Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu não cục bộ ở người cao tuổi tại bệnh viện thống nhất

Khảo sát nồng độ protein phản ứng C có độ nhậy cao hs-CRP ở các thời gian diễn tiến của đột quỵ, mối liên quan của CRP với một số yếu tố nguy cơ cũng như khả năng phục hồi chức năng sau

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ HÒA BÌNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

CỦA THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ

Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ HÒA BÌNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

CỦA THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ

Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

CT scan Computed Tomography Scanning

(Chụp cắt lớp vi tính)

MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

CRP C - Reactive Protein (Protein phản ứng C)

hs-CRP High sensitive C-Reactive Protein (Protein phản ứng C độ nhạy

TBMMN Tai biến mạch máu não

TMNTQ Thiếu máu não thoáng qua

Hình Tên hình Trang

1.3 CT Scan của cùng bệnh nhân trong hình 1.2 chụp sau 3 ngày 28

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.8 Thực trạng điều trị ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 50

3.11 Các dấu hiệu sinh tồn liên quan tiên lượng nặng và tử vong

theo phương trình hồi quy đa biến

52

3.13 Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khởi phát 54

3.17 Thời điểm chụp cắt lớp vi tính não tính từ khi khởi phát 57 3.18 Tỉ lệ các dấu hiệu sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính 58 3.19 Vị trí ổ nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính 59 3.20 Số lượng ổ nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính 60

3.21 Một số tổn thương phối hợp trên phim chụp cắt lớp vi

tính

61

3.26 Nồng độ hs - CRP và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 66 3.27 Mối liên quan của hs-CRP 1 với rối loạn chuyển hóa

lipid theo phaân tích đa biến

DANH MỤC CÁC BẢNG

3.8 Thực trạng điều trị ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 49

3.12 Huyết áp tâm thu và tâm trương khi nhập viện 53

3.17 Thời điểm chụp cắt lớp vi tính não tính từ khi khởi phát bệnh 57 3.18 Tỷ lệ các dấu hiệu sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính 58

3.32 Nồng độ hs - CRP1 với rối loạn chuyển hoá lipid theo phân

3.37 Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ và mức độ hồi phục 74

LỜI CAM ĐOAN

1.3.5.1 Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnhError! Bookmark not defined

1.3.5.2 Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh Error! Bookmark not defined 1.4 Hình ảnh học sọ não Error! Bookmark not defined

1.4.1 Chụp cắt lớp vi tính CTscan) 27

1.4.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI) Error! Bookmark not defined 1.5 Chẩn đoán đột quỵ Error! Bookmark not defined 1.6 Điều trị thiếu máu não cục bộ Error! Bookmark not defined 1.6.1.Điều trị nhồi máu não cấp Error! Bookmark not defined

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUError! Bookmark not defined 2.1 Đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Error! Bookmark not defined

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ Error! Bookmark not defined

2.2 Phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.2.2 Cỡ mẫu Error! Bookmark not defined

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.2.4 Xử lý, phân tích số liệu Error! Bookmark not defined

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined

3.1.1 Tuổi Error! Bookmark not defined

3.1.2 Giới Error! Bookmark not defined

3.1.3 Thành phần đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined

3.1.4 Tần suất mắc bệnh theo tháng trong nămError! Bookmark not defined

3.1.5 Thời điểm khởi bệnh trong ngày Error! Bookmark not defined.

3.1.6 Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện 44

3.1.7 Một số đặc điểm về yếu tố nguy cơ Error! Bookmark not defined

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổiError! Bookmark not defined 3.2.1 Toàn thân Error! Bookmark not defined

3.2.2 Triệu chứng thần kinh Error! Bookmark not defined

3.2.3 Thể lâm sàng của nhồi máu não Error! Bookmark not defined

3.3 Đặc điểm hình ảnh học Error! Bookmark not defined

3.3.1 Chụp cắt lớp vi tính não Error! Bookmark not defined

3.3.1.1 Thời điểm chụp: Error! Bookmark not defined

3.4 Xét nghiệm máu Error! Bookmark not defined

3.4.1 Công thức máu Error! Bookmark not defined

3.4.2 Kết quả xét nghiệm mỡ máu khi bệnh nhân nhập việnError! Bookmark not defined

3.4.3 Các xét nghiệm sinh hóa khác Error! Bookmark not defined

3.5 Nồng độ hs-CRP huyết thanh mối liên quan và các yếu tố nguy cơ trong

nhồi máu não Error! Bookmark not defined

3.5.1 Nồng độ hs-CRP theo thời gian Error! Bookmark not defined

3.5.2 Tuổi và nồng độ hs-CRP Error! Bookmark not defined

3.5.3 Mối liên quan giữa hs-CRP và một số yếu tố nguy cơ khácError! Bookmark not defined

3.5.4 Nồng độ hs-CRP và rối loạn chuyển hóa lipid theo phân tích đa biếnError! Bookmark not defined 3.5.5 Nồng độ hs –CRP và khả năng phục hồi Error! Bookmark not defined

3.6 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ Error! Bookmark not defined

3.7 Kết quả điều trị Error! Bookmark not defined

Chương 4 : BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined

4.1.1 Tuổi Error! Bookmark not defined

4.1.2 Giới Error! Bookmark not defined

4.1.3 Thành phần đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined

4.1.4 Tần suất mắc bệnh theo tháng trong nămError! Bookmark not defined

4.1.5 Thời điểm khởi bệnh trong ngày Error! Bookmark not defined

4.1.6 Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào việnError! Bookmark not defined

4.1.7 Một số đặc điểm về yếu tố nguy cơ Error! Bookmark not defined

4.1.8 Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhânError! Bookmark not defined

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổiError! Bookmark not defined

4.2.2 Các triệu chứng thần kinh Error! Bookmark not defined

4.3 Đặc điểm hình ảnh học Error! Bookmark not defined

4.3.1 Chụp cắt lớp vi tính não Error! Bookmark not defined

4.3.2 Doppler động mạch cảnh Error! Bookmark not defined

4.4 Xét nghiệm máu Error! Bookmark not defined

4.5 Nồng độ hs-CRP huyết thanh và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ

trong nhồi máu não Error! Bookmark not defined

4.5.1 Nồng độ hs-CRP theo thời gian bị bệnh Error! Bookmark not defined

4.5.2 Tương quan giữa hs-CRP với một số yếu tố nguy cơError! Bookmark not defined

4.5.2.1 Tương quan giữa hs-CRP với tuổi và giới tínhError! Bookmark not defined 4.5.2.2 Tương quan giữa hs-CRP với tăng huyết ápError! Bookmark not defined.

4.5.2.3 Tương quan giữa hs-CRP với đường huyếtError! Bookmark not defined.

4.5.2.4 Tương quan giữa hs-CRP với hút thuốc láError! Bookmark not defined.

4.5.2.5 Tương quan giữa hs-CRP với tình trạng mỡ máuError! Bookmark not defined 4.5.3 Tương quan giữa hs-CRP với khả năng phục hồiError! Bookmark not defined

4.6 Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ và mức độ hồi phụcError! Bookmark not defined 4.7 Kết quả điều trị Error! Bookmark not defined

KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined

KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN

ĐẾN ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ hay còn gọi là tai biến mạch não luôn là một thách thức đối với

y học do tính chất đặc biệt nguy hiểm của nó đối với sức khỏe con người về tỷ

lệ mắc bệnh, tái phát, tử vong và tàn phế [9], [20], [42] Ở châu Âu, mỗi năm

có trên một triệu người mắc đột quỵ Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 700.000 người mắc đột quỵ, trong đó có 500.000 trường hợp mắc lần đầu và 200.000 trường hợp tái phát, chiếm hơn 50% các bệnh thần kinh cấp tính phải nằm viện với mỗi 45 giây có một đột quỵ xảy ra [trích từ 42] Tử vong do đột quỵ đứng hàng thứ hai sau bệnh tim, chiếm khoảng 10% toàn bộ số tử vong ở các nước phát triển và khoảng 30% bệnh nhân đột quỵ chết trong năm đầu Số người mắc cơn đột quỵ đầu tiên và tỷ lệ tử vong do đột quỵ sẽ ngày càng gia tăng [69] Đột quỵ còn để lại hậu quả tàn tật cho người bệnh với một tỷ lệ đáng sợ Khoảng 50% bệnh nhân đột quỵ sống sót cần được săn sóc đặc biệt

và dài ngày Hội nghị đột quỵ châu Âu đã xác nhận: tàn phế do đột quỵ đứng hàng đầu trong các loại bệnh, là một trong những bệnh mà người bệnh nằm viện lâu nhất, mất khả năng lao động nhiều nhất, cũng như gây hao tổn nhiều nhất cho gia đình và xã hội Chỉ riêng ở Mỹ, số tiền hàng năm dành cho việc chăm sóc và điều trị các bệnh nhân đột quỵ là 51,2 tỷ đô la [trích từ 42] Đột quỵ bao gồm hai thể: đột quỵ chảy máu não và đột quỵ nhồi máu não, trong đó nhồi máu não là thể lâm sàng thường gặp, chiếm khoảng 80 -85% các trường hợp đột quỵ Bên cạnh việc tiếp cận bệnh nhân một cách có

hệ thống khi đánh giá lâm sàng, việc ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến như: chụp cắt lớp vi tính não, chụp cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán và điều trị đột quỵ được nhanh chóng và chính xác Hiện nay, điều trị đột quỵ đã có nhiều bước tiến mang tính đột phá, chuyển từ điều trị triệu chứng sang điều trị

theo cơ chế sinh bệnh học Sự ra đời của các đơn vị đột quỵ cũng như việc ứng dụng các thuốc tiêu huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu… đã làm cho tỷ lệ tử vong và di chứng của đột quỵ giảm đáng kể Tuy nhiên, chính việc dự phòng và ngừa tái phát sau đột quỵ mới mang lại nhiều lợi ích hơn trong việc làm giảm các hậu quả do đột quỵ gây ra Tổ chức

Y tế Thế giới đã đưa ra nhận xét mang tính chiến lược toàn cầu: “Đột quỵ có thể dự phòng hiệu quả bằng cách chống lại các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng và chẩn đoán sớm, đúng cơ chế sinh bệnh học hiện đại sẽ hạn chế được

tỷ lệ tử vong và di chứng”

Bệnh viện Thống Nhất là bệnh viện tuyến cuối điều trị cho cán bộ trung, cao cấp của 31 tỉnh, thành phố phía Nam Đối tượng bệnh nhân hầu hết là những người cao tuổi, thường mắc nhiều bệnh phối hợp và nặng Với mục tiêu là làm cho tuổi thọ con người ngày càng tăng, giúp cho mỗi người cao tuổi sống khỏe mạnh và có ích, việc tìm hiểu một trong những căn bệnh nguy hiểm và thường gặp là đột quỵ cần phải được đi sâu nghiên cứu, đặc biệt là những nghiên cứu có tính chuyên biệt về đột quỵ ở các đối tượng người cao

tuổi Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của

thiếu máu não cục bộ ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất” với mục

tiêu:

1 Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy

cơ thiếu máu não cục bộ thường gặp ở người cao tuổi

2 Khảo sát nồng độ protein phản ứng C có độ nhậy cao (hs-CRP) ở các thời gian diễn tiến của đột quỵ, mối liên quan của CRP với một số yếu tố nguy cơ cũng như khả năng phục hồi chức năng sau đột quỵ thiếu máu não ở người cao tuổi

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa và phân loại đột quỵ não

Đột quỵ hay còn gọi là tai biến mạch não là tình trạng bệnh lý não biểu hiện bởi các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não [10], [30], [93]

Đột quỵ hiện nay được chia làm hai loại chính: một là đột quỵ nhồi máu não (cerebral infarction) hay còn gọi thiếu máu não cục bộ (ischaemic stroke); hai là đột quỵ xuất huyết não (haemorrhagic stroke) bao gồm xuất huyết trong não và xuất huyết khoang dưới nhện [4], [30]

Do đặc tính của bệnh đột quỵ là đột ngột, tiến triển nhanh đến thiếu sót thần kinh, bệnh có thể diễn tiến nặng ngay từ đầu, nên người thầy thuốc cần

có một nhận định đúng đắn nhất để xử lý kịp thời những tình huống của bệnh, hạn chế tử vong và những biến chứng thường gặp khác Điều quan trọng đối với người bác sĩ là cần biết tiếp cận một cách có hệ thống khi đánh giá triệu chứng đột quỵ Khi gặp một bệnh nhân có các thiếu sót thần kinh ở những mức độ khác nhau, vấn đề chẩn đoán phân biệt là bước đầu tiên và quan trọng nhất Với kinh nghiệm lâm sàng, một bệnh sử chi tiết và khám thực thể một cách có hệ thống về thần kinh, mạch máu và nội khoa chung là những yếu tố then chốt giúp ích rất nhiều cho việc phân biệt đột quỵ với các bệnh tương tự (động kinh, migraine, ngất, u não, chấn thương…) Bên cạnh đó, các thăm khám cận lâm sàng, đặc biệt là các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các thông tin cần thiết cho chẩn đoán [27], [30]

1.2 Mốc xác định người cao tuổi

Ở Việt Nam (theo quy ước của Liên Hiệp Quốc) pháp lệnh người cao tuổi lấy từ 60 tuổi là mốc quy định người cao tuổi cả nam lẫn nữ [phụ lục 1]

1.3 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não

1.3.1 Định nghĩa

Nhồi máu não hay cịn gọi là thiếu máu não cục bộ xảy ra khi mạch máu não bị tắc, mơ não thuộc động mạch đĩ chi phối khơng được nuơi dưỡng dẫn đến hoại tử, gây ra những biểu hiện thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [10], [27]

1.3.2 Dịch tễ học

Thiếu máu não cục bộ chiếm khoảng 80–85% các trường hợp đột quỵ Theo số liệu thống kê ở Mỹ (2006) cĩ khoảng 700.000 trường hợp đột quỵ mỗi năm (500.000 ca mới và 200.000 ca tái phát), trong đĩ khoảng 157.000 trường hợp tử vong mỗi năm Cứ mỗi năm cĩ khoảng 100.000 trường hợp bị thiếu máu não cục bộ thống qua với khoảng 1/3 số này sẽ bị đột quỵ sau đĩ Trong năm 1994 ở Mỹ cĩ khoảng 3.000.000 bệnh nhân đột quỵ sống sĩt Ở châu Âu cứ 100 000 dân cĩ 141 – 219 người mắc cơn đột quỵ đầu tiên, trong

đĩ tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não ở Đức là 105,7/100.000, ở Anh là 86/100.000,

ở Pháp là 87,8/100.000 người và 1/3 đến 1/2 trong số đĩ bị chết trong những năm đầu sau đột quỵ [trích từ 42]

Các báo cáo của 22 trung tâm nghiên cứu thực nghiệm đột quỵ bao gồm: Canada, Úc, Trung Quốc, Pháp, Đức, Hồng Kơng, Ấn Độ, Ixraen, Ý, Nhật, Nga, Anh, Mỹ… đều thống nhất rằng:

- Điều kiện địa lý khác nhau dẫn đến cơ chế bệnh sinh khác nhau

- Nền kinh tế khác nhau, mức độ tử vong cũng sẽ khác nhau

- Trình độ dân trí (sự hiểu biết, thời gian đến bệnh viện, thủ tục nhập viện…) khác nhau, mức độ tử vong sẽ khác nhau Ở các nước chậm phát triển, người

dân chưa hiểu nhiều về đột quỵ, họ tin vào số mệnh và cho rằng đột quỵ không thể tránh được, không thể điều trị được, không thể ngăn chặn hậu quả [10], [31] Hạn chế này góp phần dẫn đến tỷ lệ tử vong tại các nước chậm phát triển cao hơn các nước phát triển [9], [30]

Trung quốc, Nhật, các nước châu Á, chủng tộc da đen có tỷ lệ chảy máu não, vữa xơ động mạch trong não, bệnh mạch máu nhỏ nhiều hơn chủng tộc

da trắng do ở những nước này có tỷ lệ người mắc bệnh tăng huyết áp cao [63], [95], [102], [144] Chính vì vậy, vấn đề đặt ra là phải điều trị hạ huyết áp sớm, thay đổi chế độ ăn với giảm muối Mặt khác, ở những người da trắng, tỷ

lệ rối loạn các động mạch ngoài sọ chiếm ưu thế do họ thường ăn nhiều chất

có cholesterol (do khí hậu lạnh), cho nên cần phải có chế độ ăn giảm cholesterol… Tỷ lệ tử vong và tàn phế ở Nga, Bungari, Trung Quốc cao hơn

so với ở Pháp, Mỹ, Thụy Sĩ Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau khi khởi phát đột quỵ thấp nhất ở Bắc Âu, Đức, đặc biệt ở Thụy Sĩ, Thụy Điển, nhưng lại cao hơn ở Tây Âu [trích từ 42]

Ở Việt Nam, theo thông báo của Bộ Y tế về tử vong ở những bệnh viện lớn tại Hà Nội vào cuối những năm 80 và đầu năm 90 của thế kỷ vừa qua cho thấy đột quỵ lại là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu [20] Vài năm gần đây, tuy chưa có thống kê toàn quốc, nhưng bệnh đột quỵ nhập viện thường chiếm trên dưới 50% số bệnh nhân điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân 115 thành phố Hồ Chí Minh [24], [28] Riêng tại khoa thần kinh bệnh viện Thống Nhất số bệnh nhân đột quỵ chiếm từ 70% đến 80% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm khoảng 90% số bệnh nhân cấp cứu tại khoa

1.3.3 Cơ sở sinh lý bệnh

Thiếu máu não cục bộ là do nghẽn mạch tạm thời hoặc lâu dài do huyết khối hoặc thuyên tắc một mạch máu, hậu quả là giảm cung cấp máu gây nhồi

máu não Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai: vùng trung tâm có lưu lượng máu rất thấp (10 – 15ml/ 100g não/ phút), các tế bào sẽ chết gọi là vùng hoại tử không có khả năng điều trị Vùng chu vi có lưu lượng máu não

23ml/100g não/phút, tế bào không chết nhưng không hoạt động gọi là vùng tranh tối tranh sáng hay còn gọi là vùng nửa tối Nếu được tưới bù do tuần

hoàn bàng hệ hoặc nhờ thuốc giúp hấp thụ oxy, vùng này được hồi phục, vì

vậy gọi là vùng điều trị Thời gian tồn tại vùng nửa tối gọi là “cửa sổ điều trị”

thường là 3 – 72 giờ, quá thời gian đó các tế bào chuyển sang hoại tử Vì vậy phải điều trị càng sớm càng tốt “thời gian là não – time is brain” Về cơ chế vùng nửa tối sở dĩ tồn tại nhờ các yếu tố tăng trưởng thần kinh (FGF, TGF, IGF) [7] Trong thiếu máu não cấp, lưu lượng máu não giảm dẫn đến giảm thiểu dự trữ năng lượng (ATP) và nhiên liệu để tổng hợp chúng (glucose, glycogen, và các nguồn khác như acid béo tự do – FFA, ketone) Bình thường chuyển hoá ái khí có hiệu suất cao, giáng hoá 1 mol glucose cho ra 36 mol ATP Trong vùng thiếu máu, trữ lượng oxy giảm, chuyển hoá phải dùng đường yếm khí với hiệu suất giảm xuống mức thấp nhất, 1 mol glucose chỉ cho 2 mol ATP Mặt khác, chuyển hoá yếm khí còn sản sinh acid lactic gây toan hoá mô tại chỗ ATP đóng vai trò quan trọng cung cấp năng lượng cho các bơm ion đảm bảo áp suất thẩm thấu trong tế bào cân bằng với gian bào, đảm bảo năng lượng dẫn truyền xung thần kinh, sinh tổng hợp lipid, protein, polysaccaride, DNA, RNA, và các hoá chất trung gian Nếu tổng hợp ATP bị

ức chế do thiếu oxy và/hoặc thiếu máu (giảm glucose), dự trữ năng lượng chỉ duy trì một thời gian ngắn Lưu lượng máu khi giảm khoảng 50% sẽ gây giảm hoạt động điện não, nếu giảm dưới 40% thì sẽ làm mất sóng điện não Trong vùng thiếu máu não mức độ vừa phải, năng lượng còn đủ để có thể duy trì cho hoạt tính synapse, vì thế tế bào vùng thiếu máu có thể còn sống được Sự suy giảm ATP làm cho các bơm ion Ca++

, K+, Na+ hoạt động kém sẽ dẫn đến

Ca++, Na+ ồ ạt vào trong nội bào, K+ đi ra ngoại bào, khởi động sự rối loạn chuyển hoá dẫn đến chết tế bào Quá trình rối loạn chuyển hoá glucose yếm khí và luồng Ca++

, Na+ ồ ạt vào nội bào dẫn đến sự giải phóng các hoá chất trung gian, các acid amine kích thích sản sinh glutamade, aspartate, glycin, GABA, dopamine, serotonin và norepinephrin làm tăng acid hoá vùng mô não thiếu máu gây chết tế bào

Trong vùng thiếu máu não, gốc tự do tăng quá mức, ngoài nguồn sản sinh từ acid arachidonic, các gốc tự do còn được sinh ra từ hệ thống enzyme hoạt hoá với Ca++

chuyển từ xanthin dehydrogenase sang xanthinoxidase, kích hoạt men nitric oxide synthase và giải phóng gốc tự do nitric oxide (NO) Sự tăng sản xuất gốc tự do hydroxyl (HO) phá hủy cấu trúc protein, acid nucleic, làm suy giảm các enzyme phụ thuộc phospholipid, làm thay đổi vận chuyển nước qua màng, ly giải tế bào dẫn đến chết tế bào Ở vùng thiếu máu, hệ miễn dịch bị kích thích sản xuất ra cytokin và PAF (Platelet Activating Factors – yếu tố hoạt hoá tiểu cầu) cũng được phóng thích từ tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu và tế bào nội mô

Ở chất trắng, tổn thương do thiếu máu não không thông qua các acid amine Sau khi ATP giảm, khử cực màng bị rối loạn, Na+

, Cl-, Ca++ và nước ồ

ạt đi vào trong tế bào và trong myelin gây phá hủy neuron

1.3.4 Phân loại nhồi máu não cấp

Phân loại theo thời gian diễn tiến được ứng dụng trong lâm sàng, phân

loại này dựa vào thời gian tiến triển của thiếu máu não cục bộ cấp và tùy thuộc vào mức độ hồi phục của bệnh [4], [27], [30], [43]:

- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua

- Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não có hồi phục

- Đột quỵ thiếu máu não tiến triển

- Nhồi máu não hay thiếu máu não cấp hoàn toàn

Phân loại trên có ưu điểm và thông dụng khi tiếp cận bệnh nhân đột quỵ Sau nhiều nghiên cứu cả hồi cứu và tiến cứu, nhiều tác giả nhận ra những hạn chế của nó khi đánh giá về tiên lượng phục hồi và tiên lượng tử vong cũng như khả năng can thiệp nội mạch Một vài phân loại theo hướng giải phẫu học

và theo cơ chế bệnh sinh được đưa ra sau thời gian ứng dụng trong các nghiên cứu về tiên lượng có giá trị hơn các phân loại trước, trong đó có hai phân loại được sử dụng trong nhiều nghiên cứu là phân loại của BAMFORD và phân loại TOAST [29]

Phân loại BAMFORD

Phân loại Bamford được đề nghị năm 1991 trong chương trình nghiên cứu đột quỵ ở cộng đồng dân vùng Oxford và đến nay vẫn còn sử dụng rộng rãi vì phân loại này đơn giản và nhanh, chỉ dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu Phân loại này có giá trị trong dự đoán tiên lượng và nguy cơ tái phát nhồi máu não Ban đầu, Bamford và cộng sự chia bệnh nhân nhồi máu não vào bốn nhóm:

 Nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ: liệt nửa người (có thể mất cảm

giác ít nhất hai trong ba phần cơ thể); bán manh đồng danh và rối loạn chức năng cao cấp của não: nói khó, quên, rối loạn ý thức Đây là nhồi máu xuyên bán cầu nhánh nông và sâu của động mạch não giữa do huyết khối tại chỗ hay thuyên tắc từ động mạch cảnh trong Tỷ số thuyên tắc/huyết khối là 2/1

 Nhồi máu não tuần hoàn trước một phần: bệnh nhân có biểu hiện hai trong

ba thành phần của nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ Nguyên nhân:

+ Thuyên tắc từ tim hay động mạch lớn gần đường giữa tại nhánh của động mạch não giữa (thân của động mạch não trước ít bị hơn)

+ Tắc gốc động mạch não giữa ở bệnh nhân có tuần hoàn bên tốt được tái thông nhanh chóng và nhồi máu dưới vỏ lớn ở vùng phân bố của động mạch đậu vân

+ Nhồi máu vùng giáp ranh hay vùng phân bố động mạch mạch mạc trước

 Nhồi máu não ổ khuyết : bốn hội chứng chủ yếu

+ Liệt nửa người đơn thuần (khoảng 50% trường hợp): yếu một bên mặt và tay hay nửa người; có thể có triệu chứng cảm giác; thường do tổn thương bao trong, cầu não, có thể ở vành tia hay cuống tiểu não, hiếm ở hành tủy

+ Mất cảm giác nửa người đơn thuần (5%) với tất cả các loại cảm giác, ngoại trừ cảm giác sâu; thường do tổn thương đồi thị, có thể ở thân não

+ Mất cảm giác, liệt nửa người (35%); vị trí tổn thương giống liệt nửa người vận động đơn thuần nhưng thường gặp ở nhồi máu dưới vỏ não lớn

+ Liệt nửa người, thất điều (10%): yếu cơ, thất điều tiểu não nửa người kèm nói lắp, bàn tay vụng về; tổn thương thường ở cầu não, bao trong hay cuống tiểu não

Trong hội chứng ổ khuyết không có bán manh hay rối loạn chức năng cao cấp của não; suy giảm ý thức và hội chứng thân não Bệnh được cho là do tắc các động mạch xuyên vì thoái hóa mạch máu nhỏ

 Nhồi máu não tuần hoàn sau: bệnh nhân có bất kỳ các triệu chứng và dấu

hiệu của rối loạn chức năng thân não, tiểu não, đồi thị hay vùng chẩm: song thị, chóng mặt, thất điều, mất cảm giác nửa mặt hay hai bên, hội chứng Horner, yếu chi tuỳ theo vị trí tổn thương Hai dạng nhồi máu ít gặp nhưng quan trọng vì có thể phẫu thuật cứu sống bệnh nhân là nhồi máu tiểu não và đồi thị

+ Nhồi máu tiểu não: nhẹ thì bệnh nhân có chóng mặt, nôn, mất thăng bằng, rung giật nhãn cầu đánh ngang; nặng thì bị nhức đầu vùng chẩm, nôn ói, lơ

mơ nên khó nhận ra thất điều nhưng luôn có dấu hiệu kinh điển của thân não Một số trường hợp có não úng thủy cấp, bệnh nhân hôn mê, có dấu hiệu màng não, rất dễ nhầm với xuất huyết màng não, đặc biệt nếu không có yếu cơ rõ ràng hay mất cảm giác chi Chẩn đoán chủ yếu dựa trên cộng hưởng từ

+ Nhồi máu đồi thị: biểu hiện lâm sàng rộng và có thể nhanh chóng tử vong nếu không được nhận ra và xử trí thích hợp Tổn thương lớn thường gây chèn

ép não giữa có liệt chức năng nhìn, đồng tử nhỏ, lơ mơ, ngủ nhiều, vô cảm Nhồi máu đồi thị cận đường giữa hai bên do bít tắc nhánh nhỏ đơn độc của động mạch não sau gây ra quên ngược chiều và thuận chiều Nhồi máu vùng này thường do thuyên tắc hay dòng chảy thấp Từ nghiên cứu của Bamford, đột quỵ được chia thành năm hội chứng lâm sàng sau:

 Hội chứng tuần hoàn trước toàn bộ (chiếm khoảng 20% trường hợp)

 Hội chứng tuần hoàn trước 1 phần (30%)

 Hội chứng ổ khuyết (25%)

 Hội chứng tuần hoàn sau (25%)

 Không thuộc hội chứng nào (khoảng 1%)

Phân loại TOAST

Phân loại của Lausanne Stroke Registry được sử dụng trong xếp loại theo nguyên nhân bệnh để có kế hoạch điều trị và dự phòng hiệu quả tai biến thiếu máu não:

 Nhồi máu não động mạch lớn: xơ vữa động mạch với hẹp trên 50%

đường kính hay tắc động mạch ngoài sọ hoặc động mạch lớn trong sọ, không

có bệnh căn bất thường nào khác; hẹp dưới 50% của ba động mạch lớn trong

sọ, không có bệnh căn nào khác và bệnh nhân có ít nhất hai trong năm yếu tố nguy cơ: trên 50 tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá hay tăng lipid máu

 Lấp mạch não từ tim: gặp ở bệnh nhân hẹp van hai lá, bệnh van động

mạch chủ hay van ba lá hậu thấp, viêm nội tâm mạc, rung nhĩ, hội chứng suy nút xoang, sau nhồi máu cơ tim cấp, phình vách thất, loạn động hay bất động tim

 Nhồi máu não động mạch nhỏ: nhồi máu các nhánh động mạch xuyên ở

bệnh nhân tăng huyết áp, không có bệnh căn nào khác

 Nguyên nhân khác: bóc tách, loạn sản sợi cơ, phình mạch hình túi, dị

dạng động–tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch não, viêm mạch, bệnh về máu, migraine

 Không phân loại: không có bất cứ bệnh căn nào kể trên có thể xác định là

nguyên nhân của nhồi máu

1.3.5 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ [7], [9], [20], [63], [83], [95], [97],

[99], [102], [111]

Để thuận tiện cho chiến lược phòng ngừa, các yếu tố nguy cơ được xếp theo nhóm có và không thể điều chỉnh Nhưng trên thực hành lâm sàng khi xem xét các yếu tố nguy cơ khó xác định tính độc lập của từng yếu tố một mà chúng thường có mối liên hệ nhân quả hay tương hỗ giữa các yếu tố nguy cơ

và sự phân chia này cũng có tính tương đối

1.3.5.1 Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh

hơn trẻ em

Ban Nha mắc nhiều hơn người da trắng

châu Âu và Bắc Mỹ

Tiền sử gia đình Có người bị đột quỵ và bệnh tim dưới 60 tuổi

Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do đột quỵ là 12% ở người cao tuổi và là nguyên nhân hàng đầu tử vong ở người già Theo Strasser, tỷ lệ tử vong do đột quỵ tăng theo tuổi đời: từ 2,5 – 3,5 lần cao hơn trong mỗi thập niên Sau tuổi 80,

tỷ lệ cao gấp 15 – 45 lần so với tuổi từ 30 – 50 Theo Zuber, tỷ lệ tử vong do đột quỵ tăng từ 3/100.000 người ở lứa tuổi 30 – 40 đến > 2000/100.000 người

ở lứa tuổi trên 85

 Giới tính [7], [9], [20], [36]

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học chứng minh nam giới có nguy cơ cao hơn, đặc biệt ở trung niên đến người cao tuổi nhưng không có ở trẻ em và người già Điều này có thể giải thích một phần là trẻ nhỏ chưa phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ dễ có như ở người lớn (rối loạn chuyển hóa, nghiện thuốc lá ) Nghiên cứu mới nhất năm 2007 xem xét sự khác nhau về giới tính trong thiếu máu não tại Mỹ cũng xác nhận tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn ở nữ

 Chủng tộc [7], [20], [52], [63], [95], [97]

So sánh tần suất mắc bệnh giữa các chủng tộc thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh tế xã hội, lối sống, dinh dưỡng cũng như sự biến đổi các yếu tố nguy cơ bất thường Người da đen, người Mỹ gốc Tây Ban Nha có

tỷ lệ bệnh mới mắc hằng năm và tỷ lệ chết cao hơn so với người da trắng Châu Á có tỷ lệ bệnh tim mạch thấp hơn và đột quỵ nhiều hơn, đặc biệt là

xuất huyết não Cũng có sự khác nhau trong vị trí xơ vữa động mạch, người Nhật thường có bệnh mạch máu trong sọ và người da trắng thường bị tắc nghẽn mạch máu ngoài sọ Nghiên cứu REGARDS (The Reasons for Geographic and Racial Difference in Stroke) năm 2006 cho thấy tần suất người Mỹ da đen bị đột quỵ cao hơn so với người Mỹ da trắng

1.3.5.2 Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh

 Tăng huyết áp [18], [19], [20], [55], [73], [75], [103], [118], [127]

Đối với đột quỵ, tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, hay gặp nhất (50 – 60 % trường hợp) và có thể điều trị được Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy cả huyết áp tâm thu và tâm trương đều liên quan một cách độc lập với tần suất xảy ra đột quỵ Theo kết quả nghiên cứu Framingham: nguy cơ tương đối của đột quỵ trên bệnh nhân tăng huyết áp ở nam giới là 3,1 và nữ giới là 2,9 Các trường hợp tăng huyết áp giới hạn cũng làm tăng đột quỵ tới 50% trường hợp Đặc biệt ở người cao tuổi, tăng huyết

áp tâm thu thường gặp hơn tăng huyết áp tâm trương và nó cũng làm tăng đáng kể nguy cơ đột quy Theo kết quả nghiên cứu của “Chương trình nghiên cứu ở người già”, trong nhóm bệnh nhân > 60 tuổi có huyết áp tâm thu > 160 mmHg được phân hai nhóm: nhóm dùng thuốc để kiểm soát huyết áp đã giảm 36% trường hợp đột quỵ so với nhóm dùng giả dược Trong 14 nghiên cứu điều trị 37.000 bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy giảm huyết áp tâm trương (về ngưỡng < 90mmHg) thì giảm 42% nguy cơ đột quỵ Đặc biệt tại Việt Nam, tăng huyết áp ngày một tăng từ khoảng 8% vào những năm 60 – 70 thì đến những năm 2000 đã là > 20%

 Các bệnh tim mang nguy cơ gây đột quỵ thiếu máu não [18], [19], [54],

[57], [70], [72], [117], [128], [156], [159], [163], [175]

+ Nguy cơ lấp mạch não cao đã được công nhận là rung nhĩ, van tim cơ

học, bệnh cơ tim dãn nở, nhồi máu cơ tim, khối u trong tim Nhóm nguy cơ

lấp mạch còn bàn cãi: hội chứng suy nút xoang, siêu âm tim có cản âm tự phát, nhồi máu cơ tim từ 2 – 6 tháng trước, giảm vận động hay bất động cơ

tim, vôi hoá van hai lá

+ Bệnh tim do mạch vành: sau nhồi máu cơ tim hai tuần, đột quỵ thường gặp hơn từ 0,7 đến 4,7% Nguy cơ tăng lên ở người già có suy thất trái và giảm với điều trị Aspirin, đặc biệt Warfarin Bệnh thường gặp sau nhồi máu cơ tim thành trước (2 – 6% trường hợp) chủ yếu do huyết khối gây lấp mạch thấy trong 40% siêu âm Nhồi máu cơ tim thành dưới thường không tạo ra huyết khối Bệnh nhân đau ngực không biến chứng, nhồi máu cơ tim im lặng hay không sóng Q cũng tăng nguy cơ thiếu máu não hàng năm (theo Framingham

là 17,8% ở nam và 17,3% ở nữ), không ít hơn bệnh nhân nhồi máu cơ tim có sóng Q là 19,5% ở nam và 29,3% ở nữ

+ Bệnh van tim: hẹp van hai lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất Vôi hóa vòng van hai lá làm tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ (sau điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh điển) Nếu có kèm rung nhĩ thì tăng nguy cơ mắc bệnh gấp năm lần Sa van hai lá, bệnh van động mạch chủ, van tim nhân tạo có nguy cơ thấp hơn

+ Dầy thất trái, dãn nhĩ trái: tần suất dầy thất trái trên điện tâm đồ tăng theo tuổi, huyết áp và có nguy cơ nhồi máu não gấp bốn lần ở nam và sáu lần ở nữ

Tỷ số đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua so với dầy thất trái và cân nặng

là 2,72 sau điều chỉnh tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch Dãn nhĩ trái cũng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh: cứ tăng mỗi 10 mm kích thước nhĩ trái thì nguy cơ tăng lên gấp đôi ở cả hai giới

+ Rung nhĩ: đột quỵ do huyết khối trong nhĩ trái gây lấp mạch Rung nhĩ mạn

không có bệnh van tim trước kia được xem là vô hại nhưng gần đây đã chứng minh là tăng nguy cơ mắc bệnh lên 5 lần Nguy cơ trung bình tuyệt đối của đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không có thấp khớp và không điều trị kháng

đông là 5%/năm (gấp sáu lần người bình thường) và 12%/năm ở bệnh nhân đã

có đột quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua Tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng theo tuổi như các bệnh tim mạch khác nhưng tác động của các bệnh tim mạch lên nguy cơ đột quỵ giảm từ 60 đến 80 tuổi, còn đối với rung nhĩ thì tần suất mắc bệnh lại gia tăng cho đến 80 tuổi là 23,5% (gần với nguy cơ của tăng huyết áp: 33,4%) Điều trị rung nhĩ với dự phòng Warfarin giảm 80% nguy cơ, mặc

dù nó làm tăng nguy cơ xuất huyết não

 Rối loạn lipid máu [55], [20], [60], [66], [86], [106], [109], [123],[131],

[147]

Các nghiên cứu từ năm 2005 đến 2007 xác nhận vai trò tăng các thành phần cholesterol trong thiếu máu não ở nữ rõ hơn nam Nhiều nghiên cứu hạ cholesterol bằng các thuốc giảm ức chế coenzym 3-hydroxy-3-methylglutaryl làm giảm nguy cơ mắc bệnh như: ACAPS (Asymptomatic Carotic Artery Progression Study) với Lovastatin 20 đến 40 mg/ngày; 4 S (the Scandinavian Simvastatin Survival Study) với Simvastatin, thử nghiệm CARE (Cholesterol and Recurrent Events) với Pravastatin Tuy nhiên, không chắc chắn hiệu quả của statin trên xuất huyết não và tử vong nên kết quả còn chờ vào các thử nghiệm lâm sàng sau này Các nghiên cứu ở Ý năm 2007 chứng minh bệnh nhân đột quỵ còn sống nếu ngưng statin uống có nguy cơ mắc bệnh tăng gấp đôi Sarah E Vermeer (2003) đề cập đến vai trò lipoprotein trong quá trình xơ cứng mạch và đông máu Đây là yếu tố di truyền nên khó kiểm soát bằng các biện pháp điều trị thông thường và chế độ ăn Nghiên cứu NOMASS (2007) ghi nhận hàm lượng lipoprotein a cao bất thường (> 30 mg/dl) làm tăng 1,6 lần nguy cơ mắc bệnh sau điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh điển và nguy cơ cao hơn ở hàm lượng trên 50 mg/dl Apolipoprotein-a1 và b là thành phần chủ yếu của lipoprotein HDL và LDL Apolipoprotein-a1 là yếu tố bảo vệ tim còn

Apolipoprotein-b là yếu tố xơ vữa động mạch Tỷ số Apo-b/Apo a1> 1 là dấu chỉ điểm bệnh mạch vành có liên quan đến việc tạo thành các mảng xơ vữa Trong nghiên cứu The Oyabe Study, theo dõi trong mười năm với 4.989 người dân Nhật Bản tuổi từ 35 đến 79 (1.523 đàn ông, 3.466 phụ nữ) thấy mức HDLc thấp có mối liên hệ và ý nghĩa độc lập với sự gia tăng tỷ lệ mới mắc của đột quỵ thiếu máu não Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới ở các nước phát triển: tử vong do đột quỵ là 13%, nhiều hơn hẳn các loại bệnh khác

Ở Việt Nam theo tác giả Phạm Khuê, Vi Huyền Trác qua khám nghiệm tử thi

ở bệnh viện Bạch Mai thấy số tử vong do xơ vữa động mạch từ 95,52% ở não, chỉ có 4,48% ở tim (1965 đến 1979) Kết quả trên cho thấy: tử vong do biến chứng vữa xơ động mạch chủ yếu là ở não Theo Nguyễn Bích Hà nghiên cứu

118 bệnh nhân tim mạch cho thấy 67% cholesterol toàn phần tăng và HDL giảm trong đột quỵ

 Béo phì và hoạt động thể lực [16], [20], [112], [128], [160]

Đột quỵ và tử vong thường gặp ở người béo phì nhưng béo phì thường đi kèm tăng huyết áp, tăng đường huyết, xơ vữa động mạch Các nghiên cứu gần đây nhận thấy tăng cân ở người trung niên có nguy cơ cao tai biến thiếu máu não và béo bụng liên quan mạnh đến tần suất bệnh mới mắc hơn là tăng chỉ số khối cơ thể khi khảo sát 28.643 nam có sức khỏe bình thường (RR = 2,33) Hoạt động thể lực tác động có lợi lên các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch nhờ giảm huyết áp do giảm cân nặng và nhịp tim, tăng HDLc và giảm LDLc, tăng nhạy cảm insulin nên cải thiện dung nạp đường, giảm kết tập tiểu cầu và thúc đẩy lối sống có lợi cho tim như ăn kiêng, không hút thuốc

 Các yếu tố liên quan đến hành vi và lối sống

+ Hút thuốc lá [7], [20], [124], [172]

Theo CE Bartechi, TD.Mackensie, RW.Schrier thì thuốc lá tham gia vào 50% toàn bộ tử vong và trong số đó một nửa là do bệnh tim mạch Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid, quan trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ HDLc, ngoài ra còn làm tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, tăng độ nhớt máu và tăng kết dính tiểu cầu… Hút thuốc dù là trực tiếp hay thụ động cũng đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và nhất là tùy thuộc số lượng hút kết hợp với thời gian hút Ngoài ra, theo J Kăwachi, GA Colditz, MJ Stampfer và cộng

sự còn thấy nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15 tuổi thì về tương lai nguy cơ tim mạch đặc biệt cao Sau hai đến ba năm ngưng hút thuốc mới giảm nguy cơ, đó

là một điều hết sức quan trọng đã được JE Manson, H.Tosteson, PM Ridker

và cộng sự chứng minh Nguy cơ tương đối chảy máu dưới nhện của nhóm hút thuốc lá so với nhóm không hút là 2,1% ở nam và 3,0% ở nữ Nghiên cứu JPHC Study Cohort I (Japan Public Health Centre) tiến hành theo dõi ở 19.782 nam và 21.500 nữ với độ tuổi từ 40 đến 59, thấy rằng nguy cơ tương đối cho đối tượng đang hút thuốc lá và đối tượng chưa bao giờ hút thuốc lá sau khi đã điều chỉnh các yếu tố khác là 1,27 cho đột quỵ nói chung, trong đó 0,27 cho chảy máu trong sọ; 3,60 cho chảy máy dưới nhện và 1,66 cho nhồi máu não

+ Nghiện rượu [7], [55], [93], [122], [143]: mối liên quan chưa sáng tỏ vì khó xác định chính xác lượng rượu tiêu thụ Reynol và cộng sự phân tích 35 nghiên cứu từ năm 1996 đến 2002: giảm nguy cơ 20% nếu uống ít hơn 12g rượu (khoảng 1 ly) mỗi ngày và tăng 1,64 lần nếu uống trên 6 ly Honolulu Heart Study chứng minh đáp ứng liều giữa uống rượu và tỷ lệ xuất huyết não, xuất huyết màng não sau khi điều chỉnh các yếu tố khác, đặc biệt là huyết áp Không có liên quan giữa uống rượu và tai biến huyết khối – huyết tắc Uống

rượu nhiều (khoảng 70 gam rượu/ ngày) sẽ làm tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát, bệnh

cơ tim và liên quan đến sự gia tăng nguy cơ của đột quỵ (thể chảy máu não)

và tử vong do đột quỵ, đặc biệt rung nhĩ xảy ra khi ngộ độc rượu là yếu tố thúc đẩy thiếu máu não và xuất huyết màng não ở người trẻ tuổi (bệnh tim ngày nghỉ lễ - Holiday heart)

 Các yếu tố viêm nhiễm [77], [86], [94], [116], [120], [148], [149], [168]

Viêm nhiễm là yếu tố nguy cơ thiếu máu não mới được tìm ra gần đây Một số chứng cứ cho thấy Clamydia Pneumonia, Helicobacter Pylori và bệnh

lý nha chu là yếu tố chỉ điểm nhồi máu não Cơ chế là phản ứng viêm và tiểu cầu hoạt hóa nhóm cytokin, các yếu tố tăng trưởng làm phóng thích CD4, tương tác với thụ thể CD4 trên phần lớn các tế bào gây ra xơ vữa động mạch

và huyết khối Tác động này không bị ức chế bởi acetylsalicylic nhưng bị ức chế khi điều trị với clopidogrel đối kháng với receptor ADP hay phối hợp cả hai thuốc trên

 Protein phản ứng C (C-Reactive Protein - CRP) [3], [22], [61], [78],

[79], [82], [85], [88], [90], [91], [101], [103], [113], [133], [134], [138], [139], [140], [146], [147], [155], [159], [165], [169]

CRP được William Tillett và Thomas Francis phát hiện ở phòng thí nghiệm của Oswald Avery (Rockefeller University) trong khi nghiên cứu các bệnh nhân nhiễm khuẩn phế cầu vào năm 1930 Các tác giả tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhân ở giai đoạn sớm và cấp tính có một glubolin có thể kết tủa với polysaccharid chiết xuất từ phế cầu khuẩn típ C và từ đó có tên

C – Reactive Protein Ở người khỏe bình thường CRP có rất ít trong huyết thanh (0,12mg/l – dạng vết) Nhưng khi có sang chấn như chấn thương, nhiễm trùng, hút thuốc lá, stress tâm lý, đái tháo đường…sẽ làm cho nồng độ CRP tăng cao Trong các bệnh lý viêm nhiễm, CRP thường tăng trong khoảng

12 – 24 giờ đầu, đạt đỉnh sau 48 – 72 giờ và nhanh chóng hạ thấp khi kết thúc quá trình viêm nhiễm hay hoại tử Theo Framingham: nồng độ CRP < 1mg/l

là nguy cơ thấp; từ 1 – 3mg/l là nguy cơ trung bình; từ 3 – 10 mg/l là nguy cơ cao Hiện nay với sự phát triển của xét nghiệm, định lượng CRP với độ nhạy cao (hs – CRP: high sensitive C-Reactive Protein) có khả năng phát hiện nồng

độ CRP ở mức < 0,3mg/dL và xét nghiệm này đã được chuẩn hóa ở tất cả các dạng thương mại

Trong những năm gần đây, đã có hàng loạt các nghiên cứu về vai trò sinh học của CRP trên tế bào nội mạc và đại thực bào, góp phần quan trọng trong bệnh sinh xơ vữa động mạch Các nghiên cứu bao gồm sự phát hiện CRP gắn với phosphocholin của LDL oxy hóa và có thể hoạt hóa trực tiếp tế bào nội mạc, tăng khả năng xâm nhập của LDL vào các đại thực bào Khi nồng độ các lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL) và rất thấp (VLDL) tăng cao, LDLc sẽ xâm nhập vào lớp áo trong thành mạch Các lipid này được coi là tiền chất gây viêm sẽ kích hoạt tế bào nội mô tăng biểu lộ các phân tử kết dính tế bào hoặc bài tiết các cytokin hóa ứng động bạch cầu (MCP) Các bạch cầu mono sẽ kết dính, xuyên mạch đi vào lớp áo trong mạch máu Tại đây, các bạch cầu mono sẽ hoạt hóa thành đại thực bào bài tiết các cytokin như IL1, TNF Bản thân các đại thực bào sẽ bị các LDL (dưới sự hoạt hóa của CRP) xâm nhập và trở thành các tế bào bọt Bào tương của chúng chứa đầy những giọt mỡ và được bao quanh bởi một vòng xơ Khi các tế bào bọt này chết đi, chúng phóng thích mỡ vào khoảng ngoại bào tạo thành khối xơ vữa Tình trạng viêm tại chỗ làm mảng xơ vữa này từ ổn định thành không ổn định bởi sự hiện diện của đại thực bào, lympho T, các bổ thể và CRP làm phá vỡ bao xơ, lõi chứa đầy lipid tràn vào lòng mạch tạo huyết khối và là nguyên nhân gây tắc nghẽn lòng động mạch Các phát hiện trên đã ủng hộ cho giả

thuyết CRP đóng vai trò trực tiếp trong bệnh sinh xơ vữa mạch, cũng như biến mảng xơ vữa từ ổn định sang bất ổn

Từ thập kỷ 80 nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò viêm trong cơ chế

bệnh sinh của xơ vữa mạch, trong đó CRP được coi là yếu tố nguy cơ mạch vành và mạch máu não Định lượng nồng độ CRP trong máu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có thể giúp cho xác định mức độ xơ vữa mạch và tiên lượng của đột quỵ Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Khánh và cộng sự có

mối liên hệ giữa tổn thương động mạch cảnh ngoài sọ qua siêu âm với nồng

độ protein phản ứng C huyết thanh độ nhạy cao (hs-CRP) ở bệnh nhân nhồi máu não Tác giả cũng cho rằng tăng hs-CRP có thể tăng nguy cơ đột quỵ Nhiều nghiên cứu có đối chứng đã xác định sự tăng CRP trong máu bệnh

nhân thiếu máu não cấp có mối tương quan độc lập đến tiên lượng đột quỵ và mức độ xơ vữa mạch Đối với bệnh nhân nhồi máu não hoặc có cơn thiếu máu

não thoáng qua, sau khi phân tích hồi quy đa biến và theo dõi có kiểm soát

cho thấy: CRP tăng là một trong các yếu tố dự đoán tiên lượng thiếu máu não

 Acid folic và homocystein trong máu [13], [20], [33], [173]

Trong 55 nghiên cứu về homocystein toàn phần từ năm 1976 đến nay có nhiều nghiên cứu chứng minh được mối liên quan độc lập khi tăng 5 µmol/l

sẽ làm tăng từ 1,9 đến 4,7 lần nguy cơ đột quỵ, đặc biệt là huyết khối động mạch Hơn nữa, nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan ngược với tiết chế, acid folic máu, vitamin B12, B6 và chuyển hóa methionin

 Đái tháo đường [1], [7], [16], [20], [21], [71], [136], [141], [157], [158]

Liên quan của đái tháo đường với đột quỵ khác nhau tùy theo tuổi (trung niên liên quan chặt hơn người cao tuổi) Mối liên quan này khác nhau theo giới (nữ liên quan nhiều hơn nam), chủng tộc (người Mỹ gốc Phi và Tây Ban Nha bị đột quỵ có tỷ lệ đái tháo đường nhiều hơn người da trắng), phân nhóm thiếu máu não (nhồi máu lỗ khuyết cao hơn phân nhóm khác)

Đái tháo đường làm tăng tần suất thiếu máu não cục bộ ở mọi lứa tuổi Các nghiên cứu bệnh – chứng trên người bị đột quỵ và các nghiên cứu tiến cứu dịch tễ học đã xác nhận có mối liên quan độc lập giữa đột quỵ do thiếu máu và đái tháo đường với nguy cơ tương đối dao động từ 1,8 đến gần 6 lần Nghiên cứu tiến cứu theo dõi bệnh nhân đột quỵ cho thấy nguy cơ nhồi máu do huyết khối huyết tắc ở bệnh nhân đái tháo đường tăng từ 1,56 đến 6,8 lần, nguy cơ này ở nữ cao hơn và thường là nhồi máu não ổ khuyết, nhồi máu não im lặng, không liên quan với xuất huyết não Bệnh nhân đột quỵ thường

có tăng đường huyết Hiện tượng này có thể giải thích là do phản ứng stress cấp hoặc do đái tháo đường không được kiểm soát tốt Đái tháo đường cũng là yếu tố quan trọng trong tiên đoán tai biến thiếu máu não tái phát Tuy nhiên, các dữ liệu về dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân đái tháo đường còn chưa đầy đủ

và đang tiếp tục được nghiên cứu

 Hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAA) [104]

Kết quả thử nghiệm HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) gợi ý

hệ thống RAA là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ tái phát và một số biến

cố mạch máu khác Theo dõi 9297 bệnh nhân có tiền sử huyết khối xơ vữa động mạch có triệu chứng của bệnh động mạch não, mạch vành, mạch máu ngoại biên hay đái tháo đường kết hợp các yếu tố nguy cơ mạch máu khác, khi uống 10 mg Ramipiril mỗi ngày so với giả dược thì thấy giảm có ý nghĩa các bệnh đột quỵ, nhồi máu cơ tim và chết do nguyên nhân mạch máu (13,9%) so với giả được (17,5%) với nguy cơ tương đối 22% và nguy cơ tuyệt đối 3,6% sau 5 năm theo dõi đồng thời giảm biến cố mạch máu khoảng 60% lớn hơn mong đợi từ giảm huyết áp Điều này khuyến khích giả thuyết ức chế men chuyển có hiệu quả không chỉ giảm huyết áp mà còn qua cơ chế khác, có

lẽ tác động lên thành mạch chống xơ vữa mạch

 Các rối loạn huyết học [88], [110], [156], [168]

Nghiên cứu tiến cứu ở nam Thụy Điển và nghiên cứu Framingham cho thấy fibrinogen liên quan đến tạo huyết khối, sinh xơ vữa động mạch và tăng

tỷ lệ bệnh mới mắc độc lập một cách có ý nghĩa Fibrinogen cũng liên quan đến các yếu tố nguy cơ khác: tuổi, tăng huyết áp, béo phì, hematocrit (Hct), đái tháo đường, hút thuốc lá, nhiễm trùng và phân tầng xã hội Một số yếu tố: yếu tố đông máu VII, kháng nguyên hoạt hóa plasminogen mô, yếu tố Von Willebrand và giảm hoạt hóa tiêu sợi huyết là những yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành và mạch não Các chỉ số về tiêu sợi huyết, đông máu và tiểu cầu

có liên quan đến bệnh mạch máu nhưng chưa rõ vì thiếu nghiên cứu đoàn hệ lớn và cũng không biết là nguyên nhân hay hậu quả của bệnh Gần đây, nhiều nghiên cứu về bất thường di truyền đông máu liên quan với huyết tắc huyết khối tĩnh mạch và ít hơn là huyết khối động mạch như thiếu sót các chất đông máu tự nhiên: antithrombin III, protein S và protein C; biến đổi trên điểm đơn độc trong phân tử đông máu như yếu tố V Leiden (1691 G/A), yếu tố II (20210 G/A) Bệnh ưa chảy máu di truyền có thể gây huyết khối tĩnh mạch nhưng hầu hết chỉ xảy ra khi có thêm yếu tố nguy cơ: bất động, uống thuốc ngừa thai Khoảng 1/7 bệnh nhân bị thiếu máu não lần đầu hoặc thiếu máu não thoáng qua có thử nghiệm dương tính đối với bệnh ưa đông máu di truyền nhưng thường ngẫu nhiên ít khi là nguyên nhân, bất kể là nguyên nhân gì gây thiếu máu não

 Tiền sử đột quỵ [7], [107]

Chưa đủ bằng cớ có giá trị xác nhận tiền sử gia đình mắc đột quỵ là yếu tố nguy cơ gây đột quỵ Nghiên cứu ở Nam Thụy Điển thấy có sự liên quan với

mẹ chết vì đột quỵ sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh điển Cha và

mẹ bị đột quỵ sẽ tăng 1,5 lần nguy cơ mắc bệnh ở con trong nghiên cứu

Framingham và được giải thích do tính nhạy cảm di truyền và yếu tố môi

cơ thiếu máu não cùng bên 18 – 20% Tuy nhiên, hơn một phần ba các trường hợp đột quỵ do bệnh mạch máu nhỏ trong sọ (nhồi máu não ổ khuyết) hay thuyên tắc từ tim nên không chắc chắn việc dự phòng bệnh bằng cắt nội mạc động mạch cảnh sẽ có hiệu quả Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân hẹp nặng động mạch cảnh có triệu chứng thần kinh nếu không phẫu thuật sẽ chết trong hai năm đầu sau biến cố đầu tiên – cơn thiếu máu não thoáng qua Schuluter M đánh giá tác động của các yếu tố nguy cơ (đái tháo đường, tuổi, giới) sau đặt stent động mạch cảnh 30 ngày không thấy tăng nguy cơ mắc bệnh đặc biệt tử vong nhưng cần lưu ý nguy cơ cao ở bệnh nhân đái tháo đường trên 75 tuổi Tiếng đập ở cổ và hẹp động mạch cảnh chiếm 5% ở người già và liên quan với nguy cơ đột quỵ

 Hoàn cảnh kinh tế – xã hội [7], [20], [64]

Leon A Simons và cộng sự xem xét 2.805 người Úc trên 60 tuổi nhận thấy người lập gia đình giảm 30% nguy cơ đột quỵ và tăng nguy cơ lên 41% ở người trầm cảm Mất chức, nghèo khổ và thất nghiệp đi kèm với tăng nguy cơ mắc bệnh có thể một phần do stress Tầng lớp thấp có tỷ lệ cao các yếu tố nguy cơ mạch máu (do hút thuốc lá, không tập thể dục và dinh dưỡng kém)

Địa dư, khí hậu và ô nhiễm môi trường: từ năm 2006 đến nay, ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường đến đột quỵ được quan tâm nghiên cứu nhiều và nhiều nghiên cứu đã cho thấy địa dư và khí hậu có ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ

● Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tại Việt Nam

Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của đột quỵ được thực hiện tại một số bệnh viện và cộng đồng trong thời gian qua tại Việt Nam cho thấy: các yếu tố nguy cơ được đề cập nhiều nhất là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút (nghiện) thuốc lá, uống (nghiện) rượu, bệnh tim mạch (suy tim, dầy thất trái, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim…), đái tháo đường type 2, tiền sử bản thân hay gia đình bị đột quỵ, béo phì, ít vận động

Theo Phạm Thị Hồng Vân, Vi Quốc Hoàng, Lại Phú Thưởng (2004), qua nghiên cứu 182 bệnh nhân đột quỵ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ 1/7/2000 đến 1/7/2001, tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ là: tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 78,5%, rối loại lipid máu 53,9%, nghiện rượu 26,9%, hút thuốc lá 21,4%, nhiễm lạnh 16,4%, cơn thiếu máu não thoáng qua 14,8%, yếu tố gia đình 10,9%, bệnh tim 8,2%, đái tháo đường 3,8% [20]

Nghiên cứu của Bùi Thị Lan Vi (2005), qua theo dõi 186 bệnh nhân đột quỵ tại Bệnh Viện chợ Rẫy từ 9/2003 đến 2/2004 thấy tỷ lệ các yếu tố nguy

cơ của các thể đột quỵ như sau: tăng huyết áp 72,3% ở nhồi máu não và 75%

ở chảy máu não, tương tự đái tháo đường là 17,8% và 16,7%, rung nhĩ là 12,2% và 4,2%, phì đại thất trái 31,1% và 50%, bệnh tim thiếu máu cục bộ 15,6% và 18,8%, rối loạn lipid 74,8% và 68,1%, hút thuốc lá 66,7% và 51,9%, nghiện rượu 35,9% và 59,3% [50]

Hoàng Khánh qua nghiên cứu 384 bệnh nhân đột quỵ tại Bệnh Viện Trung ương Huế từ 1998 đến 2000 thấy tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ như sau:

tăng huyết áp ở thể nhồi máu não 85,96% và ở thể chảy máu não 94,42%, tương ứng rối loạn lipid máu là 32,01% và 25,49%, nghiện thuốc lá là 21,92%

và 15,53%, tăng fibrinogen 25,53% và 3,58%, nghiện rượu 7,45% và 3,16%, đái tháo đường 6,57% và 4,78% [20]

Nguyễn Thị Minh Trí (2007) theo dõi các yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não ở hai nhóm bệnh nhân, nhóm >60 tuổi (117 trường hợp) và nhóm <60 tuổi (117 trường hợp) cho thấy nhóm >60 tuổi các yếu tố nguy cơ thường gặp là tăng huyết áp 82,9%, rối loạn lipid máu 72,6%, bệnh tim mạch 49,6%, thuốc lá 47,83%, rượu 39,72%, ít hoạt động thể lực 39,72%, đái tháo đường 30,8% Nhóm <60 tuổi chỉ có 2 yếu tố nguy cơ thường gặp là rối loạn lipid máu 65,8%, tăng huyết áp 56,4% [47]

Đỗ Mai Huyền, Nguyễn Văn Thông (2006) và cộng sự nghiên cứu trên

669 bệnh nhân đột quỵ não cho thấy các yếu tố nguy cơ hay gặp là tăng huyết

áp 73,9%, rối loạn lipid máu 63,7%, đái tháo đường 61,8%, bệnh tim mạch 33,5% [18]

Phạm Thị Thu Hà, Lê Đức Hinh, Trần Ngọc Ân (2006), theo dõi 181 bệnh nhân đột quỵ (nhồi máu não và xuất huyết não) cho thấy yếu tố nguy cơ hay gặp là tăng huyết áp (ở nhóm nhồi máu não:52,67% so với xuất huyết não: 69,7%), tương tự tiền sử đột quỵ 21,50% và 27,27%, bệnh van tim 7,53% và 11,51%, rượu 4,30% và 10,61%, thuốc lá 2,15% và 4,55% [12]

Lê Tự Phương Thảo theo dõi 115 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não tuần hoàn sau cho kết quả: tăng huyết áp 79,1%, rối loạn lipid máu 72%, thuốc lá 40%, bệnh mạch vành 38,3%, đái tháo đường 24,3%, tiền sử đột quỵ 23,5%, thiếu máu não thoáng qua 22,6%, rượu 20% [40]

Một số nghiên cứu bệnh – chứng mới đây bàn về yếu tố nguy cơ mới là hội chứng chuyển hoá và tăng homocystein máu, về sử dụng thuốc ngừa thai

ở phụ nữ dưới 45 tuổi nhưng đây chỉ là các nghiên cứu cắt ngang chứ không

phải nghiên cứu đoàn hệ và được tiến hành trong bệnh viện nên kết quả hạn chế về vấn đề dịch tễ Vài năm gần đây các nghiên cứu thực hiện theo đúng phương pháp hơn, các yếu tố nguy cơ được định nghĩa rõ ràng và áp dụng các

kỹ thuật cao trong chẩn đoán: chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, doppler động mạch xuyên sọ Một số yếu tố nguy cơ chưa được nghiên cứu nhiều như: sử dụng thuốc, chế độ ăn, yếu tố viêm nhiễm, CRP, hoàn cảnh kinh tế -

xã hội, rối loạn gen, trầm cảm, tình trạng hôn nhân Đây là những lĩnh vực hy vọng sẽ đề cập sâu hơn trong các nghiên cứu sau này

độ đậm nhạt khác nhau do sự hấp thu tia X của các mô đã được xử lý vi tính,

độ cản quang của mô được đo bằng đơn vị Hounsfield (Hu) Sự thay đổi của hình ảnh CT Scan trong nhồi máu não diễn tiến song song với sự thay đổi của

tỷ trọng nhu mô não Một sự thay đổi khoảng 1% lượng nước chứa trong nhu

mô não sẽ làm thay đổi 2,5 đơn vị Hu, một người bình thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu trên hình ảnh CT Scan, do đó gần như trong vài giờ đầu tiên đã có thể nhận thấy hình ảnh bất thường, chủ yếu chính nhờ hiện tượng giảm đậm độ này

Hình 1.1 Lưu lượng máu tại vùng nhồi máu não (hình lấy từ giáo trình TBMMN (2007), Nxb ĐHQG)

Tại các vùng trung tâm của vùng thiếu máu có lưu lượng máu dưới 10ml/100 gr não/phút thì có tình trạng giảm đậm độ rất sớm do tế bào bị hoại

tử, trong khi vùng ngoại vi có mức độ thiếu máu nhẹ hơn và đây là các vùng chỉ thiếu máu, tình trạng còn có thể hồi phục nếu được tái tưới máu

 Xác định thời gian nhồi máu:

1 Giảm đậm độ rất nhẹ: vài giờ

2 Giảm đậm độ dễ nhận thấy: vài ngày

3 Rất giảm đậm độ: trên một tuần

4 Nhũn não: trên một tháng

Vùng hoại tử Vùng thiếu máu