Đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận từ người cho sống vào hốc chậu phải

Như vậy, nếu quả thận được chọn có TM thận bị ngắn do cấu trúc giải phẫu, hoặc do kỹ thuật lấy thận sẽ cần phải có yêu cầu tạo hình làm dài TM thận để thuận tiện khi khâu nối với TM chậu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

DƯ THỊ NGỌC THU

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CHUYỂN VỊ MẠCH MÁU TRONG

GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

VÀO HỐC CHẬU PHẢI

Chuyên ngành: Ngoại - Tiết Niệu

Mã số: 62 72 07 15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN NGỌC SINH

TP Hồ Chí Minh- Năm 2012

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GHÉP THẬN 4

1.2 NHỮNG CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG GHÉP THẬN 8

1.3 CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG GHÉP THẬN 19

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP NỐI MẠCH MÁU 23

1.5 CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN 33

1.6 CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA VÀ NGOẠI KHOA CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.3 THEO DÕI SAU GHÉP VÀ CÁC THU THẬP SỐ LIỆU 61

2.5 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 62

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 62

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 63

3.2 ĐẶC ĐIỂM THẬN GHÉP 67

3.3 KẾT QUẢ THỰC HIỆN KỸ THUẬT GHÉP CỦA 2 NHÓM 70

3.4 TỔNG HỢP CÁC KẾT QUẢ THEO DÕI CỦA 2 NHÓM 79

4.1 Đánh giá kết quả của kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận

với thận ghép có TM ngắn 88

4.2 Thực hiện kỹ thuật ghép thận cổ điển cho thận ghép là thận T 106

4.3 So sánh kết quả ghép thận của 2 nhóm 107

4.4 Bàn luận về kết quả của một số tác giả khác 119

KẾT LUẬN 126

KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận là một thành tựu lớn của y học hiện đại, đã mở ra một hướng điều trị mới cho người bệnh bị suy thận mạn Sau bao nhiêu năm nghiên cứu thất bại của các nhà khoa học và y học trên thế giới cho đến khi trường hợp (TH) ghép thận thành công đầu tiên năm 1954 tại Boston bởi Joseph Murray và cộng sự đđã đánh dấu mốc lịch sử cho kỹ thuật ghép [79]

Đến nay (thế kỷ XXI), ghép thận nói riêng và ghép tạng nói chung, đã có gần 60 năm thành tựu, với nhiều tiến bộ vượt bậc Nhưng những vấn đề về ghép tạng vẫn tiếp tục là thời sự của y học hiện đại như: để làm tăng tính thẩm mỹ hơn cho người hiến tạng vốn là những người khoẻ mạnh, người ta đã nghiên cứu triển khai kỹ thuật mổ lấy thận ghép qua nội soi ổ bụng rồi sau phúc mạc Và hiện nay, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ của “robot” cũng đã dần tiến vào lĩnh vực ghép, trong tương lai đang có khả năng thay thế phẫu thuật nội soi hiện hành

Về lĩnh vực ghép thận, các nhà khoa học cũng luôn tìm những phương cách mới làm sao để ghép thận đạt được kết quả cao nhất, hạ đến mức thấp nhất

tỉ lệ xuất hiện các biến chứng về mặt ngoại khoa lẫn nội khoa, để kéo dài được đời sống thận ghép lâu nhất, nâng cao chất lượng sống của người bệnh đến mức tối đa

Hiện nay (2012), tại Việt Nam thận ghép chủ yếu được hiến tặng là từ người cho sống, nên việc lựa chọn bên để lấy thận phải tuân thủ theo nguyên tắc là “bảo đảm an toàn cho người hiến tạng”, chỉ chọn lấy thận có chức năng kém hơn dựa vào độ thanh lọc cầu thận qua xạ hình thận để lại thận có chức năng tốt cho người hiến thận

Như vậy, nếu quả thận được chọn có TM thận bị ngắn do cấu trúc giải phẫu, hoặc do kỹ thuật lấy thận sẽ cần phải có yêu cầu tạo hình làm dài TM thận để thuận tiện khi khâu nối với TM chậu ngoài

Điều này sẽ không khó nếu thận được lấy từ tử thi, người ta sẽ mở rộng lấy thêm một mảnh TM chủ tạo hình làm dài thêm TM thận [53], [54], [83] Nhưng trong trường hợp thận lấy từ người cho sống, các tác giả sẽ sử dụng các vật liệu tự thân (TM sinh dục, TM hiển) [62], [94], [101], [102], hay vật liệu nhân tạo [86], [99] để làm dài thêm TM thận

Do cuộc mổ ghép được thực hiện trên đối tượng có nhiều nguy cơ là người bệnh bị suy thận giai đoạn cuối với các bệnh kèm theo hoặc biến chứng của bệnh suy thận, nên trên nguyên tắc về mặt phẫu thuật là kỹ thuật càng đơn giản càng tốt và làm sao giảm được tỉ lệ xảy ra các biến chứng đến mức thấp nhất (huyết khối động mạch, TM thận, xơ hẹp động mạch,…), chức năng thận phục hồi sớm Như vậy thì liệu có kỹ thuật nào có thể làm giảm được nguy cơ xảy ra các biến chứng về mạch máu khi ghép với thận ghép có tĩnh mạch thận ngắn vào hốc chậu bên phải của người nhận?

Để trả lời câu hỏi này trên người nhận thận với thận ghép lấy từ người cho sống, có 2 vấn đề cần phải giải quyết:

- Làm dài TM thận ngắn, bằng cách phẫu tích rốn thận kéo dài TM

- Sắp xếp thứ tự vị trí của mạch máu thận ghép là thận bên P, cho phù hợp vị trí mạch máu vùng chậu bên P của người nhận

Các kỹ thuật làm thay đổi vị trí của mạch máu trên thận ghép, chúng tôi

gọi là kỹ thuật chuyển vị mạch máu thận ghép

Câu hỏi thứ hai bổ sung cho câu hỏi trên là liệu có kỹ thuật nào có thể làm giảm được nguy cơ xảy ra các biến chứng về mạch máu khi ghép với thận ghép có TM thận ngắn vào hốc chậu bên phải của người nhận trong trường hợp

kỹ thuật chuyển vị mạch máu trên thận ghép không đạt được yêu cầu của kỹ thuật khâu nối mách máu?

Để trả lời câu hỏi này, có một giải pháp đề xuất là: sắp xếp lại thứ tự các mạch máu chậu, gồm TM và động mạch chậu ngoài bên P, TM và động mạch chậu chung bên P, các TM và động mạch chậu trong bên P của người nhận Gọi tắt là phương pháp chuyển vị mạch máu chậu P

Trong luận án này, chúng tôi muốn chọn ghép ở hốc chậu bên P với những thận có TM ngắn, nhất là thận bên P vốn đã ngắn tự nhiên do cấu trúc giải phẫu, nay sẽ ngắn hơn nếu được lấy bằng phương pháp nội soi ổ bụng hay sau phúc mạc

Liệu kỹ thuật chuyển vị mạch máu trên thận ghép và mạch máu vùng chậu có thể thay thế được các kỹ thuật tạo hình TM làm cho TM thận bị ngắn trở nên có đủ chiều dài để nối ghép với TM chậu P hay không?

Và kết quả của kỹ thuật chuyển vị mạch máu này có tốt hơn hay tối thiểu phải ngang bằng với kỹ thuật ghép thận cổ điển có TM thận đủ dài (thận T ghép vào hốc chậu P) hay không?

Giả sử kết quả của những trường hợp ghép thận với thận ghép có TM thận ngắn phải áp dụng các mức độ của kỹ thuật chuyển vị mạch máu là tương đương với những trường hợp ghép thận theo kỹ thuật cổ điển, thì với nội dung nghiên cứu, tên của đề tài là: “Đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận từ người cho sống ghép hốc chậu phải” Mục tiêu đề tài như sau:

1 0 Đánh giá kết quả của kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận với thận ghép lấy từ người cho sống có tĩnh mạch thận ngắn ghép vào hốc chậu phải

2 0 So sánh kết quả của 2 nhóm ghép thận vào hốc chậu phải với kỹ thuật chuyển vị mạch máu và ghép theo kỹ thuật cổ điển

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GHÉP THẬN

1.1.1 Lịch sử từ trước khi ghép thận thành công ở người:

Khởi đầu từ thập niên đầu thế kỷ 20, những thành công về kỹ thuật khâu nối mạch máu của Payr là tin mừng trong việc ghép tạng tại Châu Aâu Ghép tạng đầu tiên thành công đã được Ullmann báo cáo (1902) [79], ghép thận tự thân cho chó, kết quả có được một ít nước tiểu Sau đó, Ullmann và Von Decastello đã dùng phương pháp của Payr ghép thận chó với dê, kết quả thận có nước tiểu được một thời gian ngắn Ở Lyon, Mathieu Jaboulay (1860-1913) có nhiều thành công trong những nghiên cứu ghép thận Các cộng sự của ông như Carrel, Briau và Villard đã cải biên các phương pháp khâu nối mạch máu và đứng đầu là kỹ thuật khâu nối mạch máu của Carrel ông đã công bố các kết quả thành công về ghép tạng: ghép thận ở loài vật (chó, mèo) Nhưng chỉ có chức năng được giây lát vì là ghép thận khác loài Năm 1914, Carrel và một đồng nghiệp của ông lại tiếp tục thực hiện lấy thận heo và dê ghép cho người bệnh bị suy thận mạn giai đoạn cuối, kết quả thận ghép hoạt động được một giờ

Năm 1906, Jaboulay, thầy của Carrel thành công trong ghép thận ở người Năm 1912 Carrel đạt giải thưởng Nobel về những nghiên cứu của mình [60]

Vấn đề chọn tạng của động vật để ghép cho người bệnh được chấp nhận trong giai đoạn này và có nhiều lý thuyết về sự thành công trong phẫu thuật ghép khác loài: da, giác mạc hoặc xương

Ngày 23/4/1954, tại Boston đã ghép thận thành công cho cặp ghép thận sinh đôi cùng trứng và điều này đã khiến cho các nhà khoa học không ngừng cố

gắng trong lĩnh vực nghiên cứu của mình để góp phần vào việc phát triển ngành ghép tạng

Lịch sử phát triển ngành ghép trên thế giới trước khi ghép tạng thành công ở người được tóm tắt như sau:

- Năm 1902: ghép thận thực nghiệm đầu tiên thành công (Ullman, 1902)

- Năm 1906: ghép thận dị loài, ghép trên người (Jaboulay, 1906)

- Năm 1912: Carrel đạt giải thưởng Nobel về ghép tạng dị loại trên người

- Năm 1933: đầu tiên ghép thận đồng loại trên người (Voronoy, 1936)

- Năm 1950: sự phục hưng ghép thận thực nghiệm (Dempster, 1953; Simonsen, 1963)

- Năm 1950-1953: Dubost và cs, 1951; Küss và cs, 1951; Servelle và cs, 1951; và Hume và cs, 1955, ghép thận đồng loài ở người, nhưng không thành công do không có thuốc ức chế miễn dịch

- Năm 1952: Hamburger J đã thực hiện thành công ca ghép thận đầu tiên tại Pháp, nhưng bị thải ghép sau 3 tuần

- Năm 1953: Paris, Michon và cs thực hiện ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyết thống

Nguyên nhân thất bại của giai đoạn này là chưa phát hiện ra nguyên lý của miễn dịch ghép, cơ chế đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễn dịch tế bào

1.1.2 Lịch sử kể từ khi thành công ca ghép thậân sinh đôi cùng trứng:

- Năm 1954: tại Boston, Joseph Murray và cs, ghép thận đồng loài thành công

đầu tiên (người cho và người nhận là song sinh cùng trứng), sốáng 7 năm Murray đã nhận giải Nobel vào năm 1958 [98]

- Năm 1958: mô tả kháng nguyên bạch cầu (Dausset)

- Năm 1959-1962: Ở Boston, Murray và cs, 1960; Paris, Hamburger và cs, 1959; Küss và cs, 1960; đã sử dụng chiếu xạ như là một phương pháp làm suy giảm hệ thống miễn dịch

- Năm 1960: Calne, 1960; Zukoski và cs, 1960, thử nghiệm thành công sử dụng 6- Mercaptopurin trên chó trong ghép thận

- Năm 1960: Đời sống thận ghép được kéo dài khi sử dụng 6-Mercaptopurin tiếp tục sau khi chiếu xạ (Küss và cs, 1962)

- Năm 1962: Lần đầu tiên chọn lựa cặp cho nhận có hòa hợp mô (Hamburger và cs, 1962; Terasaki và cs, 1965; Dausset, 1980)

- Năm 1966: phát hiện phản ứng chéo dương tính dẫn tới thải ghép tối cấp (Kissmeyer-Nielson và cs, 1966; Terasaki và cs, 1965)

- Năm 1967: ghép tạng Châu Aâu được thành lập (Van Rood, 1967), phát triển phương pháp bảo quản thận (Belzer, 1967)

- Năm 1973: Mô tả hiệu quả của việc rửa thận (Opelz và cs)

- Năm 1975: sản xuất ra kháng thể đơn dòng

- Năm 1978: sử dụng Cyclosporine A (Calne, 1978); ghép thận có hòa hợp HLA-DR (Ting and Morris, 1978)

- Năm 1987: thuốc UCMD mới: Tacrolimus

1.1.4 Lịch sử ghép thận Việt Nam:

Tại Việt Nam ghép thận mới phát triển vào những năm 90 Trước đó, các nhà ngoại khoa: miền Bắc những năm 60, có Tôn Thất Tùng đã có những nghiên cứu ghép gan thực nghiệm tại bệnh Viện Việt Đức [42]; Ngô Gia Hy từ những năm 70, tại bệnh viện Bình Dân, đã chuẩn bị ghép thận, trong sách giáo khoa về Niệu khoa đã có những bài viết về ghép tạng [20], [41] Những năm 70, Lê Thế Trung, Học viện Quân Y 103 có ý tưởng ghép thận, chuẩn bị cơ sở vật chất và tiến hành ghép thận thực nghiệm [42] Miền Nam, các phẫu thuật viên

tiến hành mổ thực nghiệm ghép thận tự thân thành công trên chó, và vận dụng những kinh nghiệm ghép thận từ các tác giả khác trên thế giới

- Ngày 4 tháng 6 năm 1992, trường hợp ghép thận đầu tiên từ người cho sống cùng huyết thống được thực hiện tại Học viện Quân Y, Hà Đông [42] và tháng

12 năm 1992, hai trường hợp khác được thực hiện tại BVCR, TP Hồ Chí Minh [12]

- Ngày 26 tháng 5 năm 2004 ca ghép thận trẻ em đầu tiên được ghép tại viện Nhi Trung Ương

- Ngày 14 tháng 6 năm 2004 tại thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhi Đồng

II đã tiến hành ca ghép thận cho trẻ em (12 tuổi) đầu tiên với người cho là mẹ ruột

- Ngày 1 tháng 7 năm 2007 “Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác” ra đời tại Việt Nam

- Ngày 23 tháng 4 năm 2008 ca ghép thận từ người cho chết não đầu tiên tại Việt Nam (là con trai cho mẹ ruột) được thực hiện tại BVCR [103]

- Ngày 11 tháng 2 năm 2010: 4TH ghép thận từ 2 người cho chết não (không có quan hệ huyết thống) đầu tiên trên cả nước cũng được thực hiện tại BVCR [37]

Từ tháng 12/1992 cho đến 2011, trên cả nước có 12 trung tâm ghép thận cho cả người lớn lẫn trẻ em gồm: 6 trung tâm ở miền Bắc, 2 trung tâm ở miền Trung và 4 trung tâm ở miền Nam

Tổng số các TH ghép trên cả nước là trên 500 TH, các thuốc UCMD đang được sử dụng tại Việt Nam trong giai đoạn này gồm: Steroids, Azathioprine, Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mofetil, Basiliximab, Daclizumab

1.2 NHỮNG CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG GHÉP THẬN

1.2.1 Hệ mạch máu chính của thận:

1.2.1.1 Động mạch thận: động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng,

ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên Động mạch thận P dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận T Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ở khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng 1 Mỗi động mạch nằm sau TM tương ứng Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch chia làm 2 nhánh, các nhánh động mạch này thường chia ra làm 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh đi ở sau trên bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận [24] (hình 1.1)

Theo Nguyễn Quang Quyền [24], chiều dài của động mạch thận P là 55mm, chiều dài của động mạch thận T là 48,36mm và đường kính của mỗi động mạch từ 4,2-4,34mm, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận P, 6,45% có động mạch cực dưới thận T, 4,8% có động mạch cực trên thận P, 4,8% cùng lúc có động mạch cực dưới ở cả 2 bên thận

Trần Văn Hinh (2005) [14], cũng đã nghiên cứu sự phân bố mạch máu vùng cuống thận trên tử thi để áp dụng trong ghép thận, nhận thấy rằng: có 82,61% thận có 1 động mạch, 14,49% thận có 2 động mạch và 2,9% thận có 3 động mạch

Trịnh Xuân Đàn (1999) [8], nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài-bể thận, mạch máu, thần kinh của người Việt Nam trưởng thành được hiện hình rõ nét bằng phương pháp ăn mòn nhu mô thận trên tiêu bản sau khi bơm nhựa màu khác nhau vào hệ thống mạch máu, đài-bể thận (màu đỏ là động mạch, màu xanh là

TM, màu vàng là đài-bể thận) để khảo sát mối liên quan của hệ thống mạch máu-đài bể thận và sau này đã cập nhật vào sách giáo khoa [9]

Như vậy, ở người Việt Nam có động mạch cực trên hay cực dưới thận chiếm 37% [24] Điều này có ý nghĩa quan trọng về mặt phẫu thuật, nhất là trong lĩnh vực ghép thận, vì dễ bị tổn thương động mạch cực thận khi cắt lấy thận để ghép [14], đặc biệt động mạch cực dưới có thể gây hoại tử niệu quản (NQ) chỗ đoạn nối (hình 1.7), [100], [134]

Hình 1.1: Vị trí động và TM thận “in situ” Cả hai ĐM thận T và P đều nằm ở mặt phẳng phía sau của mặt phẳng chứa TM thận “Nguồn: Netter F.H.,

Machado Carlos A.G (2003), Atlas of Human Anatomy” [100]

Một yếu tố quan trọng liên quan đến mục tiêu của đề tài này là vị trí sắp xếp bình thường của mạch máu thận Nếu nhìn theo bình diện trước-sau, ta thấy

vị trí của TM cả 2 thận đều nằm ở mặt phẳng phía trước; hai động mạch thận T và P đều nằm ở mặt phẳng phía sau (hình 1.2)

Bao thận

Động mạch thận P

Tĩnh mạch thận P

Bể thận

Hình 1.2: Cấu trúc giải phẫu nhìn theo mặt phẳng đứng dọc, vị trí của TM,đđộng mạch, niệu quản sắp xếp theo thứ tự từ trước ra sau: TM thận, động mạch thận, niệu quản TM chậu P có khuynh hướng lệch sang bên P, xiên và ngang hơn bên T “Nguồn: Netter F.H., Machado Carlos A.G

(2003), Atlas of Human Anatomy”[100]

1.2.1.2 Tĩnh mạch thận: bắt nguồn từ vỏ và tủy thận Trong vỏ thận, TM bắt

nguồn từ các tiểu TM sao, đổ vào các tiểu TM gian tiểu thùy Trong tủy thận,

TM bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng Các TM ở cả 2 vùng thận sau đó đều đổ vào các TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy, sau đó đổ ra các nhánh trong xoang Các nhánh TM thông nhau, không là những nhánh tận như động mạch Tĩnh mạch thận cuối cùng đổ về TM chủ dưới, thường bằng một thân duy nhất hay 2 hoặc 3 nhánh nhưng đều thông nhau, nên có thể khâu cột các nhánh nhỏ nếu không muốn mất thời giờ khâu nối [24] (hình 1.3)

Các nhánh bên của TM đổ về đám rối TM dưới bao thận, thông với mạch máu quanh thận, đổ vào TM thận, do đó nếu có cột TM thận ngay tại gốc thì vẫn không có vấn đề nghiêm trọng Nhưng ngược lại đối với động mạch thận, nếu bị

Hình 1.3: Sự thông nối của các nhánh TM bên trong thận “Nguồn:

Novick A.C (2004), Glenn’s Urologic Surgery” [104]

cột mất một nhánh động mạch thì sẽ thiếu tưới máu chủ mô thận do phần mạch máu đó chi phối [24]

Chiều dài của TM thận (hình 1.4) về mặt phẫu thuật ghép cũng ảnh hưởng rất nhiều trong vấn đề chọn lựa bên lấy thận để ghép, chọn lựa vị trí đặt thận ghép ở hốc chậu của người nhận, chuẩn bị, chọn lựa kỹ thuật khâu nối mạch máu khi ghép thận của các tác giả trên thế giới

Tác giả Anderson K.J và cs (2007) mô tả trong Campbell-Walsh Urology, chiều dài TM thận bên P trung bình từ 20-40mm, bên T từ 60-100mm [43] Tác giả Janscheck E.C và cs (2004) nghiên cứu trên 119 TH thận ghép bên P lấy từ người cho chết nhận thấy rằng chiều dài TM từ 21-71mm và động mạch thận bên P từ 44-111mm [83]

Hình 1.4: Chiều dài tĩnh mạch thận 2 bên “Nguồn: Netter F.H., Machado Carlos

A.G (2003), Atlas of Human Anatomy”[100]

1.2.1.3 Bạch mạch ở thận: chủ yếu đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống

thận Trong ghép thận, người ta không nối hệ bạch mạch, các nhánh bạch mạch cần được khâu buộc tốt, để tránh biến chứng nang bạch mạch Nhưng thường bạch dịch do thận tiết ra được các mô mềm quanh thận hấp thu [24]

1.2.1.4 Thần kinh của thận: thận được phân bố thần kinh từ các nhánh của đám

rối thận, thuộc hệ thần kinh tự chủ đi dọc theo động mạch thận Hầu hết là các thần kinh vận mạch Còn các thần kinh cảm giác đau, chủ yếu ở bể thận, đi vào tủy gai qua các thần kinh tạng Thận ghép sẽ không kết nối hệ thần kinh nên sẽ mất các hoạt động thần kinh Người bệnh chỉ có cảm giác đau khi thận quá to hay bị viêm nhiễm gây ảnh hưởng lên mô hay tạng lân cận gây cảm giác đau từ vùng lân cận còn thần kinh bình thường [24]

1.2.2 Hệ mạch máu của niệu quản:

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ) Niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc 2 bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau Đường kính NQ khi căng khoảng 5mm, đều từ trên xuống dưới trừ ba chỗ hẹp [1], [24]: khúc nối bể thận-niệu quản; niệu quản bắt chéo động mạch chậu; một nửa ở trong thành BQ

1.2.2.1 Động mạch: Niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi bởi nhiều mạch

máu [9], [24] (hình 1.5):

+ Nhánh động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên NQ + Nhánh động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi phần trên đoạn NQ bụng

+ Nhánh động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn NQ bụng + Nhánh động mạch BQ dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi đoạn NQ chậu

1.2.2.2 Tĩnh mạch: máu trở về từ NQ đổ vào TM tương ứng đi kèm động mạch

Hình 1.5: Hệ thống động mạch nuôi niệu quản “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền

(1999), Giải phẫu học tập II”[24]

1.2.3 Giải phẫu rốn thận và xoang thận:

Rốn thận (hình 1.6) là phần lõm ở giữa thận, được bao quanh bởi bờ trước và sau của thận Động mạch, TM, thần kinh và bể thận-niệu quản đi xuyên qua vùng này [77]

Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận (hình 1.6), chứa phần trên của bể thận và các đài thận Xoang thận được bao quanh bởi một ít mỡ, bên trong có các nhánh mạch máu và thần kinh của thận Xoang thận được lót bởi những mô sợi được liên tục từ bờ của rốn thận

Đại thể thận được bao bọc trong một bao sợi Nhìn trên thiết đồ đứng ngang qua thận, ta thấy ở giữa là xoang thận có bó mạch, thần kinh và bể thận đi qua Bao quanh xoang thận là khối nhu mô thận hình bán nguyệt [9], [24]

Hình 1.6: Hình mô phỏng vị trí xoang thận và rốn thận.(A): bên ngoài thận; (B):

bên trong thận “Nguồn: Netter F.H., Machado Carlos A.G (2003), Atlas of

A

B

Động mạch thận khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch chia làm 2 nhánh, các nhánh động mạch này thường chia ra làm 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh đi ở sau trên bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận Bể thận và

NQ đoạn trên được nuôi từ các nhánh động mạch bể thận-niệu quản xuất phát từ động mạch thận [24] Đây là một đặc điểm quan trọng cần phải lưu ý khi thực hiện các thủ thuật phẫu tích vùng rốn thận để kéo dài TM thận ghép (hình 1.7)

Hình 1.7: Phân chia trong xoang và trong nhu mô của ĐM thận, ĐM thận là ĐM tận, đồng thời cho các nhánh bể thận và NQ “Nguồn: Netter F.H., Machado Carlos A.G

(2003), Atlas of Human Anatomy” [100]

1.2.4 Mạch máu chính vùng chậu:

Động mạch chậu chung chia hai nhánh là động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong (còn gọi là động mạch hạ vị) Đoạn từ chỗ chia động mạch

chậu ngoài-động mạch chậu trong tới “ngăn đùi”, tại đây động mạch chậu ngoài mới chia ra một nhánh nhỏ là động mạch thượng vị dưới, động mạch chậu ngoài

đi xuống đến nếp bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi [24]

1.2.4.1 Động mạch chậu: động mạch chậu chung bên P hơi dài hơn bên T và đi

xiên và ngang hơn qua những đốt sống lưng cuối cùng

1.2.4.2 Động mạch chậu trong, cung cấp máu cho các tạng trong chậu hông và

các vùng ở thành chậu hông Người ta có thể thắt hay cắt-cột động mạch chậu trong, hoặc các nhánh của nó ở một bên hoặc cả hai bên mà không làm hoại tử các tạng liên hệ vì có các nhánh thông từ trực tràng với động mạch tràng dưới [24] (hình 1.8)

1.2.4.3 Tĩnh mạch chậu: TM chậu ngoài và chậu trong bên P và bên T nhận

máu từ những cơ quan vùng chậu, cơ quan sinh dục ngoài, chi dưới đổ về và đổ vào TM chậu chung, TM chủ dưới…[24], [76], [108] Có sự thông nối với hệ thống cửa-chủ ở giữa những TM trực tràng trên và dưới Như vậy, khi cột cắt TM chậu trong và các nhánh của chúng, để nông hóa TM chậu ngoài thì máu của hệ thống TM các cơ quan vùng chậu sẽ đổ về đám rối trĩ và theo về hệ thống cửa-chủ (hình 1.8)

Hình 1.8: Hệ thống động-tĩnh mạch chậu “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền

(1999), Giải phẫu học tập II”[24]

Trong phẫu thuật, một yếu tố quan trọng liên quan đến mục tiêu của đề tài này là vị trí sắp xếp bình thường của mạch máu vùng chậu Động mạch chậu chung hai bên, động mạch chậu ngoài hai bên đều nằm ở mặt phẳng phía trước;

so với mặt phẳng phía sau là TM chủ, TM chậu chung hai bên, TM chậu ngoài và cả TM chậu trong hai bên (hình 1.2)

Một nhận xét quan trọng khác liên quan đến ghép thận là vị trí của tĩnh mạch chủ dưới và một đoạn khoảng 1-2cm của TM chậu ngoài nằm lệch sang P so với

TM chủ và nơi chia đôi của nó (hình 1.2) TM chậu chung sau đó đi ra sau và chạy vào phía dưới, bên trong của động mạch chậu chung, nó chia 1 hay nhiều nhánh TM chậu trong rồi tiếp tục đi ra sau động mạch chậu ngoài và chạy song

song phía trong nhưng vẫn nằm ở mặt phẳng phía sau của bình diện chứa các động mạch (hình 1.8) Dựa vào đặc điểm về vị trí tự nhiên này, khi đối chiếu với

cơ sở giải phẫu về vị trí tự nhiên của mạch máu thận, phẫu thuật viên sẽ ưu tiên chọn ghép thận T vào vị trí hốc chậu P và ngược lại

1.3 CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG GHÉP THẬN VÀ SỰ TƯƠNG THÍCH TỰ NHIÊN CỦA CÁC MẠCH MÁU

1.3.1 Đường Gibson:

Lee H.M [88], ghi nhận từ những năm 60, Starzl và cs, 1964a, b; Hume,

1968 [81], đã sử dụng đường cong ở ¼ dưới hốc chậu bên P để ghép thận và ngày nay, Gibson là đường mổ mà các tác giả thường hay sử dụng để ghép (hình 1.9) Cụ thể là từ đường giữa, ngay trên xương mu 2cm kéo một đường cong lên trên cách gai chậu trước trên 3cm Sau khi mở thành bụng hốc chậu, khoang trước phúc mạc được mở rộng ra vén phúc mạc và bộc lộ hốc chậu cho đến động mạch chậu chung Thừng tinh thì giữ lại, còn dây chằng tròn thì cột cắt Khi bộc lộ mặt bên bàng quang thì tránh làm tổn thương thần kinh bì đùi bên, phía dưới thì tránh tổn thương thần kinh đùi Sự kéo căng có thể làm tổn thương thần kinh cảm giác đùi trước-bên [135]

Hình 1.9: Đường mổ Gibson A: đường mổ bên P; B: Đường mổ bên T “Nguồn:

Patrick S.J (1987), Adult and Pediatric Urology” [106] (vẽ lại đường Gibson bên

P và dùng kỹ thuật vi tính vẽ thêm đường Gibson bên T)

1.3.2 Đường Gibson P và thận T:

Dựa vào vị trí giải phẫu bình thường của mạch máu thận và vùng chậu khi nhìn từ trước ra sau (hình 1.2) có thể thấy được sự tương thích giữa động mạch và

TM thận T với động mạch và TM chậu bên P sẽ thuận lợi rất nhiều khi khâu động mạch thận T với động mạch chậu trong hay ngoài bên P và TM thận T với

TM chậu ngoài bên P Đây là chọn lựa ưa thích của đa số các phẫu thuật viên khi ghép thận [43], [50], [52], [56], [69], [136], cũng như phẫu thuật viên lấy thận [58]

1.3.3 Đường Gibson T và thận P:

Tương tự như trên, đối với thận P với hốc chậu T, sự tương thích giữa động mạch và TM thận P với động mạch và TM chậu bên T, nhưng ở trường hợp này

do TM thận bên P thường bị ngắn về mặt giải phẫu tự nhiên và càng ngắn hơn

khi thận ghép được lấy từ người cho sống bằng phương pháp nội soi TM chậu bên T sâu hơn nên sẽ có nhiều khó khăn trong thao tác khâu nối mạch máu Để giải quyết vấn đề này thì phải có biện pháp làm dài thêm TM thận bằng vật liệu tự thân (TM hiển, TM sinh dục) hay nhân tạo

1.3.4 Đường Gibson P và thận T, đường Gibson T và thận P: Đây là kiểu

chọn lựa theo nguyên tắc cổ điển của các tác giả trên thế giới ngay từ những TH ghép thận đầu tiên Hốc chậu bên P là vị trí ưu tiên được chọn lựa để đặt thận ghép là thận T Và thận bên T cũng là bên thận được các phẫu thuật viên lấy thận ưa thích do TM thận dài, thao tác sẽ thuận lợi hơn bên P

Riêng đối với người cho sống, phải tuân thủ nguyên tắc đạo đức trong y khoa là chỉ được lấy thận có chức năng kém hơn hoặc có bệnh lý kèm theo, phải luôn bảo đảm an toàn cho người cho thận Cho nên trong trường hợp bị buộc phải lấy thận bên P, TM thận bị ngắn, các tác giả sẽ nghĩ đến những kỹ thuật để tạo hình làm dài TM thận [50], [52], [83], [86], [92], [94], [99], [101], [102] Sau đó sẽ ghép vào hốc chậu T (hình 1.10)

1.3.5 Đường Gibson P và thận P:

Hình 1.2 cho thấy trong thận P ghép vào hốc chậu P không có sự tương thích về vị trí động mạch và TM thận cùng với TM chậu P và thêm vào đó cũng sẽ gặp trở ngại về chiều dài TM thận đòi hỏi phải tạo hình TM thận

Hốc chậu P là vị trí đã được các chuyên gia về ghép thận trên thế giới chọn lựa để đặt thận ghép Vị trí này đã được Küss và cs (1951), Michon và cs (1953), Merril và cs (1956), Hume và cs (1963), Starzl và cs (1964a), Pruvot R.F và Trần Ngọc Sinh (phụ lục 5), Benoit G [135] mô tả rằng với thận ghép được đặt

ở hốc chậu bên P sẽ đơn giản, thuận lợi và dễ dàng cho việc thăm khám cũng như sinh thiết thận ghép khi cần thiết (hình 1.2)

Hốc chậu bên T được chọn khi vì bất cứ lý do nào đó không thể sử dụng được bên P như: đã ghép thận lần trước, mạch máu vùng chậu xơ vữa, đã nhiều lần phẫu thuật trước: lấy sỏi NQ, tạo hình NQ Ngoài ra, bên hốc chậu T còn bị đại tràng sigma che phủ làm khó khăn hơn cho việc phẫu tích, thăm khám và sinh thiết thận ghép [35], [36], [88] Một số tác giả khác còn chọn vị trí vùng lưng thấp để đặt thận ghép trong trường hợp ghép thận ở trẻ em hoặc khi ghép lần thứ

3, khi này thì động mạch thận nối tận-bên với động mạch chậu chung, TM thận vào TM chủ dưới

Hình 1.10: Thận ghép là thận P lấy từ người cho chết, tạo hình TM thận với đoạn TM chủ dưới: (A) TM thận P được lấy liền với đoạn TM chủ dưới; (B) Khâu kín A, A’ và nối A’’ vào TM chậu ngoài, động mạch thận nối với động mạch chậu trong bên hốc chậu T "Nguồn: Barry J.M., Fuchs E.F (1978), Arch Surg.” [54] (hình vẽ lại)

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP NỐI MẠCH MÁU VÀ VẤN ĐỀ TĨNH MẠCH THẬN NGẮN TRONG GHÉP THẬN

1.4.1 Các phương pháp khâu nối mạch máu:

1.4.1.1 Các phương pháp khâu nối động mạch thận ghép của người cho sống

có thể tóm tắt [50]

- Khâu nối động mạch thận-động mạch chậu trong kiểu tận-tận [50]

- Khâu nối động mạch thận-động mạch chậu ngoài kiểu tận-bên, khi động mạch chậu trong không sử dụng được [50]

- Khâu nối động mạch thận-động mạch chậu chung kiểu tận-bên (ghép thận ở trẻ em) [50]

- Khâu nối động mạch thận-động mạch chủ kiểu tận-bên (ghép thận ở trẻ em) [50]

- Khâu động mạch thận dư số vào động mạch thượng vị dưới kiểu tận-tận [50]

- Khâu động mạch thận dư số vào thân chính động mạch thận kiểu bên (hình 1.11)

Hình 1.11: Hình mô tả kỹ thuật khâu nối động mạch dư số vào thân chính của

động mạch thận

- Khâu động mạch thận dư số vào động mạch chậu ngoài kiểu tận-bên, thân chính động mạch thận vào động mạch chậu trong kiểu tận-tận [50]

- Khâu các nhánh động mạch thận vào các nhánh của động mạch chậu trong kiểu tận-tận

- Khâu 2 nhánh động mạch thận kiểu bên-bên thành một nối với động mạch chậu trong kiểu tận-tận

- Khâu 2 nhánh động mạch thận kiểu bên-bên thành một nối với động mạch chậu ngoài kiểu tận-bên [50]

1.4.1.2 Các phương pháp khâu nối động mạch thận ghép của người cho chết não: cũng áp dụng kiểu khâu nối tận-bên và tận-tận của động mạch thận ghép

với động mạch chậu ngoài hay động mạch chậu trong như trong trường hợp thận lấy từ người cho sống Nhưng trong trường hợp thận có nhiều động mạch, sẽ lấy thận kèm mảng động mạch chủ nối tận-bên với động mạch chậu ngoài [50], [90]

1.4.1.3 Một số chi tiết kỹ thuật thường dùng trong khâu nối mạch máu: Trải qua các giai đoạn phát triển khoa học kỹ thuật nói chung và của ngành

ghép tạng nói riêng, các kỹ thuật về khâu nối các mạch máu cũng theo đó mà tiến triển dần thích nghi với các ứng dụng lâm sàng [2], [6], [10], [11], [23],

[60], [64], [82]

Vào những năm 1900, có nhiều kỹ thuật khâu nối cho mạch máu lớn và trung bình, trong đó nổi bật nhất là Carrel (1902), với kỹ thuật khâu nối mạch máu tận-tận Cho đến nay các phẫu thuật viên vẫn còn áp dụng và có một số kỹ thuật cải biên cũng dựa trên cơ bản của kỹ thuật Carrel nhằm rút ngắn thời gian khâu nối, và cũng mong muốn làm sao đạt được tỉ lệ thông mạch 100%, nhất là đối với các mạch máu có kích thước dưới 2mm

Cỡ chỉ sử dụng tùy theo kích cỡ và độ dầy của thành động mạch, có thể chọn cỡ chỉ prolen 6.0, kim số 8 đến 11, 3/8 vòng tròn; 7.0, kim 9,3-11mm, 3/8 vòng tròn Khi khâu nối các nhánh động mạch bé, người ta có thể dùng chỉ không tan 8.0 đến 10.0 khâu dưới kính lúp

Hình 1.12: Khâu nối động mạch thận-động mạch chậu trong; TM thận vào TM

chậu ngoài “Nguồn: Dubernard J.M (1991), Atlas De Chirurgie Urologique“

[136]

Hình 1.13: Thận ghép là thận P lấy từ người cho chết, tạo hình TM thận với đoạn TM chủ dưới, nối vào TM chậu ngoài, động mạch thận nối với động mạch chậu trong bên hốc chậu T “Nguồn: Barry J.M., Fuchs E.F (1978), Arch Surg.” [54] (hình vẽ lại)

Hình 1.14: Mô tả kỹ thuật nối tận bên: A1 Hai mũi khâu đầu tiên làm chuẩn ở 2 đầu trong kỹ thuật tận-bên giữa TM-ĐM; A2 Cho mũi kim vào lòng ĐM và khâu mặt sau trước, và cuối cùng cho kim ra ngoài kết thúc vòng khâu đầu tiên ở mặt sau; B1 Vòng thứ hai bắt đầu từ điểm cuối của vòng thứ nhất tiếp tục và hướng về mũi kim thứ nhất, kết thúc mũi khâu; B2 Hoàn tất kỹ thuật khâu nối tận-bên; 3,4 Lỗi KT khâu nối và

hoàn tất chỉnh sửa Nguồn: Haimovici H., (2004), Vascular Surgery Principles and Techniques” [78]

1.4.1.4 Các phương pháp khâu nối TM trong ghép thận: cũng gồm 2 kỹ thuật

cơ bản như trong khâu nối động mạch: [6], [23]

- Khâu nối tận-tận

- Khâu nối tận-bên (hình 1.14)

1.4.1.5 Một số chi tiết kỹ thuật thường gặp trong khâu nối tĩnh mạch: [6], [23]:

- Thành của TM rất mỏng, nên việc phẫu tích và cắt bỏ lớp ngoại mạc rất khó khăn, dễ bị rách, thành trước và thành sau mạch máu có khuynh hướng dính vào nhau chứ không tách ra như động mạch

- Khâu nối trên mạch máu có đường kính không đều nhau thì khâu nối kiểu tận-bên

- Ghép đoạn mạch máu [23]: trường hợp TM bị thiếu không thể khâu nối trực tiếp được phải ghép đoạn mạch máu Sử dụng các động mạch và TM tự thân

tươi, các mạch máu đồng loại dự trữ hoặc các mạch máu làm bằng chất tổng hợp như: Teflon, TPEE…, nhưng mỗi loại đều có khuyết điểm riêng của nó

- Khi thận ghép có nhiều TM có thể cột bỏ bớt các nhánh nhỏ [104], nối

2 TM thận với TM chậu ngoài của người nhận [12], [19], tạo hình nối TM nhỏ tận-bên vào TM thận chính [19]

- Cách xử trí TM thận ghép có sự khác nhau giữa thận người cho sống và tử thi 1.4.1.6 Các phương pháp khâu nối TM thận ghép của người cho sống:

- Khâu nối TM thận-TM chậu ngoài kiểu tận-bên [50]

- Khâu nối TM thận-TM chậu chung kiểu tận-bên [50]

- Khâu nối TM thận-TM chủ dưới kiểu tận-bên

1.4.1.7 Các phương pháp khâu nối TM thận ghép của người cho chết: Cơ bản cũng tương tự như từ người cho sống Trường hợp thận cĩ TM thận ngắn sẽ cĩ

những kỹ thuật tạo hình TM thận khác bằng cách sử dụng đoạn TM chủ bụng, được trình bày ở mục 1.4.2

1.4.2 Vấn đề tĩnh mạch thận ngắn:

1.4.2.1 Chi tiết các kỹ thuật tạo hình TM thận trong ghép thận từ người cho sống: thường áp dụng các kỹ thuật của Carrel, 1905 (sử dụng TM hiển nối ghép

với các đoạn mạch máu bị hư hại: xơ hẹp, phình bóc tách ); Chiu Ray C.J., 1974 (sử dụng TM sinh dục tạo hình dạng lò xo để thay thế đoạn TM chủ trên ở chó) [62]:

- Dùng TM sinh dục lấy cùng với thận ghép từ người cho hoặc TM hiển để tạo hình làm dài TM thận tại bàn rửa thận Có thể có các kiểu tạo hình tùy theo chọn lựa của các tác giả: (hình 1.15, 1.16, 1.17)

+ Xẻ dọc theo chiều dài của đoạn TM hiển hoặc TM sinh dục được chọn để tạo hình

+ Gập đôi đoạn vừa xẻ, tạo hình thành một đoạn TM có chiều dài mong muốn, nối tận-tận với TM thận

- Khâu nối TM thận vào một đoạn mạch máu mới kiểu tận-tận (hình 1.15, 1.16, 1.17, 1.18), rồi nối tận-bên với TM chậu ngoài [62], [94], [101], [102], [128]

- Di chuyển TM chậu ngoài sang P để làm cho việc khâu nối dễ dàng hơn được một số các tác giả áp dụng [35], [36], [52], [68], [79], [95], [101], [102], [121], [122]

- Sau khi hoàn tất việc tạo hình sẽ nối tận-bên TM thận với TM chậu ngoài

Hình 1.15: Phương pháp dùng TM sinh dục để làm dài thêm TM thận “Nguồn: Mboti F., Hoang A.D., Mikhalski, Loi P., Bollens R., (2009), Congress book of

TM SD xẻ dọc chiều dài

Gập đôi đoạn vừa xẻ

Nối với TM thận

Hoặc + Xẻ dọc theo chiều dài của đoạn TM hiển hoặc TM sinh dục được

chọn để tạo hình

+ Cuộn tròn đoạn vừa xẻ, tạo hình thành một đoạn TM có chiều dài mong muốn, nối tận-tận với TM thận

+ Nối tận-bên TM thận với TM chậu ngoài

Hình 1.16: Phương pháp dùng TM sinh dục để làm dài thêm TM thận “Nguồn:

Veeramani M., Jain V., Ganpule A., Sabnis R B., and Desai M.R (2010), Indian J Urol” [128]

Hình 1.17: Hoàn tất nối dài TM thận “Nguồn: Troncoso P., Guzman S.,

Dominquez J., Ortiz A.M., (2009), Transplantation Proceedings” [123]

Hoặc + Xẻ dọc theo chiều dài của đoạn TM hiển hoặc TM sinh dục được

chọn để tạo hình

+ Cuộn dạng xoắn ốc đoạn vừa xẻ quanh một trục, khâu mũi liên tục dọc theo đoạn vừa xoắn, tạo hình thành một đoạn TM có chiều dài mong muốn, nối tận-tận với TM thận (hình 1.18)

Hình 1.18: Phương pháp dùng TM sinh dục để làm dài thêm TM thận “Nguồn: Nghiem D.D (1989), Urologists At Work, The Journal of Urology, American Urological Association”[101] (hình vẽ lại).

- Dùng mảnh ghép nhân tạo bằng Polytetrafluoroethylene [86], [99]

- Khi lấy thận ghép từ người cho sống bằng phương pháp nội soi các phẫu thuật viên đã cố gắng lấy tối đa chiều dài TM thận bằng cách cắt lẹm vào TM chủ dưới [58], hay cải biên dụng cụ cắt mạch máu tự động (Endo GIA) để lấy tối

đa chiều dài TM thận [57]

1.4.2.2 Các Kỹ thuật tạo hình TM thận trong ghép thận từ người cho chết não:

Sử dụng đoạn TM chủ dưới tạo hình TM thận [53], [54], [66] (hình 1.19, 1.20, 1.21, 1.22)

Hình 1.19: Trình bày phương pháp tạo hình TM thận với đoạn TM chủ dưới: (A) dùng mảnh TM chủ dưới thay vào vị trí khiếm khuyết của TM thận theo chiều mũi tên ; (B) Cắt bỏ đoạn TM chủ dưới theo đường kẻ ; (C) TM thận đã hoàn tất việc tạo hình

“Nguồn: Barry J.M., Lemmers M.J (1995), The journal of Urology, American Urological Association” [53]

Hình 1.20: Trình bày phương pháp tạo hình TM thận với đoạn TM chủ dưới: khâu theo chiếu các điển đánh dấu (AA’), và cắt bỏ đoạn TM chủ dưới (E, B); khâu theo đường (AA’C) “Nguồn: Barry J.M., Lemmers M.J (1995), The journal of Urology, American Urological Association”[53]

Hình 1.21: Trình bày phương pháp tạo hình TM thận với đoạn TM chủ dưới: (A) TM thận P được lấy liền với đoạn TM chủ dưới; (B) Khâu kín A, A’ và nối A’’ vào TM chậu ngoài “Nguồn: Barry J.M., Fuchs E.F (1978), Arch Surg” [54] (hình vẽ lại)

Hình 1.22: Trình bày phương pháp tạo hình TM thận với đoạn TM chủ dưới: (A) Thận ghép được lấy liền với đoạn TM chủ dưới, cắt ngang chỗ vị trí A; (B) Chuẩn bị vị trí tạo hình TM thận; (C) Hoàn tất tạo hình làm dài TM thận “Nguồn: Corry R.J., Kelley

S.E., (1978), Transplantation Service, University of Lowa College Of Medicine” [66]

(hình vẽ lại)

1.4.2.3 Kết quả và biến chứng của các phương pháp tạo hình tĩnh mạch thận ghép của các tác giả:

- Kết quả tĩnh mạch thận có thể đạt được chiều dài như ý muốn [53], [54], [67], [83], [94], [99], [101], [102], [123], [128], tối thiểu là 25-35mm [86], [123], sau đó nối với TM chậu ngoài

- Khuyết điểm của việc tạo hình TM thận làm cho cuộc mổ thêm phần phức tạp và các phẫu thuật viên lấy thận luôn tìm phương pháp mổ lấy thận sao cho TM thận P không bị ngắn (cắt lẹm vào TM chủ, phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ, cải tiến các dụng cụ kẹp mạch máu để tiết kiệm tối đa chiều dài TM thận) [12], [57], [58]

- Biến chứng hay gặp là huyết khối TM chiếm tỉ lệ ≤ 6%, tùy theo kinh nghiệm của từng tác giả khác nhau [43], [44], [49], [72], [73], [80], [125], [126] Để tránh biến chứng này, một số các tác giả thường sử dụng thuốc kháng đông sau ghép [89], [101], [102]

- Tỉ lệ mổ lại do chảy máu sau sử dụng thuốc kháng đông 30-60% [43]

1.5 CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN

1.5.1 Giai đoạn sớm:

1.5.1.1 Chảy máu sau mổ: là biến chứng thường xuất hiện ngay sau mổ, có thể

do các nguyên nhân:

- Rối loạn đông máu

- Chảy máu vết mổ

- Chảy máu vùng hốc chậu do phẫu tích

- Chảy máu miệng nối

Tụ máu có thể khu trú hay lan rộng vùng sau phúc mạc, chèn ép bể thận hoặc niệu quản gây thận ứ nước, tăng Creatinin-huyết thanh [43]

Nguy cơ hình thành khối máu tụ sẽ gia tăng trong trường hợp sử dụng thuốc kháng đông để tránh hình thành huyết khối sau ghép, 30-60% cần phải can thiệp phẫu thuật [43]

1.5.1.2 Huyết khối cấp: chiếm khoảng 2%, xuất hiện ở giai đoạn sớm, gặp ở

động mạch hoặc TM, có nguy cơ mất thận ghép Nguyên nhân thường do:

- Sự ứ đọng

- Tổn thương nội mạc

- Những yếu tố đông máu

Những nguyên nhân này thường có liên quan đến kỹ thuật và có thể phòng tránh được bằng kinh nghiệm của phẫu thuật viên [43]

1.5.1.3 Thận ghép có TM ngắn: trường hợp ghép với thận bên P từ người cho

sống, thì gặp nhiều khó khăn do TM thận ngắn, miệng nối sẽ bị căng, động mạch có thể bị gấp khúc, nếu phát hiện ngay ở giai đoạn sớm thì [43]:

- Mở lại vết mổ phẫu tích rộng thêm khoang sau phúc mạc

- Chỉnh sửa lại vị trí và tư thế thận ghép

- Nếu có huyết khối thì rửa lại thận bằng dung dịch bảo quản

- Ghép lại thận và phẫu tích làm di động thêm TM chậu để đưa đến gần

TM thận hơn

1.5.1.4 Rò bạch huyết: gặp khoảng 2% sau ghép do hậu quả của việc phẫu tích

mạch máu vùng chậu, thường không triệu chứng và không gây nguy hiễm nhưng có thể là nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài ảnh hưởng đến thận ghép và sự tưới máu của thận, nhiễm trùng thứ phát Phát hiện qua siêu âm và nên cẩn thận trong phẫu thuật [43]

1.5.2 Giai đoạn muộn:

1.5.2.1 Huyết khối TM: chiếm khoảng 6%, xuất hiện ở giai đoạn sau một năm,

phát hiện qua siêu âm doppler (phù thận ghép với hình dáng cục máu đông hình

liềm dọc theo bờ của thận) Thận ghép có thể cứu được nếu phát hiện sớm và được can thiệp thủ thuật lấy đi khối máu đông [43]

1.5.2.2 Huyết khối TM ở giai đoạn muộn: thì thường phát hiện với những triệu

chứng thứ phát [43]: Huyết khối TM chậu-đùi, viêm cầu thận tái phát và huyết khối…

1.5.2.3 Huyết khối TM sâu: chiếm tỉ lệ 8,3% những người sau ghép không điều

trị dự phòng chống đông máu (4 tháng sau ghép) Nguyên nhân có thể do bệnh lý vùng chậu như rò bạch huyết… [43]

1.5.2.4 Huyết khối động mạch: có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào,

nguyên nhân thường có liên quan đến bệnh lý tim mạch, hoại tử ống thận cấp, thải ghép cấp Cần can thiệp cấp cứu sớm hy vọng có thể cứu được thận ghép [43]

1.5.2.5 Xơ hẹp động mạch thận ghép: gặp với tỉ lệ từ 1-23% sau ghép, tùy

thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Siêu âm doppler là một xét nghiệm đầu tay, an toàn, rẻ tiền, không thể thiếu được trong thực hành lâm sàng theo dõi sau ghép [43]

- Vị trí xuất hiện thường gặp ở miệng nối, có thể là một đoạn ngắn, dài, một hay nhiều vị trí

- Thời gian xuất hiện thường gặp là trong 6 tháng đầu tiên sau ghép với các tỉ lệ về phân loại bệnh học như sau:

+ Xơ hóa động mạch sau ghép

+ Xơ hóa động mạch thận của người cho

+ Do nguyên nhân gấp khúc động mạch

+ Do xoắn động mạch

1.6 CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA VÀ NGOẠI KHOA CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP

1.6.1 Giai đoạn sớm:

1.6.1.1 Nội khoa: Tụt huyết áp, thời gian thiếu máu nóng, thiếu máu lạnh, thiếu

máu ấm kéo dài, huyết khối, bế tắc đường ra hệ niệu, thải ghép tối cấp, thải ghép cấp [25], [26], [34], [38], [39], [105], [131], [132] Cầân phải xác định để loại trừ những nguyên nhân do lỗi của kỹ thuật ngoại khoa Siêu âm doppler mạch máu thận, Creatinin-huyết thanh là những xét nghiệm đầu tay dùng để đánh giá kết quả của phẫu thuật Sinh thiết thận sẽ chẩn đoán xác định nguyên nhân gây suy chức năng thận ghép về mặt nội khoa

1.6.1.2 Ngoại khoa:

- Về mạch máu: tương tự như mục 1.5

- Về niệu khoa: xì rò nước tiểu ở vị trí cắm niệu quản, khâu hẹp miệng nối

- Chấn thương thận ghép là nguyên nhân rất dễ xảy ra từ phía phẫu thuật viên lấy thận hoặc ghép

- Do áp lực khí CO2 khi lấy thận ghép qua nội soi ổ bụng hay sau phúc mạc [20], [25], [27]

- Do thao tác phẫu tích, cầm nắm thận

- Do áp lực nước bơm vào thận khi rửa thận

- Do nhiệt độ của môi trường bảo quản thận sau rửa

Tất cả những nguyên nhân này, nếu chú ý thì có thể tránh được

- Các xét nghiệm thường sử dụng để chẩn đoán nguyên nhân làm cho chức năng thận ghép phục hồi chậm trong giai đoạn sớm là siêu âm doppler mạch máu thận ghép [3], [45], [47], [61], [113], Creatinin- huyết thanh Các xét nghiệm khác sẽ thực hiện khi có chỉ định (CTScan, DSA, xạ hình, sinh thiết thận…)

- Hình 1.23, 1.24, 1.25 trình bày một số hình ảnh siêu âm doppler mạch máu thận ghép bình thường (hình 1.23), có huyết khối TM thận (hình 1.24, 1.25)