Tái tạo đức dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT VÀ TỪ VIẾT TẮT ACL anterior cruciate ligament Dây chằng chéo trước DCCT ACL reconstruction with the four- stranded Tái tạo DCCT bằng gân xương bánh chè Arthrocsopic

TRƯƠNG TRÍ HỮU

TÁI TẠO ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KÈM RÁCH SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG

THỂ THAO QUA NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2009

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốõ liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

TRƯƠNG TRÍ HỮU

Lời cam đoan

Mục lục

Bảng từ viết tắt và dịch từ tiếng Anh sang Việt

Danh mục các bảng, hình vẽ, biểu đồ

Mục tiêu nghiên cứu 4

1.1 Giải phẫu và sinh cơ học của khớp gối 5 1.2 Sinh cơ học dây chằng chéo trước và sụn chêm 8 1.3 Thương tổn đứt DCCT và rách sụn chêm 19 1.4 Hậu quả của đứt DCCT và rách sụn chêm không điều trị 24

1.6 Tình hình nghiên cứu tái tạo DCCT

bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân 38 1.7 Lịch sử phẫu thuật nội soi khớp gối 44

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65

3.1 Nghiên cứu cơ bản về đặc điểm giải phẫu mảnh ghép

3.6 Các biến chứng 97

4.1 Đặc điểm mảnh ghép gân cơ thon và bán gân 99 4.2 Mối quan hệ giữa đứt DCCT và rách sụn chêm 105 4.3 Các tổn thương được xác định và xử trí qua nội soi 107 4.4 Sự đối chiếu chẩn đoán thương tổn sụn chêm và DCCT

bằng lâm sàng so với hình ảnh cộng hưởng từ và nội soi 108 4.5 Bàn luận kết quả phục hồi chức năng khớp gối 112 4.6 So sánh các kết quả phục hồi theo nghiệm pháp khám lỏng gối,

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT VÀ TỪ VIẾT TẮT

ACL (anterior cruciate ligament) Dây chằng chéo trước (DCCT)

ACL reconstruction with the four- stranded

Tái tạo DCCT bằng gân xương bánh chè

Arthrocsopic partial meniscectomy Cắt tỉa phần rách sụn chêm qua nội soi

Concentric contraction: Cơ co hướng tâm

Graft preconditioning Căng trước mảnh ghép

Graft pretensioning Tải lực trước mảnh ghép

Interference screw Vít chêm cố định dây chằng trong đường

hầm xương Isometric exercises Tập co cơ không thay đổi chiều dài cơ hay

gồng cơ Isotonics (progressive resistance exercises

(PREs), isotonic strengthening)

- Open kinetic chain exercises:

Tập co cơ với một lực hằng định trong tầm độ hoạt động khớp đã được cài đặt trước

- tập cơ bàn chân không chạm đất hay không có chịu lực

lực Isokinetics Tập mạnh cơ trên máy trong đó tốc độ cử

động khớp được đặt cố định mà kháng lực tăng dần

- Sụn chêm ngoài (trong)

- Mổ mở khớp gối cắt sụn chêm

- Cắt tỉa phần rách sụn chêm

- Cắt bỏ toàn bộ sụn chêm

- Rách hình quai xách

- Rách phối hợp

- Rách dọc

- Rách tách ngang

- Rách đứng ngang

- Rách chéo

Proprioceptive neuromuscular facilitation Tập để kích thích thụ thể cảm nhận thần

kinh cơ Sharpey fibers Sợi Sharpey: sợi tân tạo của mảnh ghép

gân bám vào đường hầm xương Stiffness độ chắc hay hay sức chịu đựng của dây

chằng theo chu kỳ vận động của khớp gối (đơn vị N/mm)

Ultimate strength Sức chịu lực tối đa (đơn vị N: Newton)

Trang

Bảng 2.1: Phác đồ tập sau tái tạo DCCT theo Prentice 58

Bảng 3.3: Tỷ lệ chấn thương phân bố theo các môn thể thao 69 Bảng 3.4: Đối chiếu triệu chứng điểm đau chói sụn chêm rách 74 Bảng 3.5: Đối chiếu dấu Mc Murray với thương tổn trên nội soi 74 Bảng 3.6: Đối chiếu dấu Apley với thương tổn trên nội soi 75 Bảng 3.7: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lâm sàng của sụn chêm trong 75 Bảng 3.8: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lâm sàng của sụn chêm ngoài 75 Bảng 3.9: Đối chiếu dấu Lachman, ngăn kéo trước, bán trật xoay 76 Bảng 3.10: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lâm sàng của DCCT 76

Bảng 3.12: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của cộng hưởng từ của 35 khớp gối 77 Bảng 3.13: Kết quả phục hồi tầm vận động khớp gối sau 8 tuần 78 Bảng 3.14: Kết quả đo mức di chuyển mâm chày ra trước khi làm

nghiệm pháp Lachman trên X quang động trước phẫu thuật 79 Bảng 3.15: Kết quả đo mức di chuyển mâm chày ra trước khi làm

nghiệm pháp Lachman trên X quang động sau phẫu thuật 13 tháng 80 Bảng 3.16: Kết quả đo mức di chuyển mâm chày ra trước khi làm nghiệm pháp

ngăn kéo trước trên X quang động sau phẫu thuật 13 tháng 82 Bảng 3.17: So sánh dấu bán trật xoay của khớp gối trước và sau phẫu thuật 84 Bảng 3.18: Kết quả theo dõi khả năng tập vận động trị liệu theo 5 giai đoạn 85 Bảng 3.19: Thống kê mô tả thang điểm Lysholm trước và sau mổ 85 Bảng 3.20: So sánh thang điểm chức năng thể thao trước và sau mổ theo Noyes 87 Bảng 3.21: Thống kê điểm mức độ hoạt động thể thao 87

Bảng 3.23: Thống kê mối liên quan vị trí đường hầm lồi cầu với điểm Lysholm 92 Bảng 3.24: Phân phối chéo giữa đường kính vít đùi và đường kính mảnh ghép 93 Bảng 3.25: Phân phối chéo giữa đường kính vít chày và đường kính mảnh ghép 93 Bảng 3.26: Tần suất xuất hiện bóng viền đường hầm cản quang sau phẫu thuật 94 Bảng 3.27: Tỉ lệ bóng viền đường hầm lồi cầu đùi với dấu Lachman 95 Bảng 3.28: Tỉ lệ bóng viền đường hầm chày với dấu Lachman 95 Bảng 3.29: Thống kê tỉ lệ vít chiếm diện tích trong đường hầm chày 96 Bảng 3.30: Tần số giữa vị trí vít gần mặt khớp mâm chày và sự xuất hiện

Bảng 4.31: So sánh giữa tỉ lệ loại rách và mức độ hồi phục chức năng gối

Bảng 4.32: So sánh các kết quả phục hồi vững gối theo nghiệm pháp khám Lachman 127 Bảng 4.33: So sánh kết quả phục hồi chức năng theo thang điểm Lysholm 131

Trang

Hình 1.1: Mối liên quan xương giữa lồi cầu ngoài và trong 5

Hình 1.5: Hai bó chính của DCCT căng và dãn khi gối gấp duỗi 10 Hình 1.6: Sơ đồ biểu diễn lăn và trượt của khớp gối 12 Hình 1.7: Sơ đồ bốn cột biểu diễn tương quan của hai dây chằng chéo 12 Hình 1.8: Giải phẫu của sụn chêm nhìn từ trước khớp gối 14

Hình 1.10: Các vùng rách theo khả năng lành của sụn chêm 15 Hình 1.11: Cấu trúc mô học và phân tử của sụn chêm 16

Hình 1.20: Khâu luồn trực tiếp vào đường hầm chày của DDCT 27

Hình 1.24: Jones dùng mảnh ghép tự do 1/3 giữa gân bánh chè 31

Hình 1.27: Minh họa Endobutton và Cross-pin treo cố định mảnh ghép ở lồi cầu đùi 41 Hình 2.28: Đo chiều dài gân cơ bán gân bằng thước kẻ 48 Hình 2.29: Đo chiều dài mảnh ghép bắt đầu căng

và sau khi căng với một lực 5kg trong 10 phút 49 Hình 2.30: Dùng thước lỗ đo đường kính mảnh ghép theo Pinzewski 49 Hình 2.31: Một đầu mảnh ghép được cố định vào đường hầm lồi cầu đùi đo lực căng gân

khi cố định vít mâm chày vừa đủ để dấu Lachman không còn 50

Hình 2.33: Kỹ thuật khâu sụn chêm qua nội soi từ ngoài vào 53 Hình 2.34: Các bước cắt loại rách hình quai xách (rách dọc dài) 53 Hình 2.35: Phương pháp cắt loại mảnh rách chéo sừng sau sụn chêm 54

Hình 2.37: Tái tạo DCCT bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân 55

Hình 2.39: Khoan đường hầm lồi cầu qua lỗ vào phía trước cạnh trong gân bánh chè 56 Hình 2.40: Tìm giới hạn tầm vận động khớp so với gối bên lành 60 Hình 2.41: X quang động nghiệm pháp Lachman trước mổ 61 Hình 2.42: Kết quả X quang ngăn kéo trước theo Franklin 61 Hình 3.43: Khâu sụn chêm rách từ ngoài vào qua nội soi kỹ thuật của Harner 72 Hình 3.44: Hình vẽ minh họa tỉ lệ phân bố các kiểu rách sụn chêm 73 Hình 3.45: Hình X quang động gối gập 200 nghiệm pháp Lachman sau mổ 79 Hình 3.46: Kết quả X quang ngăn kéo trước theo Franklin 82

Hình 3.48: Phương pháp Fineberg đánh giá vị trí vít đường hầm mâm chày

trên X quang khớp gối bình diện nghiêng 90 độ 89

trên phim X quang bình diện bên theo Sommer 90 Hình 3.50: Quan sát bóng viền cản quang của đường hầm

Hình 3.51: X quang thường qui đo vị trí vít mâm chày nằm gần khớp 96

Hình 4.53: Giải phẫu các gân phía trong khớp gối

và hình chụp trẽ cân giữa cơ bán gân và sinh đôi 100 Hình 4.54: Hình vẽ lực căng DCCT ảnh hưởng đến DCCS 103 Hình 4.55: Cố định vít theo hướng gần song song với mảnh ghép,

Biểu đồ 1.3: Đồ thị biểu diễn lực căng gân và độ dãn gân của Woo 40

Biểu đồ 3.6: Thời gian theo dõi theo số bệnh nhân 68 Biểu đồ 3.7: Thống kê tỉ lệ đứt DCCT theo lứa tuổi 69 Biểu đồ 3.8: Tần số ca đứt DCCT theo thời gian khi bị chấn thương đến lúc mổ 70 Biểu đồ 3.9: Phân bố tần số sụn chêm bị tổn thương 71 Biểu đồ 3.10: Phân bố tỉ lệ về số ca theo số ngày nằm viện 77 Biểu đồ 3.11: So sánh dấu Lachman trước và sau mổ 81 Biểu đồ 3.12: So sánh tần số có dấu ngăn kéo trước và sau mổ 83 Biểu đồ 3.13: So sánh thang điểm Lysholm trước và sau mổ 86 Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ phân bố vị trí vít đường hầm lồi cầu đùi bình diện bên 90

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển kinh tế của nước ta trong những năm gần đây đã thúc đẩy gia tăng phong trào tập luyện thể dục thể thao Số vận động viên (VĐV) tham gia thi đấu thể thao ngày càng tăng và chấn thương hay xảy ra nhiều hơn [3],[23] Cơ sở vật chất nước ta chưa đầy đủ, thiếu các chuyên gia dinh dưỡng, các huấn luyệân viên chuyên nghiệp, các trung tâm chuyên khoa về chấn thương thể thao điều này đưa đến chấn thương thể thao ngày càng gia tăng nhưng đến điều trị muộn Khớp gối giúp cơ thể di chuyển và truyền tải lực nhưng luôn được giữ vững

ở mọi trạng thái nhờ vào chức năng của sụn chêm, hệ thống dây chằng, bao khớp, hệ thống cơ bắp dưới sự điều hoà của hệ thần kinh và mạch máu nuôi [97] Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) kèm thương tổn sụn chêm làm giảm đi sự vững chắc và cử động nhịp nhàng của khớp gối, thậm chí gây kẹt khớp Các VĐV khi

bị cả hai tổn thương này sẽ mất khả năng tham gia thể thao và rất khó phục hồi nếu không phẫu thuật [42],[58],[74] Điều trị thành công phục hồi lại chức năng cho các VĐV bị cả hai tổn thương này cùng một lúc là rất cần thiết, việc làm này có ý nghĩa thực tiễn hơn nữa là giúp cho các VĐV khi bị chấn thương không cần

ra nước ngoài để điều trị

Phẫu thuật nội soi khớp gối ngày nay được áp dụng thông dụng trên thế giới cho các VĐV nhờ vào các ưu điểm: vừa chẩn đoán vừa điều trị, xác định đủ chính xác các tổn thương bên trong khớp gối, hạn chế tối đa tổn thương giải phẫu do phẫu thuật mở khớp gối, thời gian nằm viện ngắn có thể điều trị trong ngày, thời

gian phục hồi chức năng của VĐV được rút ngắn để sớm trở lại tham gia thể thao Điều này cho thấy VĐV nước ta cũng cần được điều trị như thế

Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi các chuyên ngành khác như ngoại tổng quát, tiết niệu, sản đang phát triển theo nhịp độ của thế giới và mang đến cho người bệnh kỹ thuật điều trị cao, chất lượng tốt theo xu hướng phát triển của kinh tế nước ta Nội soi khớp trong chỉnh hình không thể nằm ngoài xu hướng phát triển này, cho nên cần áp dụng nghiên cứu phẫu thuật nội soi khớp gối là yêu cầu bức thiết để mang đến hiệu quả điều trị cao cho các VĐV và cũng sẽ tạo bước tiến bộ mới trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình

Tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình từ năm 1992 Nguyễn Văn Quang [11] đã tiên phong dùng nội soi để chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm, tuy nhiên còn nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ Từ năm 1999 bệnh viện trang bị bổ sung dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối cho tái tạo dây chằng chéo trước và xử trí sụn chêm Năm 2001 Bộ Y Tế đã đưa ra phương pháp phẫu thuật sụn chêm và dây chằng chéo trước bằng nội soi [5] là bước ngoặc áp dụng kỹ thuật cao trong chấn thương chỉnh hình

Hiện nay mảnh ghép gân xương bánh chè được xem là tiêu chuẩn vàng trong chọn lựa thay thế dây chằng chéo trước Trong nước, có nhiều công trình tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân xương bánh chè mang đến kết quả thuận lợi phục hồi lại chức năng vững khớp gối [2],[4],[16] Tuy nhiên có vấn đề bất lợi là có thể để lại một số biến chứng khi lấy mảnh ghép do chạm đến cơ chế duỗi gãy bánh chè, rối loạn hệ thống duỗi gối, teo cơ đùi, đau trước bánh chè [7],[28],[21],[53],[118] Để khắc phục tình trạng này, theo xu thế mới của các tác giả trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu về cơ sinh học của mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân để thay thế được dây chằng chéo trước [62] Vấn đề

hiểu rõ và áp dụng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân tự thân để thay thế DCCT còn mới đối với nước ta và vẫn còn nhiều vấn đề trên thế giới vẫn tiếp tục đang tìm hiểu như các yếu tố ảnh hưởng quá trình lành mảnh ghép, phương pháp phẫu thuật, phương tiện cố định nào tốt, chế độ tập thích hợp và phương tiện hỗ trợ tập sau mổ [52],[68] Vấn đề chọn lựa áp dụng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân là điều mới cần đặt ra trong nghiên cứu này

Thực tế còn phức tạp hơn khi có cả hai tổn thương trên cùng một gối gồm đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm là đối tượng nghiên cứu cần thiết phải chỉ định phẫu thuật Sự tiếp cận lâm sàng với cả hai tổn thương này cho ra nhiều vấn đề như triệu chứng phát hiện, hình ảnh cộng hưởng từ để chẩn đoán, các dạng rách sụn chêm và liên quan với đứt dây chằng chéo trước [64],[105] Áp dụng phẫu thuật nội soi cùng lúc xử trí cả hai tổn thương này qua nội soi là bước nghiên cứu kế tiếp các công trình trong nước giúp phẫu thuật thành công phục hồi lại khả năng tham gia thể thao cho các VĐV

Trong giai đoạn thể thao Việt Nam đang bước đầu hoà nhập vào Châu Á và thế giới, phải làm thế nào để tăng chất lượng điều trị cho các VĐV Vì thế cần thiết phải có nghiên cứu lâm sàng về áp dụng các tiến bộ của phẫu thuật nội soi khớp gối xử trí hiệu quả cùng lúc cả hai tổn thương này với sự chọn lựa mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân tự thân để thay thế dây chằng chéo trước

Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Tái tạo đứt dây chằng chéo trước kèm

rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi” được tiến hành nghiên

cứu theo những mục tiêu sau:

1/ Xác định đặc tính giải phẫu của mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân

2/ Xác định đặc điểm về chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước và rách sụn chêm bằng lâm sàng, bằng hình ảnh của cộng hưởng từ và đối chiếu với chẩn đoán qua nội soi

3/ Đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi với chất liệu gân cơ thon và gân cơ bán gân chập bốn dải; phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỦA KHỚP GỐI

1.1.1 Giải phẫu học

Khớp gối được tạo thành bởi ba diện khớp bao gồm lồi cầu trong và mâm chày trong, lồi cầu ngoài và mâm chày ngoài và diện khớp tạo bởi rãnh liên lồi cầu với bánh chè Chiều cao của lồi cầu trong đùi lớn hơn lồi cầu ngoài, về phía trước ròng rọc thì lồi cầu ngoài nhô ra trước hơn để tiếp giáp với bánh chè Mâm chày hơi dốc từ trước ra sau khoảng 7-100, hai gai chày là ranh giới giữa mâm chày trong và ngoài; sừng trước của hai sụn chêm trong và ngoài, dây chằng chéo trước (DCCT) bám vào phía trước của hai gai chày; ngược lại dây chằng chéo sau (DCCS), sừng sau của hai sụn chêm bám vào phía sau của hai gai chày Khớp gối có cử động chính là gấp-duỗi, phần cử động còn lại gồm xoay, trượt và lăn Khi khớp gối vận động có sự phối hợp hài hoà gập-duỗi của khớp đùi chày vừa xoay vừa trượt phối hợp với xương bánh chè trượt trên ròng rọc lồi cầu đùi [25],[50],[97],[102]

Hình 1.1: Mối liên quan xương giữa lồi cầu ngoài và trong;

1: đỉnh ròng rọc lồi cầu ngoài, 2: đỉnh ròng rọc lồi cầu trong

(Nguồn: Fanelli G C (2004) [50])

Khớp gối được vững chắc và hoạt động theo một thể thống nhất về cơ sinh học là nhờ các yếu tố giữ vững sau:

 Yếu tố giữ vững khớp tĩnh

 Hệ thống bao khớp và dây chằng:

 Bao khớp: nối liền đầu dưới xương đùi và chày có những nơi bao khớp dày lên và tiếp nối với hệ thống dây chằng bên

 Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài có chức năng giữ vững dang và khép của khớp gối

 Hệ thống dây chằng chéo trước và chéo sau giữ vững chuyển động lăn trượt và xoay của lồi cầu trên mâm chày

 Sụn chêm trong và ngoài: là tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt nằm giữa hai mặt khớp chày và đùi Chúng giữ vững khớp nhờ tăng diện tiếp xúc khớp chày đùi và còn hấp thu truyền tải lực [18],[50],[97]

 Yếu tố giữ vững khớp động

Bao gồm các nhóm cớ bám phía trước và sau bao bọc quanh gối:

 Nhóm cơ phía trước: cơ tứ đầu gồm cơ thẳng đùi, rộng trong, rộng giữa và thẳng đùi giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng

 Nhóm cơ bên ngoài: cơ nhị đầu, dải chậu chày và cơ khoeo Dải chậu chày liên tục phía trên với cơ căng cân đùi và bám phía dưới vào lồi củ chày giữ vững bên ngoài khi gối co 30 độ Gân cơ khoeo cùng gân nhị đầu giữ vững góc sau ngoài

 Nhóm cơ bên trong: cơ thợ may, cơ thon, cơ bán gân và cơ bán màng đều bám tận vào mặt trước trong đầu trên xương chày

 Nhóm cơ phía sau: cơ sinh đôi gồm hai đầu trong và ngoài giúp giữ vững phía sau và hai bên gối [25],[50]

1.1.2 Sinh cơ học khớp gối bình thường

 Tầm hoạt động khớp

Cử động chủ yếu của khớp gối là gấp duỗi Các cử động xoay ngoài xoay trong, dang khép rất ít chỉ có khi gối gập nhẹ lại 300 lúc đó dây chằng bên chùn lại Ở mỗi tư thế di chuyển có tầm độ hoạt động riêng của khớp phù hợp như khi

đi trên mặt phẳng chỉ cần gối gấp khoảng 600, nhưng khi leo lên thang lầu thì gối phải gấp khoảng 800, xuống thang gối phải gập được 900, ngồi cột dây giày gối phải gấp 1100 [23],[24]

Biên độ vận động gấp duỗi khớp gối theo giới tính của người Việt Nam bình thường theo Nguyễn Đức Hồng [8] là:

Nam: 139,90 / 0/ 00 khi khớp háng duỗi; 153,480/ 0/ 00 khi khớp háng gấp Nữ: 137,10 / 0/ 00 khi khớp háng duỗi; 147,840/ 0/ 00 khi khớp háng gấp

 Sinh cơ học

Sức nặng của cơ thể đè lên chi dưới được truyền theo 1 trục cơ học từ tâm chỏm xương đùi đi qua giữa khớp gối xuống theo trục xương chày đến giữa thân xương sên, từ đó toả ra phía sau xương gót và năm đầu xương bàn Khi đi (lúc

Hình 1.2: Các cơ xung quanh gối

(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997) [25])

một chân co lên, một chân đứng chịu) ở khớp gối chịu sức nặng đè lên mâm chày thay đổi tuỳ theo chuyển động, có khi lên gấp 3 lần trọng lượng cơ thể trên mâm chày có diện tích là 18-20cm2 (khoảng 8-10kg/cm2) Khi gối duỗi lực kéo cơ tứ đầu hơi lệch lên trên và ra ngoài qua xương bánh chè và tiếp theo hướng thẳng đứng xuống lồi củ chày Xương bánh chè có tác dụng phân bố đều lực ép lên đầu dưới xương đùi, khi lên dốc hay xuống dốc lực tác động từ ròng rọc xương đùi vào xương bánh chè gấp 3,3 lần trọng lượng cơ thể Xương bánh chè còn làm tăng lực duỗi nhờ tăng khoảng cách tác động đến tâm chuyển động của khớp gối [24],[92],[116]

1.2 CƠ SINH HỌC DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ SỤN CHÊM

1.2.1 Dây chằng chéo trước

1.2.1.1 Giải phẫu

Dây chằng chéo trước bao gồm 2 bó chính trước ngoài và sau trong cuộn xoắn vào nhau trải dài từ phía trước hai gai chày lên đến mặt sau trong lồi cầu ngoài Chiều dài DCCT ở trong khớp từ 31-38mm và đường kính từ 10-12mm

Hình 1.3: Tâm xoay của khớp gối

(Nguồn: Miller (2007) [92])

Girgis (1970) [60], mô tả chi tiết về vị trí giải phẫu học nơi bám của DCCT rất quan trọng, nếu đặt mảnh ghép sai vị trí giải phẫu dẫn đến tổn thương hay thoái hoá mô

Các điểm mốc giải phẫu DCCT trong tái tạo DCCT: ở mâm chày nằm ngay phía trước giữa hai gai chày và cách 7mm phía trước DCCS, ngay sau bờ trước sụn chêm ngoài; ở lồi cầu ngoài vị trí 10 giờ 30 (gối phải) hay 1 giờ 30 (gối trái) cách bờ sau lồi cầu ngoài khoảng 2mm [70],[103],[124]

Hình 1.4: Giải phẫu nơi bám DCCT, A: nơi bám chày, B: nơi bám đùi

(Nguồn: Girgis (1970) [60])

Hai bó tạo nên DCCT có độ căng dãn khác nhau tùy theo cử động gấp duỗi của khớp gối Bó trước trong căng nhiều nhất khi gối gập 900 và bó sau ngoài căng khi gối duỗi thẳng 00 và chùn đi khi gối gập 60-900 Trong phẫu thuật tái tạo DCCT các tác giả đa phần sử dụng kỹ thuật tái tạo theo 1 bó và mục đích cố gắng phục hồi bó sợi căng khi gối duỗi [71],[97], vì thế đường hầm xương đùi sẽ nằm sát phía sau nơi vị trí bó sau ngoài Fu [57], Asagumo [33] đã đề ra kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước theo hai bó giải phẫu tuy nhiên kỹ thuật mổ khó và mảnh ghép thay thế tự thân không đủ và kết quả chưa hơn hẳn so với kỹ thuật tái tạo một bó

Mạch máu cung cấp cho DCCT phát xuất từ động mạch gối giữa đi len vào hoạt mạc bao phủ nuôi dưỡng DCCT Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh chày, có các nhánh của hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo chức năng vận động tự động theo cơ chế thụ cảm Tận cùng có các thụ thể cảm

Hình 1.5: Hai bó chính của DCCT căng và dãn khi gối gấp duỗi

(Nguồn: Odensten và Girgis (1985) [90])

giác bản thể giúp DCCT thích nghi nhanh phối hợp cùng các cơ xung quanh gối giữ vững khớp gối khi vận động Những thụ thể này báo về hệ thần kinh trung ương thông tin về vận tốc, gia tốc, hướng vận động và tư thế khớp Các sợi cảm giác của DCCT thì không hằng định do đó giải thích khi bị chấn thương ngay lúc

bị đứt DCCT không đau nhiều mà sau đó đau do tràn máu trong khớp và viêm khớp sau chấn thương [70]

Cấu trúc mô học: đơn vị cấu tạo là những sợi collagen có đường kính từ

150-250 na-no-mét Nhiều sợi collagen hợp thành bó sợi có đường kính khoảng

250 mi-cro-mét Mỗi bó này được bọc quanh bởi một lớp nội mô gồm mô liên kết lỏng lẻo Các bó sợi này xoắn quanh trục của nó từ nơi bám đùi đến mâm chày tạo nên sự vững chắc của DCCT Nơi bám dây chằng vào xương là sự chuyển đổi cấu trúc dần dần từ mô sợi sang mô sợi sụn và mô sụn sợi cốt hoá Điều này giúp nơi bám dây chằng cứng chắc tránh bớt sự căng ép [50],[92]

1.2.1.2 Cơ sinh học của DCCT

DCCT có chức năng chống lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, mức chống trượt ra trước lên đến 85% khi khám dấu ngăn kéo trước gối gập

900 và cẳng chân không xoay Ngoài ra DCCT còn có vai trò góp phần chống xoay và dang hay khép khớp gối Bó sau ngoài còn có tác dụng chống lại sự duỗi quá mức của gối DCCT bình thường ít tải lực nhất ở tư thế gối gập 30-400 Cử động khớp gối phức tạp là sự phối hợp cử động gấp duỗi với lăn trượt và xoay DCCT phối hợp với DCCS và bao khớp sụn chêm giữ vững tĩnh, đồng thời có sự

co các cơ xung quanh gối giữ vững động [50],[56] O’Connor [trích 56] mô tả mối liên kết của 2 DCCT và DCCS theo bốn cột với các khoảng độ dài AB,CD; AD,BC Theo sơ đồ 4 cột này thì thấy luôn có sự giữ vững để lồi cầu tiếp xúc với mâm chày trong khi khớp gối lăn cùng với trượt và có tâm xoay hằng định I là giao điểm của AB với CD

Noyes [98] đo trên xác sức chịu lực tối đa của DCCT là 1750N ± 269; độ chắc là 182 ± 33 N/mm và DCCT ở người trẻ chắc hơn người già Woo [130] đo trên xác trẻ hơn thấy sức chịu lực tối đa của DCCT là 2160N ± 157; độ chắc là

242 ± 28 N/mm

Noyes [99] đo lực tác động trên DCCT còn nguyên vẹn ở người lớn khi hoạt động hàng ngày phải chịu lực tác động là 454N Theo Morrison [trích 104] đo được lực tác động lên DCCT khi gối hoạt động hàng ngày từ 27-445N, đi bộ 169N, leo cầu thang 67N, xuống cầu thang 445N, chạy dừng đột ngột 1700N

Hình 1.6: Sơ đồ biểu diễn lăn và trượt của khớp gối A: nếu không có

các dây chằng chéo thì lồi cầu chỉ có lăn ra khỏi mâm chày B: có sự giữ

chắc của các dây chằng chéo để lồi cầu luôn lăn và trượt trên mâm chày

(Nguồn: Fu (1993) [56])

Hình 1.7: Sơ đồ bốn cột biểu diễn tương quan của hai dây chằng chéo

AB: DCCT; CD: DCCS; I: giao điểm AB và CD là tâm xoay của khớp gối

(Nguồn: Fu (1993) [56])

Độ đàn hồi mềm: Woo và Yagi đã định nghĩa là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái ban đầu sau khi lực tác động vừa đủ lên nó không còn nữa [130],[131] Johnson [70] cho thấy DCCT có độ đàn hồi trung bình thay đổi khoảng 20-25% chiều dài của nó để giữ vững gối trong hoạt động thể thao, tác giả nghiên cứu các trường hợp đứt DCCT không hoàn toàn ở các vận động viên trượt tuyết nhận thấy ở mức chấn thương nhẹ do xoay, bị lập đi lập lại nhiều lần sẽ làm 30-50% bó sợi dãn ra không hồi phục tính đàn hồi, thường gặp bó trước trong để lại triệu chứng lâm sàng rất khó phát hiện, bệnh nhân cảm giác mất vững xoay

Tóm lại: dây chằng chéo trước có chức năng quan trọng trong giữ vững khớp

gối Đứt DCCT cần thiết phải tái tạo lại DCCT Xác định vị trí chính xác giải phẫu ở mâm chày và lồi cầu đùi rất quan trọng có liên quan chặt chẻ đến sự thay đổi độ căng dãn và các lực tương tác lên mảnh ghép dùng thay thế DCCT và mức độ vững chắc của khớp gối

1.2.2 Sụn chêm

1.2.2.1 Giải phẫu

Khớp gối có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài nằm giữa khe khớp gối Sụn chêm trong hình chữ C dài khoảng 3,5cm có bờ ngoại vi dính chắc dọc theo bao khớp trong Sụn chêm ngoài tròn hình chữ O che phủ 2/3 bề mặt khớp mâm chày, bờ ngoại vi bám lỏng lẻo vào bao khớp ngoài và bị gián đoạn bởi gân cơ khoeo đi chéo qua phía sau ngoài; vì thế sụn chêm ngoài di động nhiều hơn sụn chêm trong Phía trước hai sụn chêm dính với nhau bằng dây chằng ngang

Sự chuyển động của sụn chêm:

- Gối duỗi: cả hai sụn chêm di chuyển ra trước do dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng chêm đùi của sụn chêm ngoài

- Gối gấp: sụn chêm ngoài ra sau bởi gân cơ kheo, sụn chêm trong ra sau bởi gân cơ bán màng và dây chằng chéo trước

Hình 1.8: Giải phẫu của sụn chêm nhìn từ trước khớp gối

(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997) [25])

Hình 1.9: Các cấu trúc liên quan sụn chêm

(Nguồn: Miller (2007) [92])

Mạch máu: phần ngoài giáp với bao khớp của sụn chêm có mạch máu nuôi

(khoảng 20-30% của sụn chêm trong, và 10-25% của sụn chêm ngoài) Dựa trên tính chất máu nuôi, có thể chia sụn chêm thành 3 vùng với khả năng lành của tổn thương rách sụn chêm khi được khâu lại là:

- Đỏ-đỏ: tốt

- Đỏ-trắng: trung bình

- Trắng-trắng: kém [63]

Mô học: sụn chêm được cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%,

elastin và proteoglycan 2,5% [48]

Hình 1.10: Các vùng rách theo khả năng lành của sụn chêm

(Nguồn: Harner (2001) [63])

Các sợi sắp xếp theo 3 chiều trong không gian và đan chéo nhau rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải ép; loại dọc

đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng; loại đứng dọc vùng trung gian nối kết các sợi trên Nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có tác dụng truyền tải lực [112]

1.2.2.2 Chức năng sụn chêm

Sụn chêm nhờ có cấu trúc giải phẫu đặc biệt đã nêu trên, nên có nhiều chức năng quan trọng như sau:

 Tăng diện tích tiếp xúc giữa hai mặt khớp tạo điều kiện truyền tải lực qua khớp gối Khi có đủ sụn chêm thì diện tích tiếp xúc tăng lên 2,5 lần

 Chia đều sức ép từ trên xuống, sụn chêm chịu một sức ép khoảng 40-60% từ trên lồi cầu đùi xuống mâm chày Không có sụn chêm sức ép sẽ tập trung vào vùng diện tích nhỏ hơn, lâu ngày sẽ dẫn đến hư mặt khớp

Hình 1.11: Cấu trúc mô học và phân tử của sụn chêm

(Nguồn: Ewing (1990) [48])

Sự sắp xếp cấu trúc sợi của sụn chêm:

A: sợi ngang; B: sợi dọc;

C: sợi đứng dọc

B

A

C

 Tạo sự vững khớp gối khi cử động: hai sụn chêm cùng với hai dây chằng chéo tạo thành thể thống nhất làm vững khớp gối

 Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc phân bố đều hoạt dịch bôi trơn và dinh dưỡng sụn khớp Lắp đầy khe khớp gối tránh cho bao khớp và hoạt mạc không bị kẹt vào kẽ khớp [23],[112]

1.2.2.3 Cơ sinh học sụn chêm

Khớp gối chịu 4,5-6,2 lần trọng lượng cơ thể trong khi đi và mâm chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể Theo Ahmed và Burke (1983) có 50% lực chịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng và khi gối gập 90° thì lực chịu nặng qua sụn chêm lên đến 85% [24]

Shrive, O’Connor, Goodfellow (1978) nghiên cứu hướng phân bố lực từ lồi cầu đùi xuống sụn chêm lan tỏa hình nan hoa từ phía trong bờ tự do ra ngoài bao khớp lan về hai cực sừng trước và sừng sau Voloshin và Wosk (1983) so sánh thấy khớp gối có sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so với khớp gối đã bị cắt đi toàn bộ sụn chêm Sự chuyển động tương hợp giữa lồi cầu, mâm chày và sụn chêm giúp khớp gối gấp duỗi luôn vững khi di chuyển [116]

Tóm lại: sụn chêm đóng vai trò quan trọng trong chức năng khớp gối bình

thường, và điều trị giữ lại sụn chêm là một điều lý tưởng Trong nhiều trường hợp không thể may lại tổn thương rách sụn chêm mà phải cắt tiết kiệm một phần sụn chêm Phẫu thuật nội soi rất có ít đối với sụn chêm vì quan sát rõ, chính xác và ít xâm nhập

Bề mặt trơn

ít ma sát

Mặt khớp lồi

cầu đùi

Lực phân bố đều

Mặt khớp chày Sụn chêm

Hướng lực về nơi bám sừng trước

Lực phân bố lên sợi vòng

Bờ trong sụn chêm

Hướng lực về nơi bám

n



FR: hợp lực bề trên mặt lồi cầu của sụn chêm



FT: hợp lực trên bề mặt mâm chày của sụn chêm

Hình 1.12: Sơ đồ phân bố lực trên sụn chêm

(Nguồn: Smiilie (1970) [116])

1.3 THƯƠNG TỔN ĐỨT DCCT VÀ RÁCH SỤN CHÊM

1.3.1 Cơ chế tổn thương

Cơ chế gián tiếp sự xoay quá mức của mâm chày so với lồi cầu đùi là nguyên nhân chính gây đứt DCCT Ireland đã báo cáo cơ chế gián tiếp này lên đến 80% trong các trường hợp đứt DCCT Tác giả cho là sự mất cân bằng trong hai nhóm cớ tứ đầu đùi và cơ chân ngỗng gây nên bán trật xoay của mâm chày so với lồi cầu đùi và làm đứt DCCT [50],[70]

Cơ chế chấn thương trực tiếp hiếm gặp khớp gối chấn thương bị vặn xoắn kèm dang hay khép quá mức dẫn đến đứt DCCT kèm dây chằng bên hay bao khớp, DCCS, và rách sụn chêm

Smillie [116] chia ra bốn hướng lực chính gây tổn thương sụn chêm là: (1) lực ép từ trên xuống; (2) lực xoay; (3) dang hay khép; (4) gấp hay duỗi Trong thực tế lâm sàng tổn thương gây ra thường do các lực phối hợp thành nhưng tùy

ưu thế của loại nào mạnh có thể cho ra hình dạng tổn thương khác nhau

Kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc vào tuổi biểu hiện qua độ dày chắc và chất lượng lớp sụn mặt khớp chày và đùi

Ở người trẻ sụn khớp dày đàn hồi tốt hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc Người có tuổi trên 30 chất lượng sụn bắt đầu suy giảm không hấp thu được lực xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách hình lá

Đối với người già sụn khớp thoái hoá nhiều lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn của lồi cầu đùi trên mâm chày bị ma sát nhiều, kèm thêm thoái hoá của sụn chêm nên tạo ra các đường rách ngang nham nhở Sự biến dạng lệch trục mâm chày cũng là điều kiện thuận lợi làm thay đổi điểm chịu lực lên sụn chêm và gây rách thoái hoá

1.3.2 Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng

 Các dấu hiệu khám lâm sàng để phát hiện đứt DCCT

Dấu Lachman: bệnh nhân nằm ngửa hoàn toàn thư dãn cơ, tư thế khớp gối

được khám gập nhẹ 10-200 Thầy thuốc đứng cùng bên chân được khám, một tay nắm giữ 1/3 dưới đùi và tay kia nắm giữ 1/3 trên cẳng chân Dùng lực nâng đều cẳng chân ra trước tìm sự di chuyển bất thường quá nhiều của mâm chày ra trước và so sánh với bên lành và qui ước là dấu Lachman (+), ngược lại dấu (-) là bình thường Dựa trên mức độ trượt mâm chày ra trước dấu Lachman được phân làm 4 độ: Độ 0 (-): trượt ≤ 2mm; Độ 1 (1+): 3-5mm; Độ 2 (2+): 6-10mm; Độ 3 (3+):

Hình 1.13: Dấu hiệu Lachman

(Nguồn: Benvenuti (1998) [37])

Ý nghĩa lâm sàng: khám phát hiện gối lỏng có nghĩa là đứt DCCT có thể kèm dây chằng bao khớp Dấu hiệu này không nhạy và đặc hiệu hơn dấu Lachman

Dấu bán trật xoay ra trước: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng cùng bên

chân được khám dùng một tay nắm 1/3 trên ngoài cẳng chân và tay kia đỡ bàn chân sao cho gối ở tư thế duỗi trong khi dang và xoay trong cẳng chân, cho gối gập từ từ khoảng 20-30 độ kèm bàn chân xoay ngoài sẽ có cảm giác bán trật gối tức sự di chuyển ra ngoài của mâm chày so với lồi cầu, kế đó gập tiếp khớp lại

400 tự khớp được nắn vào Đây còn gọi là dấu bán trật xoay (+)

Ý nghĩa lâm sàng: phát hiện sự lỏng xoay của khớp gối do đứt DCCT

Hình 1.15: Dấu hiệu bán trật xoay ra trước

(Nguồn: Slocum (1976) [115])

Hình 1.14: Dấu hiệu ngăn kéo trước

(Nguồn: Marc (2003) [141])

 Dấu hiệu khám lâm sàng để phát hiện rách sụn chêm

 Đau chói ở khe khớp khi ấn ngón tay:

Cách khám: bệnh nhân nằm ngửa gối hơi gấp nhẹ, thầy thuốc dùng ngón tay cái ấn chẩn dọc theo khe khớp gối bên trong và bên ngoài Nhìn vẻ mặt và phản ứng đau của người bệnh để xác định điểm dau chói nhiều nhất [22]

Ý nghĩa: phát hiện thương tổn mới rách vùng bao khớp nối với sụn chêm

 Nghiệm pháp Mc Murray (1942): bệnh nhân nằm ngửa, gối gập tối đa một

tay nắm giữ bàn chân xoay ngoài (khám sụn chêm trong), tay còn lại giữ khớp gối ngón tay cảm nhận ở khe khớp, cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với dang và xoay ngoài cảm giác nghe tiếng cụp ở khe khớp là dương tính có ý nghĩa rách sụn chêm trong Khám sụn chêm ngoài tương tự nhưng giữ gối vừa khép cùng với xoay trong [22],[141]

Hình 1.16: Ấn sụn chêm trong

(Nguồn: Nguyễn Văn Quang (1997) [22]) (Nguồn: Nguyễn Văn Quang (1997) [22]) Hình 1.17: Ấn sụn chêm ngoài

Hình 1.18: Nghiệm pháp Mc Murray

(Nguồn: Marc (2003) [141])

 Nghiệm pháp Apley:

Khám bệnh nhân chia làm hai thì:

 Ép: bệnh nhân nằm sấp trên bàn khám, gối co 90 độ đùi gối tựa trên bàn dùng hai tay ấn từ gót tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi kèm xoay trong và ngoài cẳng chân Nếu sụn chêm rách mảnh rời bị ép kẹt vào giữa hai khe khớp gây đau chói ở khe khớp bên sụn chêm rách

 Kéo dãn: tư thế khám tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau để phát hiện chẩn đoán phân biệt giữa đau do đứt dây chằng bên với sụn chêm rách [22],[141]

1.3.3 Cận lâm sàng

 Chụp cản quang sụn chêm khớp gối: không có làm tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Theo kinh nghiệm trên thế giới giá trị chụp này có độ tin cậy cao 90-95%, tuy nhiên là một phương pháp xâm nhập

 Chụp X quang gối phim nghiêng tư thế động: dấu Lachman tư thế gối co 20 độ và ngăn kéo trước tư thế gối co 90 độ Khoa X quang của Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình đã làm thường qui trước và sau mổ cho bệnh nhân đứt DCCT

Hình 1.19: Nghiệâm pháp Apley (A) kéo; (B) ép

(Nguồn: Marc (2003) [141])

 X quang cắt lớp điện toán: độ tin cậy 90% trên thế giới, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người đọc và chất lương máy Tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình chưa thực hiện phổ cập

 Chụp cộng hưởng từ nhân: độ tin cậy cao 95-98%, tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình chỉ áp dụng chụp cho bệnh nhân có đủ tiền Tuy nhiên kết quả chính xác tuỳ thuộc vào chất lượng máy và người đọc [105],[106],[108]

 Soi khớp chẩn đoán thấy trực tiếp biết loại rách, vùng rách của sụn chêm và tình trạng dây chằng chéo, có thể áp dụng để hỗ trợ điều trị và là phẫu thuật ít xâm nhập đã được sử dụng ở các nước tiến bộ cho các vận động viên

Tóm lại: chẩn đoán đứt DCCT bằng các dấu hiệu lâm sàng gồm dấu

Lachman, ngăn kéo trước và dấu bán trật xoay Chẩn đoán rách sụn chêm bằng dấu Mc Muurray và dấu Apley Qua nghiên cứu lâm sàng việc đối chiếu giá trị chẩn đoán của các nghiệm pháp lâm sàng với kết quả chẩn đoán của hình ảnh chụp cộng hưởng từ và với hình ảnh nội soi là cần thiết minh chứng vai trò quan trọng của khám lâm sàng Khám phát hiện lâm sàng tốt giúp nhiều cho người bệnh đặc biệt ở các tuyến cơ sở y tế ban đầu chưa có trang bị các kỹ thuật hình ảnh chẩn đoán hiện đại

1.4 HẬU QUẢ CỦA ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ RÁCH SỤN

CHÊM KHÔNG ĐIỀU TRỊ

Đứt DCCT gây mất vững dẫn đến hiện tượng trượt ra trước quá mức của mâm chày so với lồi cầu đùi khi khớp gối cử động dẫn đến:

 Mất chức năng vững chắc khớp gối khi hoạt động

 Tổn thương thứ phát các thành phần khác trong khớp gối như rách sụn chêm, tróc bề mặt sụn khớp dãn dây chằng bên và bao khớp

 Thoái hoá khớp: do thay đổi về cơ sinh học phân bố lực giữa lồi cầu và mâm chày không đều kèm tổn thương mặt sụn khớp, thời gian diễn ra thoái hoá khớp từ từ và kéo dài sau 10 năm

 Khi sụn chêm bị rách nếu không điều trị diễn tiến tự nhiên sẽ thay đổi tuỳ thuộc vào tuổi, vị trí rách, loại rách, mức độ rách, mức độ vững khớp gối do hệ thống dây chằng chéo, bao khớp và cơ Smillie giải thích theo cơ chế tái chấn thương nếu sụn chêm rách nhỏ không được phát hiện sớm để điều trị, thì vùng rách sẽ bị giằng xé làm rách to thêm, rách vùng có mạch dễ lành sẽ ăn lan vào vùng vô mạch,đường rách đơn giản sẽ biến thành phức tạp Một số trương hợp rách lan ra vùng tiếp giáp bao khớp bên tạo ra kén sụn chêm [50],[56],[116]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.5.1 Phương pháp điều trị đứt DCCT

1.5.1.1 Các yếu tố quyết định để chọn phương pháp điều trị

 Mức độ hoạt động đối với môn thể thao luyện tập: đây là yếu tố quan trọng nhất Theo Daniel [91] phân làm 3 mức độ hoạt động thể thao tùy theo động tác xoay gối, nhảy xổm, dừng lại đột ngột Mức độ 1: hoạt động mạnh như các môn bóng đá, bóng rổ, bóng chuyền; Mức độ 2: như môn cầu lông, quần vợt; Mức độ 3: như môn chạy bộ Sư ưu tiên chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT cho mức độ hoạt động 1 và 2

 Tuổi: lứa tuổi thanh niên ưu tiên chỉ định mổ trong hầu hết các trường hợp

Trong nhóm tuổi từ 40-60 còn nhiều bàn cãi Ciccotti [91] báo cáo 80%

trường hợp trong lứa tuổi này điều trị bảo tồn chỉ hướng dẫn tậâp luyện cho kết quả phục hồi chức năng gối khả quan Gần đây khi xã hội phát triển tỉ lệ đứt DCCT sau tuổi 35 ngày càng tăng và do nhu cầu hoạt động thể thao nên chỉ

định mổ tái tạo DCCT cũng tăng theo Viola [125] tái tạo DCCT cho BN trên

40 phục hồi vững gối và chức năng tốt với điều kiện không thoái hoá khớp gối và sụn chêm

 Sự trưởng thành của bộ xương: Mizuta [91] nghiên cứu theo dõi các bệnh nhân còn trẻ tuổi trung bình 12,8 bị đứt DCCT điều trị bảo tồn thấy kết quả xấu nhiều 72% rách sụn chêm thứ phát, 60% xuất hiện trên X quang dấu hiệu thoái hoá khớp; tuy nhiên chọn lựa phương pháp tái tạo nào tốt nhất vẫn còn nhiều bàn luận

 Các triệu chứng lâm sàng và mức độ lỏng gối

1.5.1.2 Phương pháp điều trị bảo tồn

 Chỉ định:

Bệnh nhân lớn tuổi (trên 50) Nhu cầu hoạt động thể thao thấp Đứt bán phần DCCT, mức độ trượt mâm chày ra trước ít từ 4-5mm Có thể kèm bệnh lý nội khoa chống chỉ định mổ

 Phương pháp thực hiện:

 Giai đoạn đầu còn viêm: nghỉ ngơi, chườm lạnh, chọc hút máu tụ trong khớp và băng ép và nẹp, thuốc kháng viêm giảm đau

 Giai đoạn sau:

 Tập luyện cử động khớp gối có nẹp chức năng hỗ trợ trong 4-6 tuần đầu

 Tập đi bằng hai nạng có tỳ nén nhẹ chân đau và tăng dần sức nặng trong 8-10 tuần đầu

 Sau đó tập luyện lấy lại biên độ vận động gấp duỗi, tập tăng dần sức

cơ xung quanh gối

 Sau khi hồi phục cẩn thận khi tham gia các môn thể thao đòi hỏi hãm tốc nhanh, xoay gối, và nhảy

Daniel [trích từ 92] nghiên cứu 236 ca lỏng gối do đứt DCCT theo dõi điều trị bảo tồn có 19% BN yêu cầu mổ tái tạo sớm, 20% yếu cầu mổ tái tạo muộn và 61% còn lại chấp nhận với điều trị bảo tồn

1.5.1.3 Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật

 Phương pháp khâu nối trực tiếp DCCT:

Phương pháp này được áp dụng nhiều vào những năm 1950, phẫu thuật dùng chỉ không tan khâu luồn kéo một đầu đứt DCCT vào lại đường hầm nơi bám của nó Ngày nay không còn dùng nữa do sự lành dây chằng không thuyết phục kèm các biến chứng cấp khi mổ nối cấp cứu như nhiễm trùng, chèn ép khoang, biến chứng muộn loạn dưỡng, cứng gối sau bó bột Ngày nay còn áp dụng phương pháp khâu trong bong nơi bám mâm chày của DCCT và có thể thực hiện qua nội soi [trích từ 92]

Năm 1900, Battle [trích từ 92] mô tả kỹ khâu trực tiếp một trường hợp đứt DCCT

Năm 1950, Stark [trích từ 92]

đầu tiên mô tả điều trị bảo tồn một

trường hợp đứt DCCT bằng cách bó

bột, sau đó tập luyện thấy phục hồi

chức năng gối tốt còn lỏng nhẹ

Nghiên cứu kết quả lâu dài đối

chứng giữa khâu DCCT với tái tạo

thì kết quả tái tạo hồi phục tốt hơn

và được thực hiện phẫu thuật qua

nội soi ít xâm nhập [91]

Hình 1.20: Khâu luồn trực tiếp vào đường

hầm chày của DDCT

(Nguồn: Miller (2007) [92])

 Phẫu thuật tái tạo ngoài khớp: Krackow and Brooks [trích từ 92] mô tả điểm mốc giải phẫu để tăng cường vững bên ngoài từ phía trước ngoài lồi củ chày đến nơi bám đùi của dây chằng bên ngoài Có nhiều phẫu thuật tái tạo tăng cường bên ngoài khớp như là: MacIntosh, Losee, and Andrews

 Phẫu thuật MacIntosh (1972) [83] dùng dải chậu chày dài khoảng 16 cm,

rộng 1,5 cm có cuống ở đầu trên xương chày để tăng cường bên ngoài thay thế chức năng của DCCT Mảnh ghép được luồn đến nơi bám lồi cầu của dây chằng bên ngoài, đi lên trên góc sau ngoài rồi vào sau đó chiu qua vách liên

cơ và quặt ngược xuống bám lại mâm chày ở gần lồi củ chày

 Phẫu thuật Losee (1967) [trích từ 92] tác giả cũng sử dụng mảnh gân ghép là

dải chậu chày giống kỹ thuật MacIntosh, chỉ khác là mảnh ghép được luồn thêm vào trong đuờng hầm ở phía sau ngoài lồi cầu ngoài từ nơi bám của bó sâu dây chằng bên ngoài đến góc sau ngoài, sau đó quặt ngược lại nơi bám chày

Hình 1.21: Phẫu thuật MacIntosh

(Nguồn: MacIntosh (1976) [83])