Hiệu quả của vắcxin viêm gan b thế hệ ba trong điều trị viêm gan b mạn tính

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTAntiHBcIgG Kháng thể IgG chống kháng nguyên lõi của HBV AntiHBcIgM Kháng thể IgM chống kháng nguyên lõi của HBV AntiHBe Kháng thể chống kháng nguyên e của HBV An

LỜI CAM ĐOAN

Đây là công trình nghiên cứu mà tôi đã tham gia nghiên cứu, được đứng tên trong danh sách đăng ký sở hữu công nghệ, được chủ nhiệm

đề tài và nhóm nghiên cứu cho phép công bố.

Tôi xin cam đoan các dữ kiện và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác

NCS PHẠM THỊ LỆ HOA

MỤC LỤC

Trang

1.1 Đặc điểm virút và chu trình sao chép của HBV 4

1.3 Đáp ứng miễn dịch và tổn thương gan do miễn dịch 11

1.4.1 Mục tiêu trị liệu và định nghĩa hiệu quả trị liệu 181.4.2 Các biện pháp trị liệu & thuốc điều trị

1.4.2.5 Phối hợp vắc xin và trị liệu khác 37

3.2.1 Đáp ứng huyết thanh HBeAg

3.2.1.1 Mất HBeAg & chuyển đổi huyết thanh HBeAg 543.2.1.2 Chuyển đổi huyết thanh HBeAg ngược 563.2.1.3 Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng

mất HBeAg

56

3.2.1.4 Tính chất kéo dài của đáp ứng mất HBeAg 57

3.2.2.2.4 Diễn tiến đáp ứng virút ở các nhóm trị liệu 65

3.2.2.2.5 Tính chất kéo dài của đáp ứng virút 67

3.2.4.1. Đáp ứng sinh hóa ở các nhóm trị liệu 72

3.2.4.2. Ảnh hưởng của các đặc tính dân số nghiên cứu trên

3.2.5 Diễn biến các đáp ứng theo nhóm can thiệp

74

3.2.7 Vai trò của phác đồ can thiệp và các yếu tố trước trị liệu

3.2.8 LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐÁP ỨNG TRỊ LIỆU

3.2.8.1 Giữa đáp ứng antiHBs & đáp ứng virút 813.2.8.2 Giữa đáp ứng sinh hóa & đáp ứng virút 81

4.2 Về đáp ứng mất HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg 89

4.4 Về đáp ứng kháng thể antiHBs và chuyển đổi huyết thanh HBsAg 100

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN VỚI ĐỀ TÀI

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

GIẤY ĐỒNG THUẬN NGHIÊN CỨU

GIẤY PHÉP LƯU HÀNH VẮC XIN

PHIẾU ĐĂNG KÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

CÔNG NGHỆ

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AntiHBcIgG Kháng thể IgG chống kháng nguyên lõi của HBV

AntiHBcIgM Kháng thể IgM chống kháng nguyên lõi của HBV

AntiHBe Kháng thể chống kháng nguyên e của HBV

AntiHBs Kháng thể chống kháng nguyên bề mặt của HBV

cccDNA covalent closed circular DNA - DNA dạng vòng kín đồng hóa trị

DC Dendritic cell - Tế bào đuôi gai

HBcAg Kháng nguyên lõi của HBV

HBeAg Kháng nguyên e của HBV

HBsAg Kháng nguyên bề mặt của HBV

HBV Hepatitis B Virus - Virút viêm gan B

HBV DNA Cấu trúc DNA của HBV

IFN-α Interferon alpha

MHC Phức hợp kháng nguyên hòa hợp tổ chức chính

NK Natural killer - Tế bào tìm diệt tự nhiên

NK-T Tế bào miễn dịch tự nhiên mang 2 dấu ấn của NK và lymphô T

pg-RNA pregenomic RNA - Sợi RNA tiền gen

PEG-IFN Pegylated Interferon

rc-DNA relaxed circular DNA - Cấu trúc DNA dạng vòng duỗi

T-CTL Tế bào lymphô T độc tế bào

Th 1 & Th 2 Tế bào lymphô T trợ giúp nhóm 1 và 2

TNF-α Tumor necrosis factor - Yếu tố hoại tử bướu alpha

YMDD Đột biến kháng thuốc trên polymerase, motíp YMDD

ULN Upper limit normal, giá trị giới hạn trên của trị số bình thường

Log cp/ml Log10 số lượng bản sao của HBV trong 1 ml máu

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Định nghĩa từ ngữ dùng trong chẩn đoán nhiễm HBV 17

1.3 Đáp ứng trị liệu với Peg-Interferon-α2a và Peg-Interferon-α2b 21

1.4 Đáp ứng virút, sinh hóa và huyết thanh với Entecavir 25

1.5 Các nghiên cứu phối hợp Interferon và Lamivudine 29

1.8 Đáp ứng trong các nghiên cứu phối hợp vắc xin & Lamivudine 38

3.13 Ảnh hưởng các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng mất HBeAg 57

3.16 Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng virút sớm 60

3.19a Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng virút sau

3.20 Tính chất kéo dài của đáp ứng virút theo nhóm trị liệu 68

3.22 Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng antiHBs 70

3.25 Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng sinh hóa 74

3.27 Phân tích đa biến ảnh hưởng của can thiệp và các yếu tố trước trị

liệu trên đáp ứng virút sớm

79

3.28 Phân tích đa biến ảnh hưởng của can thiệp và các yếu tố trước trị

liệu trên đáp ứng virút sau 12 tháng

80

3.29 Phân tích đa biến ảnh hưởng của can thiệp và các yếu tố trước trị

liệu trên đáp ứng virút sau 18 tháng

80

3.30 Phân tích đa biến ảnh hưởng của can thiệp và các yếu tố trước trị

liệu trên đáp ứng sinh hóa

80

3.31 Liên quan giữa đáp ứng AntiHBs và đáp ứng virút 81

3.32 Liên quan giữa đáp ứng sinh hóa và đáp ứng virút 82

3.33 Liên quan giữa đáp ứng sinh hóa và virút ở các nhóm can thiệp 82

4.34 Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg trong các nghiên cứu vắc

xin trị liệu

92

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.4 Diễn biến xét nghiệm huyết thanh trong viêm gan siêu vi B

cấp

7

1.5 Diễn tiến của nhiễm HBV & dấu ấn huyết thanh của nhiễm

HBV xảy ra thời kỳ chu sinh

9

1.11 Đáp ứng của tế bào trình diện kháng nguyên, Th1 và Th2 31

3.14 Diễn biến đáp ứng chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở các

nhóm can thiệp

55

3.15 Tần số dồn của chuyển đổi huyết thanh HBeAg và chuyển

huyết thanh HBe ngược

56

3.17a,b,c Diễn biến đáp ứng virút theo các ngưỡng HBV-DNA khác

nhau

66

3.20a Diễn tiến các đáp ứng trong nhóm Lamivudine đơn trị liệu 76

3.20b Diễn tiến các đáp ứng trong nhóm vắc xin đơn trị liệu 76

3.20c Diễn tiến các đáp ứng trong nhóm phối hợp vắc xin &

Lamivudine

76

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

2.1 Biểu đồ can thiệp theo thời gian của ba nhóm nghiên cứu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam nằm trong nhóm 45% dân số thế giới thuộc khu vực dịch tễ lưu hành caocủa bệnh viêm gan siêu vi B với tỷ lệ nhiễm thay đổi từ 10-25% tùy theo nhóm dân

số nguy cơ [5], [9] Trong khu vực lưu hành cao, nhiễm virút viêm gan B (HBV)

thường do nguồn lây từ mẹ, xảy ra rất sớm trong năm đầu đời, 95% trải qua dung

nạp miễn dịch kéo dài và sẽ tiến triển mạn tính Trên những cá thể này, đáp ứngmiễn dịch nhằm thải trừ HBV thường không đủ mạnh và diễn ra thành nhiều đợt tổn

thương tế bào gan, dẫn đến xơ gan hoặc ung thư gan sau nhiều năm

Cho đến nay trị liệu viêm gan B mạn dựa trên nguyên lý điều hòa đáp ứng miễn

dịch chống virút hoặc trực tiếp ức chế quá trình sao chép virút Interferon và Interferon là thuốc điều hòa miễn dịch được sử dụng có thời hạn và gây được đáp

Peg-ứng kéo dài nhưng tỷ lệ đáp Peg-ứng rất hạn chế, đắt tiền và có nhiều tác dụng phụ

Lamivudine, Adefovir và Entecavir thuộc nhóm thuốc ức chế sao chép virút có tácdụng chấm dứt sao chép nhanh chóng và hữu hiệu nhưng tác dụng cải thiện đáp ứngmiễn dịch chống HBV lại không đáng kể, có thể gây chọn lọc dòng virút khángthuốc gây bùng phát virút và thường tái phát sau ngưng trị liệu Vì vậy chiến lượctrị liệu miễn dịch nhằm cải thiện đáp ứng tế bào đặc hiệu chống HBV ngày càng

được chú ý nghiên cứu

Những nghiên cứu ban đầu về vắc xin trị liệu trong khỏang 10 năm trở lại đây đãchứng minh vắc xin có thể sử dụng an toàn, có tác dụng cải thiện trình diện kháng

nguyên, đáp ứng tế bào thải trừ HBV và sản xuất được kháng thể dịch thể antiHBs

Tuy nhiên các nghiên cứu vắc xin đơn trị liệu với các thành phần và liều khángnguyên khác nhau cho kết quả đáp ứng còn thấp

Trong những năm gần đây, các nghiên cứu phối hợp vắc xin với thuốc diệt virútchứng minh được tác dụng làm giảm HBV-DNA trong máu và giảm cccDNA trong

gan cao hơn đơn trị liệu Lamivudine hay Adefovir [43], [64]

Các nghiên cứu sử dụng vắc xin đơn trị liệu hay phối hợp với Lamivudine của một

số tác giả ở Việt Nam ban đầu cũng cho kết quả tương tự với các nghiên cứu trênthế giới [7], [8] Tuy nhiên, hiệu quả so sánh của các nghiên cứu này vẫn còn hạnchế do cỡ mẫu và cách thiết kế các nhóm can thiệp chưa thật thích hợp Mặt khác,

sử dụng kỹ thuật HBV-DNA bán định lượng để đánh giá đáp ứng virút không đủnhạy làm cho sự khác biệt về giữa các nhóm trị liệu chưa được thể hiện đủ Ngoài

ra, thành phần kháng nguyên, liều kháng nguyên và số lượng mũi tiêm được sửdụng trong mỗi nghiên cứu cũng khác nhau nhưng cùng cho thấy vắc xin đơn trịliệu hoặc phối hợp với Lamivudine vẫn chưa tạo nên được đáp ứng cao hơn các trịliệu chuẩn

Hiện nay, kỹ thuật định lượng HBV-DNA có độ nhạy và chính xác cao giúp choviệc đánh giá đáp ứng virút tốt hơn Thêm nữa, vắc xin HBV thế hệ ba với đủ 3

định tố S/PreS1/PreS2 tương tự như thành phần kháng nguyên của HBV trong tự

nhiên được nghiên cứu trong chủng ngừa đã chứng minh tác dụng gây đáp ứngmiễn dịch thể dịch nhanh và mạnh hơn vắc xin thế hệ hai [49] Các nghiên cứu trịvắc xin liệu trên thực nghiệm và trên người viêm gan B mạn trên thế giới cũng chothấy vắc xin thế hệ ba với liều chuẩn hay liều cao có ưu điểm hơn vắc xin thế hệ haitrong việc gây đáp ứng tế bào và thải trừ virút [51], [96] Mặc dầu vậy, hiệu quả củavắc xin thế hệ mới này dùng riêng rẽ hay phối hợp với Lamivudine vẫn chưa đượckhảo sát đầy đủ tại Việt Nam

Trên cơ sở về tính an toàn từ các nghiên cứu trị liệu vắc xin, về tính chất ứng dụngđược của trị liệu vắc xin trong điều kiện chăm sóc y tế của Việt Nam và xuất phát từ

sự cần thiết có một phác đồ trị liệu hữu hiệu hơn, hiệu quả trị liệu của vắc xin thế hệ

ba liều cao trong phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp với Lamivudine cần được đánhgiá trên người Việt Nam

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Trong điều trị viêm gan B mạn tính, phác đồ vắc xin thế hệ ba đơn trị liệu hay vắc

xin phối hợp với Lamivudine có hiệu quả hơn đơn trị liệu Lamivudine hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định hiệu quả trị liệu của vắc xin viêm gan B thế hệ ba chứa ba định tố kháng

nguyên S, PreS1 và Pre S2 đơn trị liệu hoặc phối hợp với Lamivudine so sánh với

Lamivudine đơn trị liệu trong điều trị viêm gan B mạn tính

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định tỷ lệ của các đáp ứng về trị liệu:

 Mất HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBe

 Đáp ứng virút (giảm hay mất HBV-DNA)

 Mất HBsAg và có đáp ứng kháng thể antiHBs

 Đáp ứng sinh hóa

của phác đồ vắc xin đơn trị liệu và vắc xin phối hợp với Lamivudine

2 So sánh các tỷ lệ đáp ứng trên với tỷ lệ đáp ứng của phác đồ Lamivudine đơntrị liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA HBV VÀ CHU TRÌNH SAO CHÉP

1.1.1 Cấu tạo của HBV [1], [2], [88]

HBV thuộc nhóm virút chứa DNA (hepaDNAvirus) Trong huyết thanhHBV có thể tìm thấy ở 3 dạng: dạng hình cầu nhỏ và dạng hình ống dài có đườngkính 22nm chứa kháng nguyên HBsAg; dạng hình cầu lớn 42nm hay tiểu phầnDane - cấu trúc virion toàn vẹn chứa đầy đủ các kháng nguyên của HBV (hình1.1a) Cấu trúc di truyền của HBV là sợi DNA dạng vòng đôi chứa 3200 đôi basegồm 1 sợi DNA (-) toàn vẹn và 1 sợi DNA (+) không đầy đủ Sợi DNA mang 4

khung đọc mở chồng lắp lên nhau tạo tên các gen như (hình 1.1b) gen S mã hóa cho

kháng nguyên bề mặt S, gen C cho kháng nguyên lõi C, gen X cho protein X và gen

P dài nhất chứa 2500 đôi base mã hóa cho DNA polymerase, có vai trò chính tronghoạt động sao chép của virút, hoạt động như polymerase và đồng thời hoạt động sao

chép ngược tạo nên các sợi RNA trung gian (hình 1.1c)

Kháng nguyên bề mặt HBsAg gồm 3 protein hay kháng nguyên khác nhau Khángnguyên S (S-HBs) cấu tạo polypeptide gồm 226 acid amin phần lớn ở dạngglycosyl hóa (p27) và một tỷ lệ nhỏ ở dạng không glycosyl hóa (p24); khángnguyên preS2 (M-HBs) cấu tạo polypeptide chứa 226 acid amin như cấu tạo p24 vàthêm 55 acid amin ở đầu N (gp33 và gp36); và kháng nguyên preS1 (L-HBs) - hiệndiện với tỷ lệ ưu thế hơn ở HBV hoang dại - chứa các acid amin của PreS2 và thêm

Hình 1.1 a, b và c: Cấu tạo virút HBV và các gen chính của HBV

119 acid amin (p34 và gp42) Kháng nguyên preS1 tham gia vào hoạt động gắn kếtcủa HBV lên màng tế bào và phản ứng nội bào hóa nhằm xâm nhập vào tế bào gan.Kháng nguyên preS2 tác dụng hoạt hóa protein kinase tại vị trí gắn dính và xâmnhập qua màng tế bào của HBV Cả ba kháng nguyên bề mặt có vai trò gây đáp ứngthể dịch tạo nên các kháng thể trung hòa tương ứng Riêng kháng nguyên preS1 cóthể gây nên đáp ứng tiết cả ba kháng thể antiHBs, antipreS2 và antipreS1, trong đó

antipreS1 và antipreS2 có tác dụng ức chế quá trình xâm nhập vào tế bào gan củaHBV Ngoài ra, kháng nguyên preS1 còn gây đáp ứng miễn dịch mạnh với cácepitope của tế bào lymphô T và tế bào lymphô B [88]

1.1.2 Chu trình sinh sản trong nhân tế bào gan (hình 1.2)

Sau khi xâm nhập vào tế bào, phần lõi chứa sợi DNA đôi của HBV tách rời phần vỏ

nucleocapside để xâm nhập vào nhân tế bào Tại nhân, polymerase của ký chủ tổng

hợp tiếp chất liệu di truyền cho sợi DNA (+) trở thành cấu trúc DNA vòng thẳng(rcDNA – relaxed circular DNA), sau đó thành cấu trúc DNA vòng xoắn đồng hóatrị (cccDNA), có vai trò làm khuôn cho hoạt động sao chép của HBV

Trong quá trình sao chép, mã di truyền của cccDNA được truyền sang 4 loại RNAthông tin (mRNA) còn gọi là các mRNA tiền genom (pgRNA hay pregenomic

RNA) Ba đoạn mRNA ngắn (2.4 kB, 2.1 kB và 0.7 kB) mã hóa cho các protein bề

Hình 1.2: Chu trình sinh sản trong nhân tế bào gan

mặt và protein X Đoạn mRNA dài nhất (3.5 kB) mã hóa cho polymerase và cácprotein của capside như HBcAg và HBeAg Quá trình sao chép ngược các pgRNAthành sợi DNA (-), sợi DNA (+) và cấu trúc DNA vòng luôn luôn diễn ra bên trongcác capside nên không bị phát hiện bởi hệ miễn dịch.

1.1.3. Tính bền vững của cccDNA

Trong nhân tế bào gan, cccDNA được tổ chức thành phức hợp protein nhân gọi làmini-chromosome hay ở hiện diện ở dạng kết hợp với các DNA khác thành cấu trúcnucleosome, bền vững như DNA của ký chủ suốt đời sống của tế bào gan và đượctruyền tiếp cho các thế hệ tế bào gan kế tiếp trong quá trình phân bào Số lượng

cccDNA tăng lên khi có phân chia tế bào và giảm dần cùng với quá trình chết tế

bào Khi HBV-DNA đã biến mất trong máu do điều trị, cccDNA vẫn có thể cònhiện diện trong gan Trên thực tế, khi tế bào gan không bị tổn thương rất ít có phânchia tế bào Ngược lại trên người có bệnh gan hoạt tính tốc độ tổn thương và phânchia tế bào gan tăng lên nhiều lần Nếu việc trị liệu tạo nên được đáp ứng miễn dịch

ngăn ngừa được quá trình xâm nhập gây nhiễm cho các tế bào gan lành, mật độ

cccDNA trong nhân tế bào gan sẽ giảm và mất dần, nhờ vậy mới ngăn ngừa đượctái phát sau trị liệu

1.2 QUÁ TRÌNH DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HBV [31], [33], [54].

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV diễn ra thành 4 giai đoạn (hình 1.3): Giai đoạndung nạp miễn dịch hoạt động sao chép của HBV diễn ra trong các nucleocapside

nhưng không được nhận diện bởi hệ miễn dịch Giai đoạn thải trừ miễn dịch bắt đầu

khi sự thành lập sợi DNA chuỗi đôi được nhận diện và chấm dứt khi HBV ngưng

sao chép đánh dấu bằng sự biến mất HBeAg Giai đoạn kiểm soát miễn dịch hay

không sao chép HBV-DNA vẫn còn có thể phát hiện trong máu và gan với mật độthấp nhưng không có tổn thương gan mới và tổn thương mô học gan cải thiện dần

Giai đoạn hồi phục hay có miễn dịch không còn tế bào gan mang HBV, mất HBsAg

và có antiHBs

Tùy theo đáp ứng miễn dịch vào thời điểm nhiễm HBV mà kết quả nhiễm trùng có

thể diễn tiến thành viêm gan cấp hay nhiễm HBV mạn tính Trong khu vực lưu hànhcao, nhiễm trùng thường xảy ra rất sớm lúc mới sanh hay trong năm đầu đời và có

khuynh hướng diễn tiến mạn tính Ở khu vực lưu hành thấp, sự lây truyền muộn hơn

nhiều, thường gặp ở tuổi trưởng thành và thường dẫn đến viêm gan cấp

1.2.1 Hai hình thái diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV:

Nhiễm trùng mắc phải ở tuổi trưởng thành (hình 1.4):

Biểu hiện bằng viêm gan B cấp diễn biến qua các giai đoạn như:

Hình 1.4: Diễn biến xét nghiệm huyết thanh trong viêm gan siêu vi B cấp

Dung nạp miễn dịch Thải trừ miễn dịch Không sao chép Có miễn dịch hay

Virút tái họat

Hình 1.3: Các giai đoạn diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV

Giai đoạn ủ bệnh kéo dài 2-4 tuần sau nhiễm HBV, tương đương với giai đoạn

dung nạp miễn dịch HBsAg (+), HBeAg (+) và mật độ HBV-DNA cao trong máu

Giai đoạn có triệu chứng lâm sàng tương đương với giai đoạn thải trừ miễn dịch

kéo dài 3-4 tuần với ALT tăng rất cao, HBeAg & HBV-DNA giảm nhanh, xuất hiệnkháng thể antiHBc thuộc lớp IgM Tuy nhiên có đến 80% trường hợp nhiễm HBV

nhưng giai đoạn này diễn ra êm ả không có triệu chứng

Giai đoạn lui bệnh tương đương với giai đoạn kiểm soát miễn dịch, tổn thương gan

hồi phục dần, mất hẳn HBeAg và có antiHBe (+) kéo dài, IgM antiHBc được thaydần bằng IgG, HBV-DNA không còn phát hiện được

Cuối cùng là giai đoạn hồi phục được đánh dấu bằng sự biến mất hẳn HBsAg và

xuất hiện kháng thể antiHBs trong vòng 6 tháng sau nhiễm HBV Có đến 95%nhiễm HBV ở người trưởng thành diễn tiến viêm gan cấp và hồi phục hoàn toàn.Chỉ <5% diễn tiến mạn tính, thường xảy ra trên cơ địa có rối loạn miễn dịch

Nhiễm trùng mắc phải ở trẻ nhỏ (hình 1.5a & 1.5b) [16], [20], [54], [104].

Trong khu vực lưu hành cao như châu Á nhiễm trùng thường xảy ra từ mẹ sang controng thai kỳ, lúc chuyển dạ hay trong những năm đầu đời, diễn tiến theo 3 giai

đoạn với diễn tiến xét nghiệm huyết thanh như sau:

Giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài đến 30 năm và rất hiếm xảy ra

chuyển huyết thanh HBe Tần suất tích lũy mất HBeAg tự nhiên trong 3 năm đầusau nhiễm trùng ≤ 2%, tăng đến 15% sau 20 năm tiếp theo

Giai đoạn thải trừ miễn dịch xảy ra trong thời gian từ 15-35 tuổi với biểu hiện tổn

thương gan do đáp ứng miễn dịch thể hiện bằng các đợt ALT tăng gấp 5-10 lần có

thể kèm theo vàng da, suy tế bào gan thường được gọi là đợt viêm gan bùng phát.Hoạt động sao chép ở mức trung bình HBV-DNA (+) nhưng giảm và mất dần,HBeAg giảm dần và tiến đến chuyển đổi huyết thanh HBeAg, có khi có phức hợpHBeAg/antiHBe trong máu Giảm mật độ HBV-DNA trong huyết thanh do đáp ứngmiễn dịch tiêu diệt tế bào trực tiếp hay do ức chế sao chép virút gián tiếp thông qua

cytokine Đáp ứng miễn dịch càng mạnh thì tổn thương gan càng nhiều, tác dụng ứcchế sao chép càng hiệu quả Tuy vậy chỉ có 25% bệnh nhân chuyển đổi được huyếtthanh HBe sau nhiều đợt bùng phát, là dấu hiệu ngưng tiến triển bệnh Tình trạngchuyển huyết thanh HBe càng muộn thì tích lũy tổn thương mô càng nhiều, nguy cơ

xơ gan càng cao Thời điểm xảy ra chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở trẻ da trắng

trung bình là 6,5 tuổi (từ 5,8 8 tuổi), ở trẻ châu Á là 11,8 tuổi (từ 419,7 tuổi)

Giai đoạn không hoạt tính hay kiểm soát miễn dịch là thời gian sau khi có

chuyển đổi HBeAg, thường kèm theo diễn tiến tốt tương ứng về lâm sàng DNA vẫn còn nhưng mật độ thường <105 log cp/ml do chịu kiểm soát của miễn dịch.HBsAg vẫn còn (+) và có thể hiện diện suốt đời nếu HBV-DNA hòa nhập được vào

HBV-Hình 1.5b: Diễn tiến dấu ấn huyết thanh của nhiễm HBV thời kỳ chu sinh

HBsAg

AntiHBc (IgG+IgM) AntiHBc IgM

Nhiễm cấp (tháng) Diễn tiến mạn (năm)

năm

Dung nạp miễn dịch Thải trừ miễn dịch Kiểm soát miễn dịch

Tái hoạt HBV DNA

ALT

Hình 1.5a: Diễn tiến của nhiễm HBV xảy ra thời kỳ chu sinh

bộ gen của tế bào gan Người nhiễm HBV giai đoạn này gọi là người mang trùngkhông hoạt tính, tổn thương mô học cải thiện dần, cuối giai đoạn này có thể mấtHBsAg và xuất hiện antiHBs Ngoài ra 15-30% người nhiễm HBV sau giai đoạnkhông hoạt tính có thể diễn tiến tái hoạt virút biểu hiện bằng tái xuất hiện HBV-DNA và HBeAg hay có xuất hiện trở lại HBV-DNA nhưng HBeAg vẫn (-) gọi là

giai đoạn viêm gan tái hoạt với HBeAg (-)

Mặt khác, 30% người trong giai đoạn này bị bội nhiễm thêm các virút hướng gan

khác như HDV hay HCV làm thúc đẩy miễn dịch tế bào không đặc hiệu có thể giúp

chấm dứt tình trạng mang HBsAg (+), nhưng lại có nguy cơ dẫn đến suy gan cấphay trở thành tác nhân thay thế HBV gây bệnh gan mạn [23]

1.2.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Có hai nhóm yếu tố ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV là: yếu tố từ

virút như kiểu gen hay đột biến gen, và yếu tố từ ký chủ như tuổi nhiễm trùng, cơđịa hay tình trạng đồng nhiễm với các virút hướng gan khác

1.2.2.1 Yếu tố từ virút

Kiểu gen B có chuyển đổi HBeAg sớm hơn, bệnh gan ít hoạt tính hơn, tiến triển xơgan chậm hơn và tỷ lệ chuyển HCC thấp hơn so với kiểu gen C [25], [55], [90],[91] Kiểu gen D thường có hoạt tính virút cao hơn, bệnh cảnh nặng hơn, hay códiễn tiến viêm gan HBeAg (-) và tỷ lệ HCC xảy ra ở người trẻ tuổi cao hơn kiểu genA

Tải lượng virút cao cũng liên quan với tiến triển của bệnh Người có HBV-DNA

cao có nguy cơ xơ gan và HCC cao hơn [22], [46]

Đột biến precore G1896A làm thay đổi bản chất của liên kết của đôi base ở vị trí

nucleoside 1896-1858 của polymerase, làm thay đổi cấu trúc thứ cấp của tín hiệu

điều khiển hoạt động sao chép epsilon-ε Đột biến ở kiểu gen D làm tăng sao chépvirút, nhưng ở kiểu gen A làm giảm sao chép

Đột biến BCP (basic core promoter) do thay đổi kép ở vị trí 1762 và vị trí 1764 của polymerase dẫn đến giảm nồng độ mRNA precore, giảm biểu hiện của HBeAg và

thường kèm theo bệnh cảnh lâm sàng nặng như xơ gan, HCC

Đột biến gen S và preS làm thay đổi đáp ứng kháng thể trung hòa bảo vệ với nhiễmHBV và thay đổi đáp ứng thải trừ virút của tế bào lymphô T [45] Đột biến mấtđoạn pre-S hay xảy ra trên bệnh nhân kiểu gen C và B và phân týp adr hơn adw,

không ảnh hưởng đến khả năng gắn kết và xâm nhập vào tế bào gan nhưng ảnh

hưởng đến quá trình thải trừ virút nên liên quan đến diễn tiến mạn tính và hay gặp ở

bệnh nhân có bệnh gan nặng

Đột biến cụm trong vùng core (MCR mutation clustering regions) xảy ra ở vị trí

8499 của gen core (trên bệnh nhân kiểu gen B hay C), ở vị trí 4860 (trên bệnhnhân kiểu gen A, B, D), hoặc ở vị trí 5768 (trên bệnh nhân kiểu gen F), ảnh

hưởng quá trình thải trừ HBV của T-CTL và liên quan đến diễn tiến mạn tính

1.2.2.2 Yếu tố từ ký chủ

Nhiễm HBV xảy ra ở tuổi trưởng thành thải trừ tốt HBV, ít diễn tiến mạn và rất ítdẫn đến xơ gan, HCC Nhiễm HBV từ mẹ trong thai kỳ, vào lúc sanh, thời kỳ chusinh hay những năm đầu của cuộc đời có 95% chuyển thành mạn tính

Cơ địa giảm miễn dịch hay dùng ức chế miễn dịch thường có mật độ virút cao hơn,

biến chứng YMDD nhiều và sớm hơn, bệnh lý gan tiến triển nặng hơn, thất bại trịliệu nhiều hơn, tử vong cao hơn, nhất là trên bệnh nhân đang dùng thuốc chốngretrovirút có hoạt tính cao (HAART) Nghiện rượu, bệnh gan mạn cũng tăng nguy

cơ diễn tiến xơ gan và HCC

Đồng nhiễm virút hướng gan như HCV thường diễn tiến nặng hơn và tăng nguy cơ

tiến triển HCC Bội nhiễm HDV trên người nhiễm HBV mạn đã có chuyển đổiHBeAg cũng làm diễn tiến bệnh gan xấu đi

1.3 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ TỔN THƯƠNG GAN

Có hai loại đáp ứng chống HBV là đáp ứng sẵn có không đặc hiệu và đáp ứng thích

ứng đặc hiệu

1.3.1 Đáp ứng miễn dịch sẵn có [24], [37], [52], [53] xuất hiện ngay sau

khi nhiễm HBV gồm:

Phản ứng chết tế bào có chương trình và tiết các IFN týp I (α và β) của chính tế bào

bị nhiễm HBV, có vai trò ức chế hình thành các mRNA và các nucleocapside mới,gây mất ổn định các nucleocapside cũ và giáng hóa các HBV-DNA cũ Mặt kháccòn có đáp ứng tụ tập và hoạt hóa các đại thực bào nhằm thực bào các protein củavirút, xứ lý và trình diện kháng nguyên đến hạch lymphô khu vực Các đại thực bàocòn tiết ra nhiều cytokin khác gây tụ tập thêm vào gan các tế bào viêm không đặchiệu và đặc hiệu

Các tế bào miễn dịch tại chổ như tế bào NK và NKT cũng phản ứng ly giải trực tiếp

tế bào nhiễm HBV, sản xuất IFN-γ, TNF-α và các cytokin khác gây ức chế saochép, gây tụ tập tế bào viêm không đặc hiệu vào ổ nhiễm trùng Tế bào DC và tếbào Kupffer bắt giữ, xử lý và trình diện kháng nguyên của HBV, tiết TNF-α, IFN-α,IFN-β và IL-6 gây ức chế sao chép virút, tụ tập thêm các NK, NKT và biệt hóa các

lymphô T để khởi phát nên đáp ứng thích ứng

Tuy nhiên trên thực tế, ở giai đoạn khởi đầu quá trình sao chép tạo ra các mRNA vàpgRNA và sợi DNA đôi chỉ diễn ra chỉ diễn ra trong nhân hay nucleocapside nên

thường không được nhận diện Đáp ứng sẵn có chỉ tạo ra được các tín hiệu biệt hóa

tế bào và khởi phát các đáp ứng đặc hiệu với HBV

1.3.2 Đáp ứng miễn dịch thích ứng [36] (hình 1.6)

Gồm có đáp ứng miễn dịch tế bào và đáp ứng miễn dịch thể dịch Đáp ứng tế bàothích ứng với HBV được điều hòa bởi tế bào lymphô T trợ giúp (T-CD4+) thông quaphức hợp MHC nhóm II và tế bào lymphô T độc tế bào (T-CD8+ hay T-CTL) thôngqua phức hợp MHC nhóm I Ngoài ra, còn có đáp ứng miễn dịch thể dịch tiết cáckháng thể trung hòa tương ứng với các kháng nguyên của HBV

1.3.2.1 Đáp ứng tế bào (hình 1.6 & 1.7) [35], [74]

Vai trò điều hòa miễn dịch tế bào và thể dịch của Lymphô T-CD 4+

T-CD4+ khởi phát và duy trì đáp ứng của T-CD8+, duy trì trí nhớ miễn dịch tế bào,trợ giúp lymphô B sản xuất antiHBs, antiHBc và antiHBe Trong nhiễm HBV mạn,vai trò trợ giúp của T-CD4+ tuy yếu nhưng có khi vẫn gây được chuyển đổi HBeAg

tự nhiên Ngoài ra, khi đáp ứng T-CD4+biệt hóa thiên về hướng Th1 gây sản xuấtIL-2, IFN-, TNF-, kích thích đáp ứng T-CD8+tiêu diệt tế bào nhiễm HBV và thảitrừ virút Ngược lại, đáp ứng T-CD4+ biệt hóa theo hướng Th2, sản xuất IL-4, IL-5,IL-6 và IL-10 gây tăng sinh tế bào lymphô B, gây tăng sản xuất kháng thể nhưng lạitrì hoãn đáp ứng tiêu diệt tế bào nhiễm HBV và thải trừ virút của T-CD8+, làm kéodài nhiễm trùng Đáp ứng biệt hóa tế bào T-CD4+ theo hướng CD4+CD25+ (T-reg)còn gây giảm đáp ứng tăng sinh biệt hóa và tiết cytokin của các tế bào T effector và

tế bào NK [89] Mặt khác, T-CD4+ cũng sản xuất IFN-γ và TNF-α ức chế sao chépkhông tổn thương tế bào

Vai trò của lymphô T-CD 8+: Khi T-CD8+ gắn với thụ thể của Fas trên bề mặt tếbào gan làm tiết ra các hạt chứa granzyme hay perforin, tạo ra các lổ thủng trênmàng tế bào gan gây tổn thương tế bào Đồng thời T-CD8+ cũng hoạt hóa mencaspase khởi phát chương trình gây chết tế bào (apoptosis) (hình 1.7)

Hình 1.6: Đáp ứng miễn dịch thích ứng với nhiễm HBV

BC đơn nhân &

TB viêm không đặc hiệu

Chết tế bào

Cả hai quá trình gây tổn thương tế bào này đều cần có tiếp xúc trực tiếp giữa

T-CD8+ và tế bào gan nên chỉ ảnh huởng đến một số lượng nhỏ tế bào gan nhiễm virút.Mặt khác, T-CD8+ còn tiết IFN-α, IFN-γ và TNF-α làm ức chế sao chép, nhờ vậy tếbào gan giảm sản xuất và biểu lộ kháng nguyên vì vậy không bị tiêu diệt bởi phản

ứng miễn dịch Trong đáp ứng không tổn thương tế bào này, chỉ cần một số lượng

nhỏ tế bào T có thể sản xuất đủ lượng cytokine cần thiết để ức chế sao chép virút.Ngoài ra T-CD8+ còn sản sinh các hóa chất trung gian như CXCL 9 và CXCL 10 gây tụtập thêm vào gan nhiều tế bào viêm không đặc hiệu, khuếch đại thêm tổn thươnggan T-CD8+ còn kích thích bạch cầu đa nhân tiết các enzyme MMPs (matrixmetalloproteinase - MMP8 và MMP9) gây biến đổi thành phần và cấu trúc chất nền(matrix) của gan làm cấu trúc mô học bị biến đổi nhiều hơn (hình 1.7)

Tóm lại nếu đáp ứng của lymphô T-CD8+ hiệu quả, virút bị ức chế mạnh hơn và tổn

thương gan cũng ít nặng nề Ngược lại, khi đáp ứng T-CD8+không đủ hiệu quả để

kiểm soát virút, tổn thương gan và cấu trúc mô học gan bị thay đổi nhiều hơn

Trong đáp ứng tế bào bản chất của kháng nguyên, trình tự các acid nucleic của

kháng nguyên có vai trò quyết định trong quá trình tiếp xúc giữa tế bào lymphô T

và phức hợp MHC Kháng nguyên lõi HBcAg và kháng nguyên HBeAg gây đáp

ứng tế bào quan trọng và mạnh nhất Đáp ứng tế bào lymphô T-CD4+với HBcAg vàHBeAg mạnh và hiệu quả quan sát được trong viêm gan cấp hồi phục hoàn toàn

nhưng đáp ứng tế bào yếu thường có khuynh hướng diễn tiến mạn Trong các đợt

viêm gan bùng phát ở cá thể nhiễm mạn tính, đáp ứng tế bào với các kháng nguyên

này tăng trở lại có thể gây chuyển đổi huyết thanh HBeAg [93] Tuy nhiên nồng độ

HBeAg cao làm giảm đáp ứng Th1 của T-CD4+ Các biện pháp gây đáp ứng T-CD4+với HBeAg/HBcAg được xem là có tác dụng thải trừ HBV (Milich 1997) [78]

Kháng nguyên bề mặt (HBsAg, PreS 1 , PreS 2 ) gây đáp ứng tế bào lymphô B sản

xuất antiHBs và cần có trợ giúp của lymphô T Trên người mang HBV mạn đáp ứngcủa lymphô T với HBsAg lại có thể ly giải các tế bào B đặc hiệu với HBsAg gâygiảm đáp ứng kháng thể antiHBs Vắc xin chứa 3 định tố kháng nguyên preS1,

PreS2, và S dùng cho người viêm gan B mạn gây được đáp ứng mạnh của tế bào

T-CD4+ theo cả hai hướng Th1 & Th2 [49] (Jones 1999) với nhiều kháng nguyên củaHBV Cytokin từ các phản ứng tế bào gây được do vắc xin có vai trò thải trừ virút

1.3.2.2 Đáp ứng thể dịch (Burton 2000) [18]

Kháng thể chống kháng nguyên lõi antiHBc không phụ thuộc đáp ứng tế bào

T-CD4+, xuất hiện sau nhiễm HBV và hiện diện suốt đời Ngược lại, kháng thể chốngHBeAg phụ thuộc đáp ứng lymphô T-CD4+ và chỉ xuất hiện trong giai đoạn thải trừtốt virút IgM-antiHBc xuất hiện sớm nhất và là dấu ấn xác nhận tình trạng nhiễmHBV cấp, sau đó giảm dần và mất hẳn sau 6 tháng Khi IgM-antiHBc bắt đầu giảm

đi, IgG-antiHBc xuất hiện tồn tại suốt đời có giá trị phản ánh tiền sử tiếp xúc HBV.Trong đợt tái hoạt của viêm gan B mạn, IgM-antiHBc có thể xuất hiện trở lại nhưng

giảm mất nhanh sau đó Ngoài ra, antiHBc kết hợp với HBcAg trên bề mặt tế bào sẽcản trở nhận diện kháng nguyên HBcAg của T-CTL làm giảm hoạt tính của T-CTL.Kháng thể chống các kháng nguyên bề mặt (antiHBs, antipreS1 và antipreS2) lànhóm kháng thể có hoạt tính trung hòa, xác nhận có miễn dịch bảo vệ do chủngngừa hay hồi phục sau nhiễm HBV và thải trừ hết virút Các kháng nguyên preSmất sớm cùng với sự xuất hiện của kháng thể antipreS1 và antipreS2, là dấu hiệu báo

trước diễn tiến hồi phục của nhiễm HBV trước khi mất HBsAg Ngược lại, hiện

diện kéo dài các kháng nguyên và không xuất hiện kháng thể chống preS1, preS2 làchỉ điểm báo hiệu khả năng diễn tiến mạn tính

Vai trò của kháng thể trong nhiễm HBV [18]: Tương tác giữa cấu trúc Fc của

kháng thể với cảm thụ thể trên tế bào thực bào kích thích sự thực bào, tăng hiệu quảthải trừ các virion của tế bào trình diện kháng nguyên, loại trừ dần HBV lưu hành tự

do trong huyết thanh Kháng thể trung hòa có vai trò ngăn chận xâm nhập của HBVvào các tế bào gan mới và chống lại tái nhiễm Kháng thể cũng hoạt hóa bổ thể gâytiêu hủy virút và tế bào nhiễm virút Vì vậy sự hiện diện của kháng thể rất ý nghĩa

để chống lại sự tái hoạt virút trên cá thể đã phục hồi sau nhiễm HBV

Phối hợp đáp ứng tế bào và thể dịch rất quan trọng trong kiểm soát nhiễm HBV.

Thiếu trợ giúp của T-CD4+ làm giảm hoạt động của T-CD8+ và đồng thời giảm sản

xuất kháng thể Thiếu hụt đáp ứng T-CD8+lại làm cho kháng thể dịch thể không thảitrừ sạch virút trong máu T-CD8+ còn tham gia vào quá trình định dạng các đáp ứngkháng thể bằng cách tiết các cytokine, vào quá trình ngăn chận xâm nhập của virútvào tế bào mới và quá trình loại trừ dần các virion khỏi tuần hoàn

1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN

Người nhiễm HBV có thể ở 1 trong 5 trạng thái như bảng 1.1 Người lành mangHBV, người mang HBV không hoạt tính và người hồi phục sau viêm gan không cầnđiều trị Người bệnh viêm gan HBeAg (+) hay HBeAg (-) có tổn thương gan tiến

triển nên có chỉ định điều trị

Bảng 1.1: Định nghĩa từ ngữ dùng trong chẩn đoán

2 HBeAg (-), antiHBe (+) HBV-DNA <104 cp/ml

3 AST/ALT bình thường kéo dài

4 Mô học gan không có hình ảnh viêm quan trọng

Hồi phục sau viêm gan

1.4.1 MỤC TIÊU TRỊ LIỆU & ĐỊNH NGHĨA HIỆU QUẢ TRỊ LIỆU

Bảng 1.2: Phân loại đáp ứng trị liệu

Đáp ứng sinh hóa

Có đáp ứng sinh hóa Giảm ALT về trị số bình thường

Bùng phát sinh hóa Mất đáp ứng sinh hóa đã đạt được trước đó

Đáp ứng mô học Giảm chỉ số hoạt tính viêm ≥2 điểm & không tăng

hoạt tính xơ so với trước trị liệu

Đáp ứng hoàn toàn Có đáp ứng virút, sinh hóa, huyết thanh và mô học

Theo thời điểm đáp

ứng

Trong khi trị liệu Duy trì được đáp ứng suốt quá trình trị liệu

Cuối kỳ trị liệu Ngay khi ngưng một trị liệu

Đáp ứng kéo dài

Sau 6 tháng Khi chấm dứt trị liệu được 6 thángSau 12 tháng Khi chấm dứt trị liệu được 12 tháng

Điều trị nhằm mục tiêu ngắn hạn là làm chấm dứt tổn thương gan thông qua ức chế

kéo dài hoạt động sao chép làm biến mất các dấu ấn của virút, hồi phục về sinh hóa,lâm sàng và mô học Về lâu dài, điều trị nhằm phòng ngừa bệnh gan mất bù và ngănchận tiến triển HCC [3], [42], [56], [69]

Vì vậy có chỉ định điều trị khi có bằng chứng virút có sao chép với HBeAg (+) ítnhất 6 tháng (hoặc HBV-DNA >105 log cp/ml) kèm với bệnh gan hoạt tính biểu hiệnbằng tăng transaminase kéo dài hay có tổn thương mô học gan

Về đáp ứng trị liệu, có thể chia theo bản chất đáp ứng như: đáp ứng sinh hóa, virút,

mô học và huyết thanh [66] (Lok 2006) hay theo thời điểm đánh giá như: đáp ứngtrong quá trình điều trị, đáp ứng khi ngưng trị liệu và đáp ứng kéo dài (bảng 1.2)

1.4.2 CÁC BIỆN PHÁP TRỊ LIỆU & THUỐC ĐIỀU TRỊ

Gồm Interferon alpha-2a và 2b được chấp nhận từ năm 1992 và Peg-Interferonalpha (PEG-IFN α-2a & α-2b) được chấp nhận từ năm 2005, vừa tác dụng điều hòamiễn dịch vừa trực tiếp chống virút

Cơ chế tác dụng:

IFN-α làm cho HBsAg phân bố ở vùng dưới màng tế bào và bề mặt tế bào vì vậylàm cho hoạt động nhận diện kháng nguyên tốt hơn, tiêu diệt tế bào nhiễm HBVhiệu quả hơn IFN cũng thúc đẩy hoạt tính của T-CTL và đồng thời kích thích tiết

cytokine để kiểm soát sao chép virút bằng cơ chế không tổn thương tế bào IFN

cũng cải thiện hoạt tính viêm và xơ hóa của gan thông qua việc biểu lộ của TIMP &MMP

Diễn tiến điều trị Interferon-  được chia làm ba giai đọan (hình 1.8):

Ngay sau bắt đầu trị liệu, HBV-DNA giảm nhanh (đoạn a) do tác dụng chống virúttrực tiếp của IFN; kế đến có giai đoạn tăng ALT (đoạn b) do tác dụng tiêu hủy tếbào miễn dịch; sau cùng ALT trở về bình thường (đoạn c) cùng với biến mất dần

HBV DNA Các đáp ứng vẫn được duy trì sau khi ngưng trị liệu, mất HBeAg vàchuyển đổi antiHBe có thể xảy ra vài tháng sau và bệnh nhân có thể mất HBsAgnhiều năm sau.

Hình 1.8: Diễn tiến điều trị với INTERFERON

Yếu tố dự báo đáp ứng với IFN: Trẻ gái, nhiễm HBV tuổi trưởng thành, ALT tăng

> 3 lần, mật độ virút trước trị liệu, hoạt tính viêm ít, và thể hoang dại có đáp ứng

cao hơn [70] Đột biến precore đáp ứng IFN kém và dễ tái hoạt virút hơn thể hoang

dại (85.7% so với 19.4%) [17] Rối loạn miễn dịch có đáp ứng kém hơn

IFN có ưu điểm là có thời gian điều trị nhất định, gây đáp ứng kéo dài trên bệnh

nhân HBeAg (+) và HBeAg (-), ít kháng thuốc, gây được cải thiện mô học và có thểgây mất HBsAg, tạo antiHBs Tỷ lệ đáp ứng tiếp tục tăng sau khi ngưng điều trị.Tuy nhiên IFN gây nhiều tác dụng phụ (sốt, mệt mỏi, biếng ăn, đau cơ, suy tủy

xương, giảm bạch cầu, giảm tiều cầu, rụng tóc, trầm cảm, gây tự kháng thể trung

hòa IFN, gây suy giáp hay cường giáp Tác dụng kích hoạt miễn dịch do IFN trênbệnh nhân bệnh gan giai đoạn nặng có thể gây ra viêm gan bùng phát và suy ganmất bù nên không có chỉ định cho bệnh nhân giai đoạn bệnh gan tiến triển nặng

INTERFERON ALPHA cổ điển [17], [67], [99]

IFN-α được điều chế từ bạch cầu và sau đó được sản xuất bằng kỹ thuật tái tổ hợp

từ năm 1980 IFN tái tổ hợp được lưu hành ở hai dạng: IFN-α2a (ROFERON) vàIFN-α2b (INTRON A) với liều tiêm dưới da 5MUI mỗi ngày hay 10MUI ba lần

b a

c

mỗi tuần trong 16 tuần cho người lớn hoặc 3MUI/m2 duới da ba lần mỗi tuần chotrẻ em Trên bệnh nhân HBeAg (+) điều trị 3-6 tháng tỷ lệ mất HBeAg 33%, mấtHBV-DNA 37%, chuyển đổi HBeAg 18%, mất HBsAg 7.8%, cải thiện mô họcnhiều hơn giả dược (Wong 1993) Đáp ứng còn tiếp tục tăng sau ngưng thuốc (80-90% sau 4-8 năm) và được duy trì kéo dài Bệnh nhân HBeAg (-) có đáp ứng sinhhóa và virút nhiều hơn (10-47%) nhưng tỷ lệ tái phát cũng cao hơn (50% trong 5

năm sau ngưng trị liệu) ở bệnh nhân HBeAg (+)

PEGYLATED INTERFERON ALPHA [47], [48], [62], [63], [77]

Được sản xuất bằng cách phân tử IFN-α gắn với polyethylen glycol làm cho thuốc

có thời gian bán hủy dài và nồng độ trong máu ổn định giữa 2 liều tiêm cho phépdùng mỗi tuần và cho hiệu quả cao hơn Có hai loại PEG-IFN-α được sử dụng trongtrị liệu là PEG-IFNα2a 40KD và PEG-IFNα2b 12KD

Peg-IFN gây đáp ứng cao và kéo dài hơn Lamivudine đơn trị Tỷ lệ đáp ứng khácnhau tùy theo kiểu gen Kiểu gen B có chuyển đổi HBeAg (33-44%) cao hơn C (21-28%) và kiểu gen A có chuyển đổi HBeAg (47%) cao hơn D (25%) (bảng 1.3)

Bảng 1.3: Đáp ứng trị liệu với Peg-Interferon-α2a và Peg-Interferon-α2b

(<20.000) 19* 4*

*: so với nhóm Lamivudine p<0.05

Tái hoạt

Hình 1.9: Diễn tiến điều trị với nhóm tương tự nucleotide

Có 3 nhóm thuốc chống sao chép chính theo vị trí tác dụng Nhóm chốngpolymerase còn được gọi là nhóm tương tự nucleoside là nhóm thuốc chống saochép virút duy nhất được chấp nhận hiện nay Hai nhóm còn lại là nhóm chống quátrình tạo capsid (gồm các Hetero-Aryldihydro-Pyrimidine và cácphenopropenamide) và nhóm chống glycosyl hóa không được ứng dụng trị liệu dohạn chế về độc tính hay hoạt lực

Về cấu trúc hóa học, nhóm tương tự nucleoside được chia thành: các L-nucleoside

(như Lamivudine, Emtricitabine, Telbivudine, Clevudine), các Phosphonate cấu tạo

không có vòng (như Adefovir, Tenofovir) và các Cyclopentane (như Entecavir)

Về cơ chế tác dụng (hình 1.9) thuốc nhóm tương tự nucleoside gắn tranh chấp vào

vị trí của các nucleotide trên sợi DNA đang hình thành làm chấm dứt quá trình tổnghợp sợi DNA mới của HBV Thuốc không có giai đoạn tiêu hủy tế bào do miễndịch như IFN nên làm giảm được HBV-DNA mà không gây tăng ALT Đáp ứng

được duy trì suốt quá trình sử dụng nhưng khi ngưng thuốc có thể tái hoạt virút nhất

là khi chưa gây được chuyển đổi HBe

1.4.2.2.1 L

LAMIVUDINE (Epivir, Zeffix, 3TC) [28], [56], 57], [59], [60], [65], [66], [82]

Lamivudine là thuốc nhóm tương tự nucleoside tổng hợp, dẫn xuất của pyrimidine,cấu tạo 2’3’-dideoxy-3’-thiacytidine (3TC), có dạng hoạt tính là Lamivudine 5’-

triphosphate, được sử dụng trị liệu do tác dụng ức chế mạnh men reverse

transcriptase của HBV Lamivudine tác dụng chống sao chép HBV ở nhiều giai

đoạn: giai đoạn thành lập cccDNA từ các virion mới xâm nhập, giai đoạn sao chépngược sợi mRNA thành sợi DNA (-), giai đoạn thành lập sợi DNA (+) và giai đoạn

tạo thành các cccDNA (hình 1.10) Điều trị LAM còn làm tăng số lượng và đáp ứngcủa lymphô T với kháng nguyên HBcAg & HBeAg Liều dùng 100mg/ngày cho

người chức năng thận bình thường và không đồng nhiễm HIV, giảm liều khi có suy

thận Lamivudine có thể sử dụng an toàn và dung nạp tốt cho trẻ em và bệnh nhân

xơ gan mất bù Lamivudine gây giảm HBV-DNA sớm ngay sau khi điều trị nhưng

hiệu quả này giảm dần từ tháng thứ 5-6 sau trị liệu

Điều trị Lamivudine làm mất HBeAg 32% và chuyển đổi HBeAg 16-18% sau 1

năm, tương đương với Interferon (21-37%) Chuyển đổi HBeAg tăng dần theo thờigian điều trị (27%, 40%, 47% và 50% sau 2, 3, 4 và 5 năm) Lamivudine gây giảm

hoạt tính viêm, chặn đứng xơ gan, cải thiện phản ứng xơ và phòng ngừa được biến

LAMIVUDINE

Ghép vỏ HBsAg

cccDNA

virion HBV

DNA polymerase

sợi DNA(-) Sợi

DNA đôi

mRNA

Sợi mRNA tiền genome

Men sao chép ngược

virion mới

Hình 1.10: Cấu trúc của Lamivudine & cơ chế tác dụng.

chứng do bệnh gan mất bù Tỷ lệ mất HBV-DNA (kỹ thuật PCR) sau 1 năm ở bệnhnhân HBeAg (-), tương đương bệnh nhân HBeAg (+) (60-70%) nhưng tái phát sau

ngưng trị liệu đến 90% ở bệnh nhân HBeAg (-)

Bệnh nhân có ALT tăng có đáp ứng điều trị tốt hơn Chuyển đổi HBeAg sau 3 năm

ở nhóm ALT < 2 lần chỉ <10%, ALT từ 2-5 lần là 26% và ALT > 5 lần là 64%

Thời gian điều trị dài hơn gây tỷ lệ đáp ứng cao hơn và đáp ứng kéo dài nhiều hơn

Điều trị 12 tháng chỉ gây đáp ứng kéo dài 15-20% Khi duy trì Lamivudine ≥ 12

tháng sau khi chuyển đổi HBeAg tỷ lệ đáp ứng kéo dài có thể từ 30-80% Đột biếnprecore và kiểu gen C có đáp ứng kéo dài kém

ADEFOVIR DIVIPOXIL (Hepsera, Preveon) [37], [38], [76], [98]

Là thuốc tương tự nucleoside nhóm phosphonate cấu tạo không có vòng, hoạt tínhmạnh trên polymerase của HBV, được cho phép sử dụng điều trị viêm gan B mạn từtháng 9/2002 ở Mỹ và năm 2003 ở châu Âu Một nghiên cứu dùng Adefovir chothấy gây được giảm HBV-DNA và cccDNA trong gan [98] Adefovir dung nạp tốt

và an toàn với liều 10mg/ngày, tỷ lệ kháng thuốc thấp sau 48-72 tuần Adefovir ứcchế sao chép hữu hiệu và lâu dài, cải thiện sinh hóa và mô học tốt, có thể dùng antoàn và hiệu quả cho bệnh nhân gan mất bù

Hiệu quả: Điều trị 48 tuần gây chuyển đổi HBeAg 12% -14%, cải thiện mô học

53-64%, mất HBV-DNA 28%, bình thường hóa ALT 72%, và mất HBsAg 1.6-2% Tỷ

lệ đáp ứng tăng theo thời gian trị liệu, sau 3 năm 48%-56% mất HBV DNA, 80%bình thường hóa ALT, 53% mất HBeAg và 43-46% chuyển đổi HBeAg Chỉ số xơhóa Ishak giảm >1 điểm trong 33%, 46% và 71% sau 1, 2, và 5 năm (Marcellin2003) [76] Tỷ lệ đáp ứng kéo dài 92% khi Adefovir được duy trì 6-12 tháng sauchuyển đổi HBe Trên bệnh nhân HBeAg (-) Adefovir gây giảm HBV-DNA 3.71log cp/ml sau 96 tuần, 67% có HBV-DNA <1000 cp/ml sau 240 tuần và gây được ứcchế kéo dài HBV-DNA (Hadziyanis 2003) [38]

Kháng Adefovir (rtN236T hay A181V) có suất độ rất thấp, tỷ lệ kháng thuốc sau

48, 96, 144 và 192 và 240 tuần là 0%, 3%, 11%, 18% và 29% (Angus 2003) [11]

ENTECAVIR (Baraclude) [3], [21], [56], [61], [86]:

Là thuốc chống virút HBV được chấp nhận năm 2005, dạng hoạt tính nội bào làentecavir triphosphate, ái tính mạnh với HBV-DNA polymerase gây ức chế hiệuquả phản ứng tổng hợp sợi DNA (-) và (+) Liều 0.5 mg/ngày cho người lớn mới trịliệu và 1mg/ngày cho bệnh nhân không đáp ứng với Lamivudine

Hiệu quả (bảng 1.4): Entecavir gây giảm mạnh HBV DNA, chuyển đổi HBeAg và

cải thiện hoạt tính viêm Sau 52 tuần điều trị gây giảm HBV-DNA 6.9 log cp/ml vàmất HBV-DNA 67% nhiều hơn so với Lamivudine, cải thiện mô học (70% so với61%) cũng nhiều hơn Sau 2 năm gây mất HBV-DNA cao hơn (81% so với 39%).Tuy nhiên, tỷ lệ chuyển đổi HBeAg không cao hơn với Lamivudine (21% so với18%)

Bảng 1.4: Đáp ứng virút, sinh hóa và huyết thanh với Entecavir

Trên bệnh nhân HBeAg (-), điều trị 6 tháng cũng gây giảm HBV-DNA (5.2 log cp/ml

so với 4.6 log cp/ml) và cải thiện mô học (70% so với 61%) nhiều hơn Lamivudine.[58] Trên bệnh nhân trơ với Lamivudine, liều 1mg/ngày trong 48 tuần cũng gây cảithiện mô học (55% so với 28%), đáp ứng virút (21% so với 1%) và đáp ứng sinhhóa (75% so với 23%) cao hơn so với tiếp tục trị liệu Lamivudine

Mức tăng ALT trước trị liệu có ảnh hưởng đến tỷ lệ đáp ứng (12%, 23% và 39% khi

ALT tăng < 2ULN, 2-5 ULN và >5 ULN) Đáp ứng không khác nhau theo chủng tộc,

kiểu gen hay mật độ HBV DNA

Entecavir hiệu quả, an toàn và rất ít gây cơn bùng phát viêm gan khi chuyển từ trịliệu Lamivudine Tỷ lệ kháng thuốc sau 96 tuần ở bệnh nhân mới trị liệu <1%.Kháng Entecavir kiểu rtM204V hay rtM204I xảy ra trước, sau đó sẽ xuất hiện độtbiến thứ phát ở vị trí rtI169, rtT184, rtS202 và rtM250 Khi có thêm ít nhất một vịtrí thứ phát, khả năng nhạy cảm giảm đi 10-250 lần, và khi có thêm ≥ 2 điểm độtbiến thứ phát, khả năng nhạy cảm giảm đi hơn 500 lần

CÁC THUỐC TƯƠNG TỰ NUCLEOSIDE KHÁC: gồm có

TELBIVUDINE (LdT) [56], [60]: cấu tạo L-deoxythymidine nucleoside (LdT), có

hoạt tính chống sao chép mạnh và được chuyển hóa thành dạng hoạt tính triphosphate, ức chế tổng hợp sợi DNA (+) trên hepaDNAvirút nhưng không tácdụng trên người Thuốc được dung nạp tốt, an toàn và ít thất bại tiên phát.Telbivudine tác dụng mạnh hơn Lamivudine nhưng gây kháng tỷ lệ cao và chéo vớiLamivudine Tốc độ tích lũy kháng thuốc nhanh theo thời gian (4.4% và 21.6% sau

5’-1 và 2 năm ở bệnh nhân HBeAg (+); 2.7% và 8.6% ở bệnh nhân HBeAg (-)

EMTRICITABINE (Emtriva, FTC) [56]: Là dẫn xuất 5-fluorinated của

Lamivudine Liều 200mg/ngày cho bệnh nhân trị liệu mới trong 48 tuần gây đáp

ứng mô học 62%, mất HBV-DNA 54% và sinh hóa 65%, cao hơn Lamivudinenhưng chuyển đổi HBeAg tương đương (12%) Thuốc gây kháng chéo với

Lamivudine kiểu YMDD 13% sau 48 tuần

TENOFOVIR (TDF, PMPA, Viread) [56]: Có cấu trúc và tác dụng rất giống

Adefovir nhưng ít độc tính trên thận so với Adefovir nên dùng được liều cao hơn

(300mg/ngày) Sau 48 tuần trị liệu 100% HBV-DNA < 5 log cp/ml (so với 44% dùngAdefovir) Sau 130 tuần dùng Tenofovir không xuất hiện kháng kiểu phenotýp.Nhìn chung, đáp ứng virút đánh giá bằng biên độ giảm HBV-DNA hay tỷ lệ mấtHBV-DNA của các thuốc chống virút có khác nhau nhưng tỷ lệ chuyển đổi HBeAggần như không khác biệt ý nghĩa Ngoại trừ Interferon có tác dụng điều hòa miễndịch có thể gây đáp ứng kéo dài, việc điều trị bằng thuốc chống virút không gây

được đáp ứng miễn dịch chống HBV nên trị liệu cần có thời gian duy trì sau khi đạtđược chuyển đổi HBeAg để ngăn ngừa tái phát Vì vậy, các biện pháp phối hợp trị

liệu nhằm cải thiện phản ứng miễn dịch song song với chống virút trực tiếp đã đượcnghiên cứu

1.4.2.3.1 Cơ sở lý luận của phối hợp

IFN và các thuốc chống virút hoạt động chống HBV theo các cơ chế khác nhau Dovậy điều trị phối hợp có thể mang đến tác dụng hiệp đồng, hiệp cộng (addictive) hay

bổ sung (complementary) nhằm đạt tác dụng trị liệu nhanh hơn với liều thuốc phốihợp thấp hơn nhằm giảm thiểu các tác dụng không mong muốn do dùng kéo dài vàhạn chế kháng thuốc

1.4.2.3.2 Các phác đồ phối hợp

Do steroid là biện pháp được sử dụng sớm nhất trong trị liệu viêm gan B, kế đến là

IFN năm 1992) và sau đó là Lamivudine Các nghiên cứu phối hợp vì vậy chủ yếu

là phối hợp giữa 2 trong 3 loại thuốc trên Các phối hợp PEG-IFN với Lamivudinechỉ mới được nghiên cứu gần đây

Phối hợp INTERFERON & STEROID [30], [67]: Thông thường trong nghiên

cứu phối hợp này steroid được dùng dẫn trước Interferon nhằm ức chế đáp ứngmiễn dịch, tăng biểu lộ gen liên quan đến quá trình sao chép của HBV, nhờ vậy gia

tăng biểu lộ kháng nguyên Khi ngừng steroid, hiện tượng tái hoạt miễn dịch cùng

lúc với sự gia tăng biểu lộ kháng nguyên của HBV gây nên hiện tượng tăng đáp ứngthải trừ HBV của lymphô T Tác dụng của thải trừ miễn dịch của Interferon dùngphối hợp sau đó nhờ vậy sẽ hiệu quả hơn (Liaw 1994)

Phối hợp PREDNISONE & LAMIVUDINE [68] Dùng prednisone dẫn trước

Lamivudine cũng cho kết quả đáp ứng mạnh hơn Lamivudine đơn trị liệu Nhómphối hợp gây được đáp ứng tăng ALT có tỷ lệ chuyển huyết thanh HBe cao hơn

nhóm không gây tăng ALT (60% so với 10%, p<0.002) Tuy nhiên sự tăng hoạt

miễn dịch sau ngưng steroid thường dẫn đến hoại tử gan trầm trọng làm kích hoạtbệnh gan mất bù có thể dẫn đến tử vong nên phối hợp này không còn được ủng hộ,nhất là sau khi có thuốc ức chế HBV nhóm tương tự nucleoside

Phối hợp INTERFERON & LAMIVUDINE [12], [85]: Cho đến nay, phối hợp

các thuốc tương tự nucleoside vẫn không hữu hiệu trên cá thể mà hoạt động của hệmiễn dịch không hiệu quả Phối hợp này dựa trên lý luận Lamivudine ức chế virúthiệu quả nhưng không gây được đáp ứng kéo dài do không có tác dụng điều hòamiễn dịch Mặt khác đáp ứng điều hòa miễn dịch do Interferon tuy chậm nhưng vẫntác dụng kéo dài sau khi ngưng thuốc Bên cạnh đó Lamivudine còn phục hồi lại

đáp ứng của lymphô T sẽ làm tăng hiệu quả điều hòa miễn dịch của IFN Tuy nhiên

các nghiên cứu trước năm 1999 sử dụng IFN 16 tuần phối hợp với Lamivudine chưacho thấy gây đáp ứng cao hơn Từ năm 2000, nhiều trình tự phối hợp Lamivudine &

IFN khác nhau đã được nghiên cứu như khởi đầu cùng lúc hai trị liệu (Barbaro

2001), hoặc diễn ra liên tiếp với IFN dẫn trước Lamivudine (Hason 2003) hayLamivudine dẫn trước IFN (Schalm 2000) (bảng 1.5)

Phối hợp IFN-α2a & Lamivudine gây chuyển đổi HBeAg (33-36%) cao hơn so với

đơn trị liệu Lamivudine (15-19%) dù phân tích theo chủ định điều trị (Barbaro

2001) [12] hay theo thiết kế (Schalm 2000) [85] nhưng không cao hơn đơn trị liệuInterferon (bảng 1.5) Mức tăng ALT có liên quan với chuyển đổi HBeAg (Perillo

2002) (<5% ở người có ALT < 2lần, 26% ở nhóm ALT tăng 2-5 lần và 64% khi

ALT >5 ULN)