổ biến và thuận lợi hơn

Từ năm 2006, tại Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu áp dụng điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng Methotrexate thay vì chỉ có điều trị ngoại khoa như trước đây Tuy nhiên chỉ định điều trị nội khoa thường hạn chế ở những trường hợp hàm lượng βhCG trong máu ≤ 5.000 mUI/ml Đối với những trường hợp thai ngoài tử cung có hàm lượng βhCG trong máu > 5.000 mUI/ml, thường cân nhắc chỉ định điều trị bảo tồn ngoại khoa và phương pháp điều trị này được báo cáo có tỷ lệ thành công tương đương phương pháp điều trị nội khoa bằng Methotrexate [32], [48]

Vấn đề thường gặp phải trong lúc mổ bảo tồn là lấy khối thai ra khỏi vòi tử cung có thể gặp khó khăn làm tăng khả năng tế bào nuôi tồn tại sau

mổ và nguy cơ gây chảy máu nhiều dẫn đến cắt vòi tử cung hoặc phẫu thuật viên buộc phải đốt cầm máu nhiều trên thành vòi tử cung gây tăng nguy cơ chít hẹp vòi tử cung sau mổ Điều này làm mất đi ý nghĩa của việc bảo tồn vòi tử cung là giúp giữ gìn khả năng sinh sản và đưa đến nguy cơ tăng tỷ lệ thai ở vòi tử cung tái phát sau đó [33],[39],[51] Trong quá khứ, việc dùng các chất co mạch như Adrenaline và Vasopressin đã được đặt ra để hạn chế các vấn đề này nhưng tác dụng phụ toàn thân của các thuốc trên thậm chí gây tử vong làm cho việc sử dụng các thuốc trên không còn được khuyến khích [45] Trước đây có một vài nghiên cứu tại Ý đề xuất việc dùng Oxytocin pha loãng tiêm vào mạc treo vòi tử cung để làm giảm chảy máu, làm tróc khối thai dễ dàng lúc mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung Tuy nhiên, trong những nghiên cứu đó, các tác giả chưa nêu được vai trò gián tiếp của

Oxytocin trong việc co cơ vòi tử cung làm cho tróc gọn khối thai dẫn đến giảm tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung

Tại Việt Nam, mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung đã được áp dụng trong gần hai thập niên qua Tuy nhiên, phương pháp bảo tồn này chưa được áp dụng rộng rãi do các phẫu thuật viên rất ngần ngại những biến chứng nêu trên đặc biệt là biến chứng tế bào nuôi tồn tại Điều này được thể hiện cụ thể ngay tại bệnh viện Từ Dũ, nơi có điều trị thai ở vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi khá phổ biến, trong 3 năm: 2007, 2008 và 2009 lần lượt tỷ lệ bệnh nhân được mổ nội soi xẻ vòi tử cung bảo tồn không tăng, thậm chí đôi lúc có giảm đi phần nào: tương ứng là 15,7%, 15,1% và 12% [12] hoặc tại bệnh viện Hùng Vương, theo tác giả Tạ Thị Thanh Thủy [14], trong 2 năm 2001-2002, chỉ có 54 trường hợp được mổ bảo tồn trong tổng cộng 965 trường hợp thai ở vòi tử cung có chỉ định mổ, chiếm tỷ lệ 6% Theo số liệu của Nguyễn Đức Hinh [6], tại bệnh viện phụ sản trung ương,

là trung tâm phụ sản lớn nhất miền bắc, thì tỷ lệ mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung trung bình trong 10 năm (1995-2004) cũng chỉ chiếm tỷ lệ 15,6% Hiện tại, ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về chất hỗ trợ nhằm làm giảm chảy máu và giúp tróc khối thai dễ dàng lúc mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung

Vì lý do trên, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài này nhằm tìm xem liệu Oxytocin có tác dụng tương tự trên sợi cơ trơn của vòi tử cung ở bệnh nhân bị thai ở vòi tử cung trên cơ sở tác dụng gây co cơ tử cung đã được biết trước đây của Oxytocin Kết quả tích cực sẽ giúp chúng ta làm rõ hơn hiệu quả thật sự của việc dùng Oxytocin tại chỗ như tác nhân hỗ trợ trong phẫu thuật bảo tồn thai ở vòi tử cung nhằm làm giảm tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại và gia tăng tương lai sản khoa của người bệnh sau mổ với giả thuyết nghiên cứu là việc tiêm 20 đơn vị quốc tế Oxytocin pha loãng với 20 ml nước muối sinh lý tiêm vào mạc treo vòi tử cung có thể làm giảm 50% tỷ lệ

tế bào nuôi tồn tại của nhóm điều trị so với nhóm chứng (chỉ tiêm 24ml nước muối sinh lý vào mạc treo vòi tử cung) trong mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung với hai mục tiêu:

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN

Thai ở vòi tử cung là một bệnh rất thường gặp ngày nay trên phạm vi toàn thế giới Tần suất bệnh ngày càng gia tăng tương quan với tình trạng nạo phá thai và bệnh lây truyền qua đường tình dục Tỷ lệ thai ngoài tử cung ngày càng tăng cũng đưa đến nhiều hậu quả xấu như vô sinh Theo các tác giả phương tây [29], tần suất thai ở vòi tử cung tăng từ 4,5/1000 thai kỳ vào năm 1970 đến 19,7/1000 thai kỳ vào năm 1992 Tại Na Uy, từ

1976 đến 1993, tần suất thai ở vòi tử cung tăng từ 12,5 đến 18/1000 thai

kỳ Yếu tố góp phần làm tăng tần suất thai ở vòi tử cung là do sự gia tăng bệnh lây truyền qua đường tình dục cũng như hiệu quả của các loại kháng sinh thế hệ mới trong việc điều trị bệnh viêm nhiễm vùng chậu làm cho vòi

tử cung không bị tắc hoàn toàn

Tỷ lệ thai ở vòi tử cung tại Việt Nam không được thống kê đầy đủ do đặc tính của tình hình kinh tế xã hội chưa đồng nhất, trình độ dân trí và quan tâm về bệnh tật chưa đồng đều giữa các vùng miền khác nhau trên cả nước Các số liệu thu thập được chỉ là những thống kê rải rác ở những bệnh viện riêng lẽ chứ không ở tầm quốc gia, do đó tỷ lệ cụ thể thường có thể thấp hơn thực tế và không có tính đại diện quốc gia

 Thai ngoài tử cung có những đặc điểm được trình bày dưới đây:

1.1 NGUYÊN NHÂN THAI NGOÀI TỬ CUNG:

Có thể có các nguyên nhân của thai ngoài tử cung như sau:

1.1.1 Tổn thương vòi tử cung thứ phát do viêm nhiễm

Gia tăng tần suất bệnh lây truyền qua đường tình dục gây viêm vòi tử cung và hiệu quả của kháng sinh trong việc ngăn chặn tắc nghẽn hoàn toàn vòi tử cung sau khi bị viêm có thể góp phần làm tăng tỷ lệ thai ngoài tử

cung Levin và cộng sự [80] cho rằng nguy cơ thai ngoài tử cung gia tăng ở những phụ nữ có tiền sử bệnh viêm vùng chậu nguyên phát Westrom [145]

so sánh những phụ nữ có bệnh viêm nhiễm vùng chậu được xác nhận bằng nội soi ổ bụng với những phụ nữ khỏe mạnh sau khi bắt cặp về tuổi và số con, đã tìm thấy tần suất thai ngoài tử cung tăng 6 lần ở những phu nữ có bệnh viêm nhiễm vùng chậu Những tác giả khác có những báo cáo tương

tự Nhiều bệnh nhân trong nghiên cứu này có dùng kháng sinh điều trị cho viêm vòi tử cung

Trước đây, khi chưa có nhiều kháng sinh để điều trị bệnh viêm nhiễm vùng chậu thì viêm vòi tử cung là bệnh quá cấp tính đến nỗi vòi tử cung viêm sẽ bị tắc hoàn toàn, kết quả là gây vô sinh vĩnh viễn Những phụ nữ muốn có thai sau khi bị viêm vùng chậu thì thường chỉ có khả năng khoảng dưới 40% Ngày nay, tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân này tăng lên 60% nếu được điều trị kháng sinh hiệu quả Sau khi điều trị ban đầu bằng kháng sinh đúng và đủ liều, hiện tượng dính các lông chuyển vòi tử cung có thể xảy ra

và các dãi dính này hình thành bên trong màng đáy vòi tử cung làm cho vòi

tử cung bị tắc một phần Westrom [145] chứng minh bằng nội soi ổ bụng cho thấy rằng tắc nghẽn vòi tử cung 2 bên khoảng 12,8% sau 1 lần viêm vùng chậu, 35% sau 2 lần viêm và tăng đến 75% sau hơn 3 lần viêm vùng chậu có điều trị kháng sinh Ngoài ra, Westrom [145] cũng cho rằng có khoảng 4% tất cả thai kỳ sau viêm vòi tử cung là thai ngoài tử cung

Vòi tử cung chứa thai về mặt đại thể thường là bình thường, Vasquez [138] dùng kính hiển vi điện tử quan sát vòi tử cung từ 5 nhóm phụ nữ khác nhau, thấy rằng có sự khác biệt đáng kể của các bề mặt lông chuyển vòi tử cung Tỷ lệ tế bào lông chuyển trong mẫu vòi tử cung của 25 bệnh nhân bị thai ngoài tử cung thấp hơn nhiều so với mẫu vòi tử cung của 7 phụ nữ có thai trong tử cung bình thường với cùng tuổi thai Đặc tính giảm lông

chuyển đáng kể như vậy cũng gặp trong 8 phụ nữ có phẫu thuật tạo hình vòi tử cung

Trong một nghiên cứu khác, Gerard [53] tìm thấy 7 trong 10 vòi tử

cung của bệnh nhân thai ngoài tử cung có PCR DNA Chlamydia

trachomatis dương tính Vì vậy, gia tăng bệnh lây truyền qua đường tình

dục góp phần làm gia tăng tổn thương biểu mô vòi tử cung tiềm ẩn, là một yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ thai ngoài tử cung Những chương trình ngăn ngừa bệnh lây truyền qua đường tình dục hiệu quả tại Thụy Điển và

Wisconsin (Hoa Kỳ) cho thấy không chỉ là giảm tỷ lệ nhiễm Chlamydia

trachomatis và bệnh lây truyền qua đường tình dục khác mà còn làm giảm

tỷ lệ thai ngoài tử cung

1.1.2 Dụng cụ tử cung

Dùng dụng cụ tử cung làm tăng tỷ lệ thai ngoài tử cung Trong một tổng hợp những báo cáo được xuất bản về thai ngoài tử cung, Tatum và Schmidt [132] cho thấy 4% thai ngoài tử cung khi vẫn còn dụng cụ tử cung nằm đúng vị trí trong lòng tử cung Trong một phân tích gộp gần đây, Mol [87] và cộng sự cho thấy tỷ số chênh thay đổi từ 4,2 - 45 từ những nghiên cứu mối liên quan giữa thai ngoài tử cung và dụng cụ tử cung Tổn thương biểu mô tiềm ẩn hay giai đoạn bệnh viêm nhiễm vùng chậu thật sự có thể gặp trong trường hợp thai ngoài tử cung ở những người có đặt dụng cụ tử cung

1.1.3 Thuốc ngừa thai uống

Nguy cơ thai ngoài tử cung thấp hơn ở những người dùng thuốc ngừa thai uống Tuy nhiên khi dùng thuốc ngừa thai thất bại thì tỷ lệ thai ngoài tử cung hơi cao hơn Sự gia tăng này là do tác dụng thứ phát của progestin trên nhu động của vòi tử cung Có nhiều nghiên cứu ủng hộ quan điểm này

cho rằng thuốc ngừa thai chỉ chứa progestin là nguyên nhân của thai ngoài

tử cung

1.1.4 Phẫu thuật trên vòi tử cung trước đây

Bất kỳ phẫu thuật nào dù cho là triệt sản hay nối vòi tử cung đều có thể gây thai ngoài tử cung Tần suất thai ngoài tử cung sau khi tái tạo loa vòi là 2 - 18% Tỷ lệ thai ngoài tử cung sau nối vòi tử cung vi phẫu là chỉ 4% vì vòi tử cung không bị viêm nhiễm trước đó

Bảng 1.1: Thai ngoài tử cung sau phẫu thuật vòi tử cung

Phẫu

thuật

toàn bộ (%)

Tỷ lệ có thai (%)

TNTC (%)

Tỷ lệ TNTC (%)

(Nguồn: Lavy G, Diamond MP, DeCherney AH Thai ngoài tử cung:

mối liên quan đến phẫu thuật tái tạo trên vòi tử cung Fertil Steril

1987;47:543-556.)

Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đa trung tâm tại Hoa Kỳ, theo dõi 10.685 phụ nữ triệt sản thấy tỷ lệ có thai cộng dồn sau 10 năm theo dõi là 18,5/1000 (tỷ lệ thất bại là 1,85%) Tỷ lệ thai ngoài tử cung cộng dồn sau

10 năm cho tất cả các phương pháp triệt sản là 7,3/1000 Vì vậy từ dữ liệu này, người ta có thể ước lượng rằng khả năng có thai sau triệt sản khoảng 40% là thai ngoài tử cung

Loại triệt sản và tuổi bệnh nhân lúc triệt sản có vẻ là các yếu tố liên quan Những phụ nữ được triệt sản bằng dao đốt lưỡng cực trước 30 tuổi có khả năng thai ngoài tử cung cao gấp 27 lần so với những phụ nữ có độ tuổi tương tự nhưng được triệt sản bằng cách cắt một phần vòi tử cung sau sanh (31,9 so với 1,2 thai ngoài tử cung / 1000 thủ thuật) Ngoài ra cũng thường thấy thai ngoài tử cung xảy ra nhiều năm sau triệt sản Tỷ lệ thai ngoài tử cung từ năm thứ 4 đến năm thứ 10 không thấy thấp hơn tỷ lệ thai ngoài tử cung vào năm thứ 3 sau triệt sản

Sinh lý bệnh của thai ngoài tử cung sau triệt sản vòi tử cung thường không rõ Có thể dò vòi tử cung - phúc mạc trên đoạn vòi tử cung bị đốt trước đó cho phép tinh trùng thoát ra ngoài và đến gặp trứng Shah [110] và cộng sự cho thấy những lổ dò như thế qua hình ảnh X quang học là 11% trong số 150 phụ nữ sau triệt sản bằng đốt điện qua nội soi ổ bụng Kỹ thuật

mổ không đúng (như đốt không hoàn toàn hay kẹp dụng cụ triệt sản sai vị trí) có thể cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ thất bại triệt sản và thai ngoài tử cung mặc dù các khả năng này không cao

1.1.5 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Tần suất thai ngoài tử cung tăng cao sau thụ tinh trong ống nghiệm và các kỹ thuật liên quan Hiệp hội kỹ thuật hỗ trợ sinh sản báo cáo tỷ lệ thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm trong năm 2000 là 2,l% Có một số giả thuyết lý giải thai ngoài tử cung sau chuyển phôi vào buồng tử

cung Những yếu tố nguy cơ bao gồm bơm trực tiếp phôi vào vòi tử cung, ống bơm chuyển phôi kích thích tử cung co thắt làm phôi bị trào ngược lên vòi tử cung, vị trí hay độ sâu của catheter trong buồng tử cung và thể tích chất môi trường chuyển phôi Verhulst [139] và cộng sự cho rằng tổn thương vòi tử cung là yếu tố nguy cơ quan trọng gây thai ngoài tử cung Những tác giả này nhận thấy thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm tăng cao đáng kể trong những bệnh nhân có bệnh lý vòi tử cung (3,65% tất cả thai kỳ) hơn là bệnh nhân có vòi tử cung bình thường (1,19% tất cả thai kỳ) Strandell [124] cho rằng người có tiền sử thai ngoài tử cung

và bóc nhân xơ tử cung có thể cũng là yếu tố nguy có thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm

Tummon [136] và cộng sự báo cáo nguy cơ 2% bị thai trong tử cung kết hợp thai ngoài tử cung ở những phụ nữ thụ tinh trong ống nghiệm có giải phẫu học vòi tử cung bị tổn thương Tỷ lệ này cao gấp 100 - 200 1ần so với thai kỳ bình thường Những tác giả trên cho rằng nguy cơ này gia tăng song hành với số lượng phôi được chuyển

1.1.6 Các bất thường của vòi tử cung

Polyp trong vòi tử cung hay túi thừa vòi tử cung có thể cản trở hay làm thay đổi sự vận chuyển của trứng thụ tinh Dị tật bẩm sinh của đoạn vòi tử cung có lổ dò phúc mạc có thể cũng là yếu tố thuận lợi gây thai ngoài tử cung Những phụ nữ tiếp xúc diethylstilbestrol (DES) trong tử cung cũng

có nguy cơ thai ngoài tử cung cao hơn Những phụ nữ này không có hoặc

có loa vòi rất nhỏ và vòi tử cung ngắn và mỏng hơn hình thường

Các nguyên nhân khác: Một số nghiên cứu khác cho thấy dường như hút thuốc lá là một yếu tố độc lập của thai ngoài tử cung, thường thai ngoài

tử cung liên quan đến liều dùng thuốc lá Những yếu tố lối sống khác như giao hợp với nhiều người, tuổi giao hợp lần đầu sớm làm tăng nguy cơ thai

ngoài tử cung Thụt rửa âm đạo cũng làm tăng thai ngoài tử cung có lẽ do tăng nguy cơ viêm toàn bộ vùng chậu hậu quả là gây tổn thương vòi tử cung

1.2 VỊ TRÍ THAI NGOÀI TỬ CUNG:

Khoảng 95% thai ngoài tử cung là ở vòi tử cung 55% trong số này

đóng ở đoạn bóng là vị trí thường gặp nhất, đoạn eo chiếm 20% - 25%,

đoạn loa khoảng 17%, đoạn kẽ 2-4% Những vị trí ít gặp hơn là buồng trứng, cổ tử cung và ổ bụng

Hình 1.1: Vị trí và tần suất thai ngoài tử cung (Nguồn: Te Linde-nguyên lý

phẫu thuật phụ khoa-tái bản lần thứ 10) Walters [141] và cộng sự cho rằng 16% thai ở vòi tử cung là do rụng trứng của buồng trứng đối diện Trứng di chuyển trong ổ bụng qua vòi tử cung bên kia do vòi tử cung và buồng trứng nằm sát nhau tại cùng đồ Douglas Hiện tượng này cũng có thể xảy ra khi trứng thụ tinh vào buồng

tử cung sau đó lại di chuyển đến vòi tử cung đối diện

1.3 GIẢI PHẪU HỌC VÒI TỬ CUNG [3]

Mỗi tử cung có hai vòi tử cung Mỗi vòi bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu bên và thông vào ổ bụng nằm kề bên buồng trứng Vòi tử cung được bao phủ giữa hai lá của dây chằng rộng và treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo vòi tử cung

Vòi tử cung gồm có bốn đoạn : đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn

loa

Về phương diện mô học, vòi tử cung có ba lớp : lớp thanh mạc, lớp cơ

và lớp niêm mạc

- Lớp thanh mạc : là lớp ngoài cùng của vòi tử cung,

chứa mô liên kết bao gồm mạch máu, thần kinh từ dây chằng rộng đi tới

- Lớp cơ : là lớp giữa của vòi tử cung, bao gồm hai lớp

cơ trơn : bên trong là lớp cơ vòng và bao bọc bên ngoài là lớp cơ dọc

- Lớp niêm mạc : là lớp trong cùng của vòi tử cung, có

chứa bốn loại tế bào : tế bào có lông chuyển, tế bào không có lông chuyển, tế bào trung gian và tế bào đáy

Tế bào không có lông chuyển có tác dụng chế tiết giúp cho việc nuôi trứng, tinh trùng và di chuyển trứng thụ tinh về buồng tử cung

Mạch máu và thần kinh của vòi tử cung : vòi tử cung được cung cấp máu

từ hai động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, hai nhánh động mạch này tiếp nối với nhau tại mạc treo vòi tử cung Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng trứng Thần kinh của vòi tử cung xuất phát từ đám rối buồng trứng, nằm bao quanh động mạch buồng trứng [3]

1.4 ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ

Điều trị thai ở vòi tử cung có nhiều thay đổi trong vài thập niên qua do

sự tiến bộ của khoa học làm cho việc phát hiện thai ở vòi tử cung ngày càng sớm hơn ngay từ khi chưa vỡ do đó giúp các nhà lâm sàng có nhiều lựa chọn trong cách xử trí thai ở vòi tử cung Hiện tại trên thế giới có ba cách điều trị thai ở vòi tử cung như sau:

1.4.1 Theo dõi:

Trước khi có điều trị hiệu quả thai ở vòi tử cung như ngày nay, người

ta nhận thấy rằng không phải lúc nào thai ở vòi tử cung cũng gây tử vong

và một số bệnh nhân có thai ở vòi tử cung thoái hóa tự nhiên bằng cách tự tiêu hoặc sẩy qua loa vòi tử cung Vì vậy, trong lịch sử đã ghi nhận có một

số trường hợp thai ở vòi tử cung tự thoái hóa mà không cần điều trị Vào năm 1988, Fernandez [49] đã báo cáo tỷ lệ thai ở vòi tử cung thoái hóa tự nhiên 64% trong nhóm bệnh nhân được chọn lựa kỹ Thời gian thoái triển

trung bình là 20 ± 13 ngày Tỷ lệ thai ở vòi tử cung thoái triển cao hơn nếu

nồng độ βhCG trong máu < 1.000 mIU/ml Các tác giả cho rằng βhCG trong máu < 1.000 mIU/mL và máu trong bụng < 50 ml kết hợp với khối thai < 2 cm có lẽ thích hợp nhất để áp dụng phương pháp này

Những nghiên cứu lớn hơn sau đó cho kết quả tương tự đối với phương pháp trên Korhonen [70] có một loạt báo với có mẫu lớn nhất cho đến hiện tại về phương pháp theo dõi này Tiêu chuẩn chọn bệnh bao gồm βhCG trong máu giảm, siêu âm ngả âm đạo không thấy thai trong tử cung, khối thai ở vòi tử cung < 4cm và không có tim thai Có đến 77 trong số 118 bệnh nhân thai ở vòi tử cung (65%) kết quả thoái hóa tự nhiên Những bệnh nhân còn lại được nội soi ổ bụng do đau bụng tăng lên, dịch cùng đồ tăng hoặc βhCG trong máu tăng hay bình nguyên, có một bệnh nhân bị cắt

vòi tử cung do thai ở vòi tử cung vỡ Giống như các tác giả khác, Korhonen

[70] cho rằng tỷ lệ thành công của phương pháp này tăng lên nếu βhCG trong máu lúc đầu thấp

1.4.2 Điều trị nội khoa:

1.4.2.1 Điều trị nội khoa toàn thân

Methotrexate là chất đối vận với folic acid, có tác dụng phá hủy mô tế bào nuôi trong thai ở vòi tử cung Methotrexate là tác nhân hóa trị chọn lựa trong điều trị bệnh lý tế bào nuôi Theo dõi thời gian dài những phụ nữ bị bệnh tế bào nuôi được điều trị Methotrexate không thấy có sự gia tăng dị tật bẩm sinh, sẩy thai hay ung thư sau hóa trị Tanaka [131] là người đầu tiên báo cáo việc dùng Methotrexate toàn thân vào năm 1982, nghiên cứu này đề cập việc dùng Methotrexate toàn thân cho thai ở đoạn kẽ vòi tử cung Ngay sau đó, Farabow [43] đã báo cáo dùng Methotrexate toàn thân trong điều trị thai ở cổ tử cung Ory [91] báo cáo dùng Methotrexate liều cao ngắn ngày kèm citrovorum để làm thoái hóa thai ở vòi tử cung chưa vỡ

mà không cần phẫu thuật bảo tồn 5/6 bệnh nhân được điều trị có kết quả tốt, bệnh nhân còn lại phải mổ Tuy nhiên, 2/5 bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài và cần truyền máu Sauer [103] cũng báo cáo dùng Methotrexate toàn thân với citrovorum (CF) trong 21 bệnh nhân thai ở vòi tử cung Tiêu chuẩn thu nhận bao gồm βhCG bình nguyên hay tăng nhẹ, nội soi xác nhận

bị thai ở vòi tử cung và đường kính khối thai < 3cm với thanh mạc vòi tử cung chưa vỡ và không có bằng chứng xuất huyết nội Điều trị bao gồm 1 mg/kg Methotrexate tiêm bắp ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ cùng với 0,1 mg/kg

CF tiêm bắp vào ngày 2, 4, 6, 8 sau mổ 20/21 bệnh nhân có thai thoái hóa

mà không cần mở bụng, 2 bệnh nhân cần truyền máu trong đó có 1 bệnh còn mổ mở và cắt vòi tử cung do xuất huyết nội Trong cả hai trường hợp này lúc ban đầu siêu âm phát hiện có tim thai ở khối cạnh tử cung Điều

này khiến cho những tác giả tin rằng có thể dùng Methotrexate + CF an

toàn trong những trường hợp thai ở vòi tử cung chưa vỡ mà siêu âm không thấy có các thành phần thai

Vào năm 1991, Stovall [123] và cộng sự đã tổng quan nhiều nghiên

cứu dùng Methotrexate + CF để điều trị thai ở vòi tử cung chưa vỡ Trong

100 trường hợp, 50 trường hợp được chẩn đoán bằng nội soi và 50 trường hợp được chẩn đoán không bằng nội soi, 96 bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn

với thời gian thay đổi từ 14 - 92 ngày Mổ mở trong 4 bệnh nhân còn lại do

thai ở vòi tử cung vỡ Trong 1 trường hợp, thai ở vòi tử cung vỡ muộn vào ngày thứ 23 sau khi dùng Methotrexate Siêu âm thấy tim thai trong 5 bệnh nhân và 4 bệnh nhân được điều trị thành công Có 3 bệnh nhân cảm nhận

có tác dụng phụ nhẹ, 49 trong 58 bệnh nhân (84%) được chụp HSG sau đó

có thông vòi tử cung cùng bên 37/56 bệnh nhân có thai, 33 có thai trong tử cung và 4 thai ở vòi tử cung tái phát

Stovall và Ling [121] sau đó đã nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của liều đơn Methotrexate Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bằng cách định lượng βhCG trong máu hàng loạt, siêu âm ngả âm đạo, progesterone huyết thanh và nạo lòng tử cung mà không bằng phương pháp nội soi Bệnh nhân được điều trị bằng liều đơn 50 mg/m2

da Methotrexate tiêm bắp nếu

huyết động học ổn định, thai ở vòi tử cung < 3,5 cm chưa vỡ Trong báo

cáo đầu tiên, có 120 bệnh nhân được điều trị bao gồm 14 bệnh nhân (1l,7%) có tim thai hoạt động, 113 bệnh nhân (94,2%) khỏi bệnh hoàn toàn với thời gian trung bình là 35,5 ngày, 4 bệnh nhân (3,3%) cần điều trị liều Methotrexate thứ 2 vào ngày thứ 7, 7 bệnh nhân (5,8%) cần phẫu thuật bao gồm 2 bệnh nhân có tim thai (+) Không có tác dụng phụ nặng nào xảy ra Chụp HSG sau điều trị thấy thông vòi tử cung cùng bên là 51 trong 62 bệnh nhân (82,3%) 79,6% sau đó có thai, 87,2% trong số này có thai trong

tử cung và 12,8% thai ở vòi tử cung tái phát

Lipscomb [81] và cộng sự báo cáo dữ liệu của nghiên cứu đoàn hệ tại Memphis với liều đơn Methotrexate Họ dùng tiêu chuẩn thu nhận tương tự nhưng với ngoại lệ là đường kính khối thai 4 cm và không thấy tim thai trên siêu âm Trong nghiên cứu này, 287/315 (90,1%) bệnh nhân được điều trị Methotrexate thành công, 44 bệnh nhân có tim thai dương tính được

điều trị với tỷ lệ thành công là 87,5% Tuy nhiên, lưu ý rằng xấp xĩ 20%

bệnh nhân cần hơn một chu kỳ điều trị Phác đồ điều trị là sau khi dùng Methotrexate ngày 1, sẽ định lượng βhCG vào ngày 1, 4 và 7 Trong nhiều bệnh nhân, tác giả ghi nhận rằng βhCG thường tiếp tục tăng đến ngày thứ

4 Nếu sau đó βhCG giảm < 15% giữa ngày thứ 4 và 7, thì cần lặp lại liều Methotrexate Nếu βhCG giảm > 15% giữa ngày thứ 4 và 7 thì định lượng βhCG hàng tuần cho đến khi âm tính Nếu βhCG giảm < 15% trong bất kỳ tuần nào sau đó thì cũng cần lặp lại Methotrexate Có một số nhược điểm Methotrexate liều đơn như xử trí đau bụng lúc tróc khối thai (xảy ra 20% bệnh nhân) và thời gian khỏi bệnh kéo dài

Khi phân tích hồi qui đa biến cho thấy rằng βhCG trước mổ là yếu tố duy nhất góp phần đáng kể đến tỷ lệ thất bại Điều thú vị là kích thước và thể tích khối thai, thể tích khối máu tụ trong vòi tử cung, có hay không có dịch tự do trong ổ bụng thì không ảnh hưởng nhiều đến nguy cơ thất bại điều trị

Có hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đánh giá tác dụng của Mifepristone như chất hỗ trợ với Methotrexate trong điều trị thai

ở vòi tử cung Trong thử nghiệm đầu tiên, Gazvani [52] và cộng sự cho rằng cả hai cách điều trị đều thành công mặc dù thời gian khỏi bệnh trong nhóm Methotrexate và Mifepristone nhanh hơn so với nhóm chỉ có Methotrexate Với một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm sau đó, Rozenberg [101] không tìm thấy lợi ích tổng thể khi dùng Methotrexate và

rằng Methotrexate và Mifepristone có hiệu quả cao hơn trong những nhóm bệnh nhân có progesterone huyết thanh ban đầu cao hơn ( > 10 ng/l) Chúng ta cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để xác định vai trò của Mifepristone khi kết hợp với Methotrexate trong điều trị thai ở vòi tử cung Người ta cũng dùng Methotrexate để điều trị thai ở vòi tử cung tồn tại sau

mổ bảo tồn Trong những bệnh nhân này thai ở vòi tử cung tồn tại là do tế bào nuôi còn sót tăng sinh sau mổ bảo tồn Tế bào nuôi có thể định vị giữa lớp cơ của vòi tử cung hay giữa lớp cơ và thanh mạc vòi tử cung lúc xẻ vòi tử cung Trong y văn đã mô tả đa số bệnh nhân này sẽ được mổ lại cắt vòi tử cung Tuy nhiên, gần đây người ta xử trí bằng cách theo dõi hoặc dùng Methotrexate Cho đến hiện tại, Hoppe [65] và cộng sự có kinh nghiệm nhiều nhất về điều trị Methotrexate trong thai ở vòi tử cung tồn tại Dùng Methotrexate toàn thân có thể là một cách điều trị khác của thai

ở vòi tử cung nhỏ chưa vỡ hay thai ở vòi tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn Độ

an toàn là cần thiết nhằm làm tăng hiệu quả và giảm thiểu độc tố của thuốc Theo dõi bệnh nhân cẩn thận bằng các chỉ số huyết học và chức năng gan, thận Chống chỉ định điều trị đối với bệnh nhân có tiền sử bệnh gan, thận, loét dạ dày, nồng độ men gan tăng, giảm tiểu cầu hay giảm bạch cầu đa nhân trung tính Bệnh nhân nên tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời, tránh giao hợp và tránh dùng vitamin chứa folate trong thời gian điều trị Những bệnh nhân phù hợp chỉ định điều trị Methotrexate toàn thân nên hiểu rằng có thể chấp nhận một tỷ lệ nhỏ vỡ vòi tử cung và nên tuân thủ theo dõi một cách chặt chẽ

1.4.2.2 Tiêm Methotrexate tại chỗ

Vào năm 1987, Feichtinger và Kemeter [46] báo cáo tiêm Methotrexate vào túi thai dưới hướng dẫn siêu âm ngả âm đạo Các tác giả này tiêm 10 mg Methotrexate và quan sát thời gian khỏi bệnh trong vòng hai tuần Những tác giả khác như Kojima [69] và cộng sự đã báo cáo áp

dụng thành công khi tiêm Methotrexate trực tiếp vào túi thai lúc mổ nội soi Vào năm 1993, Femandez [47] và cộng sự đã báo cáo việc tiêm Methotrexate liều 1 mg/kg vào vòi tử cung dưới hướng dẫn của siêu âm ngả âm đạo, 83/100 bệnh nhân được điều trị thành công Tuy nhiên 28/83 bệnh nhân này cần hơn 1 liều Methotrexate và liều thêm này dùng đường tiêm bắp

Về lý thuyết thì tiêm trực tiếp Methotrexate có ưu điểm hơn dùng toàn thân, nồng độ Methotrexate tại khối thai sau khi tiêm trực tiếp sẽ cao hơn nhiều lần so khi dùng toàn thân Lượng thuốc vào máu ít hơn nên liều dùng

sẽ thấp hơn vì vậy độc tố sẽ thấp hơn Tuy nhiên, Schiff [105] và cộng sự

đã đánh giá dược động học của Methotrexate sau khi tiêm trực tiếp và nhận thấy nồng độ đỉnh của Methotrexate trong huyết thanh không thấp hơn nhiều so với nồng độ đỉnh của bệnh nhân dùng toàn thân với cùng một liều

sử dụng Ngoài ra, tỷ lệ thành công trong thực tế rất thấp Carson và Buster [28] cho rằng tỷ lệ thành công chỉ khoảng 83% Có một số thử nghiệm làm sàng khác đánh giá những thuốc tiêm trực tiếp vào khối thai như -prostaglandins (prostaglandin F2α- 15-methyl-prostaglandin F2) nhưng gặp

sự thất vọng do hiệu quả kém và tác dụng phụ trầm trọng như loạn nhịp tim, cao huyết áp ác tính, rối loạn tiêu hóa Những nhà nghiên cứu khác dùng thuốc ít độc hơn như glucose ưu trương tiêm trực tiếp vào túi thai qua hướng dẫn siêu âm ngả âm đạo hay nội soi ổ bụng Lang và cộng sự [73] báo cáo tỷ lệ thành công 92% bằng cách dùng phương pháp này qua nội

soi Gjelland [55] và cộng sự báo cáo tỷ lệ thành công 32 trong 39 bệnh

nhân (82%) bằng phương pháp này qua siêu âm ngả âm đạo Tuy nhiên, cần nhiều thử nghiệm lớn hơn để đánh giá vai trò lâm sàng chính xác của

phương pháp tiêm trực tiếp này

1.4.3 Điều trị ngoại khoa

Có 2 cách điều trị ngoại khoa thai ở vòi tử cung là triệt để và bảo tồn:

1.4.3.1 Mổ triệt để:

Là phẫu thuật cắt toàn phần vòi tử cung chứa khối thai Áp dụng phẫu thuật này đối với bệnh nhân có đủ số con, không còn muốn sanh đẻ trong tương lai hoặc ở những bệnh nhân có thai ở vòi tử cung vỡ hay có huyết

động học không ổn định Phẫu thuật này lần đầu tiên được báo cáo bởi

Robert Lawson Tait [130] vào năm 1884 Sau đó ông đã mổ thành công hàng ngàn ca với tỷ lệ tử vong thấp và phẫu thuật này trở nên phổ biến để

xử trí thai ở vòi tử cung trong hơn nữa thế kỷ sau đó

Có thể điều trị bảo tồn thai ở vòi tử cung nếu chẩn đoán sớm khi thai ở vòi tử cung chưa vỡ Xẻ dọc vòi tử cung bảo tồn được xem là tiêu chuẩn vàng đối với những bệnh nhân còn muốn sanh đẻ trong tương lai Những nghiên cứu gần đây cho thấy vòi tử cung bên đối diện có thể bất thường

mà không thấy được trên lâm sàng trong ít nhất 50% trường hợp thai ở vòi

tử cung Mặc dù không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào so sánh kết quả có thai giữa hai nhóm bảo tồn và cắt vòi tử cung nhưng phần lớn y văn hiện tại cho rằng tỷ lệ có thai sau mổ ở nhóm bảo tồn cao hơn nhóm cắt vòi tử cung

Vào năm 1898, Kelly [67] là một trong những người đầu tiên thuyết phục mổ bảo tồn thai ở vòi tử cung, ông đã khuyến cáo dẫn lưu khối thai qua ngả âm đạo đặc biệt trong trường hợp có chảy máu lâu ngày và tạo huyết tụ thành nang Hơn nửa thế kỷ trôi qua cho đến khi Stromme [126] báo cáo xẻ vòi tử cung bảo tồn thành công thai ở vòi tử cung

Vào năm 1973, Stromme [125] đã báo cáo kinh nghiệm của ông trong

36 ca thai ở vòi tử cung chưa vỡ, 21 ca trong số đó mổ bảo tồn Có 5 ca chỉ còn vòi tử cung duy nhất và dù chỉ có 1 ca sinh thường đủ tháng từ 5 ca này nhưng việc làm của Stromme đã cổ vũ phong trào và kỹ thuật bảo tồn ngày càng rộng rãi và hiệu quả hơn Stromme [125] đã báo cáo tỷ lệ thai ở vòi tử cung tái phát là 13,5% nhưng tỷ lệ này không cao hơn nhóm cắt vòi

tử cung Từ thời điểm báo cáo của Stromme, các nhà phẫu thuật đã đạt nhiều thành công khi xẻ vòi tử cung bảo tồn

Theo tổng quan của Yao và Tulandi [147], trong 1.514 bệnh nhân muốn có thai sau mổ bảo tồn thì tỷ lệ có thai trong tử cung là 61,2% và tỷ

lệ thai ở vòi tử cung tái phát là 15,5% Mặt khác, tỷ lệ thai trong tử cung trong nhóm mổ cắt vòi tử cung chỉ là 38,1% trong 3.584 bệnh nhân mặc dù thai ở vòi tử cung tái phát hơi thấp hơn (9,8%)

Vào năm 1993, Silva [114] và cộng sự đã báo cáo một nghiên cứu tiền cứu trong đó tỷ lệ thai trong tử cung 60% và thai ở vòi tử cung tái phát là 3% trong nhóm bảo tồn vòi tử cung, trong khi nhóm cắt vòi tử cung có tỷ lệ thai trong tử cung là 53,8% và tỷ lệ thai ở vòi tử cung tái phát là 7,7% Không may mắn thay là các báo cáo hiện tại về xẻ vòi tử cung bảo tồn không đề cập đến tình trạng vòi tử cung bên đối diện Langer và cộng sự [74] báo cáo 30 bệnh nhân xẻ vòi tử cung bảo tồn có đề cập tình trạng vòi

tử cung đối diện, với những bệnh nhân có vòi tử cung đối diện bình thường

thì tỷ lệ thai trong tử cung sau đó là 80% Khi vòi tử cung đối diện bị tổn

Trong số những báo cáo gần đây của xẻ vòi tử cung bảo tồn trên bệnh nhân còn vòi tử cung duy nhất thì tỷ lệ thai trong tử cung khoảng 50% nhưng các kết quả này rất thay đổi theo nhiều nghiên cứu và một số nghiên cứu lại có cỡ mẫu quá nhỏ Thai ở vòi tử cung tái phát trong nhóm này khoảng 20%, hơi cao hơn nhóm bệnh nhân có cả hai vòi tử cung

Nói chung, xẻ vòi tử cung bảo tồn là phẫu thuật ưa thích đối với bệnh nhân còn muốn có thai trong tương lai Để kết quả phẫu thuật như mong muốn thì vòi tử cung chưa vỡ và khối thai không xâm lấn vào thanh mạc vòi tử cung

1.4.3.3 Nội soi bảo tồn vòi tử cung

Hiện tại phần lớn thai ở vòi tử cung được điều trị bằng phẫu thuật nội soi Thực tế các nghiên cứu cho thấy rằng mổ nội soi có nhiều ưu điểm hơn

so với mở bụng ở những bệnh nhân có huyết động học còn ổn định Ưu

điểm của mổ nội soi là chi phí thấp, nằm viện ngắn ngày, ít mất máu, ít tiếp xúc thuốc mê và phục hồi sau mổ nhanh hơn Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều được mổ nội soi, ví dụ: bệnh nhân có huyết động học không

ổn định, dính nặng vùng chậu hoặc có chống chỉ định đặc hiệu với mổ nội

soi Có máu trong ổ bụng không phải là chống chỉ định mổ nội soi Khi mổ nội soi, dùng ống bơm hút bơm rửa ổ bụng để quan sát khối thai ở vòi tử

cung Sử dụng Vasopressin pha loãng (20 đơn vị quốc tế Vasopressin pha

100 ml nước muối sinh lý) hoặc Oxytocin pha loãng (20 đơn vị quốc tế Oxytocin pha 20ml nước muối sinh lý) đưa qua trocar 5mm chích vào mạc treo vòi tử cung nơi chứa khối thai Động tác này cho phép giảm thiểu chảy máu và khối thai tróc ra dễ hơn mà ít ảnh hưởng đến niêm mạc vòi tử cung Có thể dùng laser, dao điện đơn cực hay kéo để xẻ dọc trên khối thai Điều quan trọng là phải xẻ dọc tại chỗ căng dãn nhất của khối thai nơi bờ

tự do của vòi tử cung và xẻ đủ rộng (tối đa 2 cm) để khối thai thoát ra dễ dàng

Nên giữ vòi tử cung căng ra Nếu khối thai không thoát tự nhiên ra khỏi vòi tử cung thì dùng lực nước bơm hay ép nhẹ vào thành vòi tử cung

để chúng thoát ra Sau đó bỏ khối thai vào túi và lấy ra ngoài Cần lấy hết hay bơm hút thật kỹ ổ bụng để tránh còn tế bào nuôi tồn tại Sau khi lấy hết bệnh phẩm, phải rửa vòi tử cung để kiểm tra chảy máu Sau đó để vòi tử cung lành tự nhiên hay khâu lại qua nội soi nhưng hầu như mọi tác giả đều chọn phương pháp không khâu Fujishita [50] và cộng sự cho thấy rằng không có lợi ích gì khi khâu lại vòi tử cung khi xẻ bảo tồn qua nội soi

1.4.3.4 Chất gây co mạch và co cơ trơn vòi tử cung làm giảm chảy máu

và giảm tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại

Cho đến gần đây việc dùng chất co mạch trong mổ nội soi bảo tồn thai

ở vòi tử cung chủ yếu là Vasopressin cho thấy tác dụng cầm máu, tách khối thai qua đường xẻ vòi tử cung có tác dụng tốt Tuy nhiên tác dụng phụ toàn thân của chất này rất nhiều và nguy hiểm như tăng huyết áp kịch phát nếu tiêm tĩnh mạch hoặc sẽ gây tăng huyết áp trung bình và làm chậm nhịp tim nếu tiêm ngoài tĩnh mạch và thậm chí đã gây tử vong Vì vậy nhiều nhà nghiên cứu cố gắng tìm tác nhân nào khác khả dĩ có thể có tác dụng gần tương tự Vasopressin mà tác dụng phụ lại ít đi và người ta đã tìm ra Oxytocin có những đặc tính như thế

1.4.3.4.1 Cấu trúc hóa học của Oxytocin tương tự Vasopressin

Oxytocin là một peptide có 9 amino acid (nonapeptide) Có chuỗi hóa học là cys – tyr – ile – gln – asn – cys – pro – leu – gly- NH2

(CYIQNCPLG-NH2) Oxytocin có trọng lượng phân tử 1007 dalton Một đơn vị quốc tế (IU) của Oxytocin tương đương với 2 microgram peptide tinh khiết

Hoạt tính sinh học của Oxytocin, thường được đo lường bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, cũng được biết như octapeptide "Oxytocin disulfide"

(dạng oxy hóa) nhưng Oxytocin cũng tồn tại như dithiol nonapeptide gọi là oxytoceine [40] Về mặt lý thuyết, khi mở chuỗi oxytoceine (hình thức Oxytocin bị giảm cấu trúc) có thể cũng hoạt động như một gốc tự do, sau

đó oxytoceine có thể bị oxy hóa ngược trở lại thành Oxytocin thông qua khả năng oxy hóa khử của dehydroascorbate < -> ascorbate [72]

Cấu trúc của Oxytocin rất giống với cấu trúc của Vasopressin (cys – tyr – phe – gln – asn – cys – pro – arg – gly-NH2), cũng có 9 amino acid (nonapeptide) với một cầu sulfur, chỉ khác nhau có 2 amino acid so với Oxytocin tại vị trí thứ 3 và thứ 8 Oxytocin và Vasopressin được phân lập

và tổng hợp bởi Vincent du Vigneaud vào năm 1953, cũng với phát minh này mà Vincent du Vigneaud đã được vinh dự nhận giải Nobel hóa học vào năm 1955

Oxytocin và Vasopressin là những chất nội tiết duy nhất được biết phóng thích từ hậu tuyến yên của loài người và mọi người nghĩ rằng chúng hoạt động với đặc tính khác xa nhau Tuy nhiên, những tế bào thần kinh sản xuất Oxytocin thì nằm sát bên những tế bào thần kinh sản xuất Vasopressin, nên chúng có nhiều đặc tính giống nhau

1.4.3.4.2 Tổng hợp, dự trữ và phóng thích Oxytocin

Oxytocin peptide được tổng hợp như một protein tiền chất không hoạt

động từ gen OXT [104],[99],[128] Protein tiền chất vận chuyển Oxytocin

gọi là neurophysin I [24] Protein tiền chất không hoạt động tiếp tục thủy phân thành những thành tố nhỏ hơn thông qua một chuỗi enzyme (một trong những thành tố này gọi là neurophysin I) Quá trình thủy phân cuối cùng phóng thích Oxytocin nonapeptide có hoạt tính sinh học [111]

Tại vùng hạ đồi, Oxytocin được sản xuất tại nhân trên thị và nhân cạnh não thất và được dự trữ trong thể Herring tại đầu tận thần kinh của hậu

tuyến yên Sau đó nó được phóng thích vào trong dòng máu từ thùy sau tuyến yên hay còn gọi là yên thần kinh

Trong tuyến yên, Oxytocin tập hợp trong những túi to có lõi đặc, nơi chúng sẽ tạo nên neurophysin I, neurophysin là một thành tố peptid của phân tử protein tiền chất lớn hơn neurophysin I, mà từ đó Oxytocin sẽ phóng thích sau khi bị enzyme hóa Sự tiết Oxytocin từ đầu tận thần kinh được điều hòa bởi điện thế động của những tế bào Oxytocin trong vùng hạ đồi Những tế bào này tạo ra điện thế hoạt động lan truyền xuống các đầu tận thần kinh trong tuyến yên nơi có chứa rất nhiều túi chứa Oxytocin Cuối cùng, Oxytocin được bài xuất theo cơ chế thông thường là xuất bào và được hấp thu vào trong mao mạch bên cạnh

Cả hai, neurophysin và Oxytocin đều được bài tiết cùng nhau, nhưng

vì chúng chỉ được gắn lỏng lẽo với nhau nên Oxytocin sẽ tách ra ngay Còn neurophysin không có chức năng sau khi rời tận cùng thần kinh, nên chúng

sẽ bị thoái hóa

1.4.3.4.3 Tác dụng của Oxytocin

Ngoài những hoạt tính bên trong não bộ, Oxytocin còn có những hoạt tính nội tiết ngoại biên Những hoạt tính của Oxytocin được điều hòa thông qua những thụ thể Oxytocin đặc hiệu có ái lực cao Những thụ thể của Oxytocin là G-protein-chứa Mg2+ và cholesterol Những hoạt tính ngoại biên của Oxytocin chủ yếu phản ánh đặc điểm tiết từ tuyến yên

 Phản xạ tiết sữa:

Oxytocin hoạt động tại tuyến vú giúp sữa chảy vào các nang sữa, từ đó sữa chảy vào ống dẫn sữa tại núm vú Khi trẻ ngậm đầu vú sẽ tạo phản xạ

từ thần kinh tủy sống đến vùng hạ đồi Việc kích thích này làm cho những

tế bào thần kinh sản xuất Oxytocin tạo ra điện thế động theo dạng xung làm cho Oxytocin sẽ được tiết theo xung cách hồi từ tuyến yên

 Co bóp tử cung:

Do gây co cơ tử cung kể cả co cơ vòi tử cung Điều này rất quan trọng trong việc gây xóa mở cổ tử cung trước khi sanh và gây cơn co tử cung vào giai đoạn hai và ba của chuyển dạ Oxytocin được phóng thích lúc cho con

bú cũng có thể làm đau nhẹ do co bóp tử cung của người mẹ trong những tuần đầu sau khi sanh

Dựa vào những đặc tính đã biết như trên của Oxytocin Nhằm để giảm thiểu những tác dụng phụ toàn thân nguy hiểm của Vasopressin, Fedele [45] và cộng sự tại Đại học Verona của Italia vào năm 1998 đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiêm Oxytocin (20 đơn vị quốc tế Oxytocin pha với 20ml nước muối sinh lý – tổng cộng 24ml) và nhóm chứng là tiêm 24ml nước muối sinh lý vào mạc treo vòi tử cung trong mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung Do Oxytocin và Vasopressin đều cùng có

9 acid amin nhưng Oxytocin có 2 thay đổi acid amin tại vị trí số 3 và số 8 nên giảm thiểu rất nhiều thậm chí loại bỏ hoàn toàn tác dụng phụ nguy

hiểm của Vasopressin trong khi đó vẫn giữ được các tác dụng ưu điểm như

co cơ trơn vòi tử cung góp phần cầm máu khi xẻ vòi tử cung chứa khối thai

và gián tiếp giúp tróc khối thai gọn, dễ dàng ra khỏi đường xẻ

Hình 1.3: Cấu trúc hóa học tương tự của Vasopressin và Oxytocin

Trong nghiên cứu này, Fedele [45] ghi nhận sau khi tiêm Oxytocin vào mạc treo vòi tử cung khoảng một đến hai phút nhận thấy vòi tử cung tái đi, đường kính ngang giảm, mạch máu sung huyết quanh khối thai biến mất và

vị trí khối thai nhìn rõ hơn Khi xẻ dọc trên vòi tử cung thấy hai mép đường

xẻ co rút về phía mạc treo vòi tử cung làm khối thai tróc ra gọn, dễ dàng, chảy máu rất ít và kết quả là tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại sau mổ giảm đi đáng

kể Điều này cho thấy rằng Oxytocin có hai tác dụng: thứ nhất là gây co cơ trơn vòi tử cung chứa khối thai tương tự như co cơ trơn tử cung mang thai, thứ hai là hoạt tính co động mạch mạc treo vòi tử cung xảy ra hoặc do

Oxytocin gây co trực tiếp các tế bào cơ trơn lớp vỏ trong động mạch mạc treo vòi tử cung hoặc gián tiếp do sự co lớp cơ trơn vòi tử cung làm tắc nghẽn các tiểu động mạch hướng tâm của vòi tử cung và theo thực nghiệm của Altura (1984) cho thấy Oxytocin có tác dụng gây co các động mạch lách, thận và động mạc cơ xương của các loài khác nhau, kể cả loài người Kết quả của xẻ vòi tử cung bảo tồn gần tương tự nhau dù cho là mổ

mở hay nội soi Yao và Tulandi [147] báo cáo trong 811 bệnh nhân cố gắng

có thai sau mổ mở thì tỷ lệ thai trong tử cung là 61,4% và tỷ lệ thai ở vòi tử cung tái phát là 15,4% Tương tự, trong 703 bệnh nhân cố gắng có thai sau

mổ nội soi thì tỷ lệ thai trong tử cung là 61% và thai ở vòi tử cung tái phát

là 15,5% Theo tác giả Vũ Văn Du [2], báo cáo vào năm 2011 cho thấy trên

120 trường hợp thai ở vòi tử cung được mổ nội soi bảo tồn thì tỷ lệ thai trong tử cung là 40,8% và thai ở vòi tử cung tái phát là 7,5%

Bảng1.2: Kết quả mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung

Tác giả Năm Cỡ mẫu Thai trong tử

cung (%)

Thai ở vòi tử cung tái phát (%) Bruhat [25]

1.3 TẾ BÀO NUÔI TỒN TẠI SAU MỔ NỘI SOI BẢO TỒN THAI Ở VÕI TỬ CUNG:

Tế bào nuôi tồn tại có thể gặp sau xẻ vòi tử cung bảo tồn Là hiện tượng tế bào nuôi còn hoạt động một thời gian dài sau mổ Các tế bào nuôi này có thể tái hoạt động tại chổ xẻ vòi tử cung hoặc lan tràn trong ổ bụng đến các cơ quan khác như ruột, phúc mạc hay cùng đồ Douglas Chúng có thể gây biến chứng chảy máu đôi khi trầm trọng có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Biến chứng này có thể xuất hiện sớm hoặc muộn sau

mổ như Bell [21] đã báo cáo một trường hợp tế bào nuôi tồn tại sau mổ 26 ngày Katz [66] đã báo cáo một trường hợp tế bào nuôi tồn tại sau mổ 3 tháng cho dù xét nghiệm βhCG âm tính Mặc dù có thể giảm βhCG lúc ban đầu sau mổ nhưng sau đó có thể tăng lại từ từ, cuối cùng gây ra triệu chứng Vì lý do này mà nhiều tác giả khuyến cáo nên định lượng βhCG trong máu hàng tuần cho đến khi âm tính Đa số các trường hợp có tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn đều được điều trị thành công bằng Methotrexate nhưng cũng có tác giả như Ben-Arie [21] và Govaert [57] báo cáo tế bào nuôi tồn tại và gây xuất huyết nội sau mổ vào thời điểm lần lượt

là 21 ngày và 51 ngày và phải can thiệp ngoại khoa cắt vòi tử cung Yao và Tulandi [135] cho rằng tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại sau bảo tồn là 8,3% ở bệnh

nhân mổ nội soi và 3,9% ở bệnh nhân mổ mở

Tần suất tế bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn còn khác nhau từ 3,5%

-20% Pouly và cộng sự [96] đạt được tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại sau nội soi

bảo tồn thấp nhất là 3,5% trong nghiên cứu có mẫu lớn nhất từ trước đến nay Thực vậy, trong nhiều thực hành lâm sàng hiện tại thì tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại có vẻ thấp Có xu hướng tăng tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại khi thai ở vòi

tử cung tại đoạn gần vòi tử cung do đó phải chú ý đặc biệt tại vị trí này Các tác giả khuyến cáo nên dùng ống bơm hút làm tróc khối thai hơn là

dùng kẹp gắp Tuy nhiên, bất kỳ phẫu thuật viên nào cũng nên nhớ rằng vẫn có thể có tế bào nuôi tồn tại dù cho tróc khối thai có dễ dàng

Những yếu tố nguy cơ của tế bào nuôi tồn tại bao gồm can thiệp quá sớm (< 42 ngày vô kinh) và nồng độ βHCG trước mổ cao ( > 3.000 mIU/ml) Có thể cho thêm liều Methotrexate (1mg/kg) hậu phẫu đối với trường hợp nguy cơ cao bị tế bào nuôi tồn tại Sở dĩ có sự khác biệt về tỷ lệ

tế bào nuôi tồn tại giữa các nghiên cứu trên thế giới còn xuất phát từ định nghĩa tế bào nuôi tồn tại khác nhau giữa các tác giả: như Seifer [109], dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng là bệnh nhân có đau bụng cấp hoặc xuất huyết nội sau mổ và tiêu chuẩn cận lâm sàng là ßhCG trong máu tăng lên trong thời gian 6 tuần theo dõi sau mổ Nhưng nếu dựa theo định nghĩa này của Seifer [109] thì lại bỏ sót những trường hợp tế bào nuôi tồn tại mà ßhCG trong máu dạng bình nguyên hay giảm chậm sau mổ

Chẩn đoán tế bào nuôi tồn tại theo Graczykowski [58] là rõ ràng nhất

Tác giả này cho rằng ßhCG trong máu sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 3

ngày không giảm hơn 20% hay tăng lên so với ßhCG trong máu trong vòng

24 giờ trước mổ thì được chẩn đoán là tế bào nuôi tồn tại Với định nghĩa

rõ ràng như trên giúp cho việc chẩn đoán tế bào nuôi tồn tại trên lâm sàng được dễ dàng và sớm hơn, góp phần vào việc điều trị biến chứng nguy hiểm này hiệu quả hơn, đặc biệt là điều trị nội khoa bằng Methotrexate Graczykowski và Mishell [58] cho rằng tế bào nuôi tồn tại giảm còn 1,9% khi dùng Methotrexate dự phòng khi so với tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại 14,1% của nhóm chứng Tại Việt Nam, hiện có các tác giả như Tạ Thị Thanh Thủy [14] báo cáo vào năm 2009, trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng với cỡ mẫu tương đối lớn (355 trường hợp) cho thấy dùng Methotrexate dự phòng sau mổ bảo tồn thai ở vòi tử cung có thể làm giảm tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại từ 20% trong nhóm chứng xuống còn 11% trong nhóm can thiệp, hoặc gần đây hơn như tác giả Vũ

Văn Du [2] báo cáo vào năm 2011, trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không có nhóm chứng với cỡ mẫu 120 trường hợp cho thấy tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung là 9,2% Cả hai tác giả trong nước trên đều sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào nuôi tồn tại theo tác giả Graczykowski và Mishell [58]

Bảng 1.3: Tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung

Tác giả (năm) Cỡ

mẫu

Thiết kế nghiên cứu Tỷ lệ tế bào

nuôi tồn tại (%) Pouly [96] (1986)

Thử nghiệm lâm sàng Thử nghiệm lâm sàng Hồi cứu

Hồi cứu Tiền cứu Thử nghiệm lâm sàng Thử nghiệm lâm sàng

3,5 13,6 15,5 10,0 29,0 5,0 20,0 15,6 9,0 4,1

11 9,2

Hướng xử lý khi có tế bào nuôi tồn tại là mổ lại hay dùng

Methotrexate Chọn lựa khác có thể là theo dõi nếu bệnh nhân không có triệu chứng và βhCG không tăng nhanh Có vẻ như Methotrexate rất hiệu

quả trong điều trị tế bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn Trong báo cáo hàng loạt ca nhiều nhất cho đến ngày nay là tất cả 19 ca tế bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn đều được điều trị thành công bằng Methotrexate với liều tiêm bắp (50 mg/m2

) Tương lai sản khoa của bệnh nhân sau khi bị tế bào nuôi tồn tại không

hề suy giảm Trong nghiên cứu 50 ca, Seifer và cộng sự [107] báo cáo sau

36 tháng theo dõi, thấy 19 ca (59%) có thai trong tử cung và không có ca thai ở vòi tử cung tái phát nào trong số 32 bệnh nhân mong muốn có thai

Vì có thể tế bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn xuất hiện muộn khi βhCG sau mổ giảm đều so với trước mổ nên nhiều tác giả khuyên nên định lượng βhCG hàng tuần cho đến khi âm tính

Qua tổng quan y văn thế giới về tất cả các phương pháp điều trị thai ở vòi tử cung như trên, chúng ta rút ra được một số nhận xét như sau:

 Thai ở vòi tử cung có thể điều trị bằng cách theo dõi với điều kiện là ßhCG trong máu ban đầu thấp < 1.000mUI/ml và giảm dần theo thời gian, kích thước khối thai < 2cm [49], [70]

 Đối với điều trị nội khoa thai ở vòi tử cung, thuốc sử dụng là Methotrexate, thường sử dụng đơn liều 50mg/m2 tiêm bắp, tỷ lệ thành công thay đổi từ 83-100% Tiêu chuẩn để điều trị nội khoa thai

ở vòi tử cung thường là ßhCG trong máu < 10.000mUI/ml và kích thước khối thai < 3,5cm Nồng độ ßhCG trong máu càng thấp thì tỷ

lệ thành công càng cao Tỷ lệ thông vòi tử cung cùng bên sau mổ dao động từ 50% - 100%, trung bình là 71% Phương pháp điều trị nội khoa có ưu điểm là tránh được cuộc mổ, chi phí thuốc thấp, bảo tồn được vòi tử cung Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là thời gian khỏi bệnh (đến khi ßhCG trong máu trở về âm tính) kéo dài (đôi khi 1-2 tháng), bệnh nhân phải mất nhiều thời gian tới lui tái

khám, lấy máu xét nghiệm ßhCG trong máu nhiều lần làm tăng chi phí điều trị Khi điều trị nội khoa thất bại, thường bệnh nhân sẽ bị mổ cắt vòi tử cung hoặc có thể bị mổ mở cấp cứu mà không được mổ nội soi, gây tâm lý mệt mỏi, chờ đợi cho bệnh nhân Vì vậy phương pháp này thường không được bệnh nhân ở xa, không có nhiều thời gian tái khám, theo dõi lựa chọn mà họ sẽ chọn phương pháp điều trị ngoại khoa để rút ngắn thời gian điều trị [81], [91], [121], [123]

 Với mục đích làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa thai ở vòi tử cung, một số tác giả dùng Mifepristone kết hợp với Methotrexate nhưng kết quả chưa thấy có lợi ích tổng thể khi dùng phác đồ kết hợp này và cần thêm nhiều nghiên cứu trong tương lai [52], [101]

 Trong điều trị ngoại khoa thai ở vòi tử cung, ưu tiên hàng đầu nên là bảo tồn vòi tử cung vì nhận thấy rằng tỷ lệ thai trong tử cung cao hơn

so với cắt vòi tử cung (60% - 61,2% so với 38,1% - 53,8%) Tuy nhiên, tỷ lệ thai ở vòi tử cung tái phát hơi cao hơn ở nhóm xẻ vòi tử cung bảo tồn so với nhóm cắt vòi tử cung (15,5% so với 9,8%) Tỷ lệ thai trong tử cung ở bệnh nhân được xẻ vòi tử cung bảo tồn thường cao hơn ở bệnh nhân có vòi tử cung bình thường so với bệnh nhân có vòi tử cung tổn thương hay dính (80% so với 55%) [74], [114], [147]

 Ngày nay, khi mổ bảo tồn thai ở vòi tử cung, người ta thường mổ bằng phương pháp nội soi vì có nhiều ưu điểm như: ít đau, ít mất máu, nằm viện ngắn ngày, phục hồi nhanh, thẩm mỹ hơn so với mổ

mở Tuy nhiên, đối với những cơ sở y tế chưa có trang bị phẫu thuật nội soi thì vẫn nên xẻ vòi tử cung bảo tồn qua phương pháp mổ mở

vì vẫn cho kết quả khả quan về tương lai sản khoa tương đương mổ

nội soi (thai trong tử cung: 61,4% so với 61%, thai ở vòi tử cung tái phát: 15,4% so với 15,5%) [147]

 Khi xẻ vòi tử cung qua nội soi, không cần khâu lại hai mép đường xẻ

mà để lành tự nhiên [50]

 Để giảm thiểu chảy máu và giảm tế bào nuôi tồn tại, trước đây dùng chất co mạch là Vasopressin, nhưng chất này có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm Ngày nay, để giảm thiểu tác dụng phụ này, người ta có thể dùng chất thay thế là Oxytocin vì có cấu trúc hóa học gần tương

tự Vasopressin mà lại ít tác dụng phụ hơn [45]

 Để kiểm tra sự thông của vòi tử cung cùng bên mổ bảo tồn thai ở vòi

tử cung, nhiều tác giả thường thực hiện chụp phim tử cung-vòi tử cung có cản quang vào thời điểm 3 tháng sau mổ mà không ghi nhận

có biến chứng gì [2], [9], [48], [62], [140]

 Tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung thay đổi

từ 3,5% đến 20% [9], [14], [45], [62], [75] Có thể dự phòng tình trạng tế bào nuôi tồn tại sau mổ bảo tồn thai ở vòi tử cung bằng cách dùng Methotrexate 50mg đơn liều tiêm bắp [14], [58]

 Khi có tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung, thì Methotrexate 50mg đơn liều tiêm bắp tỏ ra là phương pháp điều trị rất hiệu quả [22]

 Tiên lượng sản khoa đối với những bệnh nhân bị tế bào nuôi tồn tại được điều trị bằng Methotrexate không hề suy giảm với tỷ lệ thai trong tử cung khoảng 59% [107]

Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy [14] báo cáo vào năm 2009 về mổ bảo tồn thai ở vòi tử cung bao gồm cả mổ mở và

mổ nội soi cho thấy tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại trong nhóm không có dùng Methotrexate dự phòng sau mổ còn khá cao (20%) và trong nghiên cứu này tác giả Tạ Thị Thanh Thủy không có đánh giá về chức năng vòi tử cung sau

mổ biểu hiện qua độ thông vòi tử cung hay kết quả thai kỳ sau mổ

Vũ Văn Du [2] báo cáo vào năm 2011, trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không có nhóm chứng với cỡ mẫu 120 trường hợp cho thấy tỷ

lệ tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung là 9,2%, tỷ lệ thông vòi tử cung cùng bên mổ là 64,9%, tỷ lệ thai trong tử cung là 40,8% và thai

ở vòi tử cung tái phát là 7,5%

Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu với cỡ mẫu 196 bệnh nhân được mổ nội soi xẻ vòi tử cung bảo tồn của chúng tôi [9] thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ vào năm 2004, với kết quả tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại là 4,1%, thông vòi tử cung ở thời điểm 3 tháng sau mổ là 78,6% Tuy nhiên, với thời gian nghiên cứu có giới hạn nên chúng tôi chưa khảo sát được tỷ lệ có thai sau mổ (thai trong tử cung, thai ở vòi tử cung tái phát)

Bệnh viện Từ Dũ có số lượng bệnh nhân thai ngoài tử cung khá đông thể hiện qua 3 năm 2007, 2008, 2009 lần lượt là 2140, 1978 và 1961 bệnh nhân với tỷ lệ điều trị ngoại khoa tương ứng là 76,1%, 80,7% và 78,8% Mặc dù, theo nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ của tác giả Nguyễn Thị Minh Tâm [13], tỷ lệ điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng Methotrexate vào năm 2006 là 92,6%, gần tương đương với phương pháp nội soi xẻ vòi tử cung bảo tồn của chúng tôi [9] và phương pháp này đang được ứng dụng ngày càng phổ biến tại bệnh viện Ngoài ra, do đặc điểm bệnh nhân thai ngoài tử cung tại bệnh viện Từ Dũ có trên 50% xuất phát từ các tỉnh thành khác nên bệnh nhân không có thời gian theo dõi điều trị và sau khi đọc phiếu thông tin về điều trị nội khoa bằng Methotrexate và điều trị ngoại khoa bằng nội soi ổ bụng, bệnh nhân thường chọn phương pháp điều trị