Nghiên cứu phẫu thuật và tạo hình trong điều trị ung thư lưỡi

Trần Đặng Ngọc Linh 1998 với đề tài Khảo sát dịch tễ học, bệnh học, lâm sàng và điều trị ung thư hốc miệng [7], Trần Thanh Phương 2003 với đề tài Điều trị phẫu thuật ung thư hốc miệng [1

TRẦN THANH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT VÀ TẠO HÌNH

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LƯỠI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2012

TRẦN THANH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT VÀ TẠO HÌNH

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LƯỠI

Chuyên ngành Ung Thư Mã số 62.72.23.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Lê Hành

2 TS Lê Trường Giang

TP Hồ Chí Minh - Năm 2012

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Trần Thanh Phương

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các thuật ngữ Việt Anh

Danh mục các bảng, hình, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46

2.1 Đối tượng nghiên cứu .46

2.2 Phương pháp nghiên cứu 46

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 62

3.2 Các phương pháp điều trị và kết quả 70

3.3 Các phương pháp tạo hình và kết quả 79

Chương 4 BÀN LUẬN 85

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 85

4.2 Các phương pháp điều trị và kết quả 98

4.3 Các phương pháp tạo hình và kết quả 109

KẾT LUẬN 129

KIẾN NGHỊ 130

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AJCC American Joint Committee on Cancer

DNA Deoxyribonucleic acid

FHIT Fragile Histidine Triad

HSV–1 Herpes Simplex Virus type 1

KPS Karnofsky Performance Status

MSKCC Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

NHC Nạo hạch cổ

NST Nhiễm sắc thể

PTEN Phosphatase and Tensin

SCTB Sống còn toàn bộ

TPHCM Thành Phố Hồ Chí Minh

UICC Union for International Cancer Control

2 Ung thư học lâm sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự 1986

3 Lạc Việt từ điển Mtd 2002 4.0 Lacviet Computing Corp 1994-2002

Hạch cổ âm tính lâm sàng Clinically Negative Neck Lymph Node

Hạch cổ dương tính lâm sàng Clinically Positive Neck Lymph Node

Mô hình tiến triển phân tử Molecular Progression Model

Nạo hạch cổ tận gốc biến đổi Modified Radical Neck Dissection

Nạo hạch cổ trên cơ vai móng Supraomohyoid Neck Dissection

Phẫu thuật tạo hình Plastic surgery

Sang thương tiến xa vừa phải Moderately Advanced Lesions

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Epidermal Growth Factor Receptor

Vạt cân cơ dưới móng Infrahyoid Myofascial Flap

Vạt cân da cơ dưới móng Infrahyoid fascio-myocutaneous Flap

Vạt da cơ ngực lớn Pectoralis Major Musculocutaneous flap

Vạt đảo da cơ thang dưới dọc mở rộng Extended Vertical Lower Trapezieus

Island Myocutaneous Flap

Vạt niêm mạc cơ mút Buccinator Musculomucosal Flap

Vạt đùi trước ngoài Anterolateral Thigh Flap

Vạt phúc mạc cơ thẳng bụng Rectus Abdominis Musculoperitoneal Flap

Vạt tự do cẳng tay quay Radical Forearm Free Flap

Viện Ung Thư Quốc Gia National Cancer Institute

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư lưỡi

Bảng 1.2 Phân loại các nhóm hạch cổ

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng ung thư lưỡi

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh học của bướu nguyên phát

Bảng 3.3 Tỉ lệ hạch cổ di căn âm thầm theo nhóm hạch cổ

Bảng 3.4 Đặc điểm các loại phẫu thuật

Bảng 3.5 Chỉ định xạ trị bổ túc sau mổ

Bảng 3.6 Thời gian và tỉ lệ tái phát

Bảng 3.7 Tái phát và đặc điểm lâm sàng, bệnh học, điều trị

Bảng 3.8 Tử vong và đặc điểm lâm sàng, bệnh học, điều trị

Bảng 3.9 Các đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn toàn bộ 3 năm Bảng 3.10 Tử vong và các yếu tố liên quan

Bảng 3.11 Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi

Bảng 3.12 Giai đoạn bướu nguyên phát và khuyết hổng

Bảng 3.13 Các phương pháp tái tạo sau cắt nửa lưỡi

Bảng 3.14 Kết quả hình dạng và chức năng lưỡi

Bảng 3.15 Phương pháp phục hồi khuyết hổng và tính di động lưỡi Bảng 3.16 Phương pháp tái tạo và giọng nói

Bảng 3.17 Tái phát và phương pháp phục hồi khuyết hổng

Bảng 4.1 So sánh vị trí bướu nguyên phát ở lưỡi

Bảng 4.2 So sánh di căn hạch cổ theo xếp hạng bướu nguyên phát

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ di căn hạch cổ âm thầm

Bảng 4.4 Chọn lựa tạo hình cho ung thư lưỡi miệng

Hình 1.2 Hình thể ngoài lưỡi

Hình 1.3 Các cơ ngoài lưỡi

Hình 1.4 Mạch máu, thần kinh và các thành phần liên quan với lưỡi Hình 1.5 Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi

Hình 1.6 Sang thương đại thể ung thư thư lưỡi

Hình 1.7 Xếp hạng lâm sàng bướu nguyên phát lưỡi (T)

Hình 1.8 Giai đoạnlâm sàng hạch cổ (N)

Hình 1.9 Một số đường vào trong phẫu thuật ung thư lưỡi

Hình 1.10 Các nhóm hạch cổ theo Robbins

Hình 1.11 Các nhóm hạch trong nạo hạch cổ trên cơ vai móng Hình 1.12 Cắt nửa lưỡi và may khép

Hình 1.13 Ghép da tái tạo khuyết hổng nhỏ ở bụng lưỡi-sàn miệng Hình 1.14 Vạt niêm mạc má

Hình 1.15 Vạt cơ dưới móng

Hình 1.16 Vạt cơ ngực lớn tạo hình sau cắt bỏ ung thư lưỡi lan rộng Hình 1.17 Vạt tự do cẳng tay quay

Hình 1.18 Vạt đùi trước ngoài

Hình 1.19 Mô hình 3 D các cơ nội tại của lưỡi

Hình 1.20 Mô hình 3 D các cơ ngoài lưỡi

Hình 2.1 Khuyết hổng nửa lưỡi được may khép

Hình 2.2 Ghép da sau cắt nửa lưỡi

Hình 2.3 Tạo hình bằng vạt cơ mút

Hình 4.2 Dạng đại thể bướu nguyên phát

Hình 4.3 Cắt nửa lưỡi qua ngã miệng

Hình 4.4 Đường rạch ra và phẫu trường sau NHC trên cơ vai móng Hình 4.5 Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi

Hình 4.6 Cắt nửa lưỡi đối với sang loét T2 và may khép

Hình 4.7 Ghép da tạo hình khuyết hổng lưỡi sàn miệng

Hình 4.8 Cố định da ghép bằng gạc cuộn và giả mạc sau tháo gạc cuộn Hình 4.9 Vạt cơ mút tạo hình khuyết hổng lưỡi + sàn miệng

Hình 4.10 Ghép niêm mạc má che khuyết hổng

Hình 4.11 Hình dạng lưỡi sau tạo hình bằng vạt da cân cẳng tay quay Hình 4.12 Hình dạnglưỡi 6 tháng sau may khép

Hình 4.13 Ghép da: 7 ngày và 6 tháng sau mổ

Hình 4.14 Hình dạng lưỡi sau tạo hình bằng vạt cơ mút

Hình 4.15 Di động lưỡi ra trước sau may khép và tạo hình vạt cơ mút Hình 4.16 Hoại tử da ghép 1 phần

3 Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố ung thư lưỡi theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới tính ung thư lưỡi

Biểu đồ 3.3 Thói quen ở bệnh nhân ung thư lưỡi

Biểu đồ 3.4 Phân bố thói quen các bệnh nhân nam ung thư lưỡi

Biểu đồ 3.5 Tình trạng vệ sinh răng miệng và ung thư lưỡi

Biểu đồ 3.6 Thời gian phát hiện bướu

Biểu đồ 3.7 Di căn hạch lâm sàng và sau mổ

Biểu đồ 3.11 Sống còn toàn bộ 3 năm theo T

Biểu đồ 3.12 Sống còn toàn bộ 3 năm theo grad mô học

Biểu đồ 3.13 Sống còn toàn bộ 3 năm theo xạ trị bổ túc

Biểu đồ 4.1 Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi

4 Danh mục sơ đồ

Sơ đồ 1.1 Bậc thang tái tạo lưỡi

Sơ đồ 2.1 Chọn bệnh nhân và phương pháp phục hồi khuyết hổng

Sơ đồ 2.2 Các phương pháp tạo hình

Sơ đồ 2.3 Chẩn đoán, điều trị và theo dõi ung thư lưỡi

Sơ đồ 4.1 Phân bố di căn hạch lúc nhập viện M D Anderson Hospital

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư lưỡi là một trong những ung thư thường gặp nhất trong các loại ung thư hốc miệng, chiếm 30%-50% [19],[66] Bệnh do tăng sinh ác tính của niêm mạc hoặc mô liên kết của lưỡi Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là hút thuốc lá và uống rượu

Ung thư lưỡi là loại dễ phát hiện sớm, bệnh nhân tự phát hiện hoặc thầy thuốc khám thấy Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân tới khám khi tổn thương đã lan rộng, phá hủy nhiều cấu trúc lân cận, phẫu thuật đúng mức gặp nhiều hạn chế, tiên lượng sống còn và chất lượng sống của bệnh nhân xấu

đi Phẫu thuật và xạ trị là hai mô thức điều trị chủ yếu, đơn thuần hoặc phối hợp, nhằm mục đích chữa lành

Phẫu thuật tạo hình có vai trò quan trọng sau cắt rộng trong các trường hợp bệnh tiến xa mà trước đây vài thập niên chưa thực hiện được Phẫu thuật tạo hình với việc phục hồi hình dạng và chức năng, sẽ giúp phẫu thuật viên mạnh dạn cắt rộng đúng mức, bảo đảm về mặt ung bướu học, với mục đích cuối cùng là cải thiện tiên lượng sống và chất lượng sống của bệnh nhân

Tạo hình sau cắt rộng đúng mức ung thư lưỡi là một trong những vấn đề khó của ung thư đầu cổ [18] Tạo hình là một kỹ thuật đặc biệt trong ngoại khoa với những nguyên tắc và kỹ thuật thay đổi theo thời gian Trên thế giới, khuynh hướng gần đây về vấn đề tạo hình lưỡi sau phẫu thuật cắt rộng tập trung vào chức năng lưỡi, chức năng nói, nuốt và chất lượng sống của bệnh nhân Trong vài báo cáo gần đây, có một số công trình đề cập về

tạo hình để phục hồi chức năng của lưỡi như sử dụng vạt tại chỗ, tại vùng và vạt tự do [18],[33]

Ở Việt Nam, tuy có một số công trình có đề cập đến điều trị ung thư lưỡi nhưng chưa nói đến tạo hình Trần Đặng Ngọc Linh (1998) với đề tài Khảo sát dịch tễ học, bệnh học, lâm sàng và điều trị ung thư hốc miệng [7], Trần Thanh Phương (2003) với đề tài Điều trị phẫu thuật ung thư hốc miệng [10], là những nghiên cứu hồi cứu mô tả về điều trị ung thư hốc miệng bằng phẫu thuật và xạ trị đơn thuần hoặc phối hợp, trong đó ung thư lưỡi là một vị trí của ung thư hốc miệng, chưa tập trung đến ung thư lưỡi Nguyễn Quốc Bảo, Hà Văn Khanh, Bùi Thị Xuân (1997) với đề tài chẩn đoán điều trị ung thư lưỡi tại Bệnh viện K từ 1989-1995 [1], Nguyễn Hữu Phúc (2007) với đề tài dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị ung thư lưỡi [9], những đề tài này có nghiên cứu về điều trị ung thư lưỡi nhưng chưa nghiên cứu về vấn đề tạo hình Tất cả các trường hợp trong các nghiên cứu trên sau phẫu thuật cắt rộng sang thương lưỡi, ngay cả nửa lưỡi đều may khép dẫn đến suy chức năng lưỡi là không tránh khỏi, còn các trường hợp lan rộng hơn như lan sàn miệng hoặc hơn nửa lưỡi đều được xạ trị đơn thuần Như vậy, cho đến nay, tại Việt Nam chúng tôi chưa ghi nhận được báo cáo nào về đề tài “Tạo hình lưỡi sau cắt rộng sang thương ung thư lưỡi”

Với đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật và tạo hình trong điều trị ung thư lưỡi”, chúng tôi nghiên cứu về điều trị phẫu thuật ung thư lưỡi, đặc biệt khảo sát vai trò của tạo hình, vì đây là vị trí cần thiết tái tạo để đảm bảo việc cắt rộng đúng mức, phục hồi chức năng; nhằm giúp rút ngắn thời gian hậu phẫu để kịp thời điều trị phối hợp cho bệnh nhân

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật và tạo hình trong

điều trị ung thư lưỡi” với các mục tiêu sau đây:

1 Khảo sát một số đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng và giải phẫu bệnh của bệnh nhân trong loạt nghiên cứu

2 Đánh giá các phương pháp điều trị và kết quả về tái phát, sống còn, biến chứng

3 Đánh giá các phương pháp tạo hình và kết quả về hình dạng, thể tích, di động lưỡi, chức năng nói và nuốt

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI HỌC

Khoảng cuối tuần thứ 4, ở sàn họng nguyên thủy nhô lên phình lưỡi giữa ngay phía trước lỗ tịt Sau đó, 2 phình lưỡi bên xuất hiện ở 2 bên phình lưỡi giữa Phình lưỡi này có nguồn gốc cung mang 1 Cặp phình lưỡi bên tăng

trưởng, chồm qua phình lưỡi giữa dính vào nhau tạo nên lưỡi miệng Lưỡi

họng có nguồn gốc từ 2 mầm phía sau lỗ tịt là gờ nối thuộc cung mang 2 và

lồi dưới mang ở phía sau gờ nối, thuộc cung mang 2, 3, 4 Khi lưỡi hình thành, gờ nối teo dần Mô liên kết, mạch máu và mạch bạch huyết do trung mô các cung mang tạo nên Cơ lưỡi do các đốt phôi cơ tạo nên Các nguyên bào cơ đem theo các sợi của dây thần kinh XII đến chi phối các cơ lưỡi.[3][35]

Hình 1.1 Phôi thai học lưỡi và các cung hầu

“Nguồn: Plastic and Reconstructive Surgery, 2010[31]

và Atlas Giải Phẫu Người, 1999”[11]

1.2 GIẢI PHẪU HỌC

Lưỡi gồm nhiều cơ, được bao phủ bởi niêm mạc, nằm ở nền miệng và phía trước hầu, có chức năng nhai, nuốt, nói và nếm.[2] Lưỡi gồm 2 phần, đáy lưỡi và thân lưỡi (lưỡi di động), ngăn cách bởi V lưỡi, đỉnh quay ra sau Phần lưỡi

di động nằm trong hốc miệng (lưỡi miệng) Lưỡi miệng gồm mặt trên (lưng

lưỡi), dưới (bụng lưỡi), 2 bờ phải và trái, một đầu nhọn phía trước (đầu lưỡi)

Bụng lưỡi tiếp giáp với sàn miệng, 2 bờ bên tiếp giáp với cung răng, niêm mạc mỏng, trơn.[12]

Khung lưỡi gồm xương móng và các cân (gồm cân lưỡi và vách lưỡi) Các

cơ của lưỡi gồm 15 cơ, chia làm 2 loại: Các cơ ở trong lưỡi (cơ nội tại) thường bám vào khung lưỡi và tận hết trong lưỡi Các cơ nội tại giúp thay đổi hình dạng lưỡi trong quá trình phát âm và nuốt Các cơ ngoài lưỡi đi từ các bộ phận lân cận đến lưỡi Một phần cơ móng lưỡi có nhiệm vụ nâng đỡ sàn miệng sau, đây là một cơ dẹt có phần đi vào phần trước bụng lưỡi.[2][5]

Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài, khoảng 1 cm phía trên

động mạch giáp trên, chạy ra trước vào vùng trên móng Động mạch lưỡi cho

2 nhánh bên là nhánh trên móng, nhánh lưng lưỡi; cho 2 nhánh tận là động mạch dưới lưỡi (cấp máu cho tuyến nước bọt dướí lưỡi, hãm lưỡi và tận hết ở cằm) và động mạch lưỡi sâu (chạy ngoằn ngoèo dưới niêm mạc và tận hết ở đỉnh lưỡi, cấp máu cho phần di động của lưỡi) [12]

Thần kinh hạ thiệt (XII) vận động cho các cơ lưỡi trừ cơ trâm lưỡi (thần kinh IX) Thần kinh cảm giác gồm thần kinh lưỡi, thần kinh thiệt hầu (IX), thần kinh thanh quản trên (nhánh của X) Chi phối vị giác gồm thần kinh lưỡi (2/3 trước lưỡi), thần kinh IX (1/3 sau lưỡi).[12]

Dẫn lưu bạch huyết lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối dưới niêm mạc,

trong cơ và hai bên bờ lưỡi, là cơ sở cho di căn hạch đối bên Mạch lymphô ở đầu lưỡi đổ vào hạch dưới cằm và hạch cảnh thấp, mạch lymphô ở thân lưỡi đổ vào các hạch dưới hàm, các hạch hầu trong rãi rác từ cơ nhị thân đến cơ vai móng, đến các hạch chính ở ngay dưới bờ sau cơ nhị thân Đối với các ung thư lưỡi càng nằm ở phía trước nguy cơ di căn hạch hầu càng thấp.[12],[43],[44],[62],[76]

Hình 1.2 Hình thể ngoài lưỡi Hình 1.3 Các cơ ngoài lưỡi

Hình 1.4 Mạch máu, thần kinh lưỡi Hình 1.5 Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi

“Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 1999”[11]

1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

1.3.1 Xuất độ

Ung thư lưỡi (2/3 trước) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ hai sau ung thư môi trong ung thư hốc miệng, chiếm khoảng 30-50% Xuất độ ung thư lưỡi khác nhau ở các châu lục Xuất độ ung thư lưỡi cao nhất ở Ấn Độ, Pháp, Brazil, thay đổi trong khoảng từ 7,4-9,4/100.000 dân Tại Bombay (Ấn Độ) ung thư lưỡi chiếm 57% ung thư hốc miệng Tại Pháp, ung thư lưỡi thường gặp ở vùng Baskhin, Doubs, Calvados và Somme Ung thư lưỡi thấp

nhất tại Bắc Âu, xuất độ 0,4-1/100.000 dân Ở Mỹ hằng năm có khoảng 6.000 trường hợp ung thư lưỡi, chiếm tỉ lệ 20-50% các ung thư hốc miệng và đứng hàng thứ hai sau ung thư môi Ung thư lưỡi tại Pháp và Ấn Độ có chiều hướng giảm trong khi tại Châu Âu và Mỹ có chiều hướng gia tăng Ung thư lưỡi ít gặp ở Nhật, Trung Quốc, Châu Phi và Nam Mỹ.[66]

Tại Việt Nam, ở Hà Nội xuất độ chuẩn theo tuổi ung thư lưỡi ở nam là 2,1/100.000 dân, ở nữ là 1,3/100.000 dân(1993-1997) Ở thành phố Hồ Chí Minh, xuất độ chuẩn theo tuổi ở nam là 2/100.000 dân, ở nữ là 0,6/100.000 dân (1993-1998)

1.3.2 Tuổi và giới

Ung thư lưỡi thường gặp ở nam giới với tỉ lệ nam:nữ vào khoảng 3:1 và tuổi thường gặp 50-70 tuổi Gần đây, ở Mỹ, tỉ lệ ung thư lưỡi có chiều hướng gia tăng và xuất hiện ở bệnh nhân trẻ hơn (< 30 tuổi) [81]

1.3.3 Yếu tố nguy cơ

Mặc dù chưa chứng minh chắc chắn nguyên nhân ung thư hốc miệng nói chung và ung thư lưỡi nói riêng, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy ung thư hốc miệng có liên quan chặt chẽ với những yếu tố bên ngoài Tác động của các tác nhân lên niêm mạc miệng khi hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, sang chấn lặp đi lặp lại kéo dài, vệ sinh răng miệng kém được xem là nguồn sinh ung quan trọng nhất gây ra ung thư hốc miệng Ngày nay, người ta nhận thấy có mối liên hệ giữa ung thư lưỡi và các yếu tố nguy cơ là rượu và thuốc lá Trong đó, rượu lại có mối liên quan đến ung thư lưỡi và sàn miệng.[32][50][76]

Thuốc lá: Hơn 90% bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá có nguy cơ mắc

bệnh cao gấp 6 lần nhóm không hút thuốc lá Hút hay nhai thuốc lá đều làm tăng rất nhiều nguy cơ ung thư hốc miệng Hút xì gà có liên quan đến ung thư

lưỡi và khẩu hầu Rượu: Khoảng 80% bệnh nhân có thói quen uống rượu

Uống rượu thường xuyên có nguy cơ cao gấp 6 lần nhóm chứng Nếu vừa hút thuốc lá vừa uống rượu nguy cơ tăng 15 lần [20] Uống rượu thường xuyên có

thể làm gia tăng tác dụng gây ung thư của một số chất sinh ung tại chỗ, đặc biệt là loại phát sinh từ thuốc lá.[74]

Vệ sinh răng miệng: Vệ sinh răng miệng kém là yếu tố thuận lợi gây ra ung

thư lưỡi qua vai trò của virút [71] Theo Velly, vệ sinh răng miệng kém làm răng miệng tiếp xúc lâu các yếu tố sinh ung trong khói thuốc lá hay một vài hóa chất

khác Nhiễm trùng: Virút cũng là tác nhân gây ra ung thư lưỡi, đặc biệt Herpes

Simplex Virus type 1, có khả năng kết hợp với gen gây ra biến đổi di truyền.[82] Nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan chặt chẽ giữa Human Papiloma Virus với tổn thương tiền ung và ung thư hốc miệng, tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm,

vì bộ gen của virut cũng tìm thấy trong tế bào bình thường.[42] Cơ địa suy giảm miễn dịch như AIDS được xem là môi trường thuận lợi cho ung thư xuất hiện

[61] Vi trùng như xoắn khuẩn Treponema Pallidum làm tăng nguy cơ bị ung thư

lưỡi, đặc biệt là 2/3 trước của lưng lưỡi lên gấp 4 lần [46]Nấm: Cho đến nay vẫn

chưa chứng minh được vi nấm là yếu tố gây bệnh hay là tác nhân bội nhiễm nhưng tổn thương loạn sản thường bị bội nhiễm, vi nấm candida có khả năng tiết

ra loại men giúp sản xuất chất sinh ung bằng cơ chế nitrosil hóa

Chế độ dinh dưỡng: Có liên quan giữa nuốt khó do thiếu sắt với sự phát triển

của ung thư hốc miệng và hầu Hội chứng Plummer-Vinson có liên quan đến nguy cơ ung thư hốc miệng Thiếu vitamin B1 và sắt gây dị sản tế bào niêm mạc miệng, có thể do uống rượu gây ra thiếu vitamin B1 [43] Một số nghiên cứu cho thấy thiếu vitamin A và vitamin C có thể góp phần vào bệnh sinh của ung thư hốc miệng và hầu Chế độ dinh dưỡng có nhiều vitamin A và C từ trái cây, rau quả hình như có tác dụng phòng ngừa ung thư Nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy Caroten và vitamin A làm giảm bạch sản, làm giảm những bất thường của nhân tế bào biểu mô ở người ăn trầu và hút thuốc

Tổn thương tiền ung: Điển hình là bạch sản và hồng sản Bạch sản là một

vết hay một mảng trắng hoặc một mảng sừng trắng không thể loại bỏ khi chà

xát Bạch sản có thể đồng nhất (chỉ có màu trắng), hoặc không đồng nhất (kèm hồng sản hoặc tổn thương dạng hạt) Bạch sản không đồng nhất có nguy

cơ hóa ác cao hơn Bạch sản thể hiện mọi mức độ biến đổi của biểu mô lát tầng, từ tăng sinh thuần túy với dày sừng, dày gai đến loạn sản với những xáo trộn về cấu trúc mô và hình dạng tế bào [4] 6% trường hợp bạch sản chuyển

thành carcinôm tế bào gai sau 30 năm Hồng sản là một mảng màu đỏ chói

như nhung, giới hạn rõ, bờ không đều, dễ chảy máu, có khi kết hợp bạch sản Trên vi thể có hình ảnh loạn sản từ nhẹ đến nặng nên có khả năng ung thư

hóa cao.[6] Lichen phẳng là tổn thương tiền ung điển hình, là bệnh lý da niêm

chưa rõ nguyên nhân, thường biểu hiện là các mảng hay sẩn trắng bằng đầu kim hoặc là những sọc trắng ở niêm mạc hoặc dạng teo Trên vi thể thường có biểu hiện loạn sản, và chính dạng này mới có khả năng đưa đến ung thư

1.4 SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ LƯỠI

Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: gen

Bcl-2, Bax, p53 Gen Bcl-2 điều chỉnh hệ gen tham gia quá trình hủy hoại các tế bào bình thường cũng như các tế bào ác tính Bax thúc đẩy quá trình hủy hoại tế bào Gen p53 đột biến sẽ mất chức năng kìm hãm và phát triển ung thư Bệnh nhân bạch sản có biểu lộ đột biến p53 có nguy cơ cao bị ung thư lưỡi hơn

[27][49][95][99] Rab1A thuộc họ gen sinh ung Ras, biểu hiện quá mức trong

carcinôm tế bào gai lưỡi (98%), sang thương tiền ung (93%) Rab1A là dấu hiệu sinh học có khả năng liên quan đến chất sinh ung trong ung thư lưỡi [84] PTEN, gen đèn nén bướu định vị trên NST 10q23.3, mất biểu lộ PTEN là dấu hiệu tiên lượng cho ung thư lưỡi, độc lập so với giai đoạn bướu và tình trạng hạch [48] Mất biểu hiện Fhit là yếu tố tiện lượng xấu trong ung thư lưỡi[47] Tyrphostin AG1487 ức chế tyrosine kinase thụ thể yếu tố tăng trưởng có thể ức chế biểu hiện của ERK1/2 hoạt hóa, gây ngừng chu trình tế bào ở pha G1 làm ức chế tăng trưởng và chết tế bào theo lập trình trong ung thư

lưỡi.[36] Mất biểu hiện E- Cadherin dẫn đến tăng methyl hóa và ảnh hưởng tiên lượng [23] Tăng hoạt hóa methyl hóa gen p16 là dấu hiệu phân tử dự đoán tái phát ung thư lưỡi [86]

1.5 BỆNH HỌC

Đại thể: Dạng sùi, nhô cao, bề mặt như bông cải, dễ chảy máu, có thể kèm

loét nông và thường có hoại tử kèm theo, chủ yếu phát triển nông, ít khi xâm

lấn mô mềm, ít di căn hơn dạng loét Dạng loét biểu hiện bằng vết loét nông hoặc sâu, thường phối hợp với các dạng khác Dạng xâm nhiễm có sang

thương sát bề mặt, chủ yếu thâm nhiễm mô sâu bên dưới, có thể kèm loét trợt bề mặt, khuynh hướng dễ lan rộng, xâm lấn các cơ quan lân cận trong hốc

Dạng xâm nhiễm

Nguyễn Văn C 57 tuổiSHS 8995/08

Hình 1.6 Sang thương đại thể ung thư thư lưỡi

Vi thể : Hơn 94%-95% sang thương lưỡi miệng là carcinôm tế bào gai, đa

số là carcinôm tế bào gai biệt hóa cao và biệt hóa vừa (95%-99%) Carcinôm

mụn cóc và carcinôm tuyến của tuyến nước bọt phụ rất hiếm (2-3%)

Carcinôm dạng mụn cóc đặc trưng bởi tăng sinh tại chỗ của niêm mạc loại tế bào gai nhưng các tế bào này không biểu hiện tính chất ác tính và không có bằng chứng của xâm nhập vi thể Trên vi thể cho thấy hình ảnh biểu mô gai lan rộng, sâu vào trong mô nhưng vẫn còn giữ nguyên màng đáy.[55][91]

Sarcôm hiếm gặp, có thể gặp sarcôm cơ vân, sarcôm sợi và sarcôm mạch

máu Melanôm ác rất hiếm gặp ở lưỡi

Tính đa ổ: Các yếu tố bệnh sinh, yếu tố nguy cơ ảnh hưởng lên toàn bộ niêm

mạc đường hô hấp và tiêu hóa trên Vì thế có thể có nhiều vị trí tổn thương trên lưỡi, hoặc kết hợp ung thư lưỡi với tổn thương ở các cơ quan khác trong hốc miệng hay đường hô hấp tiêu hóa trên Theo Lando M.J và cộng sự [46], Parker R.G [75], khoảng 15-20% các trường hợp ung thư hốc miệng có thêm một ung thư thứ hai Nguy cơ xuất hiện ung thư thứ hai ở đường hô hấp tiêu hóa trên cao nhất trong vòng 3 năm đầu sau điều trị ung thư đầu tiên

1.6 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

1.6.1 Bướu nguyên phát

Hầu hết carcinôm tế bào gai của lưỡi miệng xảy ra ở bờ lưỡi (80%) [63] và bụng lưỡi (10%), một số ít ở lưng lưỡi (8%) và đầu lưỡi (2%) [5][78] Phần lớn carcinôm xảy ra ở phần ba giữa và phần ba sau lưỡi miệng, có khuynh hướng khu trú ở lưỡi cho đến khi to, trừ khi bướu xuất phát gần chỗ tiếp giáp với sàn miệng Xâm nhiễm thần kinh và mạch máu có thể xảy ra Sang thương tiến

xa xâm nhiễm sàn miệng và nền lưỡi, gây loét và dính Sang thương phần ba giữa xâm nhiễm cơ lưỡi và trễ hơn xâm nhiễm sàn miệng bên Sang thương phần ba sau phát triển vào cơ lưỡi, sàn miệng, trụ trước amiđan, đáy lưỡi và rãnh lưỡi amiđan Sang thương phần ba sau diễn tiến giống ung thư đáy lưỡi hơn, tỉ lệ di căn hạch cao hơn so với ung thư hai phần ba trước Ung thư lan rộng, xâm nhiễm sâu vào mô bên dưới gây hạn chế cử động luỡi hoặc bất động lưỡi Bướu có thể xâm lấn vào màng xương rất sớm, nhưng xâm lấn xương xảy ra muộn Xương là hàng rào cản và thường ít bị xâm lấn do bướu lan theo hướng khác có cấu trúc lỏng lẻo hơn Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ kém khi có xâm lấn dọc quanh các thần kinh Tái phát tại chỗ làm tăng khả năng xâm

lấn quanh thần kinh Xâm lấn các khoang mạch máu làm tăng nguy cơ di căn hạch vùng và di căn xa.[63]

1.6.2 Di căn hạch

Tế bào ung thư theo đường bạch mạch di căn đến hạch cổ thường gặp trong ung thư lưỡi Nguy cơ di căn hạch cổ tùy thuộc vào kích thước bướu, đặc biệt độ xâm lấn sâu của bướu nguyên phát (hay độ dày của bướu nguyên phát), xâm lấn mạch máu, mật độ mao mạch bạch huyết Sang thương tái phát tại chỗ có nguy cơ di căn hạch tăng lên Theo nghiên cứu của Spiro, độ dày bướu nguyên phát lớn hơn 2 mm tăng nguy cơ di căn hạch, còn theo Byers là 4 mm.[22]

Có 35%-45% bệnh nhân ung thư lưỡi miệng có hạch cổ di căn lâm sàng lúc nhập viện.[59][63] Đối với tổn thương ở lưỡi nằm lệch hẳn một bên đường giữa thường chỉ di căn hạch cổ cùng bên Các sang thương nằm trên đường giữa hay gần đường giữa có thể di căn hạch hai bên nhưng thường có xu hướng di căn về bên nào có sang thương ưu thế Bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ di căn hạch đối bên khi hạch cùng bên có kích thước lớn hay nhiều hạch Tắc nghẽn mạch bạch huyết do phẫu thuật hay xạ trị bắc cầu cho di căn theo mạch bạch huyết đến hạch cổ đối bên Các đường thông nối này chủ yếu đi qua khoang dưới cằm Tỉ lệ di căn hạch cùng bên trong ung thư lưỡi miệng 14%-76%, đối bên 5%-27% [46]

Nhóm hạch thường bị di căn đầu tiên là hạch dưới hàm, dưới cơ hai thân, hạch hầu vai móng Hạch dưới cằm và hạch gai đôi khi bị di căn Khi sang thương nguyên phát nằm hẳn một bên đường giữa có di căn hạch cổ đối bên thì hạch cổ dưới cơ hai thân cùng bên thường bị di căn nhất Trong những trường hợp này, hạch hầu giữa và hầu thấp sẽ bị di căn Khi di căn hạch xuất hiện ở vị trí “không bình thường”, nên đánh giá cẩn thận để tìm ung thư nguyên phát thứ hai [51]

Nguy cơ di căn hạch âm thầm sờ không thấy trên lâm sàng có thể đánh giá

qua nghiên cứu tỉ lệ hạch dương tính trong mẫu bệnh phẩm khi nạo hạch cổ hoặc bằng cách đếm, thu thập, theo dõi số hạch cổ lúc đầu không sờ đụng nhưng sau đó xuất hiện nếu không điều trị Theo Million RR và Cassis NJ [62], tỉ lệ di căn hạch âm thầm trong ung thư lưỡi là 25-54% Tỉ lệ hạch cổ không sờ thấy trên lâm sàng diễn tiến thành có hạch nếu không điều trị là 38-52% (trong đó 45,9% đối với T1T2N0 và 60% đối với T3N0) Tỉ lệ di căn hạch cổ âm thầm còn tùy thuộc vào kích thước bướu nguyên phát và loại mô học của bướu Theo Mendenhall W.M., Riggs C.E, tỉ lệ di căn hạch âm thầm khoảng 30%, tỉ lệ hạch dương tính tăng theo giai đoạn T, bệnh nhân có hạch N1 hoặc N2 cùng bên có nguy cơ di căn hạch cổ đối bên đáng kể.[63]

1.6.3 Di căn xa

Theo từng giai đoạn, nguy cơ di căn xa giống nhau ở những bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị hay phẫu thuật đơn thuần Nguy cơ di căn xa liên quan đến xếp hạng lâm sàng hạch cổ nhiều hơn là đến xếp hạng lâm sàng bướu nguyên phát Nguy cơ di căn xa ít hơn 10% đối với N0, N1 và tăng đến khoảng 30% đối với N2, N3 Phổi là vị trí di căn thường gặp nhất, các vị trí ít gặp hơn là gan, não Đa số di căn xa xảy ra trong 2-3 năm đầu, 50% được phát hiện trong 9 tháng, 80% trong hai năm, 90% trong 3 năm đầu [34],[76]

1.7 XẾP GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Xếp giai đoạn theo hệ thống TNM của UICC (2002) [89] tương tự với hệ thống xếp giai đoạn của AJCC (2006)[15]

1.7.1 Xếp hạng lâm sàng TNM

Bướu nguyên phát : T

T0 : Không có bướu nguyên phát

Tis : Carcinôm tại chỗ

T1 : Đường kính lớn nhất  2cm

T2 : 2 cm < đường kính lớn nhất ≤ 4 cm

T3 : Đường kính lớn nhất > 4 cm

T4 : Bướu xâm lấn cấu trúc lân cận: da, xương, cơ

Hình 1.7 Xếp hạng lâm sàng bướu nguyên phát lưỡi (T)

“Nguồn: TNM Classification of Malignant Tumours, 2002”[89]

Hạch lymphô di căn : N

Nx : Hạch vùng không xác định

N0 : Hạch vùng không sờ thấy

N1 : 1 hạch lymphô di căn, cùng bên, có đường kính lớn nhất  3 cm N2 : N2a: 1 hạch lymphô di căn cùng bên > 3 cm và ≤ 6 cm

N2b: nhiều hạch lymphô di căn cùng bên ≤ 6 cm N2c: hạch lymphô di căn hai bên hay đối bên ≤ 6 cm N3 : Hạch lymphô di căn có đường kính lớn nhất > 6 cm

Hình 1.8 Xếp hạng lâm sàng hạch cổ (N)

“Nguồn: TNM Classification of Malignant Tumours, 2002”[89]

Di căn xa : M

Mx : Di căn xa chưa xác định

M0 : Không có di căn xa

M1 : Có di căn xa

1.7.2 Xếp giai đoạn lâm sàng

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư lưỡi

Phẫu thuật có ưu điểm là cắt bỏ toàn bộ tổn thương cùng với hạch cổ, hơn nữa còn giúp ta xác định mô bệnh học sau mổ giúp tiên lượng Tuy nhiên, có thể để lại hậu quả nặng nề, tạm thời hay vĩnh viễn, làm ảnh hưởng đến chức năng phát âm, nhai hoặc nuốt của lưỡi, nhất là trong những trường hợp tiến

xa

Trong khi đó, xạ trị có thể bảo tồn được chức năng nói và hình dạng của lưỡi nhưng khả năng kiểm soát bệnh (đáp ứng hoàn toàn) không phải lúc nào cũng xảy ra đối với tất cả bệnh nhân Đối với giai đoạn sớm, phẫu trị hoặc xạ trị đơn thuần đều cho kết quả sống còn như nhau; đối với giai đoạn muộn, việc lựa chọn phương pháp điều trị nào đầu tiên cần phải cân nhắc và phải phối hợp các phương pháp để nâng cao hiệu quả điều trị

Nếu điều trị phẫu thuật, sau cắt bỏ sang thương nguyên phát cùng với mô lành quanh bướu sẽ gây khuyết hổng lưỡi Ngoại trừ những trường hợp sang thương giai đoạn sớm với bướu nhỏ, có thể may khép sau cắt rộng bướu; các trường hợp còn lại thường cần phải tạo hình Tạo hình lưỡi nhằm mục đích ngoài việc đóng khuyết hổng giúp cho sự lành vết thương được tốt, còn mục đích quan trọng hơn là phục hồi chức năng phát âm và nuốt

1.8.2 CHỌN LỰA PHẪU THUẬT VÀ XẠ TRỊ BƯỚU NGUYÊN PHÁT

Phẫu trị và xạ trị đều cho kết quả như nhau khi giai đoạn giống nhau, do đó chọn lựa mô thức điều trị tùy tuộc vào từng bệnh nhân.[28] Xử trí hạch cổ hướng dẫn cho xử trí sang thương nguyên phát [41]

Bất lợi của phẫu thuật bao gồm cắt một phần lưỡi và quyết định nạo hay không nạo hạch cổ đối với N0 Bất lợi của xạ trị là nguy cơ hoại tử do xạ Đối với xạ trị, để kiểm soát đúng mức, sử dụng xạ trị trong mô là cần thiết Khi dự đoán cắt nửa lưỡi gây cản trở phát âm và khó nuốt với mức độ đáng kể, xạ trị được chọn là điều trị ban đầu và phẫu thuật cắt lưỡi dành khi tái phát Đối với sang thương nhỏ, nếu xạ trị là điều trị đầu tiên mà thất bại, thì phẫu thuật cắt rộng được chỉ định, nhưng đối với những sang thương to, thì phẫu thuật sau khi xạ trị thất bại sẽ khó thực hiện hơn Xạ trị thường không thành công khi

phẫu thuật thất bại Vì lý do này, phẫu trị và xạ trị thường kết hợp trong điều trị lần đầu đối với sang thương tiến xa.[63]

Sang thương đã sinh thiết trọn (Tx): Sang thương nhỏ đã sinh thiết trọn mà

rìa an toàn không đủ rộng hoặc không đánh giá được thì cắm kim trong mô sẽ được chỉ định hoặc cắt rộng lại [16]

Sang thương sớm (T1 hay T2): Phẫu thuật và xạ trị cho tỉ lệ kiểm soát tại

chỗ tương tự nhau và quyết định điều trị dựa trên dự đoán mất chức năng, xử trí hạch cổ và ý muốn bệnh nhân Cắt lưỡi một phần và may khép hoặc ghép

da được thực hiện qua ngả miệng thường là điều trị ưa thích Tùy thuộc độ xâm nhiễm sâu của bướu nguyên phát, nạo hạch cổ chọn lọc được chỉ định Xạ trị sau mổ khi rìa gần bướu (< 5 mm), rìa dương tính Phẫu thuật cắt lưỡi là điều trị cho những sang thương nhỏ, giới hạn rõ, biệt hóa tốt hoặc vừa, có thể được cắt qua ngã miệng; sang thương nhỏ đầu lưỡi; và sang thương hiếm gặp

ở lưng lưỡi Xạ trị được chọn cho sang thương T1 và T2 để bảo tồn tiếng nói và nuốt đối với sang thương biệt hóa kém và sang thương nguy cơ cao di căn hạch hai bên

Sang thương tiến xa vừa phải (T2 to hay T3): Sang thương có bề mặt to

nhưng xâm nhiễm nông là những sang thương có thể điều trị bằng xạ trị hay phẫu thuật đơn thuần, nhưng đối với sang thương xâm nhiễm sâu cần kết hợp phẫu thuật và xạ trị sẽ cho kết quả cao hơn Xạ trị đơn thuần, nếu thất bại, phẫu thuật sau đó là chọn lựa hợp lý; hóa trị đồng thời nên được xem xét

Sang thương tiến xa (T4): Điều trị kết hợp phẫu thuật và xạ trị chữa lành

rất ít bệnh nhân Phẫu thuật thường bao gồm cắt lưỡi toàn phần, cắt xương hàm dưới, nạo hạch cổ một hoặc hai bên, cắt thanh quản và xạ trị sau mổ Cơ hội chữa lành ít, điều trị gây ra biến chứng nặng với chi phí rất cao Phần lớn bệnh nhân giai đoạn này được điều trị vớt vát

1.8.2.1 Điều trị phẫu thuật [63]

Sang thương sớm (T1 hay T2): Đối với sang thương sớm, cắt lưỡi một phần

được thực hiện; nói khó và khó nuốt không chắc chắn xảy ra May khép một thì thường thực hiện được, nhưng khi cắt lưỡi nhiều hơn cần thiết tái tạo

Sang thương tiến xa vừa phải (T2 hay T3):Sang thương xâm nhiễm sâu

không thích hợp cho xạ trị đơn thuần được cắt lưỡi một phần và xạ trị sau mổ Khi cắt lưỡi, khó khăn đánh giá những chỗ lồi ra và có khả năng cắt ngang bướu Kiểm tra bằng cắt lạnh; rìa dương tính cần cắt mô thêm Nếu mở xương hoặc cắt xương hàm dưới thực hiện sau xạ trị, nguy cơ lộ xương, không lành xương và hoại tử do xạ tăng thêm

Sang thương tiến xa (T4): Sang thương tiến xa cần cắt lưỡi toàn phần và

đôi khi cắt cả thanh quản và kết hợp với xạ trị sau mổ Phương pháp này tạo

cơ hội cho các bệnh nhân có tổng trạng tốt và bệnh vùng cổ tối thiểu

Một số đường vào trong phẫu thuật ung thư lưỡi: [32]

Cắt rộng qua ngã miệng và may khép được chỉ định cho các trường hợp tổn

thương còn nhỏ Mô xung quanh dễ bóc tách, đàn hồi tốt dễ khép lại Đường

mổ cạnh mũi cho các vị trí tổn thương ở đầu lưỡi lan sàn miệng trước Đường mổ dưới cằm tạo vạt che xương hàm dưới khi bướu có xâm lấn sàn miệng

Thuận lợi đầu tiên so với đường mổ trên là tránh được đường rạch da qua môi và cằm, tuy nhiên, sẽ làm tổn thương các nhánh thần kinh vùng cằm gây mất cảm giác cằm và môi dưới Ngược lại, nếu dùng đường mổ chừa cằm tạo vạt

da mở môi dưới chỉ gây mất cảm giác môi, cằm một bên mà thôi Tổn thương

mạch máu xương hàm cũng là một yếu tố quan trọng Mở xương hàm có mở

rộng sàn miệng, đường mổ thuận lợi cho các vị trí tổn thương lệch về phía

sau Đường mổ đi ngang môi và cằm Thuận lợi nhưng không thẩm mỹ Khi

cưa xương tránh cưa ở giữa, nên lệch một bên để tránh di lệch xương khi nối lại và tránh gây tổn thương các cơ lưỡi

Đường mổ cạnh mũi Đường mổ dưới cằm

Đường mổ mở môi dưới Mở xương hàm dưới

Hình 1.9 Một số đường vào trong phẫu thuật ung thư lưỡi

“Nguồn: Essential of Head and Neck Oncology, 1998”[32]

1.8.2.2 Xạ trị

Xạ trị là phương thức điều trị giúp bảo tồn cơ quan ngoại trừ tổn thương còn rất nhỏ, cắt rộng qua ngã miệng sẽ đơn giản hơn Tuy nhiên, xạ trị có thể gây khó chịu cho bệnh nhân một thời gian sau xạ do viêm niêm mạc miệng, viêm

xơ, khô miệng gây khó chịu và đôi khi cần thiết phải nhổ răng trước khi điều trị Quan trọng hơn, mô thức điều trị này có thể là một trong những nguyên nhân gây ung thư nguyên phát thứ hai tại đường hô hấp tiêu hóa trên về sau Xạ trị có vai trò bổ túc cho các trường hợp tổn thương lan rộng mà phẫu thuật không bảo đảm an toàn hoặc có hạch lymphô di căn Xạ trị bổ túc giúp kiểm soát tại chỗ và tại vùng Các trường hợp giai đoạn tiến xa, phẫu thuật vớt vát và xạ trị thường thất bại, tiên lượng xấu Hoại tử xương hàm là một trong

những yếu tố nguy cơ sau xạ trị vùng này Xạ trị có chỉ định giúp hạ giai đoạn bệnh nhưng cũng gây nhiều bất lợi cho phẫu thuật

Khả năng kiểm soát sang thương nguyên phát tăng lên bởi điều trị một phần hay toàn bộ bằng xạ trị trong mô Bướu T1 nông có thể điều trị bằng

192Ir xạ trị trong đơn thuần với kỹ thuật ống nhựa Sang thương to có nguy cơ cao di căn hạch âm thầm có thể điều trị bằng xạ trị ngoài và bổ túc bằng xạ trị trong hoặc xạ trị trong kết hợp nạo hạch cổ chọn lọc

Xạ trị bổ túc thực hiện sau mổ 4 tuần Ưu điểm, có thể tăng liều xạ cao (66 Gy), giúp tiêu diệt tế bào sót ở rìa sang thương mà phẫu thuật không lấy hết Khuyết điểm, sau phẫu thuật giảm máu nuôi bướu vì thế làm giảm độ nhạy tia xạ đối với tế bào bướu Phẫu thuật nếu có biến chứng sẽ làm chậm thời gian xạ trị bổ túc (hơn 4 tuần), làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ [72]

Xạ trị trong được áp dụng trong một số trường hợp nhưng đòi hỏi có gây mê, hay khai khí đạo và để lại nhiều di chứng: niêm mạc bị viêm do tia nhiều hơn, có thể cứng hàm, xơ hóa niêm mạc, theo dõi tái phát khó và khó xác định được mức độ an toàn rìa thương tổn trong khi điều trị

Xạ trị được chọn lựa là phương thức điều trị đầu tiên trong trường hợp ung thư lan rộng không còn thuận lợi cho phẫu thuật hay một số bệnh lý ung thư lưỡi loại lymphôm, sarcôm Kaposi [32]

1.8.2.3 Điều trị kết hợp mô thức

Khi phẫu thuật cắt lưỡi được chọn để điều trị, xạ trị sau mổ được chỉ định khi rìa gần bướu (< 5 mm), rìa dương tính, hạch xâm nhiễm ngoài vỏ bao, xâm nhiễm mô mềm vùng cổ, xâm nhiễm mạch máu, xâm nhiễm quanh thần kinh, nhiều hạch dương tính Nếu chỉ định xạ trị sau mổ là do di căn hạch cổ,

vùng cắt bỏ sang thương nguyên phát nên nằm trong các trường chiếu xạ Xạ trị trước mổ được khuyên chỉ khi hạch dính.[63]

Một số tác giả đề nghị xạ trị trước mổ Tuy nhiên, đa số các tác giả đều tán thành xạ trị sau mổ và đưa ra ưu khuyết điểm của xạ trị trước mổ hay sau mổ Xạ trị trước mổ (liều đề nghị 40 Gy) có ưu điểm là tế bào chưa điều trị, mạch máu cung cấp nhiều oxy nên nhạy với xạ trị, xạ trị giúp tiêu diệt các tế bào bướu ở rìa và giúp giảm gieo rắc tế bào trong lúc mổ Khuyết điểm của xạ trị là làm tăng mô hoại tử, mạch máu nuôi kém và nhiều mô xơ, là một trong những chống chỉ định của tạo hình

1.8.3 ĐIỀU TRỊ HẠCH CỔ

Điều trị hạch cổ liên quan với điều trị bướu nguyên phát, nhưng có một số nguyên tắc chung Khi bướu nguyên phát đã được kiểm soát, tử vong chỉ do thất bại trong kiểm soát hạch cổ sẽ hiếm gặp nếu phẫu thuật và xạ trị được sử dụng tối ưu.[63]

Phân chia các nhóm hạch cổ

Hiện nay có nhiều cách phân loại các nhóm hạch cổ Hạch cổ có thể chia thành 5 nhóm, 6 nhóm, hay 7 nhóm tuỳ theo các tác giả Năm 2001, phân loại này thống nhất chia hạch cổ làm 6 nhóm: I (IA-IB), II (IIA-IIB), III, IV, V(VA-VB),VI như sau:[77]

Bảng 1.2 Phân loại các nhóm hạch cổ

Nhóm IA

(Nhóm dưới cằm)

Nhóm hạch nằm trong tam giác giới hạn ở vùng bụng trước cơ hai thân hai bên và xương móng

Nhóm IB

(Nhóm dưới hàm)

Nhóm hạch nằm trong tam giác giới hạn bởi bụng trước cơ hai thân, cơ trâm móng, xương hàm dưới, bao gồm cả hạch trước và sau tuyến, hạch trước và sau mạch máu

Nhóm II (IIA,IIB)

(Nhóm hầu trên)

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 trên tĩnh mạch hầu trong và

TK XI, từ nền sọ (phía trên) đến xương móng (phía dưới), phía trước là cơ trâm móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm Nhóm IIA nằm phía trước (trong) mặt phẳng đứng dọc đi qua

TK XI Nhóm IIB nằm phía sau (ngoài) mặt phẳng đứng dọc

đi qua TK XI

Nhóm III

(Hầu giữa)

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 giữa TM hầu trong từ bờ dưới xương móng (phía trên ) đến bờ dưới sụn nhẫn (phía dưới) Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm IV

(Hầu dưới)

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 dưới TM hầu trong từ bờ dưới sụn nhẫn (phía trên) đến xương đòn ( phía dưới) Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm V (VA-VB)

(tam giác hầu sau)

Nằm trong tam giác cổ sau, giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ trước cơ thang và xương đòn

Chủ yếu nằm dọc theo 1/2 dưới TK XI và ĐM ngang cổ Nhóm VA nằm phía trên mặt phẳng đi qua bờ dưới của cung trước sụn nhẫn, chủ yếu dọc theo TK XI Nhóm VB nằm phía dưới mặt phẳng đi qua bờ dưới của cung trước sụn nhẫn chủ yếu dọc theo bó mạch ngang cổ và hạch trên đòn (không bao gồm hạch Virchow)

Nhóm VI

(Cổ trước)

Nhóm hạch này nằm trong vùng giới hạn bởi phía trên là xương móng, phía dưới là khuyết ức trên, hai bên là hai ĐM cảnh chung Bao gồm các hạch trước và quanh khí quản, trước sụn nhẫn (hạch Delphian), hạch quanh tuyến giáp (bao gồm hạch dọc TK hồi thanh quản hai bên)

Hình 1.10 Các nhóm hạch cổ theo Robbins

“Nguồn: Practical Guide to Neck Dissection, 2007”[52]

Quyết định điều trị hạch cổ ngay trong khi điều trị bướu nguyên phát hay không và mức độ điều trị hạch cổ tùy thuộc giai đoạn lâm sàng cụ thể.[63]

(1) Hạch cổ không sờ thấy trên lâm sàng (N0)

Nạo hạch cổ phòng ngừa hay xạ trị tùy thuộc vào mô thức điều trị bướu nguyên phát Nếu sang thương nguyên phát được điều trị bằng xạ trị ngoài thì xạ thêm vào hạch cổ cũng không mất thêm nhiều thời gian và chi phí, không tăng biến chứng đáng kể nếu so với chỉ xạ vào bướu nguyên phát Nạo hạch cổ phòng ngừa có thể kiểm soát vùng cổ tốt hơn, chất lượng sống còn tốt hơn kể cả thời gian sống còn và di chứng phẫu thuật có thể chấp nhận được Phẫu thuật có ưu điểm là nhận biết được có hay không có di căn hạch âm thầm

Cơ sở của nạo hạch cổ phòng ngừa trong ung thư lưỡi dựa trên xuất độ di căn hạch cổ âm thầm cao 25-54% (theo Ackeman, Million, Frazell) Tỉ lệ hạch cổ không sờ thấy trên lâm sàng diễn tiến thành có hạch nếu không điều trị là 38-52% và trong nhóm này chỉ có 50% có cơ may điều trị vớt vát Hiện tại các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên vẫn chưa xác định được ích lợi sống còn giữa hai nhóm bệnh nhân không sờ thấy hạch trên lâm sàng có nạo hạch phòng ngừa hay theo dõi cho đến khi xuất hiện hạch thì mới điều trị Cân nhắc giữa các biến chứng, di chứng của phẫu thuật nạo hạch cổ với mức độ tiến triển hạch nếu không điều trị phần lớn các tác giả đề nghị nên nạo hạch phòng ngừa cho các trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng Do đó đánh giá chính xác tình trạng hạch trên lâm sàng có hay không nên dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là cần thiết

Nhóm hạch thường hay bị di căn trong ung thư lưỡi thường gặp là nhóm I,

II, III Theo Byers, Wolf và Ballantyne nghiên cứu 48 trường hợp ung thư lưỡi có nạo hạch cổ biến đổi phòng ngừa cho thấy nhóm hạch cổ thường bị di căn nhất là nhóm II: 78%, nhóm I : 27%, nhóm III : 18%, nhóm IV và V hầu như

không bị di căn Do đó, các tác giả khuyên nên nạo hạch cổ trên cơ vai móng.[82]

Hình 1.11 Các nhóm hạch trong nạo hạch cổ trên cơ vai móng

“Nguồn: Neck Dissection Classification Update, 2002”[77]

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy di căn “nhảy cóc” hạch nhóm IV từ 15,8% nên một số tác giả đề nghị nên nạo hạch cổ trên cơ vai móng mở rộng nhưng quan điểm này hiện nay còn bàn cãi Phần lớn các tác giả chấp nhận nạo hạch cổ trên cơ vai móng là đủ đối với các trường hợp ung thư lưỡi không sờ thấy hạch trên lâm sàng [26][44][70]

4-(2) Hạch sờ thấy trên lâm sàng (N1-3) [24][54][60][61][82]

Phối hợp nạo hạch cổ tận gốc hoặc tận gốc biến đổi và xạ trị sau mổ đối với các trường hợp di căn nhiều hạch, di căn nhiều nhóm hạch, hạch xâm lấn vỡ vỏ bao Đối với hạch cổ có kích thước <3 cm, mềm, di động, đơn độc, có thể nạo hạch cổ trên cơ vai móng là đủ, các trường hợp còn lại sẽ nạo hạch cổ tận gốc hay tận gốc biến đổi

Xạ tiền phẫu khi hạch có kích thước quá to, dính chặc, đánh giá không thể lấy được đúng mức khi phẫu thuật, các trường hợp đã được sinh thiết hạch trước khi điều trị nên được xạ trị tiền phẫu Xạ trị hậu phẫu được chọn khi có

thể nạo hạch cổ an toàn đứng mức ngay từ đầu, kết quả sau khi mổ có di căn nhiều hạch, hạch phá vỡ vỏ bao

Trường chiếu xạ trị hạch cổ thường là trường chiếu thẳng cổ trên đòn, giới hạn trên tiếp giáp với giới hạn dưới của trường chiếu bên (điều trị bướu nguyên phát) nếu giới hạn này đi qua hạch hoặc cách giới hạn dưới của trường chiếu bên 0,5-1 cm nếu giới hạn này không đi qua hạch Giới hạn dưới ngang khớp ức đòn, giới hạn bên tại chỗ nối một phần ba ngoài và hai phần ba trong xương đòn Liều xạ là 66 Gy/33 lần; còn đối với các trường hợp xạ trị bổ túc sau mổ là 60 Gy/30 lần Nếu sau mổ hạch âm tính thì không cần xạ trị thêm

(3) Các loại nạo hạch cổ

Nạo hạch cổ tận gốc: lấy đi tất cả 5 nhóm hạch cổ, thần kinh XI, tĩnh mạch

hầu trong, cơ ức đòn chũm

Nạo hạch cổ tận gốc biến đổi: lấy đi 5 nhóm hạch cổ và chừa lại ít nhất

một trong ba cấu trúc trên, bao gồm loại I: chừa lại thần kinh XI; loại II: chừa lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong; loại III: chừa lại 3 cấu trúc trên

Nạo hạch cổ trước bên (trên cơ vai móng) lấy đi các nhóm I, II, III

Nạo hạch cổ trên cơ vai móng mở rộng lấy đi các nhóm hạch I,II,III,IV Nạo hạch cổ tận gốc mở rộng lấy thêm những nhóm hạch khác hay những

cấu trúc khác mà không được lấy đi một cách thường qui trong nạo hạch cổ (hạch cạnh trước khí quản, cơ nâng vai )

1.8.5 BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

Ung thư lưỡi là bệnh lý của cơ quan có chức năng trong việc ăn uống của bệnh nhân Ngoài điều trị thương tổn, bệnh nhân còn cần phục hồi nhanh

chóng các chức năng cơ quan bị cắt bỏ, chủ yếu là nhai và nuốt Phẫu thuật và xạ trị hốc miệng dễ có biến chứng, biến chứng có thể do điều trị hay tai biến phẫu thuật Vì vậy cần có các biện pháp phòng ngừa ngay từ lúc lên kế hoạch điều trị, bao gồm đánh giá chính xác tình trạng thương tổn, phẫu thuật cẩn thận, cân bằng dinh dưỡng, vệ sinh răng miệng, chuẩn bị hệ hô hấp và kháng sinh dự phòng trước mổ.[63]

Biến chứng sau mổ

Đa số các tác giả cho rằng phẫu thuật ung thư vùng đầu cổ là vùng nguy cơ có biến chứng phẫu thuật cao nhất và các biến chứng này đều có thể gây tử vong nhanh chóng [28]

Dò miệng da, hoại tử vạt và khó nuốt là ba biến chứng thường gặp nhất của

phẫu thuật Tổn thương thần kinh lưỡi hoặc thần kinh hạ thiệt trong lúc mổ (hiếm) làm tăng khó nuốt và nói khó Phát âm khó khăn xảy ra khi lưỡi bị kéo xuống bởi sẹo Tỉ lệ biến chứng tăng lên đối với phẫu thuật vớt vát sau

xạ trị thất bại Tổn thương ống ngực sẽ gây dò dưỡng chấp, mất mỡ, đạm sẽ gây suy kiệt nhanh chóng Tổn thương các nhánh thần kinh gây hậu quả nặng

nhẹ tùy thuộc thần kinh chi phối, thường nhất là thần kinh XI, nhánh hàm dưới của thần kinh VII, đám rối cổ, nặng nhất là tổn thương thần kinh XII, tổn thương thần kinh lưỡi, thần kinh X, thần kinh hoành, thần kinh VII, thần kinh

hồi thanh quản, nhánh vận động của đám rối cổ Phẫu thuật làm tắc nghẽn

tĩnh mạch hầu trong 1 hay 2 bên sẽ gây phù mặt sau mổ, nặng hơn có thể gây

phù não Tuy nhiên, biến chứng này chỉ tạm thời vì còn nhiều tĩnh mạch khác đổ về như tĩnh mạch cột sống Nạo hạch cổ ở hố trên đòn có thể làm rách màng phổi gây tràn khí màng phổi Chảy máu sau mổ, tụ máu lượng nhiều

sau mổ có thể gây chèn ép cấp tính đường hô hấp Khai khí đạo có thể gây tràn khí dưới da, gây teo hẹp hạ thanh môn trên lổ khai khí đạo, tổn thương mạch máu không tên là một biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong

Biến chứng nhiễm trùng, hoại tử vạt ghép là hậu quả cũng là nguyên nhân

của nhiễm trùng tại chỗ Nhiễm trùng vùng gần mạch máu lớn có thể gây tử vong do mạch máu bị vỡ hay gây nhiễm trùng huyết Vết mổ không lành, hở đường mổ và làm dò nước bọt Tỉ lệ dò nước bọt trong phẫu thuật hốc miệng được ghi nhận 6-38% [28]

Một trong những yếu tố quan trọng để giảm biến chứng là phục hồi chức năng cơ quan bị cắt bỏ như đường hô hấp, khó nuốt, khó nhai, sức nhai Vì thế vai trò của tạo hình, phục hồi chức năng cho bệnh nhân là rất quan trọng và phải thực hiện nhanh chóng, tối đa

Biến chứng của xạ trị

Lưỡi nhạy cảm trong nhiều tháng sau kết thúc xạ trị, ngay cả khi niêm mạc đã lành tốt và sẽ hết theo thời gian Vị giác trở lại sau nhiều tháng nhưng thường không hoàn toàn như trước Xạ trị trong mô đơn thuần, về sau bài tiết nước bọt gần bình thường Xạ trị ngoài 45 Gy kết hợp xạ trị trong mô bài tiết nước bọt trở lại đáng kể nếu một tuyến mang tai nhận < 26 Gy

Hoại tử mô mềm: Hoại tử mô mềm nhỏ khá phổ biến cần kiên nhẫn để lành

vết thương Điều trị bao gồm gây tê tại chỗ bằng lidocaine dạng sệt (Xylocaine), kháng sinh phổ rộng và thuốc giảm đau Điều trị oxygen cao áp trong những trường hợp khó Tuy nhiên, khi tất cả các phương pháp đều thất bại, hoại tử kéo dài và đau không thể kiểm soát, hoại tử phải được cắt bỏ

Bệnh lý xương do xạ trị: thường gặp nhất là lộ xương hàm dưới Nướu răng

hoại tử, lộ xương một hoặc nhiều vùng, thường có đường kính 0,2-2 cm Lành vết thương cần nhiều tháng hay thậm chí nhiều năm, cần kiên nhẫn Trong một số trường hợp, xương hoại tử lan rộng, điều trị oxygen cao áp có thể thành công Các phương pháp bảo tồn nên hợp lý, nhưng đau kéo dài không kiểm soát được, phẫu thuật nên được xem xét Xương hoại tử được cắt bỏ và thay thế bằng vạt da cơ có cuống

1.8.6 ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

1.8.6.1 Hóa trị

Hóa trị có vai trò hạn chế trong điều trị ung thư lưỡi, giúp giảm giai đoạn tạo thuận lợi cho phẫu thuật hoặc điều trị bệnh giai đoạn tiến xa nhằm mục đích tạm bợ Hóa trị ung thư lưỡi có nhiều kết quả khác nhau tùy theo từng nơi Các công thức được đề nghị sử dụng tỏ ra có hiệu quả ngăn chặn di căn

xa nhưng không có tác dụng kiểm soát tại chỗ tại vùng [32]

Đối với đơn hóa trị, những thuốc có hiệu quả nhất là Methotrexate và Cisplatin, tỉ lệ

đáp ứng từ 12-65%, thường dùng trong những trường hợp hóa trị tạm bợ cho các trường hợp tiến xa tại chỗ tại vùng, di căn xa hay tái phát Các thuốc dùng đơn độc có đáp ứng hơn 15% đối với các trường hợp tái phát gồm Bleomycin, 5-Fluorouracil, Adriamycin, Cyclophosphamide, Hydroxyurea, Carboplatin, Ifosfamide, Taxol [7][40]

Đa hóa trị dùng trong các trường hợp tái phát hay hóa trị dẫn đầu cho thấy tỉ lệ đáp

ứng cao hơn là đơn hóa trị Phác đồ thường dùng nhất là phối hợp Cisplatin với Fluorouracil hay Cisplatin với Methotrexate cho tỉ lệ đáp ứng có thể lên đến 70%-90%

5-1.8.6.2 Miễn dịch liệu pháp

Do hầu hết bệnh nhân ung thư lưỡi có tiền sử uống rượu lâu năm, dinh dưỡng kém gây ra tình trạng miễn dịch kém và kéo dài Các tác giả cho rằng rượu làm giảm khả năng của tế bào giết tự nhiên có nhiệm vụ giúp tổ chức hệ thống miễn dịch và bảo vệ cơ thể Chưa có đáp ứng miễn dịch đặc hiệu nào đối với loại carcinôm tế bào gai Một số loại thuốc đang sử dụng để tăng đáp ứng miễn dịch như Levamisol, Thymosin, Interferon- nhưng hiệu quả không cao Tuy nhiên, trong thực nghiệm, Interleukin-2 giúp tăng khả năng hoạt động của tế bào giết tự nhiên.[28]

1.8.6.3 Điều trị trúng đích

Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì có nồng độ cao ở bệnh nhân carcinôm tế bào gai đầu cổ và liên quan đến tiên lượng xấu Nhiều nghiên cứu pha II-III cho thấy kháng thể đơn dòng đích thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì như cetuximab, đem đến lợi ích lâm sàng cho những bệnh nhân carcinôm tế bào gai đầu cổ Cetuximab đơn thuần có tác dụng trên những bệnh nhân có ung thư tiến triển sau hóa trị có platinum, đáp ứng bướu và sống còn cao hơn các điều trị thông thường Bổ sung cetuximab vào phác đồ platinum cho những bệnh nhân có bệnh tiến triển dường như không có ích lợi thêm so với cetuximab đơn thuần về tỉ lệ đáp ứng hoặc sống còn Trong phát đồ sử dụng lần đầu, cetuximab kết hợp platinum và 5-fluorouracil kéo dài sống còn toàn bộ so với platinum và 5-fluorouracil Như vậy sống còn tốt hơn của cetuximab so với điều trị có platinum, đầy là điều trị có hiệu quả nhất đối với carcinôm tế bào gai đầu cổ tái phát hoặc di căn xa.[17]

1.8.6.4 Hóa phòng ngừa

Sử dụng vitamin A, vitamin C, vitamin E với mục đích phòng ngừa ung thư đã được chứng minh trong các nghiên cứu về dịch tễ học và các nghiên cứu thực nghiệm Trong các loạt nghiên cứu lớn, người ta nhận thấy các chế phẩm từ vitamin trên hay Retinoic acid rất có hiệu quả trên sự biệt hóa của tế bào niêm mạc miệng trong các tổn thương tiền ung theo chiều hướng bình thường lại Trên lâm sàng, hóa phòng ngừa có tác dụng làm giảm hình thành ung thư nguyên phát thứ hai nhưng không giúp giảm tái phát tại chỗ của ung thư nguyên phát đầu tiên.[32]

1.8.7 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

Nói chung, ung thư lưỡi có tiên lượng tương đối tốt Yếu tố quan trọng nhất để tiên lượng là tình trạng hạch cổ Khi hạch cổ bị di căn, tiên lượng bệnh nhân giảm một nửa Mặc dù ngày nay có nhiều mô thức phối hợp điều trị giúp kiểm soát tại chỗ và tại vùng, nhưng tái phát tại chỗ và tại vùng vẫn là vấn đề thất bại hàng đầu Tỉ lệ tử vong do di căn xa ngày càng giảm nhưng nguyên chính gây tử vong ung thư lưỡi vẫn là tái phát tại chỗ và tại vùng Tái khám định kỳ ngoài việc theo dõi tái phát, di căn xa, 1/3 các trường hợp xuất hiện ung thư thứ 2 ở đường hô hấp tiêu hóa trên.[32][63]

Sống còn theo giai đoạn: Tương ứng với các giai đoạn I, II, III, IV, tỉ lệ

sống 5 năm khoảng 80%, 60%, 40%, 20%

Sống còn theo giai đoạn và phẫu trị đơn thuần: Theo ghi nhận của

Memorial Hospital, kết quả sống còn 5 năm khoảng 85%, 77%, 50% cho các giai đoạn I, II, III