Gây mê hồi sức mổ phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận phân tích kết quả và các yếu tố nguy cơ

BS : Bác sĩBV : Bệnh viện cs : Cộng sự ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành HA : Huyết áp HATthu : Huyết áp tâm thu HATtrương : Huyết áp tâm trương HTĐL : Huyết tương

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2010

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học :

1 PGS.TS NGUYỄN VĂN CHỪNG

2 GS VĂN TẦN

TP Hồ Chí Minh - Năm 2010

Tôi cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Ký tên

Nguyễn Thị Thanh

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ

Trang

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN

1.1 Đại cương phình động mạch chủ bụng 5

1.2 Sinh lý bệnh của kẹp động mạch chủ và tái tưới máu 16

1.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 20

1.4 Các phương tiện theo dõi trong và sau mổ 29

1.5 Phương pháp vô cảm 34

1.6 Hồi sức sau mổ 39

1.7 Tình hình gây mê mổ PĐMCBDĐMT trên thế giới và Việt Nam 40

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 53

3.2 Gây mê hồi sức mổ mở PĐMCBDĐMT ở BN 80 tuổi 60

3.3 Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức 66

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN

4.1 Gây mê hồi sức BN80 tuổi mổ mở PĐMCBDĐMT 81

4.2 Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức 87

4.3 Nhồi máu cơ tim cấp sau mổ 103

4.4 Yếu tố nguy cơ tử vong sau mổ PĐMCBDĐMT 108

4.5 Biến chứng sau mổ PĐMCBDĐMT 112

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BS : Bác sĩ

BV : Bệnh viện

cs : Cộng sự

ĐM : Động mạch

ĐMC : Động mạch chủ

ĐMV : Động mạch vành

HA : Huyết áp

HATthu : Huyết áp tâm thu

HATtrương : Huyết áp tâm trương

HTĐL : Huyết tương đông lạnh

KTC 95% : Khoảng tin cậy 95%

MG : Mảnh ghép

MV : Mạch vành

NKQ : Nội khí quản

NMC : Ngoài màng cứng

NMCT : Nhồi máu cơ tim

PĐMCB : Phình động mạch chủ bụng

PĐMCBDĐMT : Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thậnRLĐM : Rối loạn đông máu

SÂTQ : Siêu âm tim qua ngã thực quản

Sv : so với

TBMMN : Tai biến mạch máu não

TC : Triệu chứng

XN : Xét nghiệm

XVĐM : Xơ vữa động mạch

MỘT SỐ TỪ NGỮ DÙNG TRONG LUẬN ÁN

ADAM : Aneurysm Detection and Management Phát hiện và xử trí phình độngmạch

AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải

ASA : American Society of Anesthesiologists Hiệp hội các nhà gây mê MỹACC/AHA : American College of Cardiology/ American Heart AssociationTrường môn Tim Hoa Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ

CVP : Central venous pressure Aùp lực tĩnh mạch trung ương

COPD : Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽnCOX-2 inhibitor : cyclooxygenase inhibitor Chất ức chế COX-2

cTn : Cardiac troponin Men troponin tim

cTnT : Cardiac troponin T Men troponin T của tim

cTnI : Cardiac troponin Men troponin I của tim

ECG : Electrocardiogram Điện tâm đồ

EF : Ejection fraction Phân số tống máu

ESC : European Society of Cardiology Hội tim châu Âu

EVA : Echelle visuelle analogique Bảng đánh giá mức độ đau bằng số

EVAR : Endovascular Aneurysm Repair trial Nghiên cứu điều trị nội mạch phìnhđộng mạch

độ phế nang tối thiểu ức chế đáp ứng giao cảm

MSCT : Multislice computed tomography Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắtMET : Metabolic equivalent Tương đương chuyển hóa

MMP : matrix metalloproteinase

NMDA receptor : N-methyl-D-aspartate receptor Thụ thể NMDA

NSAID : Non-steroidal anti-inflammatory drug Thuốc kháng viêm không steroid

OR : Odd ratio Độ chênh

PAI : Plasminogen activator inhibitor Chất ức chế chất hoạt hóa plasminogenPCA : Patient controlled analgesia Bệnh nhân tự kiểm soát đau

PET : Positron emission tomography Chụp cắt lớp phóng thích positron

PF : Prothrombn fragment Phân đoạn prothrombin

PVP : Peripheral venous pressure Aùp lực tĩnh mạch ngoại vi

RCRI : Revised Cardiac Risk Index Chỉ số nguy cơ tim cải tiến

RR : Relative Risk Nguy cơ tương đối

SPECT : Single-photon emission computed tomography Chụp cắt lớp điện toánphóng thích đơn photon

TAT : Thrombin –antithrombin Thrombin – kháng thrombin

TCI : Target controlled infusion Truyền tĩnh mạch theo nồng độ đích

t-PA : Tissue plasminogen activator Chất hoạt hóa plasminogen của mô

UKSAT : United Kingdom Small Aneurysm Trial Nghiên cứu về phình độngmạch nhỏ của Vương quốc liên hiệp Anh

WHO : World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

Bảng 3.1: Phân độ ASA và yếu tố nguy cơ lâm sàng 54

Bảng 3.2: Các bệnh lý nội khoa trước mổ 55

Bảng 3.3: Thuốc tim mạch dùng trước và sau mổ 56

Bảng 3.4: Kết quả X quang phổi trước mổ 56

Bảng 3.5: Kết quả ECG và siêu âm tim trước mổ 57

Bảng 3.6: Các phương pháp phẫu thuật 58

Bảng 3.7: Các thông số chu phẫu 58

Bảng 3.8: Các thuốc mê và giãn cơ dùng trong mổ 59

Bảng 3.9: Thuốc giảm đau sau mổ 59

Bảng 3.10: Lượng máu mất và truyền máu, truyền dịch trong mổ 60

Bảng 3.11: Bệnh lý nội khoa và yếu tố nguy cơ lâm sàng ở BN 80 tuổi 61

Bảng 3.12 : Các thuốc mê và giãn cơ dùng trong mổ ở BN 80 tuổi 61

Bảng 3.13: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức ở BN 80 tuổi có túi phình chưa vỡ 62

Bảng 3.14: Tỉ lệ % thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức ở BN  80 tuổi có túi phình chưa vỡ 63

Bảng 3.15: Sử dụng thuốc tim mạch trong và sau mổ ở BN 80 tuổi 64

Bảng 3.16: Biến chứng và tử vong sau mổ ở BN 80 tuổi 65

Bảng 3.17: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức ở nhóm túi phình chưa vỡ 66

Bảng 3.18: Tỉ lệ % thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức ở nhóm túi phình chưa vỡ 67

Bảng 3.19: Biến chứng tim sau mổ 68

Bảng 3.22: Tương quan giữa các yếu tố trước và trong mổ với

NMCT cấp sau mổ 69Bảng 3.23: Yếu tố nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp sau mổ 70Bảng 3.24: Tương quan giữa các yếu tố trước mổ và trong mổ với biến

chứng tim 70Bảng 3.25: Yếu tố nguy cơ biến chứng tim sau mổ 71Bảng 3.26: Biến chứng nặng sau mổ theo tình trạng túi phình 72Bảng 3.27: Tương quan giữa các yếu tố trước và trong mổ với

biến chứng ở nhóm túi phình chưa vỡ 73Bảng 3.28: Tương quan biến chứng sau mổ và tử vong ở nhóm

túi phình chưa vỡ 74Bảng 3.29: Lý do phẫu thuật lại và kết quả 74Bảng 3.30: Tương quan giữa các yếu tố trước mổ và trong mổ với

biến chứng ở nhóm túi phình vỡ 75Bảng 3.31: Tương quan biến chứng sau mổ và tử vong ở nhóm

túi phình vỡ 76Bảng 3.32: Nguyên nhân tử vong sau mổ theo tình trạng túi phình 77Bảng 3.33: Tương quan giữa các yếu tố trước mổ và trong mổ với

tử vong ở nhóm túi phình chưa vỡ 78Bảng 3.34: Tương quan giữa các yếu tố trước và trong mổ với

tử vong ở nhóm túi phình vỡ 79Bảng 4.1: Tỉ lệ túi phình chưa vỡ có triệu chứng đau mổ mở

khẩn và tỉ lệ tử vong sau mổ 109

Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi huyết áp tâm thu theo chu kỳ thông khí 29Biểu đồ 1.2: Thời điểm phóng thích các dấu ấn sinh học tim sau

NMCT cấp do thiếu máu 31Biểu đồ 3.1: Tình trạng túi PĐMCBDĐMT khi mổ 53Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi của BN mổ mở PĐMCBDĐMT 54Biểu đồ 3.3: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu

thuật và hồi sức ở BN 80 tuổi có túi phình chưa vỡ 63Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ % thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn

phẫu thuật và hồi sức ở BN 80 tuổi có túi phình chưa vỡ 64Biểu đồ 3.5: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu

thuật và hồi sức ở nhóm túi phình chưa vỡ 66Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ % thay đổi huyết động qua các giai đoạn

phẫu thuật và hồi sức ở nhóm túi phình chưa vỡ 67Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ tử vong sau mổ theo tình trạng túi phình 76

Hình 1.1: Các vị trí có thể vỡ của túi phình 6

Hình 1.2: Túi phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận 7

Hình 1.3: Mổ mở phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận 11

Hình 1.4: Phẫu thuật PĐMCBDĐMT qua nội soi ổ bụng 12

Hình 1.5: Kỹ thuật đặt ống ghép nội mạch 13

Hình 1.6: Rò ống ghép nội mạch 14

Hình 1.7: Vị trí gắn của phức hợp troponin 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch chủ là một bệnh lý mạch máu ngày càng gặp nhiều,trong đó, vị trí thường gặp nhất là dưới động mạch thận Bệnh phình độâng mạchchủ là bệnh của người nhiều tuổi, nguyên nhân chính là xơ mỡ thành mạch Tổnthương xơ vữa thành mạch có tính hệ thống nên ngoài độâng mạch chủ còn có tổnthương ở các động mạch khác Theo điều tra cơ bản của Hoa Kỳ và châu Âu, tỉ lệphình động mạch chủ bụng (PĐMCB) ở người già trên 65 tuổi là 2 đến 9% Tỉ lệPĐMCB ở người Việt Nam khoảng 1% [11] Túi phình tăng kích thước từ từ vàthường không có triệu chứng cho đến khi vỡ Khi túi phình vỡ tử vong có thể đến80% Điều trị phình động mạch chủ có mục đích chính là phòng ngừa tử vong dovỡõ Khi nguy cơ vỡ túi phình thấp, chỉ cần theo dõi và điều trị nội Khi nguy cơ vỡtúi phình cao, cần phải can thiệp phẫu thuật Nhờ các tiến bộ về kỹ thuật mổ vàgây mê hồi sức, tử vong của mổ chương trình túi phình chưa vỡ là dưới 5%[36],[93],[98] Vì thế, cần chỉ định điều trị ngoại khoa đúng thời điểm khi túiphình chưa vỡ

Có hai phương pháp điều trị ngoại khoa cho PĐMCB dưới động mạch thận:phẫu thuật mổ mở kinh điển và ống ghép nội mạch (endovascular stent) Năm

1951, Dubost thực hiện thành công phẫu thuật bằng cách cắt bỏ túi phình độngmạch chủ bụng dưới động mạch thận và thay bằng một đoạn động mạch chủ(ĐMC) đồng loại Từ đầu thập niên 1960, phẫu thuật cắt-ghép điều trị PĐMCBdứơi động mạch thận bằng mạch ghép nhân tạo (Teflon, Dacron) đã được ứngdụng phổ biến khắp thế giới Từ đầu thập niên 1990, kỹ thuật đặt ống ghép nộimạch ra đời Đây là một phương pháp điều trị mới, ít xâm hại, nhờ tránh phải mởbụng và kẹp ĐMC [33]

Hiện nay, tại các nước đã phát triển, kỹ thuật điều trị dùng ống ghép nộimạch được dùng rộng rãi và chứng minh có kết quả tốt nhờ giảm bớt các hậu quảhuyết động của phẫu thuật mổ mở kinh điển [69],[73],[74],[75],[206] Tuy nhiên,các kết quả dài hạn của phương pháp điều trị ống ghép nội mạch còn đang đượctheo dõi Trong trường hợp phải mổ mở, một số phẫu thuật viên cải tiến sử dụngđường mổ nhỏ, kết hợp nội soi để giảm bớt sang chấn do phẫu thuật.

Tại Việt Nam, PĐMCB được nghiên cứu và điều trị từ gần 30 năm nay tạinhiều bệnh viện [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[12],[16],[17],[18],[20].Trong những lúc điều kiện vật chất trang bị còn thiếu thốn, phẫu thuật mổ mở đãđược thực hiện an toàn với các mạch ghép nhân tạo thanh trùng lại để sử dụng dùđã hết hạn dùng Từ năm 2000, nhờ có trang bị hiện đại, các phẫu thuật viên ViệtNam đã bước đầu áp dụng các cải tiến kỹ thuật như mổ mở với đường rạch danhỏ và/hay với nội soi hỗ trợ Phương pháp dùng ống ghép nội mạch hiện đang ởgiai đoạn khởi đầu Tuy nhiên, việc đặt ống ghép nội mạch đòi hỏi trang bị đắttiền, cần thời gian để đào tạo nhân sự, chi phí ống ghép cao, chỉ làm được chocác túi phình có cấu trúc giải phẫu phù hợp Do đó, mổ mở kinh điển vẫn làphương pháp điều trị ngoại khoa chính tại Việt Nam

Phẫu thuật mổ mở PĐMCB dưới động mạch thận là một phẫu thuật lớn,gây thay đổi huyết động nhiều do kẹp và mở kẹp ĐMC, mất máu nhiều Việckẹp và mở kẹp ĐMC gây các hậu quả huyết động và chuyển hóa do thiếu máu-tái tưới máu Đường rạch da dài trên bụng gây đau nhiều với ảnh hưởng hô hấpsau mổ BN bệnh PĐMCB là người cao tuổi, hút thuốc lá lâu năm, cao HA và có

tỉ lệ cao bị bệnh MV và các bệnh kèm theo như bệnh phổi mạn tính, suy thận,tiểu đường Gây mê hồi sức cho mổ mở PĐMCB dưới động mạch thận phải giữổn định huyết động trong lúc kẹp và mở kẹp ĐMC để duy trì tưới máu và chức

năng của các cơ quan Trong giai đoạn sau mổ, kế hoạch hồi sức có mục tiêugiảm các biến chứng tim, phổi, thận.

Trong hoàn cảnh kinh tế còn khó khăn, các phương tiện gây mê hồi sức rấthạn chế, tôi đã thực hiện một số nghiên cứu để khảo sát về các yếu tố ảnhhưởng đến kết quả sau mổ PĐMCB và các biến chứng tim trên phẫu thuật mạchmáu ở người trên 60 tuổi [13],[14] Từ năm 2000, song song với tiến bộ về kỹthuật mổ, bệnh viện cũng trang bị thuốc gây mê mới và phương tiện hiện đại đãcho phép gây mê hồi sức cho mổ mở PĐMCB với kết quả tốt Tuy nhiên, gây mêhồi sức trong mổ mở PĐMCB vẫn là một thách thức lớn do các BN ngày càngcao tuổi và có nhiều bệnh kèm theo hơn

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về gây mê hồi sức trong mổ mở PĐMCBdưới động mạch thận không có nhiều do tần suất bệnh thấp, số BN có chỉ địnhphẫu thuật không nhiều, đặc biệt là các nghiên cứu gây mê cho các BN trên 80tuổi Vì vậy, đề tài này được thực hiện nhằm mục đích đánh giá hiệu quả củaphương pháp gây mê cân bằng trong giữ huyết động ổn định và cải thiện kếtquả, xác định các yếu tố nguy cơ tử vong sau mổ mở PĐMCB dưới động mạchthận

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê cân bằng trong mổ mở phìnhđộng mạch chủ bụng dưới động mạch thận ở nhóm có nguy cơ cao trên 80tuổi

2 Khảo sát các thay đổi tần số mạch và huyết áp động mạch trong các giaiđoạn gây mê phẫu thuật và hồi sức

3 Khảo sát mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tử vong và biếnchứng nặng sau mổ phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về phình động mạch chủ bụng.

Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là khi đường kính của động mạchchủ (ĐMC) lớn hơn 1,5 lần đường kính ĐMC bụng bình thường Ở người lớn tuổi,đường kính của ĐMC dưới ĐM thận trong khoảng 1,5 -2,4 cm PĐMCB dưới ĐMthận khi đường kính ĐMC từ 3 cm trở lên [18],[164] Đa số các túi phình ĐMC cóhình thoi khi toàn bộ chu vi của ĐM bị ảnh hưởng Túi phình có dạng túi khi chỉcó một phần chu vi ĐM bị ảnh hưởng Túi phình viêm có đặc điểm là xơ hóa rộngquanh túi phình và sau phúc mạc, và dính nhiều vào các cơ quan lân cận trongbụng

1.1.1 Tần suất và diễn tiến tự nhiên của phình động mạch chủ bụng

Tần suất bệnh PĐMCB gia tăng rõ trong vòng 20 năm qua, do sự già đicủa dân số, sự gia tăng số người hút thuốc lá, việc đưa vào các chương trình tầmsoát và sự cải tiến các phương tiện chẩn đoán Tần suất ở các nước phương Tâylà 2-9%, ở Việt Nam khoảng 1% [11] Bệnh PĐMCB gặp ở nam nhiều hơn nữ,với tần suất ở nam là 1,3-8,9% và từ 1- 2,2% ở nữ Tuy nhiên, thuốc lá là mộttrong các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của PĐMCB và số phụ nữ hút thuốc lágia tăng, tỉ lệ mắc bệnh theo giới tính có thể thay đổi trong tương lai [175]

Phần lớn các túi PĐMCB chưa vỡ thường không có triệu chứng, có kíchthước nhỏ, được phát hiện nhờ tầm soát và không cần phải điều trị ngoại khoangay Các túi phình chưa vỡ có thể được chẩn đoán khi có biến chứng như thuyêntắc xa, nghẹt cấp Đau bụng dữ dội đột ngột là dấu báo hiệu túi phình sắp vỡ Túiphình viêm có triệu chứng chèn ép các tạng (tá tràng, niệu quản, tĩnh mạch chủ)

do mô xơ viêm quanh túi phình

Triệu chứng của vỡ túi phình là đau đột ngột ở bụng hay hông (có thể lanxuống bìu), choáng và có khối u bụng đập theo mạch Mức độ choáng tùy thuộcvào vị trí và kích thước chỗ vỡ Vỡ túi phình từ thành trước bên vào ổ bụng làđáng sợ nhất, hầu hết BN chết trước khi đến bệnh viện (BV) hay ở phòng cấpcứu Phần lớn BN còn sống khi đến BV có túi phình vỡ ở vách sau bên vàokhoang sau phúc mạc; chỗ rách nhỏ được tạm cầm lại và lượng máu mất ban đầu

ít, vài giờ sau túi phình sẽ vỡ rộng Khoảng thời gian này cho phép chuyển BNđến BV để mổ khẩn Một số vị trí vỡ túi phình hiếm gặp : vào tá tràng, vào tĩnhmạch chủ dưới (Hình 1.1)

Hình 1.1 Các vị trí có thể vỡ của túi phình.

1: Vỡ vùng trước bên tự do vào ổ bụng 2: Vỡ sau phúc mạc 3: Vỡ của túi sau phúc mạc 4: Vỡ vào tá tràng 5 : Vỡ vào tĩnh mạch chủ dưới.

Nguồn : Sakalihasan N (2005), [164]

4

1

2 5

3

1.1.2 Bệnh nguyên và yếu tố nguy cơ của phình động mạch chủ bụng.

Có nhiều nguyên nhân gây giãn túi phình ĐM Có một số ít PĐMCB làhậu quả trực tiếp của các nguyên nhân chuyên biệt như chấn thương, nhiễm trùngcấp (brucellosis, samonellosis), nhiễm trùng gián tiếp (lao), bệnh lý viêm (Behçetvà Takayasu) và bệnh mô liên kết (hội chứng Marfan, Ehlers- Danlos type IV).Phần lớn các PĐMCB không có nguyên nhân chuyên biệt Bệnh PĐMCB luônluôn kết hợp với tổn thương xơ vữa nặng của thành ĐMC, nên PĐMCB thườngkèm theo tổn thương ở các ĐM khác (ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM chi dưới) (Hình1.2) Tuy nhiên, không phải tất cả BN bị XVĐM đều có bệnh PĐMCB nên có thểcòn các yếu tố khác tham gia vào việc phát triển PĐMCB

Hình 1.2 Túi phình ĐMC bụng ở dưới ĐM thận và túi phình ở ĐM chậu chung

phải Xơ vữa động mạch chủ kết hợp với bệnh ĐM vành Nguồn : Hurst JW(1988), [99].

Yếu tố nguy cơ của bệnh PĐMCB là tuổi cao, nam giới, hút thuốc lá, cao

HA, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn (COPD), tăng lipid máu và tiền căn gia đình bịPĐMCB Tần suất PĐMCB ở người hút thuốc lá cao gấp 4 lần người không hútthuốc lá Người hút thuốc lá lâu năm có nguy cơ bị PĐMCB cao gấp 3 lần nguy

cơ bị bệnh mạch vành (MV) và gần gấp 5 lần nguy cơ bị tai biến mạch máu não(TBMMN) [123] Hút thuốc lá có thể là yếu tố nguy cơ môi trường quan trọngnhất của việc phát triển và tiến triển của túi phình

PĐMCB là một trong các bệnh lý gia đình thường gặp nhất Tỉ lệ bị bệnh ởngười có quan hệ huyết thống thế hệ thứ 1 là 15-19% so với 1-3% ở những ngườikhông có quan hệ gia đình PĐMCB gia đình thường gặp nhiều hơn ở phái nữ vàvỡ túi phình xảy ra thường hơn và ở độ tuổi trẻ hơn so với các túi phình đơn lẻ.Một nghiên cứu về gen của 36 gia đình có PĐMCB ghi nhận có khả năng gencủa bệnh này trên nhiễm sắc thể 19q13 và 4q31 [174]

1.1.3 Chỉ định điều trị phình động mạch chủ bụng.

Chỉ định điều trị PĐMCB tùy theo 2 yếu tố : nguy cơ vỡ túi phình và nguy

cơ phẫu thuật

1.1.3.1 Nguy cơ vỡ túi phình :

Vận tốc giãn bình thường của túi phình trung bình khoảng 0,5 cm /năm.Túi phình đường kính 5 – 6 cm nguy cơ vỡ hằng năm là 5 % và tăng vọt khi túiphình có đường kính lớn hơn Nguy cơ vỡ túi phình tăng trên BN cao huyết áp(HA), có bệnh phổi mãn tính, có tính cách gia đình, phái nữ, hút thuốc lá và túiphình dạng túi [164]

1.1.3.2 Nguy cơ của phẫu thuật

Các BV có phẫu thuật viên đào tạo về phẫu thuật mạch máu có kết quảmổ tốt, với tỉ lệ tử vong dưới 5% Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật liên quan với cơđịa BN (tuổi cao và phái nữ), với các bệnh kết hợp (bệnh mạch vành, suy thận,

bệnh COPD) Nếu BN không có các bệnh lý này, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày saumổ của phẫu thuật chương trình ở phần lớn các BV là dưới 2%[36],[91],[98],[139] Các yếu tố khác liên quan đến giải phẫu học của túi phình (ởgần ĐM thận, túi phình viêm, bất thường tĩnh mạch).

Các nghiên cứu đề nghị : (1) điều trị nội khoa và theo dõi sát các PĐMCB

dưới thận nhỏ hơn 5,5 cm ; (2) khi đường kính túi phình từ 5-5,5 cm phải mổ mởhay phẫu thuật nội mạch nếu BN là phái nữ, có tiền căn gia đình, có bằng chứnglà túi phình lớn nhanh, PET-scan dương tính hay chất đánh dấu sinh học cao (nhưMMP-9); (3) mổ mở hay phẫu thuật nội mạch khi đường kính túi phình lớn hơn5,5 cm ; (4) bệnh nhân với túi phình có triệu chứng đau phải được điều trị ngoạikhoa bất kể kích thước của túi phình [186],[189],[206]

1.1.4 Điều trị nội khoa phòng ngừa sự phát triển và vỡ túi phình.

Việc điều trị nội khoa cho các túi phình nhỏ là cần thiết Các BN này cónguy cơ cao tử vong do bệnh lý tim mạch nên điều trị nội khoa để giảm các biếncố tim mạch này Việc điều trị nội khoa thường cùng mục đích với điều trị bệnh

MV bao gồm ngừng hút thuốc lá, statin và thuốc ức chế kết dính tiểu cầu Một sốphương pháp điều trị sẽ làm chậm tốc độ phát triển túi phình Vai trò chủ yếu củaMMP (matrix metalloproteinase) trong việc phát triển và vỡ túi phình đã đưa đếncác nghiên cứu về lợi ích của chất ức chế protease này Kháng sinh nhómtetracycline và macrolide đã được chứng minh làm giảm hoạt tính của chất MMPtrong cấy mô và tế bào Các macrolide được dùng để điều trị nhiễm trùng doChlamydia Pneumoniae, là một nhiễm trùng thường kết hợp với bệnh lý XVĐMvà PĐMCB, có hiệu quả điều trị tiềm năng Doxycycline (là tetracycline tổnghợp) và roxithromycin (là macrolide) có hiệu quả ngừa sự phát triển lớn của túiphình qua trung gian chất MMP ở súc vật thí nghiệm và trên người [35],[192].Chất ức chế MMP tổng hợp, như batimastat (BB-94), đã cho thấy có hiệu quả làm

giảm sự giãn lớn của túi phình Một hướng điều trị khác là tác động trên các đápứng viêm và sự tương tác với con đường MMP Các thuốc kháng viêm khôngsteroids (NSAID), như indometacin, có tác dụng ngừa sự phát triển của PĐMCB ởthú vật thực nghiệm Thuốc chẹn beta (như propranolol) dường như làm giảm tốcđộ phát triển các túi phình lớn (> 5 cm) và làm nhỏ lại kích thước túi phình trongthực nghiệm Tuy nhiên, nghiên cứu ngẫu nhiên ghi nhận propranolol không cóhiệu quả làm giảm tốc độ phát triển của các túi phình nhỏ [156] Statin (chất ứcchế hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase) bên cạnh tác dụng làm giảmcholesterol máu, còn làm giảm hoạt động của một số phân tử chất gây viêm, baogồm MMP, có thể do ngừa tiêu hủy elastine [72] Một số nghiên cứu gần đây ghinhận statin làm chậm sự phát triển của túi phình [167],[182] Angiotensin II cónhiều tác dụng khác nhau liên quan đến sự diễn tiến của bệnh XVĐM và pháttriển túi phình kèm với tăng HA Nghiên cứu mới đây của Canada ghi nhận thuốcức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ ngừa vỡ túi phình [88].

1.1.5 Phẫu thuật mổ mở phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận.

Bộc lộ PĐMCB qua phúc mạc bằng đường rạch da trên và dưới rốn haysau phúc mạc trái (dành cho BN có bệnh COPD) Bộc lộ và kiểm soát cổ túiphình ở hai đầu trên và dưới, kẹp ĐMC để cô lập túi phình, mở túi phình, lấy bỏmáu cục trong lòng túi phình, buộc các lỗ của ĐM thắt lưng, tái tạo lại ĐMCbằng cách nối ĐMC-ĐMC hay ĐMC–hai ĐM chậu bằng mạch máu ghép daflonhay polytétra-fluoroethylene, kiểm tra cầm máu, đóng bao túi phình trên mạchmáu ghép và phủ lớp sau phúc mạc (Hình 1.3)

Ống ghépchữ Y

ĐMthận

KẹpĐMC

Túiphình

ĐMC

Mở túiphình

ĐM

thậän phải

Hình 1.3 Mổ mở phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận A, Đường rạch da

giữa bụng B, Mở túi phình C, May mạch máu ghép vào thành sau động mạch chủ D, Nối xong mạch máu ghép vào động mạch chủ E, Nối vào động mạch chậu Nguồn :

Wieckzorek P (2007), [198]

Mạch máughép

Hiện nay, một số phẫu thuật viên dùng đường rạch da bụng nhỏ hay mổvới hỗ trợ của nội soi để giảm bớt sang chấn phẫu thuật Các kỹ thuật này đangđược tiếp tục nghiên cứu để kiểm chứng giá trị tốt của chúng so với mổ mở kinhđiển [101],[113],[115] (Hình 1.4).

Hình 1.4 Phẫu thuật PĐMCB dưới ĐM thận qua nội soi ổ bụng Nguồn :

Javerliat và cs (2006), [101]

1.1.6 Phẫu thuật nội mạch phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận.

Năm 1991, Parodi sử dụng ống ghép nội mạch để điều trị PĐMCB Kỹthuật này ít xâm hại do không phải mở bụng và kẹp ĐMC Qua đường rạch da ởvùng bẹn, ống ghép nội mạch được đưa vào ĐMC qua ống dẫn đường từ ĐM đùidưới sự hướng dẫn của X quang Khi đã đúng vị trí, ống ghép được đính vào 2đầu phần ĐM không bị giãn của túi phình để loại bỏ bao túi phình với dòng máuvà nhờ vậy, tránh được vỡ túi phình Từ năm 1994, đặt ống ghép nội mạch thànhcông cho túi phình vỡ khu trú mà huyết động còn ổn định Kỹ thuật đặt ống ghépnội mạch phù hợp với những BN có túi phình đạt tiêu chuẩn giải phẫu sau: có ít

nhất 1,5 cm của cổ túi phình ở dưới ĐM thận; ít nhất 1 cm của cổ túi phình ở trênnơi phân đôi của ĐMC; ĐM đùi không bị tắc nghẽn và có đường kính ít nhất 8mm; và nếu đầu xa ống ghép đính vào ĐM chậu thì ĐM này phải bình thường vàcó kích thước phù hợp yêu cầu của nhà sản xuất Hiện nay, tại các nước đã pháttriển, khoảng 40-80% PĐMCB được điều trị bằng ống ghép nội mạch nếu hìnhdạng giải phẫu học của túi phình phù hợp.

Hình 1.5 Kỹ thuật đặt ống ghép nội mạch A: loại hai nhánh; B: loại chủ-chậu;

C: loại thẳng Nguồn: Kaufman và cs (2000), [108]

Mặc dù ít xâm lấn hơn mổ mở, đặt ống ghép nội mạch có một số biếnchứng đáng kể Do giải phẫu học của túi phình, tỉ lệ thất bại không thể đặt đượcống ghép nội mạch khoảng 2,5% Luôn có khả năng vỡ ĐMC khi thao tác tronglòng mạch máu và phải chuyển sang mổ mở cấp cứu Chuyển mổ mở sớm (trongvòng 30 ngày sau đặt ống ghép) thường là do đường vào ĐM khó và di lệch ốngghép Chuyển mổ mở muộn thường do vỡ túi phình hay rò ống ghép Yếu tố nguy

cơ chuyển mổ mở là lớn tuổi, nhẹ cân, bệnh COPD, cổ túi phình ngắn và to, túi

phình kích thước lớn Tỉ lệ chuyển sang mổ mở là 2,9% và tử vong khi chuyển mổmở là > 20% theo nghiên cứu của EUROSTAR [61].

Việc đưa các dây dẫn kim loại có thể gây tổn thương lòng ĐMC và các cơquan do thuyên tắc và tắc nghẽn do mảng xơ vữa

Khác với mổ mở, các BN đặt ống ghép nội mạch có nguy cơ vỡ túi phìnhnếu việc loại bỏ túi phình không hoàn toàn Tình trạng này gọi là rò ống ghép.Có 4 loại rò ống ghép: loại I là rò ở đầu gần và đầu xa ống ghép; loại II rò các lỗ

ĐM nhánh (ĐM mạc treo tràng dưới); loại III là rò từ nơi nối các ống ghép; loại

IV rò từ thành ống ghép Tỉ lệ rò loại I là 8,2-18%, loại II là 0,7%-3,8% theoEVAR Đây là hai loại rò có nguy cơ vỡ túi phình lớn nhất Rò ống ghép có thểđiều trị bằng cách nới thêm ống ghép, làm thuyên tắc ĐM rò vào túi phình, cộtmạch máu rò bằng nội soi ổ bụng, chuyển mổ mở hoặc theo dõi sát Vì vậy, saukhi đặt ống ghép nội mạch tất cả BN phải được theo dõi với siêu âm và chụp cắtlớp điện toán định kỳ sau 1, 6, 12 tháng và hàng năm Các BN có rò ống ghépphải được theo dõi sát hơn cho đến khi mổ lại hay hết rò [73],[74],[75]

Hình 1.6 Rò ống ghép nội mạch A : rò loại I; B : rò loại II; C : rò loại III ;

D : rò loại IV Nguồn : Baril và cs (2007), [33]

Do những trường hợp đặt ống ghép đầu tiên thường có thời gian mổ dài,gây mê thường được chọn để giúp BN dễ chịu đựng Khi bác sĩ có kinh nghiệmvà dùng các ống ghép thế hệ mới, có thể thực hiện với gây tê vùng (tê ngoàimàng cứng/tê khoang dưới nhện) và gây tê tại chỗ với an thần nhẹ Như vậy,nhờ tránh được việc thở máy, các BN có bệnh COPD có thể hưởng lợi của kỹthuật gây tê Tuy nhiên, do có khả năng phải chuyển mổ mở nên BN luôn đượcchuẩn bị sẵn sàng như mổ mở [33] Đồng thời, phải báo trước cho BN về yêu cầuphải nằm yên bất động trong một thời gian dài khi đặt ống ghép nội mạch dướigây tê.

Về chi phí, mặc dù kỹ thuật đặt ống ghép nội mạch có thời gian phẫuthuật, thời gian nằm Hồi sức và thời gian nằm viện ngắn hơn, nhưng chi phí caohơn mổ mở Ngoài giá thành cao của ống ghép, đặt ống ghép còn cần chi phí caohơn của dụng cụ cho phòng làm thủ thuật, phí tổn của các theo dõi hình ảnh họcsau đặt ống ghép nội mạch

So sánh hiệu quả và tác dụng phụ của các phương pháp điều trị khác nhaubao gồm theo dõi điều trị nội, mổ mở và ống ghép nội mạch cho túi phình chưavỡ, tổng quan các nghiên cứu ghi nhận [122]:

- Điều trị ngoại khoa các túi phình nhỏ hơn 5,5 cm không cải thiện tỉ lệsống [189]

- So với mổ mở, ống ghép nội mạch có tỉ lệ tử vong sau mổ thấp hơn; kếtquả trung hạn tương đương về tỉ lệ tử vong và chất lượng cuộc sống, phải canthiệp lại thường xuyên; và kết quả dài hạn chưa rõ [69],[73]

- Đặt ống ghép nội mạch không cải thiện tỉ lệ tử vong ở những BN cónhiều bệnh nội khoa không phù hợp với mổ mở Các trường hợp này nên điều trịnội và theo dõi [75],[168]

- Cần tiếp tục theo dõi hiệu quả dài hạn của ống ghép nội mạch

Hiện nay tại Việt Nam, phẫu thuật mổ mở vẫn là phương pháp điều trịngoại khoa chính Việc đặt ống ghép nội mạch chỉ mới ở giai đoạn thử nghiệm,trên số ít BN Do chi phí cao, việc đặït ống ghép nội mạch trong hoàn cảnh ViệtNam cần tính đến sự khác biệt về phí tổn cho BN Gần đây, một số ít bệnh nhânđược mổ mở qua đường mổ nhỏ với hỗ trợ nội soi.

1.2 Sinh lý bệnh của kẹp động mạch chủ và tái tưới máu

Các thay đổi huyết động và chuyển hóa của việc ngừng đột ngột dòngmáu trong ĐMC đã được nghiên cứu trên súc vật thí nghiệm và người trong nhiềunăm Các vấn đề đặc biệt liên quan đến xử trí gây mê bao gồm thay đổi huyết áp

ĐM, chức năng tim, tưới máu cơ tim, cân bằng kiềm-toan và tưới máu mô các cơquan như thận, nội tạng, tủy sống Sinh lý bệnh và hậu quả của kẹp và mở kẹpĐMC bụng rất phức tạp và lệ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ cao của vị tríkẹp ĐMC, tình trạng ĐM vành và chức năng cơ tim của BN, có hay không cótuần hoàn bàng hệ, thể tích máu, độ hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và kỹ thuậtvô cảm

1.2.1 Kẹp động mạch chủ

Kẹp ĐMC dưới ĐM thận làm tăng nhẹ HA (7-10%) và tăng sức cản mạchmáu hệ thống (20-32%) với tần số tim thay đổi ít Cung lượng tim giảm từ 9-33%.Sự thay đổi các áp lực làm đầy thất không hằng định Sự tái phân phối máu dokẹp ĐMC dưới ĐM thận có thể ảnh hưởng đến tiền tải Khi kẹp ĐMC, thể tíchmáu ở vùng dưới nơi kẹp sẽ di chuyển về vùng tĩnh mạch (TM) của hệ thốngtuần hoàn tạng có độ đàn hồi thấp ở phía trên nơi kẹp gây tăng tiền tải một cáchđáng kể Sự thay đổi tiền tải khi kẹp ĐMC cũng tùy thuộc vào tình trạng tuầnhoàn MV Khi kẹp ĐMC bụng dưới ĐM thận, các BN có bệnh MV nặng có tăngđáng kể áp lực tĩnh mạch trung ương (35%) và áp lực mao mạch phổi (50%),trong khi những BN không có bệnh MV có giảm áp lực làm đầy thất

Aûnh hưởng của kẹp ĐMC trên chức năng tim và tưới máu cơ tim : khikhông có giảm sức co bóp cơ tim hay lưu lượng máu MV, tim có thể duy trì hoạtđộng với áp lực ĐM rất cao Tuy nhiên, sự giảm nặng chức năng bơm của tim cóthể xảy ra khi tăng hậu tải trên cơ tim đã suy yếu do bệnh tim mạch Thiếu máu

cơ tim có thể xảy ra nhanh chóng trong lúc kẹp ĐMC gây rối loạn vận động vùngvách tim hay NMCT nếu sự tăng hậu tải xảy ra trên cơ tim có hẹp MV Cơ chếcủa hiện tượng này là do giảm tưới máu lớp dưới nội tâm mạc do tăng áp lựctrong buồng tim ở thì tâm trương và tâm thu phối hợp với sự giảm lưu lượng máu

do hẹp MV Siêu âm tim qua ngã thực quản phát hiện có bất thường vận độngvùng xảy ra ở 30% BN khi mổ mở PĐMCB dưới ĐM thận với 66% rối loạn vậnđộng vùng xảy ra khi kẹp ĐMC

Kẹp ĐMC gây tăng tiền tải, hậu tải đưa đến tăng nhu cầu oxy cơ tim Hệthống giường mạch vành bình thường đáp ứng với sự tăng nhu cầu oxy cơ timbằng cách tăng lưu lượng máu mạch vành >65% Sự đáp ứng với kẹp ĐMC khácnhau ở BN có và không có bệnh MV Khi có tăng áp lực tâm thu thất trái và giãnthất trái, một tâm thất trái bình thường sẽ đáp ứng bằng tác dụng inotrope dươngtính (tác dụng Anrep) Ngược lại, khi có bệnh MV, thất trái sẽ mất bù do khôngthể làm tăng lưu lượng máu lớp dưới nội tâm mạc để đáp ứng với sự tăng áp lựctrong thất Các nghiên cứu lâm sàng ghi nhận các BN có bệnh tắc nghẽn ĐMC-

ĐM chậu có thay đổi huyết động khi kẹp ĐMC ít hơn BN có PĐMCB, có thể là

do sự phát triển mạnh của tuần hoàn bàng hệ quanh ĐMC [30],[83],[86],[138]

Sự thay đổi chuyển hoá : Kẹp ĐMC gây ra hai thay đổi chuyển hóa chủyếu : (1) giảm chuyển hóa hiếu khí của toàn cơ thể; (2) phần cơ thể ở phía dướikẹp bị giảm tưới máu chuyển sang chuyển hóa kỵ khí Kẹp ĐMC dưới ĐM thậngây giảm 16% chuyển hóa hiếu khí của cơ thể Sự chuyển hóa kỵ khí của phần

cơ thể dưới kẹp tạo ra acide lactic và lượng acide lactic này vào vòng tuần hoàn

qua mạch máu bàng hệ gây tăng lactate máu Sự tăng lactate máu thấy rõ khi mởkẹp nhưng ít có hậu quả lâm sàng trừ khi thời gian thiếu máu quá dài.

Để giảm hậu quả của kẹp ĐMC trên cơ tim, hai phương pháp điều trị đượcáp dụng là giảm hậu tải và tối ưu hóa tiền tải Các thuốc giãn MV, thuốc tăng cobóp cơ tim hay làm chậm nhịp tim được dùng tùy theo điều kiện tải của thất tráivà bệnh lý tim của BN Các thuốc mê bay hơi như isoflurane có tính giãn mạchcó thể dùng để giảm hậu tải và công cơ tim Các thuốc giãn mạch khác như thuốcức chế calci (nicardipine) có thể dùng để giảm hậu tải Trong lúc đó, ở những BNkhông có triệu chứng mất bù cơ tim hay thiếu máu cơ tim (TMCT), trong giaiđoạn kẹp ĐMC, có thể chấp nhận HAĐM trung bình ở mức cao Phải tránh dùngcác thuốc ức chế cơ tim trong lúc kẹp ĐMC

1.2.2 Mở kẹp động mạch chủ

Mở kẹp ĐMC gây tụt HA do giảm hậu tải thất trái Tác dụng inotrope âmtính của các chất chuyển hóa kỵ khí (acid lactic, gốc tự do, prostaglandine,cytokine) được phóng thích vào vòng tuần hoàn khi mở kẹp ĐMC cũng tham giavào sự giảm cung lượng tim và gây rối loạn chức năng các cơ quan [164] Làmđầy mạch máu (khoảng 500 ml) ngay trước khi mở kẹp, giảm nhẹ thuốc mê bayhơi và cho một ít thuốc co mạch như ephedrine (5 – 10 mg) hay phenylephrine(100-200 g) và calcium chloride (300-500 mg) để làm mất tác dụng ức chế cơtim và loạn nhịp tim của sự tăng đột ngột kali và chất chuyển hóa toan (và có thểcác chất trung gian khác) trên cơ tim ngay khi mở kẹp Phẫu thuật viên mở từ từkẹp ĐMC và kẹp lại hay đè bằng ngón tay khi tụt HA nặng là biện pháp quantrọng để duy trì huyết động ổn định trong lúc mở kẹp vì cho phép cơ thể thích ứngmà không cần trợ giúp của thuốc vận mạch

1.2.3 Söï thay ñoơi huyeât ñoông thaôn vaø bạo veô thaôn

Kép ÑMC búng döôùi ÑM thaôn ôû ngöôøi gađy taíng söùc cạn mách maùu thaôn75%, giạm löu löôïng maùu thaôn 38% vaø gađy taùi phađn phoâi maùu trong thaôn tôùi vuøngvoû thaôn Caùc thay ñoơi huyeât ñoông thaôn quan tróng naøy xạy ra maịc duø khođng coùthay ñoơi ñaùng keơ huyeât ñoông heô thoâng Caùc thay ñoơi naøy keùo daøi 1 giôø sau khi môûkép [82],[83] Caùc hö hái chöùc naíng thaôn trong vaø sau moơ ñöôïc qui cho co máchthaôn nhöng chöa roõ sinh lyù beônh Ngoaøi vieôc giạm löu löôïng maùu thaôn do képÑMC, vieôc duøng chaât cạn quang ñeơ laøm chaơn ñoaùn X quang tröôùc moơ, giạm theơtích noôi mách, thuyeđn taĩc thaôn do bong caùc mạnh vún xô vöõa khi kép ÑMC, chaânthöông ÑM thaôn luùc moơ ñeău tham gia vaøo vieôc gađy suy thaôn sau moơ [169],[211].Caùc BN ñieău trò daøi ngaøy vôùi thuoâc öùc cheâ men chuyeơn, mói tình huoâng giạm HAñoông mách ñeău laøm giạm ñoô lóc caău thaôn Söï öùc cheâ heô thoâng renin-angiotensinlaøm maât söï co tieơu ÑM ñi, laø cô cheâ buø tröø ñeơ duy trì söï baøi tieât nöôùc tieơu khigiạm HA ñoông mách Do ñoù, caùc BN ñieău trò daøi ngaøy vôùi thuoâc öùc cheâ menchuyeơn coù nguy cô suy thaôn sau moơ neâu coù tút HA trong moơ [53],[209]

Coù nhieău phöông phaùp bạo veô thaôn ñaõ ñöôïc thöû, ña soâ taôp trung vaøo vieôccại thieôn löu löôïng maùu thaôn hay löu löôïng caău thaôn Caùc phöông phaùp naøy baogoăm dopamine (lieău thaôn 2-3 g/kg/phuùt), fenoldopam, prostaglandine, gađy teđngoaøi maøng cöùng (NMC) ngöïc ñeơ laøm giaõn ÑM thaôn, furosemide, mannitol.Mannitol laøm taíng löôïng nöôùc tieơu (duø khođng quan tróng veă phöông dieôn sinh lyùnhöng nhieău baùc só muoân coù nöôùc tieơu) vaø taùc dúng nhö chaât lóc goâc töï dohydroxyl Vieôc duøng mannitol khođng cại thieôôn keât quạ [152] Dopamine cuõng ñaõñöôïc chöùng minh khođng coù taùc dúng huyeât ñoông thaôn chuyeđn bieôt vaø khođng laømgiạm nguy cô suy thaôn sau moơ [84] Fenoldopam laø chaẫt ñoăng vaôn chuyeđn bieôtcụa thú theơ Dopamine-1, coù taùc dúng bạo veô thaôn ñaịc hieôu vì laøm giạm nhu caăuoxygen cụa thaôn nhôø giaõn mách thaôn vaø öùc cheâ söï taùi haâp thu natri cụa oâng thaôn

Tuy nhiên, Olivier và cộng sự năm 2006 không tìm thấy tác dụng lợi của việcdùng fenoldopam trên người [149].

Khi cổ túi phình xơ vữa nặng, phẫu thuật viên nên chọn chỗ kẹp ĐMC trên

ĐM thân tạng là đoạn ít bị xơ vữa nhất Khi dự trù thời gian kẹp ĐMC trên ĐMthận quá 15 phút thì nên truyền dung dịch bảo vệ thận Dung dịch bảo vệ thậngồm 1000 ml Lactate Ringer, 90 ml mannitol 20%, methylprednisolone 500 mg,ướp lạnh ở 4o C Truyền 300 ml dung dịch này vào mỗi bên thận [25]

Cho đến nay, phương pháp hiệu quả nhất để ngừa suy thận sau mổ là duytrì thể tích nội mạch đầy đủ và thời gian kẹp ĐMC ngắn (thường dưới 30 phút)[45],[160],[196]

1.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

1.3.1 Đánh giá tình trạng tim trước mổ

Bệnh mạch vành gặp trong 40 – 60% BN mổ PĐMCB và là nguyên nhân

quan trọng của biến chứng và tử vong sau mổ Đánh giá bệnh MV trước mổ rấtquan trọng vì các thông tin về mức độ nặng và độï ổn định của bệnh sẽ giúp BScó kế hoạch chăm sóc BN nhằm cải thiện kết quả mổ

Đánh giá lâm sàng : Nhiều tác giả đề nghị các chỉ số nguy cơ tim lâm

sàng để tiên đoán biến chứng tim mạch chu phẫu [64],[83] Lee và cs đã xác địnhChỉ Số Nguy Cơ Tim Cải Tiến gồm sáu yếu tố: (1) phẫu thuật nguy cơ cao(PĐMCB hay phẫu thuật mạch máu, lồng ngực, bụng, chỉnh hình); (2) tiền cănbệnh tim thiếu máu cục bộ; (3) tiền căn suy tim ứ huyết; (4) tiền căn bệnh lýmạch máu não; (5) dùng insuline trước mổ để điều trị tiểu đường; (6) creatininetrước mổ > 2mg/dl Tỉ lệ biến chứng tim được ghi nhận tăng theo số yếu tố nguy

cơ [124]

Hội Tim Mạch Hoa Kỳ ACC/AHA phân chia các yếu tố nguy cơ lâm sàngthành các yếu tố nguy cơ cao, trung bình và nhẹ (Bảng 1.1) Các BN có bệnh tim

đang tiến triển thuộc nhóm nguy cơ lâm sàng nghiêm trọng Các BN này phảiđược điều trị tích cực và có thể phải trì hoãn hay từ chối cuộc mổ, trừ khi mổ cấpcứu

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn lâm sàng nguy cơ tim theo ACC/AHA

Tiêu chuẩn lâm sàng

Nghiêm trọng (bệnh tim cấp đang tiến triển)

 Hội chứng ĐM vành không ổn định (NMCT mới hay đau ngực không ổn định)

 Suy tim mất bù

 Loạn nhịp có ý nghĩa : Bloc nhĩ thất mức độ nặng, loạn nhịp thất có triệuchứng và loạn nhịp trên thất không kiểm soát nhịp thất (tần số thất > 100/phútlúc nghỉ)

 Bệnh van tim nặng: Hẹp van ĐMC nặng, hẹp van 2 lá nặng

Trung bình (yếu tố nguy cơ lâm sàng)

Tiền căn bệnh tim thiếu máu cục bộ

Suy tim còn bù

Tiền căn tai biến mạch máu não

 Tiểu đường

 Suy thận

Nhẹ

 Lớn tuổi > 70 tuổi

 Bất thường ECG (dày thất trái, bloc nhánh trái, ST-T bất thường)

 Mất nhịp xoang

 Khả năng hoạt động thấp

 Cao HA không kiểm soát

Hội Đồng chuyên gia của ACC/AHA năm 2007 đã thay thế nhóm nguy cơlâm sàng trung bình bằng 5 yếu tố nguy cơ lâm sàng của Chỉ Số Nguy Cơ TimCải Tiến Các yếu tố tiên lượng nhẹ không được công nhận là yếu tố nguy cơ độclập của biến chứng tim sau mổ Các yếu tố tiên lượng nhẹ này được xem là cácchỉ điểm của bệnh tim mạch bao gồm cao tuổi (trên 70 tuổi), ECG bất thường(dày thất trái, bloc nhánh trái, ST-T bất thường, mất nhịp xoang), cao HA không

kiểm soát Sự hiện diện của nhiều yếu tố tiên lượng nhẹ này có thể dẫn đến nghingờ cao có bệnh MV nhưng không tham gia vào yêu cầu điều trị [64],[79].

Đánh giá khả năng hoạt động (functional capacity) hàng ngày của BN

qua tương đương chuyển hoá MET (metabolic equivalent) Mức tiêu thụ oxy củamột người nam 40 tuổi, 70 kg lúc nghỉ là 3,5 ml/kg/phút hay 1 MET Khả nănghoạt động tương ứng tốt với tiêu thụ oxy tối đa của nghiệm pháp gắng sức Theohướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA), BN có khả năng hoạt động >

4 MET có khả năng chịu đựng được cuộc mổ

Suy tim Suy tim ứ huyết (thể hiện qua phù phổi trên lâm sàng hay X

quang phổi) trong 30 ngày trước mổ PĐMCB có liên quan với tăng tử vong saumổ Phân số tống máu (EF) thất trái là một chỉ điểm tốt của khả năng cơ tim chịuđựng được cuộc mổ trên ĐMC EF < 30% là một yếu tố nguy cơ của biến chứngtim sau mổ Các BN đang bị suy tim ứ huyết trước mổ cần được tối ưu hóa điềutrị để ổn định chức năng thất và giảm sung huyết phổi trước mổ [76] Tìm nguyênnhân suy chức năng thất trái để chọn lựa kỹ thuật gây mê hồi sức và theo dõitrong và sau mổ

Cao huyết áp Cao HA làm tăng nhanh quá trình XVĐM Không kiểm

soát tốt cao HA làm tăng nguy cơ vỡ túi phình và tử vong chu phẫu Kiểm soáttốt cao HA là quan trọng để giảm biến chứng tim mạch và bệnh lý mạch máunão

Tiểu đường Tiểu đường làm tăng tốc độ XVĐM với diễn tiến thầm lặng.

Tiểu đường là yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng tim chu phẫu Các yếu tốgiúp đánh giá nguy cơ ở BN tiểu đường bao gồm cách điều trị, thời gian bị bệnh,và các tổn thương cơ quan đích, kể cả bệnh lý thần kinh tự động

Các khảo sát cận lâm sàng.

Nghiệm pháp gắng sức phát hiện bệnh MV với chi phí thấp Tuy vậy, có

một tỉ lệ đáng kể BN không đạt được tần số tim tối đa để cho phép chẩn đoánTMCT Hơn nữa, các BN có bệnh xương khớp, bệnh tắc nghẽn ĐM chi dướikhông thể làm nghiệm pháp này Nghiệm pháp gắng sức âm tính với ít nhất 85%tần số tim tối đa theo lý thuyết giúp xác định được dân số có nguy cơ tim mạchthấp nhưng khó đánh giá mức độ Nghiệm pháp này có giá trị tiên lượng dươngtính kém Nghiệm pháp này được chỉ định cho các BN có 1 hay 2 yếu tố lâm sàngvà có khả năng hoạt động tốt trên 4 MET

Đo Holter ECG cho phép phát hiện TMCT trước mổ với chi phí thấp hơn

3 lần Nghiệm pháp này có giá trị tiên lượng tốt nếu được thực hiện trên những

BN chọn lọc trước Holter ECG cho phép phát hiện TMCT thầm lặng, có tiênlượng xấu, nhưng không định lượng được mức độ TMCT Holter ECG có độ đặchiệu và độ nhạy cao ở BN phẫu thuật mạch máu Tuy nhiên, 50% BN không thểlàm nghiệm pháp này như có ECG bất thường lúc nghỉ (bloc nhĩ thất hoàn toàn,mang máy tạo nhịp, dùng digitalis)

Siêu âm tim Siêu âm tim gắng sức với dobutamine là xét nghiệm có chi

phí thấp và có thể đánh giá về chức năng tim, chức năng thất và van tim, và áplực ĐM phổi Thiếu máu cơ tim thể hiện qua bất thường vận động của vách tim

do gắng sức Một sự giảm phân số tống máu dưới tác dụng của dobutamine làdấu chỉ điểm của bệnh MV nặng Siêu âm tim gắng sức với dobutamine có giá trịtiên lượng âm tính rất tốt (90-100%) và độ nhạy tốt (85%), nhưng có độ đặc hiệutrung bình (70%) và lệ thuộc vào người làm siêu âm Siêu âm tim gắng sức vớidobutamine có độ nhạy thấp để phân biệt giữa bệnh cơ tim, bệnh mao mạch vàbệnh MV vì trong cả ba trường hợp đều có bất thường vận động vách tim[159],[216]

Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc tim 64 lát cắt với tái tạo hình ảnh 3 chiều

(MSCT) Kỹ thuật này cho hình ảnh tốt nhất khi tần số tim <70 lần/phút MSCTcho phép đánh giá hẹp ĐM vành và các mảng xơ vữa không gây hẹp, còn đượcgọi là kỹ thuật chụp ĐM vành không xâm lấn MSCT có độ nhạy 85%, độ đặchiệu 95% trong xác định bệnh MV Ngoài ra, MSCT với thuốc cản quang cònđánh giá được sự sống cơ tim, tưới máu cơ tim, khối cơ thất trái, phân số tốngmáu và chức năng tâm trương Hạn chế của kỹ thuật này là tim đập nhanh, loạnnhịp tim, có đặt stent, kích thước mạch máu <1,5 mm, dùng thuốc cản quang vàphơi nhiễm tia

Cộng hưởng từ tim cho phép đánh giá chức năng các thất, phân số tống

máu, thể tích nhát bóp, khối lượng và sự sống cơ tim, phát hiện bệnh MV, TMCTcấp và mạn tính Cộng hưởng từ có độ nhạy 72% và độ đặc hiệu 87% để pháthiện hẹp ĐM vành Phương pháp này không làm được cho các BN có máy tạonhịp, có vật kim loại trong não, có kẹp clip hay stent trong tim

Khảo sát phóng xạ tim.

- SPECT với thallium-dipyridamole có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiênlượng âm tính thấp Sự tái phân phối thallium không tương quan có ý nghĩa với tỉlệ NMCT chu phẫu, TMCT kéo dài và các biến chứng khác Đối với BN mổPĐMCB, tỉ lệ chi phí/hiệu quả của phương pháp này được cải thiện khi dùng chocác BN không thể đánh giá nguy cơ theo các yếu tố lâm sàng đơn thuần [218]

- SPECT với technetium-90m đánh giá sự sống cơ tim, có độ nhạy cao 94%) trong bệnh hẹp nhiều ĐM vành nhưng độ nhạy hạn chế (60-70%) với bệnhhẹp 1 nhánh MV và không tắc nghẽn

(94 PET tim với F(94 18 fluorodeoxyglucose là phương pháp không xâm lấn hữuích để định lượng lưu lượng máu cơ tim và dự trữ lưu lượng MV, cho phép pháthiện bệnh sớm ở những BN nguy cơ cao chưa có triệu chứng và theo dõi tiến

triển bệnh Giá thành cao và không phải nơi nào cũng có máy đã hạn chế việcdùng phương pháp này như dụng cụ sàng lọc bệnh.

Chụp động mạch vành Thông tim và chụp ĐM vành có thể đánh giá hẹp

MV, chức năng thất trái và tình trạng van tim Đây là phương pháp xâm lấn, có tỉlệ biến chứng nặng do thủ thuật là 1,7% và tử vong 0,1% Phương pháp này gâykhó chịu cho BN và kèm với nhiều biến chứng như tổn thương mạch máu (0.8-1,8% khi chẩn đoán và 1,5-9% khi thông tim can thiệp), NMCT (0,5%), biếnchứng thần kinh (0,07%) và biến chứng huyết động (0,26%) Chụp ĐM vành cũngcó hạn chế là dị ứng với chất cản quang và phơi nhiễm tia như chụp cắt lớp điệntoán tim

1.3.2 Kế hoạch ngừa biến chứng tim chu phẫu

Trong phẫu thuật ĐMC, các BN có nguy cơ cao bị TMCT và NMCT saumổ và thường được dùng 2 kế hoạch phòng ngừa trước mổ : điều trị bằng thuốcvà tái lưu thông MV phòng ngừa

1.3.2.1 Tái lưu thông mạch vành trước mổ

Các nghiên cứu gần đây gợi ý là việc tái lưu thông MV bằng phẫu thuậtbắc cầu chủ-vành hay nong MV kèm đặt stent trước mổ PĐMCB chương trình ở

BN có bệnh MV ổn định không cải thiện tỉ lệ sống sau mổ [92],[120] Vì thế, táilưu thông MV trước mổ chỉ được thực hiện cho những BN đang đau ngực khôngổn định độc lập với chỉ định phẫu thuật [79] Ngoài ra, việc thực hiện phẫu thuậtcho BN đã có nong MV đặt stent trước mổ đặt ra một số khó khăn đặc biệt liênquan đến việc dùng 2 thuốc ức chế kết dính tiểu cầu và loại stent được dùng[54] Khi đó, phải xem xét tính chất khẩn của cuộc phẫu thuật và nguy cơ chảymáu do dùng 2 thuốc ức chế kết dính tiểu cầu ACC/AHA đềà nghị [79] :

- Nếu nguy cơ chảy máu thấp và cuộc phẫu thuật có thể chờ 12 tháng, BNđược đặt stent có phủ thuốc sirolimus hay pactitaxel

- Nếu phải mổ trong vòng 1-12 tháng, đặt stent thường và dùng 2 thuốcaspirin và thienopyridine trong 4-6 tuần, sau đó tiếp tục aspirin trong giai đoạnchu phẫu, chấp nhận nong lại nếu tái hẹp xảy ra.

- Nếu phải mổ trong vòng 2-6 tuần, làm nong MV đặt stent thông thườngvà dùng aspirin đơn độc liên tục đến ngày mổ, chấp nhận nong lại khi tái hẹp

- Nếu cuộc mổ cấp cứu và việc tái lưu thông MV là tuyệt đối cần thiết, mổbắc cầu chủ-vành cùng lúc với phẫu thuật mạch máu

1.3.2.2 Tối ưu hóa điều trị bệnh MV bằng thuốc

Thuốc chẹn beta Thuốc chẹn bêta có tác dụng chống loạn nhịp, kháng

viêm và kháng renin-angiotensin, giảm chuyển hóa năng lượng Thuốc chẹn bêtalàm giảm sức co bóp cơ tim, giảm tần số tim, nên được dùng để kiểm soát cácđáp ứng giao cảm khi đặt NKQ, rút NKQ và đả kích phẫu thuật [180] Một sốnghiên cứu ghi nhận thuốc chẹn beta làm giảm biến chứng và tử vong do NMCTsau mổ [77],[132],[154], nhưng các nghiên cứu gần đây đang xem xét lại khảnăng này Wiesbauer và cs trong tổng quan và phân tích tổng hợp đã ghi nhậnthuốc chẹn beta dùng trong giai đoạn chu phẫu làm giảm loạn nhịp tim và TMCTsau mổ nhưng không có hiệu quả trên NMCT, tử vong, hay thời gian nằm viện[199] Nghiên cứu mới đây gợi ý rằng thuốc chẹn beta hiệu quả nhất ở BN cónhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng và/hay có nghiệm pháp gắng sức dương tính và

“có thể có hại” cho những BN có nguy cơ tim mạch thấp [40] Tác dụng tốt củadùng thuốc chẹn beta chu phẫu có thể kéo dài đến 2 năm sau phẫu thuật mạchmáu ở BN có nguy cơ cao Các thuốc chẹn beta chọn lọc ít gây co thắt phế quảnkhi dùng cho những BN có đường thở dễ kích thích Suyễn và bệnh COPD làchống chỉ định tương đối của thuốc chẹn beta Những BN có bệnh MV nặng (hẹpnhiều nhánh mạch vành) không được hưởng lợi từ thuốc chẹn beta, những BNnày cần được làm tái lưu thông MV

Các thuốc chống TMCT khác ít hiệu quả Nitroglycerine không hiệu quảđể giảm tần suất TMCT hay NMCT quanh mổ, có thể là do tăng tần số tim bùtrừ [180] Trong nhóm thuốc ức chế calci, chỉ có diltiazem được chứng minh làlàm giảm TMCT chu phẫu và nhịp tim nhanh trên thất, và có khuynh hướng giảmtử vong và NMCT [201].

Thuốc kích thích alpha 2 Thụ thể alpha 2 có vai trò điều hòa làm giảm

sự phóng thích noradrenaline từ tận cùng thần kinh giao cảm, nhờ thế làm giảmsự dẫn truyền trong hệ thần kinh trung ương của noradrenaline và gây an thần,giảm lo và giảm HA Tiền mê với clonidine làm giảm cơn tăng HA, nhịp timnhanh và nồng độ noradrenaline ở những BN mổ ĐMC Clonidine cũng ức chế sựtăng fibrinogen sau mổ và đối kháng tác dụng tăng kết dính tiểu cầu củaadrenaline Clonidine có thể làm giảm TMCT trong mổ Các chất kích thíchalpha-2 đặc hiệu dexmedetomidine và mivazol cũng có thể giảm TMCT quanhmổ [200] Thuốc kích thích alpha-2 là thuốc thay thế thuốc chẹn beta cho BN cóchống chỉ định với thuốc chẹn beta

Statin Statin có tác dụng làm ổn định mảng xơ vữa nhờ tính kháng viêm

và khôi phục chức năng tế bào nội mạc mạch máu, nhờ đó làm giảm TMCT chuphẫu trên BN mổ mạch máu [68] Statin có hiệu quả ngừa biến chứng tim trongnhóm BN có nguy cơ cao [150] Việc sử dụng statin chu phẫu được xem là antoàn, tuy nhiên các tác giả khuyên nên đánh giá chức năng gan (định lượng mengan và CK) ngay trước khi mổ và ngày 1, 3, 7 sau mổ Statin được khuyên tiếptục dùng cho các BN đang dùng statin trước mổ và cho BN mổ mạch máu có/không có yếu tố nguy cơ lâm sàng Việc ngừng statin sau mổ (hơn 4 ngày) là yếutố dự báo độc lập của hoại tử cơ tim sau mổ [126] Statin phải được dùng lại sớmsau mổ nếu có thể được vào ngày thứ 1 sau mổ

Aspirin Việc dùng aspirin cho BN mổ mạch máu có lợi nhiều hơn là nguy

cơ chảy máu sau mổ Việc dùng aspirin trước mổ làm giảm thiếu máu cơ tim saumổ sớm do aspirin có tính kháng viêm kết hợp với tính ức chế kết dính tiểu cầu.Việc ngừng aspirin trước mổ có thể gây nghẹt mạch máu cấp do phản ứng dộisinh học làm tăng tính kết dính tiểu cầu khi ngưng thuốc với sự tăng tổng hợp acidarachidonic và thromboxane B2, kháng tiêu sợi huyết khu trú của cục huyết khốitiểu cầu [54] Hướng dẫn của các chuyên gia khuyên là ở những BN có bệnh lýmạch máu não hay bệnh MV, đặc biệt là BN có mang stent không ngưng aspirintrong giai đoạn chu phẫu của phẫu thuật mạch máu [207]

1.3.3 Đánh giá nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ và phòng ngừa

Các BN có bệnh COPD, trên 70 tuổi, có phân độ ASA 2, không còn khảnăng tự chăm sóc và suy tim ứ huyết có nguy cơ bị biến chứng hô hấp sau mổcao [47],[157] Albumine máu thấp < 3,6 g/dL là yếu tố nguy cơ liên quan đến

BN và làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong sau mổ Mặc dù đo chức năng hôhấp có thể có ích trong chẩn đoán và tối ưu hóa chăm sóc BN bệnh COPD nhưngcác kết quả của thăm dò chức năng hô hấp và khí máu ĐM ít có giá trị dự báonguy cơ biến chứng phổi sau mổ so với các thông tin có được nhờ hỏi bệnh vàkhám lâm sàng (hút hơn 20 gói-năm, ho nhiều, ứ đọng phế quản) Tối ưu hóachăm sóc trước mổ phải tập trung vào việc điều trị bệnh phổi nền và vật lý trịliệu tập hít thở sâu, hướng dẫn khạc đàm [217] Ngoại trừ khi việc ngưng hútthuốc lá được khởi sự 8 tuần trước mổ, không nên thay đổi thói quen hút thuốc lángay trước mổ Việc ngừng hút thuốc lá ngay trước mổ có thể gây ra nguy cơ bịbiến chứng cao hơn, do tăng ho và tăng lượng đàm xảy ra ngay sau khi ngưngthuốc lá [177]